Bruk av prismer i brillekorreksjoner.

Mange flere enn de som i dag får samsynshjelp i form av prismer kan ha glede
av en slik korreksjon. I samtaler med kollegaer rundt omkring opplever jeg at
mange føler seg usikre på hvordan en skal foreskrive slike korreksjoner og også
på når det er nødvendig og hvor mye som bør foreskrives. Dessverre er det slik
at mange optikere har et altfor fraværende og overfladisk syn på samsyn og de
utfordringene et dårlig samsyn kan gi og enda mer usikre på hvordan det kan
kontrolleres og sist, men ikke minst kompenseres.
I det etterfølgende vil jeg forsøke å beskrive min metode på hvordan jeg
håndterer dette i den daglige praksisen. Etter mange år med klinisk arbeide og
til tider stor kundepågang har jeg måtte venne meg til å finne metoder som er
raske og enkle å bruke og som gir mye informasjon på kort tid. Derfor er en
«screening» av samsynstatus blitt en naturlig del av min rutine som jeg alltid
gjør for å forstå kundens synsutfordringer på en så god måte som mulig.
Det beste resultatet får du når du kan skape en så god balanse som mulig
mellom både samsyn og refraktiv balanse. I dagens samfunn er det ikke nok at
en ser så skarpt som mulig, synsfunksjonen må også operere med så lite bruk av
energi som mulig om en skal kunne klare å fungere godt gjennom en hel dag
enten det er i skole eller på jobb.
Hvem trenger prismer? Generelt kan jeg si at jeg lettere forskriver prismer til
eldre personer enn til yngre. Hos de yngre vil jeg som oftest forsøke å forbedre
samsynsutfordringer vha. synstrening. I noen tilfeller kan det være nødvendig
med litt prismestøtte i starten for å stabilisere et ustabilt samsyn og forbedre
muligheten for den videre synstreningen, men målet vil alltid være å overflødig
gjøre prismestøtten på sikt. Andre tilfeller hos den yngre gruppen kan være
mer akutte behov for hjelp før eksamener for eksempel, eller i tilfeller hvor det
ikke er motivasjon for synstrening.
Hos den eldre delen av befolkningen ser jeg behovet for prismestøtte og
korrigerer for dette stadig oftere. Det er ikke alltid samsynsrelaterte behov
kommer frem i den innledende anamnesen, men finner jeg unormale
samsynsverdier graver jeg litt dypere i materien med utfyllende spørsmål om
eventuelt dobbeltsyn på kvelden eller når de er slitne eller om de har noen
tendens til å lukke et øye. For mange er disse strategiene blitt så vanlige og
automatiserte at de ikke tenker over at det kan ha noe å si for synet og hos
noen har dette kommet så langt at de ikke merker at et øye kobler ut helt eller
delvis. I slike tilfeller må jeg være overbevist om at en prismekorreksjon
forbedrer den totale samsynsfunksjonen, med binokulær visus forbedring som
resultat, før jeg foreskriver en prismeløsning. Regelen om at et stabilt godt
monokulært syn kan være bedre enn et dårlig og ustabilt binokulært syn gjelder
fortsatt. Prismer kan ha en fantastisk effekt på å stabilisere samsyn, men når
verdiene blir høye vil de lett slå negativt ut på visus. Det betyr at vi noen
ganger må la pasienten velge mellom best mulig visus og litt mer dobbeltsyn,
eller mer stabilt samsyn og litt redusert visus. Viktig at det er pasienten som tar
den avgjørelsen etter at du har forklart hvorfor det blir slik(dette oppstår først
og fremst når det er høye prismeverdier ute å går).

La oss se litt på en måte en kan jobbe for å sikre best mulig kontroll på både
samsyn og refraktive forhold. Etter de inneledende testene og anamnesen
starter jeg alltid med en enkel polarisert test på avstand.

Denne testen gjør jeg alltid under habituelle forhold, dvs uten briller om de ikke
har det, eller med de brillene de bruker og med en polarisert brille over.
I løpet av få sekunder kan du danne deg et bilde av både refraktiv status og
samsyns kvalitet ved å høre på hvordan pasienten opplever bildet. Ofte starter
jeg med å spørre om hvor mange linjer pasienten ser. Er svaret tre vet du at det
er simultant syn og dersom linjene står på linje med hverandre så er det ikke
noen store ukompenserte avvik horisontalt. Dersom linjene er på linje, men har
en tendens til å blande seg, indikerer det et avvik i høyden. Ideelt bør
lesbarheten være relativt lik på øvre og nedre linje med en liten preferanse mot
midtlinjen i det er den som sees med begge øynene og øvre linje sees med H og
nedre med V øye.
Denne enkle polariserte testen gir deg i løpet av noen få minutter en mengde
informasjon om både refraktiv status og refraktiv balanse mellom H og V øye og
det samme om samsynsbalansen. For å få et enda bedre bilde på
samsynsbalansen supplerer jeg med en annen polarisert test, haketesten.

Denne testen, hvor pasienten ser sirkelen med begge øynene og den øvre
halvdelen med H øye og den nedre halvdelen med VØ, har sirkelen som en
sentral fusjonslås og rammen rund som en noe svakere perifer fusjonslås. Vi
kan derfor tolke eventuelle utslag som en ukompensert del av en fori, men
dette må brukes med skjønn. Dersom den øvre haken drifter av mot H i forhold
til den undre så er det et eso utslag og ditto exo om den drifter av mot V.(En
huskeregel kan være at øyets avvik er motsatt av bevegelsen på haken).
Når eventuelle avvik er notert, jeg forsøker å kvantifisere ved å angi hvor mange
strekbredder forskyvningen er med en halv, hel, en, to osv. strekbredder. Under
en halv registreres som tendens eso, eller exo.
Når horisontalplanet er registrert gjøres det samme vertikalt.
Her er forskyvning av H hake opp relatert til V H hypo og dersom den er ned H
hyper.
Hele seansen med de polariserte testene tar ikke mange minuttene og
resultatene gir meg indikasjon på hvor omfattende de videre samsynsmålingene
bør være.
Etter de vanlige refraksjonsprosedyrene som alltid også inneholder forimålinger,
men ikke alltid reservemålinger tar jeg samme runden med de styrkene som jeg
har kommet frem til. Noen ganger kan vi være litt usikre på det siste kneppet
på en cylinder akse eller styrke og det samme kan også være med den siste 0,25
på sfæren. Da kan tre linje testen være et utgangspunkt for å finstille og
avbalansere disse verdiene til en så optimal balanse som mulig. Er det
samsynsproblemer som er tenkt kompensert for med prismer kan det være lurt
å utmåle og sette disse inn fordelt på H og V øye og sjekke den refraktive
balansen på nytt.
Ved større horisontale avvik på haketesten, kombinert med vertikale avvik er
det lurt å kompensere de horisontale avvikene før en sjekker de vertikale på
nytt. Ikke sjeldent reduseres eller forsvinner de vertikale når større horisontale
avvik kompenseres. Erfaringsmessig trenger esoavvik oftere å full kompenseres
enn exo avvik, det samme gjelder høyde avvik. Når antatt prismebehov er
bestemt testes verdien ut fordelt på H og V øye først i foropter på de
overnevnte tester. Ved moderate prismeverdier bør bin visus minst være like
god som når det testes uten prismene. Ofte vil bin visus bli bedre. Med
foropter er det raskt og enkelt å teste ut den subjektive responsen på
primeverdiene, men en må hele tiden ha i minne at hos eldre som lenge har
slitt med samsynsproblemer vil det kunne ta noe tid før den fulle effekten av
korreksjonen kommer til sin rett. For personer som har slitt med dobbeltsyn
lover jeg aldri at dobbeltsynet vil ble helt borte, men lover at det skal opptre
sjeldnere og være mindre plagsomt. Jeg forbereder de også på at
prismeverdiene etter noen tid muligens vil trenge å justeres og at vi vil følge
opp dette. Disse kundene er gode kandidater for Life style for de vil trenge
regelmessige oppfølginger og hyppigere glass skifter.
De fleste vil nok også kunne ha glede av å etterkontrollere korreksjonen i en
prøvebrille, men jeg har av erfaring funnet at det så å si aldri har ført til at jeg
har forandret prismestyrken og dropper derfor dette av tidsmessige årsaker.
Når man jobber med foropter er det alltid viktig å ha fokus på sentrering av
foropteret foran pasienten både horisontalt og vertikalt. Noen eldre som
kanskje både siger og skakker litt bak foropteret må så langt det er mulig rettes
inn og om det i tillegg er litt anisometropi til stede eller litt store cylindre vil
etterkontroll med prøvebrille være en nødvendighet. Noen ganger må hele
utmålingen gjøres med prøvebrillen, men ofte kan grovutmålingen i slike
tilfeller gjøres med foropteret og finjusteringen foretas med prøvebrillen.
Hva så med nær? Min refraktive prosedyre gir meg signaler om forholdet
samsynsmessig mellom avstand og nær og om fordelingen er som den
forventede forskyvning i exo retning eller ei. Dersom det indikeres mer eso
eller mer exo på nær enn forventet må det alltid vurderes om prismekorreksjon
på nær bør avvike fra den på avstand noe som vanskeliggjør kombinasjons
korreksjoner. Dersom det er en førstegangs korreksjon vil jeg beholde
prismeverdiene som jeg finner på avstand så lenge de ikke forverrer samsyns
situasjonen på nær. I de fleste tilfellene vil avstands korreksjonen også forbedre
samsynstatusen på nær selv om de kanskje ikke alltid blir optimale. I noen
tilfeller ved store avstands exoer kan man oppleve at prismestøtten på avstand
fører til at samsynsmønsteret på nær slår over til eso. Dette kan noen ganger
være knyttet til en situasjon med en innlåst overkompensjon av exo og er et
tydelig signal til at exo kompensasjonen på avstand bør reduseres og heller
bygges opp over tid når overkompenseringen slipper tak.
En rask test av balansen på nær innledningsvis og med ønsket korreksjon kan
gjøres med Wesson fiksasjon kort, enten hånd holdt eller i nær prøven på
foropteret.
Wesson kortet ser slik ut (teksten er speilvendt) og det er den lille firkanten under
rundingen på midten(som er et skiahull) som vi skal fokusere på. Den nederste
halve delen inneholder en sort pil som peker oppover og i halvdelen over er det
en rød strek i midten omgitt av først en grønn, så en gul og til siste en sort strek
på hver side av den røde. Ved bruk av riktige polariserte filtre ser det ene øyet
pilen og det andre de fargede strekene. Dersom pila avviker til H er det et exo
avvik og dersom den avviker til V er det et eso avvik. Dersom en holder kortet
vertikalt, vil en kunne avdekke eventuell vertikale fiksasjons disparitets avvik.
Ved å se på hvilken farge pila peker på kan en anslå størrelsen på avviket etter
tabellen som finnes på kortet. For meg er de relative verdiene mer av akademisk
interesse, det viktigste er å finne de styrkene refraktiv og samsynsmessig som gir
den beste balansen både på avstand og nær.
La oss nå se på et eller to eksempler fra noen av de pasientene som trengte
prismestøtte fra siste uke. Det første eksempelet er en ung mann på 12 år. Han
har tidligere vært fulgt opp av øyelege og ortoptist, men vi har levert briller til
ham. Han er hypermetrop +4,75 OD og +4,50 OS. Han har tidligere vært
lappebehandlet på HØ for å bryte en amblyopi på OD og beste visus er nå 1,0 på
OD 0,8 på OS med habituell korreksjon. Moren opplyser at han hadde simultant
syn når treningen hos ortoptist ble avsluttet.
Cover viser en stor esotropi uten korreksjon og fortsatt esotropi, men mindre
med habituell korreksjon. Får ikke simultant syn på noen av de polariserte
testene med habituelle korreksjon. Cover med prismestav viser en rest eso på 5-
7 bas ut før bevegelsen på OS nøytraliseres. Setter 5 prismer basis ut på OS og
tester med horisontale haker som relativt raskt viser simultant syn men fortsatt
litt eso tendens. Når jeg går til tre-linje testen ser han bare de to øverste linjene
noe som ikke er uvanlig. Simultant syn på hake testene er en enklere prosess enn
på tre-linje testen. Den siste involverer mye mer aktivt sentrale «lese»
funksjoner og suppresjon kobles derfor lettere inn. Etter noe alternerende cover
kommer også den nederste linjen inn selv om bildet fortsatt er litt ustabilt og
forskjøvet. Ved fordeling av prismestyrkene mellom OD og OS forsvinner
umiddelbart synet på OS igjen, men bare prisme på OS trigger simultant syn. Ved
eso problematikk er vi alltid ute etter å få mest mulig pluss inn i korreksjonen for
på den måten indirekte avlaste eso tendensen. I dette tilfellet tåles det at OD
justeres opp til +5,00, men OS holdes på +4,50 med 5 prismer bas ut på dette
øyet. Han har Life style så vi justerer opp styrkene i en av brillene og avtaler en
oppfølgende kontroll om 3 mnd om alt fungerer bra. Erfaringsmessig kan det bli
behov for å øke prismestøtten noe på sikt for å oppnå stabilt godt samsyn, men
når det er veletablert vil jeg hele tiden på etterkontrollene se om det er mulig å
redusere prismestøtten igjen, da langsomt og over mange år.
Det andre eksempelet jeg vil trekke frem er mer vanlig og jeg ser vanligvis flere
av disse i løpet av en normal uke. Dette er en kvinner 67 år som sliter med synet
i de fleste situasjoner, føler hun blir lett sliten og sår i øynene. Hun har allerede
en kompensasjon for avvik både i eso retning og i høyden. Hennes nåværende
korreksjon er:
OD +1,00 add +2,25 4 prismer bas ut og 1 prisme bas opp
OS +0,50-0,50 150 add +2,25 4 prismer bas ut og 1 prisme bas ned.
På de polariserte testene med den habituelle brillen ser jeg at det både er
refraktiv ubalanse og fortsatt underdekning samsynsmessig. Etter en nøyaktig
refraksjon kommer jeg til:
OD +1,75 add +2,25 6 prismer basis ut og 2 prismer basis opp
OS +1,25 -0,50 150 add +2,25 6 prismer basis ut og 2 prismer basis ned
Korrigert visus med nye styrker er 1,2 binokulært. Hun opplyste innledningsvis
at hun leste bedre med den progressive brilla som hun hadde enn med
lesebrillene. Når jeg undersøker den habituelle gamle korreksjonen var bare
høyde avviket korrigert lesebrilla, ikke eso avviket. Hun hadde Lifestyle så i ny
løsning ble både den progressive løsningen og lesebrilla oppjustert.
I den godt voksne kundegruppen ser jeg stadig ofte behovet for prismestøtte.
Mange av disse har ikke symptomer på dobbeltsyn, men klager oftere over meg
vage symptomer som tretthet, smerter i og rundt øynene uten at en finner at det
er noe fysisk feil med øynene. I vår synskrevende hverdag er det viktig at vi
gjennom våre rutinemessige undersøkelser avdekker behov for støtte i både det
refraktive og samsyns relaterte systemet. Metodene som jeg bruker er enkle og
raske å bruke og kan gi mye informasjon om synsystemets effektivitet og
utholdenhet. Bare en liten andel av de vi har i stolen har utfordringer på øyehelse
siden, men vi bruke mye tid på å utelukke om så er tilfelle eller ei. Langt flere har
utfordringer synsmessig som går på komfort og utholdenhet og vi må ikke slurve
med å avdekke og hjelpe disse kundene.

Jon Thoresen
Synsam Fredrikstad
jon.thoresen@synsam.com

PS: Dersom du er usikker på hvordan du setter opp utstyret du har på din klinikk,
eller tror du mangler utstyr for gjennomføring av prosedyrene beskrevet i denne
artikkelen - ta kontakt med faggruppen eller din regionale optiker!