<< VOUOOCUT SSE ES iv Oe WwW AMIB IACAO DE MEDICINA SSRITENSIVA BRASILEIRO DIRETORIA EXECUTIVA BIENIO 2020/2021 Presidente Suzana Margaret Ajeje Lobo (SP) Vice-Presidente Ricardo Maria Nobre Othon Sidou (CE) Secretério Geral Aniorio Luis Elras Falodo (SP) Tesoureiro Wilson de Oliveira Filho (AM) Diretor Cientifico Hugo Correa de Andrade Urbano (MG) Presidente-Futuro Marcelo de Oliveira Maia (DF) Presidente-Passado Ciro Leite Mendes (PB) Associegdt!® 'soclacio do Modi Intensiva Brastora Ru Atminda, 93 - 72 Vila Olimpia, CEP 04845-100 « Sio Paula SP (11) 5089-2642 \WWLamib.oFg. 7 andar 10 n 2 3 16 SUMARIO Fisiologia Respratoria aspectos peculares da cianga... Fisiopatologia da Insuficiéncia Respiratoria.. Bases Fisicas da Ventlagio MecdniCd. nT Modalidades Bésicas de Ventlagio MecSnica endl Como inicar a ventilagdo mecanica? Como regular os. parimetros da ventilacio mecanica? Quais as complicagdes dda ventilagdo mecinica? Como evité-as? 29 Como Ventilar Recémm-nascidos com aSindrome do Desconforto Respiratério. moll Como Ventilar Recérm-nascidos com Hipertensio Pulmonar 47 Como Ventila Criangas com Patologia Obstutva? 57 Venilao Mecinicana Sindrome do Desconforto Fespiratrio Agudo.. ———-65 ‘AUtilizagio da Ventilagio Nie Invasiva na UML Pedistrica— 69 ‘Monitorizacio Respiratéria em Ventilag3o Mecinica 78 Interpretagdo de Gasometrias i scsi Sedagdo, Analgesia eBloqueadores Neuremusculares 93 Oesmame 101=<==-- COSCTCVSOS wee oS N al v Si Q RO ¥ SANSA Cry Creer SS Fisiologia Respiratoria: 1 aspectos peculiares da crianga wy Existem algunsitensindispensavels para que ventilagS0 mecinicasejarea- lizada de maneira segura @ eficaz no paciente pedistrlco: 1 que se compreenda a doenga especifica que ests sendo tratada, bem como seu curso usual e mecanismos fisiopatol6gicasenvolvidos; 1 compreensio de alguns conceitos elementares de fsiologa pulmenar e fisiopatologia; a apreciagao das vantagens e desvantagens dos varios modes de vent: Osserivos lagdo mecérica, além do conhecimento do agarelho edo crcuitoa serem utilizados para se fornecer 0 modo de ventilacdoescolhido; @ conhecimento dos possiveis efeitos decorrentes dasalteraséesdecadappa- rémetro ventilatério na trocagasosa; 1 conhecimento dos principais efeitos da ventilacio mecdnica sobre a fun- ‘¢29 cardiopulmonar. Neste capitulo, discutiremos alguns aspectos pecullares do sistema respira {6rlo da criange e os principais conceltos de fisiologia pulmonar. ViAs AEREAS A via area da ciianca 6 relatvamente maior comparada 8 via aérea de ur adulto. O didmetro da traqueia de um recém-nascido é um tergo do diametro a traqueia de um aduito vinte vezes maior do que ele Entretanto, comoa resistencia ao fluxo aéreo ¢ inversa- ‘mente proporcional quarta poténcia do rai, peque- nos espessamentos da mucosa na via aérea da crianca levam a grandes aumentos na resistancia ao fluxo aé- re0.Exemplificando:um espessamentode 1 mm em vel subglético leva auma diminuigdode drea de secgéo transversal a esse nivel de 75% no recémmnascido e de 20% no aduito,resultando num aumento muito maior 1 resistencia 20 fluxo aereo no recem-nascido, com consequente aumento do trabalho respiratéro. Além 14550, a via aérea distal €relativamente mais esteita e rio estd totalmente formada na crianca até S anos de dade, levando a um grande aumento na resisténcia da vin adrea periféica nessa faa etdria, Assim, patologias de vias aéreas como lnringitelaingotraquecbronquite € bronquialite, de pouca importdncia no adulto, po- dem acarreterInsuficéncia respiratérla grave nos pa- lentes pediatecos, 0 suporte cartlaginoso da traqueia é essencial para a estabildade da via aéiea de conducao. Apés 0 nascimento, essa cartilagem aumenta em nimero até (05 2 meses de idade e em Sea total durante toda a in- fancia, Essa relativa fragueza do suporte cartlaginoso nos lactentes comparado ao dos adultos pode levar a ‘compressio dinammica da traqueia emsituagoes assocla- das 2 um alto fluxo expiratorio eaumento da resisténcia da via aérea, tais como bronquiolite, asma, ou mesmo durante 0 choro. Portanto, essas condicdes fsicas pe- culiaes contribuem para a predisposicio dos pacien- tes pedidtricos a0 desenvolvimento de insuficiéncia fespiratéria. A resistencia coresponde a uma variagdo de pressdo para uma determinada varlacao de Mluxo. A resistencia 20 luxo de gas depende do rai0, do compri- mento e do numero de divisées da arvore bronquica Na crianga em ventilagdo, o tubo endotraqueal repre- senta uma resisténcia dependente do seu didmetro e comprimento. & utiizago de um volume corrente alto om uma frequéncia alta levars a um fluxo ato e auma ‘maior resistincia secundrio a0 impacto de uma massa .gas0sa maior num sisterna com um raio relativamente fixo. Lembramos também que a drvore respiratdria ng uma estrutura sigida, e, portanto, pode Naver varia- {goes na sua resistencia durante o ciclo respiratoric, Na Inspiragao ocorre uma dilatagdo das vias aéreas e con- sequentemente a resistencia ¢ sempre menor do que na expiracéo.© tipo de fluxo também influencia a resistencia da via aerea, sendo menor durante um fuxo laminar e maior durante um fluro turdulento. Por tocos esses fatores. a resistencia da via aerea 1p RNe na crianca é maior que no adulto. Resistencia & RN extubado = 80 9 £0 Usegtemt,0 AN ntbado= 100 150Lseg!emH,O Adutlo mibado = 45 a 6Useg'em,O Avvéoio ‘Apes 0 nascimente, ecorre um aumento signifi- ative do numero de alvéolos. Ao nascimento, 2 crianga tem cerca de 20 miIhdes de unidades alveolares ¢ a0s 8 anos de idade esse numero chege a 300 milhoes. A ve- locidade de crescimento € de um alveolo pot segundo Ros primeiros olto anos de vida.C fato de te: um menor numero de alvealos faz cam que a crianca tenha uma mene reserva de troca gasosa, constitundo outro fator redisponente pars odesenvolvimento ds insuficiéneia respiratoria aguda, Por ourro lado, essa elevada veloc ade de crescimento proporciona a cranga um maiot potencial de recuperacso mesmo em lesdes pulmona- resaraves. VENTILAGAO COLATERAL No pulmso adulto, a ventilagio colateral € bem esenvolvida, de modo que ¢ faci! ventilar © parénaui- ma mesmo com algum grau de obstrucéo na via aéeea, Nos lactentes, o§ poros de Kohn (interalveolares) € 05 canals de Lambert (bronquioloalveoiares) esto ausen- tes ou em menor numero € tamanho. assim, 2 ventila- (Go pulmonar atraves de unidades obstruidas € mals Citic em criangas menores, dificultando a troca gasosa (Figura 1.1) 0 CuRs0 oF VENTRARK onaechncs 10M Caixa TORACICA Cesteino da ctianga é mals maledvel, constitu ddo-se uma base instével para as costelas. Nainfancla as Fontelas cio muito complacentes ¢ horizontalzadas, a mmusculatura intercostal @ pouco desenvolvida, e con- Smguentemente a complacéncia da calea torkclea na franca € muite maior de que no adulto, O élametro Snteroposterior do torax ¢ relativamente malor do que no adulo, farendo com que a caixa tordcica seja mals ovalada (Figura 1.2) Bancs emeo Figura 1.2: Contomo da caixatoricica em ailerentes fahas etaras, Todos esses fatores acabam anulando 0 meca- rnismo de alca de balde, importante para a respiracso torécica, aumentando a Importancla do dlafragma na vventilacao espontanea da crianga. Se avallarmos 0 dlar fragma ce uma crianca podemos observar o predom- 1nio das fibras musculares do tipo Ii (fibras de contracao rapidal, porém menos resistentes & fadiga. O recém- -nascido prematuro tem 20% de fibras do tipo I 80% de fibras do tipoll, enquanto o adulto tem 60% de bras 0 tipo 1 e 40% de fibras do tipo Il. Assim, nos recém- ~nascidos € lactentes jovens, um aumento do trabalho respiratério causa mais precocemente fadigada muscu latura respiratoria Durante 2 fese REMdo sono ocorre uma incoor- denogdo entie a respiragao toracica € a diafragmatl- ©. com gasto energético perdido numa respiracao muitas vezes insuficiente. Esse fator assume uma importincia maior porque o recém=nascido passa a maior parte do dis dormindo ¢ © seu estado de sono predominante ¢ REM. CompPLacencia A-complacéncia ¢ expressa por uma varlagho de volume para uma determinada vatlagio de pressso. A complacencia estatica (medida quando nio ha flux na Win aérea) €determinada vileando-se a piessto de pla 101PS), enquanto acomplacéncia vinamica uliza 0 PICO a ce tn ah an a ak ek aFISOLOSIAResinaTémin: ASPECTS PECULARES OX CHANG de pressio Inspiratoria (que Inclul também a pressio resistiva da via aérea) Para uma melhor compreensio, recotta a0 capituo de montorizagao respiratoia, ,,7 Velune Cororte /Ps- PEEP total ,, = Volume Conente Pd PEEP otal ‘A complacéncia depende do volume corrente, ‘que, por sua vei, depende do volume pulmonar, ou seja, do tamanho da crianga. Assim, quante menor a «tlanga, menor a complacéntia, ‘A complacéncla do parénquima pulmoner € de- ferminada pela anatomia alveolsr, pelas qualidades lésticas do pulmio.e pelo surfactante, No pericdo pe- finatal a anatomia alveolar & imatura, com a presenca de sacos alveolares com suas paredes espessadas. Além isso, oIntersticio pulmonar tem uma menor quantida- de de elastina, o que produz uma menor capacidade de tecolhimento eléstico © uma tendéncta ao colapso alveolar. Durante toda 2infancia, acomplacénciado pa- ‘énquima pulmonar permanece relativamente menor quea do adult VoLUMES PULMONARES A diminulgse da complacéncia do pardnqui- rma pulmonar e © aumento da complacéncla do csixa tordcica contribuem pare a reducdo da capacidade residual funcional (CRF), favorecendo a formacao de atelectasias. Lembremos que quando medida passiva- rmentea CRF & muitomenor na crianga, porém quando avallada dinamicamente ela se aproxima dos valores do adulte, Outro conceite importante ¢ o do volume opxidide palmnar fol eat 100% eaming crltico de fechamento, que definide como o volume ppulmonar a partir do qual a via aérea terminal omega a colapsar, gerando uma descontinudade entre a via aérea de condugio e 0 alvéola, pdendo levar a ae~ lectasia e shunt. Aceditase que o volume ctico de fechamento édeterminado pela quantidade de tecido elastico presente nas pequenas vias aéeas. No adul- {0,0 tecido eldstico mantém as pequenas vias areas abertas. Como a crianga e 0 Hdoso tém uma meror quantidade de elastna, 25535 duas pooulacées pos- suer um volume citico de fechamento maicr e uma maior tendéncia 30 colpio das pequenas vas abreas. Ho adulto esse volume é menor que acapacidade rst- dual funcional, o que possibilita que durante urna ex piragdo normal as vias aéreas permanecam abertas € pérvias, porém durante uma expiacso forcads ocomte fachamento das vias aéreas menores (em geral pat ciahragmsticas. Por outro lado, na cilanga este vole ime é maior que a capacidede residual funcional, 0 que significa que mesmo na expiiaga0 normal acore o fe- chamento dess95 vias aéreas. (Figura 1.3) Quando a crianga fica sudmetida a uma FO, 100% durante algum tempo |3 3 5 min), nas Seas erm ue ha fechamento ca via aérea ocorre substtuigdo do ritregenio (G5 ndo absorvide) pelo 0, 00, alveolar é Brontamente absorvido, acartetando colapso alveolar Na figura a seguir observamos uma tomografia compu taderizada de uma enianga em que foi mantda o nivel de pressao e apenas alterado 0 valor da FO, (a deta FO, = 21% ea esquerda Fi0,= 100%) Onserve 0 colapso na base direta (em FiO, = 100%), Essa dreacorresponde 2 uma drea com fechamento da via aérea que em FO, = 2196 ndo estava colapsada devido &presenca de eitto- génio dentro do alvéclo Figura 1.4. Ado samy ec rec Vouune res Tet rohene real Figura 4.2: Volumes polnoaresnacrnga eno ado,_~ ’ 0.21% Figura 1.4: Tomografia reatzade com mesmos part Fo, CCONSTANTE DE TEMPO A constante de tempo do sistema respiratério equivale 20 tempo necessério para aue ocorra um equi- brio das presses na via area © nos pulmbe: e para que se processem as trocar casonas. O concelto pode ser ephicado tanto na mspiracéo como na expiregao. Ou ‘sea. a constanie de tempo, em outras palavras, ¢ otem- po necessanio para encher ou esvaziat os pulmoes Com uma constante de tempo se atinge 0 equilltmno press6- co de 63%, com trts constantes de tempo. 95%. com cinco constantes de tempo, 99% (Figura 1.5) Otempo tone adequade sens, portanto, © equivalente cinco insp 2-no minumo ties constantes de tempo e de constantes ce tempo. Manns 0 Camere Venting Machiacn tna Prenat nik 0, 100% ventiagde mecca nas duas folos acima, apenas se variou @ Uma constante de tempo ¢ Igual a0 produto da resistencia pela complacencia Em um FN normal uma constante de tem- po ¢ igual 20.15 5 (Resistencia = 30 a 50 cmH Use Complacéncia= 0,003 a 0,005 L/ cmi1,0), e no adulto normal chega a 0,3 5. O tempo Inspiratério adequado: para um RN com a complacéncla normal seria entéo: 0.45-0,75 . 8 para um adulto seria: 0,9-1,5 5(Figura 1.5). 9596 “ Aeraons 1 203 4 5 Figura 1.5: Grético do equilibria de prossbes na via abies ‘6m relayaa as constantes de tempo.eee lel Aa geteie! Fisiopatologia da 2 Insuficiéncia Respiratoria Para facitar 2 andlse da fisiopatclogia da insu- ficincia resplratéria aguds, podemos diviir didatica- mente o processo de respiagso em tres fases: 1 reipliagio externa Bi transporte gasoso 1 respiacio interna para que espacio externa ocoranormalmen- te sbo nacesiros Us passes ventiarso, adequacso enve a ventilacaoe perlusioe difusso (Figura 2.1). Ventas | WINS Aurea perio Figura 2.1: Respiagzo extena, primeiro passa, a ventilagdo, comesponde 20 Movimento do ar para dentroe pata fora dos pulmdes. © processo de exposicéo do oxigdio alveolar 20 5an- ‘gue do capilar pulmonar é chamado de adequarde en- tte a ventlacdo e o perfusdo. Finalmente, 2 membrana alveolocaplar deve permite que acorra uma completa «difusda de oxigénio entre o alvéolo 0 capilar pulmonar. hee temos 2 Seguros mecansmes fisiopato- Ibokos envolvdosnainsuiiencarespratéra agud3- Hipoventitacho rive ah iilato¢ medida de miruto amin pele {Milan deCo, os qunonecepores stuadosnos 2 an atideos € no ststera nervoso central regula ple ea fequencla da respiagdo para manter ‘rormal 9 nivel de PCO, arterial. A convequénch pas siva da excrecao de CO, # 0 suprmento de 0, p2raos alvéolos Ahipoventlaio€defnida comourra ventas incapaz de manter 2 PoCO, dentro dos lites nocrais para uma deterrinada dermanda metabélica. A ventla- (29 minuto €0 produto éa equéncla espiatéria pelo volume correte, também chamado volume minuto. em que Vit é volume minuto, VC é volume cr rente e FR €frequéncia respratéria. O volume co {VO ¢ composto pela soma do volume do espaq0 mor toanatémico|V,,) edo volume alvecar(¥) ‘Assim, considera-se ventilagéo alveolar (VAL Tomando © espaco morta anstémico Comd constante, uma diminuigdo no VC corresponde 3 um? diminuigionovolume alveolar (V,) porém naonecesss laments na ventlagSo alveolar, pois pode ocorter ‘aumentona frequéncia espirat6ria. Em estado de repousoa produsso de CO, (WC) emmUlmin® igual 20 CO, foal exprada Aquantade $0C0, elminado depende ds VA ed3fraga0 de CO,ne Ss rioor ACO) pos 0 epacoratonse pact da troca gasasa. Assim: Essa equacao pode sr resranjada €exPress2 6 unidades comuns de med: wun) va oe 885 voO, (mums) 7200, aC, (era)4 constante 0,865 € necessirla, pols a YCO, & convenctonalmente expressa nas condicdes-padrao de temperatura. umidade e pressio (STPD) ea VA ¢ expres- so.em condigdes de temperatura corpéren, pressio.am- Diente © saturacdo (BPS) A férmula lamb assume que 2 PaCO. (pressio arterial de CO.) € igual A PACO, (pressao alveolar de CO.) e corresponde a uma médiae So a.um valor pot uniéade alveoiar Essa equacao indica que sea ventilacac alveolar for redurida pela metade a PaCO. dobrara (assumin- do que a producto de CO, nao se altere), O aumento 2 PACO, leve a ume queda secundéria da PAO, (pres: sto alveolar de O,), que se baseis na equarao do gas alveolar. Eouarto do gs alveolar — PAO, = Pi0, ~ PACOJR em que PiO, corresponde & pressdo inspirada de onigénio e Rao coeficiente respiratono= 08. A presséo inspirada de 0, € calculada pela formula: em que P, é presséo barométrica (760 mmHg 20 nivel do mar), Py. 6 & pressio de vapor dégua (47 mmtig) ¢ FiO, €2 fracéo inspirade de oxigénio. hiporemia associade & hipoventilacao nao € resultado de ume troce gasosa ineficiente, mas de uma bomba ventilatéria inadequada (disturbios de caixa to- récice ou de conexdes neuromusculeres, ou ume enor smalidede do padrao ventilators (disturbios do SNC). A ferenciacao entre hipoxemie por hipoventilacee pure € outros mecaniemes fesopatologicos que afetam ot gases sanguineos se faz pela diferenge alveotoarterial Ge oxigénic, Nz hipoventilacao pure a diferenca alveo- losrterial de O,¢ normal Dilerenga Alvectoanterial de ‘em Que PAO, €6 presséo alveolar de O,¢ PaO, é a pressso arterial de O,,£m ar ambiente, essa diferenca Enormaimente de $ 2 15 mmHg em adultos jovens € de até 30 mmtg em recém-nascidos e idosos. Essa di ferenge também varia com aFiO, Em FiO, de 100% ela aumenta pare 50 2 100 mmHg Como 2 PaO, € 2 PaCO, se alteram de modo in- vversamente proporcional e com variacbes semelhian- tes durente 2 hipoventilagéo, podemos utilizar os vwalores da Tabela 2.1 para o diagnbstico de hipoven- those pura, 10 “Mayu 0 Curso oe Venmungion Meckek En Provan Tabela 2.1: Relagio ente PaCO,, PAO, e PaO, (lados en ‘mH na hipoventilagSo pura a al 4 ea 80 Distursios VenTiLAGAo/PERFUSAO Os distirbios ventilacdo/pertusso (V/O) S30. a causa mais comum de hipoxemia tanto nas crlangas Quanto nos adultos. © pulmo néo € constitulde por ‘uma Unica urndade de troca gasosa, mas pormilhoes de Unicades, perfundidas em paralelo e ventiladas tanto ‘em paralelo como em série. Assim, existe um desbalan- 5@ V/Q mesmo em individues normais. Ess@ complexa istribuicao de ventilagao e fluo sanguineo varla com 25 influéncias gravitacionais, alteragbes na posicio do compo. alteragdes nos volumes pulmonares, A relacdo V/Q pode variar de zero (unidade per- fundida mas nao ventilada, ou shunt) a infinito (unidade ventilada mas no perfundida, ou espaco morte). A com- posicdo de O, ¢ CO, no final do capilar pulmonar,em uma Lunidade pulmonar, ¢ determinada pela relacéo W/O. Nos individuos normais a relacso V/Q do pulmso ‘em repouso pode varlar de 0,6 a 3,3, com uma média ‘em tomo de 0,8, Nos extremos de idade a rela¢do W/Q 2umenta ou seja, hd um aumentone grau de desbalan- 0V/0. Nas ctiangas com doenga pulmonar, o grau de Gesbalango V/Q pode ser dramatico, com predominio de tela¢0 V/0 muito balxa (shunt) ou muito alta (esp2- 0 morte). ‘As principals causas de uma relagéo VIQ baba sto: doencas obstrutivas das vias aéreas (asma, bron- auislite), ou patologias com diminuiggo do volume alveolar (preenchimento por exsudato Inflamatério ou ‘qua, como ocorre nas pneumonias € no edema pul- mona), também situages envolvendo um excesso de pertusto (tromboembolismo pulmonar, no qual 0 fluro sanguineo ¢ desviado dos vasos embolizados para 6 vasos nso embolizados, causando um aumento da perfusao em velaGéo a ventilagao (efeito shunt ou shunt felativo) Denomina-se shunt anatémico aporcentagem 0 débito cardiaco que nio participa da troca gasosa, Em situacées fisolégicas, essa porcentagem equivale 2 3% do débito cardlaco e comesponde ao fluxo que perfunde es veias biGnquices, pleurals € o> vasos de Thebesius, o qual nao participa da troca gasosa. As and- alias congénitas do sistema cardiovascular podem ‘Contribuir substancialmente para o aumento no shunt anatémico Chema-se de shunt absoluto ou capllar @ Uunidade alveolocapilar na qual n50 hd ventilagdo alveo- lar. Na Figura 2.2 pode-se observar uma llustracao de todos 0+ tipos de shunt descritos, aAs stuagdes de atoV/Q decorrem de uma redu- Gio na perfusdo pulmonar ou de um excesso de ver tilacio em relagio A nerfusao (feito espaco morto ou ‘espago morto relative) Nas criangas as stuagées elk nlcas que cursam com alto VIQ por reduyao da perf ‘80 pulmcnar sio a hipertensao pulmonar primaria ou secundtia € 0 tramboembolismo pulmonar (menos comum na crlanga do que no adulto, mas pode o¢or- fer na anemia falciforme e em sindromes de hipervis- Cosidade como na sindrome nefrética).0 predominio da ventilagio em telacio 3 perfusio por excesso de Ventilagio ocorre no erfisema e durante 0 ventilgso mecénica com hiperdistensao alveolar. existe também ‘© espaco morte anatémico, que corresponde 8s vias areas e equivale 2 aproximadamente um terco do volume cortente. 0 espago morto absoluto, ou espa- 0 morto alveolar verdadeiro, ¢ definido como a unk dade alveolar com ventlacda normal e perfusio zero (Figura 2.2) Podemos calcularo shunte o espagomorto util zando as seguintes formulas: shunt = OsiOt = Cep0, -Ca0, |Cxp0, -C¥0, em que CcpO, € 0 contetido capilar pulmonar de 0, C20, 60 conteiido arterial de 0, € Cv0, €0.con- teido venoso misto de O,, 0 calculo co conteudo & descritoa seguir, quando se discute transporte de oxi- Génlo. Em geral,preconiza-sea coletade sangue veno- so misto, por cateter de Swan-Gant, para 0 cileulo do CvO,,Na pratica pedistrica tem-se utiizado sangue do ‘trio direto, # sum | shoe fnatimco! api Fisoneroiaca oa nsurictncinResomarOnik Espago mar = VAVt= PaC0, - £100 Py ‘em que PaCO, & pressio arterial de CO, e £60, & (0CO, medido 20 fil da expiracdo (por capmamneti) Hérefleyos presentes no pumio para miniizar odesbalango ventilaio/perlusio, ertreales oda vas0- constrga hipéxica (Figura 2.3), Uma queda na rlasbo WG leva 20 desenvolvimento de uma hipovia avecay, que resulta em uma vasoconsirigbo nessa regito,@ a rmelhora da perfusio em Areas mais ventiadas. levan- do a uma corregéo parcial do desbslanco ViQ regional melnora da hipoxeria.& vasoconstigdo hiponica cor te dentro de uma variagSo de PAO, (pressio alveolar 0.) de 30159 mmHg, Os mecanismos que desenca- 10 ainda ext3o em invesiigagso, mas deiam esse ref provavelmente incluer um au mais fatores hurrorais. Muitos fatores podem abolir ou interfer sign- ficativamente na vatoconstigio hipévica Certas dro- gas como onitroprussiato de sédi, a mtroglcerina, os bBloqueadores de canal de calcio, os beta-agonistas ¢ (0s agentes anestésicos inalatrios podem intrferr ra vasoconstrigse hipéxica.O uso de FiO, elevadas em si- tuacao de shunt relativo grave ou absoluto leva a um aumento da PAO, com parda da vasoconstncao local, © que causa uma piora no desequilibrio ViQ e piora da hipoxemia, se € um dos fatores que restringem a correggo da hipoxeria do shunt por meio do aumento da FiO. Quando o shunt é pequeno, a Fa0, aumerta com 0 au- mento da FiO, e do conteudo de O, no sangue capilar 0s alvéolos ventilades. Entretanto, quando o shunt cchega a valores proximos a 30% ou mais (equivalem a n{uma PaO, menor que 60 em FIO, mavor que 60%), © aK Mento na FiO, ndo leva a aumento significative na P90, Nesses casos esta indicaco uso de ventilagao mec’t Capara reversto do shunt Existe tambem oreflexa de broncoconstrigao de Corrente dh queda da pressio alveolar de CO, secund #192 uma hipoperfusso regional (Figura 2.3). Aa 3 ACO, Figura 2.3: Ateractes conpensatirias na dstibuigso ventlacio ¢ da pertusto, As relacbes V/Q veriam nas diferentes regioes do pulmo. Nos pices pulmonares predomina 2 ventila- So em relacéo 3 perfusio, embora de forma absoluta ambes sejam menores do que nas bases. A perfusio Pulmone’ € dependente de gravicade (Figure 24).A ventilago pulmonar de forma absolute ¢ maior nas bases, onde os alvéolos s80 de menor tamanho € $o- frem maior variagso do seu volume quando submeti- dos a uma determinada pressio (Figura 2.5). Como.o Figura 2.4: Distrbuizto normal ds perfusto 2 anus 0 Cunso ot YN agho MUCAMIERE FYORIRA Disb do vetume Disribuito do anno pute ‘conente nema emp: capacdnse esi ancora Figura 2.5: Dsiriwiggo nomal da ventlagao, conteiido de 0, e de CO, em uma reaido depende da eingdoV/0 neste regisa, 3PAO, a PACO, @ consequen temente a P20, € 2 PaCO variam nas diferentes regibes do pulmo, Nos apices pulmonares, onde predomina ' ventilagio, observa'se uma PaO, malor e uma PaCO, menor em comparacio as bases, onde predomina a perfusdo (Figura 26) wo | 0, | FO, a | im | ro | we | on | a Figura 2.6: Toca gasosaregional no pul normal O aparecimento de distirblos W/Q durante uma doenca pulmonar acarreta alleragées substanclals na ‘0:e gas0%a. Assim, ahipoxemiae a hipercapnia deve- fiam set achados constants nessa situagéo. Enirelanto, a hipercapnia é um achado relativamente incomum, pois mesmo aumentos pequenos na PaCO, levam a estimulagso do centro resplratério, com subsequente aumento da ventilagz0 que se distribul ara unidades alveolares mals bern ventiladas, levan- do a sua relag20 ¥/Q avalores acimaddo normal Porém, pelas caractersticas do curva de dissoclagso da oxe- moglobine,o sangue que deta essas unidades j8 ¢ 1o- talmente saturado, ¢ um aumento na PAO, nioé capaz de aumentar 0 contetido de 0, sanguineo de maneira significativa, ‘A medida que piora a relacSo V/Q, ocortem au- mento da ventilagé0 pala manter 0 FaCO, normal e, 722 DDT POON SIO Oa AAALMAABMAAMOMAMADAAAAAAa ae an >AA KS [is vas wi i NI eM *rs|PATOLOGI BA INSUFCENGA ResMAtONA consequentemente, aumento no trabalho resplatérl, no consumo deaxigénio ena produgio de CO,, poder do levar a fadlign da musculatura respiraténa, A tadlga, por sua vez, leva a wma plora da typoxemin,hipercaps hia com acldlose respratoniae, caso nso se Intervenha nossa stincio,ackdose mista. Nactlanga a fai o¢orre mals precocemente do quene adulto,pelascaracterst: cas da musculatura intercostal e diafragmaticadlescltas ‘anterlormente, jusiicando a necessidade de interven {do mais precoce. Nas situagdesclincas em que os distros W/O estdo presentes a dilerenca alveoloarterial de 0, esta aumentada, Disturios DE DIFUSAO © sengue normalmente permanece, em média, 075 segundos no caplar pulmonar, € durante esse periedo se equilbra com 0 gas aveotr se 6um pro- Eesso passive, no qual 0.0, €0 CO, se mover através Ga membrana alveolocapilar por gradiente de pressdo parc com ¢ 0, emovendo doalvéclo para o sangue £0 CO, se movendo na cesao epost. Em um pulmo ‘normal, o eauilibrio completo ocorte em cerca de G25 Sequndos, o quegarante uma grande marge de segu- ranca paragarantiro equllbro entre © gis alveolar € 0 sangue do capllar pulmonar (Figura 2.7). Paraque a difusio ocorta satsfatoriamente deve haver tempo suftiente para se atingit 0 equllbriocom- plete, além de nimero sufeciente de unidades alveo- Focapiares que permita um volume de troce gasosa adequada. eee | Figura 2.7: Diisto do 0 aravés da membrana dvooocaplar, ff A velbeldaile na difusso dependde de vitlos anpectos #0 tamanho da molécula G, tem peso molecu lor menor que o CO, e portanto sua efusdo & mais ripidana fase gasosa, 8 cocficiente de solublidade -05 gases que sto mass solivets em um melo iquido se difuns dem mats rapidamente atraves da membrana alveolocapilar (meio essenciamente liquid). por isso que a molécula de CO, apesar de ser maior que 0 O, se difunde cerca de 20 vezes mais tapidamente que 0 ©, pela membrana, alveolocapiiar; 1 [el de Graharn- a difusio de um $s no melo liquide ¢ ciretamente proporcional 20 seu coeliciente de solubildade © Invenamente proporclonalaraiz quadradade suedensidade, 1 gradiente de pressio - a admiristragio de O, suplementar aumenta o gradiente de pres S80 e a velocidade de difusso. A diminuigso da pressio inspirada de O,, por exemplo, em ‘grandes altitudes, diminulo gradiente de pres- sioe portantoa velocidade de difusso; Bm barreiras 2 diusio - qualquer acimulo de substincias na membrana alveolar, no Iquido intersticial. na membrana do capil, no plas- ma ou na hemieia leva a ura diminuicso na vyelocidade de difusio. A membrana aleclo- ‘aplar (excluindo plasma e a hemécia) tem cerca de 1 micron. Caso ocorra aumento da espessura dessa membrana (2x| ocorrea tam- fbém aumento correspandente do temgo de equlitrio (2x), porém, como hd um bom tem- po de reserva (0,25 sparao equillric em O75 de trinsite), em geral nao se observa hipo- ‘xernia nessa situacao. A hipotemia seré obser- ‘vada somente se 2 velocidade de trinsto da hemdcia pelo Sonal Os Servs 220: € $50 rambem pen desde RN ate aculios tare Tempe efnitade @ presse ne mous presssc controlada, sem © Newport Wave te Um sistema a¢ flow by Que mantem 2 valvula de deman a parcialmente aberta reduzinds 0 tempo de resposta eestorco necessiric nara abrels durante 2 respracsoes ponténes da cranga Nos anaretnos Servo 80% © 300.0 Fano nko ¢ predeterminads, a valvuls mspiraténa se fe- cha quando 0 pco at pressao preaeterminado e ating 60.0 pico € mantiao pelo restate dotempo nspiretene, Avantagem da utilzardo de vertiiacéo ciclada 2 tempo com pressio limtada, desde que selimite apres: sh02 valores no mute elevados, € 2 menor ocoréncia Ge barotrauma € volutreuma, Une desvantagem ¢ ovo" lume cortente varigvel ‘Amaior parte dos aparelhas citados acima per- mite 2 realizaco de ventilagso com volume controlada: ‘emelguns o volume corrente € regulado pelo fluro ins piratério € pelo tempo inspiration, sem que se limite ‘© pico ce pressio insprratora (Newport, por exemplo) Nos aparethos Servo 900C, Servo 209 € ne VIPEItG, 0 volume corrente € ajustado diretamente nos modos de ventilacso com volume controlado. Esses aparelhos permitem 2 utlizagso segura de volumes correntes bem baixos, de até 10mL. A vantagem da utilizagéo de ventllagio com volume controlado é 2 administracéo de um volume comrente constante, independentemente das variacbes de complacéncia € resistencia pulmonares. Contude, © pico de pressio inspiratéria € voribvel, com maior rico de barotrauma, bo hé dados cientlicos suficientes para compro: varque ventilaso com presséo controlada seja superior ’ ventilagio com volume controlado para o+ pacientes ventilagdo oxlada & 18 © CRED DE Venus Mee set: Testers ava |f i ETAT Figura 3.2: Esquems de um ventlador imiado a prosstoe ‘Sos a FemagO (Gua de fu € pressdo} Figura 3.3: Representarao esquemitica de um ventilator pedi de fuxo continuo: (A) valuta exalatonia aberta, ‘axa continuo passando pelo circuit (8) valula exalatria fechada o uro da mandatora vai lodo para. paciente: (C) ‘no ramo ingpratcio hd a valwula Popof, que, umaver atingido ‘olimte de pressio, dexao fxxo excessivo escapar. pediatrices. Entretanto,a ventilagdo com press8o.contro~ ladaé a mais requentemente utlizada em pediatra, dealmente, os aparethos de ventilagso mecSnica pediatrics devem ter as seguintes caracteristicas: 1. tamanho pequeno, silencioso ede baixo custo; 2. 2 complacéncia e resisténcia do sistema de- vem ser minimes (@ crienga ter uma maior resistencia das vias atreas, a utlizagio de ‘um circuito de alta complacéncia pode levar a uma grande perda de volume de compresséo}; 3. sistemas de alarme audlvels e visivels; 4, sistemas de clsparo (trigger) rapldos & sensivels 5. capactagso para realizar diferentes modos ven. tilatérios ventlagéo com pressto positva nter- itente, ventlago mandat6ria intermitente, CPAP ou PEEP « atualmente,pressio de suporte; 6. dispor de frequéncias resplratorias de até 150 mov/inin;Fans Fseat ba Vewtuagio Mecha 2eapacldade de fommecer volumes covrentes com grandes varlngbes (10 mL - $00 mL), Principios BASICOS DE FUNCIONAMENTO DOS VENTILADORES: Didaticamente, a ventlagio com pressio posite va nas vs areas pode ser dvchda em quatto fase: 1. fase Inspiratérla - 0 ventilador insufla os pul mées da crianga, vencendo as propriedades tliscase resistvas dosistomaresprateri 2. mudango da fase nspratora para a fase exp tatria~0 ventladr interrompee a fase insp atria © permite 0 inicio da fase exoiratin processodenominadocilager: 3. fase expiratoria - 0 ventilador permite o esva- tiamento dos pulmées. geralmente de modo patio; 4, mudange da fase expratria para a fase insp atria = es59trasigdo pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente, edenomina- mes ’dispato” do ciclo respiratério. Fase inspiratoria ‘Afase nspratria se inicia coma movimentarso de 94s do ventlador para o interior das vias aéreas da tianga, & prestio positiva do ventilador, maior que 2 pressdo na va eérea da crianga, gera um fluxo de a. Este fluxo €dietamente proporcional ao graciente de pres- soe inversamente proporcicnal soma da resistencia interna do ventilador ea resisténcia do sistema respira- t6riodo paciente.Osventiladores quanto. fase inspira U6ria, podem ser clasificados em geradores de pressio ‘ou geradores de flux, £m pedatria,frequentemente se utilzam venti- ladores geradores de pressao nio constante, em uma forma de venta com lmitagso de pressio e ciclada 4 tempo (Sechrist, Inte, Newport) Na ventlagéo fimi- {ada a pressio as taxas de fluxo inspratorio s30 fixas, ara permite que o pico de pressao inspiratéiaatinja um limite predeterminad antes do final dainspragso, eceste ¢ mantdo ness nivel até inicio da exptayso. 0 lexcesso de fluxo escapa pela vaivuia de limite de pres- sho, mantendo-se um patamarfixo de pressdo inspta- t8rla até 0 fina! do tempo inspratéio programado. prado de Mo resuitante éconstante no inicio edesa- celerante no final [Figura 3.2) Também tems utlizado em pediatia a vent- lagdo com pressio controlada, na qual os ventiadores _geram uma pressio constante (Servo 300 e Serve 900), 'Nesse caso, um fluxo desacclerante desde 0 inicio da faseinspitatéria mantém appressioconstante na via rea (Figura 3.4) Mudanga da inspiragao para aexpiragao 0s ventiladores sio clssificados pelo mecanis- ‘mo ou processo que provoca a ciclagem do aparelno, Isto amadanga da fase inspraténa para aexpintéea. Atualmente, a maiotia dos respiradores dispée de até tts dos quatro mecanismos de ciclager: volume, xo, tempo e pressio. ‘Obviamente, existe uma inter-relag3ocentre esas quatro variéveis durante a vertilagSo mecdnica Um dos fatores & controlado € portanto funciona come varisvel independente. Os outros fatores sio variavels depen dentes que devern ser ajustados adequadamente. Ventilagao.a volume controlada Na ventilagdo a volume controlada, 0 ciclo ven tilatério termina a inspiracdo quando um determinado volume preestabelecido é liberado no circuito do ven~ tildor.O tempo necesséro para Hberat esse volume corrente,ofluxoinipiratirio ea pressio io depender tes desse volume. Uma vez que o volume corrente €@ frequéncia respiratéria foram ajustados no ventiladot, 0 fluxo inspiratério deve ser ajustado para que o volume: Corrente seja administrado num tempo inspiratério de- scjodo, A preisio necessiria par libero volume cot~ renteestabelecido opicode pressioinspiratéria que vai variar dependendo da complacéncia edaresistencia do pulmo (Figura 3.5). et cn Line Seside resto, [tienes swperarde Seep ona ome Usresso 1 he Tr [. Re opresenlagdo das curas de press2oe fuxo na pressdo conlada (oressSo quadrada fuxo desaceleante). »as CL vm “ACH Peery = Tirpracte "bewato Figura 3.8: Representazie da ventlace 2 volume contiais fone, gece ratings om una conta no mee grtce vou tego e abate ae resto teTpO Ansprasgolerins qats¢ uve precterinath € anode Ventilacéo ciclada a tempo Na venttacbo cictade # tempo, e inspiragdo ter rminae aexpracéo comece apes um detemnado inter valo de tempo. Pode-se limiter @ pressdo ou deixar que Ovolume corrente seja determinado pelo fomecimento dofiumo inspiraténo par um determinado tempo. Em cians. tequentenente utlze-se ventiacso Uimitada a presséo e ciclada a tempo, ou seja, 0 aparelho passada fase inspratoria paree fase expiratorie 20 térmi- nadotempo inspratirio preceterinaso Figura. Ventilagéo pressao controlada Naventlagio cilada a presto a nspiracio tere minaee expragée comege quando umlimite pressrco maximo nas vies areas€ etingico O volume comrente é Geterminado pela pressec preestabelecida, fluro, com- plackncie pulmonar do paciente ressténce docrcuta cat vias aéreas © mtegrtate do crcuta ao venta: dor, iclmente escolne-se ums pressSo enquarto © volume conente expiraténo ¢ monttorzade, usese a presso até se consegu 0 volume corente deseada Ventilacéo ciclada a fluxo Neventlagéociclad 2 fuso a inspiragéotermina ezenirerdo comece quendoo fluo cai umapecen- tager predetermnat do pice do uve. O volume cor rerte € 0 tempo inspretono variam de ciclo pare cco, Nese to de vesulagzo também se limita © pico de pressio 2 ser tngido, O volume literado aos pulmbes Geterminado pela pressio escalhide e pela compls- cence resstincis de cranga. (O sistema de ciclagem 2 fluro é mais confortével doque ode cdagem 2 pressio, pois ro primeito 0 px clentetem maia controle sobre occoresprtéria Un exemple deste mado de ventilréo € 0 de pressio de suporie (Figure 3.6) » sal N Seok ha Prentose porte Figura 36: ertaedo com presse despot, Fase expiratéria © esvazizmento do pulmdo se faz normalmente el adertura de uma vilvula que lbera 6 uxo exp 19", 04 sea, Ddeo pulmso em contato coma atmoste- 12.0 fino expiatério € consequiénca do gradiente de Bressio ene of alvéoles ea atmostera, Amanutencd0 de ure pressdo expiatoria post ao final da expir- {0 se fat por meio da incorporagio de mecanismos ue fazem com que 0 esvaziamento pulmonar ocorra ‘contra uma pressdo constanteacima da atmosférica, Mudanca da expiracao paraa inspiracéo (disparo do aparelho) Oventilador deverd interromper a fase ‘expiratoria, permit 0 nico da fase inspiatéiadocido seguinte © ‘modo seté controlado quando o inicio da inspiracio se ‘ez apts umdeterminaco espace de tempo preestabe- lecdodsp2r0 por temo) Nas _modabdades sincronizadas, assistidas ou de suporte« dsparo pode ser desencadeado por uma ‘eragéo de presséo,fluxo, por variagao da impedincla, ‘torecice (constatarao de contracio muscular) ou ainda otmavimentarso abdeminal Otipo de disparo does. Biradorémurtoimpertante na carga. Como oeslorgo Inspiraténo na cnange é menor, o sstema de deteccso Ge respireréo Ca crianga deve ser muito sensivel ea respost Go apereto deve ser muito épida, par evtar umaumente do tabilha respratrio. fem decorrincia sso que se desnvalveram 04 sistemas de deteccio for impedtncistorcca (SAM) por mowmentagdo 2bdominal (infant Star) usados em neonatologia, que sam detecta @respiraz20 no momento da contiacio da musculatura, antes mesmo que ocorra vatiagio de pressi0 0s de fluro na via area, Em pediatria uiileam-se frequentemente siste- mas de disparo por presséo ou por fluo. Estes timo {mse mostrado melhores por desencadearem umn me- ror trabalho respiratério. = aa DoyTTUN. ‘ ms > bv WePF PDP PI VII ILI LI INI II IIIA DAA ee Modalidades Basicas de 4 Ventilagao Mecanica Mono controtapo Euma modalidade de ventilagso na qual todas a5 respiragées so fornecidas pelo aparelhode ventila- 680, 8 uma frequéncia, pressao (ou volumel, fluxo ins- piratério e tempo inspirat6rio predeterminados. Est indicada em situacdes em que a crianca ndo tenhaes- forgo inspiratério, como em lesdes do SNC (polirradi- culoneurite, secgées de medula, intoxicagées agudas 0 traumatismo cranivencefélico), durante anestesia OU no pés-operatério imediato, ou em situagées em Que a crianga precise de sedacao rigorosa ou curari- 2a¢80. Pode levar a fraqueza da musculatura respira teria e atrofia, se usada por tempo prolengade. Como 0 controle € totalmente realizado pelo médico, a mo- nitorizacao gasométrica deve ser rigorosa para que sejam cortigidos os disturbios acidobdsicos que nor- malmente seriam corrigidos pela respiracio esponti- ‘nea do paciente (Figura 4.1). Presto dasvias 6 l PressSo alveolar Figura 4.1: Representaydo esquemética da ventlagéo Contvolada (volume conolado & esquerda e press20 contolada 4 dreila). Nose observa defexdonegatvano Inicio da curva de pressdo (controlada). Mobo assistiD0/coNTROLADO € uma modalidade de ventilagio na qual as rer- piragées mandatérias s8o fornecidas a uma frequénca, pressso (ou volume), fluxo e tempo inspiratonio prees- tabelecidos, porém entte as respiragées iniciadas aparelho a crianca pode desencadear uma resposta do aparelhe de vertilagso e receber urra respiracéo man- datoria com a5 mesmos parametros dos cclos niiados pelo aparelho de ventiacaa, exceio pela frequénda, que é determinada pelo paciente. Estd indicada em si- tuacdes em que a crianga tenha um esforco inspiraté- fio normal, contudo com uma musculatura espiratéria incapaz de realizar todo o trabalho respiratério para manter uma ventilagéo adequada, Permite a0 pecien- te controlar a sua frequéncia respiratona. 2ara que esse tipo de ventilagao possa ser realizado na crianca, 0 sis- tema de disparo (trigger) deve ser bastante sensivel & a valvula de demanda deve ter resposta répida. Tem como desvantagem a possibilidade da hiperventilaggo ot dor, ansiedade cu fatores neurologicos, levando a alcalose respiratona (Figura 4.2 24.3). Figura 4.2: Representazio esquomitca da VM sesso! controlada. | thes ya 6 3 te Figura 4.3: Curvas de ventiarto assistdoicontotada (X pressdo controlaa). Ventlac3o mandatiia intermitente (MV) € venllapdo mandatiraintermitents shcronizada (SIM).sau Ayentilacdo mandatérieintermitenteé 0 modo de Yentilagdo mais usado em pediatria, Nessa modalidade a8 respiracdes mandatérias sao fornecicas a0 paciente a Uma frequéncia, prescio (ou volume), fluro e tempo ins- Piratorio predeterminados, porém entre as resplragées -mandatorias opaciente pode respirar espontaneamente, com frequéncia, pressda. volume ¢ tempo inspiratério Geterminados por ele (Figura 4.4), Isso € possivel pela fexisténcia de_um fluro continuo entre as respiracdes mandatérias. ou de um fluro de demanda desencadea: do pelo detecs8o do esforgo inspiratério do paciente. A. SIMY (ventilag0 mecénica intermitente sincronizada) faz ‘com que 2 respiracio mandatoria acerra concomitante- mente ao esforco inspiratrio do paciente (Figura 4.4), Estaindicada quando a crianca temum drive respiratorio ‘Ventlachomandstérinintermitente Figura 4.4: Representar2o esquemistica de MV (acim) € 2 SUN (200), Lo Curso ot Vormuago MEcRUCA Em Promnnn orem sua musculatura resplratoria¢ incapaz de realizar todo 0 trabalho respiratorio para manter uma ventilagao adequada, © constitui também uma forma de desmame da ventilagdo mecinica, Os efettos cardiovasculares da ventilagio mecénica sho menos evitentes nesse tipo de Ventiiagio do que na ventilagdo controlada ou asssto- contralada poica prescio mésia das vias aéreas (MAP) 6 muito menor durante a respitagbo esponténea, levando portanto a uma queda da MAP no decorrer do tempo. Como © paciente paiticipa mals da ventilagéo, hd uma menor ocerréncia de atrfia da musculatura resptatéra PRESSAO DE SUPORTE um modo de venttlagio no qual o esforco ins- piratério da crianca é assistido pelo ventilador pata se atingit um nivel de pressio preestabelecido, A inspiracao termina quando 0 fluxo Inspiratorio atin- ‘g¢ um nivel minimo, ou uma porcentagem do pico de fluxo atingido. A crianca determina sua frequén- cia respiratéria, € a interacdo do sistema respiratério dz cianga com o aparelho determina © tempo Ins- piratério e 0 volume corrente, que séo variavels de ‘uma respirag3o para a outra. Tem sido indicado para © desmame da crianga em ventilagéo mecénica ou como forma de ventilagso, associado 30 SIMV, para a criangas que apresentam um esforco Inspiratério adequado porém com musculatura respiratéria inca- paz de manter um trabalho adequado para a sua ne- cessidade ventilator, Essa modalidade permite uma melhor sincronia entre a crianca e © ventilador, Na criange 2 reallzag30 desse mado de ventllagio pode ser dificultada pela utilzagéo de cénulas muito peque- nas, cuja resisténcia Inspiratoria elevada pode fazer com que 0 pico de pressao seja atingido muito rapl- damente, com um volume corrente baixo. Ou, ainda, escape da cénula sem cuff pode dificultara ciclagem nessa modalidade (Figura 4.5). Lime de presio —_Nvelde supetior presto de TRASIMV + PressAo De suporTE Asioca aventi mardatéra intermitente sn- cronizada 3 pressiodesupotte.Ouseja, mantém-se uma frequéncia de marvatins, comos parSmetios predeter- imlnados:enire as mandatrias a crianga tem respiragio esportdnea,e esta ¢ assstida com um suport pressd- tic, Aigunsaparelhos, como 0 Servo 900, por exemplo, trabatam com SIMV volume controlado + pressio de Suporte Dutos coma 0 Servo 300 ¢ o Newport Wave, trabalham com SMV volume contiolado ou pressio ontylada + pressio de suporte (Figura 4.6). Sontsido Fue | mals CPAP A atlanga respira espontaneamente sob uma press de distensio continua mantida na via aérea, Hoje em dia é raramente utilzads como modilidade de ventilagio em criangas intubodas € mais useda em ventilagao ndo invasiva (duplo tubo nasal ou mascara) (Figura 42). save Utede presio SH petodn ry be Voda edopae ‘Cuwvas de pressén e fun no SIMV (volume conirolado + presso do supa) - observe que na SIMV a onda de fo é quadrada (caracericado mato ome contolads) enapresso do supra end d x06 dosent. socio 0 pre Presa ste Niele Ue de 1pmiods | oracle presie, ld pesto top dete dedioa Curva de pressaoe fuxo da SIMV (pressdo contolada] + pressao de suport, Note as curvas de fuxo com patrao desacelerante {arto ra SIMV como na PS, Figura 4.6:Acma: SIV vole contrelado + presséo do supcrtee bao: SIMV pressdo contolada+ press de supota. Flgura 4.7: CPAP do? ent. —& MODAUDADES BASICAS E NOVAS E VENTRACAO MECANICR Sxuanse lar Moor peas ge eens Bauer ce ome Beem te Fane AEM Page 2 tone © REDE > merase B mao ce eet 2B eeomincas Mercier soe # soenreoae cS 2 eae Se 1B Stearate Spuacds do movment (2 ssteema de controle ¢ aseate we seus ce smowerents se stems memenions © cite 2 we ‘Mache meds ¢ gee ome HESES NeceRre ee seat Fur fae QE ES eH are BREE SOE A eqack so mowmen: & set pe © padene ce penic G2 mesuutze pemmoee vests sa exparcic Ga caw tas ¢ expdnee. Nomen ne come a ants tate oe Ne Esquema de controle Lopate ovate ee Mae mtam come tem FEE MCE LONE ED MRO TORIES ee AAAS NORE 9 RD ISRO MINIM HONEA > tae mete De bate € ane prrads rolume ea Ue MRS SNS, AaRMT HES MAE E CANDIES HO EAMPRRR, Aerts oo ao Dageee 38s UNE ANADE ASD SS woume RO SoD SMUT oe POE Seton core rake SENS are at em SPRL ASL La WE oD PUES gerade peo Daigeetmc ne sete a ane agen Senne ¢ gee COD a VEPTIIRAT € © GUE VEENES NO genes, SS vensingsres reser ser ctasifeasts game cortobncese premis avohme ea fa, Uma ver identeadas as arches de cantata e ss tormas cas endas assoracs dees evan es ‘qverans arte 0 ok vertmina Sm ¢ © periods Se Tenge ente c ice de ema remiagio e oiniso epee Mapleson’prants que ese perodo de temGO usdhG en quate esa ma ASAE pea erage a monde amon & ae git pau a erage e2 amragie fsa comers é 5a earns core wm vera nica mate esaeae ony ery erennT Desercadeomets Mage! Cs vertlingores magen as varanes sous com a emuacio ae mowments resin vehme fin temp eee A ee waiisonpanes Raweat of Veagio MIC A fespracao se icin quando ume das varuives atnge um valor preestabelecida. As nossibidades 530 temp svestho @ Runa. Quande 0 Iryger @ temoa © Yentlnger incia a resperagdo de acordo com ume fe quince perestabelecda dependente do exforgo eh pontine do navente Quinso 0 myger ¢ presiia O veetlador sente 2 esforge mspeatono na forma de uma queda da pressdo na expragdo € once UTE mspHTIGIO independente ca tequénca preestabelecsa. Limite Tempe neoatine ¢ defnde de temao do nce do Aino mmpratine 20 Mig do Bao experatsns Durante a muoragba cease. woke fe Fane STE EIT Boo aos acres do A a NE gis Se TU axs raves nde Sobe aT Oe UT or preestabelecds ¢ wtenda come vartee ae inte Nic configs soruvel de Eve com a voravel vaca pare fermnwra asaracta choroda de waravel ge ectagen; A eapeagte nie terme quando a varuvel de Imce aoagu seuvaicr preestabeiend. Lm later adisional de confuse € que. por com yengis. © PXD de presse inspraiona e 2 pressbo expratena slo medides em relagio 8 presuic atmos ferca enquante o bmite de pressio pode ser medio fem relagte 8 pressie expiratéra (por exempla, Seve Siemens S300. Afaita de packonizacio entre os aparethos ent: ‘ian aiempertincade ocinico entender os concetss, Celegem A inspiragio termina pois uma variivel abegie tum wher preestabelecde. A vernal cur ¢ mesic € biizads para terminar a mspraqao e humacace van vel de odlager. A inspracis pode ser cdiada a tempo pressds voleme cu fine. Expiragao A pressio tansespiratiria exniraténa € 2 oife- renga entree pressio das vias afveas ea pressio de = perficie corpores, Pode ser dasejsvel aphcar uma ateragio de pressdo Pensrespiratcris negative para factitar aexpi ragdo na vigdrcia de aumento da resisttnoa das vias aereas Schulze et al Gescreveram anecnca como re ‘Gecko da sobrecarga resistiva, € come a utllzagso da pressio de supcrte pars reduitr 9 trabalho resstiva ina inspiragho. aqustado um fluxo expratério aualiar € pos- teriormente uma pressia quande © flue expiratsro termina, para restaurar 2 capacidade residual funcie- nal 30 previne 2 PEEP ineavertida, sem 0 nisce ce colapso alveolar associade com 2 NEEP (oressdo exp ratoria final negatival, Modos de ventilagao Modo de ventiacio pode ser defnido come um conjunte portculsr de varlhves de controle vanivess de fase ¢ varlivess condiciones, © ventladsr Gea! sentra as necessdades fsio- degicas de treat gatssas come 0 SNC faz @ dara uma asusttecia proporena! 22 deficit em desencadeamen- to (bigger lemate e cxlages. A wefcdeca ventiatdrla pode ser parcial ow completa resutando ne recessGade de saprte paral oucompleta mo gevimente mantéen um erforro cageer 2 cwowacka cortm pevdes 2 canacdade de mrunter valores 08guIGES de Bevte Ce CCAgET ICS insoiratine de Sux @ youre comentel O cranemo tenta resmew expontaneamente e ¢ vertiage’ d3 0 mites ccagen cuofim da msoracic, 2 esoracio é mandvicna, Ure manera smplifcada de organcare Near 1. raizdo padrio da varavel ce controle pestis, wolmeffina temec: 2 padrio mandutcno Ga respraysc: conten, intermotente ausente: 3. padbo da wenavel de tngger 4 respracio espontines assstda ism iC S. asustinca ns expragdo (sim nicl Ventilacdo Mecénica Controiada (YMC Durante 2 VMC c pacente no ten esforge inspiratorie e ndo contribut para o trabalho respi tome. Todas as resmiragdes sto desencadeadas pelo aparetha. As caractensticas do ciclo sie determnacas pelo ventitadsr. Qesfowgo da musculatura respratina ¢ $32 com Tribuikae para o consume de axgéne coger ser elm nades. O relaamenty subsequente o3 muscuau da parade tordoxca node aumentar o ecratamento pume- nat Aelimanaric oo esforya do saoente pode afviar 0 desconforta ea aptayic co pee. As desvantagens da ventiacto mecdnica contre Ibe sécxEstabelecimento docontrote ve Fara o contiole completo da ventiagsa, of es forges respiratirios do prcionte dover ser supvimidas. por hipoventiagde intenciona! ou sestagdo € eventual suplement vmusculares, Ahiperventingio intencional poy veatilagome= ceinka costrolads @ uma técnica emmregads nos pa- lentes com hipertenee intracranians. A indughs de apneia pov hiperventilagdo intencional ¢ inadequact, ‘com risco de efeitos edversos hemodinamicos e de bi rotrauma e wolutrauma, © us0 dos sedatives pata limitar os extorcas ven tilatévios espontineos pose ser abtida con: Opioies: a morfina em doses balsas tom ex ccelente propriediade analgesica ¢ reduz 0 dt= ve ventliatorio central, porém sio necesstias aas doses para. supressio completa dos esforcos ventilatorios. As dases maiores resule tam em hipctensio arterial ¢ hipomatilidade gastrointestinal Benrodazepinicos: tem propriedades ansio- cas. de amnésia ¢ relaxante muscular com efeitos cardiovasculares minmos nas doses hhabstuais. Os benzodazepinicos nto tém efe to analgesce, iano 90 com Bioguendores new 1 Parasia neuromuscular. pancironio, embo- ta seja barato e eficar pode libera: hstamina € tem efeitos vagolitices. que podem causst taquicardin € hipotensio Metabditos ativas acumulam em insufedncis hepatica e renal \VecurBniotem menor incidincia de efetos car ovasculares, porkm ocorre acurnulo de meta politos ativos ne insuficgnias renal e hepatica, © uso prolongado dos agentes bloqueadores neuromusculares pode resultar em cisfuncao neuro- muscular persistente, partcularmerte quando associa- dos aoscorticasterbides. Deve-se suspender os agentes bloqueadores nevromuscuiares 2 cade 24 hores pare retomo da fungio musculat 4 sedacSo profunds e a pavalisia podem lever 2 atiofia muscular, deplecéo de eletrélitos e retencio de égu Ainconsciencia protongada pode resulta nas se guintes complicacoes: H Ulceras de decubito; BF sincromes de compressso dos nervos; © vomboembolismo. Reducbo do esforcorespiratbrio esponténeo Durante 2 ventilacéo com pressio positva num paciente hd ume preferénciado casemdisribui-se nas ‘porcées mats complacentes dos pulmées (na posicéo supina sio 28 partes anteriores) __ Manat po Cunso Yextapo MECHOvcA Em Prva Ocorrem o desenwoWvimento de infiltado pro- ‘ressivo e de microatolectasias nas sreas dependentes. dos pulmos eels redisribuicSo arauitacional dos. fhuldos, prejuzo da depuragso de sacragses e insulla ‘Boinadequada, A posicdo prona methora aoxigenacaa,aumenta a capacidade residual funcional e redualesio pullmo- nar dobarotrauma Atrofia pode ser acentuada pels administrag’o de corticasteroides¢ estados catabalics.Entretanto, se ‘opaciente estafazendo esforgo inspratorio paradesen~ cadear resplagbes asistidas, 680 previne ou diminul 0 isco de arofa, Uma alealeriapode ocorrer durante aventllagao mecérnica em pacientes com uma ventlagio minuto levada secundaria a cin0xe, ntoxicagso por aspiina, sepse ou aghagso. Assistocontrolada* Com © mado de ventilagse asistocontroiada toda respiracSe ¢ suportada pelo ventiladore todas as respiragdes s80 semelhantes em fluxo, tempo ¢ vol ime preestabelecidos. Uma frequéncla minima é este belecida, porém oppaciente pode escolne: qualquer FR acimadessa Marini et al! mostraram 2 lnfludncla da sensi- bilidade do trigger € do pico de fluxo em indvidues normals com diferentes nives ¢e vertilagSo minuto. ‘Aumentar 0 pico Ge fuxo reduz 0 trabalho respiratério ‘para omesmo volume corrente As trés vantagensdo supotte parcial sio: 1 permitire melhorar asincrenia entreo paclen- tee oaparetno; BH reduzi 0 esfoico do paciente @ otimizar o corfonto, 1 fociitar odesmame. imvysin’ Em 1671, fl desenvolvido por Kirby 0 protetipo do ventildor que incorporou a IMV Wventlagio mand~ A6risintermitente). Desse modo, um fluxo continuo de gases permite a respragbo espontineo do paciente. 0 fechamento da valu (clade a tempo) acorre de uma maneiresemelnante ao polegat co anestesiclogista no tubo Tde Ayre. O flaxo necessério para uma clanga é muitome- nord que pare um aduito Posteriormente, fol sincronizada a resplragdo ‘mandaténaliberada pelo aparelho como esforco Insp tatério do paclente(SIMV: venllagdo mandatéria Inter- imitentesncronizada).SII II I 898 TO0E-IEETEOT T TYTTTeS 05 objetivos de qualquer modo de ventilagsosa0 ajudar na ventilacao (eliminagao de CO) e/ou na oxige- nacao e diminuir 0 trabalho respiratério sem piorar as condigées clinicas do paclente {As vantagens do IMV/SIMV sao: Evita a alcalose respiratorio No hi divida de que IMV/SIMV reduzer a in- dldéncio € a gravidede de alcalose resplratéria. Isso 6 devido 20 lato de que & 0 paciente que determina sua frequéncia respiratériaeseu volume corrente para ‘suas necessidades fisioldgicas. O aparetho é utilizado para suprit 2 Inguliciénela ventilatéria e normalizar 3 PaCO, € 0 pl. Os eventos adversos da alcalose respi: ratorias20: 1B reducao do débito cardiaco; 1 redugao do Muxo sangulneo cerebral; 1 reduxao do cdkcio ionizdvel; desvio para a esquetda, isto & maior afinidade da hemogloblna pelo oxigénio, dirinuindo ‘sua libera¢ao aos tecidos. Diminuigéo danecessidade de sedacao edo uso derelaxantes musculares A utilizacao dos relaxantes musculares transfor- ma IMV/SIMV em ventilago controlada (Os sedativos/analgésicos, ne IMV/SIMV, tém ‘como objetivos indugao do sone eatuar como ansiolit- cose analgésicos. Seu uso no tem como objetivo a supressio da respiragéo esponténea. Redugdo da pressdo média nas vias aéreas ‘A respiragio espontinea diminui a pressio mé- dia nas vias aéreas, enquanto a ventilaco mecdnica a aumenta, Utilizar uma técnica que combina as duas for- mas de ventilacio ird reduaira pressio média das vias aéreas, Com isso, hd um menor risco de barotrauma e das tepercuss0es hemodindmicas de pressdo positiva tntratoracica. ‘Assim, podemos ser mais generosos coma PEEP (oressio expiratéria final positiva), que melnora a efics- cia daoxigenagao, particularmentenas doengas pulmo- nares restlivas. Melhora cla relagéo ventilacdo/pertusao (V/Q) ‘A malotia dos pacientes em ventilagio mecéinica f1ca1ne posi,So supina, Com sso, hs uma reduce da ea- pacidade residual funcional Na respiragdo esponténea, 2 malorla ca ventiagao ocorre nas sreas pulmonares ‘dependentes iposterlores), onde acontece a malor per fusto pulmonar Quando o diafragrna # paralisado pelos relaxan- tes neuromusculares ou nao se contrai para eliminago da respiragio espontinea, a relacio V/O € dramatica- mente alterada, visto que 2 ventilacio ocone predomi- nrantemente nas regides no dependentes «a perfusso permanece nas dependentes. Por cause disso, hé um ‘aumento do espago morto anteriormente (V > Q) eau- ‘mento do shunt posteriormente(V 60% FACO, > 60 ousubindo 5-10 mmHg/ hore Escolha da canula endotraqueal eintubagao __.. Pa a realaagso da intubacé tera Ho Izagio da intubagda. deveros ter Drogas anestisico topic criancas mencres que 1019 + Kilocaina 2 solugdo 25 = 1 mb.dibido em 1 mL de gua destlada ou SF ou cangas meiores de 105 " borfada de Xitocana spray 8 sedativo - bentodiazepinicos (diazepam - 0.3 IMg/kg ov midazolam - 0,2mg/kg): ® opidceos (lentanil - 1-3 meg/kg)/ extern ® barbituricos ttionembutal - 2a mg/kg) itt fi Como iniciar a ventilagao mecanica? ar os parametros da ventilagao mecanic complicagées da mecdnica? Como evita-las? 5 a? Quais as ventilacao 2 outros (cetamina- 1 azmgieg 002 mares: ware i curare Ge 220 répida, succinicalina (05 219 low + Loringoscopio cdequado liming: Rt 6 Laces (122) : Peesclss(Ze7e 8 2 Esciees (-142) a= esos ta) ona 3 (Diexo tamanho mais adequado sera aquele mas amo da distinc da corissur labia até airmplantacdo superordacreina) Cénula traqueal Dibmet da cinula: deve-se utiiza © dikmetra maximo que nfo provogue trauma lringeo. Preratso RY a bmeses 6a ttmeses 12atdreses tea 24 reses 2asans $a7ans Ta iharos $5a60mm 8026S 65370mm,= ger ni we eve tine tiraka com ater race mevares ut 78 wren. Quads w vten al Ait wh ne niehaiy ccna tends pet: Ms vn 1 Oe pacmstane, nie afar Via de escotho 4 rasctraaeral b rettet wa senate 8 cual to 088d man tested En pecal a wr gira as mat isk a transl Ex cau: on euacke Siete por iempy mas ee ates hax pecterbncia aia nasctiecsedl, Gut Dan a mals feracde te Coral Bote: cage 0 pracedenent,, checir W npee ir maar © torte de cng more Le tO) Esvanomenta gisteicapre-wiabyartia€ de Selick Conpresehe ds cconde tgoe ete a. wea comme da evhegn © torrerusighe Bo Tie Ge aipeahe. obra Cheer youcpa ta conse: ayes phere icbratlt Pi ce tren Gerba Dive! e308 2875000 wera to encatje ia arab. Principios QUE DEVEM NORTEAR A VENTILACAO MECANICA ahs dhecaries Inicpatcligices dx Cveras Conn, AER DLT Ye ANS temgar. & mien 0 tena, Bitte, & ihetr dace da vertiayto Govern ter cenraiados, beh vertlarge mecarita we eee aur are nierere Oe Helton adverun, basin, medidas (pata trenimizar tas compbcartes Cevern vet lengherrertadas vempre que pusive. cbiet be devern ver atingit a nor fer erernpla, mutans verest bento perro aumentads PICO, in vortrolada, hpetcaonia Der A evar o1 thot da hipenngufla- (40 palronae A hipertatenthe alvedar pode au s verere que potsive rina ae rade Seal (prego A coramncte 2 gut MONE OITA tech preihe ida de pee aleedlar hinacria das a2 ae uma presse Be plat superar a 15 en 10 pode lesiva 29 - vaeresde FO, ek hepernafiagin donbmca (aprisionamen to de a atet intrinseca) deve set wedta o. epimat, expealmente Mm pa or obstveda dani, vent. Essa noriaric term grt abjetiva kmitat 0 de- werechimerte Ca tipennasfagse dinbmics para evar us een 2aversos. ‘OBJETIVOS FISIOLOGICOS DA VENTILACAO MECANICA Suporte 4 troca gasosa Ventilagéo alveolar (F200, ¢ pH) em algu maz crounsténcias 0 objetivo pode ver uma vertlacia alvedier maict do que o normal Trperoertogin pate ed pres B Naa aa, ras em cats pode es vena vena (de oteausds paste menor do aie (corona hipercapnia pemmissiva ou na Salen Gag sta Go pacenie rtnica). Oxigenacéo arterial (720, 520, ¢ (20) - 0 cnyis critice Ge venttlanae mecanica € ati gee manter umn nivel de cnigenarso arterial deethrel verte ura encannay to be Ong nig irapprede terrboén aceitavel, 0 que signifi- a ta mars pare das suartes dinicas uma Go, entero ds Ga tegile4 M8 PAO, © Bi ecerttn, asad uma pani normal G2 curva de dinrtiargo ds hemoglohina). Coma a rhea be cngerin pata o vecido de- petite tarithan da hervaglobina @ do debito cartiern, cise Netents desein ven conisere” Gs nessa tetapetica que visa uma melhore da otigenare tivud, Aumento do volume pulmonar 4 Insuflacdo pulmonar ao final é2 Insplra- ho ~ deve perm ura exparsso palmonat we iewatever tagfo ov intertertemente) p23 ns trater atelectatiag, melborat 2 OF a coriglachorda 0 01 recarioeras de pur 1 Capacidade residual funcional (CRF) - 20 na racacdate residual water fade wtileard situates era ae a ears a CPF elettria (Srrinuljan da P20, lesbo pula dn, cota ra victor Bo dete ontotto wexinalan do whit © na oe 3 plrcogerttino Reduzir o trabalho respiratorio Para a reduyan do trabalha respiratorio nos pie Gentes em que este esta aumentads, se) por um aumento da 16s eas OU por um redugSo da complactncia, com exforgas espontaneds Ineficaves ou incapares de were mantidas, 0 suRGTe vvenilatirio deve ee uilizado até que medias teraneur teas expeciticas rerertam acondigao quelevou 20 2 mentonotrabalno respiratcrio. Osserivos cLINICOs 1 Reverter ahipovertia - $20, > 90%. 1 evestes aac tespiatéria oguds— cot, _bima acidemia grave (oH 7,20), sem neces flamente atingiruma PaCO, riormal. 1 Aisin 0 descontorta respiratés0. '& Prevenir ou reverter atelectasis. 1H Reverter afadiga da musculature respiratéria. 1 Permit sedagao e/oubloquelo nevrorus- alan 8 Diminuir o consumo de axigénio sistemice ou iccdedico, @ Reduzira pressao intracrenien. ‘NW Estabilizar a caixa tordcica. Auustes Dos APARELHOS Um dos principais objetivos da ventilago me- nica (Vid) € efetuar um Intercdmbio gasos0 eficaz, Promovendo a eliminacao de gis carbonico (CO) € 2 ‘Aptacdo de oxigénio. * Eliminacao de CO, Como © CO, se difundefacimente do sangue Para dentio dos alvéotos, sua eliminaséo depende em enti epaa fora dos avéoles. —____ sam a enrase wec0cs? Cava mins oh BAI each tan) m0 0 en se sensed wehsees? Pertanta a vertlayan alvedlat (ehminario de (0) vee tet aterada Um a 20abarsa Wn epinte, ters patent owas Gen gite, ee ghestman tre outes corcenulecan Gegurlente 2 3 constartes de tere packages nas 2 teacterca ca VA esta aurrentada ese pate st neater goto queccorra um equilors de presstesna puimaa: aja mais fsa atreo t s epirardo, Aconstante de tempo é um produto daresistin- capela complactnca, 0.15 sepnees (der roma PB) Em geral caculamos 0 Tiesp @ 0 Texp com base no conceito de constante de tempo @supondo que em shuacées normais seam recessinas enve 3 e Scone antes de tempo para que haja uma boa distibuigaode arnos pulmoes aurantea inspiracso Tinsp-0,4 208) 1 Volume corrente (VC) - 0 vole corente nde da complacéncia pulmora, o depende da complacéncie pulmonas, oe ‘tempo inspiraténo. A ciminuicdo do volume corrente levaa uma retenciodeCO._ Em gel uiilzamos volume corente de 68 Lig Oxigenacao A eda, des was ens WAP) Logo ap6s 2 inubacio davemos utlizar uma a 30 é bas- ‘HO, slevada pais opzacedimenta do intubacio ébaF- tante hipcemiante. Entretanto, logo apis devernas: ‘rande parie da quantidade total Ge ar que passa para _baixa’ a iO_ 0 mais répido possivel e se puder basee- {da em oximettia de pulso. A FiO, deve ser reduzida, a eetentande atinalt um objetivo clinico aceitavel (PaO, > Sraciigi com uma FO, de 80% para minima ato idade pele, Se um FO, > 60% ¢ necesstrin pare ranter uma bea oxigenagat, deve= S€ considerar 2 adigio de TE - TAMAPE a medde ds pressdo 8 qua os pulmbes estdoexpostos durante o clo respratorio, sup _K(Posp PEEP) (Tip) PEEP AMAP deverd aumentar segundo c aumento dos seguintes tens Fluxo insplraténo - aumenta a constante K. Qfluxo tem relacda.direta como tempo ins- Piratorio © 9 pressio inspiatoria, js que.com. 0 fino alto rapidamente atinaimos a pressd0 determinada, Com fuxos bros geralmen- te-obtemos uma onda de pressto tipo ‘snot {rmaisfixol0gia, ndicada em stuacdes com ninimo comprometsmente pulmonar, ¢ com fluxos altos assaciado a Tinsp altos consegul tos ums onde “quadress iembore. menos fisiologica_estaria incicada em situacdes_em_ que ocomem comprometimento pulmonar de f/ou complacéncia. pos fomece buicdo do fluro ¢ umaelevaco da MAP) © fro necessano pare ume ventiagio adegua a sera trés 2 quarto vezes oval CFR vM= Emgeralo fluno é dado em Limin. Podemos elevaro flux na cependéncia ds pato- Joga pulmonar. © Pinsp - opcode piessio inspuatéra £0 pi: ett paremetro a set ayustada, Vara em fue Gtodapatologa de base A pressio ideal deve Promove!_expansao torécice adequada. Em situagées em que no hao comprometimen to pulmona: em geval ye villize Pinsp de 15 9 2DemH,O, Em doencas obstrutias eem sue bes com dminulcao de complactncia se ne- cessita de piessoes mais elevadas. sendo que nesta Ultima, em geval, uttzam pressbes ab tas (acime de 30 cml), eumentando o isco de barotrauma e volutrauma 1 Tnsa- tempo inspivatorio Oaumentono Tinsp aumenia a MAP, portant aumenta.a origens: 520, 0.uso Ge Tinsp prolongado entre 1/5 € 2 ‘segundos aurienta orisco de barotrauma, par ‘icularmente quando associado a inversio da F volume corrente, ume nethot gst Uso ot Ventiago MecHNvCA ts FEDORA — PEEP ~ pressso expiratéria final postive. TEER Geta umapressiodedistensioaue at” tém oalveolo aberto no final da expitags> A PEEP recupera alvéolos pérvios, evita cola bamento das vias aérens na expiragio e redistibul ® que pulmonar. A PEEP redistuibut 2 dgua pulmona extravascular do alutolo para 0 espaco perivasculas ‘onde 0 impacto do excesso de Aqua no pulmao n> troca gasosa é menor, Por meio desses mecanismos: 2 PEEP diminuio shuntintrapulmonat.aumenta C2 cidade residual funcional (CRE.emelhiaraacompla- céncia € 3 oxgenagac ‘Aaplicacio clinica bisica da PEEP é a prevensdo «¢o tratamento do colapso pulmanar.&m pacientes COM 2 PaO, < 60 mmHg ~ (Sat 0, < 90%) numa FIO, > 0.5 2 PEEP esta ingicada para melhorar a oxigenayio. £om— a utilizacdo da PEEP, & possivel aumentar a.eficacla da ‘xigenac30 com uma FiO, menor, reduzinda.osco.de toxicdade pulmonar pelo oxigério. _ PEEP fisiologica: 3a ScmH,0. Em patologias com lminulcio da complacencla_ pode-se ocasionalmente atingir 15 2 20.¢mH,0_ ManuTeNcAo DO PACIENTE EM VENTILAGAO MECANICA Medidas gerais 1 Necessidades hidricas - em geral administra- mos volume correspondente a cerca de,800%, ddas_necessidadescricas basas.O-wreldif- ado frmece cerca de 20 mL/ig de volume a0 pciente. © Aporte nutritive ~ estabilizado o paciente e aso nao hala centiaindicagOes a0 uso do tia- to gastrointestinal, iniclar nutricéo enteral 0 mais precocemente possivel, assaciada ou ndo a nutrigso parenteral. Profilaxia de sangramento digestivo: © Cimetidina e/ou antidcido e/ou sucralfato. Sedacao . 30 ¢ um dos sinals de hipovertila- (20. Antes de sedar opocTente,checar park: meiros Inadequados, obstiuglo, da. cAnuly, “extubaséo, barotrauma, funclonamento do aparelho ® Drogas: ® Diazepam 0,3 mg/kg, EV, acada Aa Ghoras, © =0,2 maria, EV, 9 cada 49.6 horas ou LV continuo 2-8 49/kg/min (hd relax {0s de Infusso de 10-20 ugiKg/min};‘3 1 Como CIN A VEBTLAGKO MECANICK? Con secuLAR oF © Meperidina - 1-2 mg/kg/dose, EV, a cada 4 aGhoras © Fentanil ig 1-5 js/kg/dose, EV, ov EV contl- UO 2-8 ug /kg/hor © Hidrato de cloral - 20-50 mg/kg/dose, VO ou VR, acada4 a 6horas; © Cetamina - 1-4 ma/kg/dose,€V, a cada 4 06 horas, ou EV continuo 10-15 ugikg/min (nao se deve utilizar em HIC ov muita secrecio ‘ou, mesmo, em utliza¢io prolongada. Pade levara alucinacio (diminuicom a associagso de benzodiazepinicos). Utlizar apenas em pacientes chocados que dificultar a utliza- {580 dos opiaceos. Curarizagao ‘$6 _deve_setutilizado quando nao consegui- mos sedar um paclente que esta “brigando” com a Ventilagio_e necessitando de paramettos altos dovM, '@ Pavulon® ~ (pancurdnio): ® ataque -0.1 mgfkg: ® manutengéo - 002 mg/kg, repetido quantas vezes necesséric; 2 ndo se deve utilizar curare de longa duragio eminfusio continua; 28 duragio ~ 40-70 minutos 1 Aloferine® —(alcurdnio): 9 ataque-0,5 mgikg: 3 manutengéo - 0,25 mg/kg, 1 Tracrium® ~(atracurio): ® ataque -0,3-0.5 mg/kg; 9 infusdo continua -0,2-0,5 ma/ka/hora (pre- parar para no méximo4 horas) ® efelto~ 25.2 40 minutos. BB Vercurénio: © atague -0,07-0,1 mg/kg; ® infusdo continua ~ 0075 ma/kg/hora; # efelto - 25 040 minutos; © sempre associar sedacio, CompLicac6es DA VENTILAGAO MECANICA A abordagem ventlatoria que envolve pressio positiva a0 Invés de negativa pode resuitar em com- plicagdes pulmonares como alesdo Induzida pela ven- tllagto mecinica e oS escapes aéreos (barotrauma), depressto cardiovascular e efeitos deleterios em ou- tos orgaos. PaakvteT.o5 on verTAGto Mech @ _QUSAS cOMPUCAGDES OA VENTLAGhO MtCAMCH? Coma ermine Ee Complicacées pulmonares Leséio pulmonar induzida pela ventilacao mecénica ‘Apesar de a ventilayso mecinica salvar vidas, 10s tltimos 10.315 anos diversosestudos demonstra~ 4m que a ventilacio mecSnica pode indurir ura les muito semelhante 3 SORA. Mais recentemente, estudes identificaram © potencial da ventilagao mecanica em ‘ausar ou estendera dsfungao orginica mulip Quso de volumes conentes ator oupicode pret S0nepiat6ra elevados (que geram volumes cotentes altos) com volumes expitatérins baixos leva a uma le 380 pulmonar induzida pela ventilagso mecénica que se caracteriza por formaco de infilitado granuiodtco 20 nivel dos avéotos, aumenta da permedbildade var ular pulmonar, formagio. de membrana hialina ¢ he: Motragiasinta-alveolores, ev seja,apiOpiarentlagéo ‘mecdnica levaa um dano do parénguima pulmonat se melRante 3SDRA, e.no casode umalesio preexstente, 2.um agravarento da mesma.A lesio pulmonar indie 2ida pelo ventlador pode ser niciada se avelumefinal eXpirat6rio é muito baxxo € o recrutamento alvealac £/ Ou 2 hiperdistensao alveolar ocorrem repetdamente. Parece ideal, portanto. tentar individualzar o volume pulmonar étimo em cada paciente com lesio pulma- ‘ar idealmente mantendo 0 pulmiotso aberto quanta ossive a0 final da expiragdo para evita o trauma cil co de reciutamentoe colapso. Por essasrazbes, muitos autores témrecomend- o 0 uso de uma estrategiaventilatéria de protecio put monar. A estrategia ventiatoria de protesio pulmonat_ de ser definida como uma vertilagao que minimiza ‘volume corrente, mantém 0 pico inspiratSrio de press 80 baixoe aplica presssoexpiatoria final postiva sufi ciante para evitar abertura e fechamento das undades pulmonares instdvels, Sindrome do escape aéreo Quando © gis é detectado radiograficamente as camadas perivasculares, ¢ genominado_enfise- 12 _intersticial pulmonar. isso geralmente precede. neum ‘A incidncia de barotrauma correlaciona-se com © pico de pressio inspiratéria(PPN)-A magnitude é ais importante do que a duragao da pressdo, €0 barotrau- ‘ma € raro quando 0 PP é menor do que 25 mmHg. A hipodistensio alveolar gerakmente esta associada a PPI elevado, maior volume corrente ou cistibuigso de tum volume corrente normal em pouccs alvéoles, como ode ocorrer na intubardo bronquica seletiva ou na atelectasia macica © papel da PEEP ou da CPAP & controvertio. Foi notada uma correlagso entre o nivel de PEEP e a incidéncia de barotrauma, porém valores elevados dde PEEP normalmente estdo associados a PPI altos 33& ‘upnlema eis cata wma mao” Bedi o barotrauma pelo aumente do gradiente de mccane ears cnerehedacae Keaeyeiosoreracs tctoon cassie Gases ma pulmons: to coms coence pu monar obstrutiva crénica (DPOC), asa ¢ pneumonia err pacierter iob vertiacio mecinica Quando detecta 3, Severn an tom medio ers etar preumottan bo me brace pode tornarse 2 reersedace or creme. Precursors: ce Dremotiran to al eumorar minema whcadoee OD preumotoran. em ven * res maores na Buse a veriicey ure SoTengdO do TUTmUTG wesiCUlat Na Wigtnas Oe preurnttras tenertenwve ocotre desi Go medastns © de raquma O21 sae higmtensie sera e « lee Quatquer meds pare drminusit 2 pressso em as atren: trorcamente rrdu7 a incidiecia OP Dae trauma pulmonar PP PEEP « volume conente deve ser moritonzadcn © martin not ous benites werio- es necesuinics pare preveer uma veriiaghy wtistatGnla A ventiiaae espontanes deme ver encoraada sempre se possivel, vic Que dimins 2 necessidade De Dre he nan vin aaron. Ch meaner Oe vertices Com vertiaghe imtermuterte yrcrorezad ‘SIN, Que pert tern verlagas eiprartanien, Seven ies tera; bye agie mecknuce Lonirolace WME, ior corre tert ae tae pereie Recaps tone & bige Cort 0a tentative, de munlar © eadiagie, mena quzrte Buse o venting tainwem Durante 2 cearimason tardingy Serena, parti Ciliarmerte durante comepense torbtn € wieShiagse Plc serine, ecie tenShat resis ie Mit alreas Ge Hw 1h Cr Ls os ras Fase deta arg (pre explicate Listeria Necgultht Ge LAID ITE Qadir tn tear irate car Seapine. hehrvo dereruchninerte Oe precsmeanltan, Cher foryn Sever ser crigaer pare monunnizat FP, aléen de Gienagem imediate Alteracibes cardiovasculares As (testes Ipiratona € enpraima puMtives, Vio deteemrnar warner, Oa priendo mmialrécita € tenet bee, 107, whsties, guuinenares, que (//et eet co ecto, whine 02 preps Geterionantes Oa tari eaedioce leequtersn Cortlare, 0 exchinenic ohill 63 Pré-taiga, Locicaliadase € a npedancia ventsrular Ov toragn A mestids que os volumes pabmenates aurmien tam at starters de pepeadiseneto sbvece txorrern smse ty Venruagto Mrcisece re ‘uma .reducho da FC ¢ vesodilatacso arterial reflexa me- Giadas. a0 menos ern parte, pela ativacio de fbras afe- renter vagais 0 retorno venoso IRV) para 0 coracso direito Gepende do oradiente de pressdo entee as veias Intea- tordcleat © exttstordeicat Durante a inspiraco com preside povtva ocone uma descida do diatragma ‘que comprim# 0 conteudo abdominal, eumentandoa resiho intra-abdominal, © amnda aumenta a resistén- cia vatcular mtra-hepstica Fsses efeitos veo favorecer fo auTenta do RV para o tno diteito (KO) Por outro lado. a pressbo povtiva intratordcica aumenta a pres- $30 €7 AD, que se contranoe 20 aumento da presséo ‘abdominal, ce modo a reduziro RY. O efeito final seria reduzbo co FV para 0 AD Em situacbes de hipovole- ma, doengat obstrutivas com armarenamento de ar nos pulmdes e doences obstutivas do corsgéo direto, ‘esse efeito pode ser potencializado, A revsténeia vascular pulmonar (RVP) ¢ 0 prind- pal determinante da pbs-carga do VD e ¢ diretamente efetada pelos volumes pulmonares, Ourante a insufla- do pulmonar, adistensio alveolar determina compres ‘tho dos vases alveolares aragas 20 aumento na press8o trenepulmonat Deise modo, a recisténcla aumenta e a capecitincia diminui nesses vavos. h medida que ocorre 2 ingufiagan pulmonay, as pressoes intersicias reduzem fem decorrencia do aumento do recolhimento elstico do intestin pulmonar De modo que 05 vazas extrarahveo- loves be aberton, a sun resistencia diminui ea capacitin- ‘cia 2umenta, 0 mest final ur aumento da AVP. A Fav? pase we eles em ambos os enernas dos volumes pulmanare, h rsuflagso pulmonar acimada CRF resulta een superditensho alueclar e compressa dos vatos ale vedlaies b qurds dor volumes pulmonares para valores rinse do'Vk cara wlapia doz vaio extrealvedlores, eo cclagun det vas atreas terminal acatteta hipaa ak velar e concequenie vasaconsti,36 pulinonar hiptca, On aurnenten da WV? elena a pbircarga doVD, Portento, ne nivel de cotasao dielta, observar me ira teduto da pré-carga e aumento da pls-car- ga, comm subsequente reducao do volume de ejecso sibirn © By Btbita cordlaco (OC). Lm pactentes nor. manlemnicos, exe eelion 580 habitualmente pouco agniticninn. h hipouolemnia previa pode agravar os elect berresbnsricen da VM, io nivel do coragko exqueido o aumento no vor Lure aiantéhica fine 09 VO vel afetar a complacent do verteieala exuserdy (YE, uina ver que as cavidades parulbam sept inttaventewla Unterdependéncla veniticalon) € durante» wspitayn acct aida win au: mentn da eeinay penicardica, que 6 wansmnltia para Mh, dination 0194 pulmonar b cesposta nical do onanies ntegio 4 ducing de tua complachnela 6 aurrentar alone de contragse mantendoa volurne te thie necaniiena de Fronk-staing) PPP APSA T THOM PIMP OMOOL LPM MAMAA MADARA AAADA DAD Oe eoComics a venmaseo uteioors? Cone te 9 ptesst0 miocaraica (hipo- via, acidose, denna de base) a reducso do DC pode ser patencializada A cortratlidade miccirdica pode ainda ser sfetada quando presses intratorsccas ele- vodes erercem uma compressio sobre a superficie 0 corayan. Este feta au vaziernento da chmara cardiaca na sitole, patdm reduz 9 gradiente ressbrico entreas artirias coronsriase aacrta duran te a diastole, podendo afetar a pertusio miocsrdica @ sua contratiidace Ainsuflagto pulrronar pade ada induc alibe- (abo de fatores humarais 3 part dar cblulas endcte- lias pulmanares, com efeitos rincirdiondepreniores (provavelmente prostaglanainas) Sistema renal Aventilagio com pressio postiva resulta em re- ‘dusdo do débito utintria € retengo hideossalina par varios mecanismasinterativos, Um aumento da preszi0 intiapleural durante a ventilagio mecdnica veda 9 te torna venoto 20 coragio® tendocomo resultado uma descarga do ssterna nervo- 10 simpatico. ks catecolaminas resultam em constigso das arteriolas rena alerentes, redueinda 0 fhuso sare uineo renal ecausando sua redistribulo dos nétrons Corticais paa os justamedulares Também ha um aumento da vasopressina, de- vido tanto a uma descarga dos barorreceptores apts reducéo da pressbo aética transmural durante a ver tlacdo com pressio postiva quanto como resposta 20 tstiamento dos receptotes do dtrio esquerda pela redugio da volernia tordcica. A vasoptessina atua tan- 0 como varoconstaitor quanto coma agente antigixe ttico, Promove a reabsorcdo tubular distal de agua e feduz 8 depuragso de agua, Hi uma mibigio da hbers- (ho do hormbnio natrueético ateal, que narmaimente antagoniza 0 efetos da vasopressinae do sistema reni- na-anglotensina-aldostercna. E:sa inibigso exacerba 2% reducées do fluzo sanguineo renal oritma de fitrac3o glomerular ea excrecso de sédio. Figado Durantea ventilagio mecinica,o difragma des ce, podendo aumentar as presses intrarabdominals © das velas porta € hepatica, resuitando em redusdo do fluo verioso. Na prevenca de diminulcao do débito car- aco e da pressio média, a redugso da vela porta det 29 ofigado mak vulrerivel Sisquemls, podendo haver evasio das tansminasese bilirubinas, ‘Sistema nervoso central ‘A bipertensao intracraniana pode ser agrava da pela ventilagdo mecdnica quando a presiao pleu- 11 Impede 0 retorno venoso da cabega e aumenta a ss conmveasbis ox mares enlarerion on meucie ewes? tyeehaoes? Cento govk ins? 0 traquesl da presssointracraniana, Toxicidade pelo oxigénio Aesposicio a presstesp gtria causa lesto celular pulmonar. 0 ongéria gee das especies 4 utes superna ‘0-1 ical hidranl ativadc (OH |. O ratical nidtont rite 2 prosmrelmerte rio tem papel moctertens dese vahrimenta da toreidade oela ont 2rt0,0 supetondo porte zt mato destrstra oesveerente € 0 resporsivel velas alteraztes boguiricas quer aches mattoltgeas. bs dufunctes decorer roca gascta preudeada © pulerorar O origheiaierta elnibe omave tes incluer 3 ataques,causanaa vaq mento cliar ©a depurario de Climate supericr de caginio que pode se at- ministredo com sagurarqa & certo. O valor de 40 2 507% de FiO, geraimente ¢ acesto © pode ser admirer trade por alguns da esta concentracio nao resulta em alt fais grosetear que culminam em fore pulmensat. No entanto, essa concentra;aa “vegura” gode ccasorar anorrealdades sits ais como atelectasia em avéatos ‘pouco ventilados, mas bem perfuradon Infeceéo hospitalar A infecrso nosocomial das vias areas superior tes @ inferiores ecotte com frecpsbreia em pacientes 0b ventilagso mecdnica. A infecgio pode compro meter 05 0s paranasass, a fringe, a krore trequeer brénquica ou 0 parknquima pulmonar O uso empirica eprotilats de antbicticos deampla espectro prome- ve 0 supercrescimento de micromgantzmos opertunilr tase patogtnicos Em pacientes crticamente doentes, a flor bac- terisna normaldaorofaringe ¢ rapidamente subsntuida or bacilos entéricos grarm-negatvas, €0 grau de color ‘izaqio depende da gravidade dadosna. ‘As medidas profdticas para evitarinfecgdo hate pitalarincluern 1 evitaro uso indiscriminad de anvbisticos W trocar circuito a cada 7 das ¢ romover sua estertaazio com bride de etilero ou desir feegio comhipadanta de sédio; 8 reahea aspracbes com medidas igorotas de assepsia: evitar a utllzasdo de articidos @ ant-hit tuminicos H,, pols fevotecer preumonia aipratia