RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

UNIT URDAL

PENGAJUAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN KENDARAAN BERMOTOR

BULAN : JUNI 2022

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH HARGA KET
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
AMBULANCE PANTHER
1 Ganti oli mesin MEDITRAN 15/40 5L/gln 1 Rp 250,000 Rp 250,000
2 Filter solar Buah 1 Rp 95,000 Rp 95,000
3 Oli perseneling Botol 1 Rp 175,000 Rp 175,000
4 Filter oli Buah 1 Rp 95,000 Rp 95,000
5 Oli gardan Botol 1 Rp 175,000 Rp 175,000
6 Service kaki kaki
Tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 325,000Rp 325,000
Boljoin atas 555 Buah 2 Rp 135,000Rp 270,000
Boljoin bawaah 555 Buah 2 Rp 220,000Rp 440,000
7 Long tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 675,000Rp 675,000
8 Klaker roda depan Buah 2 Rp 135,000Rp 270,000
9 Accu GS Astra Buah 1 Rp 1,285,000Rp 1,285,000
10 Cross join setir Buah 1 Rp 175,000Rp 175,000
11 Service Dinamo Ampere Rp -
Ganti sil Buah 1 Rp 75,000 Rp 75,000
Ganti switch Buah 1 Rp 75,000 Rp 75,000
12 Service AC 1 Rp 275,000 Rp 275,000
Klaker Roda Belakang ka/ki
13 Buah 1 Rp 235,000 Rp 235,000
KYB
14 Ganti Ban uk 195/70 R14 BS Buah 4 Rp 825,000 Rp 3,300,000
Rp 8,190,000

AMBULANCE INNOVA
1 Ganti oli mesin TMO Galon 1 Rp 560,000 Rp 560,000
2 Ganti oli perseneling Buah 1 Rp 225,000 Rp 225,000
3 Ganti oli gardan Buah 1 Rp 225,000 Rp 225,000
4 Filter udara Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000
5 Filter oli Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000
6 Wiper depan belakang BOSCH Set 1 Rp 275,000 Rp 275,000
7 Shock depan KYB Buah 1 Rp 625,000 Rp 625,000
8 Shock belakang KYB Buah 1 Rp 625,000 Rp 625,000
9 Ganti ban BS R16 uk 205/70 Buah 4 Rp 1,400,000 Rp 5,600,000
10 Kampas rem ka/ki depan Set 1 Rp 725,000 Rp 725,000
11 Accu GS Astra Buah 1 Rp 1,275,000 Rp 1,275,000
Rp 10,335,000
 AVANZA
1 Ganti oli mesin SHELL Galon 1 Rp 325,000 Rp 325,000
2 Ganti oli gardan Botol 1 Rp 225,000 Rp 225,000
3 Ganti oli perseneling Botol 1 Rp 225,000 Rp 225,000
4 Ganti filter oli Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000
5 Ganti filter udara Buah 1 Rp 100,000 Rp 100,000
6 Kampas rem depan ka/ki KYB Set 1 Rp 1,275,000 Rp 1,275,000
Kampas rem belakang
7 Set 1 Rp 875,000 Rp 875,000
ABSORBEN
8 Klaker depan ka/ki Pak 1 Rp 225,000 Rp 225,000
9 Sevice kaki kaki
Tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 225,000 Rp 225,000
Long tie rod ka/ki Buah 1 Rp 345,000 Rp 345,000
10 Ban R14 uk 185/65 BS Buah 4 Rp 715,000 Rp 2,860,000
Rp 6,780,000

Jember, 16 Juni 2022

Ba Urdal

Yudi Sulaksono
Peltu NRP 2197007491075

Rp 8,190,000
Rp 10,335,000
Rp 6,780,000
Rp 25,305,000
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
UNIT ANGKUTAN

PENGAJUAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN KENDARAAN BERMOTOR

BULAN : SEPTEMBER 2023

HARGA
JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH PERKIRAAN KET
HARGA
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
ELF AMBULANCE
1
Pergantian Long Tie Roud Buah 2 Rp 525,000 Rp 1,050,000
2 Pergantian Link Stabil Buah 2 Rp 325,000 Rp 650,000
3 Bearing King Pin set Buah 1 Rp 550,000 Rp 550,000
4 Bearing Roda Depan Luar
Buah 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Set
5 Bearing Roda Depan
Buah 1 Rp 425,000 Rp 425,000
Dalam Set
6 Ban 135/75 R15 (Dunlop) Buah 2 Rp 1,625,000 Rp 3,250,000
7 Kompresor Buah 1 Rp 2,950,000 Rp 2,950,000
8 Kondensor Buah 1 Rp 750,000 Rp 750,000
9 Pipa AC Buah 2 Rp 600,000 Rp 1,200,000
10 Kampas Rem Depan Buah 1 Rp 450,000 Rp 450,000
11 Kampas Rem Belakang Buah 1 Rp 525,000 Rp 525,000
12 Filter Solar Buah 1 Rp 175,000 Rp 175,000
13 Filter Oli Buah 1 Rp 150,000 Rp 150,000
14 Oli Mesin 15W 40 Ltr 8 Rp 95,000 Rp 760,000
15 Oli gardan Ltr 2.5 Rp 85,000 Rp 212,500
16 Oli Transmisi manual 6LS Ltr 2.5 Rp 85,000 Rp 212,500
17 Relay Set Buah 1 Rp 175,000 Rp 175,000
Rp 13,885,000

AMBULANCE INNOVA
1 Ganti Ban Dunlop R16 Buah 2 Rp 1,200,000 Rp 2,400,000
2 Service Rem 4 Roda Buah 1 Rp 250,000 Rp 250,000
3 Tone up Buah 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Rp 2,950,000
 AMBULANCE PANTHER
Ganti Ban 2 Merk Dunlop-
1
R14
Buah 2 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000

2 Sevice Rem 4 Roda Buah 1 Rp 250,000 Rp 250,000

3 Balance Buah 1 Rp 210,000 Rp 210,000
4 Piringan Cakram Depan Buah 1 Rp 600,000 Rp 600,000
5 Kampas Rem Buah 1 Rp 250,000 Rp 250,000

6 Understell Buah 1 Rp 750,000 Rp 750,000

7 Tune up Buah 1 Rp 250,000 Rp 250,000

8 Sporing Buah 1 Rp 270,000 Rp 270,000

9 Long tie rod Buah 1 Rp 950,000 Rp 950,000
10 Long stabil Buah 1 Rp 550,000 Rp 550,000
11 Service Ac Buah 1 Rp 600,000 Rp 600,000
Rp 6,680,000
INOVA KA
1 Tune Up Buah 1 Rp 550,000 Rp 550,000
2 Service Rem 4 Roda Buah 1 Rp 300,000 Rp 300,000
3 Remote Buah 1 Rp 800,000 Rp 800,000
4 Link Stabil Buah 1 Rp 550,000 Rp 550,000
5 Service Ac Buah 1 Rp 600,000 Rp 600,000
6 Ban 2 Merk BS R16 Buah 2 Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
Rp 18,660,000

Jember, 19 September 2023

Bintara Angkutan

Muhammad Salim
Sersan Dua NRP 31050798200284
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
UNIT BEKUM

PENGAJUAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN KENDARAAN BERMOTOR

BULAN : OKTOBER 2022

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH HARGA KET
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
AMBULANCE PANTHER
1 Ganti oli mesin 1 Rp 700,000 Rp 700,000 Urdal
2 Ganti oli perseneling 1 Rp 300,000 Rp 300,000 Urdal
3 Ganti oli gardan 1 Rp 350,000 Rp 350,000 Urdal
4 Ganti filter oli 1 Rp 300,000 Rp 300,000 Urdal
5 Service kaki kaki depan belakang 1 Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 Urdal
Service AC (ganti filter oli dan
6 1 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Urdal
freon)
7 Penggantian Ban Uk 60/70 R 14 Buah 4 Rp 1,375,000 Rp 5,500,000 Urdal
8 Penggantian Aki Buah 1 Rp 1,900,000 Rp 1,900,000 Urdal

AMBULANCE INNOVA
1 Ganti oli mesin 1 Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 Urdal
2 Ganti oli kopling 1 Rp 400,000 Rp 400,000 Urdal
3 Ganti oli gardan 1 Rp 400,000 Rp 400,000 Urdal
4 Penggantian Ban Buah 4 Rp 1,500,000 Rp 6,000,000 Urdal
5 Service kaki kaki 1 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Urdal
6 Penggantian Kampas rem 1 Rp 2,500 Rp 2,500 Urdal
7 Service AC 1 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 Urdal
8 Penggantian Aki 1 Rp 1,900,000 Rp 1,900,000 Urdal

AVANZA
1 Ganti oli mesin 1 Rp 700,000 Rp 700,000 Urdal
2 Ganti oli gardan 1 Rp 300,000 Rp 300,000 Urdal
3 Ganti oli perseneling 1 Rp 300,000 Rp 300,000 Urdal
4 Ganti filter oli 1 Rp 300,000 Rp 300,000 Urdal
5 Penggantian Kampas rem 1 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 Urdal
6 Ganti shock depan belakang 4 Rp 1,375,000 Rp 5,500,000 Urdal
7 Ganti bearing belakang 1 Rp 700,000 Rp 700,000 Urdal
8 Service kaki kaki 1 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Urdal
9 Ganti Ban Buah 4 Rp 1,375,000 Rp 5,500,000 Urdal

AMBULANCE ELF
1 Ganti oli mesin
Ganti oli mesin MEDITRAN 15/40 5L/gln 1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
2 Ganti filter oli
Filter oli MESRAN 1 Rp 300,000 Rp 300,000
3 Service kaki kaki depan belakang
Tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 700,000 Rp 700,000
Boljoin atas 555 Buah 2 Rp 850,000 Rp 1,700,000
Boljoin bawaah 555 Buah 2 Rp 850,000 Rp 1,700,000
Long tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 900,000 Rp 900,000
Klaker roda depan Buah 2 Rp 150,000 Rp 300,000
Rp 5,300,000
4 Service AC
Ganti Freon 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Filter AC 1 Rp 450,000 Rp 450,000
Ganti selang AC 1 Rp 350,000 Rp 350,000
 Ganti dinamo 1 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000
Rp 3,700,000

5 Penggantian Ban Brigdestone (BS) Buah 4 Rp 1,650,000 Rp 6,600,000

ELF LONG
1 Ganti oli mesin
Ganti oli mesin SHELL 7L/gln 1 Rp 1,400,000 Rp 1,400,000
2 Ganti filter oli
Filter oli MESRAN 1 Rp 300,000 Rp 300,000
3 Service kaki kaki depan belakang
Tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 700,000 Rp 700,000
Boljoin atas 555 Buah 2 Rp 850,000 Rp 1,700,000
Boljoin bawaah 555 Buah 2 Rp 850,000 Rp 1,700,000
Long tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 900,000 Rp 900,000
Klaker roda depan Buah 2 Rp 150,000 Rp 300,000

4 Service AC
Ganti Freon 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Filter AC 1 Rp 450,000 Rp 450,000
Ganti selang AC 1 Rp 350,000 Rp 350,000
Ganti dinamo 1 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000

5 Penggantian Ban Brigdestone (BS) Buah 4 Rp 1,650,000 Rp 6,600,000

6 Ganti oli gardan MESRAN 2,5 L 2.5 Rp 60,000 Rp 150,000 Urdal

7 Ganti oli perseneling MESRAN 2.5 Rp 65,000 Rp 162,500 Urdal
8 Ganti filter angin PORCELEEN 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Urdal
9 Service rem angin
Exhaouse scap 1 Rp 205,000 Rp 205,000
10 Ganti Aki INCOE 2 Rp 1,700,000 Rp 3,400,000 Urdal
Rp 21,367,500

INNOVA 8400
1 Ganti oli mesin CASTROL Liter 7 Rp 118,888 Rp 832,216 Urdal
2 Ganti oli gardan TMO Liter 3 Rp 250,000 Rp 750,000 Urdal
3 Ganti oli perseneling TMO Liter 3 Rp 250,000 Rp 750,000 Urdal
4 Ganti filter oli 1 Rp 400,000 Rp 400,000 Urdal
5 Ganti filter solar TOYOTA 1 Rp 204,000 Rp 204,000 Urdal
6 Ganti filter angin TOYOTA 1 Rp 2,150,000 Rp 2,150,000 Urdal
7 Ganti Ban UK 205/65 R16 Buah 4 Rp 1,650,000 Rp 6,600,000 Urdal
8 Perawatan AC
Filter AC 1 Rp 275,000 Rp 275,000
Tambah freon 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Ganti evaporator DENSO 1 Rp 955,000 Rp 955,000
9 Ganti Aki GS ASTRA 1 Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Urdal
Ganti kampas rem belakang
10 2 Rp 772,000 Rp 1,544,000
TOYOTA
11 Ganti kampas rem depan BENDIX 2 Rp 493,000 Rp 986,000

12 Wiper kaca Set 1 Rp 130,000 Rp 130,000

Rp 17,676,216

SEPEDA MOTOR HAPPY

1 Ganti oli mesin CATROL Liter 3 Rp 100,000 Rp 300,000 Urdal
Ganti oli gardan depan belakang
2 Liter 2 Rp 100,000 Rp 200,000 Urdal
MESRAN
 Ganti ban depan belakang
3 Buah 4 Rp 250,000 Rp 1,000,000 Urdal
MICELLIN
4 Ganti Aki YUASA 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Urdal
5 Service mesin 1 Rp 150,000 Rp 150,000 Urdal
6 Service kaki kaki
Ganti sil 1 Rp 85,000 Rp 85,000
Ganti oli shock 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Rp 1,985,000

SEPEDA MOTOR VIXION

1 Ganti oli mesin CASROL 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Urdal
Ganti ban depan belakang
2 Buah 2 Rp 200,000 Rp 400,000 Urdal
SWALLOW
3 Penggantian gear set YAMAHA Set 1 Rp 285,000 Rp 285,000 Urdal
4 Ganti Aki YUASA kering Buah 1 Rp 250,000 Rp 250,000 Urdal
Rp 1,035,000

AMBULANCE HIACE
1 Ban Buah 4 Rp 1,650,000 Rp 6,600,000 Urdal
Rp 6,600,000

Jember, 10 Oktober 2022

Mengetahui
Karumkit Tk III Baladhika Husada Ka Bekum

dr. Mahyudi, Sp.M.,M.Kes Kusnadi

Letnan Kolonel Ckm NRP 1101008240973 Peltu NRP 21970100240277
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
UNIT BEKUM

PENGAJUAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN KENDARAAN BERMOTOR

BULAN : OKTOBER 2022

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH PERKIRAAN
SATUAN
1 2 3 4 5
AMBULANCE PANTHER
1 Ganti oli mesin 1 Rp 700,000
2 Ganti oli perseneling 1 Rp 300,000
3 Ganti oli gardan 1 Rp 350,000
4 Ganti filter oli 1 Rp 300,000

AMBULANCE INNOVA
1 Ganti oli mesin 1 Rp 1,250,000
2 Ganti oli kopling 1 Rp 400,000
3 Ganti oli gardan 1 Rp 400,000

AVANZA
1 Ganti oli mesin 1 Rp 700,000
2 Ganti oli gardan 1 Rp 300,000
3 Ganti oli perseneling 1 Rp 300,000
4 Ganti filter oli 1 Rp 300,000

ELF LONG
1 Ganti oli mesin
Ganti oli mesin SHELL 7L/gln 1 Rp 1,400,000
2 Ganti filter oli
Filter oli MESRAN 1 Rp 300,000
3 Service kaki kaki depan belakang
Tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 700,000
Boljoin atas 555 Buah 2 Rp 850,000
Boljoin bawaah 555 Buah 2 Rp 850,000
Long tie rod ka/ki 555 Buah 1 Rp 900,000
Klaker roda depan Buah 2 Rp 150,000

4 Service AC
 Ganti Freon 1 Rp 400,000
Filter AC 1 Rp 450,000
Ganti selang AC 1 Rp 350,000
Ganti dinamo 1 Rp 2,500,000

Penggantian Ban Brigdestone

5 Buah 4 Rp 1,650,000
(BS)

6 Ganti oli gardan MESRAN 2,5 L 2.5 Rp 60,000

7 Ganti oli perseneling MESRAN 2.5 Rp 65,000
8 Ganti filter angin PORCELEEN 1 Rp 150,000
9 Service rem angin
Exhaouse scap 1 Rp 205,000
10 Ganti Aki INCOE 2 Rp 1,700,000

INNOVA 8400
1 Ganti oli mesin CASTROL Liter 7 Rp 118,888
2 Ganti oli gardan TMO Liter 3 Rp 250,000
3 Ganti oli perseneling TMO Liter 3 Rp 250,000
4 Ganti filter oli 1 Rp 400,000
5 Ganti filter solar TOYOTA 1 Rp 204,000
6 Ganti filter angin TOYOTA 1 Rp 2,150,000
7 Ganti Ban UK 205/65 R16 Buah 4 Rp 1,650,000
8 Perawatan AC
Filter AC 1 Rp 275,000
Tambah freon 1 Rp 300,000
Ganti evaporator DENSO 1 Rp 955,000
9 Ganti Aki GS ASTRA 1 Rp 1,800,000
Ganti kampas rem belakang
10 2 Rp 772,000
TOYOTA
11 Ganti kampas rem depan BENDIX 2 Rp 493,000

12 Wiper kaca Set 1 Rp 130,000

SEPEDA MOTOR HAPPY

1 Ganti oli mesin CATROL Liter 3 Rp 100,000
Ganti oli gardan depan belakang
2 Liter 2 Rp 100,000
MESRAN
Ganti ban depan belakang
3 Buah 4 Rp 250,000
MICELLIN
4 Ganti Aki YUASA 1 Rp 150,000
5 Service mesin 1 Rp 150,000
6 Service kaki kaki
Ganti sil 1 Rp 85,000
Ganti oli shock 1 Rp 100,000

SEPEDA MOTOR VIXION

1 Ganti oli mesin CASROL 1 Rp 100,000
Ganti ban depan belakang
2 Buah 2 Rp 200,000
SWALLOW
3 Penggantian gear set YAMAHA Set 1 Rp 285,000
4 Ganti Aki YUASA kering Buah 1 Rp 250,000

AMBULANCE HIACE
1 Ban Buah 4 Rp 1,650,000

Jember, 10 Oktober 2022

Mengetahui
Karumkit Tk III Baladhika Husada Ka Bekum

dr. Mahyudi, Sp.M.,M.Kes Kusnadi

Letnan Kolonel Ckm NRP 1101008240973 Peltu NRP 21970100240277
ARAAN BERMOTOR

JUMLAH HARGA KET

6 7

Rp 700,000 Urdal
Rp 300,000 Urdal
Rp 350,000 Urdal
Rp 300,000 Urdal

Rp 1,250,000 Urdal
Rp 400,000 Urdal
Rp 400,000 Urdal

Rp 700,000 Urdal
Rp 300,000 Urdal
Rp 300,000 Urdal
Rp 300,000 Urdal

Rp 1,400,000

Rp 300,000

Rp 700,000
Rp 1,700,000
Rp 1,700,000
Rp 900,000
Rp 300,000
Rp 400,000
Rp 450,000
Rp 350,000
Rp 2,500,000

Rp 6,600,000

Rp 150,000 Urdal
Rp 162,500 Urdal
Rp 150,000 Urdal

Rp 205,000
Rp 3,400,000 Urdal

Rp 832,216 Urdal
Rp 750,000 Urdal
Rp 750,000 Urdal
Rp 400,000 Urdal
Rp 204,000 Urdal
Rp 2,150,000 Urdal
Rp 6,600,000 Urdal

Rp 275,000
Rp 300,000
Rp 955,000
Rp 1,800,000 Urdal

Rp 1,544,000

Rp 986,000

Rp 130,000

Rp 300,000 Urdal

Rp 200,000 Urdal

Rp 1,000,000 Urdal
 Rp 150,000 Urdal
Rp 150,000 Urdal

Rp 85,000
Rp 100,000

Rp 100,000 Urdal

Rp 400,000 Urdal

Rp 285,000 Urdal
Rp 250,000 Urdal

Rp 6,600,000 Urdal
Rp 53,963,716

Jember, 10 Oktober 2022

Ka Bekum

Kusnadi
Peltu NRP 21970100240277