KER. Nomor ; 002/PKS/PKFI-PKU/X/2022 Nomor : 384/BRI-PKFI-PKU/LB3/X/2022 Antara PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA (PKFI) CABANG KOTA PEKANBARU Dengan PT BERKAH REZEKI IKHLAS Tentang PENGANGKUTAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) Pada hari ini, Sabtu Tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (01-10-2022) yang bertanda tangan di bawah ini: I. Dr. DEFRI,MKM Selaku Ketua Perbimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFD) Cabang Pekanbaru yang berkedudukan di JI. K.H. Ahmad Dahlan No 133/133A, Kelurahan Kampung Tengah, Kecamatan Sukajadi, Kota Pekan Baru — Riau. Dalam hal ini secara sah bertindak untuk dan atas nama Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Indonesia Cabang Pekanbaru sebagaimana berikut: 1. Klinik Meccadina Pekanbaru ik Kesira Mulia Pratama : JL. H. Imam Munandar RT/RW 003/06, Sialang Sakti, : JL. Pahlawan Kerja No. 36A Pekanbaru 2. 3. ik Uwa Medika ||. HR Soebrantas No.92 Kel. Tobek Godang Kec. Tampan 4, Klinik Cendana Husada 1, Jati No. 76 senapelan 5 6. 7. Klinik Elliya Husada 1. Delima No.138 (depan jumbo) panam Jinik dr. Desti Marinda JL. Sail No.5 Rejosari | Klinik Syarita Medika JL, Utama Gg, Rambah Jaya No.1 Rejosari ‘Tenayan Raya Pekanbaru. 8. Klinik YLPI 9. Klinik Dilla 10. Klinik Mulya Medika Clinic 11. Klinik Bertuah Medika Damai 12. Klinik Amanab Ayah Bunda 13. Klinik Tengku Bey JL. Tengku bey Pekanbaru 14. Klinik dr. Misbah 31. Sembilang Ruko 3 Rumbai 15. Klinik Abdul Hady #1, Umban Sari Rumbai 16, Klinik Bastian | a 17. Klinik Bastian 2 : JI. Cipta Karya Km.3 Kel. JI. Kaharuddin Nasution No.231E Marpoyan. 31, Kartama No.51 Pekanbaru 431, Pemuda No.82 Tirta Siak Payung Sekaki. JL, Puyuh mas No.2E Tangkerang Tengah Kec. Marpoyan : JL Sockarno Hatta No.99 CD Sidomulyo Barat Tampan [PKFI Rekanbaru_| © Dipindai dengan CamScanner58. Klinik Bintang Jaya : JI. Kaharudin Nasution No.99C, Damai, Kota Pekanbaru Sey Matar as mpeg 59. Klinik Ummi Medika : JL. Garuda Sakti No.km 3, Sir Baru, Kec, Ti Kota Pekanbaru foe oie ee 60. Klinik Merey il :JLHR, Soebrantas, Simpang Baru, Kee.Tampan, Pekanbaru 61. Klinik Tiffany Medika JI, Lintas Timur Sei kijang Pelalawan 62, Klinik Az Dental Care Pku —:J1, Patimura No. 2 Pekanbaru, Samping Polda Riau. 63. DPP dr Fivta Delani 1 JL. Cipta karya ujung Kel. Sialangmungu Kec.Tampan 64, Klinik Pratama Sofia Medika —: JI, Limbungan Ujung Ruko No.4D RT.01/RW.10 Limbungan Kee.Rumbai Timur. 65. Klinik Aura : JI. Hangjebat, No. 11A, Sukamulia, Sail, Pekanbaru 66. Klinik Mitra Medika + Jl, Bukit Barisan No.4B Kel. Pematang Kapau, Kec. Tenayan Raya 67, Klinik Pratama Reju + JI, Cipta Karya Ruko 1&2 samping Gg, Mandiri RT/RW 002/001 Kel. Tuah Karya, Tampan, Pekanbaru 68. DPP drg. Dewi Chelisna : JL. Sekolah/kayangan Gg. Alamanda No.5 Limbungan Baru, Rumbai. 69. Klinik Sentra Medika 70. Klinik Paus Medika Sigunggung 71. Klinik New Rumbai Sehat 72. DPP dr. Miciko Fransiska br Sebayang * ‘Binawidya Pekanbaru : JI. Rajawali Sakti, No.5 Pekanbaru 1. Dharma Bakti No. 26B 130D hitsm no 88C kel. Sungai Sibam kee. Selanjutnya dalam kesepakatan it AL ICHLAS ANAS Selaku Direktur Utama PT BERKAH REZEKI IKHLAS sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, yang beralamat di JIn. Damai Gg. Batamerah RT.02 RW.09 Kelurahan Gajahsakti - Kota Duri, Keo. Mandau, Kab. Bengkalis Prov. Riau, dalam hal ini ‘secara sah bertindak untuk dan atas nama PT BERKAH REZEKI UKHLAS , yang selanjutnya ‘dalam kesepakatan ini disebut sebagai "PIFAK KEDUA.” Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Keschatan ‘yang dalam pelayanannya menghasilkan limbah B3 Medis Babwa PIHAK KEDUA adalah Badan usaha yang berbadan hukum yang bergerak dalam bidang Jasa Transportasi Limbah Bahan berbahaya dan Beracun berdasarkan : Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) dari KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN _DIREKTORAT JENDRAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA Nomor : $.23/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2019 tanggal 21 Januari 2019 dan Nomor: 8.26/ PSLB3-VPLB3/PPLD3/P1..3/3/2020 tanggal 19 Maret 2020 alas nama PT BERKAH REZEKI IKHLAS. 3 ‘kanbaru_[ PT BRI t © Dipindai dengan CamScannerb. KEPUTUSAN DIREKTUR DIRJEN FERHUBUNGAN NOMOR SK : 00068/AJ.309/1/D. ana JPD2919 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ‘ . MENGANGKUT BARANG BERBAHAYA BARANG KHUSUS UNTUK Berekhir 11 Maret 2024 Bahwa berdasarkan: 1. Undang-undang No.17 Tahun 2008 Tentang Pelayaran Undang-undang No.22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkuten Jalen Undang-undang No.32 Tatun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungen Hidup Peraturan Pemerinizh Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolzaa Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun. . Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia NOMOR PAIMENLHK/SETJEN/KUM.1/U/2020 Tentang PENGANGKUTAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN Pen Maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan KERJASAMA “PENGANGKUTAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)” yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal berikat ini: PASAL1 RUANG LINGKUP PEKERJAAN IHAK KEDUA akan melakukan pengangkutan di lokasi atau di Lokasi Penyimpanan Sementara ‘ “(aPS) milik PIHAK PERTAMA dan menyerahkan limbah PIHAK PERTAMA kepada Pihak Pengolah yang berbadan hukum dan telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan dan PIHAK PERTAMA telah mempunyai kerja sama dengan Pihak Pengumpul, Pemanfaat, Pengolah, Penimbun, Landfill KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA bahwa limbah B3 yang di hasiJkan oleh PIHAK. a FEKTAMA terapa Limba padst manpun calr yang ditsckan cen PIAK FERC a ee 4i serahkan kepada Pihak Pengolah yang telah memilikiizin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. ‘Schingga tidak mencemari lingkungan sekitar pada khususnya dan lokasi lain pada umumaya dan PIHAK PERTAMA akan membantu menampung sementara di TPS milik PIHAK PERTAMA_ 3. Uraian pekerjaan penganghaitan Limbah B3 di lokasi PIHAK PERTAMA sesuai ayat 1 di atas adalah sebagai berikut : a. Untuk pekerjaan pengangkutan di lokasi PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA menginjinkan PIHAK KEDUA untuk memasuki lingkungan PIHAK PERTAMA dibowan engawasan petugas/staff PIHAK PERTAMA selaku penanggung jawab, b. PIHAK KEDUA berkew melakukan pengangkutan Limbah B3 di lokasi PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan dan Perundang-undangan yang berlaku. ©. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan tembusan dokumen Limbah B3 (manifest limbah B3 lembar ke-2, ke-3 dan ke-7) yang telah diisi dan ditandatangani olch PARA 4 PKFI Pekanbaru_| PT BRI) et ce & Dipindai dengan CamScannerPIHAK kepada PIHAK PERTAMA pada setiap kali pengambilan Limbah B3,Untuk Lembar ke-7 setelah ditandatangani dan di Cap Stempel oleh pial PengoleivPemanfiet d. Limbah B3 yang telah ditampung di TPS milik PIHAK PERTAMA. dimuat/diangkut dengan Kendaraan milik PIHAK KEDUA yang telah memiliki ijin sesuai ketentuan dan perundang- undangan yang berlaku. c. PIHAK KEDUA melakukan kegiatan pengelolaan berupa pengangkulan Limbah B3 di lokasi PIHAK PERTAMA yang disesuaikan dengan jadwal pengiriman Limbah B3 PIHAK KEDUA. 4, PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Limbah B3 yang diangkut dari lokasi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak akan melibatkan PIHAK PERTAMA atas segala akibat dan risiko penyalahgunaan Limbah B3 yang diangkut PIHAK KEDUA. 5. Dalam melaksanakan transportasi Limbah B3 keluar dari fokasi PIMAK PERTAMA, semua risiko pencemaran menjadi tanggung jawab sepenubnya PIHAK KEDUA. PASAL2 JANGKA WAKTU PENGANGKUTAN LIMBAH B3 Pelaksanaan pengangkutan Limbah B3 di lokasi PIHAK PERTAMA untuk jangka waktu 3 bulan terhitung mulai tanggal ditandatanganinya Kesepakatan Kerjasama ini yaitu tanggal 01 Oktober 2022 sampai dengan 30 September 2023 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK. PASAL3 HAK DAN KEWAJIBAN Limbah B3 yang sudah tidak bisa dipakai lagi untuk keperluan operasional PIHAK PERTAMA berhak diambil oleh PIHAK KEDUA dan membawanya ke lokasi pengolahan resmi milik PIHAK PENGOLAH. 2. Segala kegiatan pengangkutan Limbah B3 di lokasi PIHAK PERTAMA dilakukan dibawah pengawasan PIHAK PERTAMA atau petugas yang mewakili PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA dilarang menyerahkan Limbah B3 dari PIHAK PERTAMA kepada Perusahaan atau PIHAK LAIN yang tidak berwenang atau tidak memiliki ijin dari Pemerintah sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku, 3. 4. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan setiap Pelaksanaan Pemantauan Kegiatan pengangkutan Limbah B3 milik PIHAK PERTAMA kepada PIHAK PERTAMA. 5. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan Asuransi, Jaminan Kesehatan, Keamanan dan Keselamatan Kerja kepada karyawan PIHAK KEDUA yang melakukan kegiatan pengangkutan Limbah B3 yang ada di lokasi PIHAK PERTAMA sesuai Undang-Undang Kelenagakerjaan yang berlaku. 6 PIMAK KEDUA wajib mengurus perijinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku Sanean Wbiaya sendiri dan menyerahkan salinan (copy) perjinan tersebut kepada. PIHAK 7. PIHAK PERTAMA wajib menanggung semua bia n i bi milik PIAK PERTAMA. kepada PIHAK KEDUA Pengangkutan dan biaya pemusnahan LB3 5 PKFI Pekanbaru za ] 1 © Dipindai dengan CamScanner& POHAK PERIAMA memhno tana Scheu 72 Angyuea x9 kg x Rp S5.008,-< ip 226mm, Pemmonaan Limbo 53 sisal : jadval peogmmgioomm semi denen pevanjas minimal inca yg tah Goo PERT neers Sich PIEAR PERTAMA ais sil 7 br aed sk PAK UO lnvoice penagihen alae Gibeiium seeist pemmeious sles perteyann tars denmas ca msi ke es ee PT. BERKAH REZEKI IKHLAS NaRekening: I72-0-9112963-6 Bank MANDIRI Cabang Dari — Riss Aa PT. BERKAH REZEKI IKHLAS ‘No Rekening: ‘SDISTTOSS Bamk BCA Catang Duri- Riss 11. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepaiat dalam Kexjesmmas ini tidak _ Kesepaiatan Kerjasams 12° PRIAK KEDUA stan menyerstiios Limiah B3 POLAK PEXTAMA kepade permahum 13. PIHAK KEDUA ska menyerahlan munities lembur ke-7 dus Secifliet Bers Aare Lepads pengangiatan das pemasnabar kepads PIHAK KEDUA 14. PIHAK PERTAMA sias memberiion tepsran terttis kepads PIHAK KEDUA spublla sejadi peccemaran yang Gilalclan dalam pelaicsaraas Lista B3 ole PIHAK KEDUA Totedap fegkongon PIHAK PERTAMA das segals akibat yang tinbl ates alcivnes yang dapat menimbslkan pengaruh negatif akan Seanzsang oleh PIHAK KEDUA. 15. Apabila PIHAK KEDUA karens kelalaianmya sehingrs sexpcinblies jad peocemarm bak ‘eee manpon di lear lokasi PIHAK PERTAMA, mika PIHAK PERTAMA bechak memnccken ikesepakacan ini tanpa meminss persetsjeus PAK KEDUA. PASAL4 poMasTLt musyawarah mufakat oleh KEDUA BELAH PIHAK 2 ‘Apsbila mosywwarah sonfakat tek dapat Sspercice maka KEDUA BELAH PIHAK sepahat memulih domaili bolum tetap pada Kansoe Paners Pengadilan Neger searmpat Saaee ee Dipindai dengan CamScannerPASALS KETENTUAN LAIN Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam suatu bentuk addendum tersenditi dan ditandatangani bersama oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah dan mufakat, serta ‘merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanji PASAL6 PENUTUP Kesepakatan Kerjasama inidibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang samo, tmasing-masing dibubuhi materai Rp. 10,000,- serta ditanda-tangani oleh KEDUA BELAH PIHAK dalam Keadann sehat dan sadar sera tanpa paksaan dari pihak manapun juga pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PT BERKAH REZEKI IKHLAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER: INDONESIA (PKFT) CABANG KOTA PEKANBARU os RI, MK} AL_ICHLAS ANAS COTA PEKANBARU DIREKTUR UTAMA KETUA PKET} ‘sf aw BRI PKFI Pekanbaru Pr. fl & Dipindai dengan CamScanner