Vitamine B6 Pyridoxine. La carence en pyridoxine ou vitamine B6 ne pro- voque chez Phomme aucun syndrome spécificue sus- ceptible de donner lieu a une description typique comme Je scozbut, le béri-béri, Ja pellagre, le rachi- tisme et Ja xérophtalmie. C'est sans doute pourquoi existence de cette substance vitaminique, dont on connait aciuellement l'importance au niveau des fonc- tions enzymatiques, n’a &é decelée que tardivement cen 1935, A cette dale, Gydreyi démontra existence, ‘dans la fraction de levure absorbée par la terre. fou" ton, d'une “fraction du complexe B permettant la gue rison d'une dermatite spécifique apparaissant chez. les jeunes rls soums & un négimne dé pour de complexe , mais comportant cependant de Ia vitamine BE et de Ia lactoftavine.” Tl proposa de donner a cette substance le nom de vitamine BE. Plusieurs Squipes de chercheurs, travaillant & la séparation des différents constituants du complexe B, pparvinrent ensuite a isoler la pyridoxine & Pétat cris: tallisé en 1938 eta en faire la synthése un an plus tard. 59. Vitamine B6 125 Vina 38 Structure chimique La vitamine B6 est un dérivé de la pyridine, ce qui expliqué que la dénomination commune de pyti- doxine ait définitivement supplanté celle dadermine par laquelle on I'a désignée tout @’abord. : En fait, trois substances voisines qui ne s¢ distin« guent entre’elles que par le groupement fonctionnel sitaé en position 4 dans la formule développée, ont une activité vitaminique B6, La pyridoxine ou pyridoxol posséde une fonc- ton acoot ; es deux autres présentent respectivement une fonction amine, c'est la pyridaxamine, au une fonction aldéhyde, c'est Ie pyridoxal, Propriétés physico-chimiques La pyridoxine se présente sous la forme d'une poudre erisaline blanche, Eile est faciement sole te dans Peau (environ | g/5 mi), difficitement soluble dans Falcool, insoluble dans Péther et le chloroforme, Le chlothysrate de pyridoxine est stable & la cha- Jeur et Toxygéne. La pyridoxine est dégradée par la Jumiére ensohution neutre ou alealine, beaucoup moins ‘en solution acide, «Pyridine 1, Pyridonal ¢ Prsdonamine Structure chtniquee des toa coaponte peluentant ane activité viterdnique By126 Vitzmine 85 Sources Comme les autres composanis du complexe B, la pytidoxine se trouve avant tout dans les levares, ainsi que dans les germes des oéréales. Les sources alimentaires importantes chez "homme sont la viende rouge, la cervelle, le foie et les reins, te jaune doeutf, {ec lait, Jes levures, les ctréales, les Iégumes verts et les fruits. Le lait matemel est une source essentielle pour {e nourrisson a tel point qu'une alimentation au lait artificiel sans complément vitaminique pourrait étre & Torigine @encéphalopathies sévéres, ainsi qu'il en a 4 signalé il y a quelques années aux Etats-Unis, 60. - Sources nanwelles de vitamine BE. ‘mg/00g Levure de bitte 4-8 ee séche 4 30 Clréales bie iz : grain 03 - 06 mals, ope, avoine :giain 07 = 4 blé,mais:germe 1+ 5 Fatine debié 04-07 Faux extraction 80% 1 - 03 Faux extraction 70% O08 0716, Laepames + ‘chow, pom. de tere, pois, “__ salads narcots, epinards”_0,1.- 0,5 Fruits oranges. pois, bananss 0,1 - 05 oie ‘monion, veau cm Muscles mouton, boeuf, veau, 03 = OF —__poule,jambon’ "25 Joune anf: de poule ou Lait: de femme,en moyenne 01 de vache 005-03 Besoins Sous ses diverses formes, la vitamine BG est trés répandue dans fa nature et, siuf eas exceptionnels, il existe pratiquement pas de carence d'apport, Si Yon s'en tient aux plus récentes tables. des “Recommended Dietary Allowances” publiges aux Btais- Unis par la National Academy of Sciences, les besoins quotidiens pour un adulte exergant une activité moyenne sont de 2.0 me, calculés sur la base d'une ration. de 2600 & 2900 calories comportant 60 4 65 g de protéines. En réalité, ces besoins quotidiens vontde 0,3 mg/ Jour pour le nourrisson, jusqu } 2,5 mg pendant la ‘Biossesse ou Ia lactation. Is sont ‘encore accrus en période de suralimentation, surtout en cas de régimes hyperprotidiques. On na pas défini d'unité intemationale pour Ia vitamine B6, dont tes besoins sont exprimés en unité Ge poids de chlorhyerate de pyridoxine en sachant qu’l mg de chiorhycirate de pyridoxine correspond & : # 0,82 me de pyridoxine (pyridoxol) 0,8] mg de pyridoxal 19 0,82 mg de pyridoxamine. Une méthode ancienne consistait a apprécier la ‘guérison_ des lésions aulanées apparaissart chez Ie rat soumis & un régime carencé en vitamine B6, C'est le test curatif de Pacrodynic du rat quia permis autre- fois de définir une “unité-rat" commie étant a plus petite dose quotidienne capable de faire disparsitre les lesions ‘culanées. Celle unité-rit correspond environ a 7,5 ue de chlorhydrate de pyridoxine. activité biologique des préparations contenant de fa vitamine BG peut encore étre déterminée a Taide d'un test de croissance effectué chez le rat ou le poulet, Métabolisme On ne connait pas exactement le mécanisme ni Ies facteurs qui favorisent I'absorption de la vitamine BS dans Pintestin. On sait cependant qu’elle est xapide-ment absorbée cat, moins de deux heures aprés l'admi- nistration, on retzouve dans ies utines des traces de pyridoxine ou de pyridoxamine et surtout une forte proportion d’acide 4 pyridoxique gui est le principal metabolite excréte. Une minute aprés injection de pyridoxal marqué uu 14° on a pu d'autre part confirmer sa présence jans le foie et sa transformation presque, compléte en pyridoxal phosphate au bout d’un quart (heure. Fonctions physiologiques Liactivité biologique des trois composants du roupe vitaminique B6 parait li¢e 4 la presence d’un roupement phénolique OH sur le carbone en posi- ion Absorbée. principalement sous forme de pyri- foxine (ou pysidoxo)), fa vitamine B6 va subir dans or- anisme, ali niveau du carbone en position 4, soit ine oxydation en pyridoxal, soit une animation en pyni- loxamine ; intervient ensuite, sous effet d’une pyri- 1. - Pyridoxine. 127 ‘Vian BS doxal phosphokinase, une phosphorylation du groupe alcool en position $'qui aboutit soit au pyridoxal- phosphate, forme active de soit ala pyri- doxamine-phosphate qui semble @tre'une forme de réserve, car elle peut étre transformée & son tour en pyridoxal-S-phosphate par simple désamination, On 1a pas encore déterminé avec certitude Pordre de ces transformations métaboliques et notamment si Poxy- dation en aldghyde du pyridoxol se produit avant ou aprés Ia phosphorylation. La vitamine B6 participe A de tres nombreuses séaclons méiaboligues, Ona dénombré jusau'a.60 ys- teémes enzymatiques dans lesquels elle joue un role de co-enzyme. Elle est surtout essentielle pour le méta- bolisme des acides aminés et des proteines a ce point qu'une carence vilaminique B6 peut étre. & Vorigine une rétention azotée sans qu'il existe de dysfonc- tionnement rénal, Groupement prosthétique de nombreux enzymes, le pyridoxel-S-phosphate est le pivot de ces réactions.128 Vilarine BS 1 Transaminases — La transamination assure le transfert d'un grou- pententamine d'un acide aminé a un acide a cétonique, ‘ce dernier devenant anniné alors que le premier devient eétonique. Le co-enzyme de cette réaction est le phos- phate de pyridoxal qui se transforme provisoirement en pptidoxamine par fixation de la fonction amine tans- ultérieurement sur Pacide « cétonique. Deux transaminases sont particulierement inté- ressantes : Palanine-transaminase (GPT) et Vaspariate transaminase (GOT) aboutissant respéctivement, Ia premigre 4 la formation dacide glutamique et d'acide pyruvique, la deuxiéme 4 lg formation d'acide eluta- mique et d'acide oxalo-acttique selon les deux réac- tions réversibles suivantes ; a)~ Alanine + ac, arcétoglutarique z ac, glutamique + ac. pyruvique b) ~ Ac. aspartique + ac, acétoglutarique +5 ac, glutamique ac, oxalo-acétique Liacide oxalo-acétique et acide pyruvique sont réiniroduits dans le eyele de Pacide citnque (cycle de Krebs), tandis que Pacide glutamique apres avoir libéré tune molécule d'ammoniac régénére V'acide aveétoglu- tarique ‘De par leur réversibilité, ces réactions de trans- amination jouentun rile trés important, aussi bien pour Ja dégradation que pour la synthése es acides aminés. 62. - Deux exemples de transamination faisant intervenir le pyridoxal 5 phosphate comme co-enzyme. ‘eit ‘cides ett glutarique + pyridotamine shoephate be ee ! be, ° cxsonton feo + [3 oS fee + Coon, cide glatamigue+ pyridocal ohowphateElles font, en outre, ta liaison entre le métabolisme des acides aminés et celui des hydrates de carbone par Untermédiaire de la néogiyeogénése, 2. Hboxylases On trouve dans les issus plusieurs enzymes spéci- Figues qui assurent la décarboxylation des acides ami- nés. Leur groupement prosthétique est encore le pyri- doxal-S-phosphate, Le schiéma général dela réaction est le suivant : R-CH-NH:-COOH —» RCH,NI hy+CO, Ce mésanisme explique la teatisformation de cer tains acidles amings en amines biogénes dont le role ‘est essentiel dans fe fonctionnement de organisme, Ces, réactions de décarboxylation sont extré- ‘mement importantes. Elle se déroulent dans les cellules de la plupart des tissus, mais de fagon particuliére. ment intense dans le coeur, le foie et le cerveau, 63. - Intervention de ia pyridoxine dans dar dégeade- tion de ta méthionine et de ses dérivés soufrés. ‘cle de Yad citsiqu, et. 129 Yuamine fs Amines diogines obtenues aprés Gécarboxylation de differents acides aminés Histidine S-Hydroxy-iryptophane Histamine Gézotonine) Acide aspactique Balenine Acide glutamique ‘Acide gamma amino- butyrique (GABA) Phénylalanine Noradrénaline Adrénaline Tyrosine Tyransine Dopamine Acide cystéique Tavrine 64, -Les différentes votes du métabolisme du tryptophane, Voie dole Orne,130 Vitae 6 65. - Voie des hydroxy-indols conduisant a la sérotonine. ' S-fydemeytryptephene ayn {eee ‘Shydeoestyptanine | SEROTONINE | d--~=(nono-smine oryiase)| Ae shyt in etn ine) 3. Désaminases ‘Des enzymes ont été isolées du foie qui cata- lysent la désamination oxydative de Ia serine en acide yruvique et de la thréonine en acide & ceto-butyrique, foe groupement prosthétique est le pyridoxal: phosphate. 4- Transulfurases et désulphydrases pyridoxal-phosphate est également fe groue pement prosthétique de la eystéine désulfhydrase et des sulphydry Hransférases qui contrlent le transfert d'un groupement thiol d'une substance a une autre. Grice 4 ces réactions, Ia oysiéine peut étre synthétisée. Le groupement sulfhydryl de Phomoeysiéine obtentue par déméthylation de la méthionine est ainsi tranféré sur la chainé carbonnée de la sérine, 5=Métabolisme du tryptophane La dégredation du tryptophane seffectue selon deux voies principales. La premiére passant par le S-hydroxy-tryptophane aboutitaprésactian d'une décar- boxylase 4 la S-hydroxy-tryptamine ou sérotonine. ‘La deuxiéme, dite voie de la cynurénine, qui conduit 66. - Vole de la cynurénine conduisant & ta vitamine PP. ‘TRYPTOPHAN (CYNURENINE, hydroqeynurdnine ‘Ac KANTHURENIQUE4 ia synthése de Pacide nicotinique ov vitamine PP est comme la précédente dépendante de la pyridoxine, En cas de carenee en B6, on observe donc une baisse es taux tissulaires et urinaires dPacide nicotinique avec accumulation de certains métabolites. La cynuréninase quitransforme la 3-hydroxy-cynu- rénine en acide anthraniligue tant plus sensible & 1a carence en vitamine B6 que la transaminase qui conduit vers Pasige xanthurénique, on observe aprés charge en tryptophane une élimination accrue d'acide xanthurénique. Crest le meilleur test de carence en pyridoxine. ‘Une carence sévére et prolongée pourrait méme la formation d'acide xanthurénique el se tnt. Par un accroissement tes tatix urinaires de cymu rénine ou de 3-bydroxy-cynurenine. 6: Synthése de Facide ganima-amino-butyrique (GAB Par transamination, aside alpho-céto-glutarique Qui appartient au cycle de acide citrique se transforme 67. - Shum 6.4.B.A. (d'aprés H. Laborit). NS Ae Sutsnique (Cycle de Krebe) Semialdehyde Succiniave il y est mis en réserve ou trans. formé en e actif i folique est_d'ubord réduit (DHF ou FH) sous effet13, - Réduction de acide folique en acide dibydro- Solique et en acide tétralyerofolique (THEA). acide hy aretique aside terabyroofligque (THEA tase. I est ensuite réduit & nouveau en acide tétra- hydofolique (THF ou FH4) sous Pelfet une FH2- fuctase qui, contrairement a la précédente, nécessite Japrésenee:d’acide ascorbique ct est inhibée par Faction competi des substances dites antifoliques, Lacide tktra-hydrofolique donne naissance ensuite A différents dérivés eeaiiate par fixation de divers groupements monocarbonés ~ formyle (CHO), formi. mino (CH=NH2), méthényl (=CH), méthyléne (=CH2) ou méthy! (CH3) - sur ies azotes 5 ct 10 de Vacide ptéroique. L'scide S-méthyl-tétrahydrofolique ou Suméthy FH est Pacide folinique ou citrovorum factor, Quels que soient le sexe et Mige, on trouve & état normal des taux plasmatiques constants de ordre de S & 10 we/ml sous forme «acide S-méthyl-tétraby- folique, Tl existe cependant des variations dans le Ayethémére en fonction dé l'heure des repas. Ces taux 145 Acide fatigue 74, - Transport de radicaux d un carbone substitués sur les azotes 5 et 10 de Vacide tétrahydrofolique. DN foomy) TFA N° forayl THFA 13 formimine TARA, NO méthéayl THEA N° méthyione THEA, N' etch THEA, plzsmatiques sont diminués notamment ay cours de la grossesse en raison de la captation de l'acide folique pour les besoins du foetus, Les taux mesurés dats le ‘sang du cordon sont environ 3 fois supérieurs au taux plasmatique de la mére. La teneur de ’organisme en acide folique est d’en- viron 70 mg dont un tiers est mis en réserve dans le foie (58 15 44g/e) sous forme de S-méthyl-FH4. Lacide folique qui participe a Pérythropoidse existe également a des concentrations élevées de Forde de 200 4 300 ng/ml dans les globules rouges, ces chif- {res pouvantdescendre 4 SOng/mlaucours dela carence folique. Les concentrations érythrocytaires plus élevées chez le prématuré et le nouveau-né s‘abaissent au cours de la premiére année, Lacide folique passe facilement dans le liquide walo-nachidien od la concentration est environ trois fois plus élevée que dans le plasma sanguin. Tl est146 Acide Fatigue liming dans la bile; o8 Ton note des taux jo eis supéricurs la concentration plasmatique et il n'est dans Tintestn, Les Bees contienent Sone de acide folique d'origine biliaire (04 90.yg. par Jour) auquel s'ajoutent environ 20% de Tapport ali. mentaire ot les quantités synthétisées par les bactéries intestinales qui n'ont pas été absorbees. L'excrétion Uurinaire (2 a5 yap/jour) est trés a fe en cas, ue les tissus ingestion massive dacide folique ont été saturds, ‘ Fonctions biochimiques ‘Lracide tétrahydrofolique est le substrat commun 4 tous les co-enzymes foliques dont l'activité spéci- fique est fonction du groupement chimique substitue & tun atome d’hydragéne, en position 5 ou 10, sur le noyau piéroique. En général, tous participent aut uansfert de groupements, menocarbonés qui proviennent de la Sérine et de histidine et qui servent a la synthase de la méthionine, des purines et des acides nucléiques, Métabolisme des acides aminés ‘@ - Catabolisme de Phistidine : La dégradation de la ‘Lchistidine en acide glutamique s'elfectue en plusicurs tapes. Le dernier intermédiaire est Pacide formimino- glutamique exch) transformé en acide glutamique en présence de FH4 qui joue le rBle @accepteur du Sroupement formiminique et devient Pacide formi- mino-tétrahydrofolique. L’sugmentation de excretion urinaire du FIGLU aprés injection histidine est un test de carenee en acide folique. b = Intes version de Ia sérine et du cocolle : slyeocolle + hycrony mnddhyl Fldses ein eet Il semble qu'une des voies de dégeadation du lycacolle passe par sa transformation en sérine et qu’in- vversement In de la sérine en glycocolle Soit importante pour la production de groupements monocarbonés Quel que soit le sens de Ia réaction, qui nécessite “également intervention de la pyri: doing, Tacde turhydrofolique jour le re de a ‘neur ou d'accepteur du groupement kydroxy-méthyl (-CH2-O8). € - Formation de la méthionine & partir de Phomo- ‘ypttine = L'acide Sméthy-itrahyérofolique joce te role de donneur de groupement méthyl. Ce ment doit d'abord étre transféré sur une 1, transformée ainsi en méthyl-cobelamine, avant d'atee uillsé pour laméthylation dePhomocystéineen méthio. nine. Cette réaction est dépendante de la vitamine B12. Formation des purines ‘La formation de acide inosinique qui constitue te premier stade de la synthéss dos bases puriques ~ adénine, guanine, xanthine ~ nécessite intervention de aiffécenis substras et & deux reprises ells tun ee ‘ment monocarboné. qui est fourni par les dérivés fomylctN5,10 métiglene del acde Wuahvtiotaio147 ‘Acide faiace 78. ~ Acide folique et métabolisme des acides amin Vv DHFA Oycocslle Seeing NCAR Saminetimiderccaroramide romani GAR= —syeinanide onuiotée DHEA ~ Ainytrfoique FAICAR > forajlalGaR FOAR = formplG? THEA = bo. veraydrfoleue148 Acide fotque Formation des pyrimidines Le processus complexe de la synthése des pyri- ‘midines aboutit dans un premier stade a la formation acide orotique qui sert de base a Ix formation des différents nucléotides pyrimidiques. Le N5,10-méthy- Iene FH est le donneur de groupement méthyl qui transforme l'acide désoxy-uridylique en acide désoxy- thymidylique indispensable 4 la synthése de 'ADN, Toutes ces réactions confitment le r6le important Joué par Pacide Folique dans fe transport des radieaux. 4.un atome de carbone qui proviennent essentiellement de la dégradation de histidine et de la sérine, et qui sont utilisés pour ta synthése de In méthionine, des Purines et des pyrimidines, ‘On comprend qu'un déficit en cette substance vitaminique qui intervient dans la synthése des acides Hucléiques, se traduise par des anomalies de la divi- sion cellulaire et que son absence soit particuligrement ‘essentic au niveau de hématopoitse. Carence en acide folique chez Vanimat Pour reproduire expérimentalement une carence en acide folique chez animal, il est souvent néces- saire d'associer a une insuffisance d'apport Padminis- tration d’antibiotiques ou de sulfamides pour inhiber {a syntheése de T'acide folique par les bactéries intes- tinal Outre des troubles sg I croissance ete demu trition, la earence se manifeste surtout signes /hématologiques avec une anémie hyperchro cylaire souvent associée a une leucopénie. Elle provo. que également selon les espéces animales, des troubles ‘cutanés avec chute de pols, une dépigmentation et un ralentissement du développement des plumes, des alté- rations de la muqueuse buccale, des manifestations digestives i type de gastro-cntérite hémorragique, des troubles de la reproduction ot de la lactation, ainsi que des malformations foetales variGes. Carence en acide foligue chez Vhomme 4. Anémie mégaloblastique 1a carence en acide folique chez "homme se ‘manifeste par une anémie mégaloblastique assuciée i lune Ieticopénie, qu'on ne peut, sans examens eomplé- Mentsires, distinguer de la catence en vitamine BI2. Dans les deux cas en effet, on observe un allongement seat Biase § de la mitogen rappodt aves des pertur- bations de la synthése de ['ADN. Le blocage de la transformation de acide désony-uridylique en, acide thymidylique dépend en effet a la fois de la présence acide folique et de vitamine BI2, cbs, anormal interessant Pscaécment a ig TOR lu fait que les érythroblastes, incapables Smart ‘euriataee, ‘meurent dans Ig moelle 2) Lintimogramme montre que tes anomalies portent sur les trois lignées. On consiate classiquiement | a) une anémie avec réticulocytose basse, mégalocytose et anisoeytoss, La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine est normale » : b) une leucopénie avec neutropénie. Les polynur Geis sot de grande taille et ont des noyaux hyper segmentés ; ©} une thrombopénie également fréquente, 2Le mydogramme qui est fexame nessentiel, confirme existence d'anomalies surles trois lignes + a) dans la lignée éythracytaire, 40: 60% de mégalo- blastes prégentent un développement asynchrone du foyau et di cytoplasme lig, au fait que la. matura- tion gu noyau est candle la hromatine y tant dis. ersée ent nombreux granules ~ tandis que le cytoplasme ‘continue & se développer etd se charget d'hémoglobine ; ) dafts la lignée granulouse, les my€locytes et méta- myélocytes sont également de grande taille et présentant ‘des anomalies de segmentation de leurs noyaux ©) les _mégacuryocytes sont rares et ont des noyaux poly-seementés,Le diagnostic d'anémie mégaloblastique, ayant été por implique avant tout traitement la mise en ceuvre d'autres examens complémentaires destings a préciser la nature du déficit vitaminique en acide foli- que ou en cobalamine, 2, Troubles neurologiques La carence en acide folique pourrait également Qiie responsable de manifestations neurologiques variées allant de la neuropathie périphérique aux trou- bles edrebelleux et psychiques avec modification du caractire et troubles du sommeil ou de ja mémoire. Ainsi a-Lon attribué 4 une carenee folique certains ‘roubles neurologiques qui peuvent survenir ati eours cs traitements anticonvulsivants ct qui régressent sous ‘influence d'un traitement spécifique. On a consiaté autre part un abaissement du taux des folates séri- ques chez. des malades qui présentent des désordres neurologiques variés, en de toute responsabil iatrogine, Différentes hypothéses pathogéniques ont &4é évoquées selon que Ton tient compte du r6le joué par Macide folique Ja synthése des bases ues et pyrimidiques, dans in symthése des composts phos- phorés 4 haute énergie comme Tadénine triphosphate ou la guanine triphosphate, des métliateurs chimiques ‘nécessaires 4 la transmission de Tinflux nerveux ou des _h/céro‘phospho-emino-lipideseanstiuantles gainesde ‘myéline, Ces hypothéses sont encore appuyées par le fait «que la concentration en ache foidue du LCR est te supérieure au taux plasmatique, 3- Autres signes de carence: Ls signes digestif: sont également feéquents : ils es autres hypo-vitaminoses du groupe B avec stomatite, glossite eft troubles gastro-intestinaux entrainant une diarrhée. Les signes cutanés sont varia arene eee oats forme ao earns het tiforme, d'eczéma, d’acné rosacée ou de dermatite exfo- 149 Acie fog Hatrice généralisée, On a signalé également des acci- dents hémorragiques pendant la grossesse ainsi que des anomalies festales coincidant avec labaissement des taux plasmatiques et érythracytaires d'acide folique, Détection de la carence H existe des anémies mégaloblastiques lies & des perturbations de la synthése de 'ADN qui ne sont ‘ni 4 une carence en vitamine BI2 ni & une carence en folatcs ; I'étape essenticlle aprés la découverte du trouble ogique est donc la mis¢ en évidence deson origine. Le test thérapeutique n’a de valeur que si 'amé- lioration est obtenue rapidement et de fagon spectacu- laine avee. des doses physiologiques, c'estitire infe Hieures a 500~ug par jour d’acide folique ; en effet, ‘Aux doses pharmacodynamiques ~ et Ia réeiprogue est Ye rosin de wiamine BIZ pet favorablement une anémie par carence folique, Dosage sérique des folates Cest un dosage microbiotogique qui consiste & utiliser les souches de certains germes dont la crois- sanee est proportionnelle a la concentration de vita- ‘mine présente dans le milieu. La croissance du germe ant inhibée par les antibiotiques, il convient de s'abste- nir de toute prescription de ces substances avant le pré- Hevement. On utilise généralement Lactobacillus caser qui ne dose pas l'acide folique proprement dit mais certains de ses dérivés comme T'acide tétrahydrofolique (EH) et surtout le NS CH3 FT qui est un des plus ‘importants parm les folates sériques et tissulaires. C'est la raison pour laquelle on préfére Lactobacillus casei 44 d'autres germes comme Streptococcus foecalis ou Rediococc cerevsie dont in Soins dépend pas de la présence de Pacide NS mm ‘Le dosage doit étre effectué sur un sérum dénué de toute trace Whémolyse car le taux des folates dans les globules Touges est 20 a 30 fois supéricur & celui du sérum. Pour N, Hes dosages effectués sur sang total150 Acie five ‘avec les mémes techniques devront étre interprétés en fonetion de I'hématoerite, Les taux normaux de folates sériques, de ordre de 5 4 10-ne/mil, sobaissent jusqu’h 3-g/ml dans les carences sévéres et sont généralement supérieurs & 15-ng/ml dans les carences pures en vitamine BI2. Le dosage dans les bémates,sSduisant en théorie pour évaluer les réserves de lorganisme en folates, n’a Que peu d'intéré, caren case carence en vitamine B12 les taux de folates érythrocytaies s'abaissent en méme temps que s’élévent les taux sériques. Test de surcharge en histidine TL consiste, aprés charge en histidine, & mesurer dans les 12 ou 24 heures qui suivent, les quantités «acide formiminogiutamique (FIGLU) exeréttes dans urine, ies wux normaux devant rester inférieurs a 20-yg/24 heures. Actuellement, on tend pratiquement 4 abandonner cette épreuve, car elle est positive en dehors de toute carence folique dans différentes sitia- tions pathologiques, et notamment dans In carence pure en vitamine BL Les examens, ayant pour objet de préciser la nature du déficit vitaminique responsable de anémie méga- loblastique, seront interprétés en méme temps que les résultats des contréles tendant a confirmer ou infirmer existence d'une carence en cobalamine. Eriologie des carences foliques Dans Jes pays européens, les besoins en acide folique sont largement couverts par les apparts d'une ‘ation alimentaire normale, La véritable earence d'ep> ort est donc exceptionneile en dehors de cas parti culiers comme T'alimentation exclusive d'un nourtis- ‘son.avec du lait de chévre ou l'ébullition protongée de la plupart des aliments consommés, L'ébullition et la nis conserve detasen en ellet acide folqus Les troubles & type de tion sont plus fre. quents, secondaires soit a des affections gastro-intes- tinales & type de stéatorrhée ou de diarrhée chroni Que, soit & des résections étendues de Mintestin gréle, Le déficit devient plus apparent lorsque le défaut | d'ap- port coincide avec une augmentation des besoins, ‘Laugmentation des besoins est fréquente. 1) soit pour assurer les besoins normaux du foetus pendant la grossesse, suriout en cas de gémelité 2) soit pour compenser hyperactivité érythropoidtique * cn cas d'anémic hémolytique, qu'il s'agisse Tale. tions congénitales ou acquises 4 dans les leuoémies ot syndromes my6loprolifératifs fon cas q*hémorragies repsites. Carence duttisation La cirrhose du foie est Pétiologie la plus fréquente, La malnutrition, la malabsorption, mais surtout Fincapacité du foie 4 convertir les folates en formes tétra-hydrofoliques, sont responsables de la carenee, Laleoo! lui-méme pourrait inhiber la FH2-<éduc- ‘ase qui transforme FH2 en FH4, ce qui expliquerait ‘qué des doses physiologiques d'acide folique restent inefficaces tant que intoxication éthylique se poursuit, Carences tatrogénes 1) Anticonvulsivants Différents médicaments épileptiques, et parmi eux les barbituriques, la phénytoine etla primidanc, se compor- tent comme des antagonistes de I'acide folique chez Jes malades traités de fagon prolongée, Les taux de Nsaméthyl-FH4 dans le strum, les érythrocytes et Ie LER sont significativement pls bas chez 1es épilep- traiiés que chez les tEmoins, Les diverses hypo- ‘avanoées pour expliquer ce déficit~ troubles de absorption intestinale, induction enzymatique, effet compétitif, inhibition de la transformation du FH4 en méthy!-FH4 — montrent que le mécanisme de eelie carence folique n'a pas encore été éluci2) Antimétaboliques 15 Certaines substances uiiistes en thérapeutique pour leur action antimétabolite (aminoptérine, amé- throptérine, ‘méthotrexaie) agissent en blaquant. la réduetion de FH2 en FH par inhibition de la déhy- Grofolate-réductase, Leur surdosage provogue une carence en acide folique que l'on peut pallieren prescti- vant de fortes doses d’acide folinique, D’autres substan- ees 4 action antimétabolique a arbent 4 diffe ents niveaux la synthése de TADN peuvent évale- ment pre juer des accidents hématologiques a type d'anémie mégaloblastique ; dans la mesure of il ne stagit pas véritablement d'une carence folique, leur tcai- tement par Vacide folinique risque détre sans effet 2» te mato la pyriméthamine inhiben triméthoprime ot inhibent action de la deterofolaterddetase mais eette acti- vitGantifoliques’exerec esscntiellement sur lesbactéries Puls parasites qui sont ainsi incapables d'uiliser Pacide folique préformé présent dans Ia circulation sanguine, ‘On a signalé également I'activité antifolique de la nitrofurantoine et celle de certains médicaments anti- bacillaites comme TINH et fa cyclosérine qui pour- aient étre responsables de carences frustes en folates chez tes tuberculeux traités, Anomalies congénitales _ On a signalé des anomalies héréditaires du méta- bolisme de Vacide folique et notamment un defaut congénital d'absorption intestinale des folates, indé- pendant des syndromes dé malabsorption en rapport avec Vintolérance au gluten ou administration de cer- ‘wines thérapeutiques. Outre anémie mégaloblastique classique, il existe un retard mental particuliérement profond susceptible de s'améliorer apres administra- tion d'acide folique par voit parentérale. Une anémie mégaloblastique avec neurologiquies relard mental et taux plasmatiques paradoxalement lewis en acide folique, pourrait également étre en rap- port avec un déficit enzymatique congénital : 151 Acie que « en formiminotransférase, confirmé aprés charge en histidine par augmentation de Pexerétion urinaire du FIGLU # en NSméthyl-tétrehydrofolate transferase, confirmé Par la chute de Pactivité de cet enzyme. en acide folique réductase, non curable par acide folique, mais amélior€ par Facide folinique Indications thérapeutiques ‘Lracide folique est indiqué essentieliement dans toutes les anémies mégaloblastiques fi : ies & un déficit folique d'origine nutritionneyle ou toxique. A litre prophylactique ou curatf, son emploi est parti- culiérement recommgndé : © dans les demniers mois de la grossesse © chez les noustissons nourcis au lait de chévee ‘© dans [es affections gastro-intestinales chroniques & type de sprue ou de stéatorrhée. Dans cette derniére indication, la carence est talement complexe et il sera souvent prétérable de pres. crire Pacide folique associé & d'autres substances vita miniques, La posologie habituelle est de 10 4 30 mg par jour per 0$ oi pat voie parentérale, Lacide olique est dépourvu de toxicité et il wexiste pas d’hypervitaminase. Il est tautefais décon- sal de prescrire d’emblée Pacide folique dans un cas canémie sans avoir porté un diagnostic étiolo- sigue. Son administration serait inutile en. cas d’ané mie sidéropénique. En provoguant une rémission hématologique, et cn laissant évoluer sans traitement spetigus des ‘roubles neurologiques, elle serait pre, Judiciable en cas d'anémie mégaloblastique par carenice en cobalamine,Vitamine B12 Cobalamine La vilamine BI2 existe dans lorganisme sous aifférentes formes que Ton désigne sous le nom de cobalamines et qui, en raison de leur activité de co- ‘enzyme, jouent un 76 vvoies métaboliques, Historique Lihistoire de la vitamine B12 a commencé dés 1925 lorsque Whipple mit en évidence expérimenta- Jement Faction antianémique du foie de veau, confit- mée un an plus tard lorsque Minot et Murphy établi- fent que cette thérapeutique était capable d’interrompre Févolution progressive de Fanémie permisieuse de ermer. En. 1928-1929, les travaux de Castle donnent une nouvelle orientation aux recherches en formulant Mhypothése que la substance. antipemicieuse stockée dans le foie est composée d'un facteur extrinséque fourni dans Valimentation et d'un facteur intinséque présent dans la muqueuse gastrique. Entre 1940 et 1845, on isole Vacide pleroyl-glutae ‘miigue ou acide folique que l'on assimile A tort atu facteur antipernicieux et c’est seulementen 1948 qu'une: houvelle étape est franchie avec Fisolement, & partir du foie, d'une substance cristalline de couleur rouge, 4a vitamine BI2, & l'état de eyanocobalamine, Cette substance qui est capable & doses infimes de corriger les troubles: hématologiques de la maladie de Biermer West autre que le facteur extrinséque de Castle, ‘On réussit en 1955 a établir la structure chimique de la cyunocobalamine qui avait été isolée du foie, ‘mais il apparut au cours des années suivantes que plu sieurs facteurs légerement différents, ayant tous une activité vitaminique BI2, possédaient en commun le Doyau cobalamine que ton considére alors comme Gant probablement le véritable principe actif. Propriétés physico-chimiques Ley diverses cobalamines ont en commun une structure moléculaire complexe, composée d'un noyau étra-pyrrolique qui renferme en son centre un atome de cobalt relié & ses 4 azotes, Au-dessous de celle 16. - Structure des diverses cobalamines, our ta cyanocobalumine A = ON ‘our Phydreyeabetasine A = 08 ovr In mdthyecbalamine A 3 CH our la Stroxvadénotjbcobelaming