PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO FORMULIR ISIAN PEGAWAI ‘A.IDENTITAS PEGAWAI 1 [Ne ?199104072019022009 2] NAMALENGKAP——;IDAASTUTLS.Pd. 3. | TEMPAT AHIR = WONOSOBO 4. | TANGGAL LARIR 7 TANGGAL: 7 BULAN? APRIL TAHUN #1992 'S._ | JENISKELAMIN > EO leita [jPerempuan «. | agama 0 Lainnya.. 7. | GELARKESARIANAAN (didepan nama) SPd. (ai betokang nama) 8. | UNIT KERIA/SKPD __: _DINAS PENDIDAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN WONOSOBO 9. | TEMPAT KERJA + SO NEGERI WULUNGSAR| : 10. | NK > 3307084704810009 Ti, | STATUS PERKAWINAN > [yj Kewin [] BelumXawin [] Janda/Duda 42. | GOL DARAH 8 1B. | ALAMATSESUAIKTP = in, Dusun PLOBANGAN (Desa: PLOBANGAN RT/RW: 01701 Kec: SELOMERTO ‘ab, : WONOSOBO Prov. :JAWA TENGAH Kode Pos: 56361 14, | ALAMATSAATINI = in. aa Dusun Desaz RY/AW: Kec ab. Prov. Kode Pos: 15. | STATUS RUMAH + []Milik Pribadi (suami/istri) [WZ] Belum Punya T6. [TARAKRUMARTINGGAL 1 Km DENGAN TEMPATKERIA 47. | WAKTUTEMPUH = 5 Menit 16, | NO. TLP/HP. (085641260110 19. | Alamat email 7 lastuti9@gmallcom 20, | Akun Medsos(fb/ twitter/IG/lainnya, + ‘Ida Astut (fb) boleh lebih dari 1)B, PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1. ] Nota Persetujuan KN: Nomor —:AG-23307000115, Tanggal $30 ‘Bulan: JANUART Tahun :2019 2% | Pejabatys : BUPATIWONOSOBO Menetapkan [ET sxerns Y Nomor :813.3/118/2019 { Tanggal 231 Bulan JANUARI Tahun 72019 4 | Pangka/GotRuang PENATA MUDA// ta ‘MasaKerja: 0 tahun, 0 bulan L [5 [interns Tanggal Bulan FEBRUARI Tahun #2019 | Pendidikan CPNS Tenjang Si Turusan PGSD Th, lus: 2017 C. PENDIDIKAN SAAT INI TINGKAT = PENDIDIKAN _| 2. [aunusan ‘PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR NAME UUNIVERSITAS TERBUKA SEKOLAM/PTN/PTS sas Tene TEMPAT YOGVAKARTA 5. | NOMORUAZAH (CE 169358/ 12017404208 5. | Taeeat uazan 28 SEPTEMBER 2017 CARAT: 22 | anne TW Recvier [X] ruses setsir [Z] jan Penyesuian ozah (SKN/ tin Beja) D. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Tingkat STTB/jszah pontiien | 2urusen Nara Sekolah Tempat — Taani 0 SONSAPURAN2 _[SAPURAN | 0300142670 23 JUNI 2003 ‘SMP 5 ‘SMP N11 KERTEK KERTEK N-03 010625167 26 JUNI 2006 SMA PA ‘SMAN1WONOSOBO_| WONOSOBO | DN-03 Ma 0007322 13 JUNI2009 a PEND. BIOLOGI | UNNES SEMARANG | 14,08,0089, 10 FEB 2014 st P@sb UNIVERSITA TERBUKA | VOGYAKARTA | CE 169358/12017408208 | 29 SEPT 2017, E/DATATUGAS GURU case No. Jonis Tugas Guru Meneajar Bidang Studi Program Studi jazah 1L_| Kepala Sekolah 2_| Guru Kelas GSD 3._| Guru Bidang Stud ,_[tainnva F, KEMAMPUAN BAHASA ASING Kemampuan to Bahasa Asing yang dikuasal eat raat 1 _| Bahasa ingeris Vv 2__| Bahasa Asing Lainnya, sebutkan a b.€ G. KEMAMPUAN BIDANG KOMPUTER Kemampuan No Bidang Penguasaan Komputer a Tak 2. | Menguasamengoperasan Office (Word, Excel, Pont dsb) Vv 2. [ Menguasai tomputer jangan ZNetwork Tngkat Datar 3. [ Menguasasi pemvograman dan database 4. | Rengvasas Design Grafis/CAD 5.__[ Ferpetaan (rapping, Gis) 6. [Raina sebutban nena B e H, PEMINATAN PENGEMBANGAN DIRL ‘Memilik Sertfikat Keaian No Kesh n i ahlian yang Mendukung Tugas/Pekeriaa Souk Ment Felum Mem 1 | Bahase sing v 2 [Komputer v 3. | Prater v po | Bienye * I. RIWAYAT KESEHATAN eterangan Jenis Penyaki yang Pernah No Seng Fambuh Diderita Lamanya Sai (ai) ¥ TEE 4. | santung 2. | diabetes | percent 4 | Liana... ». ‘ J.-TANDAJASA / PENGHARGAAN / SATYA LENCANA TWAMATANDA THEGARAVINSTANSI YANG lo ROLEHAN « LSAVPENGHARGAAN TANGGAL PERO} MEMBER!K. DATA ORANGTUA KANDUNG '. Data Ayah T | Nama + PRAPTADT 2 [Tempat tanir + WONOSOBO ‘Tanggal ahr Y 4IUNI1965 3. | Pekeran 7 ANS = | Alamat cae Dasun #SIDOMUKTI ‘Desa: KARANGLOWUR RIPAW £05706 Kec. KERTEK Kab, s WONOSOBO Prov. JAWA TENGAH Kode Pos 56571 b. Data iba T. | Nama ‘WARDWATUN 2, | Tempat lahir WONOSOEO "Tana Lahir Tanggolsii Bulan OKTOBER Tahun: 1968 3. | Pokeran TSU RUMARTANGSA 4. | Alamat Tin usu = SIDOMUKTI Desa! KARANGLUHUR RIT £05706 Kec KERTER Kab. : WONOSOBO Prov. :JAWA TENGAH L DATA SUAMI/ISTRI TL. | Nama Suami/istri “ANDHT 2 | Suami/istri Ke 1 3, | Tempat Lahir ‘WONOSOBO &_| Tanggal tahir Tanggal: 29 ‘Bulan: SEPTEMBER 5. | Tanggal Nikeh Tanggal 24 Bulan: AGUSTUS 6. | No. Akta Nikah (04877 048 / Vil 2018 7,_| Pendidikan Umum ‘DS KEPERAWATAN | Pekerjaan ors Oy Pour o™ [A] winaswasta 3, [ NP/NRP - 10. | Pekerjaan LainnyaM. DATA ANAK Pandan Terabe Jenis ni Nama anak | Tempattahir | Tel. Lahir Status Anak pats Kelamin suid Tomar seicish) Dy endure Ey Aretat Fy Tir Dy Sndune Cy Aretat Fy TA Dy rendung Anetat Fy 14 Dy Kandune Cy Anakat Fy Tie Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah disi atau tercatat dalam formuti ini adalah bener, jlas dan lengkap rmenurut keadaan yang sebenarnya. Wonesobo, 18 Maret 2019 Diisi Oleh : Gt d NIP. 199104072019022008