FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 2-May-2019 3204110112740012 Cita Herlita

2 3-May-2019 3204142507830005 Lena L
3 4-May-2019 320412007020001 Winarti
4 4-May-2019 3204112107850005 Ahmad
5 4-May-2019 3204112505940004 Lufi
6 6-May-2019 3204111503790005 Ani Mulyati
7 7-May-2019 3204110411780002 Tini Kartini
8 7-May-2019 3204111004940007 Kiki Aorianto
9 9-May-2019 3204112009970004 Nurhasan
10 9-May-2019 3204112811990002 Nasya Lestari
11 10-May-2019 3204111205790004 wawan
12 12-May-2019 3204111811930001 Jaka S
13 12-May-2019 3204112207930003 Neneng
14 15-May-2019 3204110101920001 Dedi
15 15-May-2019 3204111710990008 Dadan
16 16-May-2019 3204110706910004 Lia Alitani
17 17-May-2019 3204110805980008 Karomatu
18 17-May-2019 3204111208780002 ai Eli
19 17-May-2019 3204110306970005 Rosliawati
20 21-May-2019 3204112102000001 Hesti
21 21-May-2019 3204111507800011 Yati
22 24-May-2019 3204111701800005 Neni Mulyani
23 24-May-2019 3204111205860001 Anisa
24 25-May-2019 3204112711770004 Atik
25 25-May-2019 3204140401900005 Asep Taryana
26 25-May-2019 3204140412930005 Rosa
27 27-May-2019 3204112103960008 Hapidz Muslim
28 28-May-2019 3204112104950005 Diana H
29 31-May-2019 3204111509970011 Ampas
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

1-Dec-1974 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 04/22

25-Jul-1983 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/023
20-Jul-2002 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 03/20
21-Jul-1985 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 07/01
25-Jun-1994 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 07/07
15-Mar-1979 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 01/05
4-Nov-1978 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 01/05
10-Apr-1994 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 03/12
30-Sep-1997 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 04/02
28-Nov-1999 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 07/22
12-May-1979 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 03/22
18-Nov-1993 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/04
22-Jul-1993 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT
1-Jan-1992 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 06/14
17-Oct-1999 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 01/19
7-Jun-1991 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 04/17
8-May-1998 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 04/02
12-Aug-1978 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT
3-Jun-1997 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/15
21-Feb-2000 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT
16-Aug-1978 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/15
17-Jan-1980 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 01/01
12-May-1986 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/10
27-Nov-1977 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/17
4-Jan-1990 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 05/11
4-Dec-1993 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 01/20
21-Mar-1996 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 07/22
21-Apr-1995 PEREMPUAN ISLAM Ds. Cilampeni RT 02/11
15-Sep-1997 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Cilampeni RT 07/22
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SD/SLTP PELAJAR BELUM
Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / BELUM
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / BELUM
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA PELAJAR BELUM
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA PELAJAR BELUM
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SD/SLTP PELAJAR BELUM
Tidak Ada SD/SLTP IBU RUMAH BELUM
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA BURUH BELUM
Tidak Ada SD/SLTP PEDAGANG / BELUM
WIRASWASTA
Tidak Ada SLTA BURUH BELUM
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi
Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 160 100 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 145.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 148.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 166.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 148.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 165.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 168.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 161.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 156.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 156.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 80 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 164.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 154.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 162.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 165.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 157.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 155.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(Kg) Payudara Payudara

71.00 TIDAK TIDAK TIDAK

DITEMUKAN
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
44.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
40.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
47.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
52.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
45.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
78.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
39.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
61.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
55.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
93.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
42.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
63.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
46.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
50.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
43.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
64.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
87.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
50.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
58.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
57.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
43.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
51.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
46.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
55.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
55.00 TIDAK TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Krioterapi
Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
an IVA IVA

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL