Capitulo 2 Variables epidemiolégicas La explicacién que busca la investigaci6n clentifica implica conocer la realidad a partir del registro y la descripcién de los fenémenos © acontecimientos de interés, identificando sus componentes principales y las relaciones entre estos. Por lo tanto, la observacién de la realidad implica criterios definidos mediante un sistema légico que permitan la interpreta- cién inequivoca y generalizable. El presente capitulo considera aspectos generales de las variables, su clasificaciOn y caractert para su medicién. Definicién de variable Una variable es toda caracterfstica o cuali- dad que puede tomar diferentes valores en una escala de categorias establecidas. Esta variacién puede darse de una unidad de ob- servacién a otra (objeto o sujeto observado), en una muestra o en la poblacién general, asi como en una persona individual La variacién puede expresarse en catego- rias nominales, en rangos ordenados o en valores métricos. Por ejemplo, la edad puede determinarse en afios o en categorfas como nifio, joven, adulto o anciano. Las variables pueden clasificarse teniendo en cuenta su naturaleza, su interaccién y su tipo de medi- cién. Existen diferentes reglas para la elabo- racién de una clasificacién de variables, en todo caso se requiere el cumplimiento de los principios siguientes: 1. Todos los elementos de la clasificacién deben responder al mismo criterio. 2. La clasificacién debe contener todas las posibilidades de respuesta 0 miembros del concepto genético. 3. Las categorfas deben excluirse entre sf. 4. La divisién entre las categorias debe ser ordenada y gradual. Caracteristicas de las variables En el momento de estudiar una variable, es necesario defini las categorfas o intervalos gue se utilizaran para agrupar la informa- cién obtenida. El control de esta situacién es posible teniendo en cuenta algunas caracte- risticas de las variables asi: exhaustiva, ex- cluyente, un solo criterio o discriminante. Exhaustiva La caracteristica exhaustiva de una variable implica que el investigador considere todas las alternativas posibles de su valor, de ma era que también se consideren todas las respuestas posibles de la poblacién. For ejem- plo, las categorfas del nivel educativo, segiin la Encuesta Nacional de Salud en Colombia 2007 (1), clasificado como ninguno; prees- colar; basica primaria; basica secundaria;20 Diana Lozano Poveda educacién media; técnico; tecnolégico; uni- versitarios; posgrado. En tal caso, se conside- ran todas las posibles opciones de la catego- rizacién en referencia Excluyente La caracteristica excluyente de una variable queda expresada de forma tal que el entre- vistado 0 el observador no se confunda al seleccionar un valor, porque se definen ca- tegorfas mutuamente excluyentes. Por ejem- plo, para clasificar la variable edad se esta- blecen intervalos de tal manera que es claro al grupo que pertenece cada dato: 0a 4; 5a 10 15 afios Discriminante La variable discriminante oftece categorias concretas, es decir, no existe la posibilidad de estar contenida una en otra. Por ejemplo, la variable escolaridad: primaria incompleta; primaria completa; bachillerato incompleto; bachillerato completo; estudios universita- tios incompletos y estudios universitarios completos. Clasificacién de variables Segtin su naturaleza La posibilidad de determinar la magnitud de las variables en términos cualitativos y cuantitatives define la naturaleza de las va- riables. Las cualitativas son aquellas, desde su definicién, donde solo es posible conside rar la presencia o ausencia de una caracte- ristica, sin asignarle un valor numérico (2), por ejemplo, sexo. Esta variable no puede ser determinada desde valores numéricos, sino como el de set portador de caracteristicas fe. ‘meninas o masculinas. Las variables cuantitativas 0 métricas, ademas de referir la presencia de la carac- teristica 0 cualidad de las variables, dan cuenta de la cantidad de esta caracteristica en valores numéricos, que pueden ser con: tinuas (medicién), si sus cifras permiten fraccionamiento, de modo que asumen un ntimero potencialmente infinito de valores entre dos intervalos (edad 0 peso), y dis- cretas (contables), si sus valores tienen un ntimero limitado que aumentan por saltos, sin poder ser fraccionados en medidas mas pequefias (ntimero de hijos de una familia, ntimero de caries, etc.) Segtin su interacci6n Esta clasificacién considera las variables des- de el punto de vista de la relacién que pueda existir entre dos o mas variables. Con frecuen. cia, los estudios epidemiolégicos descriptivos toman las variables de forma individual sin establecer las posibles relaciones entre ellas. Esto ocurre en el caso de caracterizar una poblacién desde el punto de vista sociodemo- grafico, lo que establece, por ejemplo, el sexo, la edad, el nivel educativo, la ocupacién 0 el ingreso. Los resultados obtenidos corres- ponden a una distribucién univariable de frecuencias, la cual permite describir de ma- nera superficial la situacién, sin conducit a la construccién de un saber sistematico. Sin embargo, dentro de la concepcién multifactorial de Ia salud, el estudio de los fenémenos relacionados con esta implica considerar siempre posibles relaciones entre las variables desde el analisis multivarial, que se refleja en la medicién de las carac- terfsticas de la realidad de una manera més pr6xima. Los modelos multivariables se construyen a partir de tres formas de re- lacién entre las variables: simétricas, reci- procas y asimétricas. Relacién simétrica Una relacién simétrica entre variables esta presente cuando no es posible establecer in- terdependencia causal entre ellas. Tampoco es posible suponer precedencia temporal. Esta relacién se puede presentar en tres si- tuaciones, asiVariables epidemiol6gicas 21 1. Dos 0 mas variables pueden ser conside- radas indicadores de un mismo concep- to, de manera que la pobreza, el analfa- betismo de la madre, la desnutricién y las enfermedades recurrentes son indi- cadores del bajo peso de un recién naci- do, y sus relaciones se pueden expresar por medio de un indice. Las relaciones fundamentales entre estas variables son de tipo estadistico-descriptivo y se expresan mediante el coeficiente de correlacién producto-momento de Pear: son, el cual mide la consistencia inter- na del indice, 2. Las variables se consideran efecto de un factor comtin que las precede en el tiem- po. Si este factor es eliminado, Ia asocia- cién original entre las variables desapa rece, Cuando esto sucede, se habla de asociacién artificial 0 espuria (falsa). La falsedad se puede determinar por medio de tabulaciones cruzadas y de correla- cién parcial (consulte un texto especiali- zado de estadistica, véase bibliografia) 3. El tercer tipo de relacién simétrica entre variables se refiere a las relaciones de in- terdependencia funcional, al no ser posi- ble establecer relaciones causales entre las variables de un sistema. Este tipo de relacién implica una organizacién en la cual sus variables tienen consecuencias funcionales, que concurren simultanea- mente a una finalidad. Relacién reciproca La telacién recfproca entre variables se da cuando no es posible decidir cual de ellas es la posible exposicién 0 causa y cual el po- sible efecto. En este caso ocurte el llamado proceso de circularidad, donde las variables que se suponian causas se convierten en efecto y viceversa. Debe recordarse que los hechos que preceden a otros no necesaria- mente los causan. Por ejemplo, el bajo peso al nacer es un evento telacionado con un embarazo patolégico, al mismo tiempo que se constituye en un factor de riesgo de mor- bilidad y/o mortalidad infantil y perinatal. Relacién asimétrica Esta relacién ocurre cuando se establece una interaccién entre dos o més variables, en la que una variable es denominada in dependiente y considerada responsable del comportamiento de otra dependience. Tem- poralmente es necesario establecer que la primera (independiente) precede a la segun: da (dependiente). For ejemplo: el estado nu- tricional de la madre y el peso del nifio al nacer; en este caso, se considera como inde pendiente la variable peso de la madre, y la dependiente, el peso del nifio al nacer. La diferencia entre variable indepen- diente y dependiente debe darse dentro de un contexto determinado que obedezca al proceso analitico de la investigacién. Es indispensable su definicién previa al anali- sis cuando se utilizan las medidas de aso- ciacién estadistica, porque en un estudio epidemiolégico realizado para establecer causalidad 0 asociacién es necesario que, en el planteamiento de la hipotesis, queden explicitos los factores de exposicién (varia bles independientes) y los resultados sobre la salud (variables dependientes) (2) Variables intervinientes Las variables intervinientes son aquellas que pueden afectar relaciones entre las variables independientes y dependientes. Esta in- fluencia puede identificarse antes de iniciar el estudio, cuando el tema de la investiga- cin es conocido; pero también puede darse el caso contrario, que el objeto de estudio no sea muy conocido y solo con los resultados fi- nales de la investigacién se pueda detectar su influencia (controladas y no controladas). Con todo, es necesario tenerlas en cuenta, porque son una fuente importante de sesgo y confu- sin en los resultados de la medicién, Por esto se denominan variables de confusién.22 Diana Lozano Poveda Siguiendo el ejemplo anterior, de la rela- cién entre el estado nutticional de la emba. razada y el peso del nifio al nacer, es posible que en esta relacién intervengan ottas va. rlables como: habitos t6xicos de la madre, edad de la madre, patologias sobre agrega- das durante el embarazo (diabetes, hiper tensién arterial), las cuales actuarfan como intervinientes. Interval Nominal Grafico 2.1. Escalas de medicin de las variables Cuantitativos Tipos de datos rAfico 2.2. Escalas de met Segtin los niveles de medicién La clasificacién de las variables de acuerdo con la medida depende de los criterios es- tablecidos para determinar la magnitud de las caracteristicas 0 categorias de medicién (si la variable o variables son cualitativas 0 cuantitativas). Todas las escalas de medicién tienen propiedades que se refieren a las re- laciones entre los objetos, a los cuales se les han asignado ntimeros y a las operaciones estadisticas que es posible realizar entre es- tos. Las escalas de medida son: nominal, or- dinal, interval y de razén (graficos 2.1 y 2.2). Nominal En la escala nominal, las categorias de la variable son independientes y son medidas teniendo como criterio la presencia 0 ausen- cia de sus caracteristicas sin que implique jerarquia: nominal dicotémica, si toman dos valores o categorias (variable sexo: femenino © masculino); nominal politémica, si toma mas de dos opciones (el estado civil: casado, soltero, divorciado, unién libre o viudo). Discretos (se cuentan) wos: (se miden} in de las variables segiin la naturaleza de la variableVariables epidemiol6gicas 23 Es frecuente asignar un niimero a cada tuna de las caracteristicas de las variables nominales, para ser clasificadas y contadas; esto puede hacer pensar que son cuantitati- vas. Sin embargo, la tinica relacién existen- te entre los objetos en esta escala es la de equivalencia, donde todas las caracteristicas a las cuales se les asigné el mismo nime- ro son iguales. Esta relacién cumple con las siguientes propiedades: reflexiva (x = x), si- métrica (six = y, entoncesy = x) y transitiva (six =y,97 = 2, entonces.x = 2) De acuerdo con las propiedades sefiala- das, las técnicas esiadisticas posibles que se pueden usar con a escala nominal son el modo y el célculo de frecuencias. Para la prue- ba de hipétesis se utiliza el test no paramétri- co de i cuadrado () 0 la expansién binomial, siempre y cuando se respeten las condiciones para su uso. En cuanto a las medidas de aso- clacién, es posible utilizar el coeficiente de contingencia (para profundizar sobre las téc- nicas estadisticas apropiadas de cada medi. da, consulte un texto de bioestadisti Ordinal El valor de la variable cambia a lo largo de una jerarqufa, es decir, ademas de ser de- terminadas desde la presencia 0 ausencia de una caracterfstica, es posible definirlas segiin el grado de esta, en una relacién de mayor a menor, o viceversa. Frecuentemen- te estas categorias se determinan de una forma subjetiva, pues obedecen al arbitrio, dado por la experiencia y el conocimiento, nunca por capricho de quien va a realizar la medicién. Por ejemplo, peso al nacer, con las categorias de bajo, alto y normal. Notese que para clasificar a los recién nacidos en esta escala segiin su peso hubiera sido necesario establecer previamente los criterios de me- dicién, es decir, qué significado tienen los términos bajo, alto y normal. La escala ordinal posee las propiedades de equivalencia, aplicable a los miembros de tuna misma clase (la clase de los recién naci- dos de bajo peso), y la relaciones mayor que y menor que, las cuales corresponden a una relaci6n irreflexiva, Las técnicas estadfsticas apropiadas en esta escala son: la mediana, para describir las tendencias centrales, y los coeficientes de Spearman-ts y de Kendall, para correlaciones. En la verificacién de hi- pétesis se utilizan las pruebas no paramétri- cas, como Mann-Whitney 0 Wilcoxon. Intervalo La escala interval o de intervalo posee las caracteristicas de las anteriores, pero puede medir las distancias entre categorfas, segdin la propiedad medida. En una escala de este tipo, el punto cero y la unidad de medicié: son arbitrarios, porque adquieren sentido al ser comparados con ottos valores que estn en la categoria. Es utilizada para medir va- riables que fluctian entre dos limites: uno inferior y otro superior. El origen de la es- cala de la medicién corresponde a un punto de partida considerado “normal”, como los valores de la quimica sanguinea, los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, tensién arterial o respiracién), que tienen un Las escalas de intervalos tienen las mis- mas propiedades de las nominales y ordina- les (equivalencia y mayor que) a las que se agrega la propiedad de determinar la razén existente entre los intervalos cualquiera. Ala informacién obtenida en esta escala es posi- ble aplicarle todas las técnicas y pruebas de la estadistica paramétrica: media aritmética, desviacién estandar, coeficiente de correlacién de Pearson, prueba T, prueba F, entre otras. Razén La escala de razén se utiliza en la medicién de variables cuantitativas que tienen pa- trén de medida estandarizado desde un cero absoluto. Por ejemplo, peso en kilogramos, talla en centimetros, etc. Adicionalmente, es mis refinada y posee todas las propiedades24 Diana Lozano Poveda de las anteriores. Sus valores corresponden a un sistema isométrico y admite todos los culos estadisticos posibles, incluida me- dia geométrica y coeficiente de variacién (estadisticas que requieren un cero real). A continuacién se resaltan aspectos para con- siderar en el uso de las escalas de medi * Las dos primeras escalas, nominal y ordi nal, son utilizadas en la medicién de varia- bles cualicativas, aunque es posible medit de esta forma las variables cuantitativas. * Siempre que se va a establecer la medida de una variable, es necesario tener cla ridad sobre las posibilidades de recolec- cién de informacién y las categorias de andlisis esperadas, es decir, las catego rias que pueden tomar las variables, a como lo preciso de la medida deseada. * Una variable medida en escala numéri- ca puede convertirse a una escala menos elaborada, ordinal nominal; pero no lo contrario. Una vez obtenida la informa- cién en escala nominal, por ejemplo, no podrd convertirse en intervalo. * La utilidad de identificar el nivel de la medida de las variables es la determina- cién de la forma en que se elaboraré el instrumento para recolectar la informa- cidn, el manejo y el andlisis de los datos. + Enalgunas ocasiones, la definicién de la variable lleva implicita la escala de me- dida; en otras pueden existir varias posi- bilidades para escoger. * Para definir la escala de medicién de una variable se sugiere consultar la biblio- grafia respectiva o expertos en el tema, con el fin de obtener la informacién mas conveniente. + Para considerar una escala adecuada se sugiere aplicar los criterios siguientes: Cortesponde a los objetivos del estudio yala definicién de las variables. ~ Su uso es posible de acuerdo con los métodos para recolectar informacién. ~ Tiene potencia suficiente para alcanzar los objetivos del estudio. ~ Clara definicién de las opciones 0 cate- gorfas de medicién, ~ Suficiente ntimero de categorias no sea demasiado elevado. ~ Debe permitir clasificar todas las si- tuaciones posibles. Categorias mutuamente excluyentes, una situacién para cada una. que Variables y recoleccién de informacién El proceso de recoleccién de informacién ne- cesaria en un estudio, observacional o expe. rimental asegura una respuesta valida a la pregunta formulada por el investigador. Por lo tanto, es necesario considerar aspectos de orden logistico desde la etapa de planea- cién del estudio hasta que la informacién es obtenida y procesada. Los métodos y los procedimientos para re- colectar la informacién dependen de las va- riables que se van a estudiar, de las fuentes disponibles y de la estrategia epidemiol6gica. Las fuentes de recoleccién de informacién son: primarias, cuando se observa direc- tamente la fuente del dato, y secundarias, cuando se utiliza la informacién registrada por otra persona. Las més utilizadas son fuentes documentales, historias clinicas, registros individuales registros de hospita- les, censos, estadisticas vitales, entrevistas (estructurada, semiestructurada y a profun- didad), encuestas, exdmenes fisicos y clini- cos, asi como visita domiciliaria, ‘Todo instrumento debe ser construido de forma que responda rigurosamente al pro- blema y objetivos del estudio, con el fin de asegurar que se cumplan las caracteristicas necesarias para obtener la medicién de las va- riables correspondientes. Si este no es claro © las preguntas son ambiguas, los resulta- dos pueden ser inservibles. Para evitar esto se recomienda hacer una prueba piloto, queVariables epidemiol6gicas 25 permite probar la metodologia general de un estudio. Al disefiar el instrumento se deja un es- pacio para la identificacién de cada unidad de observacién (paciente o entrevistado, vi- vienda, etc), al igual que un espacio para los datos generales, como las caracteristicas sociodemograficas; luego vendré el cuerpo del instrumento, en el que se consignaran las preguntas abiertas, cerradas o de am- bas, de acuerdo con las variables de inte- rés, En la parte final se dejar un espacio para consignar observaciones y el nombre de quien diligencié el instrument. Es frecuente que su aplicacién requiera un grupo de observadores o encuestadores, aunque es necesario capacitarlos en la re- coleccién de datos y asi garantizar su ho- mogeneidad y el control de los sesgos de informacién. En todos los casos es recomen- dable que el investigador redacte una guia de manejo del instrumento que pueda ser consultada por todos los interesados y que, ala vez, sirva a otros investigadores. Caracteristicas de la medicién Es imposible medir la cualidad de un sujeto 0 un objeto de forma literal, ya que siempre se determinan sus caracteristicas observables © variables. En el caso de los aspectos rela- cionados con el proceso salud-enfermedad, es atin més dificil acercarse a la realidad, porque las medidas son de cardcter subjetivo y objetivo, aplicadas tanto individual como ‘colectivamente. Algunas variables son sencillas de me- dir, por ejemplo, el peso, la talla, la tempe- ratura, ya que se les puede asignar un valor numérico correspondiente a una unidad de medida objetiva establecida mediante un instrumento (bascula, metto o termémetro). sin embargo, muchas de las variables im- portantes en salud son cualitativas (para las que no existe una medida universal- mente aceptada) y estan relacionadas con el comportamiento individual y colectivo: la gravedad de una enfermedad, el dolor, la mejoria, el bienestar o la calidad de vida. Ante esta situacién, es necesario prever que la medicién cumpla con unos requisitos minimos de manera que garanticen la ve- racidad y la pertinencia de los datos con el cumplimiento de la validez.y la confiabilidad de la investigacién cientifica, ya que ambas buscan determinar los grados de representa- tividad de la realidad, ya sea desde una di- mensién objetiva 0 subjetiva Validez La validez es una caracteristica que permite establecer si realmente la medida utilizada en un momento dado sirve para describir las caracteristicas del fenémeno de salud que se va a observar y a medir, y si es posible atribuir los efectos obtenidos al factor estu: diado o a la aptitud que se capta. La validez es un concepto que implica tres tipos de evi dencia: Ia relacionada con el contenido, la relacionada con el criterio y la relacionada con el contructo (3) La validez de contenido expresa el gra- do en que la medicién representa al objeto © concepto medido. Por lo tanto, un instru- mento debe contener todas las caracteristi- cas de las variables que va a medir. Por su parte, la validez de criterio se refiere a la po- sibilidad de comparar el instrumento que se va a validar con un criterio externo que se considera una medida estandar (4). La vali- dez de constructo es cientificamente la mas importante, porque establece la coherencia entre el grado de la medicién y se relaciona con otras mediciones que corresponden a las hipétesis teoricas referentes al concepto © al constructo medido. Es necesario consi- derar la validez interna y externa. La validez interna se caracteriza pot la relacién mas o menos estrecha entre el ins trumento con el objeto observado 0 medido. Es indispensable para saber si el resultado26 Diana Lozano Poveda obtenido en la medida refleja aquello que se desea medir. La validez externa es la caracteristica con la cual se generalizan 0 extrapolan los resultados obtenidos en la medida, al hacer comparaciones con otros resultados 0 estu. dios (este es uno de los aspectos que posi- bilitan conferir el mayor o menor grado de generalidad o utilidad cientifica e incluso reproducir la medida en otras cond de persona, tiempo y lugar). Confiabilidad La confiabilidad de una medida es sinénimo de reproducibilidad, precisién, estabilidad 0 consistencia, y representa cSmo pueden re- producirse Ios resultados obtenidos por un procedimiento. Es decir, la conflabilidad se presenta cuando una medida realizada a un mismo individuo o grupo informa resultados parecidos. Por ejemplo, si el resultado de una medicin del peso de un individuo es 60 kilos yen una segunda medicidn efectuada con la misma técnica y en la misma persona da 65 kilos, el proceso de medicién es poco fable En un estudio epidemiolégico es necesa- tio aplicar el criterio de confiabilidad tanto a la muestra como a la medicién propia- mente dicha. Respecto a la muestra existen factores que influyen en su grado de confia- dad, como la naturaleza de la poblacién, el tipo de disefio de la muestra y el grado de precisién que se desea obtener. En términos de Calero, la conflabilidad de la medicién esta determinada por tres concep- tos basicos: precisién, exactitud y validez (5) Aunque una medida sea muy precisa, no sig- nifica que sea valida. Al pesar al individuo del ejemplo anterior dos veces consecutivas con tuna bascula mal calibrada, se obtuvieron re. sultados similares pero no validos, ya que la balanza proporcionaba mediciones inexactas, La precisién es una medida carente de error y se expresa con rigor. Una medida serd precisa cuando se localiza con exactitud sa- tisfactoria en relacién con el propésito que se busca y la caracteristica del fenémeno que se observa. Esto implica la ausencia de error sis- temético o sesgo en la medicién. La exactitud se relaciona con la posibili- dad de obtener la informacién mas cercana a la realidad e indica en qué medida un ins- trumento es el apropiado o esta bien util: zado. La exactitud depende, a su vez, de la validez y de la confiabilidad de los datos. Errores en la medicién Cualquier medicién comporta un cierto gra- do de error o dispersién en relacién con el valor real. Cuando esta dispersién ocurre en una direccién (exceso 0 defecto) de forma sistematica, el error se denomina sesgo. En el momento de realizar una medi den producitse tres tipos de errores rio, sistematico y sesgo en el sujeto. Los dos primeros dependen del instrumento 0 del ob- servador, el tercero depende del observado. Error aleatorio El error aleatorio ocurre cuando se estudian muestras de individuos, no toda la pobla- cidn; esto significa que la dispersion pre- sente en los resultados corresponde a la va- riabilidad inherente del muestreo y depende directamente del tamafo de la’ muestra. Cuando esta aumenta, el error disminuye, por lo tanto, se encuentra directamente liga do al concepto de precisién, Error sistemético 0 sesgo El ertor sistemético ocurre cuando la medi- cin de las variables presenta una dispersién en una direccién sistematica (exceso 0 defec- to). El sesgo va ligado al concepto de validez de ta medici6n; puede relacionarse con algu- na caracteristica peculiar del observador, con las condiciones ambientales (temperatura, cantidad de ruido, entre otras) donde se rea- lizan las observaciones o con los instrumen-Variables epidemiol6gicas 27 tos utilizados (5). Hay que identificar y, en lo posible, eliminar el sesgo sistemético que, al poder variar en el tiempo, necesita controlatse de forma periédica a lo largo de la medicién. A continuaci6n se ilustran con un ejemplo los dos tipos de errores mencionados. Suponiendo que necesitamos realizar un estudio a una poblacién de cien habitantes y de ellos la mitad son empleados, y la otra mi- tad, desempleados. Al realizar un muestteo en este grupo se escogieron diez personas al azar y se conformé un grupo con tres empleados y siete desempleados, que obtuvo una distri bbucién del 30% y del 70%, respectivamente, que se diferenciaban del valor teérico que se- ria para cada categoria del 50%. Tal diferencia cortesponde al error aleatorio 0 al azar. Siguiendo con el ejemplo anterior, supon- gamos que el objetivo del estudio es compa 3$ mensuales con el empleo y in de los empleados se estable- ce con el salario mensual recibido por indivi. duo; mientras que los ingresos de los desem- pleados se establecen con el dinero recibido por todo el grupo familiar. Agu el error est dado por la técnica utilizada en la medicién de la variable; por lo tanto, no es posible su- perarla aumentando el tamaiio de la mues- ta, la forma como se podria solucionar el error sistemdtico es definiendo claramente las categorfas empleadas: desempleado, in- sgtesos y formas de medicin de cada una. Para evitar la presencia de los errores aleatorio y sistematico, es necesario llevar a cabo una estricta planeacién del protocolo de toda investigacién, iniciando con una clara definicién de las variables o categorias de es- tudio y previendo su forma de medicién El sesgo en el sujeto EI sesgo en el sujeto se presenta cuando la variacién en la medida puede proceder de cambios en la condicién del observado —es probable que sus caracterfsticas no se rela- cionen con la magnitud o con la gravedad del hecho medide—. La percepcién individual de un aspecto de la salud puede ser muy di- ferente entre los participantes de una obser- vacién o estudio. Las varlaciones o sesgos en la percepci6n individual pueden reflejarse tanto en la validez como en la confiabilidad de una prueba. Para el control de este sesgo, es necesario identificarlo desde la planea- cién de la medicién, procurando establecer métodos de recoleccién de informacién que impidan su presencia o lo hagan evidente para controlarlo en el andli Tipos de sesgo Tradicionalmente, en la investigacién epide- miolégica, los errores sisteméticos se han di- vidido en tres categorias: sesgo de seleccién, sesgo de informacién y sesgo de confusi6n. Sesgo de seleccién El sesgo de seleccién se refiere a la posibili- dad de incluir 0 no sujetos, con determinadas caracterfsticas, en la observacién o estudio. Esto significa que al momento de aplicar los criterios de seleccién de individuos de una muestra, estos no se tienen en cuenta de igual manera en todos los casos, pues se introducen diferencias entre la poblacién que se va a observar y, en consecuencia, se van a invalidar los resultados de la observacién. Una vez el estudio termina, no es posible controlar el sesgo de seleccién. La mejor forma de prevenitlo es mediante una rigurosa pla neacién y conocimiento profundo del tema y las variables relacionadas, fijando unos claros criterios de inclusién y exclusién. Un ejemplo especial es el sesgo de Berkson, que se define como el conjunto de caracteristicas selectivas que conducen a diferencias sistematicas entre los casos hospitalarios y los controles en un estudio casos y controles (6). El ettor ocurre cuando la combinacién entre exposicién y en- fermedad sometida a estudio aumenta el ries- go de ingreso en un hospital, lo que determina28 Diana Lozano Poveda una tasa de exposici6n sistematicamente mas elevada entre los casos hospitalarios, en com. paracién con los controles. Sesgo de informacién El sesgo de informacién se introduce cuan- do se utilizan diferentes técnicas sobre los miembros de un grupo o muestra para obte- ner los datos o mediciones de las variables. Comtinmente este sesgo se presenta en los disefios que utilizan mas de un grupo de estudio para su posterior comparacién. La tendencia es sobrevalorar la medida sobre el grupo que se considera de mayor riesgo, lo cual produce un error en la clasificacién de un individuo o de un atributo. Las probabilidades de clasificacién pue- den ser las mismas en todos los grupos de estudio, es decir, se introduce error en toda clasificacién y se denomina clasificacién incorrecta no diferencial. Por el contrario, cuando el error en la clasificacién es mas intenso en un grupo que en otro se da la cla- sificacion incorrecta diferencial (7). Un cla: ro ejemplo de este sesgo es el de memoria, frecuente en estudios retrospectivos, pues cuando las personas hacen referencia a su enfermedad, presentan diferencias sobre circunstancias importantes en la medicién. Este sesgo se controla aplicando las ca- racteristicas de la medicién antes sefaladas y verificando tanto los observadores como los instrumentos antes de realizar el estudio ‘ medida. Cada uno de los disefios epidemio- logicos ofrece las técnicas para controlar este sesgo (véase informacién en cada disefio). Sesgo de confusion EI sesgo de confusién se presenta cuando el valor del factor de exposicién estudiado 0 el efecto son modificados por una variable independiente que aparece asociada a algu- no de estos 0 a ambos. El factor de confusién puede ser controlado desde el disefo del estu- dio cuando por otras investigaciones es cono- cida su influencia en las variables estudiadas. El control de las variables de confusién se logra mediante un riguroso disefio, el cual debe estar precedido por una amplia revisién del tema, En aquellas situaciones donde no sea posible el control de estas va- riables en el disefo, andlisis 0 ejecucién, es posible recurrir a otras formas de control, como aleatorizacién, restriccién, estratifica- cin, equiparamiento y andlisis multivaria- do (8). A continuacién se describen breve mente cada una de estas técnicas. Algunas técnicas para controlar los sesgos Aleatorizaci6n La aleatorizacién es un procedimiento apli- cado especificamente a los estudios experi- ‘mentales, y consiste en asignar al azar los individuos al grupo estudio y al grupo con- trol, de manera que la medida de interven cién o variable independiente quede distri- buida uniformemente en los dos grupos de igual manera como ocurritia con las varia- bles de confusi6n. Restriccin La técnica de restriccién es aplicable para comparar los grupos (estudio y control), res- pecto a una caracteristica de persona (edad, sexo, etc.), porque limita el andlisis a esta, de modo que su valor no influya en los re- sultados de la medicién. Estratificacién La estratificacién es un medio de control aplicable a cualquier tipo de disefio epide- miolégico; consiste en establecer varios subgrupos para determinar la variable. Pos- teriormente analiza por categorias y se com- para de manera global o general.Variables epidemiol6gicas 29 Fquiparamiento El método de equiparamiento es utilizado, sobre todo, en estudios analiticos (cohorte y casos y controles). Basicamente se aplica para seleccionar a los individuos de los grupos control y estudio de manera que a cada sujeto del grupo estudio le corresponda un sujeto de caracteristicas similares en el grupo control Por esta raz6n la técnica solo es aplicable en el control de variables conocidas. Anélisis multivariado El andlisis multivariado permite controlar, ademas de las variables de estudio, todas las intervinientes simulténeamente; por lo tanto, requiere un programa especializado. Fuentes de variabilidad Como se afirmé, las variaciones de la medi- cién pueden provenir del observador 0 del sujeto que mide, del instrumento utilizado y del observado (sujeto de Ia medida). Las variaciones de alguna de estas tres fuentes producen una medida mas o menos lejana de la realidad y se produce un error o sesgo (9) Accontinuacién se sefialan algunos de los as- pectos més frecuentes en la variacién, El observado La variacién del observado o variacién in- dividual se refiere a las condiciones dadas por las caracteristicas biolégicas, sociales, culturales, econémicas y todas las posibles influencias que el contexto ejerza en el suje- to observado cuando se realice la medicién, o cual condiciona su valor. Por ejemplo, una persona puede registrar valores ligeramen: te diferentes al determindrsele la glucemia, aun manteniendo el mismo procedimiento para su medicién. Esta variacién se debe al proceso metabélico normal que ocurre en el tiempo transcurrido entre las tomas de las dos muestras de sangre. El instrumento La variacién debida al instrumento surge al aplicar un instrumento de medida y en la téc- nica empleada. Para controlar esta variacién es recomendable estandarizar los procedi- mientos y seleccionar el instrumento que pre- sente menor variabilidad. Por ejemplo, para determinar la estatura de una persona, lo mas indicado seré una cinta métrica; sin embargo, sia esta le faltan centimetros o esté mal colo- cada sobre la base, siempre se obtendré una medida lejana de la realidad (10). Es necesa- rio aclarar que los instrumentos no aluden solamente a objetos automatizados, sino que pueden ser cualquier herramienta dil para tecoger datos de una forma organizada, de acuerdo con la naturaleza y la forma de medi- cin de las variables. Fl observador La tercera fuente de variabilidad en la me- dida es el observador, quien puede obtener valores diferentes en relacién con otro exa- minador o tener diferentes medidas sobre un ‘mismo sujeto. Estas variaciones pueden estar relacionadas con caracteristicas personales y con las condiciones ambientales donde rea- liza la medicién. Para reducir la variabilidad proveniente del observador es necesario en- trenarlo antes del estudio y después obtener una estandarizacién en la toma de la medi- da. Hay que elegir las medidas mas objetivas posibles; cuanto mas subjetivas, aumenta la probabilidad de variacién entre observadores y entre una medicién y otra (11). Por tiltimo, se debe garantizar la evaluacién de la varia- bilidad intra e interobservadores. En resumen, los tipos de variables que intervienen en un estudio, la necesidad de considerar el rol de otras variables sobre los resultados (ademés de aquellas cuya asocia- cién se esta investigando) y las tipologias de datos a través de las cuales se expresan las observaciones y mediciones son aspectos fundamentales para considerar en todo estu dio epidemiol6gico.30 Diana Lozano Poveda Referencias 1 Reptiblica de Colombia, Colciencias, Ministerio de la Proteccién Social. Encuesta nacional de salud [inter- net]; 2007 {citado 5 mayo 2008}. Dis: ponible en: _http://www.scp.com.co/ ArchivosSCP/boletines_Pedianet/Do cumentosPedianet/Encuesta_Nacio- nal_de_Salud_2007.pdf. Armijo R. Epidemiologia basica en atencién primaria. Madrid: Diaz de Santos; 1994, Femndndez P Tipos de estudios clini- cos epidemiolégicos [internet]. 2005 [citado 16 junio 2008]. 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