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  • 4 Baños Perpiña 2009 P 35 A 101

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    Protocolo Ds de aplicacion Para realizar una adecuada exploracidn psicopatolégica es necesario que el clinico posea habilidades para la entrevista, asf como que esté familiarizado con algunas técnicas ¢ instrumentos. Sin embargo, es importante remarcar que, ademds de las estrate- gias concretas, es totalmente ineludible el conocimiento amplio en psicopatologia. Como seftala Jaspers: “Se puede preguntar bien s6lo cuando en lo general se tiene un rico saber” (1913: 993). 2.1, Objetivos | objetivo de Ia exploraciGn psicopatologica es realizar un analisis del estado mental actual de la persona, Para ello, el clini- €o hha de rastrear todos los procesos psicologicos y actividades men~ tales e identificar el déficit o la alteracién que se presenta en cada direa evaluada, pero sin perder de vista Ia articulacidn global de la psicopatologia del paciente. En este sentido, ‘rzepacz y Baker (1993) legan a manitestar que el examen del estado mental es simi- Jara la habilidad que tiene el experto en miisica para poder reco- nocer y analizar el sonido de cada instrumento particular en una sinfonva, sin perder de vista a la orquesta en general. EL andlisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente cn a exploracidn y en las observaciones que realiza el examinador durante la entrevista (0, en su caso, durante el ingreso). El resul- 36 | Exploracién psicopatoligica lado final sera, por tanto, la descripeién del conjunto de todas esa obyervaciones sin que estén contaminadas con los datos historieos, 2.2, Evaluacion La evaluacién es el proceso de recogida de informacién sobre 4a que se fundamentan las decisiones del evaluador o de las per. sonas a quienes se comunican tos resultados. El clinico ha de reeo- ger la informacién que sea apropiada, puesto que se van a tener que emitirjuicios razonados a partir de lo que se ha evaltado y se van a tomar decisiones importantes en funcidn de esos resultados En la exploracién psicopatoligica se pueden utilizar diferen. (es herramient icin, pero no cabe dua de que la entre- vista es la més ul Independientemente de que se obtenga informacidn con otras tenicas, nada puede reemplazatr la versal lidad de la entrevista. Escapa al proposito de este libro expliear as {Genieas de entrevista; solo incidir en que es un instrumento insus- tituible para recoger informacién, en la que el entrevistador estruc tura el examen, escucha atentamente a lo que se dice y alo que no se dice, anota las reacciones del paciente, asi come que el paciente despierta en 61. Bs la oportunidad que tiene el cli hico, no silo de recabar informacién, sino también de observar a 'a persona en una interaccién social y dar apoyo. La duracién de las entrevistas suele oscilar entre 45 y 60 minutos, pudiendo reco- gerse lt mayor parte de la informacidn en dos sesiones, al margen de las pruebas adicionales que se soliciten, aunque esto no es vli- do para el caso de pacientes que acuden a urgencias o van a ser ingresados. reacciones 2.3. Aplicacién: procedi iento basico y variaciones A Ia hora de organizar la exploracién psicopatotégiea, no exis- te un protocolo estindar, aunque en todos los casos se incluye una informacién similar, La organizacién que aqui se expone preten- de rastrear los diversos procesos psivol6xicos y actividades men- tales que pueden estar alterados en un individuo. Fsta organiza idn no es la tnica ni la mejor, pero es la que se reeoge en la mayoria de los textos psicopatoldgicos uetuales, Hay que tener en Capitulo 2: Protocolo de aplicaciin | 37 cuenta que hacer una clasificaciGn psicopatol6gica no es facil y ello, gl menos, por dos motivos. En primer lugar, algunas alteraciones oncretas se han clasificado histGticamente en diferentes procesos funciones. Por ejemplo, en clasificaciones psiquiatricas de corte tradicional, la agnosia se ha legado a entender como un trastorno percepiivo: sin embargo, segiin los acercamientos mis aetuales de fh Psicologia cognitiva, la agnosia se explica mejor como una ano- smalfa en los procesos de reconocimiento y, por tanto, dentro de Ia psicopatologia de ka memoria. En segundo lugar, y mis importar {el fragmentar y manejar los procesos como si fueran categorias con limites precisos es totalmente artificial, De hecho, en una mis- ‘a alteraciGn pueden estar implicados varios provesos, y ello sera mis probable en tanto en cuanto el proceso implicado sea de ran- {g0 superior, Por ejemplo, el delirio de transformacién puede estar fen el apartado de alteraciones del pensamicnto en cuanto a su con- tenido (juicios y ereencias), pero también puede formar parte de las alteraciones en la identidad, ya que también implica una alte~ racién de fa individualidad de la persona, Es esto mismo lo que expres Kurt Schneider en su obra Psicopatologta Clinica en el aio corto que hems racionado on deta medial ni dad pti ds is anions, pero fo hemos Hecho dicamonte pordue sino quieren gencal ener expeienl Je alo, ba cit miando ds una uncon when Tampon ol tei que deere fxm es nbshure ope te Se oj pens gu es secomponga dela sma deestes STemento Foros quiere dar una devcipin end ain he relzar un ans pues no le spol de odo de ura sino Exetamonte aslo ete nesoes AUS Mrosnalse Delo sua que vosesse iuminarany ete trurarénnecsariaments los nites dois diver ociones [es decir es posible considerarssladamente una i ranean, incluso sera meneser hacerlo, peo cla misma ies alates Finalmente hay que insistir en que, el examen del estado men- tal no s6lo es una manera de explorar, sino que también es una manera de deseribir y transmitir informacién para el conocimien- to del caso. Por tanto, en cuanto a su exposicién, se recomienda luna organizaciGn sistemética en torno a algiin principio rector, con 38 | Exploracién psicopatolégica el fin de facilitar tanto su comprensi6n al lector, como la ripida localizacién de la informacién que se requicra. La manera de orde- narla que aqui se expone es una propuesta basada en el rastreo de los diversos procesos psicoldgicos (antes funciones psiquicas) y actividades mentales. Ademas, dado que el psicopatograma o el examen del estado mental pueden Hegar a ser, en aquellas situa- ciones que lo requieran, un documento legal del estatus mental de ser cuidadosa. Ha de eseri iva y con una terminologi or el eontrario, se evil implique juicios de valor ra cualquier descrip. en un sentido moral o sentencia qui 2.3.1. Exploracién de la apariencia, el comportamiento durante la evaluacién y la conciencia de enfermedad Este apartado se suele resumir como “Aspecto y Conducta” (en !a bibliografia anglosajona se resume como A + B: Appearance and Behavior). Este punto requiere del clinico un especial cuidado con los adjetivos que utiliza por lo que respecta a juicios de valor. La apariencia o el aspecto se refiere 1 las caracteristicas fisicas del paciente, incluyendo rasgos morfoldgicos distintivos, estilo de vestir y arreglarse y modo de presentarse ante los dems. El aspec- to puede ser una primera hipotesis en relacidn con el estado de dinimo del paciente, su estado cognitive y su estado fisico general Se trata, en definitiva, de la primera impresisn del elinico. En este Punto se suele incluir informacién acerca de: edad (Ia real y la que aparenta); vestimenta (apropiada, inapropiada, limpia, sucia, ete.) ase (olor corporal, higiene, maquillaje, corte de pelo, ete.) teristicas y marcas fisicas (defectos, tatuajes, ete.) postura (en cama, de pie, al borde de la silla,retraido, etc.), contacto ocular (mir huidiza, mirar hacia abajo, mirar atentamente a un objeto inexis- tente, etc.) y una deseripeién general de su nivel de conciencia (aler- ta, distraido, ete.). La actitud hace referencia a la disposicién que tiene el pacien- te hacia la entrevista y al evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir Variando), se podri confiar o poner en tela de juicio los datos que el paciente vaya retatando durante la exploracién, La actitud del paciente se va entretejiendo con la Copituio 2: Protocolo de oplicaciin | 39 eeniente del contacto ocular, la postura, el tono de vor, la manera Je responder ct, Lafalla de cooperacion puede revel rstor- jos de personalidad, del estado de dnimo, psicasis, o problemas de itenciGn y conciencia, entre otros. Los adjetivos que se suclen ‘emplear en este punto suelen ser: eooperador, host, suspicay, nega- tivo, resistente, dependiente, etc. Conciencia de enfermedad es el grado de aper ; fa persona tiene de su problema y de su gravedad. Dependera, en gran medida, des ossintomas son epost nios o eosin dnicos lel grado de contacto o ruptura que el paciente tenga con la rea JandEs interesante notre la peraona desribe st prob imiento que En algunos protocolos de exploracién se incluye en este apar- tado la actividad, describiendo aqut los movimientos de! paciente. Si bien se pueden sefialar algunos movimientos que sean de espe a juicio del elinico, la descripeién psicopatolo de a actividad tiene, en este libro, su propio apartado en los tras- tornos motores que se describen a continuacidn. 12.3.2. Exploracién de la actividad motora y de la conducta intencional Los movimientos de la persona pueden dar informacién acer- ca de su estado de énimo, nivel de conciencia, nivel de energfa, actitud, y tambin de problemas orgéinieos, ademas de ser una an festacin de los eectos secundarios de la medicacion ants a, Por otra parte, la manera de actuar del individuo expresa sus pensaimientos y sentimientos en determinadas situaciones, es deci, su experiencia inmediata - Tne stoma motor participan el sistema de vis praia (movimientos voluntarios), el sistema extrapiramidal (movimien- tos involuntarios) las vias nerviosas aferentes y eferentes y el aps rato locomotor, compu rticulaciones y tendones. Hay muchas maneras de clasificar este apartado. Aqut euiran, fundamentalmente las directrices de Gradillas (1998) y Trzepacc y Baker (1993), organizando la informaci6n en tres gran- d litativos yalla mimica. 40 | Exploracién psicopatolégica A) Aspectos cuantitatives ~ Con respecto al rungo de actividad, ésta puede oscilar des- de la inmovilidad total a la hiperactividad, La ausencia o reduecin del movimiento en alguna parte del cuerpo se denomina acinesia (p.j.,ausencia del movimiento ritmieo del brazo al caminar, consecuencia de los efectos extrupi- Famidales de los neurolépticos). La acinesia suele a arse también de una disminueidn de la expr Puede ser un efecto secund: cétiea, pero también puede manifestarse en la esquizofre nia, en la depresién o en los euadros orginicos. Se apli el término pars o paresis para inl miento localizado en una zona conereta del cuerpo debi- doa daiio cerebral, Entre las earacteristicas asociadas a la Paralisis se encuentran las siguientes: los misculos afecta- dos se encuentran atr6ficos y flicidos; se pi muscular del miembro ate tos p erde el tono lo en respuesta a movimien- vos (atonsa o hipotonia); y los rellejos osteotendi- nnosos estn ausentes o muy disminuides. El término pseu dopardlisis se reserva para las parilisis en el trastorno de conversion, Por tltimo, la cataplejia indica la pérdida ‘momenténea ¢ involuntaria del tono muscular (en un esta- do de conciencia hicida), 1o cual produce bien la cada de los objetos que en ese momento sostenga el paciente, bien su propio derrumbamiiento. Suele estar asociado con emo- cones intens isa. Puede da tumores cerebrales, encetalitis, traumatismos y enferme. dades cardiovasculares. En algunos manuales se ineluye en este apartado el estupor, dado que implica una inmovilidad total o el mantenimiento de posturas estereotipadas, sin reacci6n a los estimulos exteriores, razén por la que aqui se tratard més extensamente en las alteraciones de con- ia. EI ono muscular en el estupor puede variar desde Ja flacidez hasta una marcada tensién, lo que hace que el Paciente tenga un aspecto como de madera. A veces con- {rasta su cara inexpresiva con la viveza de sus ojos, sobre todo en el estupor catatGnico, mientras que en el estupor depresivo predomina una expresién de abatimiento eon un tono muscular normal, Puede estar presente la incontinen- Copitulo 2: Protocolo de oplicacién | 41 turinaria y fecal, siendo mas habitual en el estupor eata- tonico. Enlentecimiento de ta actividad motora, En el caso de que la actividad motora esté enlentecida tanto en su veloc como en el inicio del movimiento, se aplica el termino hipo- cinesia o bradicinesia (por ejemplo, en el sindrome de Par- inson). A diferencia de la paralisis, en este caso no existe debilidad muscular. ‘Algunos autores reservan el término retraso (0 retar- do) psicomotor sélo para cuando el enlentecimiento motor nose deba a causas isicas (p. ej en la depres 0 en La esquirofrenia catat6nica) El retraso psicomotor puede tener mxima expresin en la obsiruecién, una especie de obs- ticulo en medio del flujo de fa actividad psiquica y moto- ra. Mientras que el enlentecimiento se ptiede comparar a una desaccleracién, la obstruccién seria como poner de repente un palo entte los radios de una rieda. EI paciente {que experimenta obstrucci6n se detiene en ta mitad de su xctividad. Tras una pausa continta con lo que estaba hacien- do. A veces se encuentra asociada “la reacei6n del tiltimo ‘momento, en la que el examinador pide que el paciente haga determinada actividad varias veces sin obtener res- puesta y, justo cuando lo va a dejar, el paciente lo hace. Estos fendmenos, en sus formas mas extremas, pueden aca- bar en estupor y son frecuentes en la catatonia, aplican los términos hipercinesia 0 agitacién, y en sus for: ‘mas menores, también se denomina inguietud. La mani fostacién de esta hiper fa en funcidn del cua- dro: en los trastomnos de ans a persona se retwerce las manos y se muestra muy inguieto en la silla;en la depre- si6n agitada, el movimiento suele ir acompantado de que- el paciente se mueve cons- sy tet Tintemonte, ineapar de pernanccer sentado: en la Ccuiroteni de po catatic,lpaiont ude sali breseamente de sucstupory mostrar su apacon huyen- sand, plpedndoseoatactno (raps). Tami puede presentarse en sindromes de intoxieacién y absti nencia y en el delirium o la demencia, El término “ ractividad” se refiere mis apropiadamente a una descrip- 42 | Exploracién psicopatolégica el término se refiere al sintoma extray B) Aspectos cuatitaivos Alteraciones en tos movimientos inducidos. Son anomalta que se manifiestan al inducir al paciente a realizar alguna accidn 0 movimiento. El negativismo es la resistencia del paciente a realizar lo que se le pide (pasivo), pudiendo inclu- so hacer una accién totalmente contraria a lo demandado (activo), como por ejemplo, apretar la boca cuando se le pide que ta abra, También se manitiesta en el mutismo, El estado emocional en el que se encuentra el paciente ne tivista puede ir desde la irritacién hasta el afecto aplanado. Se tiene la impresion de que son reaeciones en cierto modo reflejas, involuntarias y sin motivacidn aparente, lo cual lo diterenciaria de ta hostilidad (deseo intencional de no cola borar). Por el contra o,en la obediencia automética, el pacien- te ealiza cualquier orden del examinador sin ningun ress tencia, sea lo que fuere, Kraepelin demostraba este fend meno pidiéndole al paciente que sacara la lengua: una ver que lo haefa, se a pinchaba con un alfiler. Cuando hay obe- diencia automiitica, cada vez que el examinador pide a Ia persona que saque la lengua, ésta lo hace aunque cada ver Capitulo 2: Protocolo de aplcacién | 43 reciba un pinchazo. Ambos fenémenos (negativisme y ob diencia) se pueden presentar en la esquizotrenia catatén ca y en cuadros demenciales. La ambitendencia 0 ambivalencia motora consiste en miento y casi simultdneamente el contra- rio, por ejemplo, acercarse y alejar la euchara de la boca para comer, Algunos autores consideran que es un paso, previo al negativismo y que un manejo inadecuado favore- 1 transformacién del mismo. ‘La perseveracién es una incapacidad de cambiar de una tarea a otra, de tal modo que se produce una repeticion de tuna aceidn que ya no tiene objeto, aunque fa tuvo con ante rioridad (también la hay verbal), que se coment cexploracidn de la forma del pensamiento, cl lenguaje y el habla). La perseveracién motora se clasifica en: simple, cutando el paciente no para de realizar un movimiento que se le ha pedido (dibujar a varias veces los mismos movimientos so de termi do después de haber dibujado la cruz que se le hal do, se le indica que dibuje un circulo y sigue dibs ces. Ademis de en la esquizofrenia cataténica, también puede estar presente en alteraciones que impliquen una dis- funcidn del e6rtex prefrontal. Modos de perseveracién se observan en el “reflejo de asir” (el paciente agarrara cual- quier objeto que se ponga en su mano), en el “asimiento forzado” (cl examinador extiende la mano al paciente para «que se ln estreche, pero se le indiea que la proxima vez que Te extienda Ia mano no debe estrecharla; tras nos minutos al darle la mano, la volveré a estree! Ja tenga delante), y en el “signo del imn” (el examinador ipidamente con su dedo la palma de la mano del iente y, al retirarlo, la mano del paciente seguir el dedo, del examinador, como un trozo de hierro a un imiin). Por lo que respecta a las posturas, cabe mencionar la perseve- racidn de la postura, en la que la persona mantiene una determinada postura (espontinea o inducida por el exa- minador) durante un periodo de tiempo, pese a que se le 44 | Exploracén psicopotogica La persona debe ser previamente advertida de que no tie- rhe que dejar su cuerpo en la posicién en la que lo deja ef examinador. Bleuler exploraba esta alteracién tomando el pulso del paciente con su brazo extendido. Una ver toma. do el pulso y abandonado el brazo, el fenémeno se mani. fiesta porque la persona, en vez. de bajar el brazo, lo sigue manteniendo en alto. Cuando el examinador encuentra cer. lca, como si estuviera moldeando un tro- ia del fenémeno de la flexibilidad eérea descrita por Wemnicke, conservando las posturas en las que él examinador deja al paciente, aunque sean incémodas, Algo similar suecde en la almohada psicoldgica, postura en fa que la cabera queda suspendida a unos centimetros de la ‘cama como si tuviera una almohada y pudiendo quedar en esa postura durante horas, A veces, esta induecién a la adop- Sn de posturas puede realizarse incluso hasta con la mis leve presisn del dedo. Todos estos fenémenos suelen ser Lipicos de la esquizofrenia catatSnica, El término catalepsia suele incluir los fenémenos de obediencia y flexibilidad. Completando este cuadro tam- bién se encuentran los denominados ecosintomas. En la ecopraxia (0 ecocinesis) el paciente imita automaticamen- te los movimientos que hace en ese momento otra perso- 1a. y en la ecominia, el paciente imita la mimica de su inter- locutor. Son tipicos de la esquizofrenia cataténica y de demencias, . Alteraciones de los movimientos involumarios. Dentro del apartado de los movimientos que no estan bajo el control voluntario del individuo, se encuentran ka alteraciones que siguen a continuacion, Se denomina temblor a los movie Iienios oscilatorio, elativamente ritmicos, que suelen ser ais evidentes en las zonas distales del cuerpo. Se amplifi- can bajo condiciones de estrés y desaparecen durante el suefio, Requieren una ulterior exploracién neurol6gica y es pretso registrars velocidad, frecuencia, ampli, ub ‘én y ls condiciones que lo aumentan o disminuy. habla de temblor en reposo oesuitio eval aparece en ona corporales en reposo, y desapareee durante el movi to de dichas zonas: sueie estar presente en el Parkin son, efectos secundarios de los neurolépticos e intoxica- en Capitulo 2: Protocolo de opicacén | 45 ciones. El femblor postural ocurre cuando se inicia y man- tiene activamente alguna postura (p. cj 0s). Suele estar presente en sindromes de intoxica abstinencia, y en trastornos de ansiedad. El femblor inten- ‘ional surge s6lo cuando la persona inicia una acci6n, inter firiendo con los movimientos més precisos (P. ej. comer 0 punta de la nariz.con el dedo). Suele asociarse a {nivos, destacando el temblor aleo- holico debido a la abstinencia. El temblor también puede estar presente en otros cuadros, como los de ansiedad, en los que el temblor suele ser rapido, intensifiedndose en la intencional, Los movimientos atetoides y coreifor- ‘mes tienen un origen neurolégico. La atetosis se refleja en ‘movimicntos lentos, repetitivos, continuos, arritmicos y se pentcantes que recuerdan el desplazamiento de un reptil. Se producen en la lengua, la cara o las extremidudes, En ka corea se dan movimientos mas rpidos y bruscos que en atetosis, aunque menos exagerados, ¥ son movimientos més, ariables que los ties, os cuales no cambian. El balismio es un movimiento violento de tna extremidad, normalmente s6lo de un lado del cuerpo (Iemtbalismo). Las sincinesias son contracciones musculares involun- tarias que acompaiian a los movimientos voluntarios (p. ‘mover la comisuira de los labios cuando se le pide que cierte los ojos). La discinesia tardia suele implicar a los miisculos de la boca, lengua (chupeteo), dedos, manos y hombros, Sue- len ser consecuencia a largo plazo de los neurolépticos. Aun- {que pueden aparecer en los movimientos espontineos, se hacen més evidentes cuando se le pide al paciente que haga alguna accidn, Se exacerban con la ansiedad y desaparecen durante el suefto. En el easo de la distonia aguda, los espasmos que se producen suelen ser de mayor duracién que los movimien- {os anteriores. Son prototipicos los giros de cuello, el arqueo, de la espalda o los movimientos rotatorios de los ojos, Tam= bign se deben a los firmacos antipsiasiticos, No hay que eon undir estos trastornos (el sistema extrapiramidal con las cestercotipias que se comentan més adelante, Las convulsiones son contracciones brus de la musculatura voluntaria aso y violentas 46 | Exploraciin psicopatoligica espasmédicos que se dan en los cuadros epilépticos. Tienen tun patrdn bastante similar (inicio apnéieo, fase convulsiva, fase de recuperacién). Segiin Bulbena (en Vallejo, 1994), as convulsiones psiesgenas no epilépticas (convulsiones ‘charcotianas") son en la actualidad bastante infrecucnies yse diferencian de las verdaderas convulsiones en varios spectos: no siguen el patra de las tres fases, rara vez pre- sentan mordeduras en la lengua e ineontinencia urinaria, y no suele haber lesiones por caida, al margen de las dife- s enel registro EEG en el que en las pseudoconvul- es es normal. __Se denominan ties a os movimientos (y vocalizaciones) mis 0 menos breves que el individuo ri involuntaria, repeti c iza de manera arritmica y espasmédica, No estan la, como suelen ser el carraspeo, el ideo, el fruncimiento de frente © natiz, ete. Suel implicar pocos grupos musculares (sobre todo los superio- res a los hombros), de movimientos ren reproducirse. Su frecuencia aumenta cuando sc les presta atencién cons. ciente, disminuye cuando se distrae, y desaparecen duran. le el sueio, Lo egodisténico del tic y el menor nimero de isculos involucrados suele diferenciarlos de la esterco pia. El ejemplo prototipico de la presencia de ties es el sin- rome de Guilles de la Tourette, en el que también se des- criben “ties voeales”: palilalia, ecolalia y eaprotalia, EL término estereotipia, aunque a veces se hace sinéni mo de tie, automatism y manerismo por lo repetitive de Sus movimientos, se sucle reservar pata aquellos mov ientos que no estin bajo el control voluntario de la per- son. Son repetitvos petistenes,aparentemente sin ae lidad y realizados de una manera uniforme, es decir, estereotipada (p. ¢., el balaneeo del nino autista, ola pos. ura de Ii almohada psicoligica cuando ésta no es induci- da). Son mais complejos que los ties; se presentan sin alte- mn de conciencia (a diferencia de lo que sucede en los automatismos), y son movimientos espontiineos y no indu- cidos (a diferencia de lo que sucede en ta perseveracién), Capitulo 2: Protocolo de oplicacién | 47 La conducta awiomética © automatismos son movi- mientos involuntarios realizados sin control consciente. La conciencia suele estar alterada (la persona no responde al ambiente o esta confusa). Los hay de los mas simples (lamer, masticar) hasta los mas complejos (los que se producen en las crisis epilépticas, cl sonambulismo, bruxismo ~rech de dientes-, mioclonus nocturno -sacudidas de las extre- ‘midades inferiores durante el suento-, jactatio capitis cco de la cabeza durante el sueno- la fuga disociativa). Alteraciones de los movimientos voluntarios y conducta intencional. Por lo que respecta a los movimientos que estin bajo control voluntario del individuo, se encuentra el tér~ mino manerismo, que alude a una conducta intencional, irigida a una meta y sin alteracién de concieneia, que deno- ‘movimientos expresivos; en detinitiva los mods de hacer las cosas alos que les falta natu lad y suenan forzados, afectados 0 rebuscados (P. ¢j. dar un giro antes de sentarse). Por ello, segiin Gradillas (1998), seria mejor en nuestro el término de “ama- neramiento”. Un ejemplo sonrisa insfpida en la esquizofrenia o la teatratidad de pestos de las personal des histridnicas. Se considera que es mis volitivo e inten jonal que el tie. A veees puede ser muy complicado poder diferenciar téenicamente un manerismo de una estercoti- pia, sobre todo en lo que se refiere a las posturas corpora- les, si bien las posturas maneristas no perseveran y las pos- turas estercotipadas se mantienen rigidamente, El resto de las alteraciones de este apartado son difici- les de ubicar en cualquier clasificacién. Algunas podrfan figurar como correlato comportamental de las ereencias que las sustentan, o de las emociones que intentan aliviar. También podrian haberse elasificado conjuntamente como alteraciones que tienen que ver con ta identidad, dado que ia compulsisn, e! impulso, la evitacién, la comprobacién y las conduetas de seguridad tienen que ver con la conducta intencional y la voluntad del individuo. En todas estas alte- raciones, atinque el individuo es consciente de que él es el dueito de sus actos, sin embargo en cierto sentido, los rea liza en contra de su voluntad, no pudiendo resistirse a hacer ono hacer algo, o no pudiéndolo evitar, De una manera u min: 48 | Exploracién psicopatolégica ra, en las alteraciones que se van a comentar a continu i6n, el individuo ve mermada su eapacidad de devisibn, su libertad a poder, o a no poder, hacer cosas, Sin embarg dada la tradicién de clasificar bajo el rétulo motor casi tox Conducta © comportamiento, se ha optado por incluir este apartado dentro de esta clasticacion, Es importante explo- rar en todas ellas su frecuencia, cl tiempo que ocupan al individuo y el deterioro en su funcionamiento. 7.y Baker (1993) consideran alas compulsiones como un conjunto de manerismos especiales. Se tratan de rituales (muchas veces motores; pero no necesariamente), de cardeter repetitive (cada vez que hay que neutralizar ka ido (se hacen siempre siguiendo idén- y forma), que el paciente se siente obligado a realizar aunque, a veces, no haya una relacion evidente entre el ritual compulsivo y el objetivo que persigue. Al igual que las obsesiones que tratan de neutralizar, son ego- Alist6nicas y consideradas por el propio individuo como has- ante irracionales y excesivas, aunque se vea incapaz de detenerlas. Como st nombre indica, la compulsién no pue- de ser reprimida voluntariamente, ¢s algo que el individuo sesiente obligado a hacer. Aunque sabedora de la autoria de sus actos (es decir, sabe que sus actos son suyos y que ella los inicia), la persona los experimenta como realizados ‘contra su voluntad, puesto que no se puede resist Se expe- Timentan subjetivamente como inevitables y, a vee pueden llegar a vivenciar con verdadera repulsi6n. Tienen tun caricter magico y defensive de lo que intentan preve- nir, Por eso, cl ritual ha de Hevarse a cabo en una forma ‘eaactamente predeterminada, con cierta frecuencia y repe= tici6n (p. ej. doblar las esquiinas de la servillets tres veces de manera alterna y en orden, empezando por la parte Superior izquierda). No es infrecuente, por tanto, que tras realizar el ritual, al paciente le surjan dudas de silo ha r ido como deberia haber alterado la ruti- in verificaciOn, Por a que aunque muchas veces se utiliza el adjetivo “compulsivo” para aquellos comportamientos que el individuo realiza frecuentemente y en exceso (beber compulsivo, comer compulsivo, sexo compulsivo), no son Coptulo 2: Protocolo de oplicacion | 49 comportamientos compulsives en sentido estricto, puesto que no hay en ellos ni la rigidez de la seeuencia, ni sobre obligatoriedad de realizarlos para combatir la obse- in de la necesidad de realizar el acto en Su objetivo es aliviar la tensidn interior y, por tan- {o, responden mejor @ la definieién del impulso, en el que el individuo queda igualmente atrapado, como se vera a continuacién Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente Alficles de elasiticar. Como indica Gast (en Vallejo, 1994), as{ como la compulsion es la base conativa de la obsesisn, en el impulso, la conducta es involuntaria, sin base ideato- ria, Se trata de la tendencia irresistible a realizar alguna actividad. Es tal su fuerza, que el individuo se siente como arrastrado a realizarla dada su tensi6n o activacién interior. ‘Al contratio que ka compulsién, en el impulso no hay fi lidad, a no ser la de realizar el propio impulso. Son actos {que se realizan sin deliberar, ni reflexionar en las conse- ‘cuencias que puedan tener. El individuo no puede encor tar una explicaci6n racional a estos actos; s6lo que se ve invadido por un imperativo arrollador que acaba minando su voluntad y libertad (Scharfetter, 1979). No es extraio que, veces, esta imposibilidad de controlar los actos impul- sivos lleve al individuo a experiencias de pasividad, es deci como si se sinticra ajeno a unos actos que no puede con- trolar, Ademas de constituir el sintoma fundamental de los, trastornos de control de los impulsos (ludopatia, clepto- manfa, etc.), también forman parte de otros cuadros como el trastorno obsesivo-compulsivo (de hecho, la obsesisn puede ser un impulso), Ia esquizofrenia, especialmente ka cataténica, en la que puede implicar agresividad, y en cua- dros orgiinicos en los que se puede dar la poriomanfa 0 dro- es decir las fugas, el vagar sin meta de un lado a npulsi- momani ‘otro sin rumbo fijo que se producen de un modo vo ¢ imperioso, Por lo que se refiere a la evitacién, se trata de | jn comportamental (aunque también la hay co que el individuo presenta ante un estimulo o situacién que le produce miedo o angustia. Forma parte de las conside~ raciones diagndsticas de las fobias, aunque t 50 | Exploractn piopatoipca de presentar en otros cuadros qu to fobias. Ejemplos de conductas de © ‘querer frecuentar lugares masiticados, no estar en lugares cerrados, no querer pesarse, no mirarse al espejo, o estar en la situacién que se teme aunque mentalmente s¢ otro lugar. A veces, el paciente puede (porque no tiene otra opeidn) hacer estar actividades, pero las con una intensa ansiedad o malestar. Como en los casos anteriores, la persona no puede remediar su evitacién, es decir, no pue- de clegir no evitar determinadas situaciones o actividades, hasta tal punto que esta imposibilidad puede afectar pra ‘vemente su funcionamiento cotidiano, El término de conductas de seguridad se esti populatie zando en la bibliogratia especializada en los trastornos de ansiedad. Se refiere a aquellos comportamientos que el pac liza para reducir los riesgos de que se prod alo que teme (serfan ejemplos de conductas de seguridad en el piinico el Hevar un mévil, sentarse cerca de la salidia «llevar un bast6n; mientras que asir con fuerza los pape- Jes, hablar muy deprisa o llevar ropa que impida que se note cel sudor, lo serfan en la fobia social). Desde el mbito de las alteraciones de la imagen corporal, se utilizan los tér- minos de conductas contraproducentes, 0 de acicalamiento para referitse a la misma idea, como por ejemplo cuando fas personas con calvicie se dejan crecer el pelo en una zona y tapan la calva con el cabello sobrante, 0 el caso de man- tener posturas forzadas como esconder continuamente ka tripa, o Hevar ropa ancha, Todas estas maniobras oftecen un alivio emocional temporal, haciendo que la persona se sienta “segura” al creer que impedirsin su catistrofe parti- ‘ular (no poder pedir ayuda, desmayarse, ser evaluado nega- tivamente), Paraddjicamente, todos estos rituales lo que hacen ¢s inerementar el sintoma que se trata de impedir (p. ¢j..al llevar mas ropa se sudla més) e impedi Ia discontir- ‘macién de sus ereencias irracionales, Por iltimo en este contexto, habrfa que hablar de las conductas de coniprobacién en un sentido algo distinto a ka comprobacién que se da en las compulsiones. Como se hia comentado, la comprobacién en el contexto de las com- Ppulsiones se refiere a la inseguridad que tiene el paciente cnte rei Capitulo 2: Protocolo de oplicacién | 51 de haber Hevado a eabo su ritual tal y como habia de reali: ‘arse, 05% lo hizo hoy ayer. Se trata de volver a realizar el ritual para prevenir que su obsesion se produzca, porqu ‘confi en su memoria. Sin embargo, por cond probacién aqui se hace referen dad que tiene la persona de estar comprobando continuamente aquello que es el centro de sus preocupaciones, puesto que de un momento a otro la situacidn puede ha nbiado para peor. Pignsese, por ejemplo, en las conduetas de compro- bacidn que se dan en el contexto de los trastornos alm {arios, en los que puede haber rituales de pesarse conti- nnuamente; o ls conductas de comprobacisn en el contexto de la hipocondria, que les leva a autoexplorarse continu: ‘mente, o preguntar de manera reiterada a alguien de su co fianza silos encuentran bien, C) Alteraciones de los movimientos expresivos o de ta mimica Por tiltimo, en este apartado se expondra la relacién que ne el sistema motor y la psicopatologia en cuanto a expresividad. De hecho, los movimientos, posturas y gestos contiguran el len- _guaje no verbal de Ia comunicacién (los movimientos oculares y la direccién de la mirada, la expresién facial, ls gestos, las postu el uso del espacio social, amén de todas las variables paral ticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandin y Ramos, 1995) inclu- yen en este apartado las alteraciones de la expresién facial dife- Tenciando entre hipermimias, hipomimias y dismimias. Las hipomimias (por defecto) y las hipermimias (por exceso) indican alteraciones cuantitativas de la expresion. Las Hamadas “caras de mascara” reflejan bradicinesia de los muisculos de la expresion facial, resultando en una disminuciGn de su expresisn y de aqui tuna expresién casi fija, como la de una mascara, Cuando hay retra- so psicomotor o bradicinesia hay falta de expresién (entrecejo arru- ‘ado, ojos hacia abajo y mirada perdida). Por el contrario, la hiper- Cinesia puede ir asociada a gestos exagerados y muy comunicatives, como en la manta, Las muecas y las contorsiones faciales pueden currir en la catatonia, aunque a veces se interpretan también como estereotipias, como por ejemplo, poner los labios como el hocico de un animal (espasmo de hocico). 52 | xploracién psicopototigica ateco el paclent u expres lac Lambicn se consider 2.33. Exploracion de la conciencia, alerta, atencién y orientacién Desde las visiones psiquistricas mi ciencia no suclen diferent lari se dares ys se mume laatenci6n funcione correctamente. Sin embargo, y a pesar de que la eirasn de estcntn gue hou dale eae rented lcm pene dea aon pss arados va ten total conci tbs exponen pr spurs tasers onic de Ia atenci6n, ineluyendo entre amba - A) Alteraciones de la conciencia Cuando la conciencia esti alterada zacién general de las funciones cognitivas, alterindose la aten« 1, el pensamiento, el drea motora, el rea to se desprende que cuando la coneiencia se altera es dificil que la persona pueda deseribir su estado, ya que produce una desorgan Capitulo 2: Protocolo de oplicacian | 53 senccesita de un nivel determinado de conciencia para poder expre- far lo que pasa en ella, ‘Cuando se esté explorando a una persona de la que se sospe- ‘cha que puede sufrir una alteracién de la conciencia, se deben valo~ far los siguientes aspectos (Ciast6, en Vallejo, 1994): la capacidad fijar y mantener la atencidn), la condu ta (si existe agitacion, cnlentecimiento, oposicidn, cooperacién te.) el humor y la reactividad afectiva, si ha habido un cambio ei tos personales y la presencia o ausencia de idews deliran- tes y alucinaciones. Ademés, hay que enfatiz los iguientes aspectos de la historia clinica (Gast6, en Vallejo, 1994) cexisten enfermedades médicas que pueden estar potencialmen- te asociadas a anomalias de la conciencia (p. ej. diabetes), si hay trastornos mentales previos, si hay consumo agudo o crénico de alcohol, drogas 0 frmacos, 0 si ha habido cambios en la posolo- gia y el tipo de la farmacoterapia. Los distintos grados de alteracién de la conciencia presentan tuna psicopatologfa muy va xistiendo diferencias importan- tes entre ellos, Algunos manuales clasifican estas alteraciones en dos bloques:alteraciones cuantitativas y cualitativas. En el caso de \s primeras, el deterioro de la conciencia se focaliza fundamen- talmente en una disminuciGn del nivel de alerta, mientras que en Jas segunda, aunque también ocurre un descenso de los niveles de Vigilia, éste se acompatia o de una restricciGn del campo de la con- cioncia, 0 de una alteracién global del uicio de la persona (pudien- do incluir alucinaciones, delirios, etc.), 0 de ambas. Los estados alterados de conciencia més conocidos son los siguientes: — Alleraciones cuantitativas de ta conciencia. En primer lugar Se situaria la obnubilacion, que se caracteriza por una leve ia en Ia que suele tales, reduccién de I cer el entorno, y para mantener la atenci6n tanto a est mulos internos como a externos, sentimiento de confusi6n, ausencia cada vez mayor de contacto con cl mundo y cur- so desordenado del pensamiento. Si no se le estimula, la persona parece estar dormitando, aunque se le puede des pertar hablindole o tocandole. Puede también de: ‘wat, hasta cierto punto, de modo coherente; e S4 Exploracién psicopatolégica er, 1979). Esta alte cién puede estar presente en muchas enfermedades deg nnerativas y traumiéticas, asf como en una amplia varicdad de condiciones orginieas, como intoxicacién por drogas y alcohol, iritacién de las meninges, ete. ‘También puede ocu- rrir en diversos trastornos mentales, como la esquizofrenia, la depresién, etc En la sommolencia, leargia o sopor, la persona se mucs- tsa apvitica, Ientifieada y somnolienta. Aunque esta des- pierta, podria dormirse de no existir estimulacién sensorial, Si es capa de hablar, la articulacidn suele ser casi siempre deficient, el tono muscular esti algo disminuido y mu silo esta mientos espontneos, aunque los refle- jos estin conservados. Entrevistar al paciente en este esta- dio ¢s dificil. Estos niveles disminuidos de coneicneia no son muy especificos y ocurren por diferentes cau cerebral, 1umores, epilepsia, infecciones, trastornos cere: brovasculares, trastomos metabslicos, estados téxivos, ete. Por tiltimo, el coma es el estado alterado de coneiencia iis grave, caracterizado por un sopor profundo, pérdida de conciencia, de sensibilidad y de motilidad voluntaria (desaparece incluso el funcionamiento reflejo), en el que se conservan tan s6lo las funciones vegetativas. EI tono mus- cular esta intensamente disminuido, y no se puede desper- lar al paciente ni provocar respuestas de defensa o de reli- rada, Una vez recuperada, la persona muestra amnesia pa el episodio. Su gravedad depende de la protundidad y de Jas eausas que lo provoquen. Existe una graducidn desde el recom hasta 1 ultimo de los cuatro estadios del coma, que se diferencian sobre la base de signos neuroligicos y eleetroencefalogrificos. La etiologia es multiple y su trata miento esté en funcidn de ella, Los comas mis frecuentes son: los metabslicos (hipoglucémico, diabético, hiperos- molar, hepatica y urémico); los eerebrales (provocados fun- damentalmente por accidentes cerebrovascualres, trauma- ismos y tumores): y los toxicos (producidos normalmente por alcohol y barbitiricos), Alteraciones cualitativas de la conciencia. Aqui se encon- traria, en primer lugar, el delirium, una alte ws: datio Copituo 2: Protocolo de oplicacién | 55 «ca (traumatismos cerebrales, enfermedades metablicas, sindromes orgénicos cerebrales, consceuencia de intoxiea- «que impli yenitivo global que explica por la existenvia de una demencia. En esta de la conciencia se produce una disminueién para i mantener 0 dirigi la atenci6n (

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