Bank (| BTN ‘Sahabat Keluarga Indonesia BARCODE CIF BARCODE KREDIT FORMULIR APLIKASI KREDIT KONSUMER & PEMBUKAAN REKENING ret Len nacre Bn NP TANGGAL or casana NO. REKENING JENIS NASABAH — ["]NASABAH BARU [”]NASABAH EKSISTING. [ALASAN MEMBUKA REKENING DI BANK BTN [Bienckinian oats C]PEMBUKAAN REK BARU JBUNGA (rao [svarar keeom BERTINDAKUNTUK [JDIRISENOIRI [J PAK YANG OMWAKLI am Dhioxast Cesvanan [ATAS NAMA 'MAKSU DAN TUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN BANK. CCJsimpanan [investasi[—Priuanan [-]UAnnva JEM SETORAN UNTUK PEMBUKAAN REKENING Crom Clremnoareuxuan []rransrer uannva NAMA LENGKAP www = No. KTP CIOTTTT TIT rr ttt) NAMA GADIS IBU KANDUNG Newe COLTITTT Trt ririt) ALAMAT RUMAH TERKINI KELURAMAN KECAMATAN Kora. NO. TELEPON CO CLE) wownanornone, LL | wo.nanopnone. CIT TTT TTT TTITT) EMA. - ‘svaTus RUMAH [] MILIKKELUARGA (Cruman omas i muicsenove, ouamncan 5] sewanonrrax Tm senor, noak ouANanian Lawa ortemPan! tenn TENPAT LAH ranooaame — to C1) om CL] mL TT) venisxeaun (CJ iaciac Cl] pereneunn cAMA Cis proresran 1] xaoux TCmnou FJ evr Exon nu onu srarusrenmxanun — C]amic suman tancouncan [TJ orang Cmennan — C]sonouce renoiomanrerann []so Ciswe —_] suasenerasar Os Os Os semis Pexersaan [_] BUND Orns Ciwiraswasta [J pwon Ci swastaasinc [7] PROFESSIONAL NAMA PERUSANAANUSANA BENTUK BADAN USA Ceenenntavan Cer vans Elev BIoANG UsAHA ALAMAT PERUSANAANTEWPAT USAMA Kora | AFILIASIGROUP SAHA. * ska Pemoten adalah Pegawa (wai dis) JABATANIP - = rol TL) en 1) mT ‘TANGGAL MULAI BEKERIA tenun LAMA BEKERIA starus PexeRJAan [_]TETAP Ckontrax [loursourcuins Quo Cleanra. NO. TELEPON ex. NO. FAX. Pengalaman Kerja citempat lan Perusahaan, Jabatan, Lama Bekerja) * ska Pemahan adalah Wiraswosta (waj di) AKTE PENDIRIAN NO. TEMPAT PENOIRIAN, TANGGAL PENOIRIAN AKTA PERUBAHAN NO. ww oT m (TTT aL) ent TI mi LL) SUP NO. ti) enL) mT TT FOPNO, oo eeeeeeeenne TLD a) rm OEE STATUS KANTORTEMPAT USANA Clamuickeruarca — Cui senoim, ouamcan [_]sewaKontrak Cm senor, Tioak DLUAMINKAN Clruman onas: OMZETIBULAN Rp. PERSENTASE KEPEMILIKAN % MARGIN KEUNTUNGAN BERSIM (EAT) Rp,JENIS FASILITAS [Ler eau non suesiot [rer suasiot [E}kreom AGUNAN RUMAH TAKE OVER [Eker muxo secono nano []KPR TAKE OVER [Clseor sancun ruman []KeR aTw mikro KEPERLUAN KREDIT (Cl eaecuian RUMAH APARTENEN Cixonsunerr HARGALUAL Ro. ANG MUKAVDANA SENDIRI Ro JUMLAH KREDIT YANG DIMOHON Ro JUMLAH ANGSURAN Fo. {ANGKAWARTUKREDIT J eww SISTEM PEMBAYARAN Dlacr C)xotexnie CJ eavrou sowacrrewaavananavcaunan [owas weve wr noone 1 pewaaicunen avune Ll remeeunn uno INFORMASI BENEFICIAL OWNER HUBUNGAN DENGAN PEMBERIDANA = NAMA LENGKAP NAMA ALIAS ‘TEMPAT LAHIR. ‘TANGGAL LAMIR - . [umes C]pereweuan [E]menican Jouoauawoa wm wna. wecara. Duke (2 pasror a krrasirrar ‘JENIS KELAMIN [STATUS PERKAWINAN KEWARGANEGARAAN JENS IDENTITAS UTAMA NOMOR IDENTITAS MASA BERLAKU IDENTITAS | ALAMAT SAATINE [C)seowur Hove KODE Pos |APLIKAS|_INI_MERUPAKAN SYARAT PENGAJUAN PERMOHONAN REKENING TABUNGAN ‘BARU BANK. BTN) DAN KARTU KREDIT BANK BTN, SERTA MENJADI BAGIAN YANG TIDAK TTERPISAH DARI APLIKASI PENGAJUAN KREDIT KONSUMER BANK BTN, PRODUK TABUNGAN : " Clearara []eatararos PEMBUKAAN KARTU KREDIT (Klemsuver CJemoou C)stwrvarnum [woos eannins (Clivrerner eancins Chana MOBILE TOKEN (Di rseDIA MENERIMA PESAN PROMOS! DARI BANK MELALU! EMAIL'SMS, [rer acunan Run oP uP ROMPENSAS a INFORMASI FINANSIAL. ‘SUMBER DANA UTAMA (C)ss [RAS usana Fjiwestasi Euan PENGHASILAN PER BULAN :R> PENGHASLANPERTAHUN:Rp SSUMBER DANA TAMBAHAN {]GALI [usm PENGHASILAN TAMBANAN : RD PERKIRAAN TRANSAKS! 1 TAHUN Rp [Clhasic usin nvesrast \VERIFIKASI FATCA -CRS* 4, LAMIR DI AMERIKA SERIKAT ? Ore [ymax 2. WALIB PAIJAK AMERIKA SERIKAT ? Cre [prox 3. WAJIB PRIAK SELAIN DIINDONESIA? = >] A] TIOaK. VERIFIKASI PEP _ |APAKAHANDA TERMASUK POLTIEALLY EXPOSED PERSON [VA []TIDAK “cana yrg sen hononegan wk ishukan ngs cag prominent arora ee, Sirsa Lanes st puna poli son, pst pemarah ser pate ‘Shs pelts ctseng pnegtan num ean sonar Fase esaheon yng mi Soh ara peat onrngalam garta ab ‘TELEPON RUMAH ‘TELEPON SELULAR (HP) NeWe NO. NPWP (UNTUK PAJAK) PEKERJAAN SAAT INI ABATAN [ALAMAT KANTOR NO. TELEPON KANTOR [EMAIL KANTOR. SUMBERDANAUTAMA —:[]GAJI_[JHASILUSAHA [~JNVESTAST (ewnnva PENGHASILANPERBULAN © Rp. PENGHASILAN PER TAHUN : Rp. PERKIRAAN TRANSAKS!1 TAHUN Rn. NAMA YANG DIEMENDAKI DALAM KARTU ‘ALAMAT PENAGINAN [_]RUMAH — ["]KANTOR PENAWARAN KREDIT KONSUMER > RP.750 JUTA:—____ [CIVA. Sava Git ENIADI NASABAH PRIORITAS, [NOTIFIKASI (SMS & EMAIL) kREDIT ves (>. so.o00 [> Ro. so.00 (>. 100.000 [> rp. 100.000 [> Re. s00.000 > Rp, $00.000| [J > Rp. 1.000.000 [Z)> rp. 1.000.000 Pen Core. emSEEE ENAMA LENGKAP mown No. KTP COLT TI rrr rit) ALAMAT RUMAH pos? erst) NAMA GADISIBU KANDUNG. NPWwP OT [ALAMAT RUMAH TERKIN KELURAHAN KECAMATAN .- Kova NO. TELEPON NO. HANDPHONE NO. HANDPHONE w» EMAIL ‘TEMPAT LAHIR wD) » CO CLL TANGGAL LAIR PeNDIoIKAN TeRAKHIR [_] so Cisup — C) swaseperasar Os Os Os ents pexersaan [_] sumo Clens Cowraswasts C]ewon Co swastaasins [] proressionat NAMA PERUSAHAANIUSAHA - [BENTUK BADAN USAHA (Coremerivtanan (] er Quo (Cikorerasi Divasen Elev Quanwva.. BIDANG USAHA vanccarmuarpenera tol [] onl [) mm LTT) tamaserersa [] }rohun usiarension [] }rann LAMA BERKERIA PADAPERUSAKAAN TERAKHIR [| ]Tohun staruspexeruaan [Jee ]kontrax. CJoursourcuns “Si Paco edshWireorat (wai is) ARTE PENOVRIAN 0. “TeWPAT PENDIRAN TANGGAL PENOIRIAN AKTAPERUGANAN NO rwCL) ee) mC LLL aL) oof] mf TTT) ww oT EO “LE OE) m OLED STATUS KANTORITEMPAT USAHA (mux xecuarca — []aiik senoiri, baMinkan [_]SEWAKONTRAK Ch ruman oinas, Cliuik senoir, TiDAK OUAMINKAN COMZETIBULAN Rew. PERSENTASE KEPEMILIKAN MARGIN KEUNTUNGAN ERSIH (EAT) Rp. NAMALENGKAP. HUBUNGAN Co orane Tua Clan Cisauonraxanouna_[]sauoAn ANuNG OAR! ORANG TUA NO, TELEFON. fete e feels) eel] wo.nanopnone CITT TTTTTTT TT) vensvevamn — Cluvouse — CJrereneuan Dhuanwva [ALAMAT AGUNAN, BLOKIKAVLING KELURAHAN KECAMATAN Kora - NAMA DEVELOPERIPENJUAL - no. reveron vevevorenmensuat (I TTT TTI TTT TTI | Llaeartewen []euxo vents AGUNAN — []RUMAH [ALAMAT TEMPAT TINGGAL, ‘STATUS KEPEMILIKAN No. SERTIFIKAT._ ‘TANGGAL TERBIT LUAS BANGUNAN No.1, ‘TANGGAL TERBIT NAMA PROYEK PERUMAHAN.. ct ow writ : CL) of) mCTTT KODE PROYEK PERUMAHAN . KODE DEVELOPER No. PKS _ 4. AKTIVA LANCAR. a Siren ravinganepontrGro) Nene Bar enbaps Kesar Nainorna2.TANAH & BANGUNAN Lokasi Ler, Status SerifikatAtas Nama Nila b. 3. KENDARAAN senisinerk Tahun ‘Alas Nama Nila a b. Jeni Kredit Tahun Outs ‘Angsuranfoulan ‘osha as porbatan saa ate apa sae woo Maman on eroa t= ‘Seas ere in 2. BESS i rt oasis ag aera aon rt «3, Tela ata ca yt opal Retro Gan Perper PerukaanRekenig paar kat rea dn Pour PR, organ nse mayan tuna an eran spo ait Unc oon carpe ator trun yng bea og str contain dengan sonra yg apices «+. Tlh mamaner can meen en racatos arg 2 pada pai ‘erp sa tesa Jargon 5. Bonet teak can tment don mere sl iy sagan athens yr aye aan brs vhs can naan Bor BTN 6, Sant BIN ow maaan peri aah an fangnen yong ata sa rinsan fan asyn bers st honey aca Soya org Rotten Ganga en ah ‘cent mancoun pmoteran eit say dts eh Bark TN sn tad persian ompenanteet og dvwan 7, ESM barak rin prmaoran yang sya aun apa Kenan urs maratan Seba san med hak are STN ‘ok apernan ss bayer Koc Bath BTN “Tandatangan (Fore 60) wade boa, sees surat sot atesan hun don vgon ‘4 Roan teaapatpraaban emea n pantan data Pal Reser (lat a, tor iayo re, rr pin el andor) ns ora) an oro tot an gaan org aren cron pods Sark mana Pe Reng many emsnan tla eps ark yg tnsstaron son Por een Say Yay ie Sr on hPa ao dan eae can ose ‘abi tas ptahan ta Pei Raking pa po 3 ata io eampan scar ‘ease Bk, rio mana tr Praha aoe Scpenye rong btw Sk capt merge daha tuk manta ares (Ae dan PPT yg bata ay Bor Un Sank spa era te rae reac inp pt [pata Pang Roker 20, Pasangan Pernohion Photo Pasangan Pemohon Tandatangan Photo Pemohon Pemohon "Un naam ie ota 80 Jt as ha dparian sou ats seit, MB, Rear Angora Bay itera en menbangn ah tines POS ln ak) Form su aesuthan dengan POXK No, Y2PO:K 12017 Tertar Pnerapan Poon ‘at Pension Unrg can PereeahanPerdaraan Taare Sei Jos Kauangonong 8} menaaan ee: 1 ta pn yg aera taf Ct Nab eda an steer 2. Pr Bum Tabngen pu (Pes) Tek Seni dct Bank Woh wanbeian ‘etton payee ares cubs on nan meno soe ‘toh Sp chan eran pease nara kon 37 ‘Singapore yan Rann Pensa Rog [Jessa rat in meget yo dn Ketan ak [Ee nscaton cn meri in rast Lyon Moe Baking Clie mn renesmepettoerireeti 4 amburan aa pu Bank ng i apt aan seca sen oh Nasabah 2 anata ante ni nia aman msn beta ng nd Sergei entry titans geen nga neon wk yin [[oeve eth op one neve epado Bare. Dan betomimen ranyanpas kepada Berk staan mera NPP [Jester pron, aon nani NEP CUSTOMER TYPE JA ioniou ens Fenououx (Je omy auwnteumo PenououK He nomou now prsieune Co womou now Penounux (lz wana... GUSTOMER suis TYPE [tur inrontisi PExERIAANEIOANG USAKA NASABAR) GGOLONGAN PEMILIC [-] REKENING PEMERNTAR [Fj euKAN REKENING PEMERINTAK KODE PAIAK HUBUNGAN DENGAN PAK BANK] TERKAIT DENGAN PIHAK BANK. [E]TOAK TERKAIT DENGAN PIHAK BANK REKENING D1 BANKLAIN Eprom crea ‘aT REM DVBACLAN Cen os orea vererwvcan | _oroses | ppennea | _vsvuan repens | james |Cpaonan [[-parrewen Fpiowenyres | eran rat || Sroune ra [Erjoourentane |FJookunen sieve | | pehumen tanya ‘TANGGALUAM PARAF eri ida Gaeunhan dengan POLK No 12PO1K 0/2017 Tenang Paerpan Progen rt Percsan Ung don Pennie Peanaan Tere et Jana Kevngan