Schade-aangifteformulier

Algemeen Postbus 8106, 3009 AC Rotterdam

Tel. (010) 420 00 66, info@breukhoven-advies.nl
www.breukhoven-advies.nl

Schade-aangifteformulier Algemeen
Schadenummer Mij.: Schadenummer VA:
Verzekeringsmaatschappij:

Soort verzekering □ Kostbaarheden □ Pleziervaartuigen □ Aanspr. Particulier

□ Audiovisueel/computer □ Woonschepen □ Aanspr. Bedrijven
□ Woonhuis □ Bedrijfsgebouw □ Caravan (ontkoppeld) □
□ Inboedel □ Inventaris/goederen □ Geldswaarden □
□ Glas □ Bedrijfsschade/reconstructie □ CAR □
Voor schade door of aan een motorrijtuig en voor schade op Reis- en Annuleringsverzekeringen zijn speciale
schade-aangifteformulieren
Branche- en polisnummer(s)

Verzekeringnemer

Adres E-mail:

Postcode en plaatsnaam Telefoon: Telefoon:

Beroep/Bedrijf Telefoon: Telefoon:

Giro-/bankrekeningnummer Is er recht op aftrek B.T.W. □ Ja □ Nee

1. Is deze schade al gemeld? □ Ja □ Nee

Zo ja, wanneer en aan wie

2. Bent u elders tegen deze □ Ja □ Nee Verzekerd bedrag ¤

schade verzekerd?
Maatschappij: Polisnr.:

Zijn bepaalde voorwerpen □ Ja □ Nee Verzekerd bedrag ¤

apart verzekerd?
(B.v. sieraden, postzegels e.d.) Maatschappij: Polisnr.:

3. Schadedatum uur: □ vm □ nm

Plaats/adres van de schade

Zijn er sporen van braak? □ Ja □ Nee

Oorzaak van de schade

Omschrijving van de
toedracht

(Zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)

4. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Frame- en Bouwjaar Aankoop- Aankoop- Schatting
Merk, type, naam (eventueel volgnr. op polis) motornr datum bedrag v/d schade

¤ ¤

¤ ¤

¤ ¤
Glas/Kunststof x cm □ Enkel □ Dubbel ¤

Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja, □ Ja □ Nee

waaruit bestaat de beschadiging?
Werden er noodvoorzieningen aangebracht? □ Ja □ Nee Voor welk bedrag ¤

Is het pand bewoond? □ Ja □ Nee

Bent u eigenaar of huurder? □ Eigenaar □ Huurder

5. Is de schade herstelbaar? □ Ja □ Nee Voor welk bedrag ¤

6. Wie voert de reparatie uit?

Naam, adres en telefoon

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?

Is de reparatie reeds uitgevoerd? □ Ja □ Nee Voor welk bedrag ¤

Notaʼs en/of schadebegroting bijvoegen

7. (Plezier-)vaartuigen □ Varend onder zeil □ Varend op de motor
7. (Plezier-)vaartuigen
Was het vaartuig □
□ Varend onder
Deelnemer aanzeil
wedstrijd □
□ Varend op de motor
Verhuurd
Was het vaartuig □
□ Deelnemer aan
Doorlopend wedstrijd
bewoond □
□ Verhuurd
Gemeerd
□ Doorlopend bewoond □ Gemeerd
8. Door wie werd de schade veroorzaakt?
Door wie
8. (Naam, werd
adres ende schade veroorzaakt?
geboortedatum)
(Naam, adres en geboortedatum)

In welke relatie staat deze tot u (Familie, dienstverband o.i.d.)?

In welke relatie staat deze tot u (Familie, dienstverband o.i.d.)?
Zijn er mede-schuldigen? Zo ja, naam, adres en □ Ja □ Nee
Zijn er mede-schuldigen? Zo ja, naam, adres en
geboortedatum. □ Ja □ Nee
geboortedatum.
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was
Waarmee werdbovengenoemde
de schade veroorzaakt?
bezig toen de schade werd
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd
veroorzaakt?
veroorzaakt?

9. Is van de schade aangifte gedaan? □ Ja □ Nee Datum:

Is van verklaring
9. A.u.b. de schade aangifte
van aangiftegedaan?
bijvoegen □ Ja □ Nee Datum:
A.u.b. verklaring
(Eventueel van aangifte
van hotel, bijvoegen
vervoersonderneming, camping e.d.) Op welk bureau:
(Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) Op welk bureau:
10. Wie waren getuige van het gebeurde?
10. (Volledige
Wie warennamen
getuigeenvan het gebeurde?
adressen)
(Volledige namen en adressen)

11. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? □ Ja □ Nee
11. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? □ Ja □ Nee
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon.
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon.
Waarom meent u dat?
Waarom meent u dat?
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? Polisnr.:
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? Polisnr.:
12. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, notaʼs en dergelijke
12. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging
is van ontvangen brieven, notaʼs en dergelijke
absoluut noodzakelijk
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? is absoluut
□ noodzakelijk
Particulier □ Bedrijfsmatig
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? □ Particulier □ Bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht? □ Persoonlijk letsel □ Materiële schade
Welke schade werd toegebracht? □ Persoonlijk letsel □ Materiële schade
Wie is de benadeelde (Naam, adres, postcode en
Wie is de benadeelde
plaatsnaam (Naam, adres, postcode en
en geboortedatum)?
plaatsnaam en geboortedatum)?

Giro-/bankrekeningnummer en telefoon.
Giro-/bankrekeningnummer en telefoon.
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker?
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker?
A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of de
A.u.b. korte
materiële omschrijving van de aard van het letsel en/of de
schade.
materiële schade.

Waar bevindt zich de getroffene (Naam en adres instelling)?

Waar bevindt zich de getroffene (Naam en adres instelling)?
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? □ Ja □ Nee
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? □ Ja □ Nee
Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnr.:
Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnr.:
Is de schade daar gemeld? □ Ja □ Nee
Is de schade daar gemeld? □ Ja □ Nee
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen Ondergetekende verklaart
De op dit formulier ingevulde
persoonsgegevens en eventueel
kunnen worden opgenomennaderinover te leggen
de cliëntenregistratie Ondergetekende
- vorenstaande vragenverklaart
en opgaven naar beste weten, juist en
persoonsgegevens kunnen worden
gevoerd door de maatschappij opgenomen
waarbij u verzekerd in de cliëntenregistratie
bent, of die u - overeenkomstig
vorenstaande vragen en opgaven
de waarheid naar beste
te hebben weten, en
beantwoord juist en
gevoerd door acht.
aansprakelijk de maatschappij waarbij
Deze registratie u verzekerdbijbent,
is aangemeld of die u
de Registratiekamer. overeenkomstig
verstrekt, en geen debijzonderheden
waarheid te hebben beantwoord
met betrekking toten
deze
aansprakelijk acht.het
Een afschrift van Deze registratie is aangemeld
aanmeldingsformulier ligt ter bij de Registratiekamer.
inzage bij deze verstrekt,
schade te en geen verzwegen;
hebben bijzonderheden met betrekking tot deze
Een afschrift van
maatschappij. De het aanmeldingsformulier
verstrekte gegevens kunnen ligt ter
ookinzage
worden bijverwerkt
deze in - schade te hebben verzwegen;
dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te
maatschappij. De verstrekte
het Centraal Informatie gegevens
Systeem van dekunnen ook worden
in Nederland werkzame verwerkt in - verstrekken
dit schade-aangifte
gegevens formulier,
aan deen de eventueel
maatschappij te nog nader te
verstrekken
het Centraal Informatie Systeem
verzekeringsmaatschappijen. van de invan
Aanmelding Nederland werkzame
deze registratie bij de verstrekken gegevens aan devan
om te dienen tot vaststelling maatschappij
de omvangte verstrekken
van de schade en
verzekeringsmaatschappijen.
Registratiekamer is gedaan opAanmelding
23.04.1990.vanEendeze registratie
afschrift bij de
van het om
het te dienen
recht tot vaststelling van de omvang van de schade en
op uitkering;
Registratiekamer is gedaan
formulier van aanmelding ligtopvoor
23.04.1990.
een iederEen afschriftbijvan
ter inzage het CIS,
Stichting - het
van recht op uitkering;
de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
formulier van23,
Crabethpark aanmelding
2801 AP ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS,
Gouda. - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Crabethpark 23, 2801 AP Gouda. Handtekening verzekeringnemer/verzekerde
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer/verzekerde
Plaats Datum

In te vullen door de verzekeringsadviseur Is het verzekerde bedrag voldoende? □ Ja □ Nee

In te vullen
Gemeld aan door de verzekeringsadviseur
maatschappij Is het verzekerde bedrag voldoende? Index: □
□ Ja
Ja □
□ Nee
Nee
Gemeld aan maatschappij
□ Schriftelijk □ Telefonisch Datum: Index: □ Ja □ Nee
□ Schriftelijk □ Telefonisch Datum: Zo nee, wat zou het moeten zijn?
Zo nee, wat zou het moeten zijn?
Bijlage(n) □ Reparatiebegroting/-nota
Bijlage(n)
□ Bewijs van aangifte □ Reparatiebegroting/-nota
□ Aansprakelijkstelling Wat is de reden van onder-
□ Bewijs van aangifte □ Aansprakelijkstelling Wat is de reden van onder-
verzekering?
□ Anders, nl.: verzekering?
□ Anders, nl.: Is de premie voldaan? □ Ja □ Nee
Is de premie voldaan? □ Ja □ Nee
Toelichting
Toelichting Zo ja, datum ontvangst
Zo ja, datum ontvangst
Plaats Datum Handtekening
Plaats Datum Handtekening