‘SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN IURAN JAMINAN KESEHATAN ‘Say yang bertandatangan di bawah in: "MK NOMOR KTP. Mn SS2ATS99 A408 re RS st = ‘Alamat isan 64 BT ARE tomer Toby OUP Cro z ‘Dengan in menyatakan bahwa saya mengetahui, mernahami dan menyetuju: 1. Mengakuladanye tunggakan iran Jaminan Kesehatan Peserta Pekero Bukan Penerima Upah [P8PU/Mandi)atas nama saya B anggotekeluarge (sesuat WX) sebesar Rp. ‘ fpahy* 2, Melunasi tunggakian turan pd saat saya dan anggota Kelvarge dalam KK (Kartu Keluerga) beralih kembal sebegai PBPU/Mandir dan atau sat saya dan anggotaKeluarga telah erdaftarsebagal Peserta PPU BU (PPU Badan Usaha). 3. Batwa dalam hal saya tidak melekuken pembayaran tunggakaniuran Jaminan Kesehatan sesuoi dengan ketentuan pada ‘angha 1 dan 2, maka bersedia dikenakan sanksisesua aturan yang bert. DDemikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benatnya Banda Ards 29 ehorg Nama NB : Tanda (* ) aja yang di isl oleh karyawan ‘SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN Saya yang bertandatangan dl bawah ni: "Nama Rosita i ‘hk / NoNOR KTP A681 ACOH 9A Gee. ‘Tompat/Tat L idl. Lado. ‘Aomat itun04, "Nomor Kartu PBLIK 2 ‘Dengan ini menyatakan mengundurkan, cir sebagal peserta Penerima Bantuan luran Jarinan Kesehatan dan berubah jens ‘epesertaan menjadi Pekerja Peneria Upah/ Peker-Sukem Penerima-tpah/ Scher Feber). Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan dir, Kewajban untuk membayar luran sebagai peserta program Jaminan Reset 6 diselenggarakan olch OPIS Kesehat pembert kerja pred) sesual ketentuan regula! yang berlak. Demikan surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan Keinginan seni serta tanpa paksaan maupun tekanan dati pihak manapun, Bawela Mech 29840) 2916) Nama 'NB : Tanda (* ) sla vang di isi oleh karyawan