Asociaţia Kazun Egyesület

537235 Kászonaltíz, 235 szám

Hargita megye
Adószám: 14712530

ADATLAP
tanulmányi ösztöndíj megpályázására középiskolában tanulók számára
2015-2016-os tanév első félévére (október-január)

1. Szülő (törvényes képviselő) személyi adatai

1.1 Vezetékneve:
1.2 Keresztneve:
1.3 Állandó lakcíme (román nyelven):
Irányítószám: Város/Falu: Utca: Sz.: Megye:
Telefonszám: E-mail:
1.4 Ideiglenes lakcíme (román nyelven):
Irányítószám: Város/Falu Utca: Sz.: Megye:
Telefonszám: E-mail:
2. Tanuló adatai
2.1 Tanuló neve:
2.2 Születési év, hónap, nap: Születés helye:
2.3 Iskola: Helység:
2.4 Szak Osztály:
2.5 Ha nem IX-es, az utolsó félév tanulmányi átlaga (2014–2015):
2.6 IX-es tanulók esetén, képességvizsga és a 2014–2015 -ös év átlaga: ,
2.7 Milyen ösztöndíjban részesült a 2014–2015-ös iskolai évben, és mekkora összegben:
Forrás: Összeg: / hó.
Forrás: Összeg: / hó.
3. A pályázó anyagi körülményei
3.1 Anyja neve:
3.1.1 Anyja jelenlegi munkahelyének megnevezése, foglalkozása:

3.1.2 Anyja nettó jövedelme:

3.1.3 Amennyiben anyja elhunyt, az elhalálozás éve:
3.2 Apja neve:
3.2.1 Apja jelenlegi munkahelyének megnevezése, foglalkozása:
 3.2.2 Apja nettó jövedelme:
3.2.3 Amennyiben apja elhunyt, az elhalálozás éve:

3.3 Sorolja fel az eltartott kiskorú/egyetemista/katona gyermeke(i) nevét és születési évét (év, hónap, nap):
Név Szül. év Kiskorú/Egyetemista/Katona
1.
2.
3.
4.
5.
3.4 Eltartásban lévő családtagjainak száma összesen:
3.5 Családjának egy főre jutó nettó jövedelme (kötelező kitölteni): lej
(családtagok egyéni nettó jövedelmének összege, osztva az eltartásban levő családtagok számával.)
3.6 A tanuló tanulmányai alatt hol lakik? Válassza ki és X-szel jelölje be a megfelelő négyzetet.
Családjánál □ ž Albérletben □ ž
Bentlakásban □ ž Egyéb helyen □
3.7 Ingázik: Igen/Nem (Megfelelő aláhúzandó)

4. A pályázó családjának közbirtokossági tagsága (szülő, nagyszülő)

Közbirtokosság _____________________ Közbirtokossági tag neve: ____________________________
Közbirtokosság _____________________ Közbirtokossági tag neve: ____________________________
Közbirtokosság _____________________ Közbirtokossági tag neve: ____________________________

5. Az ösztöndíjkérelem rövid indoklása/a pályázó által fontosnak tartott adatok, információk:

___
_________

_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Amennyiben elnyerem az ösztöndíjat, tudomásul veszem, hogy a kifizetés kizárólag bankon keresztül
történik. Az átutalást a következő bankszámlára/kártyára kérem:
A számlatulajdonos neve:
(személyazonossági igazolvány alapján)

A számlatulajdonos személyi száma (CNP):

Számlavezető bank neve (román nyelven): _________

Kirendeltség (agenţie, sucursală):

Kártyaszám (nr. card.):

IBAN kód:

(Kérjük , érdeklődje meg a bankban a 24 karakterből álló IBAN kódot!)

ADATVÉDELMI ZÁRADÉK

Alulírott hozzájárulok a pályázati adatlapon szereplő személyes adatoknak a pályázat elbírálásával

kapcsolatos kezeléséhez, a hatályos adatvédelmi jogszabályok szerint.
Törvény előtti felelőségem teljes tudatában, aláírásommal tanúsítom a közölt adatok hitelességét.
Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatközlés a következő pályázati ciklusból történő kizárással jár.

Kelt:

(helység, időpont) (a pályázó szülő aláírása)

A pályázati adatlaphoz kötelezően csatolandó mellékletek:

1.) a tanulói minőség igazolása az iskola titkárságáról, amely tartalmazza, hogy milyen nyelven
folytatja tanulmányait a 2015–2016-os tanévben, hogy nem évismétlő, és 10-es magaviselete
volt a 2014–2015-ös tanévben (eredeti irat);
2.) igazolást az elmúlt tanév (2014–2015) második féléves tanulmányi átlagáról (eredeti irat);
3.) IX. osztályosok esetében igazolás a képességi vizsga eredményéről, valamint a 2014–2015-ös
tanév átlagáról;
4.) versenyeredmények, iskolai plusz tevékenységek igazolása (ha van ilyen!)
5.) a szülők mindennemű jövedelmét igazoló bizonylat:
– munkahelyi igazolás az idei év (2014) szeptemberi fizetésről, feltüntetve a bruttó és nettó
összeget, valamint a többleteket, ráadásokat;
– 2015 szeptemberi nyugdíj, örökösödési nyugdíj, munkanélküli segély szelvénye vagy
ennek megszűntét igazoló okirat stb. – esetnek megfelelően;
– háztartásbeli szülő esetén csak hivatalos, közjegyző vagy polgármesteri hivatal által
hitelesített nyilatkozatot fogadunk el (eredeti irat, nem lehet 1 hónapnál régebbi);

A határidő után érkezett pályázatokat a Kazun Egyesület ösztöndíjbizottsága nem veszi figyelembe!