RESULTADO DE PRUEBA COVID ESCANEADODECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, Juanita PERE? PEREZ , identificado con numero de DNI N°_99999999 , con numero de celular _{O/o1ol01 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) 00 san aw70mo ne pura, ocupando el cargo de: OPERADOR DEL _ CENTRO DE _COMPUTO cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) 5.0 0 anscuis ve nviwa__, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con caracter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Presento algunas de las siguientes condiciones de salud* si [No Mayor a 65 afios Hipertension arterial Enfermedades cardiovasculares Cancer Diabetes Obesidad con IMC de 40 a mas. Asma Enfermedades pulmonar crénica Insuficiencia Renal crénica Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Embarazo Otros: ><] <] ><] >< [ef foe] “Factores de riesgo de acuerdo a Decreto Supremo N° 083-2020-PCMA Decreto Supremo que prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y Resolucién Ministerial N° 265-2020-MINSA que modifica el Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposicién a COVID-19" Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: Sees Estaria usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud? NO ()SI (xX) oe Fecha:_o8 /03/202) Firma:Ficha de sintomatologia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaraci6n Jurada de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. He recibido explicacién del obj Oficina Nacional de Procesos Electorales Empresa o Entidad Publi RUC: 20291973851 AreadeTrabajo:__0D°E__ SAN ANTONIO DE _PUTINA Apellidos y Nombres:__ PEREZ PEREZ _TUANLTA Ni__99999999 Direccidn desu domiciio;__I0 tA MAR M2 ‘7 0F Namero (celular):_ 710101 01 Correo electronico personal;_SvAN ITA@ SEMAN COM Peso:_61 Ka Talla:__1.62 = we: 23:2 En los iltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas, siguientes: SIG: 1. Sensacién de alza térmica Tos, estornudo o dificultad al respirar. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa. X|x |x |x | x 2 3. 4. Contacto con personais) con un caso confirmado de COVID-19 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compajieros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias. Fecha:93/ 03/2021 FirmaFe bal ONPE ONPE HOJA DE SALUD -ONPE . FIRMA Y " APELLIDOS ¥ NOMBRES AREA ERY + lene BE PEREZ PeEnE2 3 T OvPE 5, TONLO UT IN AL SUANITA PE SAN A, 10. DE pur. gorororol ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE ENFERMEDADES QUE FADEDE ALERGIA (INDICAR EL MEDICAMENTO) ‘ALA FEGHA NO PADEZGO NINGUNA ENFERMEDAD (i) ‘ALA FECHA PADEZCO LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: ( ) NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO) IRZLEISYA (MAMA) QIISIHIZ _(uenmawa) reona:_08 /03/2083baa! ‘Decne l used de oportuniiades pare mares y hombres” i ei ace tse lapadonos” DECLARACION JURADA Penez pene identificado (a) con DNI mM u1 01 con domicitioen Tf _1a_ mac Distrito JUUACA Provincia ES DECLARO BAJO JURAMENTO, que la Departamento Puno PRUEBA COVID-19 de fecha 9*/ 05/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicé la referida prueba, Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude 0 falsedad en la deciaracién, informacién 0 documentacién presentada, asumo la responsabilidad civil ylo penal que determinen las autoridades competentes. Teléfono: _ 10101010) Correo Electrénico: JVANITA @ GMAK a Firma: Purina _, O3de_Manzo_de 2021 ‘OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES: ‘wwew onpe.gob pe