Pe Linea segura ARL Fecha de reporte: 04/10/2028 OST T TVA | css 3307000 Foca depen: Oan02003 COMPANTA DE SEGUROS SA” Resto de! pals 01 8000 111170 Numero de radicacién : 202301001100814 rr a60.011.153-6 Desde su Celular #533 te Accidente de Trabajo: 452787252 Iddel Sinestro: 463172028 FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR 0 CONTRATANTE Diligeneiado Por Formulario Web - Positive £5 COMPENSAR E.P.S. ArP_COLFONDOS S.A, PENSIONES Y CESANTIAS AR. POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS S.A/A\ WDENTIFICAGION GENERAL DEL EMPLEAD s (Gocageces” Ni “"" ‘EMPRESA DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO DE BOGOTA-E Empleador Dress ede pin Dieccién reportada GABTAGION TRATAMIENTO Y DISTRIBUCION DE AGUA, INCLUYE LA CAPTAGION, EL TRATAMIENTO YLADISTRIBUCION DE AGUA PARA USO DOMESTICO E INDUSTRIAL, SERVICIOS DE ACUEDUCTO. 936000 cédigo atotone Fox Esmall Departamento Municipio Zona 3002668486 behernandez@acueducto.com.cc BOGOTA D.C. BOGOTAD.C. Urbana Son fos dates del ©. os mismos de la sede principal? Direccién del centro de trabajo sl AVCLL 24 37 15 Aaa anomie do ae codigo GABTAGION, TRASPARMENTO V BISTRIBUCION DE AGUA, INCLUYE LA GAPTACION, EL TRATAMIENTO ya60004 Y LA DISTRIBUGION DE AGUA PARA USO DOMESTICO E INDUSTRIAL, SERVICIOS DE ACUEDUCTO. Teléfono Fax Email Departamen! Municipio Zona 3002668486 = BOGOTA D.C. BOGOTAD.C. _Urbana No document Tipo de Doe Fecha de nacimiento Sexo po do vineuiacién 103240950: cc 23/04/1988 M (1) Dependiente, Primer apetiga Segundo apelide river nombre Segundo nombre ARGUELLES LOZANO ‘CAMILO ANDRES Dreccion Correa electronica Tolétono = carrera 43 22a 24 caarguelle@acueducto.com.co 3004427496 Dopartamente Municipio Zona Fecha de ingreso ala empresa Salario mensval Jornada habitual BOGOTA D.C. BOGOTA D.C. Urban 02/01/2013 6.689.600 (1) Diurna Scupacign TECNOLOGO 3 ah {INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (AT Fecha del acckdente-Horadel accidento Dia dea semana Jornada on que sucede Resliza su labor 28/09/2023 21:00 Jueves (1) Normal (2) No Seupacion DEPORTIVO Tiempo laborade Lugar donde acurre cl AT no habitual 01:00 (2) Fuera de la empresa Mocanismo o forma det AT Tine de lesién Sitio po de accidente (5) Sobreestuerzo, esfuerzo € (25) Torcedura, esguince, desge (3) Areas racreativas o deporth (3) Deportivo Parte del cuerpo afactada Agente del accidente (5) Miembros inferiores (6) Otros agentes no clasificados Departamento Municipio Zona AT HHortal Fecha mortal BOGOTA D.C. BOGOTA D.C. Urbana (2)No EL TRABAJADOR ENCONTRABA JUGANDO FUTBOL EN UN CAMPEONATO ORGANIZADO POR EL SINDICATO DE LA EMPRESA, CHOCA CON UN COMPANERO Y CONTINUA CORRIENDO EN ESTA ACCION SIENTE UN TIRON CERCA A LA INGLE, ‘OCASIONANDOLE DOLOR Y LIMITACION AL MOVIMIENTO CARGO TECNOLOGO ADMINISTRATIVO TELEFONO 3004427496 ~ (OBSERVACIONES EMPLEADOR: Nomares ‘Apellidos Correo electronico Teléfono Jubo personas que presenetaron et aceidente? No Testiges 4 Tipo Doc WN" Doe Testigos 2 Dee Noe ie ARGUELLES LOZANO CAM Fiema Tipe Dec CCN" Doe 1032400598FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES. REDENTES DE TRABAIO Siracueducto “U1 Teode ero "12 la dee seana diner ocr 13 Fen deere Acie Incident C) Accidente | Wu) aC] Mi WZ ViEIsaC) Do 2@foq| 2023 | TaierceliToAT | 18Hoas eborrdo ana | Brad enlaque sizes el axcdeie 7 Arhen WE osrcopm | WLAN Noma emaX Divesen Newcn ol clieme2 3, E "$B Lugar dl niente o Aetna om 19 Fechadelaimestgacin | WW RENDO~ \o fo 2623 5 waakae eo © 22 8equndo Apdo is Sane Soe Leet cueless z Newer eee TiC. Andes ___| 25 Tee erfescon ~ Zitiumara de ieticacbn | 2.7 esha de mcr “| 28860 TO com ce oO Noz24owAe ZEloat \4ee, 55 4 ro 210 Regio 241 Tipade vnculaciniabort «| 212Fechadeingreso._| 1219 Anialedadenlcargo ei FioC] inet] Labor] PSO) ApenizO| 02/01 (203 \O aps se Bh 2Mcm = Bi Can debs re “Necrologs Alm nustradi vo Et Com. 3 mores deinen oAcsidnts | Ven ‘ [248 oa actvded es prosia del caro? is Oo (DR [Eat La ecvds muti poise awa? SE 2.22 eBincaso da requers pers, fo tenia? 2 Sino epider NO 249 cReciéinducin para la actidad Geserlada? si CN. 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FAANa he mdurer ombudel | 25O-B ees © jag Reardon, Rekigrose. Hore de Ober: Crague yrudluedeic con Gane a RT) hsMarre ere artes Bi\to (2023 feoal ota oS rer fe 7 anal Mona dione Gaon Realtn leopasct [Responsabie de la Gosaness Sacre cM Keceamestlaee |Bocin ora jnvestgacen oore | | 23,5 et de See Copan Fima Fes