CURR ena ee aR ae Renee ea ele ieee EW CAst 1 Rell rene: 0-1 Harlene Anderson y Harry Goolishian Peale Tee Merce emcee Mered srelielece Ret MeR el aR Cele 0](o) Pee aa a a eee iy URC totaal ies RIE Ite Cae te} rar Re ERC Rene one erC ee eam Eke) frees ire eee etn Creo ey wai) TO See A le ere Peele Tl ed ee aed Pere ce eke ats 8 aNEr Infertilidad: reproduccion asistida y administracion de recursos* Dario Fernandez** Leticia Urdapilleta*” Dentro del campo psicolégico|a infertiiciad! es actualmente definid come una crisis con efectos similares a los trastornos por estrés postraumatico. Esta crisis gravita en distintos niveles: intrapersonal, interpersonal, laboral y social. £120 % de la poblacién en edad reproduc- tiva padiece problemas de feriilidad, y de ellos un 10 % tienen diagndsticos que hacen nece- saria la reproduccién asistida (RA). Las parejas que sulicilan una RA llegan en sumayorfa ya afectadas por esta crisis, ala que suman las tensiones producidas por el pro- pio tratamiento médico. Los autores han dise- nado un modelo de counseling que vienen aplicando y mejoranlo desde hace tiempo. Este modelo apunta primordialmente alo preventivo, ¥ sus objetivos son: mejorar el transito de fos ‘pacientes poreltratamiemto, reducirlaiatrogeria, disminuirel estrés anticipatorio, inlentarmante- ner lo emociornal en un nivel que no interfiera conla respuesta hormonal, optimizarla rclacion médico-paciente, prevenir el deterioro a largo plazo y paliar algunos de los efectos de la crisis de la infertilidad. Introduccién El motivo del presente articulo es introdu- cir a la comunidad psicolégica en un campo poco o nada explorado y que por su creciente difusién y tratamiento en los medios de prensa ce objeto de julcios parciales, que dafan a quienes sufren sor su condicién de infértiles. La ra76n principal es la enorme cantidad de prejui- cios y la ignorancia supina de quienes no han pasado por esta dolorosa experiencia o bien no trabajan para ayudar a superaria. Existan dos mundos: el de la ferlilidad y ot de los infértiles, Poco comprenden los tertiles. acerca del scntrr, el actuar, el decidir de los inferties. Es muy fécil opinar, as muy facil riticar, es muy facil decir. adopt”. Cs facil pare el que tiene hijos o para quien no sospecha que pueda tener dificultad para tenerlos. Lo que no se sabe os que no es nada facil padecer de intertilidad. Y podemos hablar con conacimiento de causa porque uno de los presentes autores tue infértily vivié lo que significa cl desconocimiento de la sociedad respecto de como tratar a esta poblacion y, lo que es peor aun, vivid la ns dad de encontrar ayuda, guia, sostén en los + Esire iralsajo fue presentado en el Tercer Congreso de la Asociacién Sistémica de Buenos Aires (ASIDA), Mar dol Plata, noviembre de 1994. * | igantiados en Psicologia, CEGyA (Contro de Estudios en Ginecologia y Reyraduccién), Paraguay 2302, piso 19, dto. "1", Capital Federal36 protesionales dela salud mental y 660 encontré “culpas”, “deseos negativos inconscientes’, “re- chazo a los bebés", etc. La infertlidad es, o deberia ser, una espe- cialidad dentro de la clinica psicolégica y quie- nes se dediquen a ella, se: entrenados en este rea para adquirir los conocimientos no solo de técnicas psicolégicas sino de orden médico, muchas veces también humano. Por fortuna, hay paises como Estados Unidos, Canada, Australia y otros, donde los profesionales del area mertal han investigauo y comprobade lo inexacto de la asoclacién tras- torno mental-infertilidad y refutado viejas teo- ras psicoanaliticas que, en su afan de encon- tar una causa originaria, no hacen sino ‘culpabilizar al intértil (3, 11, 14, 19). Hoy en dia el trabajo so centra fundamen- talmente en los efectos quela intertilidad produ- ceenlaparejaysufamiliay an cémomenguarlos (18, 19). Asimismo, es de vital importancia estar en contacto con los médicos tratantes para coordinar entre ambos qué es mejor, y cuando, para cada pareja en particular. Qué es la infertilidad? La infertilidad es tan aitigua como el hom- bre y quienes lapadecen sen tan castigados por esta sociedad como por las de todos los tiem- Pos y culturas. La diferencia entre el ayer y el hoy es que cada vez son mas os infértiles, pero cada vez hay mds soluciones para ellos. La medicina reproductiva es una realidad, aunque algunos la condenen sin conocerla; ella alivia una parte de lo que significa ser infértl. Puede darle un hijo a una pareja pero no puede evitar la crisis que la infertiidad acatiea, antes y después, a ellos y a su familia, En muchos casos la infertiidad afecta no sdlo a la pareja sino también a sus padres, ya que la dificultad de la llegada del sucesor impide completar iclo vital abuelo-hijo-nieto. Desde el punto de vista de Borszormenyi-Nagy y Sparks, podria~ mos decir que la infertiiidad es un problema trigeneracional, pues “Ialealtad familiarse basa en el parentesco bioligico hereditario” (5). Sistemas Fumilures Diciembre 1995 La definicién tradicional de infertiidad se da solamente desde el punto de vista méico, sinconsiderarque, como cualquier discapacidad cronica, significa mucho mas que no tener un bebé. Se dice que la infertilidad es “la incapaci- dad de lograr un embarazo luego de un afio 0 més de mantenor relaciones sexuales sin méto- dos anticonceptivos, o la imposibilidad de llevar un embarazo a término dando @ luz un nifio vivo". Pero sabemos quela infertilidad, ademés, @ una crisis. Segiin Barbara Eck Menning (19), Pionera en este campo, sé puede hablar de crisis ya que aunque muchas veces es muy prolongada ocr6nica, cssumamente estresante, un problema insoluble en lo inmediato, y so- brepasalos recursos de las personas envueltas porque esta mas alld de los métodos de reso. lucién tradicionales. Esta crisis amenaza im- Porlantes metas de la pareja y evidencia pro- blemas irresueltos del presente y del pasado. Ejerce sus efectos en cuatro areas principales: intrapersonal, interpersonal, laboral y social 1) La estera individual se ve afectada por {a crisis de la identidad, la dicminucién de la autvestima, el deterioro de la autoimagen y el hecho de que la persona se encuentra inespe radamente con una serie de sentimientos que nunea imaginé: sorpresa, negacién, rabia, cul pa, miedo, dolor, soledad, depresién, esperan- za-desesperanzaciclicas, angustia y ansiedad, Jos cuales se expresan a través de alteraciones a nivel conductal, ideacional y emocional (22). 2) Anivel interpersonal, vemos un deterio- ro en la pareja en los planos comunicacional y sexual, También hay perturbaciones y dificulta- des en |asrelaciones con elentomo familiary de los amigos, siendo mas disfuncionales aquellas situaciones en que ia pareja mantiene su infertilidad en secreto. 3) Lo laboral se ve afectado por la marma © abandono del trabajo, ya sea por la depresion, Por el tiempo que la mujer debe dedicar a los tratamientos 0 por lo inconveniente que resul- tan para el hombre algunos trabajos que invo- lucran noxas fisicas, quimicas 0 radioactivas, 4) En el area social la crisis se caracteriza porla tendencia al aistamiento y por la evitaciénIntertilidad: reproduccién asistida y administracién de recursos 37 de determinadas situaciones. como estar con embarazadas 0 con familias con chicos, ir a reuniones sociales, etc. Se produce un choque a nivel ideacional entre el infértil y la sociedad, ya que el primero ha tenido que enfrentar cam- bios pera la sociedad sigue muy influida por mi- tos y creencias de todos los tiempos que le pro- vocan al inférti! sentimientos de inadecuacion Hay otros factores de peso que también colaboran para volver atin mas complejas las actitudes y decisiones de la gente intértil. (én. Por ojemplo, ol catolicismo los pone ante una situacion parad6- jica, porque promueve la maternidad y al mismo tiempo prohibe muchos procedimientos nece- sarios para alcanzarla. Los judios ortodoxos ven a la infertiidad como un castigo. Otras religiones aceptan el divorcio o abandono de la mujer si se la cree estéril. Aunque debemos : destacar que muclias veces la fe religiosaactia ‘como factor de apoyo y sosiego para quienes la profesan. Otro de los temas que entra en juego es la = ética. Sintéticamente, se produce un cuestio~ niamiento de los valores personales que, luego de un cierto tiempo (muy breve en la mayoria) vemos revitalizarse y cambiar, dejando rapida- mente de ser un problema. Por desgracia, el mundo fértil da un significado erréneo a las Uecisiones del mundo infértil al leerlas fuera de su contexto. Por tiltimo, nos encontramos con el factor econémico, que en muchisimos casus es deter- minante a la hora de avanzar en los tratamien- os, Los medicamentos y procedimientos cn general son caros y a la reproduccién asistida (RA) sélo accede una “élite”. Es frecuente que Ja gente tenga que hacer esfuerzos enormes, como vender bienes, pedir préstamos o sacri- ficar vacaciones 0 momentos recreativos, y ‘encauzar todos sus recursos economicos al logro de! tan esperado hijo. Reproduccién asistida Estamos ahora en mejor situacion de com- prender el contexto dentro del cual se manejan quienes optan por algiin método de RA. En nuestro pals, alrededor de un 20% de tapoblacién en edad reproductiva es infértily de ellos un 10 % utilizan estas tecnicas. Pero no todos los que tienen indicacién médica de se- guir estos métodos acceden a ellos, Muchos no lo hacen por falta de recursos ecanémicos, muchos por inpedimentos morales o de fe, y otras por decisiones particulares. Ademas, se~ gun Carl Harkness, “hay una gran cantidad de mitos, malentendidos y controversias alrededor de estos avances. Los consejos no solicitados ofrecidos a las parejas infértiles tienen ahora una nueva wuelta de tuerca: ‘No se preocupen; siempre tienen la posibilidad de un bebé de probeta’. Tales afirmaciones presumen erto- neamente que la RA es una experiencia facil, barata, altamente exitosa y libre de estrés. Al mismo tiempo, otros sectores de la sociedad argumentan vchementemente que las opcio- nes de la RA son injustas, antiéticas o explota- doras (econémicamente hablando) respecto de Jos pacientes o terceras partes envucttas; y por lo tanto constituyen caminos inapropiados para resolver la infertilidad” (16). A pesar de todo, mucha gente elige la RA. Quienes lo hacen tienen caractaristicas de personalidad que los tornanmas proclives a optar por estos métod son mas ambiciosos, creativos e independien- tes que al resto de los infértiles (15). En la ma- yorla de los casos su relacion marital es buena, lo cual permite invertir el tiempo. dinero y es- fuerzo emocional y fisico que requiere una técnica de RA. En general, estas parejas han transitado Juntas un largo caminw emocional en busca del ansiado hijo, han tenido extensos periodos de diagnéstico y tratamiento, han visitado dietintos consultorios y médicos y, sobre todo, han vivido repetidamente los ciclos de esperanza-deses- peranza con sus devastadores efectos. Cator- ce dias de esperanza a partir del dia ovulatorio, catorce dias de dolor y desesperanza luego que la menstruacién confirma nuevamente el no embarazo. Con frecuencia la RA es la esperan- a final, la ultima pagina de este capitulo de sus vidas. UIna vez mas deben bajar sus defensas y38 enfrentarse a la posibilidad de otro fravaso. Detras de todo el empuje y optimismo con que los vemos entrar a la clinica hay gente su- friendo ‘A pesar de que son muchas las altemati- vas médicas dentro de la RA (FIV, GIFT, PROST.. ZIFT, SZUSI, ICSI) en este trabajo tomaremos como raferente la fecundacién in vilro (FIV). Basicamente, el proceso de una FIV consiste en la estimulacién hormonal de la mujer con ol fin de lograr el desarrollo de varios évulos ma: duros. Este proceso se controla casi a diario a través de andlisis de sangre y ecografias transvaginales. Los évulos son aspirados de! medio folicular y combinados en el laboratorio con el semen de! marido. Si se produce la fertiizacién, los embriones son transferidos al Utero de la mujer, que ha sido preparado attifcialmente para racibirlos. Luego hay un periodo de quince dias de espera, a cuyo termi no un analisis de sangre determinara si hubo o no embarazo. A partir de este contacto diario, que dura entotal unos treinta o cuarenta dias, la parejaes compelida a var sus gametos y el proceso de concepcién mas cerca de lo que nunea habia sido posible. Deben cambiar la intimidad de ta concepcién natural por la interaccién con un equipo médico junto al cual veran milimetro a milimetro cada etapa del procedimionto, en el que tomardn contacto con un mundo que corio- cen en forma apenas parcial y a veces erré- ea, y que frecuentemente les ha sido presen tado en forma rapida y en una terminologia complicada para ellos. Ades, comenzar una FIV no garantiza que se la termine. Es un tratamiento por etapas, donde si se alcanza éxito en una se puede accaderala préximayasi hasta el test de embarazo. Forma de trabajo y proceso emocional En la Argentina son muy pocos los médi- cos que sugieren a sus pacientes infértiles buscar ayuda psicoterapéutica para sobrellevar mejor esta dura taceta de sus vidas. Rara vez quienes se enfrentan a una técnica de RA de Sistemas Familiares Diciembre 1995 alta complejidad como una FIV tienen algintipo de preparacién previa o siquiera acompana- miento durante el tiempo que clla dure. Atortunadamente, nosotros trabajamos en unaclinica, ol Centro de Estudios de Ginacologia y Reproduccién (CEGyA), cuyos profesionales médicos han comprendido la enorme necesi- dad de que quienes actuamos en salud mental lo hagamos do manera preventiva, sin esperar que cintomas indeseables se agreguen al dolor de sus pacientes. Es por ello que tenemos desde hace varios afios la privilegiada posibi dad de ver cotidianamente muchos pacientes que realizan una FIV y, como el tiempo de acceso 2 ellos es limitado, confeccionamos un plan de trabajo especifico que mas adelante detallaremos. Tn la implementacién de este plan utiliza- mos una ampiia gama de recursos: los nues- tros; los de cada paciente; los de la paroja; los de su entomo familiar, social y laboral; los del equipa médico; los de las instituciones relacio- nadas con la adopcion, y los del barrio que rodea la clinica. Pero antes quisiéramos men- clonar dos recursos que nos parecieron funda- mentales. Uno de ellos, con el que nos mane- Jamos a lo largo de todo el proceso, es la informacién. Segin Reading (23), lainformacién @s uno de los recursos adaptativos imprescin- dibles cuando se trabaja con pacientes que deben realizar un tratamiento médico, siendo esto de vital importancia con la persona inférti So la imparte oraimente, mediante lectures, graficos, explicandoles los procedimientos cuantas veces In necesiten, qué instrumentos setén usados, qué efectos secundarios pueden traerles la medicacion 0 las intervenciones con anestesia, y qué pueden esperar emoclo- nalmente. Otro rocurso que los pacientes des- tacan como importante es que trabajamos en una dupla de mujer y hombre, lo cual permite a cada miembro de la pareja expresar y validar vivencias que con propias de cada género, especialmente evidentes en el tema reproductivo. Se han observado pautas de conducta y ectados emocionales que se corresponden conInferttidad: reproduccién asistida y administracion de recursos 39 FASE! FASE I Earn Area er psico- légica Area || Primeras médica] | entrevistas Inhibicién cada una de las etapas esenciales de la FIV (25). Nuestro trabajo abarca estas etapas en cuatro fases diferenciadas: Fase |: entrevista inicial La entrevista inicial es un momento ‘emocionalmente fuerte y muy ansiégeno para la pareja, ya que teme no ser aceptada en el programa por motivos psicolégices. Inmedia- tamente reencuadramos nuestra funcién disuadiéndolos de la idea original con fa que llegan: que los derivaron a psicologia porque “estan locos”. Les pedimos que nos cuenten su historia en la busqueda de hijos, lo que nos brinda datos predictivos importantes y les ofre- ce aellos interlocutores interesados y atentos al costado espiritual de su infertilidad. Ademds, el hecho de que uno de nosotros haya vivido la experiencia es un recurso terapéutico potentisimo, que facilita la construccién de un vinculo empalico (15). Nos interesamos en el estado del vinculo de la pareja y en averiguar de qué recursos disponena nivel de comunicacion y apoyo emo- cional. FASE Ill FASE IV Evaluamos los recursos contextuales con que cuentan, La pareja rio llega sola; su contex- to familiar, de amigos y laboral cumple un papel importantisimo, tanto en el mundo interno de ‘cada uno, como en lasinteracciones cotidianas. Esto no implica que dichas personas estén enleradas; la mayoria de las veces, la FIV es mantenida en secreto, distorsionando la comu- nicacién con la familia oxtensa, y sélo sc habla de este tema con los médicos. ‘A nivel cognitive, evaluamos la compren- sién que tienen de! procedimiento, para luego explicarselo en detalle y responder a todas sus dudas y preguntas. Revisamos y aclaramos una serie de supuestos con los que tipicamente llegan las parejas, como el de que FIV equivale a quintilizos, Verificamos en cuanto estiman sus proba- idades de éxito. Aproximadamente una de cada cinco parejas que inician una FIV logra el embarazo en ese intento. Cada pareja que entrevistamos presume que serd la afortunada, llegando a tener a veces un optimismo desme- surado, que en algunos casos incluye la nega. cidn de la posibilidad de fracaso. Charlamos con la pareja acerca de si han40 considerado otras opciones, como la adopcién ola vida libre de hijos. Sabemos que quienes se han adentrado en estos temas y han tomado alguna decisién al respecto enfrentan al fracaso de una FIV con mayor entereza, Para medir los atectos de la crisis de la infertilidad y de los factores iatrogénicos del tratamiento médico, utilizamos, adams de la evaluacién clinica, la Fscala de Reaccidn a la Intertiidad desarrollada por Collins y col.(10) y adaptada por nosotros a nuestra idiosincrasia. Esta escalanos da un pantallazo rapido y eficaz sobre las éreas que merecen especial atencién en cada individuo. la pareja y el contexto. Alo largo de toda la entrevista evaluamos factores de personalidad como la ansie- dad-rasgo, la ansiedad-estado, la predieposi- cidn a la depresién, ios recursos de contro! del ‘estrés individualas y de la paraja, ya que estos elementos son predictores de la respuesta ‘emocional y psicoendocrinolégica. Esto es de vital importancia, porque ciertas hormonas I gadas a la reproduccién (cortisol, prolactina, testos-terona) varian en presencia de estresantes especificos en funcién de los fac- tores de personalidad y de las estrategias de adaptacion de que cispone cada persona (12, 1). Ha sido descripta la influencia negativa del estrés ocupacional y familiar sobre parametros como la cuenta espermdtiica y la motilidad y morfologia de los espermatozoides (2). Por lo misma, inquirimos acarca de potenciales fuen- tes contextuales de estrés que pudieran estar presentes en el momento del tratamiento y provocar modificaciones corporales que lo cus: penderfan. Veamos dos casos en que el estrés inter- firi6 en los tratamiontos: Caso 1 Raul, alto ejecutivo de una empresa inter- nacional, deseaba, junto a su esposa Cecilia, iniciar un tratamiento de RA en medio de impor- tantes negociaciones: debia recibir en esos dias a directivos de otros paises y coordinaruna venta milionarla. A pesar de nuestro consejo de Posponer el tratamiento para un momento mas Sistemas Familiares Diciembre 1995 ‘oportuno, la pareja decidio seguir adelante. El tratamiento no pudo iniciarse puos un osper- mograma de chequeo previo dio cero como resultado. Seis meses después la pareja volvi6 para volver a intentarlo, cuando Raiil puda manajar su contoxto laboral de manera un poco mas eficaz. Coincidimos con ellos en que esta vez la situacién era mas apropiada. Raul habia priotizado el tratamiento y su participacién tue intensa. Asistié a todas las reuniones, e incor- ord eluso de técnicas para elcontrol del estrés yelrelajamiento muscular. esquema del contexto familiar, laboral y de amigos para buscar fuentes de apoyo y evitar siluaciones estresantes. Se congelaran mues- tras de semen para ser usadas en caso de que nuevamente la cuenta espermatica diera cero ol dia del procedimiento, lo que sirvié ademas ara dar tranquilidad a la pareja. Finalmente, la muestra del dia de! procedimiento fue buena y el tratamiento pudo seguir adelante. La fertlizacién fue exitosa, Cocilia rocibié tres embriones y se criopreservaron varios ovocitos Pronucleados (preembriones): sélo restaba es- Petar el test de embarazo. Caso2 Elena y Carlos estaban muy angustiados pues peligraba sucontinuidaden eltratamiento. Sino bajaban los valores de estradiol de Elena, ella no podria acceder a la eegunda ctapa (estimutacion de la ovulacién). Un indice de que ‘esto ha sucedido es que la mujer menstrie (si bion hay casos en los que el estradiol disminuye y la mujer no mestria). Elena tenia varios dias de atraso y estaba sumamente preocupada. Ee muy comin que el ciclo mentrual ee vea altora- do por cuestiones emocionales, de modo que hicimos con Elena un ensuefiodirigido utilizando metaforas tendientes a tranquiizarla, e inclui- mos la imagen de un arbol de moras que iba perdiendo sus frutos, para simbolizar la descamacién del endometrio. Al terminar, el marido, que habla presenciado el ensuefio, ‘coments la similitud de ta imagen con la mens- truacién; ella no se habia percatado de esto niInfentlidad: reproduccién asistida y administracion de recursos 41 le dio trascendencia. Una hora después recibi- Mos una llamada teletonica de Elena para con- tarnos que habia comenzado a menstruar. Al dia siguiente el estradiol habia bajado; la pareja continué el tratamiento. Fase Il: preparacién Enesta etapa trabajamos en forma grupal con la intencién de generar una red de soporte constituida por otras parejas en programas de FIV. Se ha comprobado que el apoyo brindado Por otras mujeres infértiles ocupa el segundo lugar en cuanto a sostén emacional luego del brindado por el marido (11). La mayor potencia terapéutica de un grupo comparada con la de los encuentros individuales nos ha hecho adop- tar esta modalidad para las fases il y Il! (1). En estos encuentros ratomamos y pratun- dizamos ciertos temas, como los siguientes: * La descnpcion detallada del procedi- miento médico y sus probables concomitantes emocionales. *Lo importante que es considerar al trata- micnto con un cnfoque que tenga presente sus etapas sucesivas. El paciente puede proteger- se si est4 mentalmente preparado para anti par las malas noticias en cada estadio del tratamiento. Asi, puede concebirlo como una scric de pasos o escalones que deben sor su perados (7). + Reducirla sobrestimacién de las probs lidades de éxito. ‘Como esta fase coincide con la etapa de induccién de la ovulacién, cn la cual sc aplican alrededor de treinta inyecciones, se extrae san- gre y se hacen ecogratias, la vida na de lapaciente transcurre en gran parte en laclinica y dedicada al tratamiento. La relacién médico- técnico-paciente os do vital importancia y por ello dedicamos parte de nuestras intervencio- nes aaclararlos aspectos verbales ynoverbales delacomunicacién. Enlos controles ecograficos se instruye ala paciente parano guiarse por los gestos o comentarios de los médicos, ya que generalmente se les da un significado equivo- ado} asi como para no interrumpirlos mientras trabajan y esperaraqueterminen para preguntar todo lo que necesita. Asimismo, les pedimos a los médicos que cuiden sus comentarios y to- nos de voz, y que al terminar den la informacién de manera cuidadosa. Hay que tener en cuenta que uno de cada ocho ciclos es cancelado por una mala respuesta ovulatotia, por lo que los resultados deben ser dados con especial sen- sibilidad Para trabajar los factores de contexto, tomamos de la Gestalt los conceptos de “t6xi- cos" y “nuttitivos” y pedimos a las parejas que hagan un listado de tas personas, lugares, si- tuaciones o actividades que puedan ser benefi- ciosas 0 inconvenientes para ellos. Por ejem- plo, es muy habitual que una madre sea un factor de tensi6n para la hija, pues la carga de ansiedad al preguntar, opinar y “aconselar’. Con estos dates, y utilizande técnicas camo connotaciones positivas, tareas, instruir a los Pacientes para hacer reencuadres de situacio- as y hasta en algunos casos pres- cripciones, intentamos que saquen el maximo rédito de su contexto. ‘Veamos en un caso la influencia del con- texto familiar y su posterior modificacion. Caso3 Pamela y Daniel, una pareja joven del Gran Bucnos Aires, trajeron cn sullista de gente “16xica”, como principal fuente de tension, a la madre de ella. Mientras Pamela contaba que su madre la llamaba 0 visitaba cotidianamente ‘cuando ella volvia de la clinica, veiamos a Daniel aprotarse las manos nerviosamente y gesticular enfadado a espaldas de Pamela en clara alusién a su suegra. El dia anterior, la madre habia traido un videocasete donde ha- bia grabado un programa de TV en el cual un médico de otra clinica contaba cémo se traba- jaba alli, y basada en esto puso en tela de juicio la pericia de los médicos que trataban a su hija, Desde que conocieron su infertitidad, Pamela y Daniel habian recibido permanente- mente comentarios de este tenor de la madre. Como es habitual en muchos casos, el padre42 acompafiaba esta situacién en silencio. Algu- nas hermanas y cufiados de Pamela repetian la pauta de su madre, aunque con menor intensi- dad. A pesar de que muchas veces la pareja habia tratado de cambiar la relacion, lo unico que lograba era pelearse y distanciarse por un tiempo. La decisién de hacer un intento de FIV habia incrementado esta forma de “ayuda”, ya que la pareja necesitaba de la madre para que atendiera a Pamela los dias en que debia estar ‘en repose y Daniel salia a trabajar. ‘La necesi- tamos, pero con la boca cerrada’, dijeron. Nosotros les mostramos que su tipo de inleraccién los hacia batallar infructuosamente y sugerimos cambiar de estrategia, logrando que fa madre de Pamela fuera una aliada. Pedimos a Daniel quehablara con susuegraen Privado y le dijera que los psicdlogos habian visto a su hija demasiado nerviosa por estar todo el dia pensando en el tratamiento, y que ‘esto podria influir sobre sus hormonas y asi hacerlo peligrar. Daniel debia encomendarie a su suegra la tarea de resguardar el tratamiento haciendo que Pamela se distrajera con otvos temas y pidiéndole que obrara de intermediaria con el resto de la familia desde su casa. Daniel debla dacirla que séio a alla le podian pedir esto, pues Ie tenian suma canfianza y como era la persona més importante para ellos, le comu- nicarian cualquier novedad. Esto hizo que la madre de Pamela pudiera ayudarlos de la manera en que ellos la necesi- taban sin perder su lugar de “tutora’ de los tratamiontos. Finalmente, Pamela y Daniel lograron el ‘embarazo que tanto deseaban. Enla reunién de seguimiento y en medio del alborozo que el embarazo genaré enel grupa Pamala nos conté que su madre, contenta y allviada por a noticia, le habia contesado por primera vez a culpa que sentia, pues 8 crefa responeable de eus pro- blemas reproductivos. Por tin, daspués de tan- tos afios, Pamela pudo entender y perdonar la conducta intrusiva de su madre. Retomemas ahora la fase de preparacién Trabajamos especialmente sobre una pauta de Sistemas Familiares Diciembre 1995 comunicacién que se da en la mayoria de las parejas. La mujer habla todo cl dia sobre como se siente, con la esperanza de que el marido finalmente entionda por qué ella est mal. El hombre se siente incomodo, pues no puede escucharla tanto y ademas fracasa al intentar darle soluciones. Esta pauta tlende a aumentar de intensidad. Entonces reencuadramos eu concepcién de esta situacién, plantedndosela como una difarancia de génaros (26), y univer- salizando asi “su” problema. ‘Ademas, usamos la “regia de los veinte minutos’, de M. Bombardieri (4). Ella les indi a los pacientes infériles que elljan un momento del dia y, reloj mediante, se sienten a hablar sobre todo lo referido al tema “hijos", en dos monélogos de diez minutos cada uno. Fuera de 808 veinte minutos diarios no se puede tocar el tema. Esto limpia de “infertilidad” el resto del dia y las acciones cotidianas. Pemite a la mujer hablar del tema que la acucia, hacer un esfuer- Zo de sintesis y Sentirse escuchada con interés por su marido. También hace que él le comuni- que a ella sus preocupaciones y le posibilita escucharla “sélo por un rato”, Consideramos al ostrés como el resultado de la interaccién de la persona con el/los estresores. Verificamos y optimizamos los te- cursos adaptativos de cada uno y de la pareja Trabajamos sobre el plano ideacional, refor- mulando e introduciendo informacién nueva. Les ensefiamos técnicas de relajacién muscu- lary de control del estrés. Instamos a las pare- jas a lograr acuerdos, en los que respeten las Giferencias en sus modos de adaptarse y haya concesiones mutuas. Amedida que se va acercando el dia dela aspiracién folicular y la paroja ya tiene armas on que manejarse, vamos cambiando el foco ‘de acuerdo al momento que estén atravesando, Dos 0 tres dias antes, ya saben si van a entrar a cinugia 0 no. Describiremos ese momento. La aspiracién de ovocitos se realiza punzando los foliculos por via transvaginal o por laparoscopia, pero si no se obtienen ovoc tos, el proceso se suspende. En este momento los pacientes aun no estén preocupados por elIntertilidad: reproducci6n asistida y administracion de recursos 43 embarazo, sino por que se puedan obtener buenos évulos y en cantidad suficiente. ‘Ademas, mientras la mujer est por entrar al quirotano, el hombre debe obtener por mas- turbacién la muestra de semen. Por un breve instante el foco esta puesto en él, y la continui- dad del tratamiento depende no sélo de la calidad del semen, sino de que pucda obtener la muestra. Si estas dos etapas son exitosas, la Pareja se retira de la clinica y debe esperar aproximadamente 24 horas hasta tener nuevas noticias sobre la continuacidn de su tratamiento. El trabajo on este momento se centra en * Discutir las opciones que les seran ofre- cidas en caso de que hubiesen évulos sobran- tes: criopreservacién de ovocitos pronucleados, donacién de évulos o descarte de évulos. * Peicoprofilaxie quirargica personalizada. ‘Sebasa nun relevamiento de las experiencias quinirgicas anteriores, para lidiar con sus mie- dos y fantasias. Proveemos de la informacién que la persona necesita o quiera recibir, y utilizamos técnicas de ensuefio dirigido © hipnosis para eludir las creencias limitativas conscientes (17). + Preparacion para la toma de muestra de semen. Alestrés de la situacidn se le suma, en hombres que tuvieron dificultades previas ocon mala calidad de semen, el riesgo de impotencia situacional o serios inconvenientes para alcan- zar el orgasmo. En una encuesta con cincuenta pacientes de un ciclo de ICSI (Intra Citoplasmatic ‘Sperm injection) como parte de una investiga- cidn mas amplia, los datus revelaron que el 39 % habia tenido dificultades previas y que el 49 % temia no poder obtener la muestra el dia del procedimiento." Ante este panorama, siempre hablamos conlos hombres acerca de las condiciones mds favorables para cada caso. Ademds del factor intrapsiquico, tomamos en cuenta lo vincular, pues algunas parejas pretieren tomar la mues- trajuntas, y lo contextual, ya que algunos deben tomarla en laclinica o en un bano u hotel de las inmediaciones, pues el trasiado a ella les lleva mas de una hora, con lo cual la muestra ya no senviria Lo Ultimo que se trabaja en la fase de preparacién es la planificacion de los dias de espera. Esto es de gran importancia, pues la pareja pasa de un intenso contacto diario con el staff de la clinica y con otros pacientes, a la *soledad” de su hogar, con la indicacién de hacer ‘Vida normal”, Se les advierte que la medicacién a veces produce sintomas corpora- Jes que pueden contundirse tanto con los de un embarazo como con los sintomas premens- truaies. Se piensa qué decir, qué pedir, qué evitar con respecto al contexto familiar y de amigos, para quelllevados por su desinformacién y optimismo exagerado no intenten “festejar” antes del test de embarazo. demas, les ensefiamos cémo hacer una visualizacion para intentar ayudar al proceso de implantacién del embrién transferido al endometrio. Estas visualizaciones deben ser hechas luego de la transferencia embrionaria, varias veces al dia. Adomas de influir sobre fo organico, las visualizaciones tienen un efecto tranquilizador sobre las mujeres, ya qua les dan un cierto control sobre la situacién haciéndolas sentir que estan colaborando en forma volunta- ria con cl proceso. Fase Ill: apoyo Esta fase consta de distintos momentos. Los dos primeros coindicen con las entradas al quiréfano de la mujer, la primera cuando se somete a la extraccién de ovocitos y la segunda cuando le transfieren los embriones (silos hubo). ‘Acompafiamos a las parejas al érea de intornacién y nos quedamos un rato con ellas hasta que la mujer entra al quirétano y luego al 1 Eetos datos forman parte de una investigacién en curso en la que estamos buscando slamantas pradictores, de una posible falla en la toma de la muestra de semen, y de la que eaperamos, ademas, lograr el perfil emocional de los hombres que deben acceder a una técnica de RA, debido a que el factor de inferiidad reside en ells.4 volver de él. En la primera intervencién se la anestesia totalmente, y come la salida de ella provoca diferentes reacciones en cada indivi- duo, los alertamos acerca de esto y hacemos trabajo de campo sila situacion lo requiere. La tensién por saber si fos évulos extraidos son utilizables es enorme. Gonfirmada esta noticia y si el semen es Io suficientemente bueno se ‘eliran @ su casa alrededor de una hora mas tarde. Vionen entonces veinticuatro horas de si- lencio. Ahora su preocupacién es que la fertiizacion se produzca ono. En este periodo la pérdida de control es total; la fertiizaci6n no curre en su propio hogar, en un clima de amor @ intimidad, sino en un laboretorio, bajo la su Pervision de médicos y bidlogos que ellos ape- nasconocen. Es untiempode espera, esperanza y preocupacién acerca del resultado. Si la fertiizacién no ocurte, es pravisible que haya sentimientos de culpa e inadecuacién, Y que el tratamiento termine ali para ellos. esto es devastador, y el senlimiento de fracaso y dolor es mayor que sino hubiera embarazo, ya que ademas es de muy mal pronéstico para futuros intentos. Cuando la fertilizacién es exitosa, intenta- mos que losmédicos sean mesurados al descri- bir la calidad de los embriones, en especial si ‘son muy buerfos, pues las parejas, logicamen- te, toman estos comentarios como una predic cién segura de embarazo, olvidandose que el AD % da lns fracasos da una FIV procaden deta no implantacién de los embriones en el endometrio, La transferencia de embriones e¢ un pro- cedimiento médicamente sercillo, sin aneste- sia, pero de alta intensidad emocional, pues de alli'en més, por unos dias, la mujer se sentird embarazada. Y de hecho le han transferido ‘embriones vivientes, pero tendré que esperar hasta saber si, como dijo una paciente, “soy un buen nido para albergarios’ Luego de la transferencia tienen tes dias de reposo absoluto y una espera de doce a catorce dias hasta que sc realiza ol test de embarazo. Es el momento de mas ansiedad de! Sistemas Familiares Diciembre 1995 tratamiento, y aunque estén felices y esporan- zados, se dan una serle de sintomas neuro- vegetativos y altibajos emocionales segtin la interpretacién que otorguen alos cambios 0 sig- nos corporales que vayan aparaciendo. Plan- teamos entonces una reunion grupal a realizar- se en los dias de espera. No todas las parejas concurren, por lo que realizamos el trabajo de apoyo telefénicamenta o en antrevistas de pa- rejas a individuales. Trabajamos sobre las ur- gencias, verificamos quenosehayareinstalado lasobrestimacién delas probabilidades de éxito, les prevenimos acerca de la interpretacién de los resultados de la subunidad beta, les recor damos todo lo conceriente al dia del test de embarazo y dias posteriores, incluyendo no Solo lo animicamente previsible sino tranquil zandolos cobre Ia influencia negativa que cl resultado desfavorable puede tener en ellos en euanta a su relacién con el personal de ta clinica. Fase IV: seguimiento La entrevista de seguimiento se realiza conta paraja luego deltest de embarazo, sea su resultado positive onegativo. Sie! embarazono se produjo, la pareja tarda varios dias en poder volver a la clinica, pues la primera reacci6n, ademas del profundo dolor, es generalmenta de mucha rabia contra el staff médico. Muchas veces no concurten a esta reunion, pero habla- mos por teléfono brindandoles apoyo e inten- tando facilitartes el duelo. Cuando nos vernos personalmente, evaluamos dichoproceso, pues, en panicular si falla un primer intento, hay efectos signiticativos sobre la relacién marital, elfuncionamiento sexual y el estilo de vida de la Pareja. Individualmente presentan sintomas somiaticos y psicolégicos de depresién y ansie- dad, siendo las parejas sin hijos las més vul- nerables (21). También hablamos del momento oportuno para iniciar un nuevo intento, con- lemplando los aspectos médicos, psicolégicos y econémicos. No obstante, para algunas parejas, este fracaso significaré el cierre de la biisqueda dalInfertilidad: reproduccién asistida y administracién de recursos 45 hijo bialégico, y entonces retomamos el tema de las otras altemativas, como la adopcién (9) o la vida libre de hijos (8). Es fundamental tra- bajar con vistas a que entiendan la diferencia entre los lazos de sangre y la parentalidad teal Por tiimo, a veces nos encontramos con parejas a las cuales hay que ayudarias a que dojen de sutrir, de esperar, de intentar y fraca sar, y puedan pensar en un futuro con posibil- dades mas concretables, que les reditie la felicidad que estan postergando desde hace tanto tiempo. Si ol resultado es positive, habré alegria Pero no tranquilidad; surgiran temores acerca de abortos esponténeos, embarazos ectépicos. etc. Les seré dificil percibir el embarazo como normal. Se sentiran diferentes, fragiles. La tran- quilidad s6lo legaré cuando tengan su bebé en brazos. Caso4 Volvamos a Cecilia y Rati. Los dias de espera fueron especialmente tensos para él: su mujer portaba un “tesoro” y él teria que cual quier circunstancia pudiera arrebatarselo. El alivio llegé con el resultado positive del test de embarazo. Acordamos un encuentro para dos semanas después. Antes de que se concretara recibimos un llarnado. la felicidad de esos dias se estaba desvaneciendo, Cecilia tenia pérdi- das. Lamentablemente, una semana después todo termino con un aborto espontaneo Enlareunién grupal, Cecilia se culpé porla pérdida (es muy frecuente que esto suceda ante la falta de una explicacién médica que justifique el porqué). El aporte del grupo fue importantisimo, pues otros integrantes habian vivido fo mismo que ellos. Uno de nosotros trabajé luego a solas con Cecilia. Como no hay un ritual socialmente establecido que facilite el doloroso trénsito por este tipo de pérdidas, solemos sugerirlo noso- tros. Sele explicé esto a Cecilia y sole pidié que escribiera una carta de despedida al bebé que acababa de perder, contandole en ella todo lo que habia sofiado vivir con é1, qué nombre pensaba ponerle, cémo se imaginaba suaspec- to fisico y también de su dolor por no tener la oportunidad de compartir la vida juntos. Raul podia participar ci lo deseaba. Como ambos eran creyentes, se les sugirié que podian poner la carta en manos de Dios dejéndola en una iglesia. Este seria el final del ritual. Un factor que incrementaba el sutrimiento de la pareja era que habian mantenidola FIV en secreto; ahora que necesitaban el apoyo de la familia no podian tenerlo. Se le pidid a Cecilia que to compaitiera con su madre, Dos meses después, Cecilia y Ratil esta- ban on condiciones de retomar cl camino. Rec! bimos una llamada telefénica en ta que nos agradecian lo que habiamas hecho por ellos, comentando lo beneficioso que les habia sido el ritual y conténdonos que ai dia siguiente les iban a traneterir los ovocitos pronucieados que tenfan congelados. Conclusiones La infertilidad es como una muerte, una muerte para la que no hay rituales y escaso conocimiento publico Con el avance de la ciencia, cada vez es mas dificil que la infertlidad sea un ciclo pasible de cerrarse, ya que la diversidad de técnicas hoy disponibles hace que las parejas vean mas cercanala posibilidad de ser padres biolégicos. Por fortuna, para algunos esto se convierte en una realidad, pero para otros la busqueda pue- de llevar muchos afios y sélo paran cuando fa menopausia les dice ‘basta’. Es tal la influencia cultural en pos de la matemidad biolégica que, a pesar de la gran movilizacién externa @ interna que demanda realizar unatécnicade RA, Dennerstein y Morse (11) encontraron que el 90 % de las mujeres que yahabian fracasado en unintento, alin conside- aban la idea de participar en cualquier otra opcién reproductiva que les ofreciera la proba- bilidad de un embarazo bioldgico. Si a esto le ‘sumamos la natural tendencia de los seres humanos a gravitar alrededor de sucesos posi-46 tivos, a lo cual se agrega una gran cuota do negacién que los lleva apensar que “ellos seran Jos afortunados’ (aproximadamente ol 0% do las parejas infértiles logran su hijo bio!6gico), ‘vemos la importancia de ofreccr asesoramiento aestas parejas. Cuando se trabaja con pacien- lus yue se someten a técnicas de alta compla- |idad, deben ser asislidus en su examen de las implicaciones que tienen cstas alternativas en el orden médico, legal, ético, religiogo (20, 24), ademas de lo especiticamente psicolégico. Las parejas que legan a la clinica concu- rren por algo mucho mas importante que recibir Un tratamiento médico. Vienen a concretar un sucfio, a intentar construir un futuro distinto. A salir de un dolor que en la mayoria de los casos nacié con los primaros pasos de su matrimonio yse tue llevando partede ellos, de su pareja, de 3 trabajo, de la ralacién con sus familias y amigos. En algunos casos ese suciio se con- rota, es el fin de la pesadilla, pero en otros es fa concrecion del “rio”. la RA era el recurso maximo que la ciencia podia ofrecerles y ya No Referencias bibliogréficas: 1. Beck, A., The theory and practice of group psychotherapy. Curative factors: overview. 2. Bents,H.,"Psycholoyy ol maleinfertity: Aliterature survey’, Intemational Joumnalot Andrology, vol. 8, 1985, pags. 325-336, 9. Berg, B. y Wilson J.,“Peychiatric morbidity in the infertile population: « reconceptualization, Fert and Steril, vol. 83, N? B, 1990. 4, Bombardies, M., “Twenty minute rule; fit aid for couples in distress”, Resolve, 1988. 5. Borszormenyi-Nayy, |. y Sparks, G.. Invisible loyalties. Nueva York: Harper and Flow, 1973, 6. Callan, V. y Hennessey, J., "Emotional aspects and. support in in vitro fertilization and embryo transfer’, Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, v0.5,N®5, 1988, pgs. 290-295. 7. Callan, V. y Hennessey, J.."“Stratagies for coping with infertility’, British Journal of Medical Psychology, 1989. 8. Carter, J. y Carter, M.. Sweet grapes: Now to stop being infartil and start living again, Indianapolis: Perspectives Prese, 1969. Sistemas Familiares Diciembre 1995 hay nada més que hacer. Para algunos, la adopcién es una posibilidad concreta que fue madurando con los afos; para otros, es algo a lo que nunca habian querido acercarse, pero que ahora la vida les pone enfrente como unica altemativa. Unos pocos oligen vivir sin hijos. Ninguno da los métodos de la medicina Toproductiva lleva en si mismo el german del sufrimiento del futuro chico o su familia. Sila pareja comprende y vive cabalmente la esencia de ser padres, no hay motivos para que oi chico. s@ sienta distinto. Distinto lo hace sentir la sociedad, y somos nosotros, como sociedad, quienes tenemos la responsabilidad de hacer un esfuerzo de comprension y no uzgar a estas familias, porque entonces seremos nosotros quienes inflijamos desde afuera el dafio que con tanto trabajo han evitado. No podemos ver alla concepcién sélo como un fin, sino también ‘como un principio: as el principio de la vida de alguien. Por eso creemos que la pareja debe star realmente preparada para tomar la deci- sion acerca de su future hijo. 9. Casellide Ferreira, M., Cémo.s0 vive la adopeién, Buenos Altes: Corregidor, 1988, 10. Collins, A., Freeman, E., Boxer. A. y Turek, R. “Perceptions of infertility and treatment stress in females as compared wills males entering in in vitro feltiization treatment’, Ferti and tert, vol. 57, 1990, pig. AB. 11, Dennerstvin, L., y Moree,C., A review of psy chological and social aspects in virotertization’, Journal of Psychosomatics, Obstetrics and Ginaecnlagy, vol. 9, 1999, pags, 159-170. 42. Demytionaoro, K. Nije, P., Evers Kieeboons, G.y Koninek, P., “Coping, ineffectiveness of coping ‘and tit psychoendocrinological responses during in vitro terization’, Joumal of Psychosomatic Research, vol. 35, 1991, pag. 231 19. Demyttenaere, K., Nija, P., Evers Kieaboons, G., Koninckx, P., “The effect of a spacific emotional stressor on prolactin, cortisol and testosterone concentrations in women varios with their trait anxiety’, Feri! ard Steril, vol. 52, 1909, pay. 042. 14, Downey, J., Yingling. S.,. McKinney, M., Husa,Infertilidad: reproduccién asistida y administracion de recursos 47 N., Jewelewicz, R. yMaidman, J., “Mood disorders, Journal of Psychosomatics, Obstetrics and psychiatric symptoms, and distress in women ‘Gynaecology, vol. 4, 1985, pags. 207-219. presenting for infertility evaluation’, Fertil and 21. Newton, C., Heam, M.y Yuspe, A.,“Psychological ‘Stor, vol. 52, N23, 1989. assessmentand follow-upafterin vitrotertization: 15. Given,J.,Jones, G. yMeMillen, D.,“Acomporison assessing the impact of failure’, Fertility and ot personality characterises between in vitw Sterilty, vol. 54, N° §, 1990. fertilization patients and other infertile patients”, 22. Papp, P., El proceso del cambio, Buenos Aires: Joumal of In Vitro Fertilization and Fmbryo Paidés, 1988. Transfer, vol. 2, NP 1, 1905. 23, Reading, A. y Kern, .1, “Psychologic aspects of 16. Harkness, C., The infertity book, California: Ge- providing infertility services", The Journal of testi Arts, 1992 Heproductive Medicine, vol. 34, N° 11, 1989. 17. Hudson O'Hanlon,W., Raices profundas, Ruenos 24. Schinfeld, J.S., Elkins, T.E. yStrong, C.M.,"tthical Aires. Paidés, 1968. considerations in the management of infetity’ 18, McDaniel, S., Hepwroth, J. y Doherty, W., Tera- The Journal of Reproductive Medicine, vol. 31,N? pia familiar médica con parejas enfrentadas a la 11, 1986, pags. 1028-1032. infertilidad’, Sistemas Familiares, Afio 9, N° 2. 25, Seibel, M. y Levin, S., “A new era in reproductive agosto de 1993, pags. 49-68. ‘technologies: the amational stages of IVF. Journal 1y. Menning, 8., Infertity: a guide for the childress of in Vitro Fertiization and Embryo Transfer, vl. couple, Nueva York: Prentice Hall Press, 1988. 4, N° 3, 1987. 20. Morse, E. y Dennesteing, L., “infertile couples 26, Tannen, D. Youjustdon'tunderstand, Nueva York: entering an IVF program: a proliminary survay”, Ballantine Books, 1990. 1996 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES - Facultad de Me ja - Videoteca Central _ _ POSGRADO ANUAL TERAPIA SISTEMICA BREVE MODELO M.R.1.-PALO ATO ENTRENAMIENTO EN CONDUCCION DE CNTREVISTAS SEGUIMEENTO OE TRATAMENTOS EN VIVO PRESENTAGION DE CASOSEN CIRCUITO GETRADO DE TY Directora Docente: Lic. Regina Szprachman de Hubscher ae Fast oe Mada Dest amis sone sats crete, ES Soles scOoqs, cones tes, TEORIGO: JUEVES 13a 15s. y PHAGIICU:2 HORAS SEMAAALES A ELECCION — Duran del curso: Del 20-95 a 26-11 96: tl 180 hore, ‘ABERTA LA INSCRIPCION, VACANIES LIMITADAS, Se clorgan CERTIFICADOS OFICIAES con el 60% ssi y prsaraién do un caso Informs y prelnscipel6: el. 25-0590519 (9213 15-1915) — serie: Fact de Mesicn UGA Ara Gracunds- Fed Se comics