Monaldi Archives for Chest Disease 2019; volume 89:1080
Diagnostic utility of PET/CT in a patient with miliary tuberculosis
Cuneyt Tetikkurt1, Nurbanu Inci2, Halil Yanardag2
1Pulmonary Diseases Department, Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul Cerrahpasa University; 2Internal Medicine
Department, Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul Cerrahpasa University, Turkey
Abstract
A 63-year-old male presented with loss of appetite, subfebrile
fever, swelling of the right hand and dyspnea on exertion for three
months. Past medical history revealed methotrexate treatment of
six months for rheumatoid arthritis. Chest radiography and com-
puted tomography (CT) revealed diffuse miliary nodules. PET/CT
scan demonstrated diffuse FDG uptake in both lungs, in the
spleen, in the right hand, the mediastinal and the axillary lymph
nodes. MR of the right hand showed inflammatory arthritis.
Histopathology of the right hand tru-cut biopsy revealed degener-
ative changes. Culture of the hand biopsy tissue was positive for
mycobacterium tuberculosis.
PET/CT may determine the biopsy and the sampling sites for
the early diagnosis of patients with suspected miliary tuberculosis
where lesion identification on other modalities may be difficult or
unfeasible. High sensitivity for inflammatory diseases makes
PET/CT a useful diagnostic utility for enabling early diagnosis in
miliary tuberculosis which is a diagnostic predicament.
Correspondence: Cuneyt Tetikkurt, Pulmonary Diseases Department,
Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul Cerrahpasa University, Tanzimat
sokak Serkan Apartmanı, No 8/16, Caddebostan 34728, Istanbul,
Turkey.
Tel. +90.532.3810900 - Fax: +90.212.5870217.
E-mail: tetikkurt@gmail.com
Contributions: CT, manuscript design and writing; NI, literature search-
ing; HY, contribution as internal medicine consultant.
Conflict of interest: The Authors declare no conflict of interest.
Key words: Tuberculosis; miliary tuberculosis; methotrexate.
Received for publication: 10 April 2019.
Accepted for publication: 8 May 2019.
©Copyright C. Tetikkurt et al., 2019
Licensee PAGEPress, Italy
Monaldi Archives for Chest Disease 2019; 89:1080
doi: 10.4081/monaldi.2019.1080
This article is distributed under the terms of the Creative Commons
Attribution Noncommercial License (by-nc 4.0) which permits any non-
commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provid-
ed the original author(s) and source are credited.
[Monaldi Archives for Chest Disease 2019; 89:1080]
Introduction
Miliary tuberculosis is characterized by the hematogenous dis-
semination of a large amount of tuberculosis bacilli in the body
[1,2]. The disease may occur in several organs or throughout the
entire body. Miliary tuberculosis leads to a fatal outcome if left
untreated or if the treatment is delayed [3,4]. Half of the patients
are diagnosed antemortem because the infection mimics malig-
nant, inflammatory or reactive diseases [5,6]. Early empirical
treatment for possible but not yet definitive miliary tuberculosis is
the hallmark to increase the likelihood of survival. A high index of
clinical suspicion is required for a punctual diagnosis and
improved clinical outcomes.
In our case the preliminary diagnosis was methotrexate reac-
tion, lymphoma, miliary tuberculosis, rheumatoid arthritis associ-
ated lung disease and pulmonary infection. We present this patient
to remark to the potential difficulties associated with the diagnosis
of miliary tuberculosis. Our second aim is to emphasize the poten-
tial utility of PET/CT in the diagnosis of miliary tuberculosis
where PET/ CT guided biopsy may identify the sample site for
early diagnosis. High sensitivity of PET/CT detecting inflamma-
tory lesions appears to be a useful diagnostic modality in miliary
tuberculosis.
Case report
A 63-year-old patient was admitted for loss of appetite, sub-
febrile fever, swelling of the dorsolateral side of the right hand and
dyspnea on exertion for three months. Personal history revealed
rheumatoid arthritis treated with methotrexate during the last six
months. Physical examination was normal except for the painful
soft tissue swelling of the right hand. Fever was 37.8°C. Blood
count was within normal limits. ESR was 48 mm/h and CRP was
56 IU/ml. Liver function tests, LDH and alkaline phosphatase
were mildly elevated. Electrocardiogram (ECG) showed sinus
rhythm of 78/min. Chest radiography and thorax computed
tomography (CT) (Figure 1) revealed diffuse micronodules in
both lungs. Radiography demonstrated swelling of the right hand
(Figure 2). Tuberculin test and anti-histone were negative.
PET/CT scan demonstrated diffuse FDG uptake in both lungs, the
spleen, the right hand, the mediastinal, the right axillary and the
cervical lymph nodes (Figures 3 and 4). MR of the right hand
showed erosive changes with widespread osteonecrotic areas in
carpal bone surfaces, marked irregularities on joint surfaces and
tenosynovitis (Figure 5). Needle aspiration biopsy of the right
hand was not diagnostic while tru-cut biopsy showed scarce lym-
phocytes in the tenosynovial tissue, dystrophic calcification in the
degenerated and necrotic connective tissue. Direct smear of
[page 201]
Case Report
bronchial lavage was negative for mycobacteria. Histopathologic
examination of the axillary lymph node was not diagnostic. Initial
bronchial lavage culture was negative for mycobacterium tubercu-
losis but positive for mycobacterium tuberculosis complex-PCR.
Transbronchial biopsy of the lung revealed nonspecific inflamma-
tion. PET/CT directed hand tissue and the second bronchial lavage
culture performed one week later grew mycobacterium tuberculo-
sis confirming the diagnosis of miliary tuberculosis. Treatment
with streptomycin, isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazi-
namide was commenced. After the initial two months, the treat-
ment was continued with rifampicin, isoniazid and ethambutol.
There was a complete clinical response with improvement of all
symptoms within six weeks of anti-tuberculous drug treatment and
the patient had an uneventful recovery. The preliminary diagnosis
was methotrexate drug reaction, lymphoma, rheumatoid arthritis
associated lung disease, miliary tuberculosis and pulmonary infec-
tion. Positive tissue culture of the right hand directed by PET/CT
was the diagnostic hallmark of miliary tuberculosis in our patient
while the positive second bronchial lavage culture and a complete
response to anti-tuberculous treatment justified the diagnosis of
miliary tuberculosis that was associated with the methotrexate
induced immunosuppression.
Discussion
Miliary tuberculosis is the dissemination of Mycobacterium
tuberculosis via hematogenous spread. Classic miliary tuberculosis
presents as millet like seeding of bacilli in the lung as evidenced on
chest radiography or computed tomography. Miliary tuberculosis is
seen in 1-3% of all tuberculosis cases [1-4]. The infection may occur
in an extrapulmonary organ in less than 5% of the cases, in several
organs or throughout the entire body (>90%), including the brain. It
is characterized by a large number of tuberculous bacilli but diagno-
sis may easily be missed leading to a fatal outcome if early diagnosis
and treatment is not implemented. In addition, miliary tuberculosis
may mimic many other diseases inflammatory or malignant in
nature. Antemortem diagnosis may be as high as 50% [5-8]. Miliary
Figure 1. Chest CT revealing diffuse miliary nodules.
[page 202] [Monaldi Archives for Chest Disease 2019; 89:1080]
tuberculosis is a diagnostic dilemma for the clinician and a high
index of clinical suspicion is required while prompt diagnosis with
instant treatment is the hallmark for improved clinical outcomes.
Early empirical treatment for probable miliary tuberculosis increases
the likelihood of survival and should be commenced before the
definitive diagnosis becomes available.
The preliminary diagnosis in our case was methotrexate
induced drug reaction followed by lymphoma, rheumatoid arthri-
tis associated lung disease, miliary tuberculosis and pulmonary
infection. The negative anti-histone result excluded the
methotrexate effect. Diffuse FDG uptake in the lungs, the spleen,
the axillary and the mediastinal lymph nodes was consistent with
methotrexate induced lymphoma that was eliminated by hemato-
logic consultation. Although radiologic appearance suggested
miliary tuberculosis infection, previous history of tuberculosis or
exposure were not present and the tuberculin test was negative.
PET/CT in this case demonstrated high FDG uptake in various
organs including the lungs, spleen, right hand, axillary and medi-
astinal lymph nodes that pointed out to hematogenous dissemina-
tion of the tubercle bacilli. Growth of mycobacterium tuberculosis
from the hand tissue biopsy material directed by PET/CT verified
the diagnosis of tuberculosis while other diagnostic markers such
as the tuberculin test as well as the initial bronchial lavage and
transbronchial biopsy were negative. PET/CT is not indicated in
infectious or inflammatory diseases but FDG uptake by granulo-
matous tissues may be a useful guide for the clinician to obtain
pathologic samples for diagnostic evaluation. Use of PET/CT may
provide strong evidence for the involvement in various organs in
miliary tuberculous patients thereby leading the clinician in the
accurate diagnostic pathway for sampling. High sensitivity of
PET/CT in detecting infectious and inflammatory lesions provides
an important diagnostic aid for the diagnosis of tuberculosis.
Increased FDG washout in delayed images can identify the
inflammatory nature of the lesion whereas malignant lesions usu-
ally reveal further accumulation of the tracer. PET/CT guided
biopsy may facilitate to determine the biopsy sites where other
imaging modalities are unable to identify sites available for sam-
pling in such patients where a diagnostic dilemma arises, which
was the case in our patient.
Figure 2. Radiography of the right hand showing soft tissue
swelling in the dorsolateral side of the right hand.

Early treatment for possible but not yet definitive miliary
tuberculosis is the hallmark of a successful prognostic outcome.
The sooner the treatment is commenced higher the likelihood of
achievement and survival. Treatment should never be withheld in
any case suspicious for miliary tuberculosis while the test results
are pending. On autopsy, multiple tuberculous lesions may be
detected throughout the body in organs such as the lungs, liver,
spleen, brain and others. There are many studies and case reports
relevant to PET/CT utility that reveal the diagnostic and the thera-
Figure 3. PET/CT showing diffuse FDG uptake in both lungs and
in the right axillary lymph node.
Figure 4. PET/CT revealing high FDG uptake in the lungs, right
hand, spleen, axillary, cervical and mediastinal lymph nodes.
[Monaldi Archives for Chest Disease 2019; 89:1080]
Case Report
peutic response evaluation in tuberculosis patients [9-21]. These
studies are about the organ involvement of mycobacterium tuber-
culosis infection while none of these papers have presented data
concerning miliary tuberculosis. Our case is unique for miliary
tuberculosis revealing increased FDG uptake in various organs
indicating the hematogenous dissemination of bacilli which is the
hallmark of miliary tuberculosis with identification of the sample
site that lead to final diagnosis. In our patient, the culture of the tru-
cut soft tissue hand lesion that was detected by PET/CT established
the definitive diagnosis. We conclude that PET/CT may be used as
an auxiliary diagnostic tool in miliary tuberculosis that may be
extremely useful for locating the sampling sites in cases of nega-
tive results from the lung or other involved organs. Detection of
the accurate biopsy site by PET/CT may certainly lead the clinician
in the orthodox pathway for the final diagnosis in our patient.
Musculoskeletal tuberculosis accounts for approximately 10%
of all extrapulmonary tuberculous cases and is the third most com-
mon site after pleural and lymphatic disease. Osteoarticular tuber-
culosis occurs in 1% to 3% of the patients while involvement of the
hand is quite rare [22-25]. Tenosynovitis occurs as the most com-
mon form of hand tuberculosis. During primary infection bone and
synovial tissue may be seeded by bacillemia. Reactivation of tuber-
culosis arises when immunity is compromised in the setting of HIV,
malnutrition, advanced renal disease or during immunosuppressive
treatment [26-27]. In our case, the primary mechanism leading to
hematogenous dissemination of the tubercle bacilli leading to mil-
iary tuberculosis is the immunosuppression caused by methotrexate
treatment used for rheumatoid arthritis. The diagnosis of miliary
tuberculosis was confirmed by the positive culture the hand tissue
while second bronchial lavage culture positivity was established
later in the course of the disease as the first lavage was negative.
PET/CT strongly suggested tuberculosis infection and was useful
for determining different organs that were associated with
hematogenous involvement of miliary tuberculosis. Positive hand
tissue culture directed by PET/CT that confirmed the diagnosis of
miliary tuberculosis is the first case in literature. PET/CT appears to
be a diagnostic facility for early diagnosis and instant treatment that
are the hallmarks of a prosperous outcome by identifying sites of
active involvement in patients suspicious for miliary tuberculous
patients thereby facilitating early sample accommodation. PET/CT
guided biopsy may also achieve the diagnosis in cases where locat-
ing the sampling site by other imaging modalities have failed.
Consequently, PET/CT may yield significant support in cases sus-
picious for tuberculosis infection by its guidance in obtaining sam-
ples for the final diagnosis where early identification and treatment
Figure 5. MR of the hand showing erosive changes, widespread
osteonecrotic areas in carpal bone surfaces and tenosynovitis.
[page 203]
 Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019; jilid 89:1080

are vital for the prognostic outcome of the miliary tuberculosis patients. As far as the cost is considered, PET/CT may increase the financial
burden for the patient. On the other hand, use of unsuc- cessful imaging modalities may produce an equivalent financial load as the PET/CT
while causing a delay in diagnosis where early diagnosis and treatment carry a great importance for the outcome of the miliary tuberculosis
patient.

Conclusions

Our findings, symptom screening, sputum smear and mycobac- terial culture were limited in their ability to detect tuberculous activ- ity,
including latency. Diagnostic laboratory modalities are needed for immediate identification to initiate early treatment of miliary tuberculosis
that is the hallmark of a successful prognostic outcome. PET/CT exhibits the wide spread pattern of hematogenous dissemi- nation in miliary
tuberculosis that strongly supports the diagnosis. PET/CT may likewise identify the sample site for a tissue culture in the extrapulmonary organs
in miliary tuberculosis where the final diagnosis is a dilemma for the clinician and early diagnosis along with instant treatment are of
paramount importance for the patient survival. Although the financial burden of PET/CT is high, it should be used as a diagnostic utility in
patients with suspected miliary tuberculosis as other failing imaging modalities may be time con- suming as well as causing almost an equal
expenditure. PET/CT may be more cost and time effective in this kind of patients in regardto other imaging methods.

References

1. [No authors listed]. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American
Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This
statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:1376-95.
2. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious
Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62.
3. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tubercu-losis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis 2005;5:415-30.
4. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epi- demiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis
1990;12:583-90.
5. Hussain SF, Irfan M, Abbasi M, et al. Clinical characteristics of 110 miliary tuberculosis patients from a low HIV prevalence country. Int J
Tuberc Lung Dis 2004;8:493-9.
6. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Miliary tuberculosis: rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated
adults. Am J Med 1990;89:291-6.
7. Mu XD, Wang GF. Images in clinical medicine. Miliary tuber-culosis. N Engl J Med 2010;363:1059.

[Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019; [halaman

89:1080] 201]
KasusLapora
n

8. Slavin RE, Walsh TJ, Pollack AD. Late generalized tuberculosis: a clinical pathologic analysis and comparison of 100 cases in the
preantibiotic and antibiotic eras. Medicine 1980;59:352-66.
9. Martin C, Castaigne C, Vierasu I, et al. Prospective Serial FDG PET/CT During Treatment of Extrapulmonary Tuberculosis in HIV-
Infected Patients: An Exploratory Study. Clin Nucl Med 2018;43:635-40.
10. Lang D, Huber H, Kaiser B, et al. SUV as a possible predictor of disease extent and therapy duration in complex tuberculosis. Clin
Nucl Med 2018;43:94-100.
11. Ding RL, Cao HY, Hu Y, et al. Lymph node tuberculosis mim- icking malignancy on 18F-FDG PET/CT in two patients: A case
report. Exp Ther Med 2017;13:3369-73.
12. Stelzmueller I, Huber H, Wunn R, et al. 18F-FDG PET/CT in the Initial Assessment and for Follow-up in Patients With
Tuberculosis. Clin Nucl Med 2016;41:187-94.
13. Rayamajhi SJ, Mittal BR, Maturu VN, et al. (18)F-FDG and (18)F-FLT PET/CT imaging in the characterization of medi- astinal
lymph nodes. Ann Nucl Med 2016;30:207-16.
14. Vorster M, Sathekge MM, Bomanji J. Advances in imaging of tuberculosis: the role of 18F-FDG PET and PET/CT. Curr Opin Pulm
Med 2014;20:287-93.
15. Cho YS, Chung DR, Lee EJ et al. 18F-FDG PET/CT in a case of multifocal skeletal tuberculosis without pulmonary disease and
potential role for monitoring treatment response. Clin NuclMed 2014;39:980-3.
16. Bhattacharya A, Kochhar R, Aggrawal K, et al. 18F-FDG and FDG-labeled leukocyte PET/CT in peritoneal tuberculosis. Clin Nucl
Med 2014;39:904-5.
17. Dong A, Wang Y, Gong J, Zuo C. FDG PET/CT findings of common bile duct tuberculosis. Clin Nucl Med 2014;39:67-70.
18. Wang JH, Chi CY, Lin KH, et al. Tuberculous arthritis- unexpected extrapulmonary tuberculosis detected by FDG PET/CT. Clin
Nucl Med 2013;38:93-4.
19. Soussan M, Brillet PY, Mekinian A, et al. Patterns of pul- monary tuberculosis on FDG-PET/CT. Eur J Radiol 2012;81:2872-6.
20. Lee G1, Lee JH, Park SG. F-18 FDG PET/CT imaging of soli- tary genital tuberculosis mimicking recurrent lymphoma. Clin Nucl
Med 2011;36:315-6.
21. Ito K, Morooka M, Kubota K. 18F-FDG PET/CT findings of pharyngeal tuberculosis. Ann Nucl Med 2010;24:493-6.
22. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am 1996;78:288-98.
23. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Clin Infect
Dis 2009 49:1350-7.
24. Johansen IS, Nielsen SL, Hove M et al. Characteristics and clinical outcome of bone and joint tuberculosis from 1994 to 2011: A
retrospective register-based study in Denmark. Clin Infect Dis 2015;61:554-62.
25. Vohra R, Kang HS, Dogra S, et al. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1997;79:562-6.
26. Kaufmann SH, Cole ST, Mizrahi V, et al. Mycobacterium tuber-culosis and the host response. J Exp Med 2005;201:1693-7.
27. Ellner JJ. Review: the immune response in human tuberculo- sis--implications for tuberculosis control. J Infect Dis 1997;176:1351-9.

[halaman [Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019;

202] 89:1080]

Kegunaan diagnostik PET/CT pada pasien dengan tuberkulosis milier
Cuneyt Tetikkurt1, Nurbanu Inci2, Halil Yanardag2
1Departemen Penyakit Paru, Fakultas Kedokteran Cerrahpasa, Universitas Cerrahpasa Istanbul; 2Departemen Penyakit
Dalam, Fakultas Kedokteran Cerrahpasa, Universitas Cerrahpasa Istanbul, Turki
Abstrak
Seorang pria berusia 63 tahun mengalami kehilangan nafsu
makan, demam subfebrile, pembengkakan tangan kanan dan
dispnea saat beraktivitas selama tiga bulan. Riwayat medis masa
lalu mengungkapkan pengobatan metotreksat enam bulan untuk
rheumatoid arthritis. Radiografi dada dan computed tomography
(CT) mengungkapkan nodul milier difus. Pemindaian PET/CT
menunjukkan serapan FDG difus di kedua paru, di limpa, di
tangan kanan, mediastinum, dan kelenjar getah bening aksila. MR
tangan kanan menunjukkan radang sendi. Histopatologi biopsi
tru-cut tangan kanan menunjukkan perubahan degeneratif. Kultur
jaringan biopsi tangan positif untuk mycobacterium tuberculosis.
PET/CT dapat menentukan biopsi dan lokasi pengambilan
sampel untuk diagnosis dini pasien dengan suspek tuberkulosis
milier di mana identifikasi lesi pada modalitas lain mungkin sulit
atau tidak dapat dilakukan. Sensitivitas yang tinggi untuk
penyakit inflamasi membuat PET/CT menjadi utilitas diagnostik
yang berguna untuk memungkinkan diagnosis dini pada
tuberkulosis milier yang merupakan kesulitan diagnostik.
Korespondensi: Cuneyt Tetikkurt, Departemen Penyakit Paru, Fakultas
Kedokteran Cerrahpasa, Universitas Cerrahpasa Istanbul, Tanzimat
sokak Serkan Apartmanı, No 8/16, Caddebostan 34728, Istanbul,
Turki.
Telp. +90.532.3810900 - Faks: +90.212.5870217.
Surel:tetikkurt@gmail.com
Kontribusi: CT, desain dan penulisan manuskrip; NI, pencarian
literatur; HY, kontribusi sebagai konsultan penyakit dalam.
Konflik kepentingan: Para Penulis menyatakan tidak ada
konflik kepentingan. Kata kunci: Tuberkulosis; tuberkulosis
milier; metotreksat. Diterima untuk publikasi: 10 April 2019.
Diterima untuk publikasi: 8 Mei 2019.
©Hak Cipta C. Tetikkurt dkk.,
Penerima Lisensi 2019 PAGEPress,
Italia
Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019; 89:1080
doi: 10.4081/monaldi.2019.1080
Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Nonkomersial
Atribusi Creative Commons (by-nc 4.0) yang mengizinkan
penggunaan, distribusi, dan reproduksi nonkomersial apa pun dalam
media apa pun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan.
[Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019;
89:1080]
Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019; jilid 89:1080
Perkenalan
Tuberkulosis milier ditandai dengan penyebaran hematogen
dari sejumlah besar basil tuberkulosis di dalam tubuh [1,2].
Penyakit ini dapat terjadi di beberapa organ atau di seluruh tubuh.
Tuberkulosis milier menyebabkan hasil yang fatal jika tidak
diobati atau jika pengobatan ditunda [3,4]. Separuh dari pasien
didiagnosis antemortem karena infeksi menyerupai keganasan,
inflamasi atau penyakit reaktif [5,6]. Pengobatan empiris dini
untuk tuberkulosis milier yang mungkin tetapi belum definitif
adalah ciri khas untuk meningkatkan kemungkinan bertahan
hidup. Indeks kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan untuk
diagnosis tepat waktu dan hasil klinis yang lebih baik.
Dalam kasus kami, diagnosis awal adalah reaksi metotreksat,
limfoma, tuberkulosis milier, rheumatoid arthritis terkait penyakit
paru dan infeksi paru. Kami menyajikan pasien ini untuk
berkomentar tentang potensi kesulitan yang terkait dengan
diagnosis tuberkulosis milier. Tujuan kedua kami adalah untuk
menekankan potensi penggunaan PET/CT dalam diagnosis
tuberkulosis milier di mana biopsi yang dipandu PET/CT dapat
mengidentifikasi lokasi sampel untuk diagnosis dini. Sensitivitas
tinggi PET/CT mendeteksi lesi inflamasi tampaknya menjadi
modalitas diagnostik yang berguna pada tuberkulosis milier.
Laporan kasus
Seorang pasien berusia 63 tahun dirawat karena kehilangan
nafsu makan, demam subfebrile, pembengkakan sisi dorsolateral
tangan kanan dan dispnea saat beraktivitas selama tiga bulan.
Riwayat pribadi mengungkapkan rheumatoid arthritis diobati
dengan metotreksat selama enam bulan terakhir. Pemeriksaan
fisik normal kecuali pembengkakan jaringan lunak yang
menyakitkan di tangan kanan. Demam 37,8°C. Jumlah darah
dalam batas normal. ESR adalah 48 mm/jam dan CRP adalah 56
IU/ml. Tes fungsi hati, LDH dan alkaline phosphatase sedikit
meningkat. Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan irama sinus
78/menit. Radiografi dada dan computed tomography (CT) toraks
(Gambar 1) mengungkapkan mikronodul difus di kedua paru-
paru. Radiografi menunjukkan pembengkakan tangan kanan
(Gambar 2). Uji tuberkulin dan antihistone negatif.
kelenjar getah bening serviks (Gambar 3 dan 4). MR tangan
kanan menunjukkan perubahan erosif dengan area osteonekrotik
yang luas di permukaan tulang karpal, ketidakteraturan yang
ditandai pada permukaan sendi dan tenosinovitis (Gambar 5).
Biopsi aspirasi jarum tangan kanan tidak diagnostik sementara
biopsi tru-cut menunjukkan limfosit yang langka di jaringan
tenosinovial, kalsifikasi distrofi di jaringan ikat yang mengalami
degenerasi dan nekrotik. Pap langsung dari
[halaman
203]
 KasusLapora
n
bilas bronkial negatif untuk mikobakteri. Pemeriksaan
histopatologi kelenjar getah bening aksila tidak diagnostik. Kultur
lavage bronkial awal negatif untuk mycobacterium tuberculosis
tetapi positif untuk mycobacterium tuberculosis complex-PCR.
Biopsi transbronkial paru menunjukkan peradangan nonspesifik.
Jaringan tangan yang diarahkan oleh PET/CT dan kultur lavage
bronkial kedua yang dilakukan satu minggu kemudian
menumbuhkan mycobacterium tuberculosis yang
mengkonfirmasikan diagnosis tuberkulosis milier. Pengobatan
dengan streptomisin, isoniazid, rifampisin, etambutol dan
pirazinamid dimulai. Setelah dua bulan pertama, pengobatan
dilanjutkan dengan rifampisin, isoniazid dan etambutol. Ada
respon klinis lengkap dengan perbaikan semua gejala dalam
waktu enam minggu pengobatan obat anti-TB dan pasien
mengalami pemulihan lancar. Diagnosis awal adalah reaksi obat
metotreksat, limfoma, rheumatoid arthritis terkait penyakit paru-
paru, tuberkulosis milier dan infeksi paru. Kultur jaringan positif
pada tangan kanan yang diarahkan oleh PET/CT adalah ciri
diagnostik tuberkulosis milier pada pasien kami sedangkan kultur
lavage bronkial kedua yang positif dan respons lengkap terhadap
pengobatan anti-tuberkulosis membenarkan diagnosis
tuberkulosis milier yang dikaitkan dengan metotreksat.
imunosupresi yang diinduksi.
Diskusi
Tuberkulosis milier adalah penyebaran Mycobacterium
tuberculosis melalui penyebaran hematogen. Tuberkulosis milier
klasik muncul sebagai millet like seeding of bacilli di paru-paru
yang dibuktikan dengan radiografi dada atau computed
tomography. Tuberkulosis milier terlihat pada 1-3% dari semua
kasus tuberkulosis [1-4]. Infeksi dapat terjadi pada organ
ekstrapulmoner pada kurang dari 5% kasus, pada beberapa organ
atau seluruh tubuh (>90%), termasuk otak. Hal ini ditandai
dengan sejumlah besar basil tuberkulosis tetapi diagnosis dapat
dengan mudah terlewatkan dan menyebabkan hasil yang fatal jika
diagnosis dini dan pengobatan tidak dilakukan. Selain itu,
tuberkulosis milier dapat meniru banyak penyakit inflamasi atau
ganas lainnya. Diagnosis antemortem mungkin setinggi 50% [5-
8]. Miliar
Gambar 1. CT dada mengungkapkan nodul milier difus
[halaman [Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019;
204] 89:1080]
tuberkulosis adalah dilema diagnostik untuk dokter dan indeks
kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan sementara diagnosis
yang cepat dengan pengobatan instan adalah ciri khas untuk hasil
klinis yang lebih baik. Pengobatan empiris dini untuk
kemungkinan tuberkulosis milier meningkatkan kemungkinan
bertahan hidup dan harus dimulai sebelum diagnosis definitif
tersedia.
Diagnosis awal dalam kasus kami adalah reaksi obat yang
diinduksi metotreksat diikuti oleh limfoma, penyakit paru terkait
rheumatoid arthritis, tuberkulosis milier, dan infeksi paru. Hasil
anti-histon negatif mengecualikan efek metotreksat. Penyerapan
FDG difus di paru-paru, limpa, aksila, dan kelenjar getah bening
mediastinum konsisten dengan limfoma yang diinduksi
metotreksat yang dihilangkan dengan konsultasi hematologi.
Meskipun gambaran radiologis menunjukkan infeksi tuberkulosis
milier, riwayat tuberkulosis sebelumnya atau paparan tidak ada
dan uji tuberkulin negatif. PET/CT dalam kasus ini menunjukkan
serapan FDG yang tinggi di berbagai organ termasuk paru-paru,
limpa, tangan kanan, kelenjar getah bening aksila dan
mediastinum yang menunjukkan penyebaran hematogen dari basil
tuberkel. Pertumbuhan mycobacterium tuberculosis dari bahan
biopsi jaringan tangan yang diarahkan oleh PET/CT
memverifikasi diagnosis tuberkulosis sementara penanda
diagnostik lainnya seperti tes tuberkulin serta lavage bronkial
awal dan biopsi transbronkial negatif. PET/CT tidak diindikasikan
pada penyakit infeksi atau inflamasi tetapi penyerapan FDG oleh
jaringan granulomatosa dapat menjadi panduan yang berguna bagi
klinisi untuk mendapatkan sampel patologis untuk evaluasi
diagnostik. Penggunaan PET/CT dapat memberikan bukti kuat
untuk keterlibatan berbagai organ pada pasien tuberkulosis milier
sehingga mengarahkan klinisi dalam jalur diagnostik yang akurat
untuk pengambilan sampel. Sensitivitas PET/CT yang tinggi
dalam mendeteksi infeksi dan lesi inflamasi memberikan bantuan
diagnostik yang penting untuk diagnosis tuberkulosis.
Peningkatan pencucian FDG pada gambar yang tertunda dapat
mengidentifikasi sifat peradangan dari lesi sedangkan lesi ganas
biasanya mengungkapkan akumulasi pelacak lebih lanjut. Biopsi
yang dipandu PET/CT dapat memfasilitasi untuk menentukan
lokasi biopsi di mana modalitas pencitraan lain tidak dapat
mengidentifikasi lokasi yang tersedia untuk pengambilan sampel
pada pasien tersebut di mana dilema diagnostik muncul, yang
merupakan kasus pada pasien kami.

Pengobatan dini untuk tuberkulosis milier yang mungkin
tetapi belum definitif adalah ciri dari hasil prognostik yang
sukses. Semakin cepat pengobatan dimulai, semakin tinggi
kemungkinan pencapaian dan kelangsungan hidup. Pengobatan
tidak boleh ditunda dalam kasus apa pun yang mencurigakan
untuk tuberkulosis milier sementara hasil tes masih menunggu.
Pada otopsi, beberapa lesi tuberkulosis dapat dideteksi di seluruh
tubuh pada organ seperti paru-paru, hati, limpa, otak dan lain-lain.
Ada banyak penelitian dan laporan kasus yang relevan dengan
utilitas PET/CT yang mengungkap diagnosis dan terapi
Gambar 3. PET/CT menunjukkan pengambilan FDG difus di
kedua paru-paru dandi kelenjar getah bening aksila kanan.
Gambar 4. PET/CT mengungkapkan serapan FDG yang tinggi di
paru-paru, tangan kanan, limpa, kelenjar getah bening aksila,
serviks, dan mediastinum.
[Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019;
89:1080]
KasusLapora
n
evaluasi respon peutik pada pasien tuberkulosis [9-21]. Studi-studi
ini tentang keterlibatan organ dari infeksi tuberkulosis
mycobacterium sementara tidak ada makalah ini yang menyajikan
data tentang tuberkulosis milier. Kasus kami unik untuk
tuberkulosis milier yang mengungkapkan peningkatan serapan
FDG di berbagai organ yang menunjukkan penyebaran basil
secara hematogen yang merupakan ciri khas tuberkulosis milier
dengan identifikasi lokasi sampel yang mengarah pada diagnosis
akhir. Pada pasien kami, kultur lesi tangan jaringan lunak trucut
yang terdeteksi oleh PET/CT menegakkan diagnosis definitif.
Kami menyimpulkan bahwa PET/CT dapat digunakan sebagai alat
diagnostik tambahan pada tuberkulosis milier yang mungkin
sangat berguna untuk menemukan lokasi pengambilan sampel
pada kasus hasil negatif dari paru atau organ lain yang terlibat.
Tuberkulosis muskuloskeletal menyumbang sekitar 10% dari
semua kasus tuberkulosis ekstrapulmoner dan merupakan tempat
tersering ketiga setelah penyakit pleura dan limfatik. Tuberkulosis
osteoartikular terjadi pada 1% sampai 3% pasien sementara
keterlibatan tangan cukup jarang [22-25]. Tenosinovitis terjadi
sebagai bentuk paling umum dari tuberkulosis tangan. Selama
infeksi primer tulang dan jaringan sinovial dapat diunggulkan oleh
bacillemia. Reaktivasi tuberkulosis muncul ketika kekebalan
terganggu dalam pengaturan HIV, malnutrisi, penyakit ginjal
lanjut atau selama pengobatan imunosupresif [26-27]. Dalam
kasus kami, mekanisme utama yang menyebabkan penyebaran
hematogen dari basil tuberkel yang menyebabkan tuberkulosis
milier adalah imunosupresi yang disebabkan oleh pengobatan
metotreksat yang digunakan untuk rheumatoid arthritis. Diagnosis
tuberkulosis milier dikonfirmasi oleh kultur jaringan tangan yang
positif sedangkan kultur lavage bronkial kedua yang positif
ditetapkan kemudian dalam perjalanan penyakit karena lavage
pertama negatif. PET/CT sangat menyarankan infeksi tuberkulosis
dan berguna untuk menentukan organ yang berbeda yang
berhubungan dengan keterlibatan hematogen dari tuberkulosis
milier. Kultur jaringan tangan positif yang diarahkan oleh PET/CT
yang memastikan diagnosis tuberkulosis milier adalah kasus
pertama dalam literatur. PET/CT tampaknya menjadi fasilitas
diagnostik untuk diagnosis dini dan pengobatan instan yang
merupakan tanda dari hasil yang baik dengan mengidentifikasi
lokasi keterlibatan aktif pada pasien yang mencurigakan untuk
pasien tuberkulosis milier sehingga memfasilitasi akomodasi
sampel awal. Biopsi yang dipandu PET/CT juga dapat mencapai
diagnosis dalam kasus di mana lokasi pengambilan sampel dengan
modalitas pencitraan lain telah gagal. Konsekuensinya, PET/CT
dapat menghasilkan dukungan yang signifikan dalam kasus yang
mencurigakan untuk infeksi tuberkulosis dengan panduannya
dalam memperoleh sampel untuk diagnosis akhir di mana
identifikasi dan pengobatan dini dilakukan
Gambar 5. MR daritangan menunjukkan perubahan erosif,
area osteonekrotik luas di permukaan tulang karpal dan
tenosinovitis.
[halaman
203]
KasusLapora
n
sangat penting untuk hasil prognostik pasien tuberkulosis milier.
Sejauh pertimbangan biaya, PET/CT dapat menambah beban
keuangan bagi pasien. Di sisi lain, penggunaan modalitas
pencitraan yang tidak berhasil dapat menghasilkan beban
keuangan yang setara dengan PET/CT sementara menyebabkan
keterlambatan diagnosis dimana diagnosis dan pengobatan dini
sangat penting untuk hasil akhir pasien TB milier.
Kesimpulan
Temuan kami, skrining gejala, apusan sputum, dan kultur
mikobakteri terbatas dalam kemampuannya untuk mendeteksi
aktivitas tuberkulosis, termasuk latensi. Modalitas laboratorium
diagnostik diperlukan untuk identifikasi segera untuk memulai
pengobatan dini tuberkulosis milier yang merupakan ciri dari hasil
prognostik yang sukses. PET/CT menunjukkan pola penyebaran
hematogen yang luas pada tuberkulosis milier yang sangat
mendukung diagnosis. PET/CT juga dapat mengidentifikasi lokasi
sampel untuk kultur jaringan di organ luar paru pada tuberkulosis
milier di mana diagnosis akhir merupakan dilema bagi dokter dan
diagnosis dini bersama dengan pengobatan instan sangat penting
untuk kelangsungan hidup pasien. Meskipun beban keuangan
PET/CT tinggi, itu harus digunakan sebagai utilitas diagnostik
pada pasien dengan dugaan tuberkulosis milier karena kegagalan
modalitas pencitraan lainnya mungkin memakan waktu serta
menyebabkan pengeluaran yang hampir sama. PET/CT mungkin
lebih hemat biaya dan waktu pada pasien semacam ini
dibandingkan dengan metode pencitraan lainnya.
Referensi
1. [Tidak ada penulis terdaftar]. Standar Diagnostik dan
Klasifikasi Tuberkulosis pada Dewasa dan Anak. Pernyataan
resmi American Thoracic Society dan Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit ini diadopsi oleh Dewan Direksi ATS,
Juli 1999. Pernyataan ini didukung oleh Dewan Masyarakat
Penyakit Menular Amerika, September 1999. Am J Respir
Crit Care Med 2000;161:1376-95.
2. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, dkk. American
Thoracic Society/Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit/Infectious Diseases Society of America: pengobatan
tuberkulosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62.
3. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Tuberkulosis
milier: wawasan baru tentang penyakit lama. Lancet
Menginfeksi Dis 2005;5:415-30.
4. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Tuberkulosis milier:
epidemiologi, manifestasi klinis, diagnosis, dan hasil. Rev
Menginfeksi Dis 1990;12:583-90.
5. Hussain SF, Irfan M, Abbasi M, dkk. Karakteristik klinis dari
110 pasien tuberkulosis milier dari negara dengan prevalensi
HIV rendah. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:493-9.
6. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Tuberkulosis milier:
diagnosis cepat, kelainan hematologi, dan hasil pada 109
orang dewasa yang dirawat. Am J Med 1990;89:291-6.
7. Mu XD, Wang GF. Gambar dalam kedokteran klinis.
Tuberkulosis milier. N Engl J Med 2010;363:1059.
[halaman [Arsip Monaldi untuk Penyakit Dada 2019;
204] 89:1080]
8. Slavin RE, Walsh TJ, Pollack AD. TBC umum akhir: analisis
patologi klinis dan perbandingan 100 kasus diera preantibiotik
dan antibiotik. Kedokteran 1980;59:352-66.
9. Martin C,Castaigne C, Vierasu I, dkk. Prospektif Serial FDG
PET/CT Selama Pengobatan Tuberkulosis Ekstrapulmoner
pada Pasien Terinfeksi HIV: Sebuah Studi Eksplorasi. Klinik
Nucl Med 2018;43:635-40.
10. Lang D, Huber H, Kaiser B, dkk. SUV sebagai prediktor
kemungkinan perluasan penyakit dan durasi terapi pada
tuberkulosis kompleks. Klinik Nucl Med 2018;43:94-100.
11. Ding RL, Cao HY, Hu Y, dkk. TBC kelenjar getah bening
meniru keganasan pada 18F-FDG PET/CT pada dua pasien:
Sebuah laporan kasus. Exp Ther Med 2017;13:3369-73.
12. Stelzmueller I, Huber H, Wunn R, dkk. 18F-FDG PET/CT
dalam Penilaian Awal dan Tindak Lanjut pada Pasien
Tuberkulosis. Klinik Nucl Med 2016;41:187-94.
13. Rayamajhi SJ, Mittal BR, Maturu VN, dkk. (18) Pencitraan F-
FDG dan (18) F-FLT PET/CT dalam karakterisasi kelenjar
getah bening mediastinal. Ann Nucl Med 2016;30:207-16.
14. Vorster M, Sathekge MM, Bomanji J. Kemajuan dalam
pencitraan tuberkulosis: peran 18F-FDG PET dan PET/CT.
Curr Opin Pulm Med 2014;20:287-93.
15. Cho YS, Chung DR, Lee EJ dkk. 18F-FDG PET/CT dalam
kasus tuberkulosis tulang multifokal tanpa penyakit paru dan
peran potensial untuk memantau respons pengobatan. Klinik
Nucl Med 2014;39:980-3.
16. Bhattacharya A, Kochhar R, Aggrawal K, dkk. 18F-FDG dan
PET / CT leukosit berlabel FDG pada tuberkulosis peritoneal.
Klinik Nucl Med 2014;39:904-5.
17. Dong A, Wang Y, Gong J, Zuo C. FDG PET/CT menemukan
tuberkulosis saluran empedu. Klinik Nucl Med 2014;39:67-
70.
18. Wang JH, Chi CY, Lin KH, dkk. Artritis tuberkulosis-
tuberkulosis luar paru yang tidak terduga terdeteksi oleh FDG
PET/CT. Klinik Nucl Med 2013;38:93-4.
19. Soussan M, Brillet PY, Mekinian A, dkk. Pola tuberkulosis
paru pada FDG-PET/CT. Eur J Radiol 2012;81:2872-6.
20. Lee G1, Lee JH, Park SG. F-18 FDG PET/CT pencitraan
tuberkulosis genital soliter meniru limfoma berulang. Klinik
Nucl Med 2011;36:315-6.
21. Ito K, Morooka M, Kubota K. 18F-FDG PET/CT temuan TB
faring. Ann Nucl Med 2010;24:493-6.
22. Watt HG, Lifeso RM. Tuberkulosis tulang dan sendi. J Bone
Joint Surg Am 1996;78:288-98.
23. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, dkk. Epidemiologi
tuberkulosis ekstra paru di Amerika Serikat, 1993-2006. Clin
Menginfeksi Dis 2009 49:1350-7.
24. Johansen IS, Nielsen SL, Hove M dkk. Karakteristik dan hasil
klinis tuberkulosis tulang dan sendi dari tahun 1994 hingga
2011: Sebuah studi berbasis register retrospektif di Denmark.
Clin Menginfeksi Dis 2015;61:554-62.
25. Vohra R, Kang HS, Dogra S, dkk. Osteomielitis tuberkulosis.
J Bone Joint Surg Br 1997;79:562-6.
26. Kaufmann SH, Cole ST, Mizrahi V, dkk. Mycobacterium umbi-
culosis dan respon host. J Exp Med 2005;201:1693-7.
Elner JJ. Review: respon imun pada tuberkulosis manusia – implikasi
untuk pengendalian tuberkulosis. J Menginfeksi Dis 1997;176:1351-9.