ae RUMAH SAKIT AVICENNA BIREUEN Jn, Laksamana Malahayati / Kuala Roja No.1 Lhok Awee Telp. 0644 -22887 lp. 0852 6017 9555 Kecams stan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Acch RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT Nama No RM Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan :I, Belum Nikah 2Menikah 3.Janda_4.Duda Alamat Jenis Kelamin: 1. LK 2. PR Agama 1.Islam 2, Kristen 3, Hindu 4, Budha, lain ‘Nilai-nilai kepercayaan pasien Pendidikan : SD /SLTP/ SLTA/ DIL/St Golongandarah; AB ABO Pekerjaan : PNS / ABRI/ POLRI/ Swasta Kasus Polisi: Ilya 2. Tidak Status Pasien: A. Umum B,JKN CAskes 2. TNUPolri 3.JKA 4, Jamkesmas 5, Jamsostek 6, Asuransi Lain Pendamping pasien : Suami /Istri/ Anak / dll Bahasa yang digunskan : 1.Acch 2. Indonesia 3. Lainnya Name ‘Cara Masuk Rumah Sakit | 1, Datang Sendiri ‘Kiriman Dari Tanggal Lahie 2. Para Media Alamat 3. Puskesmas Pendidikan : SD / SLTP/ SLTA/DIII/ SI 4. Dokter Praktek Pekerjaan : PNS / ABRI/ POLRI / Swasta 5. Rumah sakit lain Dirawat yang ke Tanggal Masuk Jam Ruang/Kelas 6. Lainnya DIAGNOSA MASUK KODE Nama Petugas Ruangan ‘Nama Petugas ADM Rawat Inap Dokter yang Merawat Tanggal Keluar / Jam Keadsan Keluar RS 1. Sebuh 4, Meninggal < 48 Jam 2. Membaik 3. Belum Sembuh 5, Meninggal > 48 Jam Cara Keluar RS 1. Diizinkan 2. Pulang Paksa 3. Pindah / Rujuk Rumah Sakie Lain Diagnosa Utama Kode Diagnosa Lain Kode 1 1 2. 2. 3. 3 Penyebab Luar Cidera / Keracunan / dll ‘operasi/ Tindakan Gol. Operasi/ Tindakan "Tal Operasi/ Tindakan | Kode Operasi | Tindakan Infeksi Nosokomial penyebab Infeksi TImunisasi yang didapat_: BCG 2DPT 3. Campak 4.Polio S.HBASG TT 7.Lain Pengobatan Radioterapi Transfusi Darah ce Sebab Kematian Dokter Yang memulangkan ‘Tanda Tangan RM 005 /I/REV/2018Tin, Malahayati / Kuala Raja No. 1 Lhok Awee Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Acch Kode Po. 24211 Telp, 0644 - 22887 wyfis | RS AVICENNA BIREUEN =a RS.AVICENNA Email : rs_avicena@yahoo.com RESUME MEDIS| "=" Tgp an Tegal har Wagga ang Rava Toe ‘Ringkasan Riwayat Penyakit Pemerikssan Fisik Pemeriksaan Penunjang, Diagnostik terpenting Torapi Pengobatan Selama Dirumah Sakit Hasil Konsultasi Diagnosa Utams Icp 10 Diagnosis 1 IcD 10:1 Sckunder : 2 2 3, 3 4 4, Tindakan {1 IeD 9M: Prosedur : 2. 2 4 4 ‘Mohon tidak untuk menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosis dan tindakan serta ditulis dengan rapi RM 006/IV/REV/2018Sambungan RESUME MEDIS Nama Pasien : Alergi ( reaksi obt ) Alergi ( reaksi obat ) Hasil Laboratorium Belum Selesai (tunda ) Diet Instruksi / Anjuran Dan Edukasi (Follow up ) Kondisi Waktu Keluar : (11. perbaikan (12.sembuh [13.PAPS [14.Meninggal 15.Pindah RS Pengobatan dilanjutkan :(11.Poliklinik 12.RS lain COSPUSKESMAS = 4.Dokter- luar 5. Tanggal Kontrol Terapi Pulang : Nama obat Jumlah Dosis | Frekuensi (Cara Pemberian Bireuen, RM 006a/IV/REV/2018 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Tanda TanganJn. Laksamana Malahayat/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp, 0644 - 22887 Hp, 0862 6017 9555 Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen. Provinsi Aceh PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nomor Rekam Medis NamaPasien Tgl. Lahir / Umur : (LWPr) Alamat PASIEN DAN / ATAU KELUARGA / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan dibawah Nama Alamat No. Telp./ HP Selaku Pasien / Keluarga / Wali dengan ini menyatakan persetujuan Untuk dirawat olch dokter atau dokter jaga Rumah Sakit Avicenna , dokter | PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Avicenna sebagai pasien rawat jelan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan fisik dan wawancara yang dilakukan oleh dokter dan perawat, pemberian asuhan keperawatan, melakukan prosedur diagnostik, pemeriksaan x-ray / radiologi, pengambilan darah atau jaringan untuk pemeriksaan laboratorium dan patologi, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan, Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Avicenna atau dokter tidak bertanggung Jjawab atas hasil yang merugikan saya. Il, PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diti saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Avicenna akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila dipertukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada 1 2 3 Il HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan, Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien “ di Rumah Sakit Avicenna melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. RM 007/IU/REV/2018IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Avicenna tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan bbarang betharga yang dibawa ke Rumah Sakit, Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit ‘menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit, Saya telah menerima informasi tentang peraturan jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit, anggote keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk sclalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan ‘memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit. V. PRIVASI Saya mengijinkany tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak dijjinkan) VI. INFORMASI BIAYA Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Avicenna, Apabila asuransi keschatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayamya. Saya juga menyadari dan memahami bahwa: + Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, ‘maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Avicenna + Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut TANDA TANGAN Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent ‘Tanda Tangan dan Nama Wali jika pasien=18 (Hubungan dengan pasien) __Tanggal ‘Tanda Tangan dan Nama Saksi Pihak Rumah Sakit Tanggal RM 007a/IUREV/2018—_—aa_ RUMAH SAKIT 35 AVICENNA =r BIREUEN Jn, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp. 0544 - 22887 Hp, 0852 6017 9555, Kecamaten Kota Juang Kabupaten Bireuen. Provinsi Ace PERATURAN DAN TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP DI RS. AVICENNA 1. ADMINISTRASI 1. Untuk pasien yang akan dirawat inap harus membuat surat pernyataan kesediaan mematuhi pera- turan dan bersedia membayar biaya perawatan bukan peserta jaminan, 2. untuk semua pasien yang akan dirawat inap harus melampirkan surat pengantar rawat dari dokter pada saat akan melakukan pendaftaran di (Tempat Pendaftaran Pasien) Rawat Inap. 3. Kelengkapan administrasi untuk pembuatan surat jaminan sesuai dengan peraturan yang dikeluar kan oleh masing - masing pengelola asuransi. kelengkapan administrasi tersebut diserahkan keloket pengurusan jaminan rawat inap di RS. Avicenna . Jangka waktu pembuatan jaminan untuk peserta adalah 3 x 24 jam. . Untuk keterlambatan pengurusan jaminan akan ditanggung oleh pasien yang bersangkutan, aawes . Ketentuan-ketentuan lain yang berkaitan dengan keschatan saya, IL, PELAYANAN Pasien berhak mendapat informasi tentang penyakitnya (antara lain jenis penyakivdiagnosis, sifat penyakit, kemungkinan komplikasinya, prognosis penyakit dengan atau tanpa terapi, segala pe - meriksaan penunjang medis atau tindakan medis yang diperlukan, instruksi/saran selama terapi berjalan dan kemungkinan ada dampak psikologis) serta pasien berhak mendapat pelayanan medis maupun perawatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi masing-masing dan bidang imu. 2. Pasien berhak memilih dokter (khusus VIP) dan kelas perawatan sesuia dengan keinginannya dan sesuai peraturan yang berlaku di rumah sakit. 3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan lengkap tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter yang merawat. 4, Pasien berkewajiban untuk mentaati segala instruksi/petunjuk/nasehat dokter dan perawat/bidan yang berkaitan dengan pengobatannya. 5. Pasien berkewajiban untuk menghormati privacy dokter dan perawat/bidan yang merawatnya. 6. Pasien bersedia melepaskan informasi tentang data medisnya kepada pihak ketiga untuk kepenti- ngan pengurusan jaminan kesehatan atau kepentingan rumah sakit lainnya. 7. Khusus ruang rawat intensif, keluarga tidak diperbolehkan berada didalam ruang rawat kecuali bila diperlukan. 8, Pasien yang pulang karena permintaan sendiri harus menandatangani blanko yang telah disediakan RM O08/I/REV/2018 Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas9. Jika sudah diperbolehkan pulang oleh dokter, pasien segera menyelesaikan administrasidan pulang pada tanggal tersebut sebelum pukul 12.00 WIB. 10. RS. Avicenna tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang pasien dan keluarga di ruang rawat inap, II. CARA BERKUNJUNG 1, Hari senin s/d jum’at , kunjungan siang pukul 12.00 s/d 14.00 WIB, kunjungan sore/malam pukul 16.00 s/d 20.00 WIB. Hari Sabtu, Minggu dan libur, kunjungan siang pukul 11,00 s/d 14.00 WIB kunjungan sore/malam : pukul 16.00 s/d 20.00 WIB. 2. Diperkenankan sebanyak dua orang secara bergantian untuk menjenguk seorang pasien. Dilarang masuk kedalam ruangan rawat inap jika Ruangan sedang dibersihkan Dokter sedang memeriksa pasien Perawat sedang memberikan pelay: Waktu berkunjung belum tiba 4, Pasien hanya boleh di dampingi / ditunggu oleh 1 (satu) orang keluarga pasien saja dan harus men - dapat izin dokter atau kepala ruangan terlebih dahulu, dengan kriteria : Pasien di bawah umur 18 tahun Pasien tidak sadar Pasien dengan istirahat total di tempat tidur Pasien yang mendapat infus dengan tingkat ketergantungan yang tinggi Pasien pasca bedah (hari pertama) 5. Dilarang merokok di dalam kawasan rumah sakit 6. Dilarang membuang sampah di sembarang tempat 7. Dilarang meludah di sembarang tempat 8, Dilarang menjemur pakaian di taman ataupun pagar rumah sakit 9. Dilarang makan di ruang tunggu rawat inap 10, Dilarang tidur, menggelar tikar /ambal ataupun duduk di koridor rumah sakit atau diruang rawat pasien 11, Dilarang mencuci piring/peralatan di wastafel kamar pasien 12, Dilarang membawa anak-anak usia dibawah 12 tahun keruangan rawat inap Bireuen, ...... Pasien/Keluarga Pemberi Informasi Saksi RM 008a/II/REV/2018, Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar; lengkap dan tulisan jelasWEE AVICENNA BIREUEN Jenis kelamin Jo, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.l Lhok Awee Telp. 64429887 Hp, 0852 6017 9553 ‘Tanggal Lahir : Keeamatan Kosa Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Acch (Moon di isi atau tempekanstiker jika ada) CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU (Dilengkapi olch perawat dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk ruang rawat) Diberikan kepada: C] Pasien O Keluarga O Lain-tain CO Tidak bisa dilakukan (jelaskan) PETUGAS RUANGAN 1 Perkenalan terhadap staf perawat dan staf lainnya FASILITAS FISIK Nurse station C1 Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur (1 Penggunaan TV 11 Lokasi kamar mandi, toilet dan cara menggunakan toilet 11 Penggunaan telepon C1 Bedside monitor, ventilator, infusion pump (jika terpasang) (1 Cara memanggil perawat KEBUAKAN DAN TATA TERTIB Aktifitas harian bangsal (arahkan kepada diagram alur) Kebersihan kamar mandi Pengunjung dan jam kunjungan Pemakaian pakaian dari rumah Prosedur mengajukan keluhan Prosedur pre dan paska operasi (jika ada) Pelayanan makanan Nomor telepon bangsal (berikan kartu nama bangsal jika diperlukan) Jangan mengganggu pelayanan pemberian obat oleh perawat Prosedur mengenai cara bertemu dokter untuk menanyakan kondisi medis terbaru Pemberian informasi arah giblat oOooo000o0o0000 MANAJEMEN KESELAMATAN Pencegahan jatuh Orang tidak dikenal Penggunaan gelang identitas pasien Lokasi pintu keluar bila terjadi kebakaran atau fire exit Bahaya api - dilarang merokok di lingkungan rumah sakit Bila akan meninggalkan bangsal harus sesuai peraturan rumah sakit OoOo0o0000 Hand hygine RM 009/1/REV/2018 TTerima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelasPENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP © eral RUMAH SAKIT 75 AVICENNA BIREUEN Jin, Laksamana Malabayat/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp. 0644 - 29887 (Hp. 0852 6017 9835 Kevematan Kota Juang Kabupaten Bireten, Provinsi Acch oleh dokter dalam 24 jam sejak pasien masuk) No RM Nama Jenis kelamin Tanggal Lahir {Monon ais atau tempekan sera as) Ruangan Tanggal Pemeriksaan Jam ALERGT |. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : KELUHAN TAMBAHAN KELUHAN PENYAKIT DAHULU : RIWAYAT PERIALANAN PENYAKIT (Sendiri/Keluarga) RIWAYAT PENGOBATAN I, PEMERIKSAAN JASMANI Keadaan Umum Kesadaran/ Mental Tekanan Darah Nadi suhu Pernapasan Nyeri mmHg x/menit °c x/menit Lokasi MISIY NVWSIMAIAAd 8 SISANINVNY Keadaan Umum; Baik/ Sedang/ Buruk*) Tinggi Badan cm Berat Badan ke (diisi dari catatan perawat) RM O10/U/REV/2018PENGKAJIAN AWAL MEDIS (LANJUTAN) IL, PEMERIKSAAN FISIK. Status lokasi (dis sesual dengan gejala dan keluhan yang ada) ‘Cek Gambar Status Lokasi dan lainain (termasuk asi lab dan pemeriksaan penunjang) IV, DIAGNOSIS KERIA (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep biopsikososial) V. RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR (Rencana Pemeriksaan Penunjang & Pengobatan) Tanggal _ Jam Dokter Pemeriksa Nama & Tanda Tangan RM O10a/I/REV/2018Jin en a ‘Kuala Raja No.1 Lok Awee Telp. O644 - 22887 Hp. 0852 6017 9555, Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh CATATAN PERKEMBANGAN |%°. 8M Nama cesennnnnnnnnnnnnntnnnnnnsesene FASIEN TERINTEGRASI ‘Tel. Lahir / Umur sess seneee (L/Pr) REVIEW & , soo dus Pembers VERIFIKASI PSP qv | Profeionat | MastAsemenFasendan Pemberian | iruasivea | (ulisNama, Ber Jam | RmPerl | crus dengan format SOAP/ADIME, | Termasuk Pasca Redan | PATH Dr Te Asuhan | gisertai Saran. Talis Nama, beri Parat | 4. ,0%TUKs! dit |e mereview pada akhir catatan) igan rit Jelas) | mn luruh Reneana su Keterangan S (Subjkt)—:Kelan Pasion Assessment): Reniaian Tekin OvOwjekti Pomerat dan Hai enuniang ninnya Bibiagnsig” : Diagnosa it ‘AtAstessmen) Pein Te Tlstersenton):Renean fndakan Planning) RencanaTindakan /tndakan dan targetyang ——-MiMfontorag): Monitoring Girapan EtEvalation) Eula RM O1I/UREV/2018RUMAH SAKIT SE AVICENNA BIREUEN ‘in Lalsamana Malay Kea Ra No! Lh Aves Tel. 644 2287p, 08260179555 iRetanatan Ks ang Kabupuon Beet Prov A REVIEW & ' , VERIFIKASI DPsP Profesional | HaslAscsmen Pasiendan Pemberian | intratsipea | “cutis Nama, Bert Te Pemberi elayanan ‘Termasuk Pasca Bedah| —Paraf, Tgl, Jam) gam | Rembett | crutis dengan format SOAP/ADIME, |"“"yeniye stan neal Te) Sam) (PPA) disertaj Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf ‘inci dan jelas) | membaca / mereview pada akhir catatan) embaca/ merevi ‘Asuhan) Keterangan : S(Subjekti) Ketan Pasien (Assessment) =Pevilian Tekin Ofobjckn | Pemoriksan gan Hail Penunjang lain Dibiagnoss) Dingnosa ge 8 (assessment) Potten Tes Tilmersenton:Reneana*tndakan PiPlnning)”: RencanaTindakan /indakan dan target yang M(Monong) Montorng ddiharapkan RM Olla/I/REV/2018 E(Evaluation) = Evaluasi—Igqgl. _ RUMAH SAKIT Ware AVICENNA ‘i, Laksaman Malahayati/ Kuala Raja No.1 Lhok Awoe Telp. 0644-22887 lip. 0852 6017 9555, Ketamatan Kota Juing Kabupaten Bireuen, Provinsi Aech HASIL, NoRM Nama Jenis kelamin ‘Tanggal Labir = (Mohon di is atau tempelkan sik jika ada) LABORATORIUM RM O12/TU/REV 2018 Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisiformulirini dengan benar, lengkap dan tulisan jelasNo RM ial VICE SAKIT pA AVICENNA Nama TT BIREUEN Jn. Laksamana Malaayat/ Kuala Raja No.l Lhok Awee Tel O68 22887 Lip. 0882 6017 9885 Kecamatan Kor Juang Kabupaten Bicuen. Provinsi Acc Jenis kelamin ‘Tanggal Labir (Mohon di is atau tempelkan sik jika ada) HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI RM 013/IU/REV/2018—Iggl. _ RUMAH SAKIT fan AVICENNA Jin, Laksamana Malahayat/ Kuala Raja No.1 Lhok Aveo Telp. 0644 22887 Hp. 0852 6017 9555, Kecematan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh No.RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir (mohon di isi atau tempelkan ster jika ada) HASIL PEMERIKSAAN EKG DAN SEJENISNYA I ia ul AVR AVL AVF VI v2 v3 v4 vs v6 RM O14/U/REV/2018= RUMAH SAKIT M4 AVICENNA Jin, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp, 0644 - 22887 Ip. 0852 6017 9555 Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh PENGKAJIAN No. RM AWAL KEPERAWATAN Nama RAWAT INAP Tel. Lahir / Umur (LRPr) (Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat ) Tanggal Masuk Ruang Rawat = Tam: ayat_Sosial - Ekonomi-Spritual-Budaya ‘Agama : Dislam OKristen OKatolik OHindu OBudha Khong Hu Ca Nilai-nilai yang diyakini : O Pantangan OTradisi Pendidikan : DTidak ada OSD OSMP SMA GPerguruan Tinggi Kemampuan Membaca : ()Mampu (Tidak mampu Pekerjzan D Tidak bekerja OPNS CTNUPOLRI OSwasta D Lain lain Kewarganegaraan—: WNI__OWNA Riwayat Kesehatan 1, Riwayat penyakit saat ini Keluhan utama Keluhan saat ini Riwayat alergi 2. Riwayat penyakit terdahulu Riwayat masuk RS O Tidak Ya, dengan sakit Riwayat operasi O Tidak Ya, jenisnya Riwayat penyakit = O Jantung QHipertensi ODM QStroke Q Lain-lain. Tanda -tanda vital Masalah Keperawatan_ Pernafasan = Nadi 1. Gangguan termoregulasi Tekanan darah Suhu Berat badan Tinggi badan Kesadaran O.Compos mentis DApatis OSomnolen OD Soporocoma OKoma a a 1, Gangguan rasa nyaman eo oS @S)\ (@s) (es ‘Nyeri akut/kronik SA) \ FS) ENE ° z 7 % 7. tat ‘ca Menagtnggs —Terahaian o 4 2 3 4 5 6 7 8 98 #0 tL? } 4 § F Le 8 3 Tidak Nyon Nye dates Ringan Seana Nyeri aya Provocating (penycbab/pemicu) Quality (kualitas nyeri) Region (lokasi) Severity (skala nyeri ) Time (durasi, freiaensi) Respon emosional_ Omwual Ocemas Omarah Cara mengatasi nyeri : Gobat Cistirahat OD relaksasi lubah posisi Dlain-tain RM O15AUREV/2018—iaa RUMAH SAKIT SS AVICENNA BIREUEN sin, Laksamana Malahayai/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp. 08¢4 - 22887 Hp. 0852 6017 9555 ‘Kecamatan Kota Juang Kabupaten Birouen, Provins' Aceh as, latihan dan istirahat Masalah Keperawatan Keterbatasan gerak: TYa (Tidak DNyeri otot Kaku otot CO Lemah otot DNyeri sendi C)Bengkak sendi Ulnkoordinasi OParalise, dibagian OKelemahan CAmputasi — ODeformitas Tntoleransi aktivitas Resiko jatuh / cedera Gangguan mobilitasfisik Gangguan pola tidur ‘Masalah Keperawatan Lama Tidur : Malam jam, siang jam Kesulitan tidur: OYa___OTidak Nutrisi Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (CLingkariskor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari ) No Parameter Skor T_[Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulanterakhir a. Tidak ada penurunan berat badan 7 Tidak yakin / tidak tal / terasa baju lebih 2 © ike ya, beropa penununen berat_badan tersebut 1-3 ke T 6-10 ke 2 T= 15 kg 3 TSkE 4 Tak yakin penurannye 2 2_| Apakah asupan makan berkurang Karena berkwangaya nafsu makan ? a._Tidak 0 Ya T Total Skor 3_| Pasien dengan diagnosa Khusus : penyakit DM / ginjal hat jantang/ para stoke / kanker J penurunan imunitas Geriatr, lain-ain (Sebutkan) Oye | _Oridak Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis ondisi Khusus dilakukan pengkajian 1. Kekurangan volume cairan, kerusakan mekanisme regulasi 2. Kelebihan volume cairan lunjut oleh Alli Gizi__O Ya, tanggal & jam Tidak Perawatan Dirt ‘Masalah Keperawatan Isi pengkajian status fungsional ( Barthel Index ) 1. Defisit perawatan ditt No Fungsi | Skor Uraian Sesoumsant] we [P| |e a Tak erkendali ak Mengendatitan © | secatur (pera peneshar) ranging defi Redang Faden tk (AB) tetkendai Mandi o | Tak ekendall polar Mengendaiken Kateter 2, | rangsang berkemih Rading-kadang (BAK) terkendali (1 x24 jam) 2 Mandi Membosihion dia |g) Batuh prtofongan 3. | teuci muha, ssr orang sin amb, siktgii) Mandi | Terzanang perioTonaan Pengeunaan orang iain jamban, masa, dn Peta perolongan pala 4, | Bolu (elepastan, Therap kewain, semakai clans, teapi dapat rembersihkan, mengerakan send smeayiram) egatan yang lin Mandi v Tidak mapa Pera diolong 5. | sakaa ‘memotong makanan 2 Mandi RM 01 Sa/ll/REV/2018= RUMAH SAKIT me er BIREUEN AVICENNA Jp, Laksamana Malahayatl Kuala Raja No.4 Lhok Awee Tel. 0844 22887 Hp. 0852 6017 9555 ‘ecamatan Kata Juang Kabupelon Bireuen. Proves: Aceh 7 5 ‘Sobolum | way | wows | winaes | wnaos | wnaae | Saat No| Fungsi_ | Skor Uraian ‘Saki | masocns [AP | ee | Mi Pala 7 Tidak mampu er banyak bantaan erubah sikap dari | 1 | untuk bisa duck 2 6, | Bamba tn sau herbarng ke duke on 2 _|_ Bantuan 2 orng) 3 Mandi ° Tidak mampu 1 | Bae nda) dengan 7 uri rods Berpindsh/ eran > Berjalan dengan 2 bantuan | orang 3 Mandi | Terganrung orang fin Sebegian dibanta 8. | Memakai baju 1 | Gmisenya ; mengancing ju 2 Mandi ° Tidak mampa 9. | Naik run tanges [1 | Buruh perofongan 2 Mani © | Tergantang orang in 10. | Manas — 1 Mani TOTAL SKOR Keterangan: 20> Mandiri 58 + Ketergantungan Berat 12=19 + Ketergantungan Ringan 0-4 + Ketergantungan Total Sistem Pernafasan Masalah Keperawatan Bentuk dada: Cisimetis Clasimetris 1. Gangguan pola nafas Sesak DYe OTidak RR 2. Bersihan jalan nafas tidak Sianosis: Ya OTidak efektif Batuk CProduktif Cl Tidak Produksit , Gangguan pertukaran gas Sekret Konsistensi veguan Ps 8 Wama Bau Pola nafasirama Cteratur Ci tidak teratur Jenis permafasan ODispnoe —DKusmaul C1 Ceyne stokes Pemafasan cuping hiding; Cada Oitidak Soara/nafas| Cvesicular Cronchi Ol wheezing ‘Alat bantu nafas flow O2 Iiter/menit Penggunaan WSD Clnasal canale Cisungkup 0 re-breathingmask uml een Tekan Reon | Ya Gia Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan Konjugtiva pucat Ove DTidak 1. Penurunan curah jantung Ropimise © Now Mrmr 0 Galpin 2 nvlowna shaven ran nt euler Ogu ns aii Dimes aye nus 3: Pes jrngn Gn fit Orthopnoe Ya D Tidak nsicins ska digi Oye O tisk Kelty OYs OTs dena Ys OTisk Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan is Danae Oainer T, Gangguan pesepl senso Pepi Ditokor” Claiskor Cnidiais Corie | Continan Refleks cahaya posit — negatit », Risto weuma Selera Dlanikerus Qikteras 3 ers Konjungtiva, CO pucat O merah muda Omerah 3. Nyert Palpebra edema dk Perera bla mata Bie Dida Stnbicms Gis Gia Meng lt ban Gy Oda Maw Gada Bids RM O1Sb/IN/REV/201 18WE AVIGCENNA BIREUEN J Laksamana oot tue Raja No. Lhok AWoe Tp 0544-22887 Mp, 0852 6017 9555, Kecamatan Kota luang Kabupaten Biren Proves ech Sistem Penciuman| Masalah Keperawatan a, Tulang hidung dan posisi septum nasi: Cl simetris Ci asimetis . Rongga hiding: Ckotoran hiding Dpolip O pembengkakan ©, Mukosa: Cl lembab Dmerah tampa test 1. Gangguan persepsi sensor Penciuman 2. Bersihan jalan nafas 3. Gangguam mutrisi kurang dari kebutuhan Sistem Pendengaran Masalah Keperawatan a, Bentuktelinga : Cl simetis Dasimetris 1. Gangguan komunikasi b, Serumen Dada, ware Ditidak ada verbal ©. Auditoris C nyeri Chengkek 0 2. Koping individu tidak efektit Sistem Pencernaan ‘Masalah Keperawatan a. Gigi Cigisi palsy Ckaries Cperdarahan Dabses 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b. Lidah : Dern kotor Clsimetris Ch asimetris 2. Konstipasi ©. Rongga mulut: Qbay Cstomatiis 3. Perubaban nutrisi lebih 4. Tenggorokan: COnyeritelan Csulit menclan © pembesaran tonsil Cl 4. Perubahan nutrsi kurang ©. Abdomen : D Soepel CTogang Ci Nyeritekan Pembesaran hepar = Ya O Tidak Asites Ye OTidak Drain Jumlah Wama £ MualDYa"”” Tidak g. Muntah Ya Tidak hh, TerpasangNGT Ya Tidak i, BAB wihari i. Konsistensi CPadat OLunak OCair Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan a. Kebersihan genetalia O Bersih O Kotor b. Ulkus DAda O Tidak ©. NyeriBAK C1Ye Ci Tidak 4. Kemampoan berkemih Ci Spontan O Alat bantu Sebutkan cokuran hari ke Produksi arin milijam, wamna....... bau. Kandung kemih, nyeritekan = Ya Tidak &. Intake Cairan 1. Gangguan pola eliminasi BAK 2. Gangguan keseimbangan Nye 4, Risiko infeksi Oral ccfhari, Parenteral char Balance eairan Sistem Muskuloskeletal ‘Masalah Keperawatan 1. Persendian 1, Gangguan mobilitas fisik a. Kekakuan Apakah terjadinya pagi hari = Ya Tidak ‘Apakab terjadi setelah istrahat Cl Ya Cl Tidak 'b. Pembengkakan, panas dan kemerahan pada sendi Ya idak ©. Keterbatasan Gerak = OYa Tidak Penggunaan spalk gips: Ya 0 Tidak 2. Kulit: GKemerahan Cl Hiperpigmentasi a. Akral : GHangst Panes O Dingin b. Turgor : CLElastis Ch Tidak elatis ©. Odema : Ada Tidak ada, los 2. Gangguan body image 3. Nyeri 4, Resiko Infeksi Sistem Integumen Masalah Keperawatan a. Pengkajian luka operasi Jenisiuks : Bersih Oi Kotor Tanggal operasi Lokasi operasi Drain Gada O Tidak , Pengkajian luka non operasi Luka Ada Tidak Lokasi Bksudat: ClAda O Tidak Gangguan integritas kulit Gangguan body image Gangguan rasa nyaman Resiko infeksi RM O15c/l/REV/2018RUMAH SAKIT 3S AVICENNA BIREUEN Jin, Laksamana Malahayati Kuala Raja No.t Lhok Awoe Top. 0644 - 22887 Hp, 0852 6047 9555 Kocamatan Kota Juang Kabupatan Sieouen.Provins! Acoh Pengkajian Dekubitus ( Braden Score) Lihat pengkajian fungsional, dikaji jika ketergantungan berat dan total Kriteria yang dina Nil Aspok yang dina 1 2 3 4 Perseps Sensor Sangaterbatas | Seditierbats | Tis ade 5 Frennomenenis Psa Kading-tadang | Torang Kelembaban embab Sering embab | emia lembab awiv Freratas pada | Terbates peda | Kadang-kadang | b*%4 vias tempat dur | Kurs beralan sering ” began Tinmobilias 5 sclikiw Tidak Motilsesi Faun Sangatterbatas | Sediktterbatas | TK Kemngkinan Sangal Nuts Sangat buruk | Kemenekinan aust sang Tidak Lk gesckan & Potensil bergen pemassan | Scmacalan | etmblan Caratan + Pasion dengan ila al = 16 maka dapat Uatakan bah pasles | — og) teria mengalami decubitus (Pressure Ulcers) a (15-16 = rsiko rendah, 13-14 risk sedang, 12 isi tings) nil Sistem Endokrin Masalah Keperawatan Pembesaran Kelenjartroid Ya Tidak T. Gangguan integritasjaringan Pembesaran kelenjar getah bening QYa 0 Tidak 2. Gangguan body image Hiperglikemia Oya — OTidek 3. Gangguan rasa nyaman Hipoglikemia OYa Tidak 4. Resiko infekst Kondisi kaki/tangan : Luka Gangren Jeni Iuka Lama luka Seksualitas Masalah Keperawatan Wanita T. Disfungsi seksual Menstruasi: Ya Tidak CO Teratur Cl Tidak teratur 2. Gangguan pemenuhan O Menopause ‘kebutuhan seksual Hamil minggu ». Pria Heemiainguinatis 0 Ya = Tidak Prostat Oya O Tidak Perubahan fungsi seksual Oya Tidak Cairan dan Elektrolit Masalah Keperawatan Turgorkulit > OlElastis Tidak elastis 1. Kelebihan volume eairan Mukosa mulut : OKering O Lembab 2. Defisit volume cairan Mataceking : Ya OTidak 3. Gangguan elektrolit Perilaku/ Koping Masalah Keperawatan Status psikologis: CiCemas __CTakut__ Marah Kooperati Status mental: Sadar dan orientasi baik i Perilaku kekerasan 1. Risiko perlaku kekerasan a 2. Koping individu inefekeit Tinggal bersama: Orang tua QSendisi_ Ch Lainnya, 3. Ansietas Hubungan pasien dengan keluarga; Baik __O) Tidak baik Keamanan/Safety Masala Keperawatan Penggunaan alt bantu? Ch Tongkat Ol Walker) Rusiroda 1. Resiko jatuh Oo 2 2. Gangguan mobilitas fisik Risiko jatuh OTidak = C1Ya, skor + Restke cues Penggunaan alt invasif ae ae Kebutuhan edukasi Masalah Keperawatan FEdukasi yang diberikan kepada: Opasien Ch keluarga 1. Kurang pengetahuan tentang Bicare Coral terganggu, elaskan condisi dan kebutuhan Bahase scha-bari : Dndonesia Ci tnganis Kondisi dan Kebut O Daerah, jelaskan a Pengobatan Peru peterjermah Ya bahasa D idle 2. Kurang pengetahuan b.d BabaseInyarat: OO Ya O'Tidak keurangnya terpapar informasi ambatan penerimaan belajar Cara belajar yang disuka (Tidak tran hambatan belajar © Menalis Ye: C Visual) gambar Auto RM O1Sd/TU/REV/2018sis Laksamana Malahayal/ Kuala Raja No Lok AWwee Tela 0544 - 22887 Hp, 0852 6017 9555 Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireven. Provinsi Aceh Emo TDiskast Ci Pendengaran CO Membaca CD iilang memori Cl Mendengar CO Kesultanbicara Cl Motivasi buruk Cl Masalah pengtihatan Kebutuban edukasi GProses penyakit CD Pengobatanindskan CH terpifobat Nats 1 Supportipsikologi Dlain-ain Perencanaan pulang/discharge planning Masalah Keperawatan te Discharge Plannig: Dye Otek 1. Risiko penatalaksanaan sia > 65 tahun ‘a ‘dal ngobatan tidak efektif 2) Tinggal sendirian / panti jompo /tunawisma Ya Cl Tidak ee . 3) Dirawat kembali dalam 30 hari Oya OTidak 4) Pereobaan bunuh dit / asus kriminal OYa O Tidak 5) Pasien tidak ada identitas OYa OTidak 6) Stroke, penyakitjantung, penyakit paru, demensia/Alzheimer, HIV/AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawaluinnya = Ya Tidak Bila salah satu jawaban “Ya" dari kriteria perencanaan pulang (Discharge Planning diatas, maka akan dilanjutkan dengan pengisian Formulir Rencana Pemulangan Discharge Planning Prioritas Masalah i 2. 3 4, 5. ‘Mengetahui : Bireuen, .... . Teljam, Ketua Tim, Perawat yang mengkaji, ¢ ) ( ) RM O1Se/M/REV/2018—Iggl_ _ RUMAH SAKIT Ware AVICENNA Jn, Laksamana Malahayati/ Kuala Raa No.1 Lhok Awee Telp. O684 - 22887 (Hp, 0852 6017 9555 Kecamatan Kota iuang Kabupaten ieen, Provinsi Aceh PROTOKOL PENATALAKSANAAN NYERI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP Derajat Nyeri Ringan (Nilai Skala 1 - 3) 1. Kaji ulang nyeri setiap 8 jam 2. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri Ajarkan tehnik relaksasi seperti tarik nafas dalam & panjang, tehnik distraksi (mendengar- kan musik radio yang disukai pasien) 4, Beri posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ajarkan sentuhan/pijatan di area yang nyeri. 5. Bila perlu berikan NonsteroidAnti Inflamatory Drugs (NSAID/)i paracetamol sesuai dengan keadaan pasien, Derajat Nyeri Sedang (Nilai Skala 4 - 6) 1. Bila pasien sudah ditangani oleh tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke tim tatalaksana nyeri. 2. Bila pasien belum pemah di rujuk ke tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke DPJP untuk tatalaksana nyeri. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian MSATD, paracetamol, opioid, lemah (setelah- persetujuan DPJP atau tim tatalaksana nyeri 4, Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi yang disukai 5, Pertahankan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ ajarkan sentuhan/ pijatan di area nyeri. 6. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri 7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 2 ja, sampai nyeri teratasi (VAS<4), pemantauan derajat nyeri kemudian setiap 8 jam, 8, Bila nyeri masih ada, konsultasikan ke Tim Tatalaksana Nyeri Derajat Nye finggi (Nilai Skala 7 - 10) 1. Bila pasien sudah ditangani oleh tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke tim tatalaksana nyeri. 2. Bila pasien belum pemah di rujuk ke tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke DPJP untuk tatalaksana nyeri. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian opioid kuat , kombinasi opioid kuat dengan analgetik lain, atau tatalaksana nyeri intervensi (setelah persetujuan DPJP atau tim tata - laksana nyeri) 4, Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi yang di sukai. 5. Pertahankan posisi yang nyaman sesuai kondisi pasien, beri/ajarkan sentuhan/ pijatan diarea yang nyeri 6, Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri 7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 1 jam, sampai nyeri menjadi nyeri sedang dikaji setiap 2 jam, dan bla nyeri telah teratasi setiap 8 jam. 8. Bila nyeri masih ada, konsultasikan ke Tim Tatalaksana RM O16/IU/REV/2018 Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelasRUMAH SAKIT Rage AVICENNA Jn, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.L Lhok Awee Telp. 0644-22887 Jp. 0852 6017 9555 Ketamatan Kota huing Kabupaten Bireuen, Provinsi Acch NoRM Nama Jenis kelamin Tanggal Labi: nnnnnnnnnnnnnn (Mobon di isi atau tempetkan stiker jk ads) FORMULIR PENGKAJIAN NYERI LANJUTAN Ada Nyeri iL Ya 2. Tidak P(Penyebab) —: Q (Seperti apa) : 1. Terbakar 2. Tertusuk 3. Tertekan 4. Kram 5. Lain-lain R (Lokasi) : T (Time) S (skala) 0 2 4 6 8 10 =D ES ES ao) ( &S) (SS) (@s )( es) ( EK SE] SS oN _ 0 1 2 3 4 5 SKALA PETUG/ Tal: Tal: Tal: Tel: Tel: 1, 0-3 Nyeri Ringan RM O17/V/REV/2018 2, 3-6 Nyeri Sedang \. 7-10 Nyeri Berat= RUMAH SAKIT No RM WS AVICENNA BIREUEN Jenis kelarnin ‘a, Laksamana Malahayat/ Kuala Raj No.1 Lhok Awoe Telp.O684 - 22887 (Hp. 0852 6017 9835 Tanggal Labir Kesamatan Kota Jing Kabupaten Bircuon, Provinsi ssh (QMshon dist stew di teompethan vikerjike eda) PEMANTAUAN HARIAN PASIEN RAWAT INAP © 42 1824 6 12 1824 6 12 1824 6 12 1824 6 12 1824 6 12 1824.6 17 1824 6 17 18 ao | 35 Tkanan dara Frekvens nafs Sara obser OP, erat badan Siar sala rye Tose Duras eka Star stala bate Stor sal norton ‘Sho tala atuh Paratfeisal nama pera RM O18/IV/REV/2018—aa RUMAH SAKIT NoRM 9 AVICENNA Nama BIREUEN ‘Jn, Laksamana Malahayati / Kuale Raja No.1 Lhok Awee Jenis Kelami Telp. 422887 Fp 0852 6017 9595 Keeamatan Kota ua Kabupaten Biren. Provinsi Aceh Tanggal Lahir . Ruang Rawat/Unit Kerja PETUNJUK PE) 1. PENULISAN TERAPI 2. PENGHENTIAN TERAPI 3. PERUBAHAN TERAPI 4, WAKTU PEMBERIAN OBAT RM O19/IV/REV/2018 (Wtohon as atau tempelian ster x 2) SISIAN DAFTAR OBAT Penulisan resep/program, pengobatan hanya boleh ditulis oleh Dokter, ditulisa secara jelas, ditanda tangani. Penulisan obat di lembar resep maupun Daftar Obat dan Daftar Pemberian Obat harus_dilengkapi dengan dosis, cara pemberian dan frekuensi.Jika halaman telah tersi penuh, maka resep/ program pengobatan ditulis ulang pada lembar halaman baru. Jka baris untuk menuliskan nama obat sudah habis, maka dibuat Daftar obat dan Daftar Pemberian Obat yang baru dengan menyalin kembali IDENTITAS PASIEN dan OBAT-OBAT YANG MASIH DIGUNAKAN PASIEN. Bila obat dihentikan dokter menuliskan tanggal dan membubuhkan tanda tangan pada kolom “ DIHENTIKAN” Jika ada perubahan terapi (bentuk sediaan, rute dan dosis) untuk obat yang sama, maka obat sebelumnya harus dihentikan dan ditulis sesuai aturan PENGHENTIAN TERAPI. Obat baru ditulis pada baris baru tidak diperbolehkan untuk mencoret atau melakukan penggantian pada baris obat sebelumnya, Waktu pemberian obat harus sesual dengan rekomendasi pemberian obat yang telah ditetapkan. Untuk obat dengan pemberian sesuai kebutuhan (kalau perlu), harus dituliskan dosis maksimal yang diberikan dalam waktu 24 jam,SLOT/ATW/IL/OZO WH > rvsoal Tao. 7 : aA H esa aT 0 ava tow oun to indino| at Tena oN Tema sopjop sere, Qiu, At axe arog sug Ta z Tar a raw ERE Se ar a =e ial ww Peay | “2 | | ave Swaaunsuva wer ap IsNAALSNL maTAS ST » 9 sen as AWA) WHYTE 2 ye38uny VIN NVUIVS NVINASWad NVNVLNVWAd moron Nansaia VNNGDIAV aa imvs HYWNeSTOTIAT 20 WE VOUVITAY / NAISVd AVUVE LV0 RIGWad VAWN/ AVaVd NvRiaaiWad We | watyod Nvriaawaa ave |aayod| | Nvriaawadwve | ‘THO 1avaaLL vena avava | HI sisoa AWDONVE on (aa HD) YAWN / WHY TOL ” VIAWN WU ON ‘TVeO IdVaaL AITAWOA Tv ‘5556 L109 7580 HT 188 iogerOHY PURLIONET “UE Nanawea VNNASIAV ibys HYMNSTOT/ATAI/IZO WH VOUuvaTay / NAISVd AVUVE LVO RIGWad VN / ava VANNIVI NV ISVIVHNI Nvriaawad we xvrigawaa ve — | waiyoa | Nvriaswaa weve 4 y uanxoa waioa aio sisoa AVNIGOL ISMAPNTTAVEAL | on sisoa (ia) AWN / MHVT OL ep PRS = 4 VAN unqug ued ~ @ yar on Py VANNIV7 NVG ‘ISVTVHNI “TVIdOL ‘ISMAPNI IdVuaL YIINWYOS Nanaia VWNNADIAV imvs HVINNe ma “arrNo RM WS AVICENNA er BIREUEN ‘ Jenis kelamin Tanggal Lahir (Moho di isi atau tempelkanstker ka ada) DAFTAR HADIR DPJP Tanggal] Nama DPJP/DPJP Konsultass (oe ee crear | Keterangan Total kunjungan = jumlah kunjungan : hari rawat- hari libur x 100 % Kunjungan kadang-kadang tepat waktu Kunjungan tidak tepat waktu Excellent Avarage Low Nama jelas & tandatangan {kolom ini hanya diisi kepala ruang) catatan : 1. Bila DPIP berhalangan tulis keterangan pada keterangan dan dikerjakan oleh DPIP pengganti 2. Bila pasien pindah dan serah terima , ganti formulir DPJP yang baru dan menutup formulir yang lama 3. Kunjungan tepat waktu jam 07.00 - 11.00 RM 022/1/REV 2018 Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisiformulirini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas= wc Spe AMPRAHAN Nama No. RM Tanggal Lahir No. | TANGGAL NAMA OBAT. JUMLAH HARGA JUMLAH HARG. NAMA PEMBERI RM 023/I/Rev/2018ae RUMAH SAKIT AVICENNA BIREUEN Jn, Laksamana Malahayati / Kuala Roja No.1 Lhok Awee Telp. 0644 -22887 lp. 0852 6017 9555 Kecams stan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Acch RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT Nama No RM Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan :I, Belum Nikah 2Menikah 3.Janda_4.Duda Alamat Jenis Kelamin: 1. LK 2. PR Agama 1.Islam 2, Kristen 3, Hindu 4, Budha, lain ‘Nilai-nilai kepercayaan pasien Pendidikan : SD /SLTP/ SLTA/ DIL/St Golongandarah; AB ABO Pekerjaan : PNS / ABRI/ POLRI/ Swasta Kasus Polisi: Ilya 2. Tidak Status Pasien: A. Umum B,JKN CAskes 2. TNUPolri 3.JKA 4, Jamkesmas 5, Jamsostek 6, Asuransi Lain Pendamping pasien : Suami /Istri/ Anak / dll Bahasa yang digunskan : 1.Acch 2. Indonesia 3. Lainnya Name ‘Cara Masuk Rumah Sakit | 1, Datang Sendiri ‘Kiriman Dari Tanggal Lahie 2. Para Media Alamat 3. Puskesmas Pendidikan : SD / SLTP/ SLTA/DIII/ SI 4. Dokter Praktek Pekerjaan : PNS / ABRI/ POLRI / Swasta 5. Rumah sakit lain Dirawat yang ke Tanggal Masuk Jam Ruang/Kelas 6. Lainnya DIAGNOSA MASUK KODE Nama Petugas Ruangan ‘Nama Petugas ADM Rawat Inap Dokter yang Merawat Tanggal Keluar / Jam Keadsan Keluar RS 1. Sebuh 4, Meninggal < 48 Jam 2. Membaik 3. Belum Sembuh 5, Meninggal > 48 Jam Cara Keluar RS 1. Diizinkan 2. Pulang Paksa 3. Pindah / Rujuk Rumah Sakie Lain Diagnosa Utama Kode Diagnosa Lain Kode 1 1 2. 2. 3. 3 Penyebab Luar Cidera / Keracunan / dll ‘operasi/ Tindakan Gol. Operasi/ Tindakan "Tal Operasi/ Tindakan | Kode Operasi | Tindakan Infeksi Nosokomial penyebab Infeksi TImunisasi yang didapat_: BCG 2DPT 3. Campak 4.Polio S.HBASG TT 7.Lain Pengobatan Radioterapi Transfusi Darah ce Sebab Kematian Dokter Yang memulangkan ‘Tanda Tangan RM 005 /I/REV/2018Tin, Malahayati / Kuala Raja No. 1 Lhok Awee Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Acch Kode Po. 24211 Telp, 0644 - 22887 wyfis | RS AVICENNA BIREUEN =a RS.AVICENNA Email : rs_avicena@yahoo.com RESUME MEDIS| "=" Tgp an Tegal har Wagga ang Rava Toe ‘Ringkasan Riwayat Penyakit Pemerikssan Fisik Pemeriksaan Penunjang, Diagnostik terpenting Torapi Pengobatan Selama Dirumah Sakit Hasil Konsultasi Diagnosa Utams Icp 10 Diagnosis 1 IcD 10:1 Sckunder : 2 2 3, 3 4 4, Tindakan {1 IeD 9M: Prosedur : 2. 2 4 4 ‘Mohon tidak untuk menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosis dan tindakan serta ditulis dengan rapi RM 006/IV/REV/2018Sambungan RESUME MEDIS Nama Pasien : Alergi ( reaksi obt ) Alergi ( reaksi obat ) Hasil Laboratorium Belum Selesai (tunda ) Diet Instruksi / Anjuran Dan Edukasi (Follow up ) Kondisi Waktu Keluar : (11. perbaikan (12.sembuh [13.PAPS [14.Meninggal 15.Pindah RS Pengobatan dilanjutkan :(11.Poliklinik 12.RS lain COSPUSKESMAS = 4.Dokter- luar 5. Tanggal Kontrol Terapi Pulang : Nama obat Jumlah Dosis | Frekuensi (Cara Pemberian Bireuen, RM 006a/IV/REV/2018 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Tanda TanganJn. Laksamana Malahayat/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp, 0644 - 22887 Hp, 0862 6017 9555 Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen. Provinsi Aceh PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nomor Rekam Medis NamaPasien Tgl. Lahir / Umur : (LWPr) Alamat PASIEN DAN / ATAU KELUARGA / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan dibawah Nama Alamat No. Telp./ HP Selaku Pasien / Keluarga / Wali dengan ini menyatakan persetujuan Untuk dirawat olch dokter atau dokter jaga Rumah Sakit Avicenna , dokter | PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Avicenna sebagai pasien rawat jelan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan fisik dan wawancara yang dilakukan oleh dokter dan perawat, pemberian asuhan keperawatan, melakukan prosedur diagnostik, pemeriksaan x-ray / radiologi, pengambilan darah atau jaringan untuk pemeriksaan laboratorium dan patologi, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan, Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Avicenna atau dokter tidak bertanggung Jjawab atas hasil yang merugikan saya. Il, PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diti saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Avicenna akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila dipertukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada 1 2 3 Il HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan, Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien “ di Rumah Sakit Avicenna melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. RM 007/IU/REV/2018IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Avicenna tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan bbarang betharga yang dibawa ke Rumah Sakit, Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit ‘menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit, Saya telah menerima informasi tentang peraturan jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit, anggote keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk sclalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan ‘memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit. V. PRIVASI Saya mengijinkany tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak dijjinkan) VI. INFORMASI BIAYA Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Avicenna, Apabila asuransi keschatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayamya. Saya juga menyadari dan memahami bahwa: + Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, ‘maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Avicenna + Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut TANDA TANGAN Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent ‘Tanda Tangan dan Nama Wali jika pasien=18 (Hubungan dengan pasien) __Tanggal ‘Tanda Tangan dan Nama Saksi Pihak Rumah Sakit Tanggal RM 007a/IUREV/2018—_—aa_ RUMAH SAKIT 35 AVICENNA =r BIREUEN Jn, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp. 0544 - 22887 Hp, 0852 6017 9555, Kecamaten Kota Juang Kabupaten Bireuen. Provinsi Ace PERATURAN DAN TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP DI RS. AVICENNA 1. ADMINISTRASI 1. Untuk pasien yang akan dirawat inap harus membuat surat pernyataan kesediaan mematuhi pera- turan dan bersedia membayar biaya perawatan bukan peserta jaminan, 2. untuk semua pasien yang akan dirawat inap harus melampirkan surat pengantar rawat dari dokter pada saat akan melakukan pendaftaran di (Tempat Pendaftaran Pasien) Rawat Inap. 3. Kelengkapan administrasi untuk pembuatan surat jaminan sesuai dengan peraturan yang dikeluar kan oleh masing - masing pengelola asuransi. kelengkapan administrasi tersebut diserahkan keloket pengurusan jaminan rawat inap di RS. Avicenna . Jangka waktu pembuatan jaminan untuk peserta adalah 3 x 24 jam. . Untuk keterlambatan pengurusan jaminan akan ditanggung oleh pasien yang bersangkutan, aawes . Ketentuan-ketentuan lain yang berkaitan dengan keschatan saya, IL, PELAYANAN Pasien berhak mendapat informasi tentang penyakitnya (antara lain jenis penyakivdiagnosis, sifat penyakit, kemungkinan komplikasinya, prognosis penyakit dengan atau tanpa terapi, segala pe - meriksaan penunjang medis atau tindakan medis yang diperlukan, instruksi/saran selama terapi berjalan dan kemungkinan ada dampak psikologis) serta pasien berhak mendapat pelayanan medis maupun perawatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi masing-masing dan bidang imu. 2. Pasien berhak memilih dokter (khusus VIP) dan kelas perawatan sesuia dengan keinginannya dan sesuai peraturan yang berlaku di rumah sakit. 3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan lengkap tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter yang merawat. 4, Pasien berkewajiban untuk mentaati segala instruksi/petunjuk/nasehat dokter dan perawat/bidan yang berkaitan dengan pengobatannya. 5. Pasien berkewajiban untuk menghormati privacy dokter dan perawat/bidan yang merawatnya. 6. Pasien bersedia melepaskan informasi tentang data medisnya kepada pihak ketiga untuk kepenti- ngan pengurusan jaminan kesehatan atau kepentingan rumah sakit lainnya. 7. Khusus ruang rawat intensif, keluarga tidak diperbolehkan berada didalam ruang rawat kecuali bila diperlukan. 8, Pasien yang pulang karena permintaan sendiri harus menandatangani blanko yang telah disediakan RM O08/I/REV/2018 Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas9. Jika sudah diperbolehkan pulang oleh dokter, pasien segera menyelesaikan administrasidan pulang pada tanggal tersebut sebelum pukul 12.00 WIB. 10. RS. Avicenna tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang pasien dan keluarga di ruang rawat inap, II. CARA BERKUNJUNG 1, Hari senin s/d jum’at , kunjungan siang pukul 12.00 s/d 14.00 WIB, kunjungan sore/malam pukul 16.00 s/d 20.00 WIB. Hari Sabtu, Minggu dan libur, kunjungan siang pukul 11,00 s/d 14.00 WIB kunjungan sore/malam : pukul 16.00 s/d 20.00 WIB. 2. Diperkenankan sebanyak dua orang secara bergantian untuk menjenguk seorang pasien. Dilarang masuk kedalam ruangan rawat inap jika Ruangan sedang dibersihkan Dokter sedang memeriksa pasien Perawat sedang memberikan pelay: Waktu berkunjung belum tiba 4, Pasien hanya boleh di dampingi / ditunggu oleh 1 (satu) orang keluarga pasien saja dan harus men - dapat izin dokter atau kepala ruangan terlebih dahulu, dengan kriteria : Pasien di bawah umur 18 tahun Pasien tidak sadar Pasien dengan istirahat total di tempat tidur Pasien yang mendapat infus dengan tingkat ketergantungan yang tinggi Pasien pasca bedah (hari pertama) 5. Dilarang merokok di dalam kawasan rumah sakit 6. Dilarang membuang sampah di sembarang tempat 7. Dilarang meludah di sembarang tempat 8, Dilarang menjemur pakaian di taman ataupun pagar rumah sakit 9. Dilarang makan di ruang tunggu rawat inap 10, Dilarang tidur, menggelar tikar /ambal ataupun duduk di koridor rumah sakit atau diruang rawat pasien 11, Dilarang mencuci piring/peralatan di wastafel kamar pasien 12, Dilarang membawa anak-anak usia dibawah 12 tahun keruangan rawat inap Bireuen, ...... Pasien/Keluarga Pemberi Informasi Saksi RM 008a/II/REV/2018, Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar; lengkap dan tulisan jelasWEE AVICENNA BIREUEN Jenis kelamin Jo, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.l Lhok Awee Telp. 64429887 Hp, 0852 6017 9553 ‘Tanggal Lahir : Keeamatan Kosa Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Acch (Moon di isi atau tempekanstiker jika ada) CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU (Dilengkapi olch perawat dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk ruang rawat) Diberikan kepada: C] Pasien O Keluarga O Lain-tain CO Tidak bisa dilakukan (jelaskan) PETUGAS RUANGAN 1 Perkenalan terhadap staf perawat dan staf lainnya FASILITAS FISIK Nurse station C1 Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur (1 Penggunaan TV 11 Lokasi kamar mandi, toilet dan cara menggunakan toilet 11 Penggunaan telepon C1 Bedside monitor, ventilator, infusion pump (jika terpasang) (1 Cara memanggil perawat KEBUAKAN DAN TATA TERTIB Aktifitas harian bangsal (arahkan kepada diagram alur) Kebersihan kamar mandi Pengunjung dan jam kunjungan Pemakaian pakaian dari rumah Prosedur mengajukan keluhan Prosedur pre dan paska operasi (jika ada) Pelayanan makanan Nomor telepon bangsal (berikan kartu nama bangsal jika diperlukan) Jangan mengganggu pelayanan pemberian obat oleh perawat Prosedur mengenai cara bertemu dokter untuk menanyakan kondisi medis terbaru Pemberian informasi arah giblat oOooo000o0o0000 MANAJEMEN KESELAMATAN Pencegahan jatuh Orang tidak dikenal Penggunaan gelang identitas pasien Lokasi pintu keluar bila terjadi kebakaran atau fire exit Bahaya api - dilarang merokok di lingkungan rumah sakit Bila akan meninggalkan bangsal harus sesuai peraturan rumah sakit OoOo0o0000 Hand hygine RM 009/1/REV/2018 TTerima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelasPENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP © eral RUMAH SAKIT 75 AVICENNA BIREUEN Jin, Laksamana Malabayat/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp. 0644 - 29887 (Hp. 0852 6017 9835 Kevematan Kota Juang Kabupaten Bireten, Provinsi Acch oleh dokter dalam 24 jam sejak pasien masuk) No RM Nama Jenis kelamin Tanggal Lahir {Monon ais atau tempekan sera as) Ruangan Tanggal Pemeriksaan Jam ALERGT |. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : KELUHAN TAMBAHAN KELUHAN PENYAKIT DAHULU : RIWAYAT PERIALANAN PENYAKIT (Sendiri/Keluarga) RIWAYAT PENGOBATAN I, PEMERIKSAAN JASMANI Keadaan Umum Kesadaran/ Mental Tekanan Darah Nadi suhu Pernapasan Nyeri mmHg x/menit °c x/menit Lokasi MISIY NVWSIMAIAAd 8 SISANINVNY Keadaan Umum; Baik/ Sedang/ Buruk*) Tinggi Badan cm Berat Badan ke (diisi dari catatan perawat) RM O10/U/REV/2018PENGKAJIAN AWAL MEDIS (LANJUTAN) IL, PEMERIKSAAN FISIK. Status lokasi (dis sesual dengan gejala dan keluhan yang ada) ‘Cek Gambar Status Lokasi dan lainain (termasuk asi lab dan pemeriksaan penunjang) IV, DIAGNOSIS KERIA (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep biopsikososial) V. RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR (Rencana Pemeriksaan Penunjang & Pengobatan) Tanggal _ Jam Dokter Pemeriksa Nama & Tanda Tangan RM O10a/I/REV/2018Jin en a ‘Kuala Raja No.1 Lok Awee Telp. O644 - 22887 Hp. 0852 6017 9555, Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh CATATAN PERKEMBANGAN |%°. 8M Nama cesennnnnnnnnnnnnntnnnnnnsesene FASIEN TERINTEGRASI ‘Tel. Lahir / Umur sess seneee (L/Pr) REVIEW & , soo dus Pembers VERIFIKASI PSP qv | Profeionat | MastAsemenFasendan Pemberian | iruasivea | (ulisNama, Ber Jam | RmPerl | crus dengan format SOAP/ADIME, | Termasuk Pasca Redan | PATH Dr Te Asuhan | gisertai Saran. Talis Nama, beri Parat | 4. ,0%TUKs! dit |e mereview pada akhir catatan) igan rit Jelas) | mn luruh Reneana su Keterangan S (Subjkt)—:Kelan Pasion Assessment): Reniaian Tekin OvOwjekti Pomerat dan Hai enuniang ninnya Bibiagnsig” : Diagnosa it ‘AtAstessmen) Pein Te Tlstersenton):Renean fndakan Planning) RencanaTindakan /tndakan dan targetyang ——-MiMfontorag): Monitoring Girapan EtEvalation) Eula RM O1I/UREV/2018RUMAH SAKIT SE AVICENNA BIREUEN ‘in Lalsamana Malay Kea Ra No! Lh Aves Tel. 644 2287p, 08260179555 iRetanatan Ks ang Kabupuon Beet Prov A REVIEW & ' , VERIFIKASI DPsP Profesional | HaslAscsmen Pasiendan Pemberian | intratsipea | “cutis Nama, Bert Te Pemberi elayanan ‘Termasuk Pasca Bedah| —Paraf, Tgl, Jam) gam | Rembett | crutis dengan format SOAP/ADIME, |"“"yeniye stan neal Te) Sam) (PPA) disertaj Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf ‘inci dan jelas) | membaca / mereview pada akhir catatan) embaca/ merevi ‘Asuhan) Keterangan : S(Subjekti) Ketan Pasien (Assessment) =Pevilian Tekin Ofobjckn | Pemoriksan gan Hail Penunjang lain Dibiagnoss) Dingnosa ge 8 (assessment) Potten Tes Tilmersenton:Reneana*tndakan PiPlnning)”: RencanaTindakan /indakan dan target yang M(Monong) Montorng ddiharapkan RM Olla/I/REV/2018 E(Evaluation) = Evaluasi—Igqgl. _ RUMAH SAKIT Ware AVICENNA ‘i, Laksaman Malahayati/ Kuala Raja No.1 Lhok Awoe Telp. 0644-22887 lip. 0852 6017 9555, Ketamatan Kota Juing Kabupaten Bireuen, Provinsi Aech HASIL, NoRM Nama Jenis kelamin ‘Tanggal Labir = (Mohon di is atau tempelkan sik jika ada) LABORATORIUM RM O12/TU/REV 2018 Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisiformulirini dengan benar, lengkap dan tulisan jelasNo RM ial VICE SAKIT pA AVICENNA Nama TT BIREUEN Jn. Laksamana Malaayat/ Kuala Raja No.l Lhok Awee Tel O68 22887 Lip. 0882 6017 9885 Kecamatan Kor Juang Kabupaten Bicuen. Provinsi Acc Jenis kelamin ‘Tanggal Labir (Mohon di is atau tempelkan sik jika ada) HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI RM 013/IU/REV/2018—Iggl. _ RUMAH SAKIT fan AVICENNA Jin, Laksamana Malahayat/ Kuala Raja No.1 Lhok Aveo Telp. 0644 22887 Hp. 0852 6017 9555, Kecematan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh No.RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir (mohon di isi atau tempelkan ster jika ada) HASIL PEMERIKSAAN EKG DAN SEJENISNYA I ia ul AVR AVL AVF VI v2 v3 v4 vs v6 RM O14/U/REV/2018= RUMAH SAKIT M4 AVICENNA Jin, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp, 0644 - 22887 Ip. 0852 6017 9555 Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh PENGKAJIAN No. RM AWAL KEPERAWATAN Nama RAWAT INAP Tel. Lahir / Umur (LRPr) (Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat ) Tanggal Masuk Ruang Rawat = Tam: ayat_Sosial - Ekonomi-Spritual-Budaya ‘Agama : Dislam OKristen OKatolik OHindu OBudha Khong Hu Ca Nilai-nilai yang diyakini : O Pantangan OTradisi Pendidikan : DTidak ada OSD OSMP SMA GPerguruan Tinggi Kemampuan Membaca : ()Mampu (Tidak mampu Pekerjzan D Tidak bekerja OPNS CTNUPOLRI OSwasta D Lain lain Kewarganegaraan—: WNI__OWNA Riwayat Kesehatan 1, Riwayat penyakit saat ini Keluhan utama Keluhan saat ini Riwayat alergi 2. Riwayat penyakit terdahulu Riwayat masuk RS O Tidak Ya, dengan sakit Riwayat operasi O Tidak Ya, jenisnya Riwayat penyakit = O Jantung QHipertensi ODM QStroke Q Lain-lain. Tanda -tanda vital Masalah Keperawatan_ Pernafasan = Nadi 1. Gangguan termoregulasi Tekanan darah Suhu Berat badan Tinggi badan Kesadaran O.Compos mentis DApatis OSomnolen OD Soporocoma OKoma a a 1, Gangguan rasa nyaman eo oS @S)\ (@s) (es ‘Nyeri akut/kronik SA) \ FS) ENE ° z 7 % 7. tat ‘ca Menagtnggs —Terahaian o 4 2 3 4 5 6 7 8 98 #0 tL? } 4 § F Le 8 3 Tidak Nyon Nye dates Ringan Seana Nyeri aya Provocating (penycbab/pemicu) Quality (kualitas nyeri) Region (lokasi) Severity (skala nyeri ) Time (durasi, freiaensi) Respon emosional_ Omwual Ocemas Omarah Cara mengatasi nyeri : Gobat Cistirahat OD relaksasi lubah posisi Dlain-tain RM O15AUREV/2018—iaa RUMAH SAKIT SS AVICENNA BIREUEN sin, Laksamana Malahayai/ Kuala Raja No.1 Lhok Awee Telp. 08¢4 - 22887 Hp. 0852 6017 9555 ‘Kecamatan Kota Juang Kabupaten Birouen, Provins' Aceh as, latihan dan istirahat Masalah Keperawatan Keterbatasan gerak: TYa (Tidak DNyeri otot Kaku otot CO Lemah otot DNyeri sendi C)Bengkak sendi Ulnkoordinasi OParalise, dibagian OKelemahan CAmputasi — ODeformitas Tntoleransi aktivitas Resiko jatuh / cedera Gangguan mobilitasfisik Gangguan pola tidur ‘Masalah Keperawatan Lama Tidur : Malam jam, siang jam Kesulitan tidur: OYa___OTidak Nutrisi Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (CLingkariskor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari ) No Parameter Skor T_[Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulanterakhir a. Tidak ada penurunan berat badan 7 Tidak yakin / tidak tal / terasa baju lebih 2 © ike ya, beropa penununen berat_badan tersebut 1-3 ke T 6-10 ke 2 T= 15 kg 3 TSkE 4 Tak yakin penurannye 2 2_| Apakah asupan makan berkurang Karena berkwangaya nafsu makan ? a._Tidak 0 Ya T Total Skor 3_| Pasien dengan diagnosa Khusus : penyakit DM / ginjal hat jantang/ para stoke / kanker J penurunan imunitas Geriatr, lain-ain (Sebutkan) Oye | _Oridak Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis ondisi Khusus dilakukan pengkajian 1. Kekurangan volume cairan, kerusakan mekanisme regulasi 2. Kelebihan volume cairan lunjut oleh Alli Gizi__O Ya, tanggal & jam Tidak Perawatan Dirt ‘Masalah Keperawatan Isi pengkajian status fungsional ( Barthel Index ) 1. Defisit perawatan ditt No Fungsi | Skor Uraian Sesoumsant] we [P| |e a Tak erkendali ak Mengendatitan © | secatur (pera peneshar) ranging defi Redang Faden tk (AB) tetkendai Mandi o | Tak ekendall polar Mengendaiken Kateter 2, | rangsang berkemih Rading-kadang (BAK) terkendali (1 x24 jam) 2 Mandi Membosihion dia |g) Batuh prtofongan 3. | teuci muha, ssr orang sin amb, siktgii) Mandi | Terzanang perioTonaan Pengeunaan orang iain jamban, masa, dn Peta perolongan pala 4, | Bolu (elepastan, Therap kewain, semakai clans, teapi dapat rembersihkan, mengerakan send smeayiram) egatan yang lin Mandi v Tidak mapa Pera diolong 5. | sakaa ‘memotong makanan 2 Mandi RM 01 Sa/ll/REV/2018= RUMAH SAKIT me er BIREUEN AVICENNA Jp, Laksamana Malahayatl Kuala Raja No.4 Lhok Awee Tel. 0844 22887 Hp. 0852 6017 9555 ‘ecamatan Kata Juang Kabupelon Bireuen. Proves: Aceh 7 5 ‘Sobolum | way | wows | winaes | wnaos | wnaae | Saat No| Fungsi_ | Skor Uraian ‘Saki | masocns [AP | ee | Mi Pala 7 Tidak mampu er banyak bantaan erubah sikap dari | 1 | untuk bisa duck 2 6, | Bamba tn sau herbarng ke duke on 2 _|_ Bantuan 2 orng) 3 Mandi ° Tidak mampu 1 | Bae nda) dengan 7 uri rods Berpindsh/ eran > Berjalan dengan 2 bantuan | orang 3 Mandi | Terganrung orang fin Sebegian dibanta 8. | Memakai baju 1 | Gmisenya ; mengancing ju 2 Mandi ° Tidak mampa 9. | Naik run tanges [1 | Buruh perofongan 2 Mani © | Tergantang orang in 10. | Manas — 1 Mani TOTAL SKOR Keterangan: 20> Mandiri 58 + Ketergantungan Berat 12=19 + Ketergantungan Ringan 0-4 + Ketergantungan Total Sistem Pernafasan Masalah Keperawatan Bentuk dada: Cisimetis Clasimetris 1. Gangguan pola nafas Sesak DYe OTidak RR 2. Bersihan jalan nafas tidak Sianosis: Ya OTidak efektif Batuk CProduktif Cl Tidak Produksit , Gangguan pertukaran gas Sekret Konsistensi veguan Ps 8 Wama Bau Pola nafasirama Cteratur Ci tidak teratur Jenis permafasan ODispnoe —DKusmaul C1 Ceyne stokes Pemafasan cuping hiding; Cada Oitidak Soara/nafas| Cvesicular Cronchi Ol wheezing ‘Alat bantu nafas flow O2 Iiter/menit Penggunaan WSD Clnasal canale Cisungkup 0 re-breathingmask uml een Tekan Reon | Ya Gia Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan Konjugtiva pucat Ove DTidak 1. Penurunan curah jantung Ropimise © Now Mrmr 0 Galpin 2 nvlowna shaven ran nt euler Ogu ns aii Dimes aye nus 3: Pes jrngn Gn fit Orthopnoe Ya D Tidak nsicins ska digi Oye O tisk Kelty OYs OTs dena Ys OTisk Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan is Danae Oainer T, Gangguan pesepl senso Pepi Ditokor” Claiskor Cnidiais Corie | Continan Refleks cahaya posit — negatit », Risto weuma Selera Dlanikerus Qikteras 3 ers Konjungtiva, CO pucat O merah muda Omerah 3. Nyert Palpebra edema dk Perera bla mata Bie Dida Stnbicms Gis Gia Meng lt ban Gy Oda Maw Gada Bids RM O1Sb/IN/REV/201 18WE AVIGCENNA BIREUEN J Laksamana oot tue Raja No. Lhok AWoe Tp 0544-22887 Mp, 0852 6017 9555, Kecamatan Kota luang Kabupaten Biren Proves ech Sistem Penciuman| Masalah Keperawatan a, Tulang hidung dan posisi septum nasi: Cl simetris Ci asimetis . Rongga hiding: Ckotoran hiding Dpolip O pembengkakan ©, Mukosa: Cl lembab Dmerah tampa test 1. Gangguan persepsi sensor Penciuman 2. Bersihan jalan nafas 3. Gangguam mutrisi kurang dari kebutuhan Sistem Pendengaran Masalah Keperawatan a, Bentuktelinga : Cl simetis Dasimetris 1. Gangguan komunikasi b, Serumen Dada, ware Ditidak ada verbal ©. Auditoris C nyeri Chengkek 0 2. Koping individu tidak efektit Sistem Pencernaan ‘Masalah Keperawatan a. Gigi Cigisi palsy Ckaries Cperdarahan Dabses 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b. Lidah : Dern kotor Clsimetris Ch asimetris 2. Konstipasi ©. Rongga mulut: Qbay Cstomatiis 3. Perubaban nutrisi lebih 4. Tenggorokan: COnyeritelan Csulit menclan © pembesaran tonsil Cl 4. Perubahan nutrsi kurang ©. Abdomen : D Soepel CTogang Ci Nyeritekan Pembesaran hepar = Ya O Tidak Asites Ye OTidak Drain Jumlah Wama £ MualDYa"”” Tidak g. Muntah Ya Tidak hh, TerpasangNGT Ya Tidak i, BAB wihari i. Konsistensi CPadat OLunak OCair Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan a. Kebersihan genetalia O Bersih O Kotor b. Ulkus DAda O Tidak ©. NyeriBAK C1Ye Ci Tidak 4. Kemampoan berkemih Ci Spontan O Alat bantu Sebutkan cokuran hari ke Produksi arin milijam, wamna....... bau. Kandung kemih, nyeritekan = Ya Tidak &. Intake Cairan 1. Gangguan pola eliminasi BAK 2. Gangguan keseimbangan Nye 4, Risiko infeksi Oral ccfhari, Parenteral char Balance eairan Sistem Muskuloskeletal ‘Masalah Keperawatan 1. Persendian 1, Gangguan mobilitas fisik a. Kekakuan Apakah terjadinya pagi hari = Ya Tidak ‘Apakab terjadi setelah istrahat Cl Ya Cl Tidak 'b. Pembengkakan, panas dan kemerahan pada sendi Ya idak ©. Keterbatasan Gerak = OYa Tidak Penggunaan spalk gips: Ya 0 Tidak 2. Kulit: GKemerahan Cl Hiperpigmentasi a. Akral : GHangst Panes O Dingin b. Turgor : CLElastis Ch Tidak elatis ©. Odema : Ada Tidak ada, los 2. Gangguan body image 3. Nyeri 4, Resiko Infeksi Sistem Integumen Masalah Keperawatan a. Pengkajian luka operasi Jenisiuks : Bersih Oi Kotor Tanggal operasi Lokasi operasi Drain Gada O Tidak , Pengkajian luka non operasi Luka Ada Tidak Lokasi Bksudat: ClAda O Tidak Gangguan integritas kulit Gangguan body image Gangguan rasa nyaman Resiko infeksi RM O15c/l/REV/2018RUMAH SAKIT 3S AVICENNA BIREUEN Jin, Laksamana Malahayati Kuala Raja No.t Lhok Awoe Top. 0644 - 22887 Hp, 0852 6047 9555 Kocamatan Kota Juang Kabupatan Sieouen.Provins! Acoh Pengkajian Dekubitus ( Braden Score) Lihat pengkajian fungsional, dikaji jika ketergantungan berat dan total Kriteria yang dina Nil Aspok yang dina 1 2 3 4 Perseps Sensor Sangaterbatas | Seditierbats | Tis ade 5 Frennomenenis Psa Kading-tadang | Torang Kelembaban embab Sering embab | emia lembab awiv Freratas pada | Terbates peda | Kadang-kadang | b*%4 vias tempat dur | Kurs beralan sering ” began Tinmobilias 5 sclikiw Tidak Motilsesi Faun Sangatterbatas | Sediktterbatas | TK Kemngkinan Sangal Nuts Sangat buruk | Kemenekinan aust sang Tidak Lk gesckan & Potensil bergen pemassan | Scmacalan | etmblan Caratan + Pasion dengan ila al = 16 maka dapat Uatakan bah pasles | — og) teria mengalami decubitus (Pressure Ulcers) a (15-16 = rsiko rendah, 13-14 risk sedang, 12 isi tings) nil Sistem Endokrin Masalah Keperawatan Pembesaran Kelenjartroid Ya Tidak T. Gangguan integritasjaringan Pembesaran kelenjar getah bening QYa 0 Tidak 2. Gangguan body image Hiperglikemia Oya — OTidek 3. Gangguan rasa nyaman Hipoglikemia OYa Tidak 4. Resiko infekst Kondisi kaki/tangan : Luka Gangren Jeni Iuka Lama luka Seksualitas Masalah Keperawatan Wanita T. Disfungsi seksual Menstruasi: Ya Tidak CO Teratur Cl Tidak teratur 2. Gangguan pemenuhan O Menopause ‘kebutuhan seksual Hamil minggu ». Pria Heemiainguinatis 0 Ya = Tidak Prostat Oya O Tidak Perubahan fungsi seksual Oya Tidak Cairan dan Elektrolit Masalah Keperawatan Turgorkulit > OlElastis Tidak elastis 1. Kelebihan volume eairan Mukosa mulut : OKering O Lembab 2. Defisit volume cairan Mataceking : Ya OTidak 3. Gangguan elektrolit Perilaku/ Koping Masalah Keperawatan Status psikologis: CiCemas __CTakut__ Marah Kooperati Status mental: Sadar dan orientasi baik i Perilaku kekerasan 1. Risiko perlaku kekerasan a 2. Koping individu inefekeit Tinggal bersama: Orang tua QSendisi_ Ch Lainnya, 3. Ansietas Hubungan pasien dengan keluarga; Baik __O) Tidak baik Keamanan/Safety Masala Keperawatan Penggunaan alt bantu? Ch Tongkat Ol Walker) Rusiroda 1. Resiko jatuh Oo 2 2. Gangguan mobilitas fisik Risiko jatuh OTidak = C1Ya, skor + Restke cues Penggunaan alt invasif ae ae Kebutuhan edukasi Masalah Keperawatan FEdukasi yang diberikan kepada: Opasien Ch keluarga 1. Kurang pengetahuan tentang Bicare Coral terganggu, elaskan condisi dan kebutuhan Bahase scha-bari : Dndonesia Ci tnganis Kondisi dan Kebut O Daerah, jelaskan a Pengobatan Peru peterjermah Ya bahasa D idle 2. Kurang pengetahuan b.d BabaseInyarat: OO Ya O'Tidak keurangnya terpapar informasi ambatan penerimaan belajar Cara belajar yang disuka (Tidak tran hambatan belajar © Menalis Ye: C Visual) gambar Auto RM O1Sd/TU/REV/2018sis Laksamana Malahayal/ Kuala Raja No Lok AWwee Tela 0544 - 22887 Hp, 0852 6017 9555 Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireven. Provinsi Aceh Emo TDiskast Ci Pendengaran CO Membaca CD iilang memori Cl Mendengar CO Kesultanbicara Cl Motivasi buruk Cl Masalah pengtihatan Kebutuban edukasi GProses penyakit CD Pengobatanindskan CH terpifobat Nats 1 Supportipsikologi Dlain-ain Perencanaan pulang/discharge planning Masalah Keperawatan te Discharge Plannig: Dye Otek 1. Risiko penatalaksanaan sia > 65 tahun ‘a ‘dal ngobatan tidak efektif 2) Tinggal sendirian / panti jompo /tunawisma Ya Cl Tidak ee . 3) Dirawat kembali dalam 30 hari Oya OTidak 4) Pereobaan bunuh dit / asus kriminal OYa O Tidak 5) Pasien tidak ada identitas OYa OTidak 6) Stroke, penyakitjantung, penyakit paru, demensia/Alzheimer, HIV/AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawaluinnya = Ya Tidak Bila salah satu jawaban “Ya" dari kriteria perencanaan pulang (Discharge Planning diatas, maka akan dilanjutkan dengan pengisian Formulir Rencana Pemulangan Discharge Planning Prioritas Masalah i 2. 3 4, 5. ‘Mengetahui : Bireuen, .... . Teljam, Ketua Tim, Perawat yang mengkaji, ¢ ) ( ) RM O1Se/M/REV/2018—Iggl_ _ RUMAH SAKIT Ware AVICENNA Jn, Laksamana Malahayati/ Kuala Raa No.1 Lhok Awee Telp. O684 - 22887 (Hp, 0852 6017 9555 Kecamatan Kota iuang Kabupaten ieen, Provinsi Aceh PROTOKOL PENATALAKSANAAN NYERI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP Derajat Nyeri Ringan (Nilai Skala 1 - 3) 1. Kaji ulang nyeri setiap 8 jam 2. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri Ajarkan tehnik relaksasi seperti tarik nafas dalam & panjang, tehnik distraksi (mendengar- kan musik radio yang disukai pasien) 4, Beri posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ajarkan sentuhan/pijatan di area yang nyeri. 5. Bila perlu berikan NonsteroidAnti Inflamatory Drugs (NSAID/)i paracetamol sesuai dengan keadaan pasien, Derajat Nyeri Sedang (Nilai Skala 4 - 6) 1. Bila pasien sudah ditangani oleh tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke tim tatalaksana nyeri. 2. Bila pasien belum pemah di rujuk ke tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke DPJP untuk tatalaksana nyeri. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian MSATD, paracetamol, opioid, lemah (setelah- persetujuan DPJP atau tim tatalaksana nyeri 4, Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi yang disukai 5, Pertahankan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ ajarkan sentuhan/ pijatan di area nyeri. 6. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri 7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 2 ja, sampai nyeri teratasi (VAS<4), pemantauan derajat nyeri kemudian setiap 8 jam, 8, Bila nyeri masih ada, konsultasikan ke Tim Tatalaksana Nyeri Derajat Nye finggi (Nilai Skala 7 - 10) 1. Bila pasien sudah ditangani oleh tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke tim tatalaksana nyeri. 2. Bila pasien belum pemah di rujuk ke tim tatalaksana nyeri, maka beritahukan ke DPJP untuk tatalaksana nyeri. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian opioid kuat , kombinasi opioid kuat dengan analgetik lain, atau tatalaksana nyeri intervensi (setelah persetujuan DPJP atau tim tata - laksana nyeri) 4, Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi yang di sukai. 5. Pertahankan posisi yang nyaman sesuai kondisi pasien, beri/ajarkan sentuhan/ pijatan diarea yang nyeri 6, Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri 7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 1 jam, sampai nyeri menjadi nyeri sedang dikaji setiap 2 jam, dan bla nyeri telah teratasi setiap 8 jam. 8. Bila nyeri masih ada, konsultasikan ke Tim Tatalaksana RM O16/IU/REV/2018 Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelasRUMAH SAKIT Rage AVICENNA Jn, Laksamana Malahayati/ Kuala Raja No.L Lhok Awee Telp. 0644-22887 Jp. 0852 6017 9555 Ketamatan Kota huing Kabupaten Bireuen, Provinsi Acch NoRM Nama Jenis kelamin Tanggal Labi: nnnnnnnnnnnnnn (Mobon di isi atau tempetkan stiker jk ads) FORMULIR PENGKAJIAN NYERI LANJUTAN Ada Nyeri iL Ya 2. Tidak P(Penyebab) —: Q (Seperti apa) : 1. Terbakar 2. Tertusuk 3. Tertekan 4. Kram 5. Lain-lain R (Lokasi) : T (Time) S (skala) 0 2 4 6 8 10 =D ES ES ao) ( &S) (SS) (@s )( es) ( EK SE] SS oN _ 0 1 2 3 4 5 SKALA PETUG/ Tal: Tal: Tal: Tel: Tel: 1, 0-3 Nyeri Ringan RM O17/V/REV/2018 2, 3-6 Nyeri Sedang \. 7-10 Nyeri Berat= RUMAH SAKIT No RM WS AVICENNA BIREUEN Jenis kelarnin ‘a, Laksamana Malahayat/ Kuala Raj No.1 Lhok Awoe Telp.O684 - 22887 (Hp. 0852 6017 9835 Tanggal Labir Kesamatan Kota Jing Kabupaten Bircuon, Provinsi ssh (QMshon dist stew di teompethan vikerjike eda) PEMANTAUAN HARIAN PASIEN RAWAT INAP © 42 1824 6 12 1824 6 12 1824 6 12 1824 6 12 1824 6 12 1824.6 17 1824 6 17 18 ao | 35 Tkanan dara Frekvens nafs Sara obser OP, erat badan Siar sala rye Tose Duras eka Star stala bate Stor sal norton ‘Sho tala atuh Paratfeisal nama pera RM O18/IV/REV/2018—aa RUMAH SAKIT NoRM 9 AVICENNA Nama BIREUEN ‘Jn, Laksamana Malahayati / Kuale Raja No.1 Lhok Awee Jenis Kelami Telp. 422887 Fp 0852 6017 9595 Keeamatan Kota ua Kabupaten Biren. Provinsi Aceh Tanggal Lahir . Ruang Rawat/Unit Kerja PETUNJUK PE) 1. PENULISAN TERAPI 2. PENGHENTIAN TERAPI 3. PERUBAHAN TERAPI 4, WAKTU PEMBERIAN OBAT RM O19/IV/REV/2018 (Wtohon as atau tempelian ster x 2) SISIAN DAFTAR OBAT Penulisan resep/program, pengobatan hanya boleh ditulis oleh Dokter, ditulisa secara jelas, ditanda tangani. Penulisan obat di lembar resep maupun Daftar Obat dan Daftar Pemberian Obat harus_dilengkapi dengan dosis, cara pemberian dan frekuensi.Jika halaman telah tersi penuh, maka resep/ program pengobatan ditulis ulang pada lembar halaman baru. Jka baris untuk menuliskan nama obat sudah habis, maka dibuat Daftar obat dan Daftar Pemberian Obat yang baru dengan menyalin kembali IDENTITAS PASIEN dan OBAT-OBAT YANG MASIH DIGUNAKAN PASIEN. Bila obat dihentikan dokter menuliskan tanggal dan membubuhkan tanda tangan pada kolom “ DIHENTIKAN” Jika ada perubahan terapi (bentuk sediaan, rute dan dosis) untuk obat yang sama, maka obat sebelumnya harus dihentikan dan ditulis sesuai aturan PENGHENTIAN TERAPI. Obat baru ditulis pada baris baru tidak diperbolehkan untuk mencoret atau melakukan penggantian pada baris obat sebelumnya, Waktu pemberian obat harus sesual dengan rekomendasi pemberian obat yang telah ditetapkan. Untuk obat dengan pemberian sesuai kebutuhan (kalau perlu), harus dituliskan dosis maksimal yang diberikan dalam waktu 24 jam,SLOT/ATW/IL/OZO WH > rvsoal Tao. 7 : aA H esa aT 0 ava tow oun to indino| at Tena oN Tema sopjop sere, Qiu, At axe arog sug Ta z Tar a raw ERE Se ar a =e ial ww Peay | “2 | | ave Swaaunsuva wer ap IsNAALSNL maTAS ST » 9 sen as AWA) WHYTE 2 ye38uny VIN NVUIVS NVINASWad NVNVLNVWAd moron Nansaia VNNGDIAV aa imvs HYWNeSTOTIAT 20 WE VOUVITAY / NAISVd AVUVE LV0 RIGWad VAWN/ AVaVd NvRiaaiWad We | watyod Nvriaawaa ave |aayod| | Nvriaawadwve | ‘THO 1avaaLL vena avava | HI sisoa AWDONVE on (aa HD) YAWN / WHY TOL ” VIAWN WU ON ‘TVeO IdVaaL AITAWOA Tv ‘5556 L109 7580 HT 188 iogerOHY PURLIONET “UE Nanawea VNNASIAV ibys HYMNSTOT/ATAI/IZO WH VOUuvaTay / NAISVd AVUVE LVO RIGWad VN / ava VANNIVI NV ISVIVHNI Nvriaawad we xvrigawaa ve — | waiyoa | Nvriaswaa weve 4 y uanxoa waioa aio sisoa AVNIGOL ISMAPNTTAVEAL | on sisoa (ia) AWN / MHVT OL ep PRS = 4 VAN unqug ued ~ @ yar on Py VANNIV7 NVG ‘ISVTVHNI “TVIdOL ‘ISMAPNI IdVuaL YIINWYOS Nanaia VWNNADIAV imvs HVINNe ma “arrNo RM WS AVICENNA er BIREUEN ‘ Jenis kelamin Tanggal Lahir (Moho di isi atau tempelkanstker ka ada) DAFTAR HADIR DPJP Tanggal] Nama DPJP/DPJP Konsultass (oe ee crear | Keterangan Total kunjungan = jumlah kunjungan : hari rawat- hari libur x 100 % Kunjungan kadang-kadang tepat waktu Kunjungan tidak tepat waktu Excellent Avarage Low Nama jelas & tandatangan {kolom ini hanya diisi kepala ruang) catatan : 1. Bila DPIP berhalangan tulis keterangan pada keterangan dan dikerjakan oleh DPIP pengganti 2. Bila pasien pindah dan serah terima , ganti formulir DPJP yang baru dan menutup formulir yang lama 3. Kunjungan tepat waktu jam 07.00 - 11.00 RM 022/1/REV 2018 Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisiformulirini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas= wc Spe AMPRAHAN Nama No. RM Tanggal Lahir No. | TANGGAL NAMA OBAT. JUMLAH HARGA JUMLAH HARG. NAMA PEMBERI RM 023/I/Rev/2018