LES LESIONS INFLAMMATOIRES PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUE (02) Dynamique inflammatoire, Diagnostic et Formes Cliniques des LIPOE PATHOGENESE DES PATHOLOGIES PERIAPICALES ET STRUCTURE DES LESIONS : 1. La réponse initiale aigue et exacerbation primaire 2. La transformation chronique et exacerbation secondaire 3. Transformation en kyste DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARODONTITES APICALES J) Les moyens du diagnostic : Evaluation de la symptomatologie 2) Les moyens du diagnostic : Evaluation des signes subjectifs 3) Les moyens du diagnostic : Evaluation des signes objectifs 4) Les moyens du diagnostic : Les tests cliniques de diagnostic + Les tests de sensibilité pulpaire + Test de percussion : +. Tests de palpation intra-orale 5) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : Le test du cdne de gutta-percha: 6) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : Le sondage parodontal : 7) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : le test de transillumination 8) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : examen radiographique LES FORMES CLINIQUES DES PARODONTITES APICALES ‘A. PARODONTITES APICALES SYMPTOMATIQUES 1. Parodontite apicale aigue lige 8 un traumatisme occlusal : 2. Parodontite apicale aigue primaire 3. Parodontite apicale aigue primaire abcédée Parodontite apicale aigue secondaire abcédée (Abces phoenix) B. PARODONTITES APICALES ASYMPTOMATIQUES 1) Parodontite apicale chronique simple 2) Ostéite condensante ; 3) Granulome apical ou parodontite périapicale proliférative 4) Kyste périapical 5) Parodontite apicale chronique fistulisée ; Pr Nabila TAHARI : 2023/2024|. Pathogénése des pathologies périapicales et structure des lésions : 1, La réponse initiale aigue et exacerbation primaire lls‘agit d'une réponse de I'héte intense et de courte durée. Cette réponse initiale aigué peut étre initiée par les bactéries du canal infecté, mais aussi par un traumatisme ou une Iésion iatrogénique. Elle est caractérisée par une hyperémie, une congestion vasculaire, un cedeme du desmodonte, une extravasation des neutrophiles et des monocytes et une résorption osseuse limitée. Histologiquement, les modifications tissulaires sont limitées a espace desmodontal périapical et 8 los voisin. La dent est sensible et douloureuse 8 la pression. La Iésion n’est pas obligatoirement détectable & la radiographie. Toutefois, la réaction ostéoclastique est trés rapidement déclenchée par accumulation des médiateurs chimiques. Ace stade, plusieurs voies sont possibles : > La guérison spontanée, amplification de I'inflammation et la formation d’un abcés primaire, Uabcédation et la fistulisation Lévolution vers la chronicite. vv 2. La transformation chronique et exacerbation secondaire La présence continue d’irritants intracanalaires favorise graduellement le passage de I'inflammation initiale vers une lésion encapsulée par un tissu conjoncti collagénique contenant de plus en plus de macrophages et lymphocytes, produisant des anticorps et des cytokines Au cours de cette transformation, les cytokines vont orienter le statut de la lésion, 1 Tant6t en stimulant les facteurs dactivation des ostéaclastes et en favorisant la résorption osseuse, 1 Tantét en favorisant les facteurs de croissance stimulant la prolifération des fibroblastes et Vangiogénése, la reconstruction du conjonctif et le ralentissement de la résorption. Ainsi, le granulome refléte un stade d’équilibre entre les agresseurs confinés dans le canal et une défense autocontrdlée. || peut rester au repos et sans symptémes pendant plusieurs années et sans modification radiographique décelable. Atout moment, ce fragile équilibre peut-étre rompu, les bactéries s‘avancent a la lisi¢re du périapex et déclenchent une exacerbation aigué, sous forme d'’abcés secondaire mieux connu sous les noms dabcés phoenix ou d’abets récurrent. La résorption osseuse reprend et on observe un élargissement de la zone radioclaire. Ainsi, la progression de inflammation n‘est pas linéaire, mais discontinue avec alternance de poussées aigués de courte durée au sein de la phase chronique s’étalant sur des années Histologiquement, le granulome est un tissu de granulation infiltré et vascularisé, limité par une membrane fibroconjonctive. Cette capsule, bien délimitée, consiste en fibres de collagéne denses, fermement attachées a la surface radiculaire, de telle fagon que si on extrait la dent, la lésion appendue a l'apex est retirée simultanément. Dans le cas d'exacerbations aigués secondaires, extension des foyers abcédés peut varier d'une petite zone complétement encapsulée au sein du granulome, a lengloutissement de portions importantes du granulome au sein de la masse abcédée 3, Transformation en kyste Tous les granulomes n’évoluent pas en kystes. Seulement 20 % des lésions épithélialisées seraient des kystes et, parmi elles-ci, la moitié correspondrait a des kystes en poche s/ouvrant dans le canal et non a des kystes vrais. Pr Nabila TAHARI : 2023/2024 @Un kyste vral est défini par 4 éléments histologiques principaux, du centre vers la périphérie : tb Une cavité kystique qui contient des débris nécrotiques et des érythrocytes reliquats Ahémorragies. La présence de cristaux de cholestérol dans certaines cavités kystiques (29 43% des kystes) résulte de la précipitation des lipides issus des cellules désintégrées (erythrocytes, lymphocytes ...) et des lipides circulants Un épithélium continu bordant cette cavité. IIs‘agit d'un épithélium squameux stratifié dont épaisseur varie de une & plusieurs couches et qui contient des espaces intercellulaires Permettant le passage des neutrophiles vers I'intérieur de la cavité kystique ; Un tissu périphérique contenant des vaisseaux, infiltré par les macrophages, les lymphocytes et les plasmocytes, plus rarement par des polynucléaires ; ‘+ Une capsule fibreuse collagénique contenant ‘ensemble des éléments précédents. + Dans le cas des kystes en poche la formation de la Iésion est différente Y Une barriére de neutrophiles s‘installe a I'apex pour contenir les germes intracanalaires. Avec le temps les neutrophiles s‘accumulent et forment un bouchon apical ; Y Les cordons épithéliaux proliférent en périphérie et réalisent un attachement épithélial aux parois radiculaires, isolant le bouchon apical de neutrophiles ; v Le bouchon continue a croitre. Lorsqu'll se désintégre une micro-pache se forme, puis s’élargit formant un diverticule du canal, en forme de sac, confiné a lintérieur de la lésion Il, DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARODONTITES APICALES. La difficulté du diagnostic ne réside pas dans la prise de décision thérapeutique, mais plutét dans Fétablissement du diagnostic différentiel entre les formes aigués ou chroniques, primaires ou secondaires, suppurées ou non. Cette difficulté est accrue par absence de signes pathognomoniques. MOTIF DE LA CONSULTATION Enregistrer les symptomes et problemes du patient ANAMNESE MEDICALE ET DENTAIRE Enregistrer les données utiles passées et présentes ENTRETIEN & LE PATIENT Caractériser la douleur HYPOTHESE © Probabilité d'une maladie pulpoparodontale cmnad CLINIQUE Pr Nobila TAHARI : 2023/2024Examen extra et intra-oral, tests cliniques, examen radiographique- Rechercher les signes et symptémes correspondant aux criteres de diagnostic spécifiques & la maladie FORMULATION DIAGNOSTIQUE ‘© Etiologique : Indiquer la cause de I'infection endocanalaire © Positif : Identifier les trois critéres clés caractérisant la PA ‘© Différentiel : Identifier les signes et symptémes caractérisant la forme clinique de la PA 1) Les moyens du diagnostic : Evaluation de la symptomatologie Critéres ‘Questions & poser au patient Signification probable : Localisation Le patient peut-ilidentifier la dent causale? | Si oui: atteinte périapicale trés probable | Intensité Le patient est-il perturbé dans sa vie Si oui: Pulpite irréversible, ov | ‘quotidienne du fait de la douleur? Parodontite Apicale Aigue | Durée La douleurse propage-t-elle aprés le Si ovi, Pulpite irréversible ov | stimulus, et tend-elle & étre permanente? _| Parodontite Apicale Aigue | Stimuli ‘Quels sont les causes et les facteurs de Si pression impliquée, Atteinte | ____| déclenchement? ____| Périapicale trés probable | | Soulagement | La douleur peut-elle étre soulagée? ‘Sroui, Atteinte Périapicale peu | | _ ___| probable _ | | Spontangité La douleur intervient-elle sans raison Si oui : Pulpite irréversible, ou | apparente? a Parodontite Apicale Aigue | Antécédents Le patient a-tail subi des crises douloureuses | Si antécédents douloureux, | dans le passé? | Atteinte Périapicale trés | | Z 7 probable Signes généraux | Existe-t-il des signes associés - hevre, | Sioui, Atteinte Périapicale | { tuméfaction, adénopathie, fistule cutanée? | certaine 2). Les moyens du diagnostic : Evaluation des signes subjectifs Lexamen exobuccal recherchera par visualisation et palpation, les si + Une asymétrie faciale, + Une tuméfaction, Une fistule cutanée, Des ganglions volumineux et douloureux, Une limitation doouverture buccale, Une géne a la déglutition ies d’une infection dentaire : * * * 3) Les moyens du diagnostic: Evaluation des signes objectifs examen endobuccal permettra de reconnaitre les signes cliniques objectifs de la pathologie Les signes dentaires ; caries profondes, félures et fractures, abrasions et érosions, restaurations étendues et défectueuses, dyschromies dentaires et autres anomalies ; Les signes muqueux : aspect inflammatoire (rougeur, cedéme) des tissus mous, ulcérations, ostium fistulaire Les signes fonctionnel: tinterférences occlusales, mobilités anormales Pr Nabila TAHARI : 2023/20244) Les ) Les moyens du dlagnostie Les tests cliniques de diagnostic iat cad “ Sensibilité pulpaire : Comprennent les tests thermiques et électriques. Une ative & ces tests indique que la pulpe est nécrosée et constitue un second critere Cle Indispensable au diagnostic de PA, a ae + On percute légerement et axialement la dent avec le manche du miroir ; la rence a otloureuse permet de détecter une inflammation péridentare. En cas de dovte, est analysée par rapport 8 une dent controlatérae saine T dean Palpation intra-orale Dans le cas des PA. la palpation permet de diagnostiquer la ‘isparition de la cor ‘ale osseuse vestibulaire te eects du diagnostic: Les tests complémentaires :Le test du céne de gutta-percha na lun orifice fistuleux signe texistence d'un foyer infectieux profond dont on ignore la alisation et Vorigine, Vintroduction d'un céne de gutta-percha (céne accessoire fin) dans ostium Permet de suivre le trajet fistuleux jusqu’a sa source. 6) Les moyens du diagnostic: Les tests complémentaires : Le sondage parodontal Le sondage sulculaire d'une dent sur les faces proximales, vestibulaire et linguale & faide d’une sonde Parodontale graduée est utile quand on cherche a différencier une atteinte diorigine parodontale ou endodontique, dans les formes hybrides de Iésions endoparodontales. Une sonde qui « plonge » en un point précis le long de la racine indique la présence d'une fistule Gorigine apicale émergeant au niveau du sulcus, dans la poche parodontale. 7) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : le test de transillumination la recherche d'une félure, pouvant expliquer la présence d'une Iésion apicale sur une dent apparemment intacte, peut étre faite avec le test de transillumination. En cas de fracture verticale, la lumiére est arrétée par un hiatus entre les fragments : une face est éclairée, la face opposée reste sombre. 8) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : I’examen radiographique la présence d’une image osseuse radioclaire périapicale détectée au moyen d’un cliché rétroalvéolaire, constitue le troisiéme critére clé du diagnostic d'une PA. Lanalyse des clichés radiologiques rétroalvéolaires est une étape incontournable pour le diagnostic en endodontie. Les limites de ces clichés sont liées a la détection des lésions périapicales débutantes, leur interprétation et la distinction entre les différents stades pathologiques permettant de mettre en évidence les processus de destruction ou de guérison. Ill. LES FORMES CLINIQUES DES PARODONTITES APICALES ‘A. PARODONTITES APICALES SYMPTOMATIQUES flammation apicale démarre par une phase aigué, ou qu'un accident aigu se superpose sur une lésion chronique préexistante. Les principaux signes des PAA sont Pr Nabila TAHARI : 2023/2024\a douleur d'origine périapicale (de Finconfort a la douleur intolerable), Une réponse negative aux tests de vitalité pulpaire (sauf pour les réactions initiales du pérlapex), Des modifications radiographiques (de rélargissement desmodontal a fimage radiocaire étendue), oo a ‘Une percussion franchement douloureuse, Une palpation positive, avec ou non une tuméfaction (inconstante) ___)_ Parodontite apicale aigue lige & un traumatisme occlusal : Cest une inflammation transitoir et dorigine non bactérienne. Il git dune dent porteuse d'une restauration récente avec une interférence occlusale. La dent est sensible au contact lors de la mastication, les tests de Sensibilité sont normaux 2. Parodontite apicale aigue primaire ‘Aun stade débutant, elle correspond au passage initial de I'inflammation pulpaire dans le périapex. la douleur est spontanée, provoquée par le simple contact de la dent, et toujours reconnue & la Bercussion, La pulpe est vitale, a réponse aux tests de sensibilité est positive, ‘Aun stade avaneé, linflammation s'installe dans le périapex et correspond & une inflammation exsudative sévére, en rapport avec la pénétration des germes dans la cavité pulpaire. La pulpe est nécrosée, les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs. La douleur est spontanée et exacerbée par la Percussion ou la pression. La palpation, en regard de l'apex, est positive. 3. Parodontite apicale aigue primaire abcédée Ou Abcés Apical Aigu, elle correspond & une suppuration localisée du périapex. La réponse aux tests de sensibilité pulpaire est négative. La douleur est spontanée et permanente Cest le stade le plus douloureux. Le contact de la dent est intolérable et la percussion doit étre évitée. Des signes parodontaux sont généralement présents. La palpation en regard de 'apex est douloureuse, faisant suspecter la présence de pus. Une tuméfaction sous-périostée ou sous muqueuse est pos Un abcés périapical aigu primaire nest pas nécessairement visible radiographiquement 4. Parodontite apicale aigue secondaire abcédée (Abcés phoenix) Elle correspond & lAbeds Périapical récurrent ou Abcés Phoenix. C'est une exacerbation d'une lésion chronique (granulomateuse). Les symptémes sont sensiblement voisins de ceux de 'abces primaire. Les critéres diagnostiques sont identiques a ceux du stade précédent avec une caractéristique : une image radioclaire est toujours décelable du fait de la destruction osseuse préexistante. B. PARODONTITES APICALES ASYMPTOMATIQUES 1) Parodontite apicale chronique simple Cette premiére réponse chronique est une irritation de faible intensité mais elle augmente suite 8 un passage des toxines pulpaires dans le pérlapex ; ic il 'aura des modifications du desmodente qui se transforme en tissu de granulation ainsi une attraction des polynucléaires qui sont entourées par des lymphocytes au niveau du foramen apical 2) Ostéite condensante : Lostéite condensante est une réaction périapicale d'origine inflammatoire, en réponse & une lésion dorigine endodontique. Lnflammation chronique de la pulpe radiculaire entraine Vhyperactivité du tissu osseux ; cela se traduit par une augmentation de la densité osseuse trabéculaire. Pr Nabila TAHARI : 2023/2024Ditferentes appeltations : Ostéite condensante, Ostéite sclérosante focale, Ostéosclérase téactionnelle/post-inflammatoire On retrouve 85% de ces lésions ostéoscléreuses dans le maxillare inférieur La région des premieres imolaires est impliquée, Les dents concernées peuvent étre encore vivantes: soit au stade de pulpite Chronique, soit en voie de nécrose, Lostéte condensante est dans la plupart des cas asymptomatique i Les douleurs la percussion et/ou & la palpation sont rares. Radiographiquement ; On observe une masse radiopaque, citconscrite 8 apex d'une dent, et done en étroite relation avec Vendodonte. Elle est dense, uniforme et bien limitée. On retrouve le plus souvent un élargissement ligamentaire avee perte dela lamina dura, 3) Granulome apical ou parodontite périapicale proliferative Définition : une pathologie d'origine infectieuse. Une petite tumeur bénigne qui se développe au niveau de la pointe de la racine dela dent, Son origine provient d'une destruction osseuse La forme la plus avancée de la parodontite apicale chronique. Elle est caractérisée parla formation d'un tissu granulomateux périapical, en réponse a une irritation pulpaire continue et par la présence d’une capsule périphérique de fibres col lagenes Les signes subjectifs : Parfois au niveau de la dent causaleily’a des poussées douloureuses dintensité variable prennent fallure d'une névralgie, ces poussées inflammatoires rendent les signes subjectifs Plus nets comme sensation de pesanteur, douleur la percussion axiale, apex plus sensil Les signes objectifs : Le test de sensibilité pulpaire est négatif ainsi le test de percussion et |2 palpation sauf si elle perfore le corticale osseux qu’elle devient sensible. La palpation en regard de la région apicale indique en grande partie les stades de I'évolution de la lésion 4) Kyste périapical Cest une réponse inflammatoire du périapex, qui se développe @ partir de lesions chroniques avec préexistence de tissu granulomateux. Il est caractérisé par une cavité pathologique faite aux dépens du tissu osseux, délimitée par un épithélium et remplie de liquide. Il est entouré d’un tissu grenulomateux et d'une capsule fibreuse périphérique. Un kyste est une cavité pathologique fermée ne Communiquant pas avec 'extérieur et contenant le plus souvent une substance liquide ou semi liquide. La parodontite apicale chronique kystique (PACK) est une transformation d'un granulome en kyste inflammatoire, Le liquide kystique de la poche contient des cristaux de cholestérine lexiste deux types de kystes périapicaux : 5) Parodontite apicale chronique fistulisée : est une réaction inflammatoire, de faible intensité et de longue durée, du tissu conjonctif périapical, en réponse & une irritation pulpaire. Elle est caractérisée par une formation active de pus, drain @ travers une fistule. La parodontite apicale chronique fistulisée peut se développer a partir d’une parodontite apicale chronique ou d'un abcés périapical aigu qui a trouvé sa voie d’évacuation a travers la muqueuse buccale. Clinique Elle est asymptomatique, son apparition est souvent ignorée par le patient. Vaspect de lorifice fistulaire est trés varié © Auniveau gingival : petite saillie rouge foncé, simple fente, papille ou pédicule allongé, flexible. 4 Au niveau cutané : orifice avec un aspect irrégulier, entouré d'une zone cedémateuse et congestionnée. Pr Nobila TAHARI : 2023/2024ns « {introduction d'un ene de gutta-percha dans tos permet de sive fe trae stulex jusqu 58 Source, Une radiographie prise ainsi permettra de localiser cette source : la dent causale et la racine Concernée ou une poche parodontale. Répartition des principaux signes et symptémes des Parodontites Apicales me Signes, symptmes | Parodontites apicales algués Parodontites apicales chroniques PAA Abcés ‘Abces: Granulomes | Ostéite Fistulisation primaire | pésiaicat | phoente | ethystes | Condensante | T Douleurspontanée | +4 + + : + [ae Vitalité Pulpaire 2 . . : | ay - Douleur ala + 4 + +/- 4 : Percussion Douleur la . + * + 5 | Palpation deme destissus | - 4h + + : + mous | Ostium fistulaire | - s + - . + Image apicale Rx | 4/- 4/- + + + + Pr Nobila TAHARI : 2023/2024