CLINICA AREQUIPA SA, CLINICA AREQUIPA, Domicito Fiscal AREQUIPA AREQUIPA - YANAHUARA sq Pte.Graulav Bolognes| Nro. Sin - Cercado RUc : 20100207941 \ FACTURA | Teléfonos: 99000 ELECTRONICA “LINICAREAY? 910-6421 CLINIC AREQUIPA. surat ‘ Telefonos: _ 6105080 lente: RIVAG S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Dioecion: ‘CALEL PARQUE NRO, 149 INT. PIS2 URE. JAROIN Ruc: 20414955020 Fecha Emisién 09-11-2023, Moneds: soes Fecha Veneimiento: 08-12-2023 | Paciente: OLAVARRIA PEARY, ANTHONY CESAR Historia Cine: 417073 NI Paciente a7ose87 Orden de Ateneén: 00484808 | Procedencl: fe Seguro: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE Cod Asegurado: 8639137 Ce Contatant GRUPO REDYSTEL PERU SAC. 0 Pogo Fi: 0.00 0 Pogo Variable 100.00 9 CajrorUsua Kasi cu: asit Dascripeiéa UM | Cantidad Preeie Unitero| Valor Unita. | Valor Total | | | FARWACIA wo) 7 48 a HONORARIOS wo jr] 70.80 e000 60.09 | — “otal Descuento Gioball of Tota Valor de Venta - Operaciones Gravadas:Si. 60.69 Total Valor de Venta - Operecionas Inaectas:Si. | 9 Total Valor de Venta Operaciones Gralitas 00 Gv (18x):sr 10.99 Iimporte Total si | 7181 Representacién Impresa del Comprobate Electrénico Registro: 1407475 Tipo Atencin: ‘Ambuiateria Seotin R.S.257-204 1-SUNAT hems sido dosignavios Agenies de Retencion, Enpoleador: GRUPO REOYSTEL PERUSA.C ‘oncovo0dse898 Koiesén 0066774 ‘SON: SETENTIUNO Y 57/100 SOLES no retener el 9% por GV 7 ‘Auorzado rare ser Erisaretecténico medanie a Resaicon do andrea N° GaZ00S00007TTSUNAT Para carsut el comprobante ngresar a hechieweqipa.com pote! Foio-o0000064e Pag. tae ‘VALID POR 7 OIKSCUNIGAREQUINS ‘Compatis: CLINICA AREQUIPA SA United Negocio: CLINICA AREQUIPA SA LIQUIDACION - FACTURACION (DETALLE) Péaine 1 do 1 Fecha 2023-11-09 Hora 0000484898 Sion CuncaaREOLPa Se TooPecene » sorR Unviacen = 67677 igo 0A. consis EimpRespPogo 198204 RIMACS.A ENTIDADPRESTADORADE SALUD ——«~Fecu geo: S1/HO@HE8. -o7tane3 Emp. Unie: GRUPO REDYSTEL PERUS AC, pseguode 8630197 Pacenie_: OLAVARRIAPERRY, ANTHONY CESAR ve e078 fects WAC S.A ENTIOAD PRESTADORA DE SALUD Ths OLAVARSIA PERRY, ANTHON Dnduible; 000 Cassone: 10000% oescrFcON oo, FE0Hnweaco wT | Pup sue tp po. Wego. wp.ToTAL its atin, ober 18th lke, MSO MESS Fionn Atos ain oa) wes ow 00) om wos voworaos CONSULTAAMBLAATOMAMEDGOE sO] SNOGOESLORADRCERNA.C100 suo. 990__ (atualeza de avesion (Tabla 3] SEDO ey 08ST sala be pas Parte del cuerpo lesionada (Tabla) 1D] INR ocscanta sUrcrtcA - Ingicar @! codigo segdn la tabla adjunta + PASAWIDG POM EL Haze (equlence eric Y Les SeDes GuENANDOSE aDeMeEcidas Hemien oe Clon OF carkete I~ Pravocawne deLlen y we fetes never + Lugar delagcidente Sede de mi-2mpleador directo sede de ia empresa USUARIA(") [E]Lugar a! que fue destacado en cumplimiento de sus funciones Ei trayecto (deralary TRAIAN 1 LA JOY A AREER» La erpresa USUA Wo CONTRATANTE PRINCIPAL eb qm cota tas sorvioe Srnanate ora del mpleador areca (A 05 08 003 56°SA) (Raiasoea |) a || | | Preerokes | [Nombre completo | [F= yetawna JAtMA Huanonya | [Cargo:] [_ i ] [ipteteno:) [ ] (Eira) [aan ator @renpsrercor Fecha, firma y sell d ‘Aque empresa pe tence Grupo NsvysTEt pene SAC ryan | Para ser llenado porel médico tratante (Fectaceraatncon) [Jy Toft 2_] [Cea o conto mecca ae aencon'] [ qo ante 71 Diagnéstico(s) ‘Codigo Cie 10 TORTS Bas a> caw r a i onto real immay 6 jco water 7 Tniacion médica y/) procedmiane eaizdo: Firmay eee ae NET? Comrs Pare ee BL BORA ae ACI, La? oF; RIMAC ‘Seguro Complementaro de Trabajo de Riesgo de Salud SCRT-S dae ce persons Sal caidas r Mall fopoias estuciras, undo exposicin pe sino quire rite ean 6 oot TGontete on ego ‘Genlacto con productos rues con fora (eboles. busiest = ies can objets eves pesos he wane Tamers con tra Baran Taropetarints con vehicles Exalasanes Mecaniemo i t de lealon (Oas oma omen ea a ae eae ree iS ar SE aa Reg ubesects otra vnwor rato gent rinio Br SARA aces Bias ca Matasles tags & a trabalo ‘lveaas paras Sl capa 0 espoSRRIaT stipes ene uliies Saas HISTOR 212