Padrio n®: FORM 7.2 005 TERMO DE OPGAO DE ido emi AANUTENERG RORLANO De [ERDNG ert TATION? SAUDE DE INATIVOS WN Revisdo: 00 | Pagina t de 2 Setor responsivel: Relagbes Empresarials ‘TERMO DE OPCAO DE MANUTENCAO NO PLANO DE SAUDE DE INATIVOS 1 Dados da Unimed: Tnimed Juiz de Fora Cooperativa de Trabalho Medico Ltda., Operadora de planos privados de assistencia a sade com sede na Rua Espirito Santo, 1115 - 8° andar, bairro centro, cidade Juiz de Fora/MG - CEP 36.016-200, registrada na ‘agéncia Nacional de Saude Suplementar - ANS sob 0.n° 306886 2.- Dados da Contratante pazto Social PV) LONE rc | enps: 01.414 tai loan - 30 3-- Dados do Titular/Ttular Falecido: Nome Titular: nfernnyoy de Suxev CPF do Tinuiar: 13-2.26% USE—- Ch ‘Data da aposentadoria/demissip/abito: 04/ 02 12021 Tempo dacontebuigio: [1 /meses strung do Benet: soosentado XL oemiidovexonerado sem justa causa -Aposentado que continvou trabathando na mesma empresa “Tempo de Permanéncia no plano: Demitido ou exonerado sem justa causa - 1/3 (um terso) do periodo de contibuisdo junto & empresa, com minimo garantido de 6 ‘meses e no maximo 24 meses. ‘Aposentada - se 0 tempo de contribulgSo junto & empresa for menor que 10 anos, periodo de contribulgso; se mator que 10 anos o tempo serd Indeterminado. ‘oprazo de permanéncia sera equivatente 20 4 Beneficlirlos dependentes que permanecerso no plano Di.Nome: D3.Nome: D2.Nome: Dé.Nome: 5 - Beneflelirio que assumiré o pagamento Integral da mensalidade (preencher somente se o titular é falecido): Nome RG: Pe: 6 - Enderego para envio da cobranga da mensalidade Endereco do Benetelirlo que assumirs o pagamento Integral da mensalidade: Enderego: ude Coen Gerabae Deana BalrroSAnta, wine ea Cidade: ou Estado: WW ce:3G.050 264 Tetefonci000) (32)94 838-9974] Tetefone cetviar (: E-mal: 7 tnderavo dos demal Benefcirios Dependentes(preencher somente seo titular éfaleldo): Dt Nome: RG: oF Enders: sairo: cidade: Case Telefone(000) Telefone Cellar Ema 02 tome: RG: Phi nderego: Bairo: Cidade Coen or: TelefoneiG000 Teletone Celular ema 8 Uso exclusive da Unimed bata nico do benefkle: | bata término do benetico Dia do vencimento da mersalldode: fa i L Pegi Prodan: Nome Comercial do Produto: ay f eve Digitalizado com CamScannerBadri n°: FORM 7.2 005 imed| 4% TERMO DE OPCAO DE Stabelecido em: 16/05/2017 sea MANUTENCAO NOBLANO DE | SEES Em SAUDE DE INATIVOS W* RevisSo: 00 | Pagina 2 de 2 ‘Setor responsavel: Relagbes Empresariais 9 = Declaragsot | De acorda com 0 disposto na Lei 9.656/98 ¢ resolugées da Agencia ‘Nacional de Saude Suplementar, declare que: Be ad ce 0S Se Pes pose tude de ates Pos tres PPSTN NO ERK entre & empres qv fl epregadora co Titular éo plano de saude ¢ @ Unimed. Sr ge ccopurtcpacio, 1¢ ower, 69 meu pana de saide ede mews dependentes extard seb minha reaponsahsace, cere eee peneticlao deserts item 4 este Termo de Opcso De acordo com artigo 22, $2" da RN 27¥- WS Ago Fe ee ees tena eset as reajntescontratuas, aordades entre a empresa contatante¢ & Unimed aaa eee tears plang connectmento da tabela de prego ende consta 0 newo valor da mensaligade Por [2153 e431 ful erentaga © tr Prec Tanmagdo de preyo re-pagamentoe™ Que as parcels da mersaldade sero devida independente $2 Utitzagbe do plano ce sauce. unitaacie de plaro sa. rato pela empresa conratante, ser cferecido pela Unimed Jutz de Fora um plano indent 5. caso de cancel eso nea madaicoce, no praz de 30 das antes do cancelarenta, para fins de aoroveilanente St, Ca ae eae oe ata tegakeneovalore a3 condibes Go plano individual familar ofertade nfo guardam qualquer relagso com ° {gue era praticad no contrato coletivo empresaral EE at acon con caso no papumento da menalidade por peiodo superior a 0 (esienta) das, corsecutvos ou W807 6, Teno connec garainanapensbo otal Go serene acarretard 0 cancelamento do plaro, Nesta Npotese a Unined me omunicard da suspensso com 50 (cinquenta) dias de inadimpléncta Sormunicrs npn te ee prevate no Hem anterior nia Hentard do pagamento das mensaidades © volores Ge coparticnac tes Joncas sem prejuco de comunicacso aos Servicos de Restric8o € Protecso a0 Credito - SPC @ SERASA. react ee senemento do mensaltade ca em dia qu nto haa expecent Barcano, o pazament poderd ser realizado ate 0 primerro la ut subsequente. Some ae dade no pagamento da mensaligade, stbo cobrados Jos de mora de 18 (um por canta) 20 més conest9 a ocorrree ada proporcionatmente ao tempo de alraso,além ce mutta mensal de 2% (dts por centa) sobre 0 valor do debito atualizad, sua aCe ue no receblmento do documento de cobranga da mensaltdade do plano ery até Sicince) dias antes do respecttvo vencimento terel que entrar erm contato com a Unimed. Heer de madanca de endereco devo comunicar por excrito a Unimed Juz de Fora overadora do meu plaro Ge save. TAD Site Ge stvo'e natives a cperadora manters as mesmas condies de cobertura ssststencial. a gual suzara durante a gis Hane eiare de trabatho, exceto no caso da contratacSo de outta plano mats acesswvel nos termas do parégrato unico Go art.18 da Riv m9. Ty a inctusso de roves dependentes no plano de inatlvos se restringe tho-temente a0.rovo cénjuge ¢ Xho. rasan de oe sao em novo emprego, cero commncar 1a a Unive Juz Ge Fora, ecasibo em que teva cancetado 0 lara. Hee cate oe a nrercise cm continuar com o plane devo comuniat formaimente 3 Unimed AE de Fora, com 30 (wrntal Gas de _antecedéncla a0 vencimento da proxima mensalicade, devolvendo 0 cartip de kentitcacSo. antecedents 90 Winacbo indevien, por qualguet partcpante do plaro extare!sujeita as bangées prevstas na Lepatacto, bem Como @ Tessarcimento de todas as despesas pagas indevigamente peia Unimed iz de Fora aaaa rc ernade c tenho plone coriecimento do perioda Ge permarencia que esarel wérmetito para permanrcia no plana de $aude, Fe ee eer a sncal de Orientagso para a contratacia de Pianos ce Sauce - MPS, © 0 Guta de Lettura Centratual, astm Como at ondigdes gerals do contrat Dectaro para os devids fins ¢ efeitos estar clente de acerda com at Informacten aia desritas scbre 9 pare ge saute, B8 Guts ‘ebrigo, por tim e por meus dependentes inscites no plano de side. rome per qusiquer deren cecorrente de ‘as informages prestadas sho verdadelras © completas. Em caso de emnsto rexporsabil Ctitzagso Indevids, searretanda a minha exclusto do plano de saide. 4 4 clu Fever osdy Mail de 2021 “noneen,femevt de fd. - dssinatura i do bendtictsriotkular Hemandy de Mnwider Mndaae Assinaturalegivel da Empresa (com carimbo) CONTADORA (CPF:CHS.S9TSIEO Digitalizado com CamScannerPadrio n*: FORAT.2 004 ime Termo de Ciéncia | Enabetecido em: 100572017 WOM CE IPRS W? Revis80: 00 | Pagina 1 de 2 ‘Setor responsive: RelagGes Empresarlals TERMO DE CIENCIA DO DIREITO DE PERMANENCIA NO PLANO DE SAUDE Em cumprimento ao disposto nos art.30 e 31 da Lei 9656/98 e da Resolucio Normativa RN 279/2011 da ANS - Agencia Nacional de Sade Suplementar, informamos que V.Sa. possut o direlto de manter sua condigao de beneficiério no plano de sade nas mesmas condigées de cobertura assistencial de que Sozava o titular © dependentes quando da vigéncia do contrato de trabalho, desde que assuma o Pagamento integral do custo do plano de sa fe (parte do empregado + parte do empregador) conforme tabela de mensalidades para permanéncia em plano satide em Anexo, ‘A manutengao da cobertura assistencial nos termos acima é extensiva a todo grupo familiar inscrito quando da vigéncia do contrato de trabalho, desde que informado no TERMO DE OPCAO DE MANUTENGAO NO PLANO DE SAUDE DE INATIVOS, vw + dispde de 30 (trinta) dias, contados da data de cléncia deste Termo, para manifestar, por escrito, 0 interesse em exercer o direito legal aqui disposto, do qual deveré preencher e enviar & Unimed Juiz de Fora o “Termo de Opdo de Manutenséo no Plano de Satide de Inativos” em anexo, Juntando comprovante de enderego para envio da cobranca das contraprestagées pecuniérlas do plano de satide, Caso nao haja sua manifestagio no prazo acima descrito sera entendido que néo ha interesse em continuar com o plano de saiide, Juiz de Fore, OS OF 201 . Assinatura legivel e carimbo da empresa lade’ ermanda de Almeida Andrade : : 7 : Ps NTADORA or O34 = 2436-60 cacucenogo4 (PF038. 59253650 CienteS Hero Digitalizado com CamScanner A Pho d @ nlho \leto e asithatura do beneficiério titular do plano| Padrio nr: FORM T2008 Termo de Ciéncia —[Esubelecio en: 160572017) | Rr Reviloreo ogee ez { Jeter Fesponsivel: RelagSes Expressriais Essa comunicacio e seu anexe deverSo ser em 02 vias, devendo uma a ser enviada para a Unimed junto com ATENGAO: A TAEELA SERAIND © pedita de exclusio. DEVENDO SER OSTIOA JUNTO A UNIMED E ANEXADA A ESTE DOCUMENTO. ANEXO UNICO - TABELA DE MENSALIDADES PARA PERMANENCIA EM PLANO DE SAUDE. Contratante — JOhomar Anesaia €eroli Ol. 414 Jot f C001 -30 PLANO 4: = IN? de Registro: | 4E2140 104 Nome: [topartiecpaces Fra Ampulaliuel bin [_ Feixa €téria_| Valor Nensalidade (Individual) L 0-18 2 | 19-23 1 ga 49 | 24-28 1 93,14 | 29-33 1 111i, 32> { 34-38 | 123 4€ 39-43 | ($4.12 44-48 IT 1 >| 49-53 | 35 °C) 54-58 308) 63 > 59 489,43] Valores validos at@30 704 7031 IDUALIZADA FOR EMPRESA CONFORME O CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAUDE E ual 08S: Constitui o valor total de cada mensalidade desta tabela, o valor referente & contribuicao do ‘empregado durante o contrato de trabalho para pagamento do custo do plano de satide, acrescido da parte de responsabilidade do empregador no financiamento do custo da mensalidade do plano de saide, suizde Fora, O S/_O4s22i1. + oranda de Almeida Andrade Femanda de Mrvides lodiade Vi ‘sina epi carbo da empresa carer OF: (CONTADORA cre 092904/03 ; (crF035 592.9360 one 34, 892.936 -GO Digitalizado com CamScanner