DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS WOOI
DISTRIK WONAWA
Alamat : Jl. Trans Yapen , Email: puskesmaswooi@gmail.com, Kode Pos 98211

No : /445/PKM.W.DW/23 Kepada :
Lampiran : Yth :…………………………………
Perihal : Rujukan Pasien Di –
Tempat

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan Pasien untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan lanjutan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Keluhan Utama :………………………………………………………………..……
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara :……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Terapi yang diberikan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Yang Menerima Wooi,………………………….. 2023

Dokter Pemeriksa

…………………………..…… Dr. Hudson Gerson Worabai

NO.SIP. 006/SIP/DPMPTSP/II/2023