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  • Ficha de Afiliacion 2023

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    FICHA DE AFILIACION 2023

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    COPRUMH COLEGIO PROFESIONAL UNION MAGISTERIAL DE HONDURAS Residencial Tres Caminos, Bloque L3, No. 189, 2 cuadras al este de INPREMA Frente al mercadito “El Pino”. Tegucigalpa M.0.C. Tel. +504 8867-0375. FICHA DE AFILIACION No.CARNET CAPITULO 1 DEL PATRIMONIO ‘Art, 161 del reglamento: Todo afiliado tiene la obligacién de pagar en el tiempo correspondiente la cuota ordinaria obligatoria mensual por deduccién en planilla, enel sector privado © si se encuentra fuera del servicio docente. DATOS PERSONALES NoMBRE(S}: APELLIDO(S) LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: DIRECCION DE RESIDENCIA: DEPT/MUNICIPIO: CELULAR: ‘CORREO: DOCUMENTOS PERSONALES IDENTIDAD: NI SOLICITADA EN: CLAVE DE ESCALAFON: TITULO OBTENIDO: INSTITUTO/UNIVERSIDAD: FECHA DE ENTREGA DE TITULO: CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA SECTOR PUBLICO | | PRIVADO PERMANENTE |_| INTERINO NIVEL ESCOLAR: PRIMARIA MEDIA CARGO: DOCENTE | | AUNNOLABORA | | OTRO NOMBRE DE LA INSTITUCION: DEPT/MUNICIPIO, FECHA DE INICIO: FIRMA Y HUELIA BEL AFIUADO LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCION: AFILIADO POR: —_YISELACARDENAS | | ANABEL RIVERA POR LA UNION, DIGNIFICACION Y LIBERACION DEL MAGISTERIO Congreso, Junta Directiva Central, Tribunal de Honor, Consejo Consultivo, Seccionales y Filiales. “De La Mano De Dios El Nuevo COPRUMH Avanza” COPRUMH COLEGIO PROFESIONAL UNION MAGISTERIAL DE HONDURAS Residencial Tres Caminos, Bloque L3, No. 189, 2 cuadras al este de INPREMA Frente al mercadito “El Pino”. Tegucigalpa M.0.C. Tel. +504 8867-0375. DESIGNACION DE BENEFICIARIOS DATOS PERSONALES Yo: ‘Mayor de edad, hondureio(a) ‘SOLTERO ‘CASADO UNION LIBRE [ | DIVORCIADO viubo TDENTIDAD: DNI SOLICITADA EN: CLAVE DE ESCALAFON: TITULO OBTENIDO: LABORANDO ACTUALMENTE INSTITUTO/ESCUELA: No.CARNET DEPT/MUNICIPIO: CELULAR: on el respeto que se ee arte, el DATOS DEL BENEFICIARIO Sefior(a) presidente(a) de | NOMBRE(s): No.1 la Junta Directiva Central del Colegio Profesional “UNION MAGISTERIAL DE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: HONDURAS” designando mis beneficiarios legales | NOMBRE(s) nea dela manerasiguiente. | ~ gap; EDAD: PARENTESCO: VALOR DESIGNADOX: PARENTESCO: VALOR DESIGNADO%: NOTA: En caso de que | LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: tenga beneficiarios menores de edad asignarles un TUTOR. EDAD: PARENTESCO: VALOR DESIGNADO%: NOMBRE(s): No.3 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE(s): No.4 EDAD: PARENTESCO: VALOR DESIGNADOX: LUGAR ¥ FECHA DE NACIMIENTO: FRAY HUELIA DE AFTIADS TUTOR(A). LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCION: AFILIADO POR: YISELA CARDENAS [| ANABELRIVERA [| POR LA UNION, DIGNIFICACION Y LIBERACION DEL MAGISTERIO Congreso, Junta Directiva Central, Tribunal de Honor, Consejo Consultivo, Seccionales y Filiales. “De La Mano De Dios El Nuevo COPRUMH Avanza” COPRUMH COLEGIO PROFESIONAL UNION MAGISTERIAL DE HONDURAS Residencial Tres Caminos, Bloque L3, No. 189, 2 cuadras al este de INPREMA Frente al mercadito “El Pino”. Tegucigalpa M.0.C. Tel. +504 8867-0375. TEGUCIGALPA, MDC JJ CONSTANCIA DE ACEPTACION El Colegio Profesional Unién Magisterial de Honduras COPRUMH, le hace saber: 1. Que la CUOTA ORDINARIA de nuestra organizacién es del 4% del salario base. 2. Del 4% se toma el 3% del sueldo base y se distribuye en los siguientes rubros: a. 55% para seguros y beneficios b. 35% para gastos administrativos ©. 10% para seccionales y filiares 3. El 1% restante del total de la cuota mensual ordi siguientes rubros: a. £160% para el fondo de retiro del COPRUMH. ». 40% para fortalecer el patrimonio de préstamos a través de la Secretaria de Finanzas se distribuye en los El colegio Profesional Unién Magisterial de Honduras COPRUMH, LE ACLARA: que la cuota no es un ahorro y que es invertida en los rubros antes expuestos, por lo que no existe devolucién de la misma. Le informamos el permanecer solventes le garantiza el goce de todos los seguros y beneficios de nuestra organizacién. Nuestra Organizacién es de carécter Gremial Magisterial y no politica, constituida para defender todos los intereses al Magisterio Nacional y sus Afiliados. FIRMA ¥ HUELLA DEL AFILIADO PROFESOR EVER AGUILAR NOMBRE DEL AFILIADO SECRETARIO DE ORGANIZACION POR LA UNION, DIGNIFICACION Y LIBERACION DEL MAGISTERIO Congreso, Junta Directiva Central, Tribunal de Honor, Consejo Consultivo, Seccionales y Filiales. “De La Mano De Dios El Nuevo COPRUMH Avanza” SOLICITUD DE INSCRIPCION AL SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MEDICOS ¥ VIDA CONSENTIMIENTO DEL ASEGURADO - CON RESPONSABILIDAD LABORAL “e Ficohsa Seguros vida] Médico Hosptairio [1] Cédigo: SPN-F.GTP-63 Nontredel constant Node Poi Categoria del tmpeads: total (Gasias Médcos.________ Suma Asura Seguro de Vide Opcional; si[]No[] Suma Asegurada Opciona (Pohizas que Aplique) DATOS GENERALE DELASEGURADO: Prime aelido Tegan aplido Tinaaaiay Spabaai Tease (Cédula de identidad |] Carnet residencial_] PasaporteL-] | No. identificacion ‘Lugar de nacimiento: Fechadenacimienta: "| |_| tad: seo: mE] LJ Nacional Prelinvofi Exado dvi: Solero@)] _Cosado) J _Divoradot[] _Unién libre] viadota] Tsatren notes rasan Fuma: Si] _ No[] | CCudntos cigartios aida? “nglere bebidas tohlicas? SIE] _No[_] | son que frecuenca? Sa or Teale ng Rea aint elo mens Sorat Ninero de flac a Seq S00 None Tnpresa donde brs Cel: all DyRECCION DEL ASEGURADO: as Departament Gin ani loi ‘alle ri ioe [Gsanos Teton cae Eat Poreste media declaro™mi unico beneficiario de mi seguro de vida ala empresa contatante queha suscritolaplizapaa la cual he completado est soleus, con el propdsita de cubrclarespondabilidadlaboral en base a loestablecido en el Cadigo de Trabajo Sia uma asegurada conteatada supera la obligacin laboral del ‘contratante de esta pis; Designo como beneiclaro() por el remanente dela suma aeegurada sl existe 2 Nombre completo Parenteseo Fecha de nacinient@ Poreenaie {Encazo de fallecimiento del (os) benefcario (3) designado() por el remanente de a suma aseguradnsexstire,nombro como benefit (s) de contingenca a Nombre completo Parentesco Fecha de nacimento Porcenaje EEN TC Nombrecompleto Patentesco Fechadenacimiento | Peso(Libras) | Estatura (Metcs) —— de __da20_ vo2 1 Ha tendo alguna ver tiene usted su cSnyugeo sushi alguna de as enfermedades oastonos siguientes (Contes ST0NO ‘con su po lees) sla espuesta es afrmati,espcthqu en linea de derecha el nombeeceaprsons a quien alc, z NoMBRE(S) 2) onquera roca, ama bronqutscronica enfisema pulmonar expctoraconsangunolent, cat petsbtente plewresia ‘etmoni, uberis pumonaru ors enfermedades del aprato respiatra? »)_Palpitacones pias, opresn en el echo, sincpe, angina de pecho, defect cardiac, tensn arterial elavada oi, ‘enfermedad de Chaps, datetes. anemia fei ies tras enfermedades del corazino del paratocircuatoa?| €) {Door de cabezs, migra, insomnia, vertigos, desmayos, nevisidad, epepsia, pope, pasliss, astoros mentales, ‘epresines nervisas, neurosis, perdda cela memorlauoas enfermedate del sistema neios0? (esr) etna 6d eatin, cay, eee vest, vit dager, elit dal gad, ceria cos hepaticoshemoroldes, fistula de ecto uctras enfermedades del paratocigesive? «Enfermedades de as olds? ;Supuacon? ;2umbido de los dos? Sindrome de Menere? Enfermedades de lo ojos? nfamaciones,tastornos de vista (rad? slaucoma cata? 8) Enfermedades de los huesos ode ls artculaiones,reumatim, lupus afecions ea columns vertebra lumbago, tis? 1) eEnfermedades odetectoscongdntos?Problemas en atrodes? Edema, iamaclones des gangs lin ica? 1) cEtermedsdesolesiones epi moretes sin raz jutiicads? cLunares que ha reco cambiade de colo que pcan, leSlonesbucalesuoraes, cambios de cooraion en estes de la boca, visio? cEnfermedes de osrinones, ela uretra dela vie de la prstata? Zeus reales? Presenciaen arin deabimin, adc, Sangre pus arene? 1 dnfeciones de Trasmisin Sexual (ils, Gonovtea, Camidi,Chanco, Herpes Genital) Infecién por VIN @SIDA wotas? 0 ciebre de eigen desconodda dares persistent, perda inexplicable de pao o suaeraiénnactutna? 1) Secuelat de enferedatesinecioas erating tera, angina de repaticin, bees Hoist, septicemia, hepatitis, mening) ‘o topieaes malaria et)? 1) gEnfermedaceso wastonos no cltadosanericrment; por ejemplo, enfermedades dela sangre, goa, hernia, bel, tumor, uses, cancer, ava muscular, pass, deformdade mutlaan ce algun miembia 2 2.3) ta sido sometdo a algun intervenciénqurxpca? Cuno? O00 DODOOoOoOd ooo poouoo00000 oo Qo 1 Ls recta arfsones de sangre ya dervados de anges? Curd Por qe? a etd agin taarint con eayon,sustaciradictivs oe? 4) so vietina de ign cedent rave itoneain? 3.2) asidoratado por un psclog,piqlatra oun Fisioteapeut? 1) a sido trata po algun ototpe de mesien2¢Po que. 1a reibido de otra compsta de seguro ota insitucén alguna indermiacin casa delesén oerermeda? ‘eset ta ap ti we ahd Sle 5 {Usa dogatcatlogada como estmulantesonarctio:? Uta asllitcos,antdepresives vrs que requleran Preserpeon meds? O oooooo0oo 6 Para persona de sox feenine 3) td embaranac? {De entos meses? Eembaazetrancurenoemalmente? QO Q OOOO oooo Oo 1) le suid sure enfermedad pincenegica delos senes? (Se demerasu menstruacion ms 3 as?

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