Prof.

Dr Ružica Maksimović

INDIKACIJE ZA CT I MRI
PREGLEDE

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu,
Klinički centar Srbije, Beograd
 Council Directive 59/2013 EURATOM
 Council Directive 59/2013 EURATOM, and Basic Safety Standards (BSS)
are providing recommendations and guidance on all aspects of protection
against ionising radiation in medicine. The need for education and
training in radiation protection of the concerned medical specialists is of
the utmost importance for improving quality of life and safety when using
ionizing radiation.
 Harmonization of the education program in radiation protection is one of
roadmaps towards integration into EU.
 Regulatorni osnov

 Edukacija iz oblasti zaštite od zračenja jeste regulatorni

zahtev:
• Direktiva 97/43 EN
• Direktiva 2013/EN (European Basic Safety Satandards,
BSS)
• Zakon o zaštiti od jonizujućih zračenja Republike
Srbije (Sl glasnik RS 36/09),
http://www.srbatom.gov.rs/srbatom/
 Uvod

 Evropski BSS ističu važnost zaštite od zračenje koje se koristi

u medicinske svrhe
 Razvoj kompetencija medicinskog osoblja kroz edukaciju i
trening
 Trening specijalizanata iz radiologije o upotrebni jonizujućih
X-zraka (uključujući stomatologiju), CT/CAT, PET/CT,
fluoroskopija.
 Upoznavanje sa dobrom praksom u EU
 Upoznavanje sa izlaganjem izvorima radijacije radi
izbegavanje nepotrebnih procedura
 Sigurna upotreba dijagnostičkih procedura
 Informisanje medicinskih radnika
 Podizanje znanja o izvorima radijacije u opštoj populaciji
 Uvod

 Imidžing jonizujućim
zračenjima čini 0,005
značajan deo moderne 0,002
0,002
0,005
medicine mSv

 Medicinska izlaganja medicinsko izlaganje

nukearno naoružanje
jesu najznačajniji profesionalno izlaganje
činilac ukupnoj dozi za Černobil

populaciju od veštačkih atmosferske probe

izvora zračenja
 Implementacija
0,61
osnovnih principa
zaštite od zračenja
 Izazovi

 Obim i kompleksnost
imidžing metoda raste
 Nastava iz oblasti radijacione
fizike za lekara ne
specijalizaciji iz radiologije
Obim je smanjen tokom
vremena
Sadržaj nije prilagođen
realnim potrebama
 Inoviran akademski program
uveden pre nekoliko godina,
doprinosi poboljšanju CT skener
situacije
 Cilj projekta

 Unapređenje nastave iz oblasti zaštite od zračenja u

medicini za lekare na specijalizaciji iz radiologije
 Formiranje svesti o značaju implementacije osnovnih
principa zaštite od zračenja
 Bezbedna upotreba imidžing modaliteta
 Formiranje svesti opšte populacije o primeni
jonizujućih zračenja u medicini (lekari opšte prakse,
lekari drugih specijalnosti, stanovništvo)
 Alati

 Obrazovanje lekara na specijalizaciji kroz

redovne akademske programe
• Nastava
• Seminari i diskusije, demonstracije
• Posete laboratorijama
 Priprema informativnog materijala za lekare i
opštu populaciju
 Web sajt
 Seminari i stručne posete

 Institut za nuklearne nauke Vinča

• Laboratorija za zaštitu od zračenja i zaštitu životne sredine
(dozimetrija i zaštite od zračenja)
• Laboratoriji za radijacioni fiziku i hemiju (sterilizacija gama
zračenjem)
• Laboratorija za fiziku (prizvodnja radioizotopa)
 Nastavni materijal

 Na osnovu preporuka BSS i preporuka Međunarodne

komisije za uzaštitu od zračenja (ICRP)
 Na osnovu preporuka relavantnih profesionalnih
uduruženja: ESR – European Society of Radiology,
EFOMP - European Federation of Organisations For
Medical Physics)
 Prilagođen savremenim tehnologijama i važećoj
terminologiji
 Formiranje kompetencija za primenu osnovnih principa
zaštite od zračenja u svakodnevnoj kliničkoj praksi
 Dostupan bez ograničenja
Primer:
Pitanja u fokusu koja zahtevaju jasan odgovor

 Šta je x-zračenje?
 Kako se meri doza jonizujućih zračenja?
 Da li doza od dijagnostičkih procedura
može da izazove biološku štetu?
 Koliko inosi radijacioni rizik od različitih
imidžing modaliteta?
 Kako mogu da kontolišem dozu jonizujućih
zračenja?
 Da li trudnice mogu biti podvrgnute
pregledima koji uključuju jonizujuće
zračenja?
 Nastavni materijal i teme

 Osnovi radijacione fizike

 Osnovni principi zaštite od zračenja
i zakonska regulativa
 Dozimetrijske jedinice
 Biološki efekti jonizujućih zračenja
 Fizika medicinskog imidžinga
(radiografija, fluoroskopija, CT,
mamografija, interventne procedure)

 Ukupno 16 ppt prezentacija

 Informativni materijal

 Namenjen opštoj populaciji

 Odgovori na pitanja:
• Izvor jonizujućih zračenja
• Doza jonizujućih zračenja
• Radijacioni rizik
• Šta mogu da učinim kao
pacijent?
• Šta mogu da učinim kao lekar?
 KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA
(CT)
 Godina otkrića: 1972 - Hounsfield (Nobelova nagrada 1979)

 Vrsta zračenja: X-zraci (jonizujuće, EM zračenje)

 Energija i talasna dužina: 10 – 100 keV ; 0.1 – 0.01 nm

 Princip: Različit stepen atenuacije X-zraka pri prolasku kroz

ljudsko telo

 Tomografski imidžing: Celo telo

 Rezolucija: Visoka (mm)

PRINCIP AKVIZICIJE KOD CT

Cev

Snop X-zraka

CT Sto

Detektori
MDCT
 Dobijanje podataka iz zapremine (volumena) odredjenog
dela tela – trodimenzionalno skeniranje

 CT prethodnih generacija obezbedjuje podatke iz preseka

dela tela (slice) – aksijalno skeniranje
 Formiranje CT slike – Rekonstrukcija

 Nakon prolaska kroz telo, detektor meri

intenzitet X-zraka, It :
 It = I0 exp(-μt)
 I0 = upadni, neatenuirani, intenzitet
x-zraka
 t = debljina sloja kroz koju zrak
prolazi
 μ = srednji linearni koeficijent
atenuacije
 Slika prvenstveno zavisi od anatomskih
karakteristika tkiva kroz koje X-zraci
prolaze
 TOMOGRAFSKA REKONSTRUKCIJA
Nakon preprocesiranja sirovih podataka, na osnovu algoritama
CT rekonstrukcije dobija se CT slika (mapa koeficijenata
atenuacije):

 Uglavnom se koristi tzv. filtrirana pozadinska projekcija

(Filtered back projection)
 Metodom pozadinske projekcije vrednost linearnog
apsorpcionog koeficijenta, μ, za svaki zrak pretstavljena je duž
istog puta na tomografskoj slici, pri čemu se oblasti visoke
atenuacije međusobno naglašavaju, a isto važi i za oblasti niske
atenuacije
 ŠTA SE ZAPRAVO MERI?
Atenuacija
 Hipoatenuacija (hipodenzno)
 Izoatenuacija (izodenzno)
 Hiperatenuacija (hiperdenzno)

Atenuacija se izražava u
Hounsfield-ovim jedinicama (HU)
Skala od -1000 do 1000:
 -1000 - vazduh
 0 - voda
 1000 - kortikalna kost
 CT SLIKA
 Piksel pretstavlja osnovni
2D element digitalne slike
 Svakom pikselu odgovara
intenzitet signala na
osnovu anatomije unutar
odgovarajućeg elementa
zapremine regije koja se
snima- voksela
 Širina i visina piksela
jednaki su širini i visini
voksela
 Voksel ima i treću
dimenziju koja odgovara
debljini tomografskog
preseka
 PRIKAZ DIGITALNE SLIKE:
PROZOR/NIVO

 Širina prozora (W) određuje

kontrast slike, pri čemu uži
prozor daje bolji kontrast
 To je zapravo broj
Hounsfield-ovih jedinica od
crnog do belog

 Nivo (L) pretstavlja CT broj

u centru prozora

P1 = L – ½ W
P2 = L + ½ W
UPOTREBA RAZLIČITIH FILTERA

Glatki i oštar filter

PRIMENA CT
NEURORADIOLOŠKA PRIMENA CT
 CT glave- nativno u evaluaciji traume i hemoragičnih
promena.

 MRI mozga sa i bez i.v. kontrasta u detekciji infekcija,

inflamacije i tumora.

 MRI mozga bez kontrasta u skriningu za akutnu ishemiju,

TIA, demenciju, inflamaciju, infekciju, tumore.

 Hipofiza- CT hipofize sa kontrastom, MRI mozga i selarne

regije uvek kada se sumnja na patologiju selarne regije i
kavernoznih sinusa.
 Orbite- CT orbita bez kontrasta kod traumatizovanih
pacijenata, a MRI orbita sa i bez kontrasta u evaluaciji
zapaljenja, infekcije, neoplasme.
 MRI unutrašnjeg slušnog kanala sa i bez kontrasta kod
pacijenata sa gubitkom sluha i tinitusom, kao i u slučaju
praćenja inicijalnog CT.
 Paranazalni sinusi- CT sinusa bez kontrasta u inicijalnom
skriningu sinusne patologije, a MRI sinusa sa i bez
kontrasta u evaluaciji sinusnih neoplazmi ili zapaljenskog
procesa.
 Temporalna kost- CT bez kontrasta u evaluaciji koštanih
struktura, inicijalna evaluacija na kongenitalne, infektivne,
zapaljenske i neoplastične promene u temporalnim
kostima.
ŠTA VIDIMO?
 Bela moždana masa se prikazuje kao siva (40)
 Siva moždana masa je svetlo siva (45)
 CSF je crna (0)

 Kao svetle (hiperdenzne) na CT se prikazuju:

Kost ili kalcifikacije (>300)
Kontrastno sredstvo
Hemoragija (akutna ~ 70)
Hipercelularne mase
Metalna strana tela
Akustični švanom
(neurinom)
 Akutni
Infarkt mozga
Subaktni subduralni hematom
Limfom CNS
 CTA

Stenoza M1 desne ACM Subokluzija leve ACI

Solitarna nodularna lezija u plućima
 CTA
Pseudokoarktacija torakalne aorte
Hemangiom desnog lobusa jetre
Adenokarcinom pankreasa
sa metastazama u jetri
 Stanje nakon
radikalne prostatektomije
sa lokalnim recidivom
tumora bešike
 MDCT
PREDNOSTI

 Brzina akvizicije
 3D tehnike
 Prostorna rezolucija
 Angiografske tehnike
 Komforan za pacijenta i nema klaustrofobije
 MDCT
KLINIČKE PREDNOSTI

 Kraće vreme skeniranja:

 Redukovani su artefakti usled pokreta:
(deca,traumatizovani,dispnoični)
 Poboljšan kvalitet slike nakon IV kontrasta: (tačno
definisane kontrastne faze, homogeniji kontrastni prikaz,
manje kontrasta potrebno za CTA)
 Duži scan range: CTA, HRCT
 Trauma: Pregled cele kičme
 Tanji preseci: MPR, 3D rendering
 MDCT UPOTREBA
Fast spiral Volumetric
Vrat Standardan, Limfni čvorovi Stažiranje tumora
Toraks Metastaze, Medijastinum Stažiranje tumora,
Intersticijumskebolesti
Abdomen Standardni abdomen,nativno jetra Pankreas, jetra
, bubrezi (benigne bolesti) žučni putevi,preoperativna
evaluacija, creva
CTA Aorta, dispnoični pacijenti, vene Karotide, plućni
krvni sudovi, abdominalne
arterije
Kosti Karlica, lumbalna kičma, duge kosti Sitni zglobovi,sitne kosti,
vratna i torakalna kičma
 MAGNETNA REZONANCA (MRI)
 Godina otkrića: 1945 - [NMR] Bloch (1952)
 1973 - Lauterbur
 1977 - Mansfield (Nobelova nagrada 2003)
 1971 - Damadian
 Vrsta zračenja: Radiofrekventno, RF (nejonizujuće, EM zračenje)
 Energija i talasna dužina: 10-100MHz (~10-7 eV); 30-3m
 Princip: Interakcija RF talasa i određene vrste atomskih jezgara u
telu, kada se telo nalazi u jakom magnetnom polju
 Tomografski imidžing: Celo telo
 Rezolucija: Visoka (mm)
 Primena: Meka tkiva, funkcionalni imidžing
 Princip nuklearne magnetne rezonance
 Jezgra sa neparnim brojem nukleona  mikromagneti sa sopstvenim
spinom koji u jakom spoljašnjem magnetnom polju zauzimaju jednu
od dve moguće orjentacije u odnosu na to polje:
1. Paralelnu orjentaciju – stanje niže energije
2. Antiparalelnu orjentaciju – stanje više energije

Bez spoljašnjeg mag.polja U magnetnom polju

B0
 PRINCIP NUKLEARNE MAGNETNE
REZONANCE
 Kada se na takav spinski sistem deluje radiofrekventnim (RF)
pulsom, sa frekvencijom koja odgovara određenom tipu jezgara
– uslov rezonancije, dolazi do ekscitacije spinova i njihovog
prelaska iz stanja niže u stanje više energije

 Rezonantna, Larmorova, Frekvencija:

 =B0

  - žiromagnetni odnos, karakteristika datog jezgra

 B0 - jačina spoljašnjeg magnetnog polja (T)
 PRINCIP MR IMIDŽINGA

 Po prestanku delovanja RF pulsa, spinovi se vraćaju u

ravnotežno stanje (proces relaksacije) i pri tome emituju EM
zračenje, zapravo radio signal iste frekvencije kao i upadni RF
puls

 Generisanje ovog radio signala od strane tkiva pretstavlja

osnovu MR imidžinga – njegovim prikupljanjem i određenim
transformacijama dobija se informacija na osnovu koje se
formira MR slika
 PRINCIP MR IMIDŽINGA
 Vodonik (1H, jezgro=proton) kao najzastupljeniji element
u organizmu, zadovoljava navedene uslove za rezonanciju
i upravo se njegova distribucija i ponašanje u različitim
tkivima registruje metodom MR

 Kontrast MR slike zavisi od više faktora, a osnovni su:

 Protonska gustina (koncentracija)

 Vreme T1 relaksacije
 Vreme T2 relaksacije
 Kontrast MR slike
Tkivo PD Organ T1 (ms) T2 (ms)
Mišić 100 Putamen 747 ± 33 71 ± 4
Bela m.masa 100
Caudate nucleus 822 ± 16 76 ± 4
Mast 98
Thalamus 703 ± 34 75 ± 4
CSF 96
Bubrezi 95 Cortical gray 871 ± 73 87 ± 2
Siva m.masa 94 matter
Slezina 92 Corpus callosum 509 ± 39 69 ± 8
Jetra 91 Superficial white 515 ± 27 74 ± 5
Krv 90 matter
Pankreas 86 Internal capsule 559 ± 18 67 ± 7
Kortikalne kosti 1-10 Cerebrospinal 1900 ± 353 250 ± 3
Pluća 1-5 fluid
Vazduh 1
 MRI
 Nema zračenja
 Idealan za detekciju promena u mekim tkivima
 Snimanje traje od 15 minuta do 2h zavisno od zone od
interesa
 Klaustrofobija
 Retke alergijske reakcije na kontrastno sredstvo
 Veličina cevi ograničava korišćenje MR kod krupnih i
teških pacijenata, ne može se koristiti ukoliko postoji
metal u telu- proteze, pejsmejker, tetovaže koje utiču na
magnetno polje.
 Makroadenom
hipofizne žlezde
Akutni lakunarni infarkt
(PD; FLAIR, DWI)
 MRA

TOF MRA - okluzija M2; CE MRA - stenoza M2;

okluzija ACA normalna ACA
MRI kičme
 MRI zglobova

Normalan nalaz Ruptura prednje ukrštene veze

Hepatocelularni karcinom
CT vs MRI
 Trauma – CT najbolje prikazuje koštane
frakture, krvarenje i povredu
parenhimatoznih organa
 Toraks- CT je bolji u evaluaciji plućnog
parenhima i u praćenju patoloških RTG
nalaza pluća
 Muskuloskeletni – MRI najbolji u
prikazu patologije zglobova i tetiva,
ligamenata i hrskavice, naročito u
evaluaciji sportskih povreda, dugotrajnih
bolova u zglobovima, u detekciji okultnih
fraktura kod pacijenata sa osteopenijom
ili osteoporozom
 CT mekih tkiva vrata sa kontrastom-
detekcija patoloških promena vrata,
patologije pljuvačnih žlezda, jezika i
nasofarinksa
 CT protokol- u detekciji patološkog
procesa hepatobilijarnog sistema, za
evaluaciju poznate promene na jetri
ili bilijarnom sistemu- preporuka je
MRI/MRCP jetra/pankreas
 Brahijalni pleksus- indikovan MRI
pregled sa i bez i.v. kontrasta u
detekciji patoloških procesa
 Slezina- skrining za moguću leziju
slezine- CT abdomena sa kontrastom,
praćenje već poznate lezije slezine-
MRI abdomena sa kontrastom
 Bubrezi- CT protokol za sumnju na
kalkuluse, postojanje hematurije,
bola; CT IVP – za evaluaciju
renalnog kolektornog sistema i
uretera, MRI renalni protokol- za
praćenje poznate bubrežne lezije
 Kičma- CT bez kontrasta za
inicijalni skrining za traumu
kičme
 MRI kičme- sa i bez kontrasta
kod sumnje na inflamaciju,
infekciju, neoplazmu i
postoperativno praćenje
 Nadbubrežne žlezde- MRI
protokol za evaluaciju poznate
promene na nadbubrezima
 Uterus/jajnici i mokraćna bešika-
MRI karlice sa i bez i.v. kontrasta
za detekciju patologije
Prof. Dr Ružica Maksimović

INDIKACIJE ZA CT I MRI
PREGLEDE

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu,
Klinički centar Srbije, Beograd