PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS LCERAS POR PRESIN

REVISIN 2003

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RELACIN DE COLABORADORES REVISIN 2003

ALTARRIBAS BOLSA, Elena. Hospital Clnico Universitario ANTOANZAS LOMBARTE, Teresa. Hospital Clnico Universitario BENDICHO ROJO, Csar. Atencin Primaria CARRIN MARCO, Carmen. Hospital Clnico Universitario FERNNDEZ PACHECO, Maribel. Atencin Primaria GARCA LANZAN, M Jos. Hospital Clnico Universitario JOSA FORNIES, Carmen. Hospital Clnico Universitario JULVEZ PARDOS, Carmen. Hospital Clnico Universitario MARN BAILE, Natividad. Atencin Primaria MILIAN OMEDES, Josefina. Hospital Clnico Universitario NEZ ALONSO, Esther. Hospital San Jorge RUBIO SORIANO, Concha. Hospital Clnico Universitario RUIZ BARRANCO, Jess. Atencin Primaria SORIA ABAD, Manuel. Atencin Primaria VECINO SOLER, Ana. Hospital Clnico Universitario VILLARES ANDRS, Rosa Isabel. Atencin Primaria

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NDICE
Pgina

INTRODUCCIN .............................................................................................................

ESCALA DE NORTON ....................................................................................................

VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN ...................................... 13

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ASOCIADOS .................................................... 17

GAMA DE PRODUCTOS E INDICADORES DE LOS MISMOS ................................ 21

EVALUACIN .................................................................................................................. 31

ANEXOS: Anexo I Anexo II Prominencias seas ms vulnerables a la aparicin de lceras por presin ..................................................................................................... 37 Tablas para el clculo de obesidad ......................................................... 39

Anexo III Medidas preventivas ................................................................................ 41 Anexo IV Procedimientos de cura de lceras por presin ...................................... 43 Anexo V Evaluacin de Enfermera a pacientes con lesiones por presin ............ 45

Anexo VI Registro descriptivo de lceras ............................................................... 47

BIBLIOGRAFA ............................................................................................................... 49

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INTRODUCCIN

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1.- DEFINICIN.

Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subadyacentes, con prdida de sustancia cutnea y producida por presin prolongada, friccin entre dos planos duros o pinzamiento vascular.

2.- FACTORES FAVORECEDORES.

2.1.- FISIOPATOLGICOS: Lesiones cutneas: edemas, sequedad de piel, falta de elasticidad. Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, xtasis venoso, cardiopulmonares. Deficiencias nutricionales: delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin. Inmunolgicos: cncer, infecciones... Alteraciones estado de conciencia: estupor, coma... Deficiencias motoras: paresias, parlisis. Deficiencias sensoriales: paresias, parlisis. Alteracin de la eliminacin: Incontinencia urinaria e intestinal. 2.2.- DERIVADOS DEL TRATAMIENTO: Inmovilidad impuesta por dispositivos, aparataje... Frmacos de accin inmunopresora. Procedimientos invasivos: sondajes vesical o nasogstrico, etc., con fines teraputicos. 2.3.- SITUACIONALES: Inmovilidad. Arrugas en la ropa de la cama, pijama, roce... 2.4.- DEL DESARROLLO (relacionados con la edad): Lactantes: rash del paal. Ancianos: prdida de la elasticidad de la piel...

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3.- CLASIFICACIN.

3.1.- GRADO I: Piel rosada o enrojecida que no cede en los 30 segundos siguientes a desaparecer la presin. Afecta a la epidermis. En pacientes de piel oscura, observar edema, induracin, decoloracin, calor local. 3.2.- GRADO II: Piel con prdida de solucin de continuidad, vesculas y flictenas. Afecta a epidermis y dermis superficial. 3.3.- GRADO III: Prdida de tejido de piel llegando incluso a dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto por tejido necrtico. 3.4.- GRADO IV: Prdida total del grosor de piel con frecuente destruccin, tejido necrtico o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn. Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

4.- LOCALIZACIONES (ANEXO I).

Ordenadas de mayor a menor frecuencia: Sacro Taln Malolos externos Glteos Trocnteres Omplatos Isquin Occipucio Codos Crestas ilacas Orejas Apfisis espinosas Cara interna de rodillas Cara externa de rodillas Malolos internos Bordes laterales de los pies

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ESCALA DE NORTON

ESCALA DE NORTON PARA EVALUAR EL RIESGO DE LCERAS POR DECBITO

(Puntuacin menor a 14 indica riesgo de lcera) ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

ESTADO GENERAL FSICO

ALERTA 4 AMBULANTE 4 TOTAL 4 NINGUNA 4 Orientado en tiempo, lugar y No necesita depender de Capaz de controlar y mo- Control de ambos esfnteres personas otra persona aunque se ver sus extremidades aun- Implantacin de sonda vesical Responde a estmulos ayude de aparatos que se ayude de aparatos y control de esfnter anal Comprende la informacin

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APTICO 3 Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, deprimido Obedece rdenes sencillas Posible desorientacin en el tiempo CONFUSO 2 Respuesta mecnica a estmulos Inquieto, agresivo, irritable y ansioso Intermitentemente desorientado en el tiempo, lugar y personas

CAMINA CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL 3 Necesita una persona para Inicia movimientos pero Incontinencia espordica de caminar requiere ayuda para finaambos esfnteres cada 48 horas lizar alguno de ellos Implante de sonda vesical e incontinencia de esfnter anal 1 vez cada 48 horas SENTADO 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA 2 No puede caminar. Se mo- Inicia movimientos pero Incontinencia de ambos esfnviliza l solo en silla requiere ayuda de persoteres cada 24 horas nal sanitario para finali- Implante de sonda vesical e inzar todos ellos continencia de esfnter anal cada 24 horas

BUENO 4 Nutricin: Adecuada Hidratacin: Replecin capilar inmediata Temperatura corporal: 36-37 C Piel: Roscea e hidratada MEDIANO 3 Nutricin: Ocasionalmente rechaza comida Hidratacin: Replecin capilar lenta Temperatura corporal: 37-37,5 C Piel: Seca y spera POBRE 2 Nutricin: Raramente termina una comida. Anorexia Hidratacin: Ligero edema y deshidratacin Temperatura corporal: 37,5-38,5 C Piel: Eritema. Fina y transparente MUY MALO 1 Nutricin: Obesidad o Caquexia Hidratacin: Edemas generalizados. Deshidratacin Temperatura corporal: >38,5 C <35,5 C Piel: Ciantico. Fina y transparente

ESTUPOR O COMA 1 ENCAMADO 1 INMVIL 1 URINARIA Y FECAL 1 Desorientacin en el tiempo, lu- Depende total para todos No puede cambiar de pos- No controla ninguno de sus esgar y personas los movimientos tura por s solo fnteres No respuesta a estmulos Inconsciente

1.- ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE CAUSAN DETERIORO IMPORTANTE DE LA PIEL. Isquemia o Trombosis de MMII Sepsis y Neoplasia con tratamiento citosttico

Diabetes

ACVA

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VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

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1.- ASISTENCIA ESPECIALIZADA.

Se realizar la valoracin, por la escala modificada de Norton, al ingreso y cada vez que el estado general del paciente cambie. Segn puntuacin de la escala: De 16 a 20 puntos: realizar una valoracin semanal. Por debajo de 16 puntos: cada tres das. Con 14 puntos o por debajo: necesidad de medidas preventivas.

2.- ASISTENCIA PRIMARIA.

La valoracin se realizar en la visita de inclusin del programa de atencin domiciliaria, al alta hospitalaria segn el informe y siempre que haya variacin en el estado general del paciente. Segn la puntuacin de la escala: Si tiene ms de 16 puntos: realizar la valoracin cada mes. Entre 14-16 puntos: realizarla cada 15 das. Con 14 puntos o por debajo: establecer medidas preventivas.

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DI AGNSTICOS DE ENFERMERA ASOCIADOS

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ASOCIADOS

CUIDADOS DE ENFERMERA Identificar las conductas inapropia - Encuesta diettica (nmero de comidas, frecuencia, candas en la alimentacin tidad y calidad de alimentos y hbitos) Cambios en los patrones de alimenta - Control peridico del peso cin (en cantidad y calidad) Informar al cuidador que el paciente necesita una dieta Realizar dieta ptima y ejercicio fsiadaptada a sus necesidades co adecuado a su estado EpS: cualidades nutritivas y energticas de los alimen Estado nutritivo ptimo tos EpS: consumir de acuerdo a las necesidades nutricionales EpS: hbitos que faciliten la ingesta, digestin y absorcin de los alimentos En caso necesario dispositivos que faciliten el autocuidado OBJETIVOS

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Mantener la piel intacta EpS: medidas para prevenir las lceras: Que el cuidador sepa identificar los alimentacin adecuada factores que contribuyen a la apari- higiene de la piel, lavar y secar sin frotar, mantenerla cambios posturales de una manera adecuada deteccin precoz de las lesiones Instaurar medidas de ayuda para evitar la presin (col Valorar puntos de presin Ensear los masajes en sentido circular con cremas o

DIAGNSTICOS CARACTERSTICA DE ENFERMERA DEFINITORIAS Alteraciones de la Sobrepeso superior al 10% nutricin por exceso Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas (tanto en cantidad como en calidad). Sedentarismo Alteraciones de la Prdida de peso (20% al peso nutricin por defecto ideal) Ingesta inadecuada en cantidad y calidad de alimentos en relacin con las necesidades metablicas. Incapacidad para ingerir, digerir o absorber nutrientes por factores biolgicos, psicolgicos o econmicos. ANEXO II Riesgo de deterioro Alteracin de la superficie cutde la integridad cu- nea tnea Destruccin de las capas de piel Invasin de estructuras corporales hidratada

Deterioro de la inte gridad cutnea

chn de presin alternante, almohadillado, cojines, etc.) locin cuando NO HAY ENROJECIMIENTO

cin de lceras, forma de prevenirlas y signos o sntomas que preceden su aparicin Promover la cicatrizacin de la lcera si se produce e identificar el grado de afectacin, factores relacionados, signos de infeccin El paciente o cuidador colaborar en la recuperacin de la integridad de la piel

Cama limpia, seca, sin arrugas y lavada sin productos

irritantes

Riesgo de deterioro Estado en el que un individuo Evitar la aparicin de lesiones EpS: medidas preventivas para la aparicin de lesiones o deterioro de la in - experimenta lesin de las muco- Identificar factores que contribuyen a (alimentacin adecuada, higiene y deteccin precoz de la tegridad tisular sas la aparicin de las lesiones lesin...) Promover la cicatrizacin de la lesin Cambios en los puntos de apoyo y sujecin de las sondas, si aparece drenajes, etc. El paciente y/o cuidador colaborar Mantener las mucosas limpias e hidratadas (incluyendo en la recuperacin de lesin cuidados de la boca) Instaurar medidas preventivas de la lesin si aparece, instaurar el tratamiento

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Riesgo de infeccin

CARACTERSTICA OBJETIVOS DEFINITORIAS Defensas primarias y secundarias in- No presentar signos de infecsuficientes o inadecuadas cin Destruccin tisular y aumento de expo- Identificar y realizar las medisicin ambiental das de higiene personal y auto Dficit de higiene cuidado para prevenir la infeccin

CUIDADOS DE ENFERMERA EpS: importancia de la higiene personal Proteger la piel del contacto con heces y orina... Mantener la lesin y apsitos si los hay limpios y secos Usar tcnica estril durante la cura EpS: tcnicas de higiene personal, tcnicas especiales (medidas de asepsia, cura de la lesin, manejo de sondas, etc.) Vigilar signos y sntomas de infeccin
Fomentar el mayor nivel de movilidad Proporcionar dispositivos de ayuda Proporcionar ayuda a la movilizacin Cambios posturales frecuentes en enca-

Deterioro de la movilidad fsica

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Dificultad o incapacidad para moverse El paciente adquiera la mxivoluntariamente ma capacidad de movilizacin Negativa a moverse que pueda Limitacin de amplitud de movimientos El paciente/familia adquiera por factores biolgicos (dolor, coma...) habilidades en la realizacin psicolgicos (depresin...) o sociales de actividades que mejoran la (ausencia o incompetencia del cuida- movilidad fsica dor) El paciente y cuidador colaboren en el plan de movilizacin establecido

mados y valorar las zonas de riesgo (recomendables cada 2 horas) Movilizaciones pasivas Mantener en posicin funcional: cuerpo alineado, evitando friccin, pinzamiento, presin y deformidad de extremidades EpS: cambios posturales, fortalecimiento muscular, alineacin corporal, tcnicas de movilizacin y uso de material de ayuda y sistemas de adaptacin
EpS: Informacin del cuidado que se le va a

Dolor

realizar
Ensear tcnicas de relajacin y pos-

turas antilgicas
Colocar al paciente en la postura ade-

cuada
Valorar necesidad y/o eficacia de los

Experiencia sensitiva y emocional de- Disminuir o eliminar el dolor sagradable ocasionada por una lesin cutnea real o potencial de inicio sbito o lento de intensidad leve o severa. AGUDO si se prev una duracin menor de seis meses o CRNICO si la duracin que se prev es mayor. Se reconocer posicin antilgica, mscara facial, conducta expresiva de dolor

analgsicos

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GAMA DE PRODUCTOS E INDICADORES DE LOS MISMOS

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LABORATORIO PRODUCTO CONVATEC COMBIDERM

PROPIEDADES INDICACIONES Hidroregulador LCERAS EXUDATIVAS Y Acta mediante el mecanismo de Hi- MUY EXUDATIVAS droabsorcin LCERAS NECROSADAS (DESBRIDAMIENTO AUTOLTICA) LESIONES ALTAMENTE EXUDATIVAS LESIONES INFECTADAS

CONVATEC

AQUACEL

COMPOSICIN Film de poliuretano que se extiende sobre una matriz adhesiva de polmeros Hidrocoloides: gelatina, pectina, CMS Almohadilla absorbente de celulosa y un polmero llamado SABSORB Viene protegido por una lmina antiadherente de Polipropileno "Tejido no Tejido" Fibra de CARBOXIMETILCELULOSA SDICA (CMS)

CONVATEC CONVATEC

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LESIONES CAVITADAS LESIONES NECROSADAS LESIONES CON ESFACELOS

CONVATEC

Evita la maceracin por su absorcin vertical con expansin lateral controlada Se adapta perfectamente al contorno de la herida Retiene las bacterias patgenas en su fibra AQUACEL CINTA IGUAL IGUAL VARIHESIVE Hidrocoloide: Pectina, CMS Absorbente de la humedad HIDROGEL Propilenglicol (vehculo acuoso) Agente humectante y preservativo Agua purificada (vehculo acuoso) Agente diluyente Necesita apsito secundario VARIHESIVE Hidrocoloide: CMS Apsito oclusivo GEL CONTROL Capa externa: lmina de espuma de poliureta- Sirve de apsito secundario con el no hidrogel

CONVATEC

VARIHESIVE EXTRAFINO

CONVATEC

VERSIVA

LESIONES DE EXUDADO MEDIO NUNCA EN LESIONES INFECTADAS Hidrocoloide: CMS Oclusivo PROTECCIN DE LA Capa externa: lmina de poliuretano (espuma) Visualizacin de la lesin PIEL LESIONES DE GRADO "T" LESIONES DE BAJO EXUDADO Hidrocoloide Betahesive Apsito de nueva confeccin (Enero LESIONES DE TODO TIHidrofibra de aquacel 2003) PO DE EXUDACIN Espuma viscosa Espuma poliuretano Lmina de poliuretano de alta capacidad de evaporizacin

LABORATORIO PRODUCTO CONVATEC CARBO FLEX

PROPIEDADES Controla el olor

INDICACIONES LESIONES MALOLIENTES LESIONES EXUDATIVAS

COLOPLAST

COMPOSICIN Pelcula impermeable de Acrilato de Etilen Metilo (EMA) Capa absorbente Pelcula no tejida de carbn activo Film impermeable de EMA Capa de Aquacel y Kaltostat (en contacto con la herida) COMFEEL PLUS Alginato Clcico partculas EXTRA Hidrocoloide: partculas de super CMC ABSORBENTE Pelcula de poliuretano hidroflico LESIONES en cualquier grado de EXUDACIN LESIONES en cualquier FASE LESIONES EN SACRO

COLOPLAST

COLOPLAST

COMFEEL PLUS IGUAL COMPOSICIN SACRO COMFEEL PLUS Hidrocoloide: Super CMC TRANSPARENTE Poliuretano Hidroflico

Absorcin sinrgica incrementada Mayor control de la evolucin de la herida Mayor tiempo de permanencia del apsito Diseo especfico para el Sacro Mayor capacidad de adaptacin Transparente, deja visualizar la le sin

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COLOPLAST

COLOPLAST

COLOPLAST

COLOPLAST

COLOPLAST

LESIONES DE EXUDACIN LEVE-MODERADA PREVENCIN DE LA LESIN EN FASE DE CICATRIZACIN COMFEEL PLUS IGUAL COMPOSICIN Adaptacin a las superficies difciles MISMAS LESIONES EN CONTOUR como talones, codos, rodillas, tro- ZONAS DIFCILES cnteres CONFEEL PLUS IGUAL COMPOSICIN Reduce localmente las presiones PREVENCIN DE LCEPROTECTOR Disco de espuma de 8 mm. de espesor adherido RAS a la placa hidrocoloide formando planos concntricos desplegables SEASORB ALGINATO CLCICO Gran poder de absorcin LESIONES EXUDATIVAS Absorcin vertical LESIONES INFECTADAS PURILN GEL Alginato Clcico LESIONES NECROSADAS Hidrocoloide: CMS DESBRIDAMIENTO AUAgua destilada TOLTICO BIATAIN Apsito hidropolimrico en 3 dimensiones con Evita la maceracin periulceral LESIONES EXUDATIVAS ADHESIVO estructura alveolar Evita fugas

LABORATORIO PRODUCTO COMPOSICIN COLOPLAST BIATAIN MAX IGUAL COMPOSICIN

PROPIEDADES Mayor espesor central

COLOPLAST

IGUAL COMPOSICIN

COLOPLAST

IGUAL COMPOSICIN

No necesita vendaje ni sujecin adicional Adaptable al taln Adaptable al sacro

COLOPLAST

BIATAIN TALN BIATAIN SACRO BIATAIN LIGHT

IGUAL COMPOSICIN

COLOPLAST

INDICACIONES LESIONES ALTAMENTE EXUDATIVAS PREVENCIN DEL TALN U.P.P. EN TALN PREVENCIN DEL SACRO U.P.P. EN SACRO LESIONES QUE NECESITAN UN CONTROL EXUDATIVO LESIONES EXUDATIVAS

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JOHNSONJOHNSON

JOHNSONJOHNSON

JOHNSONJOHNSON

JOHNSONJOHNSON

Respeta la piel periulceral Permite una alta frecuencia de cambios Forma redonda ALIONE Hidrocapilar Absorcin vertical ADHESIVO Capa sup. film de poliuretano semiper- Equilibrio hidrosttico meable Indicador del momento del cambio Capa media partculas superabsorbentes de fibras de celulosa Adhesivo CMS Permetro sellado Capa inf. red no adhesiva de polietileno ACTISORB Carbn activo y plata Reduce el exceso de exudado LESIONES INFECTADAS PLUS Reduce el olor LESIONES MALOLIENTES Efecto bactericida LESIONES NECROSADAS Hay que humedecer con suero fisiolgico el CON EXUDADO apsito Necesita apsito secundario absorbente Mantener el apsito durante 48 horas TIELLE Apsito hidropolimrico o hidroactivo Se adapta a zonas difciles LESIONES EXUDATIVAS 3 capas: ext. poliuretano de alta densidad Elimina por vapor de agua APSITO SECUNDARIO med. film absorbente DEL ACTISORB PLUS inf. hidropolmero de alta capacidad de absorcin NU-GEL Hidrogel con Alginato Sdico LESIONES NECROSADAS O CON ESFACELOS DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO ALGOSTERIL Alginato Clcico LESIONES EXUDATIVAS

LABORATORIO PRODUCTO JOHNSONTRIONIC JOHNSON

COMPOSICIN Maya de alginato con zinc-calcio -magnesio

INDICACIONES LESIONES LIMPIAS Y DESCONTAMINADAS GRANULACIN CICATRIZACIN LESIONES EXUDATIVAS LESIONES NECROSADAS (capacidad desbridante)

BRAUN

BRAUN IGUAL PROPIEDADES

PROPIEDADES Producto Bioactivo que libera iones en el lecho de la herida, directamente en el entorno celular Reduce el tiempo de curacin de las heridas ASKINA TRANSORBENT Capa ext. impermeable a lquidos y bacterias No macera la piel periulceral pero permeable a los intercambios gaseosos Capacidad de recolocacin Capa interna: hidrfila con gran capacidad de absorcin Capa de contacto no se adhiere a la herida, s a su contorno ASKINA TRANSORBENT IGUAL COMPOSICIN IGUAL PROPIEDADES BORDER IGUAL LESIONES EN SACRO LESIONES EXUDATIVAS LESIONES INFECTADAS LESIONES CAVITADAS

BRAUN

BRAUN

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ASKINA TRANSORBENT IGUAL COMPOSICIN SACRUM ASKINA SORB Alginato Clcico Carbometil celulosa (CMC) IGUAL COMPOSICIN

BRAUN

ASKINA SORB CINTA

Absorcin vertical No maceracin Retirado ntegro IGUAL PROPIEDADES Desbridamiento autoltico Regulacin de la exudacin

BRAUN

ASKINA GEL

BRAUN

SORBSAN

LESIONES NECROSADAS LESIONES EXUDATIVAS Hay que retirar la parte gelatifi- LESIONES EXUDATIVAS cada con suero fisiolgico LESIONES INFECTADAS Ms capacidad de absorcin Se presenta en forma de cinta IGUAL

BRAUN

SORBSAN PLUS

Hidrogel que contiene un polmero de almidn modificado, propilenglicol, glicerol y agua purificada Alginato Clcico cido monurnico que en contacto con el exudado se transforma en gel amorfo adaptable IGUAL COMPOSICIN con una capa viscosa IGUAL COMPOSICIN QUE SORBSAN Capa de alginato Capa externa de poliuretano semipermeable con bordes adhesivos

BRAUN

SORBSAN PACKIN

BRAUN

SORBSAN SA

LESIONES CAVITADAS IGUAL LESIONES POCO EXUDATIVAS

LABORATORIO PRODUCTO BRAUN BIOFILM "S"

BRAUN

BRAUN

BRAUN

BRAUN

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SMITH-NEPHEW

SMITH-NEPHEW

SMITH-NEPHEW

SMITH-NEPHEW

SMITH-NEPHEW

COMPOSICIN PROPIEDADES INDICACIONES Hidrocoloide semipermeable cubierta en un Impermeable al agua PREVENCIN DE U.P.P. nuevo tejido revestido de un film de poliureta - ptimo drenaje de los restos necr- LESIONES CON RESTOS no ticos NECRTICOS O ESFACELOS TEJIDO GRANULACIN ASKINA BIOFILM Hidrocoloide igual que el "S" con reborde ad- IGUAL IGUAL PATCH hesivo microporoso hipoalrgico ASKINA BIOFILM IGUAL COMPOSICIN Visualizacin de la herida PREVENCIN U.P.P. TRANSPARENTE Adaptable LESIONES NO EXUDATIVAS ULCUFLEX Hidrocoloide CMS, gelatina, pectina, goma Oclusivo LESIONES NECROSADAS Apsito guar O ESCARAS Polvo Pasta ASKINA Capa ext. de viscosa y poliamida Adaptable y recortable LESIONES MALOLIENTES CARBORSORB Tejido sin tejer Gran capacidad de absorcin LESIONES INFECTADAS Capa central de carbn activo Control de olor Capa suave de viscosa, polidamina y polister Se puede mantener hasta 3 das Tejido sin tejer ALLEVYN Capa interna de poliuretano microperforado, No se descompone en contacto con LESIONES CON PIEL PEen contacto con la piel el exudado RIULCERAL DELICADA Capa central de gran capacidad de absorcin Evita fugas, manchas y olores Capa externa de poliuretano No produce olor al retirarlo ALLEVYN IGUAL COMPOSICIN Ms adaptable LESIONES EXUDATIVAS ADHESIVO Ms cmodo ALLEVYN IGUAL COMPOSICIN En forma ovalada se adapta a las LESIONES CAVITADAS CAVITY cavidades ALLEVYN IGUAL COMPOSICIN Totalmente adaptable LESIONES EN SACRO SACRUM Disminuye el riesgo de fugas Fijacin ms segura ALLEVYN HEEL IGUAL COMPOSICIN Anatmico LESIONES EN TALN No adhesivo, alivia la presin en el PREVENCIN U.P.P. lecho de la herida

LABORATORIO PRODUCTO SMITH-NEPHEW INTRASITE GEL

COMPOSICIN Polmeros de CMS (hidrocoloide) Agua Propilenglicol

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PROPIEDADES INDICACIONES Desbridamiento autoltico LESIONES NECRTICAS Regulacin de la exudacin FASE DE GRANULACIN Se puede aplicar en lesiones infectadas LESIONES EXUDATIVAS ESFACELOS SMITH-NEPHEW INTRASITE Apsito de tejido no tejido impregnado con Baja adherencia, cambios fciles y me- LESIONES CAVITADAS CONFORMABLE intrasite gel nos dolorosos LESIONES DURANTE TOPuede usarse durante todo el proceso DO EL PROCESO DE CIde cicatrizacin CATRIZACIN Necesita apsito secundario SMITH-NEPHEW ALGISITE M Alginato Clcico Efecto hemosttico LESIONES EXUDATIVAS Mayor resistencia Menor contraccin SMITH-NEPHEW REPLICARE Hidrocoloide (CMS) LESIONES EXUDATIVAS ULTRA SMITH-NEPHEW REPLICARE IGUAL COMPOSICIN LESIONES EN SACRO SACRAL SMITH-NEPHEW CARBONET Carbn vegetal activado LESIONES MALOLIENTES SMITH-NEPHEW IRUXOL MONO Colagenasa + Proteasa Se puede combinar con hidrogeles LESIONES NECRTICAS O CON ESFACELOS SMITH-NEPHEW CUTINOVA Gel de poliuretano en forma de espuma y Apsito hidroactivo autoadhesivo y LESIONES NECRTICAS HIDRO recubierto con una pelcula puede producir olor LESIONES EXUDATIVAS SMITH-NEPHEW CUTINOVA THIN IGUAL COMPOSICIN FASE DE GRANULACIN LESIONES POCO EXUDANTES SMITH-NEPHEW CUTINOVA Tejido sin tejer con fibras de alginato clciLESIONES EXUDATIVAS FOAM S co SMITH NEPHEW CUTINOVA Tejido sin tejer con fibra de alginato LESIONES CAVITADAS CAVITY MOLNLYCKE MESALT Viscosa + polister con cloruro sdico en No usar en lesiones secas LESIONES EXUDATIVAS forma microcristalina Nunca desdoblarlo LESIONES INFECTADAS Necesita apsito secundario absorben- FASE INFLAMATORIA te Cambio cada 12 o 24 horas segn necesidad

LABORATORIO PRODUCTO MOLNLYCKE HIPERGEL

PROPIEDADES Desbridamiento autoltico

INDICACIONES LESIONES NECROSADAS SECAS FASE DE GRANULACIN

MOLNLYCKE

NORMGEL

MOLNLYCKE Silicona en Mayado Cuerpo absorbente de Espuma Film impermeable IGUAL COMPOSICIN Zona de roce Funciona bajo presin No se adhiere al lecho de la herida Mantiene la integridad

MEPITEL

COMPOSICIN Cloruro sdico 20% Agua Goma xntica Gel salino isotnico al 0,9% Goma xntica Agua Silicona en Mayado No se adhiere a la lesin FASE DE EPITELIZACIN QUEMADURAS LESIONES EXUDATIVAS LESIONES CON LA PIEL PERIULCERAL FRGIL

MOLNLYCKE

MEPILEX

MOLNLYCKE

MEPILEX BORDE

BAMA-GEVE

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BAMA-GEVE

INIBSA

ICN

3M

LESIONES QUE ESTN EXPUESTAS AL ROCE MEPENTOL Esteres de cidos grasos hiperoxigena- Extender el aceite con la mano SIN PREVENCIN U.P.P. das naturales reforzado DAR MASAJE LESIONES PRIMER GRADO UNITUL COMPLEX Sulfadiazina argntica Cambio diario LESIONES POCO EXUDAcido acexmico TIVAS Vaselina lquida Parafina slida Vaselina filante GELIPERM HMEDO Red de poliacramida Accin antiinflamatoria LESIONES NECROSADAS GELIPERM GEL GRA- Red de agar Mejora el edema traumtico LESIONES EXUDATIVAS NULADO Contenido hdrico Elimina tejido necrosado CATRIX POLVO Colgeno micronizado Necesita apsito secundario TODO TIPO DE LESIOMucopolisacridos Cambios cada 24 horas NES Pptidos y otras protenas Antes de cada aplicacin hay que desbridar y limpiar la lesin CAVILN Acrlico formador de la pelcula agente Proteccin de la piel alrededor de PROTECCIN DE LA plastificante y solvente de base de sili- cualquier tipo de herida PIEL PERIULCERAL Y DE cona Proteccin de los fluidos corporales LA HERIDA Proteccin de la maceracin Aplicar cada 72 horas

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EVALUACIN

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1.- INDICADORES. Revisin del protocolo cada 2 aos. Declaracin de nmero de lceras por presin: Atencin Especializada - mensualmente Atencin Primaria - trimestralmente con Anexo V

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ANEXOS

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ANEXO I PROMINENCIAS SEAS MS VULNERABLES A LA APARICIN DE LCERAS POR PRESIN

(POSICIN DORSAL)

occipucio 1

omplato 2

codos 3

sacro, coxis pliegue interglteo 4

taln / dedos 5 6

(POSICIN LATERAL)

oreja 7

hombro 8

codo cresta iliaca 9 10

trocnter 11

rodilla cara later-int / externa 12 13

maleolo taln interno / externo 14 - 15

(POSICIN VENTRAL)

codo 16

costillas 17

cara anterior muslos 18

rodilla 19

dedos 20

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ANEXO II TABLAS PARA EL CLCULO DE OBESIDAD peso en kg. FRMULA = (talla en m.)2
Figura 1 NDICE DE MASA CORPORAL Talla Pulgadas cm. Peso Libras kg. 340 320 300 280 70 60 50 40 260 240 220 200 190 180 170 160 150 140 130 65 165 170 175 70 180 185 75 190 195 200 80 85 205 210 10 20 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 25 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30

125 50 130 135 55 140 145 150 60 155 160 Mujeres (+20%) 30 Sobrepeso Sobrepeso

Varones (+20%)

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Figura 2 PESO IDEAL 1,50 85 Hombres (constitucin robusta) 80 Hombres (constitucin media) 80 1,55 1,60 Estatura (metros) 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90 85

75 Hombres (constitucin delgada) 70 Peso (Kg.)

75

70 Peso (kilogramos)

65

65

60

60

55

Mujeres (constitucin robusta) Mujeres (constitucin media)

55

50

50

45

Mujeres (constitucin delgada)

45

1,50

1,55

1,60

1,65 1,70 1,75 Estatura (metros)

1,80

1,85

1,90

Peso ideal para hombres (Trazo grueso) y mujeres (trazo fino), de acuerdo a la estatura y a la constitucin corporal. Tomado del Scientific American Medicina, Rubenstein y Federman.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS LCERAS POR PRESIN

ANEXO III MEDIDAS PREVENTIVAS

Higiene adecuada de la piel y mucosas (hay que secar la piel sin frotar). Adecuada hidratacin, no utilizar productos que irriten o sequen la piel (ALCOHOL, MERCROMINA, COLONIA, ETC.). Utilizar ropa de cama adecuada evitando arrugas y elementos extraos (restos de alimentos, llaves, termmetros, etc.). Movilizacin adecuada. Alimentacin equilibrada a sus necesidades. Aporte hdrico adecuado. Colchn antiescaras. Elementos protectores para utilizar en las zonas enrojecidas: geles de silicona, almohadas, goma espuma, calcetines de algodn, taloneras protectoras, cidos grasos hiperoxigenados, etc. Elementos facilitadores de la movilizacin: barras, trapecio, cuerdas, etc. Evitar vendajes y ligaduras que produzcan compresin. Si hay incontinencia urinaria, utilizar medidas para evitar la humedad (sondajes, colectores).

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ANEXO IV PROCEDIMIENTOS DE CURA DE LCERAS POR PRESIN

1.- OBJETIVO.

Garantizar el cuidado adecuado de la lcera: Personal que la realizar: la enfermera y/o auxiliar de enfermera o, en el mbito domiciliario, el cuidador principal. Material: carro de curas, equipo de curas estril si precisa, material sanitario necesario, material especfico para la cura, recogida adecuada de residuos, guantes. Explicar a la persona la tcnica que se le va a realizar. Colocar en la posicin adecuada.

2.- TCNICA. Cuidados generales. Lavado de manos. Levantar el apsito de la cura. Colocar guantes. Limpieza de la lcera de dentro hacia fuera. Aplicar los productos adecuados. Si hay ms de una lcera, cura independiente. Si existen esfacelos o zonas necrosadas, desbridamiento. Retirar guantes, desecharlos y lavado de manos.

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Enfermera: ________________________________

Fecha de la Evaluacin: ______________________

Pacientes: _________________________________

PACIENTE I. II. III. IV.

LUGAR DE APARICIN LOCALIZACIN DE LA LCERA GRADO DE LA LESIN

(Nmero de historia )

Unidad Cabeza Domicilio Tronco (espalda, glteos) Otra unidad del Hospital Extremidades (codos, talones, dedos) Otro Hospital / Residencia

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ANEXO V

EVALUACIN DE ENFERMERA A PACIENTES CON LESIONES POR PRESIN

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ANEXO VI REGISTRO DESCRIPTIVO DE LCERAS

Nombre: Escala Norton:
Estado Fsico Bueno 4 Regular 3 Malo 2 Muy malo 1 Estado Mental Alerta 4 Aptico 3 Confuso 2 Estuporoso 1 Actividad Camina 4 Con ayuda 3 En silla 2 En cama 1 Movilidad Completa 4 Lig. limitada 3 Muy limitada 2 Inmvil 1 Incontinencia No 4 Ocasional 3 Habitual orina 2 Doblemente 1 Puntuacin Total

N Historia:

Fecha:

* 14 o menos puntos: situacin de riesgo.

Encuesta Diettica:
Desayuno Media maana Comida Merienda Cena

Analtica nutricional:

Normas para el cuidado preventivo de U.P.P.:

Masaje e Aseo diario Movilizacin Cambios Ropa cama / Suplementos Relacin hidratacin PH Eucerin articulaciones posturales ropa paciente nutricionales cabeza Isdin (detergente) levantada/bajada

Descripcin de la lcera: 1.- Tipo: * U.P.P. * Venosa * Arterial * Mixta * Iatrognica 2.- Localizacin:
(POSICIN VENTRAL) (POSICIN LATERAL)

codo 16

costillas 17

cara anterior rodilla muslos 18 19

dedos oreja 20 7

hombro 8

codo cresta trocnter rodilla cara malolo taln iliaca later-int /externa interno /externo 9 10 11 12 - 13 14 - 15

(POSICIN DORSAL)

occipucio 1

omplato 2

codos 3

sacro, coxis pliegue interglteo 4

taln / dedos 5 6

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3.- Estadio: 4.- Tamao o medida: 5.- Fondo:

Superficial: Crateriforme: Esfacelado: Profunda: Limpio: Necrtico: Forma

de copa:

Festoneada: Purulento:

Rugoso: Granulante:

6.- Bordes:
Oblicuo: Evertido: Excavado

perpendicular:

Mellado:

Socavado:

7.- Secrecin:
Escasa: Profusa: Purulenta: Hemorrgica: Serosa:

8.- Dolor:
Sin dolor: Dolor

leve:

Malestar:

Dolor

fuerte:

Dolor

insufrible:

9.- Infeccin:
Local: Regional: Sistmica:

10.- Piel perilesional:

ntegra: Lacerada: Macerada: Eczematizacin: Celulitis:

Evolucin y material utilizado en la cura:

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BI BLIOGRAFA

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CASAMADA, N., IBEZ, N., RUEDA, J., TORRA, J.E. Gua prctica de utilizacin de antispticos en el cuidado de heridas. Barcelona: SALVAT, 2002. GNEAUPP. Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. Arnedillo, 1998. INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD. Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin. Subdireccin general de coordinacin administrativa. Madrid, 1996. INSALUD. Protocolo de lceras por presin. rea 3 de Zaragoza (revisin de 1999). LUIS M.T. Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica. MASSON, 2001. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. 2001-2002. Harcourt. SOLDEVILLA GREDA, Javier. Tratamiento tpico de las lceras por presin. Boletn de informacin farmacoteraputico de Navarra, v. 7, n 2, junio 1999. SOLDEVILLA, J., TORRA I BOU, J. Epidemiologa de las U.P.P. y tendencias de prevencin en Espaa. GNEAUPP-UIFC, 2001.

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