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  
Rasgos o atributos Cualitativo Sexo: 0) Femenino, 1) Masculino
Sin orden o grado Nominal Raza: 1) Anglosajona, 2) Afroamericana, 3) Asiática, 4) Otra
Tipo de sangre:1) RH posit A2) RH posit
3) RH neg A4) RH neg B5) Otra
Riesgos o atributos Cualitativa Score de Wilkins:1),2), 3)
ordenados y contiguos Ordinal Clase funcional:1) I, 2) II,3) III, 4) IV
Conteo de datos aislados Cuantitativa discreta Número de pacientes
(discretas) Edad en años exactos
Número de leucocitos
Medición (datos que pueden tener valor Cuantitativa continua Peso
en cualquier punto de la recta numérica) Estatura
Glicemia en el suero de los pacientes

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Cualitativa nominal Nominal
Cualitativa ordinal Ordinal
Cuantitativa discreta De razón o proporción(conteos con
cero real)
Ejemplo: conteo de leucocitos en la
sangre
Cuantitativa continua De razón o proporción (medición con
cero real)
Ejemplo: peso de los pacientes
De intervalo (medición con cero arbitrario)
Ejemplo: medición de la temperatura
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booksmedicos.org
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 Una población. Estudio de una muestra.
booksmedicos.org
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 
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 Dos poblaciones. Estudio comparativo de dos Muestras.
       
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. Dos poblaciones independientes una con los casos y otra
con los controles. Estudio comparativo de las dos muestras.

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 Estudio de una cohorte. Esta gráfica se puede generalizar a
largo del tiempo de seguimiento hasta obtener la evaluación final de cada muestra de las poblaciones.
booksmedicos.org

 Experimento en el que se parte de una sola población.
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Clase No. % Frec Frec. Rel.
Funcional Pacientes (f) pacientes Ac Ac
I 4 9% 4 9%
II 8 18 12 27
III 11 24 23 51
IV 22 49 45 100
Sumas 45 100
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 Prueba de cola izquierda con = 0.05.

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* Se considera como  este dato del D.F. en virtud de ser similar al

Nacional.

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 Gráficas correspondientes a los tres tipos de hipótesis posibles.

booksmedicos.org
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 Valores críticos de para los tres juegos de hipótesis posibles con = 0.05 y grados de libertad de 10.

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 Gráficas correspondientes a los tres tipos de hipótesis posibles.
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3 D - 9 D -
4 D - 10 B +
5 D - 11 D -
6 D - 12 D -
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*Se da el signo (+) al grupo que contiene el menor número de dife-
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diferencias en el resultado del tratamiento) queda = 11 

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R 0.96393705
0.92917463
1.16814758
12



Regresión 1 179.0209792 179.0209792 131.1915651

  Gráfica que representa los cambios en la frecuencia
Residual 12-2 = 10 13.645769 1.36457
cardiaca con diferentes dosis de bloqueador y la recta correspon-
Total 11 192.6667482
diente al modelo de regresión.

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( ) mg de medicamento 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.45 5 5.5 6 6.5
(y) Disminución FC 10 9 11 10 14 13 15 18 16 19 20 21

 
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 Ubicaciones de las proteínas no contráctiles en la sarcómera, especialmente la titina y la nebulilina.
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 Mediante los filamentos delgados e intermedios, actina y
desmina. Durante la diástole, conforme la sarcómera de elonga, el
segmento elástico de la titina se expande y transmite dicha fuerza
través de las proteínas lim musculares (PLM), que actúan como un
sensor mecánico. Lo anterior al presentarse de manera repetida,
estimula la elongación crónica de la sarcómera como se observa en
la sobrecarga diastólica crónica.
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Correlación de la activación electromecánica, en relación al
flujo transmembrana de Ca++ y la activación de las “cabezas” de miosi-
na hacia la actina, que establecen el deslizamiento de esta última y el
proceso de liberación de los puentes de miosina en la diástole.
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 Flujo de Ca++ del glucocaliz hacia el retículo sarcoplásmico (SR) y el paso hacia la troponina de las miofibrillas.
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 Mecanismos simplificado de la excitación contracción; la
onda de despolarización viaja por el sarcolema (SL) abre los canales
de calcio, entran los iones de calcio (Ca++) que a su vez liberan mas
calcio del resticulosarcoplasmico (SR) desencadenando la contrac-
ción. Y conforme los iones de calcio son nuevamente capturados por
el rs se inicia la relajación. El estímulo adrenérgico promueve la
apertura de los canales de calcio y acelera su captura en el RS 36.
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 Esquema de la interacción entre las cabezas de miosina y los filamentos de actina durante La contracción.  Efecto inhibitorio de
la troponina i (TnT-i) en la interacción actina-miosina.  Entrada de iones calcio al inicio de la sístole que se combina con la troponina Cn
(TnT-c) Y libera la inhibición ejercida por la TnT-i.  La cabeza dé la miosina se adhiere a la actinaY la tracciona (circulo rojo).  Se libera
el calcio y se suspende la acción de la TnT –c sobre la troponina i produciéndose la relajación
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  Grupo de curvas de Starling. De acuerdo a la ley de
Starling, a mayor volumen diastólico, mayor elongación de la fibra y
mayor función ventricular. Sin embargo, la actividad cardiaca puede
modificarse sin cambiar el volumen diastólico modificando el estado
inotrópico (contractilidad).
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Correlación entre la elongación de las miofibrillas y la
fuerza generada.
booksmedicos.org
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 Efecto de la elongación de la sarcómera en el desarrollo
de tension. La relación entre la longitud de la sarcómera y la tensión
desarrollada por el músculo cardiaco comparado con el músculo
esquéletico. Nótese el efecto de la concentración de Ca++ y la ausen-
cia de cualquier decremento de la tensión a cualquier elongación en
la sarcómera.
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siva. El punto  es el cierre sigmoideo Y representa el cese del
periodo expulsivo. Segmento  relajación isovolumetrica. el punto
 es la apertura auriculoventricular. y el área comprendida en la
curva representa el trabajo latido ventricular.

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 El llenado del ventrículo izquierdo ocurre tempranamen-
te en la diástole y aumenta con la sístole auricular. El llenado ventri-
cular se inicia en el momento de disminución de la presión diastólica
del vi. hasta ser menor que la de la aurícula izquierda. ( presión
del ventrículo izquierdo,  presión auricular izquierda ( volu-
men ventricular izquierdo,  derivada de volumen en tiempo
[índice de llenado ventricular]).
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 La ley de laplace para ventrículos esféricos establece
que = P x r/2h, donde r es el radio del ventrículo izquierdo en la
superficie endocardica, P es la presión intraventricular y h es el espe-
sor del ventrículo izquierdo (VI), como se ilustra la ley correlaciona
varios estreses sobre la pared con la presión intraventricular, P, con
la ecuación / r1+ /r2 = P/h. Donde 1 y 2 representan la tensión
sobre la superficie en forma perpendicular entre sí, r1 y r 2 represen-
tan el radio de la curvatura sobre la superficie y ha, es el espesor de
la pared del VI.
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sión volumen ventricular.A, relacion bimodal presión volumen peri-
cárdica se observa la correlación en correspondencia al incremento
del volumen del VD de 0 a 50 mL a la correlación presión- volumen
a volúmenes pericardicos bajos es plana pero se aumenta de mane-
ra logarítmica cuando el Vol. Pericardico excede 225 mL lo que pro-
duce restricción del llenado ventricular.
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 14
Electrocardiografía
José Luis García Lara

“A principios del siglo XX William Einthoven ideó su galvanómetro de cuerda con lo cual
pudo obtener electrocardiogramas tomados por el mismo, que fueron los primeros registros
de la actividad eléctrica del corazón. Einthoven nació en las Indias Orientales Holandesas,
fue hijo de un médico, y se dedicó por completo a la investigación y la docencia como profesor
de fisiología en Leiden. A él debemos los médicos el registro actual del electrocardiograma.
Por sus trabajos de electrocardiografía recibió el premio Nobel en 1924.1
En México el Dr. Sodi Pallares creó una escuela, la Escuela Mexicana de Electrocardiografía
que fue internacionalmente conocida por su electrocardiografía deductiva”

En memoria de W. Einthoven

derecho y al ventrículo izquierdo. La rama izquierda se

INTRODUCCIÓN
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
El corazón tiene dos tipos de tejido, el músculo en sí, que
de hecho sirve como bomba, propiedad llamada
contractilidad cardiaca o inotropismo, y el tejido especia-
lizado. Este tejido inicia automáticamente los estímulos,
propiedad llamada cronotropismo, y envía o conduce los
estímulos, propiedad llamada dromotropismo. El tejido
especializado se inicia desde el nodo de Keith y Flack o
nodo sinusal, que es el comandante del corazón con alre-
dedor de 1 000 células y que tiene una frecuencia de
descarga de 60 a 100 estímulos por min; este nodo se
encuentra situado en la desembocadura de la vena cava
superior con la aurícula derecha. Aquí es donde se inicia
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
subdivide en fascículo anterior y fascículo posterior;
finalmente ambas ramas, la derecha e izquierda del haz
de His, terminan en las fibras de Purkinje que se encuen-
tran en la parte interna y baja de los ventrículos.
Cuando se estimula la aurícula se provoca la con-
tracción auricular, para continuar con la contracción ven-
tricular que se denomina eléctricamente despolarización
auricular y despolarización ventricular. La recuperación
se denomina repolarización auricular y repolarización
ventricular, siendo la repolarización auricular la que ocu-
rre primero. Einthoven les dio el nombre a estas ondas
eléctricas que se registran como P, QRS, T.
La onda P corresponde a la despolarización o con-
tracción auricular, el QRS a la despolarización o contrac-
ción ventricular, y la onda T a la repolarización ventricular;
de hecho, existe la onda T de la aurícula (repolarización
auricular), pero como es pequeña y queda dentro del

la activación del corazón, propagándose el estímulo de la
aurícula derecha a la aurícula izquierda y de aquí hacia
los ventrículos, por medio de tres vías, que son las vías de
Bachmann, Wenckebach y Thorel.2 La activación llega
entonces al nodo auriculoventricular llamado así por
estar situado en la unión de las aurículas con los ventrí-
culos; este nodo es también llamado nodo de Aschoff-
Tawara (el cual tiene tres regiones, auriculonodal o AN,
el nodo propiamente dicho N y la región nodo-His o
NH, que en conjunto se denominan tejido de la unión).
El nodo AV tiene una frecuencia de 40 a 60 estímulos
por min, por lo cual en condiciones normales no descar-
ga debido a que la frecuencia mayor es la del nodo sinu-
sal. El tejido de la unión se continúa con el haz de His,
que a la vez se divide en la rama derecha y rama izquier-
da, las cuales estimulan respectivamente al ventrículo
complejo QRS, no se distingue. Existe una última y
pequeña onda que no siempre se observa, la onda U, la
cual es una pequeña positividad después de la onda T,
observándose comúnmente en las precordiales derechas
y la cual si es prominente suele observarse frecuente-
mente en la hipopotasemia y enfermedad vascular cere-
bral,3 debiendo ser siempre positiva; en caso de negatividad
es sugestiva de cardiopatía isquémica.
POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA
Para fines prácticos, toda onda que se inscribe hacia arri-
ba de la línea horizontal o isoeléctrica se llama onda
positiva, y toda onda que se inscribe hacia abajo de la
línea isoeléctrica se llama negativa.

179

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180 • Cardiología
En electrocardiografía existe una ley que dice que
toda onda que se acerque al punto en donde se está regis-
trando es positiva, y a la inversa, toda onda que se aleje
del punto de registro es negativa; y si primero se acerca
una onda al punto de registro y luego se aleja se registra-
rá como positiva seguida de una negatividad RS (figura
14–1). Si existen dos cargas eléctricas, una positiva y atrás
una negativa, ambas cercanas, — +, se le llama dipolo y
por supuesto habrá una diferencia de potencial entre
ambas cargas y si le damos una dirección a esa magnitud
se hablará de un vector.
Los investigadores encontraron que si se registra
fuera de la célula y a la vez se registra dentro de la célu-
la, se encuentra una diferencia de carga, que se llama
potencial de reposo a través de la membrana y que por
estar en reposo la célula se llama potencial de reposo
transmembrana, esta diferencia de potencial es de -90
mV, siendo el registro del exterior de la célula positivo y
su interior negativo.4 Sin embargo si se estimula esta
célula el exterior se vuelve negativo y su interior positi-
vo, formándose una corriente eléctrica que corre por
toda la célula, esto es, la despolarización o potencial de
acción transmembrana, y que produce una curva que se
relaciona con la onda de activación ventricular del elec-
trocardiograma (figura 14–2) y una vez que se despola-
riza toda la célula inicia su recuperación lo cual se llama
repolarización, empezando por la última parte despola-
rizada correspondiendo a la onda T del electrocardiogra-
ma. El potencial de acción transmembrana está mediado
por iones como el sodio que se encuentra extracelular-
mente y el potasio intracelular, y durante la despolariza-
ción se invierten estas cargas iónicas es decir, penetra
sodio a la célula y sale potasio de la célula; en la repola-
rización vuelve a salir el sodio y regresa el potasio al inte-
rior de la célula por medio de la llamada bomba de sodio.
+
– Para determinar la frecuencia cardiaca se considera que
Figura 14–1. Imagen típica de RS. La onda se acerca al punto de
registro provocando una positividad. Al alejarse se inscribe una onda
negativa.
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(Capítulo 14)
1
2
0
Ca++
Na
3 Na
K
4 K
R
T
Figura 14–2. Potencial de acción transmembrana y su relación con
la activación ventricular del electrocardiograma.
GENERALIDADES
DEL ELECTROCARDIÓGRAFO
El electrocardiógrafo está formado por un sistema que
amplifica las corrientes que se forman en el corazón, y un
sistema inscriptor que los deja registrados en el papel es-
pecial para ello, o sea papel termosensible que puede co-
rrer a una velocidad de 25 mm por seg, aunque puede
correr a 50 mm por seg, lo cual se hace en caso de
taquicardias muy rápidas para tratar de ver si existe onda
P. Este papel se encuentra generalmente en rollos de 30
m en donde aparecen pequeños cuadros de l mm, tanto
en forma horizontal como en forma vertical. Cada cinco
cuadros pequeños forman un cuadro grande; los cuadros
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
pequeños miden 0.04 de seg en su recorrido horizontal
y como cada cinco cuadros pequeños forman un cuadro
gran-de que medirá 0.20 seg; en su parte vertical se mide
el voltaje, siendo cada cuadro 0.1 mV y un cuadro gran-
de 0.5 mV, o sea que dos cuadros grandes corresponden
a 1 mV (figura 14–3). Existen también aparatos que
registran tres derivaciones a la vez.
DETERMINACIÓN DE LA
FRECUENCIA CARDIACA
si cada cuadro pequeño mide 0.04 seg y un cuadro gran-
© Editorial El
de son 0.20 de seg, se mide la distancia que hay entre
dos R-R en centésimas de segundo y se divide 6 000
entre esa distancia como ejemplo; tenemos que entre
dos R-R hay tres cuadros grandes equivaldría a 0.60 seg,
 Electrocardiografía • 181

* * * *
I aVR V1 V4

0.5 mV
II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
0.1 mV

0.04"

0.20"
Figura 14–3. Representación esquemática de un cuadro grande del
papel de un electrocardiograma. El cuadro grande representa 0.20 seg
en tiempo y 0.5 mV en voltaje. Cada cuadro grande se divide en cinco
cuadros pequeños que miden 0.04 seg en tiempo y 0.1 mV en voltaje.
por tanto 6 000 entre 60 es igual a 100, lo que sería la
frecuencia cardiaca = 100 x’. Otro ejemplo: ahora tene-
mos que entre R-R hay 4 cuadros grandes y dos cuadros
pequeños, estos últimos son 0.04 más 0.04 = 0.08 +
0.80 de los cuatro cuadros grandes = 88, 6 000 entre 88
= 68 por min.5
Una forma práctica aunque menos exacta es buscar
la punta de una R y si la siguiente R cayera en el inicio
del siguiente cuadro grande, la frecuencia cardiaca sería
de 300 por min si fuera hasta el inicio del siguiente cua-
dro grande sería 150; al siguiente 100; siguiente 75;
siguiente 60; siguiente 50; siguiente 42 por min.
CRITERIOS PARA DETERMINAR
EL RITMO SINUSAL
ECG 14–1. Si se observa la onda P negativa en D1, sólo hay dos
posibilidades: dextrocardia o inversión de cables. Se trata de una
dextrocardia, pues en las precordiales la onda R va disminuyendo de
voltaje por alejarse del ventrículo izquierdo. Si fuera inversión de los
cables, en las derivaciones precordiales la onda R aumenta de volta-
je normalmente pues estas derivaciones no se afectan al colocar mal
los cables de las extremidades.
0.21” y que la frecuencia cardiaca oscile entre 55 y 100
por min, ya que si es menor de 55 se considera como
bradicardia sinusal y si es mayor de 100 se considera
como taquicardia sinusal.
La bradicardia puede ser debida a medicamentos,
vagotonismo, hipotiroidismo, cardiopatía isquémica
sobre todo cuando está afectada la coronaria derecha,
enfermedad del seno, en la hipertensión endocraneana y
como consecuencia del entrenamiento con ejercicio
aeróbico o dinámico.
La taquicardia puede ser secundaria a drogas,
emociones, ingesta de café, hipovolemia, anemia, sepsis,
tromboembolismo pulmonar, hipertiroidismo, claudica-
ción ventricular y fiebre (trazos electrocardiográficos
14–2 y 14–3).

La despolarización o contracción auricular se manifiesta

FC = 52x’
por la onda P, la cual es una pequeña onda positiva en I II III
todas las derivaciones menos en aVR que es negativa, de-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

bido a que la onda de activación auricular se aleja de este

punto. Recordemos que aVR corresponde a hombro de-
recho, como se verá más adelante, y la activación auricu- aVR aVL aVF
lar parte del nodo sinusal que está en la parte superior de
la aurícula derecha, yendo la activación hacia abajo y a la
izquierda, alejándose de esta derivación. La onda P en
aVL puede ser variable sin patología.
Si la onda P es negativa, en D1 sólo existen dos V1 V2 V3
posibilidades: que el enfermo tenga dextrocardia (trazo
electrocardiográfico 14–1) es decir, corazón situado a la
derecha del tórax, o bien que los cables que se conectan
al paciente estén mal puestos, invertidos. La presencia
V4 V5 V6
de la onda P es primordial para saber si se trata de un
ritmo normal, o sea ritmo sinusal, o si se trata de ritmo
nodal o ventricular. Las características del ritmo normal
© Editorial El

o sinusal son: que exista onda P antes de cada QRS, que

ECG 14–2. Bradicardia sinusal en un paciente joven deportista. En
la onda P sea positiva en D11, D11 y aVF y negativa en las derivaciones V2, V3, V4, el punto J (terminación de onda S e ini-
aVR, que el espacio P-R sea normal, es decir de 0.11 a cio del ST) supradesnivelado, repolarización precoz.

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182 • Cardiología
FC = 107x’
I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
ECG 14–3. Taquicardia sinusal, frecuencia cardiaca mayor de 100
por minuto. Puede ser secundario a algunos medicamentos, cafeína,
emociones, etc.
ONDAS, ESPACIOS Y
SEGMENTOS NORMALES
La duración de la onda P es hasta 0.12 seg y su voltaje es
de 0.25 mV y la primera fase pertenece a la contracción
auricular derecha y la segunda fase a la contracción
auricular izquierda.
La despolarización ventricular se manifiesta en el
ECG como el complejo QRS; la q se define como la onda
negativa que va antes de una onda positiva, la R es toda
positividad del complejo QRS (si existen dos R se deno-
mina a la segunda R prima) y la S es toda negatividad que
va después de una positividad; la duración normal del
QRS es 0.08 seg, cuando aumenta debe pensarse en blo-
queos intraventriculares.
La onda T normalmente es positiva y asimétrica. El
ascenso es más lento que el descenso y sólo es negativa
en aVR y puede ser positiva o negativa en D3 sin pato-
logía, lo mismo que ocasionalmente en AVF. En los niños
y muy jóvenes la onda T es normalmente negativa en las
precordiales derechas, llamada repolarización infantil; si
la onda T en los lactantes es positiva en V1 y V2, es fran-
camente anormal y puede corresponder a aumento del
trabajo sistólico del ventrículo derecho. En algunas muje-
res de senos flácidos, en las precordiales derechas pueden
registrarse ondas T negativas, siempre y cuando no sean
simétricas, y las T de las precordiales izquierdas sean
positivas, si se observa lo contrario: que en las precordia-
les derechas la onda T es positiva y en las precordiales
izquierdas la T es negativa, el trazo es decididamente
anormal.6
Además de las ondas existe el espacio PR, que es lo
que tarda la onda de activación desde el nodo sinusal
hasta que llega al nodo A/V y se mide desde el inicio de
la onda P hasta el inicio del QRS; ya sea que empiece con
R o con Q, de todas formas se denomina P-R y su valor
normal es 0.11 a 0.21”. En caso de ser más corto podría
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(Capítulo 14)
corresponder a un síndrome de preexcitación o a un
ritmo nodal y si se alarga es un bloqueo AV de primer
grado, que puede observarse en diferentes patologías
siendo una de las principales la intoxicación por digital,
o en caso de fiebre reumática activa. Cuando se observa
PR largo y también bloqueo de rama derecha del haz de
His se menciona como signo de Morquio y es caracterís-
tico de la comunicación interauricular. Aunque no todas
las CIA tienen este signo, la inmensa mayoría tiene sólo
el bloqueo de la rama derecha del haz de His.
También se encuentra el segmento PR que es de
donde termina la onda P hasta donde empieza el QRS;
es isoeléctrico y puede infradesnivelarse en la pericardi-
tis aguda y en el infarto auricular.7 Se tiene también el
segmento ST, el cual inicia de donde termina la onda S o
la onda R (en caso de que no haya S) hasta donde empie-
za la onda T; debe ser isoeléctrico, puede infradesnivelar-
se en algunos síndromes coronarios agudos y en la into-
xicación digitálica, y supradesnivelarse o sea irse hacia
arriba en caso de procesos isquémicos agudos, pericardi-
tis aguda así como en la repolarización precoz que no
implica patología. Finalmente el espacio QT se mide
desde donde empieza el complejo ventricular hasta
donde termina la onda T, varía de acuerdo a la frecuen-
cia cardiaca y representa la sístole eléctrica; existe una
fórmula para sacar el QT normal y es la siguiente: raíz
cuadrada de RR y el resultado se multiplica por 0.039,8
esto sería el resultado que debe tener ese paciente,
teniendo una variación de + 4 y se compara con el QT
que se mide directamente del trazo o sea del inicio del
QRS al final de la onda T (figura 14–4). Puede estar alar-
gado en los pacientes con bradicardia, en la hipopotase-
mia y en la hipocalcemia, diferenciándose en estas dos
alteraciones electrolíticas, en que en la primera se alarga
el QT a expensas de la onda T (trazo electrocardiográfi-
co 14–3a), o sea se hace más pronunciada, y en la
hipocalcemia se alarga el QT a expensas del segmento
ST. También puede aumentar el QT en la fiebre reumá-
tica activa, en el hipotiroidismo, así como en algunos sín-
dromes coronarios y se acorta en la hiperpotasemia, en la
hipercalcemia (trazo electrocardiográfico 14–3b y 3c),
en el efecto digitálico y en los deportistas.
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R
P T
Q S
S-T
P-R
QRS
Q-T
© Editorial El
Figura 14–4. Representación de las ondas, espacios y segmentos
normales en un trazo electrocardiográfico durante la activación car-
diaca normal.
 Electrocardiografía • 183

14
aVR V1 V4
I aVR

aVL
I aVL V2 V5

II aVF
aVF V3
V6
QTc = 0.48

V1 V4½

ECG 14–3C. El trazo muestra QT corto a expensas de ST reducido

V5 por hiperpotasemia.
V2

verse en algunas cardiopatías congénitas,4 como se

observa en la figura 14–4 y en el trazo electrocardo-
V3 V6 gráfico 14–4.
QTc = 0.48
K = 3.2
I aVR V1 V4
ECG 14–3A. Paciente con hipopotasemia. El QT se encuentra alar-
gado a expensas de la onda T; para la frecuencia cardiaca debería
tener QT de 36 + 4 y tiene 0.48.
II aVL V2 V5
Cuando un QRS es pequeño puede deberse a fac-
tores fuera del corazón como el mixedema, o derrames
ya sea pleural o pericárdico; en la anasarca, así como III aVF V3 V6
en la sobredistensión pulmonar, y si es propiamente
cardiaca la causa se puede ver en algunas miocarditis,
en la miocardiopatía infiltrativa y en la pericarditis II
constrictiva. Para ello la suma del voltaje de los QRS
de DI, DII y DIII no debe pasar de 15 mm (trazo elec-
trocardiográfico 14–3d). El caso contrario, o sea cuan- ECG 14–3D. Microcomplejos en caso de derrame pericárdico; la suma
do pasa de 20 mm, esta suma es alto voltaje y puede de los complejos en las tres derivaciones estándar no pasa de 15 mm.

II
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V5 V6
© Editorial El

ECG 14–3B. Paciente con severa hiperpotasemia por insuficiencia

renal; se encuentra en QRS muy ensanchado así como las ondas T ECG 14–4. Isodifasismo amplio en dos derivaciones bipolares o están-
acuminadas. dar en un caso de cardiopatía congénita, PCA.

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184 • Cardiología
ANÁLISIS VECTORIAL
A continuación se describirán los tres vectores importan-
tes de la activación ventricular.9 Como la rama izquierda
del haz de His es más corta que la rama derecha, se ini-
cia la despolarización ventricular en el lado izquierdo del
tabique interventricular; ésta es la primera fase o primer
vector de despolarización y tiene una dirección que se
describe en forma de nemotecnia: ABADE, abajo, ade-
lante y a la derecha; después se despolariza el ventrículo
izquierdo, lo que es una segunda fase o segundo vector
en el que la pared libre del ventrículo izquierdo inicia su
actividad y se menciona como ATIZA por su dirección,
que es atrás, izquierda y abajo, sólo cuando el individuo
es obeso se menciona como atizaR, que sería en lugar de
abajo, hacia arriba, por la posición que toma el corazón
en los individuos con sobrepeso; en la tercera fase se des-
polariza la porción basal del ventrículo derecho (tercer
vector) y por la dirección que sigue la onda se describe
como ARRIATA-DE, que significa que la dirección va
arriba, atrás y a la derecha (figura 14–5).
Estas secuencias de la onda de activación ventricular
o vectores producen ondas del electrocardiograma ya sea
positivas, si se acercan al electrodo de registro, o bien
negativas, si se alejan.
DERIVACIONES
DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Existen tres tipos de derivaciones: las derivaciones bipo-
lares, las derivaciones unipolares de los miembros y las
derivaciones precordiales; las primeras fueron ideadas
por Einthoven y son la diferencia de potencial de dos
puntos DI, DII y DIII. La diferencia de potencial de
brazo izquierdo a brazo derecho es aVL - aVR = DI; la
diferencia de potencial de aVF - aVR = DII equivale a
pierna izquierda menos brazo derecho; y DIII es la dife-
rencia de potencial de pierna izquierda menos brazo
izquierdo, o sea aVF - aVL = DIII. Estas derivaciones
3˚
2˚
sep
1˚
tum
VI
VD
Figura 14-5. Dirección y sentido de los tres vectores de activación
ventricular.
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(Capítulo 14)
que acabamos de mencionar también se les llama deri-
vaciones estándar y se relacionan mutua-mente al grado
de expresarse DI + DIII = DII, o sea que la suma del
voltaje de DII es igual a la suma de los voltajes de D1 +
DIII.
Las derivaciones unipolares de las extremidades o de
los miembros las ideó el Dr. F. Wilson, médico de la
Universidad de Michigan y significa el voltaje de un sitio
en relación con el potencial 0 de una central terminal, y
serían las derivaciones VR, VL y VF. Posteriormente E.
Goldberger aumentó en 2/3 su voltaje, por lo cual se ante-
pone la “a” que quiere decir (aumentado), V (voltaje) y la
letra de la extremidad R derecho (Rigth), L izquierdo
(Left) y F pie (Foot) : aVR, aVL y aVF; estas derivaciones
también se relacionan: aVR + aVL + aVF = 0.10
Tanto las derivaciones estándar como las unipolares
de las extremidades son en el plano frontal y su poten-
cial se puede orientar hacia la cabeza del cuerpo (sería
hacia arriba y a la izquierda) o hacia los pies (hacia abajo
y a la derecha). Las derivaciones precordiales que se des-
criben a continuación son en el plano horizontal, pudien-
do ir su potencial hacia la cara posterior o hacia la cara
anterior del tórax (hacia atrás o hacia delante).
Estas derivaciones precordiales son 6 y se conocen
como V1 hasta V6, las cuales se toman directamente de
la cara anterior del tórax: V1 se coloca el electrodo en el
4° espacio intercostal línea paraesternal derecha, V2 a la
misma altura pero línea paraesternal izquierda V4 en el
5° espacio intercostal o sea un espacio más abajo que las
primeras, y en el cruce la línea medio clavicular (en el
hombre, abajito del pezón); V3 se coloca entre V2 y V4,
V5 siguiendo el 5° espacio intercostal, pero en el cruce
con la línea axilar anterior, y finalmente V6 en el mismo
5° espacio intercostal, pero en el cruce de la línea axilar
media (figura 14–6).
Teniendo en mente la dirección y secuencia de la
despolarización de los ventrículos en sus tres fases y la
aVR DI aVL
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V1 V2 V3 V4 V5 V6
D II D III
aVF
Derivaciones estándar o bipolares = DI, DII, DIII
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Derivaciones unipolares de las extremidades = aVR, aVL, AVF
Derivaciones precordiales = V1, V2, V3, V4, V5, V6
Figura 14-6. El triángulo de Einthoven con sus derivaciones.
 Electrocardiografía • 185

posición de los electrodos precordiales (V1 a V6), tene-

mos que la primera fase o vector del tercio medio del 3˚
septum (tabique) que va hacia la derecha se dirige a este
registro (V1) y por consiguiente se obtendrá una onda
positiva (toda fuerza que se acerca a un registro da posi- 2˚
tividad), es decir, dará una pequeña r (ya que no es muy
potente esta fuerza). La segunda fase o vector que va 1˚
hacia la izquierda se aleja de V1, por lo que se obtiene
una onda negativa llamada: S (toda fuerza que se aleja
del registro dará onda negativa), la cual tiene una gran
fuerza que pertenece a la pared libre del ventrículo
izquierdo. La tercera fase o vector, que es el basal del
ventrículo derecho, también se aleja de V1 por ir hacia
arriba y da más negatividad que sumada a la negatividad V1 V2 V5 V6
r
del segundo vector, hará una S mayor. En resumen, tanto R
en V1 como V2 quedaría rS y es la morfología del ven-
trículo derecho. Pasamos a V5 y V6, dejando para des-
pués V3 y V4; estos electrodos de V5 y V6 que se S V3 V4
encuentran en la cara lateral izquierda del tórax toman la q S
R
despolarización de la primera fase del tercio medio del
septum, o sea el primer vector que se aleja, porque va
hacia la derecha de estos electrodos; al alejarse produce S
una pequeña negatividad llamada onda q por estar antes
de una positividad; la segunda fase es la despolarización Figura 14-7. Análisis vectorial y su relación con la morfología en las
del ventrículo izquierdo y sería el segundo vector cuya derivaciones precordiales. Nótese la zona de transición en V3 y V4.
dirección es hacia la izquierda, por tanto se acerca a los
electrodos V5 y V6 y produce una gran positividad, esto ondas de despolarización, las tres etapas, se alejan de este
debido a la despolarización de la pared libre del VI, pro- registro, por lo cual la morfología sería únicamente nega-
duciendo una onda R alta; la tercera fase de la despolari- tividad, es decir QS.
zación que se produce en la base del ventrículo derecho
se está alejando de V5 y V6 por llevar una dirección
hacia la derecha y hacia arriba, lo que registra otra
pequeña negatividad llamada onda s, por ser una negati- EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN
vidad que va después de una positividad, en resumen
quedaría qRs, siendo ésta la morfología del ventrículo Es el promedio de las fuerzas de despolarización ven-
izquierdo. Finalmente V3 y V4 se llaman zona de transi- tricular y hacia donde se dirige la fuerza principal. Puede
ción, porque se pasa de la morfología del ventrículo mencionarse que corresponde al vector promedio y
derecho a la del ventrículo izquierdo y tiene tanta posi- como ejemplo tenemos que si existe crecimiento del
tividad como negatividad RS (figura 14–7); en todo suje- ventrículo derecho, el AQRS o eje eléctrico se desvía
to adulto sano el siguiente es el registro que se debe hacia la derecha.
encontrar al tomar las derivaciones precordiales: V1 y V2 Para ello debe de hacerse un círculo en donde todas
rS, V3 y V4 RS, y V5 y V6 qRs (figura 14–8). las derivaciones pasen por el centro del círculo, D1, DII
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Si la zona de transición se desvía a las precordiales y DIII, y luego aVF, AVR, y AVL,11 lo cual nos daría la
izquierdas V5, se dice que la zona de transición se en- imagen de la figura 14–10 y en donde la suma de los dos
cuentra desviada a la izquierda y puede ser un dato de cre- extremos debe de ser 180°, DI iría de 0° a 180°, y en
cimiento del ventrículo derecho; a la inversa, si la zona de donde la mitad superior sería negativa y la mitad inferior
transición se desvía a la derecha, o sea se ve desde V2, hay
un posible crecimiento del ventrículo izquierdo, siempre y
cuando estén bien colocados los electrodos. R R
En la derivación unipolar aVR la morfología será R
R
Qr porque los dos primeros vectores se alejan y el ter- r r
cer vector que apunta hacia arriba y a la derecha se r
acerca a esta derivación dando pequeña positividad, de q s q s
hecho es la morfología de la aurícula derecha, y en esta
derivación aVR, tanto la onda P como la onda T son S S
S S
negativas normalmente (figura 14–9); sólo en algún
ritmo que no es sinusal la onda P puede ser positiva en Morfología normal de las
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precordiales
esta derivación.
Con base en lo anterior, si pusiéramos un registro Figura 14-8. Morfología normal de las derivaciones precordiales de
dentro de la cavidad ventricular izquierda, todas las V1 a V6.

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186 • Cardiología (Capítulo 14)

aVR DI
R

P
T

D II D III
Q

Figura 14-9. Morfología normal en aVR. Nótese que tanto la onda P

como la onda T son negativas en esta derivación.

positiva; el siguiente de D1 hacia abajo sería aVR, luego

DII, luego aVF, DIII, y aVL.
Existen varias formas de sacar el eje eléctrico: una de
ellas es tomando la derivación más isodifásica, esto es, la
que tenga tanta positividad como negatividad, y se toma
una línea que la atraviese en forma perpendicular, por
ejemplo: si la derivación aVF fuera la más isodifásica, la
perpendicular a ella sería DI, y el AQRS estaría a 0° o a
180°, pero el AQRS siempre se va hacia donde esta la
positividad. A la inversa si la isodifásica estuviera en D1
la línea que atraviesa a D1 es aVF y en AQRS podría
estar o a más 90° o a menos 90°.
Otra forma de sacar el eje eléctrico es dibujando el
triángulo de Einthoven como si fuera un triángulo equilá-
tero o sea con todos sus ángulos iguales, se divide cada de-
rivación en mitades iguales y una de las mitades de esa
derivación corresponde a la parte positiva y la otra mitad
a la parte negativa de cada derivación si empezamos por la
parte inferior siguiendo las manecillas del reloj sería + +,
luego hacia la derecha del triángulo - - y siguiendo hacia
la derecha se pondría el signo opuesto + y – y quedaría en
la forma que se muestra en la figura 14–11; luego se resta
las ondas positivas de las negativas de la derivación D1
aVF
D II 90˚ D III
Figura 14-11. Triángulo de Einthoven, para determinar el eje eléctri-
co del corazón.
(restar a los cuadritos positivos restarle los cuadritos nega-
tivos, como ejemplo: 8 positivos y 2 negativos daría + 6
positivos) y lo que salga de resultado se traza como peque-
ñas líneas del centro de la derivación D1 hacia donde
corresponda la positividad. Por haber salido 6 positivos, se
traza una línea hacia abajo paralela a la línea que divide la
derivación lo mismo se hace con D111, en este ejemplo
sería + 4 y - 1 = + 3, y también se traza una línea ya sea
hacia donde está el signo negativo o hacia donde está el
signo positivo según lo que haya salido de la resta de las
ondas de D111, en este ejemplo del centro de la deriva-
ción hacia lo positivo y en donde se cruza la línea de D1
con la línea de D111, se pone un punto y luego del cen-
tro del triángulo se dirige una flecha hacia este punto o sea
el cruce de estas líneas y hacia esa dirección se encuentra
el eje eléctrico, en este caso es a más 20° (figura 14–12).
Otra forma rápida para sacar el AQRS es observar las
tres derivaciones estándar; si las tres son positivas se dice:
que el eje está normal, si es negativa en D1 y positiva en
D11 y D111, el eje está hacia la derecha, y si es positiva
en D1 y D11 y negativa en D111, el eje está hacia la iz-

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120˚ quierda (figura 14–13).
60˚

aVR 150˚ aVL

DI +6
30˚
0 6

180˚ 0˚
DI
DI
Negativo
Positivo
30˚
DII
aVL 150˚ aVR 3
DIII
60˚
120˚ +3
D III 90˚
D II
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aVF âQRS
+ 20˚
Figura 14-10. Círculo para determinar el eje eléctrico del corazón.
Todas las derivaciones pasan por el centro del círculo. Figura 14-12. Eje eléctrico a +20°.

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 Electrocardiografía • 187

DI DII DIII

Normal

Derecha

Izquierda

Figura 14-13. Forma simplificada para determinar el eje eléctrico de acuerdo con la morfología de despolarización ventricular en DI, DII y DIII.

También se aplica el eje a la onda P y a la onda T
es decir AP y AT y se va a desviar según crezca la au-
rícula derecha o la izquierda; el AT se desvía hacia la
derecha cuando crece el VI o hacia la izquierda si
crece el VD.
todo los cianógenos, como la tetralogía de Fallot, la onda
P crece en su altura pero el eje de P se desvía hacia la
izquierda, lo cual es debido a la posición del corazón;
ésta es la llamada P congenitale. Si llega a existir gran
dilatación de la aurícula derecha se puede observar en la
derivación V1 onda q,12 dando una morfología qR en

CRECIMIENTOS AURICULARES I aVR

II aVL
CRECIMIENTO DE LA AURÍCULA DERECHA III
aVF

Debido a que la primera parte de la despolarización au-

ricular corresponde a la aurícula derecha, su crecimiento V1 V4
afectará la rama ascendente de la onda P, o sea, aumentará
su voltaje pero no su duración, siendo mayor de 0.25 mV. V2 V5
Por tal motivo se acostumbra mencionar a esta P por V3 V6
ser alta y picuda y generalmente proviene de pade-
cimientos pulmonares (frecuentemente llamada P pul-
monale) (figura 14–14), como se observa en el trazo
electrocardiográfico 14–5; se encuentra también en los II
fumadores, bronquíticos crónicos y asmáticos crónicos,
en los que además del aumento de la presión pulmonar
existe cierto grado de hipoxemia. En padecimientos que
afectan las válvulas del corazón de lado derecho, como la ECG 14-5. P. pulmonale, crecimiento de aurícula derecha, onda P
tricúspide y la pulmonar, también crece la aurícula dere- picuda en DII, DIII y aVF, AP desviado hacia la derecha, en aVF la
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cha; sin embargo, en los padecimientos congénitos, sobre onda P es picuda mientras en aVL no se observa onda P.
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P pulmonale Complejo en ancla

Figura 14-14. Morfología de la onda P pulmonale, característica del crecimiento auricular derecho. A: Complejo en ancla, característico del
seudocrecimiento de la aurícula derecha.

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188 • Cardiología (Capítulo 14)

DI DII DIII

aVR aVL aVF

V1 V2 V3 aVR mitrotricuspídeo

Figura 14-15. Morfología en aVR de un enfermo mitrotricuspídeo.

V4 V5 V6 vación D11 se observa la onda P de mayor voltaje; si

ECG 14-6. Se observa en V1 qR en un caso de importante creci-
miento de la aurícula derecha, dilatación de la aurícula derecha, ade-
más el trazo muestra crecimiento de ventrículo derecho.
fuera una balanza, estaría sin ninguna inclinación, pero si
ahora la onda P mayor se encuentra en D11 y D111, la
balanza se inclinaría hacia la derecha, es decir, el AP esta-
ría a la derecha a +70 o +75°. En caso contrario, de eje
de P desviado a la izquierda, la onda P estaría mayor en

esta derivación (trazo electrocardiográfico 14–6), que es

el registro intracavitario de la aurícula derecha; el ejem-
plo típico de este hallazgo se observa en la enfermedad
de Ebstein, en que existe una gran aurícula derecha lla- aVR
mada también aurícula ventriculizada. La aurícula dere-
cha también crece en la comunicación interauricular y
puede haber seudocrecimiento en la función tiroidea
aumentada, que en conjunto con lo acuminado de la
onda P hacen que aparezcan los complejos llamados en
“ancla” (figura 14–14A).
Como dato de interés, en la valvulopatía mitral que
provoca hipertensión venocapilar pulmonar y que a la
larga transmite esta presión aumentada a las arteriolas
pulmonares provocando hipertensión arterial pulmonar,
se afecta la válvula tricúspide, provocando insuficiencia
tricuspídea funcional. Estos pacientes clínicamente se
encuentran con menos síntomas, pero en realidad su car-
diopatía avanzó pues ahora tienen congestión venosa, DI DII DIII
hepatomegalia y edema de miembros inferiores; son los
llamados mitrotricuspídeos. En estos casos, la onda P

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además de picuda se encuentra ensanchada y bimodal en
las derivaciones estándar,13 en V1 la P es +- con la fase
negativa formada por dos elementos y en aVR la onda P
se observa muy negativa, es decir, onda P negativa gran-
de (figura 14–15) (trazo electrocardiográfico 14–7).
Además, en algunos casos en V1 los complejos QRS
comparados con V2 son muy pequeños porque la gran
aurícula derecha se interpone entre el electrodo explora- aVR aVL aVF
dor y los vectores ventriculares.14
Los signos que orientan hacia un crecimiento de la
aurícula derecha son la desviación del eje de P hacia la
derecha. Normalmente el eje de P se encuentra alrede-
dor de + 50°; en caso de CAD se encuentra desviado
hacia + 70°. El eje de P se puede sacar como si estuvié- ECG 14-7. Onda P negativa conspicua en la derivación aVR en un
ramos viendo a una persona por la parte de atrás con los enfermo con valvulopatía mitral y tricuspídea. AP a la derecha, +75°
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brazos extendidos: su cabeza corresponde a la derivación por crecimiento de aurícula derecha, DII y DIII P prominente y en DI
pequeña; si se compara la P de aVL con la de aVF, es mucho mayor
D11, su brazo izquierdo la derivación D1 y su brazo en esta última derivación, por estar hacia la derecha, ya que aVF
derecho a la derivación D111. Normalmente en la deri- corresponde a +90°.

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 Electrocardiografía • 189

Crecimiento de aurícula izquierda

Figura 14-17. Onda P bimodal en DI, característico del crecimiento

V1 Crecimiento de
aurícula derecha
Figura 14-16. Crecimiento de aurícula derecha en V1. Nótese la
morfología de la onda P de tipo ++-.
D11 y D1 y la balanza se inclinaría hacia la izquierda, es
decir, hacia + 30°. Con este ejemplo se ve que la onda P
siempre es positiva, sólo se desvía de + 30 a + 75° depen-
diendo de si el vector medio de P está a la izquierda o
hacia la derecha. Podemos comprobar esta desviación
con un método simple: si el eje de P está a la izquierda
en aVL, la onda P será mayor que en aVF, y al contrario,
si está desviado hacia la derecha, la onda P en AVF es
mayor que en aVL.
Otro dato de crecimiento de AD es que la onda P
aparece alta y picuda en D11, D111 y aVF, y en las
precordiales derechas la inscripción de la onda P es de
predomino positivo con una negatividad, es decir, mayor
positividad que negatividad, dos veces lo positivo y una
lo negativo (figura 14–16).
de aurícula izquierda.
bimodal, siendo un dato de aumento de la presión tele-
diastólica del ventrículo izquierdo.15
Por último, en las precordiales derechas la onda P se
inscribe con predominio de la negatividad, pero precedi-
do de una positividad, esto es, una vez lo positivo y dos
veces lo negativo (+- -) siendo otro dato de crecimiento
de la aurícula izquierda (figura 14–18). Cuando la onda
P es marcadamente bimodal se acostumbra decir que es
una P prefibrilatoria, o sea que el paciente está a punto
de “caer” en fibrilación auricular por la gran dilatación
auricular izquierda.
Puede existir crecimiento de las dos aurículas, sobre
todo en padecimientos de la válvula mitral que afectan
DI DII DIII
* *

aVR aVL aVF

CRECIMIENTO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA

Debido a que la segunda parte de la onda P pertenece a

la activación de la aurícula izquierda, su crecimiento y
principalmente su dilatación afectarán su duración, es
decir, será mayor de 0.12”, por lo cual el eje de P se ve V1 V2 V3
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afectado y se desvía hacia a + 30° en lugar de + 50 o +

55°, que es lo normal. La onda P al retardarse se ensan-
cha más de 0.12”y se vuelve bimodal (es decir, tiene dos
modos o crestas), sobre todo en la derivación D1, en la
precordial V3 y en las precordiales izquierdas. A esta
morfología se le llama P mitrale (figura 14–17, trazo V4 V5 V6
* *
electrocardiográfico 14–8) y se presenta precisamente en
la valvulopatía mitral, ya sea estenosis o insuficiencia,
siendo más característico de la primera. También crece
en la valvulopatía aórtica, en la cardiopatía congénita
acianógena con hiperflujo pulmonar del tipo de la persis-
tencia del conducto arterioso, en la coartación aórtica y DIII
en la hipertensión arterial sistémica en su fase avanzada,
ya que transmite el aumento de presión intraventricular
izquierda a la aurícula izquierda. Lo mismo sucede en los
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pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con

ECG 14-8. P mitrale, onda P bimodal en DII, V4 y V5; además se
importante repercusión hemodinámica: teniendo la onda observa onda P + -- en V1, por crecimiento de la aurícula izquierda
P normal, a los pocos días del infarto la onda P se vuelve en un enfermo con estenosis mitral.

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190 • Cardiología (Capítulo 14)

ventrículo izquierdo, se encuentra aumentada en duración,

V1 Crecimiento de
aurícula izquierda
Figura 14-18. Crecimiento de aurícula izquierda en V1. Nótese la
morfología de la onda P de tipo +--.
posteriormente a la tricúspide y los signos electro-
cardiográficos son una combinación de crecimiento au-
ricular derecho y crecimiento auricular izquierdo.
CRECIMIENTOS VENTRICULARES
lo que provoca aumento del voltaje de la R en las deriva-
ciones que registran esta cavidad, es decir, se observa una R
alta en V5 y V6. Por consiguiente, en las derivaciones
opuestas (V1 y V2) la onda S será profunda, como lo
muestra el trazo electrocardiográfico 14–10 y 14–10A.
Debido al crecimiento de la pared libre del ventrículo
izquierdo, el tiempo que tarda en activarse este ventrículo
se encuentra prolongado, esto provoca que el tiempo de
deflexión intrinsecoide se encuentre aumentado. La defle-
xión intrinsecoide se mide de donde se inicia el complejo
ventricular, o sea el QRS, hasta la punta de la R; esta
medida no debe ser mayor a 0.045” en las derivaciones
que registran el VI; en caso de que sea mayor, es muy
orientador que exista crecimiento ventricular izquierdo
(figura 19–19).
Existe una fórmula al parecer descrita en principio
por Withe-Bock,16 y que simplificada se conoce como
índice de Lewis, que dice que la suma de R en D1 con la
S de D111 se resta del resultado de la suma de la R de

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO I aVR V1 V4

* * * *
Al crecer el ventrículo izquierdo se produce levorrotación
del corazón y la punta del ventrículo izquierdo se despla- V5
II aVL V2
za hacia delante, lo cual nos va a dar una onda Q en D1 y
una onda S en D111. Hay crecimiento del VI en la valvu- * * * *
lopatía aórtica del tipo de la insuficiencia aórtica y en
III aVF V3 V6
menor grado en la estenosis, también en la insuficiencia
mitral, en los hipertensos arteriales, en la persistencia del
conducto arterioso en la coartación aórtica y puede o no
existir en la comunicación interventricular.
La levorrotación hace que se desvíe el AQRS hacia la
izquierda de 0 a -30° o aun más, siendo éste uno de los sig-
nos de crecimiento ventricular izquierdo, como se observa
en el trazo electrocardiográfico 14–9. Otro de los datos es
ECG 10-10A
que debido al crecimiento del VI la segunda fase de despo-
larización, que es la despolarización de la pared libre del

I V4
aVR V1

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I II III

V5
II
aVL V2
aVR aVL aVF

III
aVF V3 V6
V1 V2 V3

II

V4 V5 V6
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ECG 14-10A. R alta en V5 y V6 con S profunda en V1, V2 y V3, por

crecimiento del ventrículo izquierdo. Además la onda T en negativa
ECG 14-9. El QRS se encuentra positivo en DI y DII y negativo en con ramas asimétricas en V5 y V6 por sobrecarga sistólica en un
DIII; AQRS hacia la izquierda. enfermo hipertenso arterial sistémico.

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 Electrocardiografía • 191

Dado que en las precordiales intermedias también

llamadas zona de transición (V3 y V4) existe tanta R
como S, si existe crecimiento del VI esta zona se corre
hacia la derecha, es decir, se observa RS desde V2 y V3
(figura 14–20), y en V4, V5 y V6 se observará morfolo-
gía de VI, es decir, qRs.
Cuando crece el VI puede ser debido a un aumento
de las resistencias, como en la hipertensión arterial sisté-
mica o en la estenosis aórtica, o bien a un aumento en el
volumen que maneja el VI, como en la insuficiencia aór-
tica o en la insuficiencia mitral, en la que parte de la san-
Tiempo de la gre que expulsó el VI regresa a esta cavidad. En el primer
deflexión intrinsecoide caso se denomina sobrecarga de presión o sobrecarga sis-
> 0.45 CVI tólica y en el segundo caso se menciona como sobrecar-
ga de volumen o sobrecarga diastólica.17 La sobrecarga
de presión o sistólica provoca hipertrofia concéntrica y
Figura 14-19. Deflexión intrinsecoide en el crecimiento ventricular en la sobrecarga de volumen o sobrecarga diastólica se
izquierdo.
provoca dilatación excéntrica. En la sobrecarga sistólica
la onda T en las derivaciones que detectan ventrículo
D111 con la S de D1; si el resultado es >17 mm se consi- izquierdo V5 y V6 y D1 y VL, será negativa de ramas asi-
dera, como dato de CVI, lo que también resulta en 2aVL, métricas (figura 14–21, trazo electrocardiográfico
como lo muestra el trazo electrocardiográfico 14–11. 14–12), con rama descendente más lenta que la ascen-
dente. Este hallazgo también es llamado T secundaria. En
otros casos si la onda T es negativa de ramas simétricas,
I II III
* * *
se llamará T primaria, es decir, causada por isquemia
* * * miocárdica. La sobrecarga diastólica del ventrículo
izquierdo se manifiesta como onda T positiva acuminada
o sea conspicua (figura 14–22) y se observa sobre todo
en la insuficiencia aórtica, en la insuficiencia mitral y en
aVR aVL aVF la PCA. Este hallazgo se observa en las derivaciones que
exploran el ventrículo izquierdo (V5 y V6), presentando
además en estas derivaciones un aumento de tamaño de
la onda q (trazo electrocardiográfico 14–13).
A mayor número de criterios positivos, mayor
V1 V2 V3
posibilidad de crecimiento del ventrículo izquierdo.
Por otra parte, es común que en la persistencia del
conducto arterioso crezca el ventrículo izquierdo, pero
cuando aumenta la presión arterial pulmonar por el
hiperflujo pulmonar se inicia el crecimiento del ven-
trículo derecho y el AQRS cambia hacia la derecha, lo
que implica un pronóstico ominoso. En el corazón pul-
V4 V5 V6 monar agudo o cor pulmonale, más que hipertrófia existe
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dilatación de la cavidad ventricular derecha observándo-

ECG 14-11. Índice de Lewis de 32 por crecimiento del ventrículo
izquierdo. Mayor de +17 R de DI + s de DIII (—) S de DI + R de DIII.
(20 + 15) = 35 – (0 + 3) = 3 = 32.
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se rS, que es morfología de VD de V1 hasta V3 o V4. En
otros casos puede verse esta morfología en todas las pre-
cordiales, que aunado a otros datos de CVD constituyen
el llamado patrón pulmonar (trazo electrocardiográfico
14–15).

Figura 14-20. Complejos RS desde V2 y V3. Este dato sugiere crecimiento ventricular izquierdo.

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192 • Cardiología (Capítulo 14)

Sobrecarga
diastólica

Sobrecarga
sistólica Figura 14-22. Sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo. Morfo-
logía en V5 y V6 con onda T positiva acuminada.
Figura 14-21. Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. Morfolo-
gía en V5 y V6 con onda T negativa de ramas asimétricas. existe hipertensión arterial pulmonar. Al crecer el VD se
produce dextrorrotación del corazón, lo que provoca un
ECG 14–16. Índice de Cabrera que sugiere crecimien-
to del ventrículo derecho. La R se divide entre la suma de
la R + la S en VI. Normal hasta 0.5 si en mayor significa
crecimiento del ventrículo derecho y si se acerca a la uni- I aVR V1 V4
dad 0.9 o 1; además tiene HAP. En el trazo núm. 16 la R
tiene valor de 3 dividido entre 5 de R + S = 0.6 (derivación
V1). El índice de Lewis es de –16; la R de DI + la S de DIII
II aVL V2 V5
– la S de DI + la R de DIII. Si su valor pasa de > de menos
14 es sugestivo de CVD; en este caso es de menos 16.
Los principales signos para determinar CVD son que
el AQRS se encuentra a más de 90° y la onda r en V1 aVF V3 V6
III
aumenta de voltaje, lo que hace que el índice de
Cabrera18 sea mayor de 0.5 (el índice de Cabrera se
determina dividiendo la R sobre R + S en V1) (figura
14–23, trazo electrocardiográfico 14–16).
Cuando este índice llega a 0.9 o 1, puede mencio-
narse que además de crecimiento del ventrículo derecho

L = X1 C = X1 F = ON ECG 14-13. Crecimiento del ventrículo izquierdo por sobrecarga

L = X1 C = X1 F = ON
I II
diastólica en un paciente con persistencia del conducto arterioso per-
meable. Onda T positiva acuminada con q y rectificación del ST en
V5 y V6. Este tipo de trazo también se observa en la insuficiencia
aórtica.
III
L = X1 C = XH F = ON

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L = X1 C = XH F = ON
I II III
aVR aVL aVF

aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V1 V2 V3

V4 V5 V6
V4 V5 V6
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ECG 14-14. Onda P acuminada en DII, crecimiento de la aurícula

ECG 14-12. En DI y aVL así como en las precordiales izquierdas la derecha, R alta en aVR hipertrofia basal derecha, onda R alta en V1
onda T es negativa de ramas asimétricas, onda T secundaria. Sobre- que cae en V2, típico de la tetralogía de Fallot, con T positiva de V2
carga sistólica del ventrículo izquierdo en una estenosis aórtica. y V6.

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 Electrocardiografía • 193

I
cambio en la dirección de la despolarización de los ven-
II III
trículos y aumento en su potencia por el crecimiento de
la pared del ventrículo derecho, por lo tanto se observará
una gran onda S en D1 y Q en D111 (trazo electrocar-
diográfico 14–17); la segunda fase de la despolarización,
aVR aVL aVF la de la pared libre del ventrículo izquierdo, se observa
más pequeña debido a que con la hipertrofia del ven-
trículo derecho se produce una nueva fuerza de despo-
larización, que podría mencionarse como una segunda
fase de despolarización ventricular derecha, que es la
V1 V2 V3 que provoca igualdad de fuerzas con la segunda fase de
des-polarización del ventrículo izquierdo; esta segunda
fase derecha es la causante de la onda R aumentada en
V1, y como se aleja de las precordiales izquierdas, por-
que se dirige a la derecha, provoca en V5 y V6 una onda
V4 V5 V6 S profunda. La tercera fase normal de despolarización es
la de la porción basal del ventrículo derecho, que ahora
luce mayor, y como se dirige hacia arriba, se acerca al
electrodo de registro de la unipolar aVR, dando una
ECG 14-15. Patrón pulmonar: simula necrosis en DI y aVL, así como onda r moderadamente alta en esta derivación y en con-
de V1 a V4 por tener QS, lo cual habla de dilatación extrema del ven- junto con las dos primeras fases o vectores que se alejan
trículo derecho. La rS en V4 es morfología de VD. Paciente con diag-
nóstico de hipertensión pulmonar primaria.
de aVR la morfología que se inscribe es qR; esta R alta es
sugestiva de hipertrofia basal derecha, como se observa
en AVR del trazo electrocardiográfico 14–17.
aVR V1 V4 Por la hipertrofia de la pared del ventrículo derecho
I
la deflexión intrisecoide en V1 y V2 se encuentra retar-
dada, esto es, mayor de 0.035”, lo cual es un dato más de
II aVL V2 V5 hipertrofia del ventrículo derecho. La zona de transición
es “empujada” hacia el lado contrario por el crecimiento
del VD, es decir, se corre hacia la izquierda, a V4 y V5.
III aVF V3
Debido a la importante fuerza de la segunda fase o
V6
vector de despolarización derecho y a la desviación del
AQRS a la derecha, en la derivación D1 existirá una gran
onda S. Esto provocará que el segundo componente del
índice de Lewis sea mucho mayor y de valor negativo, por
tanto, un resultado >-14 (o sea -15, -16, etc.) sugiere CVD.

I II III
ECG 14-16. Índice de Cabrera que sugiere crecimiento del ventrículo
derecho. La R se divide entre la suma de la R + la S en VI. Normal
hasta 0.5 si en mayor significa crecimiento del ventrículo derecho y si
se acerca a la unidad 0.9 o 1; además tiene HAP. En el trazo núm. 16
la R tiene valor de 3 dividido entre 5 de R + S = 0.6 (derivación V1).
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

El índice de Lewis es de –16; la R de DI + la S de DIII – la S de DI + aVR aVL aVF

la R de DIII. Si su valor pasa de > de menos 14 es sugestivo de CVD;
en este caso es de menos 16.

R V1 V2 V3

V4 V5 V6

S V1 ECG 14-17. QRS negativo en D1 y positivo en DII y DIII significa

Crecimiento del
© Editorial El

AQRS desviado hacia la derecha (S1 Q3). Se observa morfología de

ventrículo derecho VD hasta casi V5; la zona de transición se encuentra en V6, por gran
crecimiento del VD. También en aVR hay R alta de hipertrofia basal
Figura 14-23. Crecimiento del ventrículo derecho. Onda R de volta- D. Pudiera haber q en V1 y V2 por aurícula izquierda aneurismática;
je aumentado en V1. obsérvese la gran onda P picuda en DII y en V1 la P es ++.

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194 • Cardiología
En el mismo caso que para el crecimiento del ven-
trículo izquierdo, las ondas T orientan hacia el tipo de
sobrecarga. En el crecimiento del ventrículo derecho la T
negativa sugiere sobrecarga de presión o sistólica, pero
en cambio se ha mencionado que la sobrecarga de volu-
men o diastólica puede evidenciarse en forma indirecta
al presentar el trazo bloqueo de rama derecha del haz de
His, ya que aquí no se puede hablar de sobrecarga dias-
tólica del VD por ondas T altas.
El amplio isodifasismo, o sea RS aumentado en las
precordiales intermedias o zona de transición, sugiere
crecimiento de los dos ventrículos y puede además haber
signos de crecimiento de uno u otro ventrículo, como se
observa en el trazo electrocardiográfico 14–18.
BLOQUEOS DE RAMA
DEL HAZ DE HIS
La conducción que normalmente va del seno de Keith-
Flack al nodo de Aschoff-Tawara, al proseguir por la vía de
conducción de la rama izquierda y derecha del haz de His
puede tener disminución en su velocidad de conducción o
no poder pasar por alguna de estas ramas; esto es lo que se
considera como bloqueo incompleto o completo de alguna
de las ramas, ya sea de la rama izquierda o de la rama dere-
cha. Si llegaran a bloquearse en forma completa ambas
ramas habría un bloqueo A/V completo, es decir, no pasa-
ría la conducción de la aurícula al ventrículo.
En el bloqueo de alguna de las ramas, al no pasar o
retardarse la conducción aumenta la duración del QRS:
en lugar de ser de 0.08” aumenta a 0.10”, 0.12” o 0.14”;
el aumento en la duración del QRS es ya indicativo de
que existe bloqueo de alguna de las ramas.
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
DEL HAZ DE HIS
En el caso de bloqueo de la rama izquierda, no pasa la
conducción por esta rama y en lugar de iniciarse la
primera fase de despolarización en forma normal, que es
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
ECG 14-18. Isodifasismo amplio en las precordiales intermedias,
sugiere crecimiento de ambos ventrículos.
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(Capítulo 14)
la despolarización del tercio medio del septum y que
lleva la dirección de atiza (atrás, izquierda, abajo), ahora
se inicia la despolarización ventricular del lado derecho
del septum y su dirección es hacia el lado izquierdo, o sea
de derecha a izquierda (a la inversa de lo normal) y lige-
ramente hacia delante; por tanto, en las precordiales
derechas, V1 y V2, como la despolarización se aleja de
ellas, se produce negatividad; en V3 y V4, como la des-
polarización también se dirige hacia delante, hay peque-
ña r; por último, en las precordiales izquierdas (V5 y V6)
la despolarización va a producir pequeña positividad ya
que se dirige hacia ellas. Como la porción de septum per-
teneciente al lado derecho es angosto, la despolarización
alcanza rapidamente el septum perteneciente al lado
izquierdo y provoca una nueva fase o vector nuevo que
es del septum izquierdo, pero con origen del vector en el
septum derecho (ya que la rama izquierda está bloquea-
da), cuya dirección va a ir hacia la izquierda dando más
negatividad en las precordiales derechas por alejarse de
ellas y positividad en las precordiales izquierdas, debido
a que se acerca a estas últimas provocando el inicio de
una onda R; este vector despolariza también la parte
superior del septum izquierdo, y una vez que se despola-
rizó todo el septum, la activación llega hacia la pared
libre del ventrículo izquierdo provoca la fase de des-
polarización de esta zona (es la antigua segunda fase de
despolarización normal). Ahora esta nueva fase de des-
polarización es la última en este tipo de activación de
bloqueo de rama izquierda y tiene una dirección hacia la
izquierda y atrás, es una fuerza importante y provoca la
negatividad de V1 y V2 y la positividad final y descenso
de la R en V5 y V6 por apuntar hacia la izquierda y tam-
bién hacia atrás. Esto da en V1 y V2 QS, o sea negativi-
dad aislada, y con el complejo ancho 0.14” y en V5 y V6
dará R sola y ensanchada con una pequeña muesca en el
inicio de la R que es la que da el primer vector.
Como dato importante, cuando el bloqueo de rama
izquierda del haz de His no es completo, se encuentra
disminuida la velocidad de despolarización del tercio
medio del septum izquierdo, y aunque retardada, sí pasa
la conducción, pero también para este momento ya se
inició la despolarización del septum perteneciente al
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
lado derecho; al encontrarse la actividad de uno y otro
lado del septum, o sea izquierda y derecha, se bloquean
entre ellos y no se produce la r de V1y V2 (como es habi-
tual), quedando sólo negatividad o sea un QS pero con
aumento en la duración del QRS, desde 0.10” a 0.12”, y
puede haber pequeñas muescas en la inscripción del
complejo. Lo anterior se debe de tomar en cuenta para
no considerar como una zona de necrosis del tercio
medio del septum, sino como un bloqueo incompleto de
la rama izquierda del haz de His (trazo electrocardiográ-
fico 14–19).
ECG 14–19. R empastada en DI y ausencia de pri-
mer vector (onda r) en V1, V2 y V3 con QRS mayor de
0.08: tiene 0.14”. No confundir con zona de necrosis. La
onda T opuesta a la mayor deflexión es negativa en DI y
© Editorial El
V6 y positiva en V1.
En resumen, en caso de bloqueo de rama izquierda,
el QRS se encuentra aumentado en su duración, pudien-

I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
ECG 14-19. R empastada en DI y ausencia de primer vector (onda r)
en V1, V2 y V3 con QRS mayor de 0.08: tiene 0.14”. No confundir
con zona de necrosis. La onda T opuesta a la mayor deflexión es
negativa en DI y V6 y positiva en V1.
do ser de 0.10, 0.12 o 0.14 centésimas de seg, depen-
diendo de si es bloqueo completo o incompleto; este
último a su vez puede ser inicial o moderado.
En caso de bloqueo completo la onda R en D1 se
encuentra empastada y la onda T es negativa, y en V1
que normalmente la morfología es rS, quedaría QS
ensanchado; este ensanchamiento lo diferencia de un
tejido inactivable o necrosis ya que en este último caso el
QRS sigue siendo angosto. En el caso de que el bloqueo
de rama sea completo, la duración de QRS de 0.14”con
muescas lo diferenciaría de una zona de necrosis y quizá
no sea tan difícil decidir, pero la duda quedaría cuando el
bloqueo de rama izquierda es incompleto y existe ausen-
cia de r en V1, pues la duración del QRS apenas es
mayor de lo normal, ya que la primera fase de la despo-
larización ventricular, que es en el septum izquierdo, se
inició retrasada y la activación del lado izquierdo, al
encontrarse con la activación del septum derecho hace
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
que ambas fuerzas se inactiven, lo cual provoca ausencia
de r en V1 y V2 y quedando solo un QS con ligero
aumento en su duración. Sin embargo, deberá uno fijar-
se en la derivación V6 en estos casos de bloqueo inicial
de rama izquierda, ya que la R de V6 crece por no tener
oposición de fuerzas (trazo electrocardiográfico 14–20).
En general, en los bloqueos de rama el AQRS, o eje
eléctrico, se desvía hacia la rama bloqueada. En pocos
casos el eje eléctrico no se encuentra desviado, uno de
ellos en caso de bloqueo de rama izquierda avanzado en
que no haya dilatación del VI. En caso de que exista blo-
queo de rama derecha el eje debería estar desviado hacia
la derecha; si estuviera desviado hacia la izquierda habría
de pensarse que además del bloqueo troncular derecho
© Editorial El
existe bloqueo del fascículo anterior de la rama izquier-
da del haz de His, lo que se denomina bloqueo bifascicu-
lar, o sea bloqueo de rama derecha del haz de His y bloqueo
del fascículo anterior de la rama izquierda si además blo-
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Electrocardiografía • 195
L = X1 C = X1 F = ON
II
L = X1 C = X1 F = ON
I II III
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
ECG 14-20. Bloqueo inicial de rama izquierda del haz de His, QRS
0.10, ausencia de r en V1 por tener retardo la despolarización del VI
y encontrar la despolarización del VD que suprime el primer vector
septal. Existe R alta en V5 y V6 que orienta al diagnóstico de bloqueo
inicial.
queo A/V de primero o segundo grado, sería un bloqueo
trifascicular.
En los bloqueos de rama la repolarización, onda T,
siempre es inversa a la mayor deflexión; en el caso de
bloqueo de rama izquierda avanzado la onda T en D1
debe ser negativa, puesto que hay onda R ensanchada y
empastada y en la precordial V1 la onda T es positiva
debido a que la morfología de bloqueo de rama izquier-
da avanzado es QS. Normalmente la repolarización se
refleja en el electrocardiograma como onda T positiva
porque est{a dada por el ventrículo izquierdo que es el
más potente, pero en caso de bloqueo de rama, la repo-
larización la da el septum interventricular.19
Pocos bloqueos de rama izquierda avanzados no tie-
nen patología; la mayoría refleja patología del corazón,
sobre todo debe descartarse cardiopatía isquémica;
puede verse también en la miocardiopatía dilatada, en la
estenosis aórtica degenerativa, o sea la del anciano por
calcificación, y en los padecimientos que hacen crecer el
ventrículo izquierdo en forma importante.
El bloqueo del fascículo anterior de la rama izquier-
da se hace evidente por la gran desviación del AQRS
hacia la izquierda; existe onda q en D1 y aVL con onda
R alta y el tiempo de deflexión intrinsecoide en D1 y
aVL se encuentra aumentado, más de 0.055”, como lo
muestra el trazo electrocardiográfico 14–21 y 14–21A.
En el bloqueo del fascículo posterior de la rama
izquierda del haz de His, el eje eléctrico se encuentra
muy desviado hacia la derecha, existe onda q con R alta
en D111 y aVF y el tiempo de deflexión intrinsecoide
196 • Cardiología (Capítulo 14)

DIII aVR aVL

cual determina onda r en V1 y onda q en V6. La segun-
DI DII aVF
da fase o segundo vector de despolarización ventricular
es también normal, o sea es la de la pared libre del VI, y
da en V1 onda S y en V6 onda R puesto que se dirige
normalmente hacia la izquierda, pero posteriormente
empieza una nueva fase de despolarización que se pro-
V1 V2 V3 V4 V5 V6
duce en el septum derecho y es cuando la primera fase
que despolariza el septum izquierdo llega al septum dere-
cho e inicia su despolarización. Puesto que la actividad
normal del septum derecho no se realiza, esta nueva fase
de despolarización es grande por no tener fuerzas que se
le opongan; la dirección que lleva este nuevo vector de
despolarización del septum derecho es de izquierda a
derecha y además en su fase final se le agrega la tercera
fase normal de despolarización, que es la de la base del
ventrículo derecho, y provoca en V1 una onda R alta y
en V6 una onda S importante. La morfología que queda
en V1 es rsR y en V6 es igual que la normal sólo que con
gran onda S empastada, qRS. Si el bloqueo no es comple-
DI DII DIII aVR aVL aVF to quedaría rSr en V1 y en V6 qRs, casi como en una
circunstancia normal, pero empastada la s (trazo electro-
cardiográfico 14–23).
Existe una variedad de bloqueo de rama derecha que
sólo da R empastada y ancha con muescas en V1 y la
onda T negativa,20 como lo muestra el trazo electrocar-
V1 V2 V3 V4 V5 V6 diográfico 14–24.
Como se mencionó, la repolarización en los bloque-
ECG 14-21. Bloqueo del fascículo anterior, el AQRS está muy des- os de rama es inversa a la mayor deflexión, lo cual da
viado hacia la izquierda, con R alta en D1 y aVL; en esta última defle-
xión intrinsecoide aumentada requiere más de 0.055”. Generalmente
onda T negativa en V1 y positiva en V6.
hay q en D1 y aVL. El bloqueo completo de rama derecha es frecuente
cuando crece el ventrículo derecho, como en los padeci-
mientos pulmonares crónicos. La instalación súbita del
también en D111 y aVF se encuentra aumentado 0.055
bloqueo en un paciente que no lo presentaba, con cuadro
(trazo electrocardiográfico 14–22).
clínico, se observa en la embolia pulmonar. El bloqueo
completo de rama derecha es frecuente en la cardiopatía
BLOQUEO DE RAMA DERECHA
DEL HAZ DE HIS I II III

En el bloqueo de rama derecha la despolarización ven-

tricular se inicia normalmente en el septum izquierdo, lo

manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

aVR aVL aVF
DI DII DIII V1 V2 V3

V1 V2 V3

aVR aVL aVF V4 V5 V6

V4 V5 V6
© Editorial El

ECG 14-22. Bloqueo del fascículo posterior, AQRS muy desviado ECG 14-23. Bloqueo de rama derecha del haz de His intermedio.
hacia la derecha, onda q y R alta en DII, DIII y aVF, deflexión intrin- QRS 0.12, se observa en V1 rsR con T negativa y S empastada en
secoide mayor de 0.055” en DIII. DI y V6.

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 Electrocardiografía • 197

ción del endocardio hacen que se retarde la repolariza-

I II III ción endocárdica.22 Por tanto, la recuperación empieza
en el epicardio pero el frente de repolarización o vector
de recuperación empieza en el endocardio y apunta
hacia el epicardio, por lo que las ondas T son positivas.
En caso de que haya isquemia en el subendocardio, la
recuperación endocárdica se encuentra aun más retarda-
aVR aVL aVF da y el frente de recuperación o vector de recuperación
se hace muy lento en esta porción del corazón, dando
una onda T positiva pero acuminada de ramas simétricas
lo cual sería característico de la isquemia subendocárdi-
ca (trazo electrocardiográfico 14–25).
V1 V2 V3 Hay que diferenciarlo de ondas T picudas positivas
como las que se observan en los deportistas de alto rendi-
miento como los maratonistas. También los pacientes
con insuficiencia renal terminal y potasio elevado pue-

V4 V6 I aVR
V5

II aVL
ECG 14-24. Velocidad de bloqueo de rama derecha, con R alta
empastada en V1 con onda T negativa. La onda S en DI y V6 se
encuentra empastada.

isquémica; también se puede ver el bloqueo de la rama

derecha en la valvulopatía mitral, sobre todo en la este- III aVF
nosis y en algunos padecimientos congénitos, siendo los
más frecuentes la comunicación interatrial, la comunica-
ción interventricular y el drenaje anómalo total de venas
pulmonares.
Cuando existe bloqueo de rama derecha, el AQRS
debe estar desviado hacia la derecha; está desviado a la
izquierda muy probablemente esté instalado además un
bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda, que
es lo que desvía en forma extrema el AQRS hacia la
izquierda, o bien si se encuentra con desviación extrema
a la derecha, pudiera estar instalado además del bloqueo
V1 V4
de rama derecha un bloqueo del fascículo posterior de la
rama izquierda.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Se ha descrito un tipo de bloqueo de rama que con-

siste en bloqueo de rama izquierda en las derivaciones
estándar y bloqueo de rama derecha en las precordiales V2 V5
y se denomina bloqueo de rama encubridor; se presenta
en las cardiopatías graves y con pronóstico malo a media-
no plazo.21

V3 V6
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Se ha podido observar de manera experimental que al

ocluir en forma parcial la arteria coronaria, los cambios
que se presentan son primero en la onda T y luego en el
segmento ST. Esto es debido principalmente al proceso
© Editorial El

de repolarización, que se encuentra retardado. ECG 14-25. Onda T alta simétrica en V1, V2 y V3 sugestiva de isque-
mia subendocárdica. Existe también onda T negativa en DII, DIII y
Normalmente la repolarización empieza en el epicardio aVF y V5 y V6 de isquemia subepicárdica inferior y lateral baja.
debido a que las presiones intraventriculares y la irriga- Probable necrosis de cara inferior por onda Q grande en DIII y aVF.

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198 • Cardiología (Capítulo 14)

den provocar este tipo de ondas, aunque este hallazgo se

correlaciona con cifras de K mayores de 6.6 mEq. La
sobrecarga diastólica del VI puede provocar ondas T altas I II III
acuminadas, como en la insuficiencia aórtica severa o en
el PCA. La fase hiperaguda de la pericarditis también
puede provocar ondas T acuminadas positivas.
Si continúa la isquemia en esta parte del corazón, se aVR aVL aVF
produce una lesión del subendocardio que se manifiesta
por depresión del segmento ST (trazo electrocardiográfi-
co 14–26): este tipo de onda de lesión subendocárdica
también puede ser dado por la digital, la disminución del
potasio sérico y algunas veces se observa en las miocardi- V1 V2 V3
tis; si aún continua avanzando la isquemia llega hasta el
subepicardio, lo que provoca isquemia subepicárdica. La
repolarización en este sitio se encuentra retardada y
empieza la recuperación en el endocardio, por lo que la
onda de repolarización o vector de recuperación apunta al V4 V5 V6
subendocardio y se aleja del epicardio dando ondas T
negativa de ramas simétricas en esta zona (T primaria ) y Derechas
positivas dentro de la cavidad ventricular, que está cerca-
na al subendocardio; a esto se le llama isquemia subepicár- V1 V2
dica (trazo electrocardiográfico 14–27). Esta morfología
Posteriores
también puede observarse en la miocarditis y en la miope-
ricarditis y recordar que pueden existir ondas T negativas V5 V6
sin indicar patología en la derivación D111, así como en
V1 y V2 en los niños y mujeres con mamas flácidas.
ECG 14-27. Onda T negativa de ramas simétricas, llamada también
En las precordiales izquierdas, las ondas T planas con T primaria, corresponde a isquemia subepicárdica, en DI, aVL y de
un complejo ventricular qR deben tomarse siempre V3 a V6, o sea lateral alta, tercio inferior del septum y lateral baja.
como patológicos.23 Si el mecanismo isquémico conti- Hay ausencia de onda R en V1 y V2 por necrosis del tercio medio del
núa en el subepicardio provoca un importante daño que septum, se ve solo QS.
se observa como onda de lesión subepicárdica, manifes-
tándose en el electrocardiograma como elevación o longado (trazos electrocardiográficos 28 y 29). En caso
supradesnivel del ST con convexidad superior y QT pro- de que el supradesnivel o desnivel positivo del ST tenga
concavidad superior, es más sugestivo de miopericarditis
sobre todo si se observa en muchas derivaciones, menos
II en aVR y V1 (trazo electrocardiográfico 14–30). Otros
datos de pericarditis aguda son la depresión del segmen-
to PR (terminación de la onda P e inicio del QRS) y en
los electrocardiogramas seriados el ST disminuye y la
onda T es plana, aunque con los días puede hacerse nega-
I II III tiva. La tromboembolia pulmonar aguda y grave puede
provocar en los primeros días elevación del ST, sobre

manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

todo en las primeras cuatro derivaciones precordiales,
simulando un infarto anteroseptal que se debe a hiper-
aVR aVL aVF tensión arterial pulmonar e hipoxia que puede resultar
en isquemia miocárdica, pero puede acompañarse del
sígno de McGinn y White S1-Q3-T324 (trazo electrocar-
diográfico 14–31) por dextrorrotación del corazón y
punta hacia atrás, pudiendo acompañarse con bloqueo
V1 V2 V3 de rama derecha de instalación súbita y bajo voltaje en
las unipolares de los miembros.
En el caso de la angina variante de Prinzmetal,
V5
durante el dolor puede elevarse el ST y desaparecer al
V4 V6
ceder el dolor, lo que generalmente es cíclico y atribuido
a vasoespasmo, sin que sea un infarto agudo. Los adictos
a la cocaína pueden presentar elevación del ST,25
© Editorial El

pudiendo llegar hasta el infarto agudo de miocardio.

La repolarización precoz en que el punto J está
ECG 14-26. Infradesnivel o desnivel negativo del segmento ST, lesión supra-desnivelado y que se observa en gente joven debe
subendocárdica, en todas las precordiales, es decir de V1 a V6. de tomarse en consideración para no hacer diagnóstico

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 Electrocardiografía • 199

I II III DI DII DIII

aVR aVL aVF

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V1 V2 V3
V4 V5 V6

ECG 14-28 V4 V5 V6

I aVR

ECG 14-30. Supradesnivel del ST en la mayoría de las derivaciones,

excepto en aVR, aVL y V1, pero con concavidad superior (imagen en
II aVL bandera); se menciona la lesión como poco intensa y muy extensa.
Se observa en las pericarditis; no confundir con la corriente de lesión
subepicárdica del infarto agudo de miocardio.

III aVF
aunque como una de las complicaciones de los aneuris-
mas ventriculares es la angina de pecho, puede ser nece-
sario internar al enfermo. Finalmente, otra imagen a
tomar en cuenta que puede plantear la duda de lesión
subepicárdica es el bloqueo de rama izquierdo avanzado,
con QS en V1 y repolarización positiva simulando ST
V1 V4 supradesnivelado, pero el complejo QRS es mayor de
0.12” y en V6 se observa sólo R empastada.
Finalmente, después de la lesión subepicárdica ven-
dría la necrosis o tejido muerto y se determina porque no
V2 V5 hay actividad del tejido. Como la actividad es lo que pro-
voca la onda positiva, entonces sólo se registrará onda
negativa, esto es, una onda QS que se define como una
negatividad aislada (trazo electrocardiográfico 14–32,
V3 V6
14–32a y 14–33 ), claro que puede haber parte de tejido
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

I aVR V1 V4

ECG 14-29 aVL V2 V5

II
ECG 14-28 y 14-29. Supradesnivel o desnivel positivo del ST desde
V1 a V6, lesión subepicárdica anterior extensa. III aVF V3 V6

de lesión subepicárdica en ausencia de síntomas clínicos

anginosos (véase capítulo de Cardiopatía isquémica).
Debe de tenerse en mente que una zona aneurismática
que quedó después de un infarto de miocardio se mani-
fiesta eléctricamente por persistencia del supradesnivel
© Editorial El

del ST, y si existe qR en D1 y Rs en las otras dos deriva-
ciones estandar es sugestivo de que exista aneurisma de
la punta del corazón.26 Claro que si se compara con tra-
zos anteriores se hace evidente que la imagen ya existía,
ECG 14-31. Imagen de McGuinn y White, S1, Q3 y T3. Se observa Q
en V1 sugestiva de dilatación de aurícula derecha o bien por creci-
miento y dilatación del VD, ya que se observa morfología de VD hasta
casi V4, estando la zona de transición hasta V5. Existe onda P picuda
con el AP hacia la derecha, es decir, dilatación de cavidades derechas.

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200 • Cardiología (Capítulo 14)

I aVR V1 V4 I II III

II aVL V2 V5

aVR aVL aVF

III aVF V3 V6

V1 V2 V3

ECG 14-32. Negatividad aislada, o sea QS, que en este caso signifi-
ca necrosis, tejido muerto, tejido inactivable. Necrosis anterior exten-
sa por observarse desde V1 hasta V6, además, con T negativa de
ramas simétricas, onda T primaria de isquemia subepicárdica. En V4
se observa onda R, probablemente por colocación inadecuada del V4 V5 V6
electrodo precordial.

necrosado y parte que no lo esté, por tanto puede haber

Q con pequeña onda R, pero la onda Q se encuentra con
empastamiento y se menciona como mayor de una cuar-
ta parte de la R y con duración de un cuadro pequeño, es
decir 0.04”, características que la hacen patológica.
Existen algunas patologías que pueden provocar onda Q
no permanente sin que sea realmente necrosis, como en
algunos estados metabólicos como la pancreatitis,27 el
coma hipoglucémico, y ocasionalmente en enfermedad
vascular cerebral y estados de choque.
Pueden verse también ondas Q sin tratarse de necro-
sis en la miocardiopatía hipertrófica, generalmente en las
precordiales intermedias, en estados infiltrativos del mio-
cardio como amiloidosis cardiaca,28 sarcoidosis, SIDA e
invasión tumoral del miocardio. En el síndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW), que es un síndrome de pre-
excitación ventricular por una vía accesoria anómala
(general-mente haz de Kent) y que consiste en PR corto,
QRS ancho y onda delta (que es un empastamiento en el
inicio de la onda R), podrá haber ondas Q que simulen
ECG 10–33. Necrosis de cara inferior, QS en DIII y aVF con mues-
cas.Infarto antiguo de miocardio de localización diafragmática o
inferior.
necrosis, ya sea en cara inferior (trazo electrocardiográfi-
co 14–33a), anterior o lateral, pero como existen los otros
datos electrocardiográficos mencionados que caracterizan
al WPW, no es difícil hacer el diagnóstico.
Después de administrarse trombólisis durante la
etapa aguda de un infarto de miocardio pueden obser-
varse ondas Q que aparecen rápidamente, las cuales tie-
nen la característica de disminuir de tamaño en forma
importante en los días inmediatos, lo cual no se observa
en los infartados a los que no se administró trombólisis.29
Por otro lado, un corazón horizontal puede provocar
ondas Q de importante magnitud en D111 y aVF sin que
I II III

I aVR V1 V4

aVR aVL aVF manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

II aVL V2 V5

V1 V2 V3

III aVF V3 V6
V4 V5 V6
© Editorial El

ECG 14-32A. El trazo muestra necrosis en cara diafragmática conon-

das T negativas de isquemia subepicárdica, la cual se extiende aV5 ECG 14-33A. Síndrome de Wolf-Parkinson-White con vía accesoria
y V6, lateral bajo, en un infarto de pocos días de evolución, así como posteroseptal, que simula necrosis inferior. Se observa P-R corto,
ondas T picudas de isquemia subepicárdica en V1, V2 y V3, dedos QRS ancho y empastamiento de la rama ascendente de R, o sea
tercios inferiores de septum. onda ä; lo anterior se visualiza mejor en la derivación DI.

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 Electrocardiografía • 201

exista necrosis; puede ser de ayuda hacer inspirar al

paciente lo más profundo posible, dejándolo en apnea
posinspiratoria y registrando estas derivaciones, con lo Isquemia
cual debe o desaparecer la onda Q y aumentar la R o por subendocárdica
lo menos disminuir de voltaje la Q, esto es, hacerse
pequeña, lo que hablaría de onda Q posicional y no de
necrosis, ya que ésta no se modifica con la inspiración
profunda.
Se hace mención que en la inmensa mayoría de los
pacientes esta onda Q de infarto queda permanente, pero Lesión
existe un porcentaje (alrededor de 20%) en que la onda subendocárdica
Q de necrosis puede desaparecer, siendo más usual en la
necrosis de cara diaframática que en la necrosis antero-
septal. En algunos pueden disminuir tanto de tamaño la
onda Q que resulta dudoso, para alguien que no sepa los
antecedentes del paciente, que esa onda sea la huella de
un infarto antiguo. La desaparición generalmente es al
cabo de años, aunque pueden ser meses. Los pacientes
que presentan ondas Q después de cirugía de revasculari- Isquemia
subepicárdica
zación por probable infarto posoperatorio tienen casi el
doble de probabilidad de que desaparezca la onda Q al
cabo de meses, o bien estas nuevas ondas Q posoperato-
rias pueden observarse sin que exista trastorno de la
movilidad segmentaria regional correspondiente.30 Lesión
En resumen, se consideran cinco pasos electro- subepicárdica
cardiográficos en el infarto agudo de miocardio; se inicia
primero en el subendocardio y posteriormente en el sub
epicardio, siendo el primer paso la isquemia subendocár-
dica, luego la lesión subendocárdica, después la isquemia Necrosis
subepicárdica seguida de la lesión subepicárdica y final-
mente la necrosis (figura 14–24).
El electrocardiograma es diagnóstico de infarto
agudo de miocardio en alrededor de la mitad de los
casos, pero si se continúa tomando electrocardiogramas Figura 14-24. Hallazgos electrocardiográficos en pacientes con car-
diopatía isquémica.
horas y días después sólo se escapa 5%, por eso es nece-
sario insistir en que siempre es recomendable primero
abocarse a la clínica: es preferible internar a un paciente y V2 el tercio medio del septum interventricular; V3 y V4
sin infarto que enviar a su casa a un enfermo con un el tercio inferior del mismo tabique; si es de V1 hasta
evento coronario agudo en peligro de muerte. Lo ante- V4 la lesión, se dice entonces dos tercios inferiores del
rior no quiere decir que todo dolor torácico deba ser septum o bien anteroseptal, y por último V5 y V6 regis-
internado. Un dato agregado e importante es que la onda trarán la parte baja de la pared libre del ventrículo
U, si llega a observarse y es negativa en un infarto agudo izquierdo o lateral baja. En caso de que la lesión abarque
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

de miocardio sugiere de el paciente tiene enfermedad
trivascular, siendo más frecuente su presentación en
infarto de cara anterior que en los de cara inferior. Lo
mismo puede decirse de la aparición de la onda U duran-
te una prueba inductora de isquemia.
LOCALIZACIÓN DEL INFARTO
La localización del infarto puede saberse por los cambios
ocurridos en determinadas derivaciones.
Si consideramos el triángulo de Einthoven como
equilátero y a la vez trazamos la derivaciones unipolares
de los miembros, tenemos que D1 y aVL registran la
© Editorial El
desde V1 hasta V6 se menciona como anterior extenso
(figura 14–25).
Para visualizar infarto de cara posterior, se observa
onda R alta y ST ligeramente infradesnivelado con la
onda T positiva en V1 y V2, que sería imagen en espejo
de la necrosis dorsal o posterior,31 tomando en cuenta
que la onda T debe ser positiva simétrica pues en caso
de T negativa podría tratarse de un bloqueo de rama
derecha.
Como existe la posibilidad de que un infarto de cara
inferior o diafragmática se extienda al ventrículo dere-
cho, siempre que exista corriente de lesión en cara infe-
rior deben tomarse derivaciones precordiales derechas;
como V1 y V2 ya se registraron al tomar derivaciones
precordiales izquierdas, se empieza por V3R (derecha) y

parte alta de la pared libre del ventrículo izquierdo (lateral la más sensible es V4R,32 que en las primeras 12 h se
alto); D11, D111 y aVF registran la cara inferior también encuentra con supradesnivel del ST; luego conforme
llamada diafragmática; las precordiales van a registrar V1 pasan las horas la sensibilidad disminuye y después de 12

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202 • Cardiología (Capítulo 14)

DI

aVL

V1 V2

V4R
Infarto del
V5 V6 ventrículo derecho

Figura 14-26. Morfología en V4R de un infarto del ventrículo derecho.

V3 V4
DIII
derecho, porque entonces están contraindicados los vaso-
dilatadores y los diuréticos (véase capítulo de Cardio-
patía isquemica).
DII También puede verse infarto auricular; su expresión
en el electrocardiograma va a ser que el segmento PR,
aVF
donde termina la P y hasta donde empieza el complejo
ventricular, se infradesnivela,33 pudiendo también haber
arritmias supraventriculares, incluyendo la fibrilación
auricular intermitente.
Lo más común es que el paciente llegue al servicio
DI, aVL = Lateral alto
de urgencias en el cuarto paso electrocardiográfico del
DII, DIII, aVF = Inferior o diafragmático infarto, es decir, cuando existe corriente de lesión sube-
V1, V2 = Tercio medio del septum picárdica, esto es desnivel positivo o supradesnivel del
V3, V4 = Tercio inferior del septum ST con convexidad superior. Durante la primera hora
V1 a V4 = 2/3 inferiores del septum del infarto agudo se puede observar una sola onda de
o anteroseptal
V5, V6 = Lateral bajo tipo positivo en las derivaciones afectadas: la llamada
V1 a V6 = Anterior extenso onda monofásica ,34 fase hiperaguda del infarto cuando
R alta y el paciente se encuentra en mayor peligro de tener com-
T positiva plicaciones (trazo electrocardiográfico 14–34); un por-
en V1 y V2 = Dorsal o posterior
centaje menor puede llegar con infradesnivel del ST
Figura 14-25. Las derivaciones del electrocardiograma y su relación
pero con cuadro clínico de infarto y confirmación bio-
con las zonas del ventrículo izquierdo. química, es decir, elevación del perfil, enzimático car-
diaco, lo cual haría el diagnóstico de infarto sin onda Q
o no Q, por lo tanto, se pueden clasificar a los infartos
h se encuentran más ondas Q en las precordiales dere-
según su imagen electrocardiográfica como infarto Q o
chas que en el supradesnivel (trazo electrocardiográfico
infarto no Q.
14–33B y figura 14–26). El infarto del ventrículo dere-
La evolución electrocardiográfica del infarto puede
cho aislado es raro, pero como extensión de un infarto de
ser variada, lo habitual cuando no hay complicaciones es

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cara inferior o diafragmático puede alcanzar hasta 55%
de asociación. Su reconocimiento es vital si existe reper-
cusión hemodinámica de la afectación del ventrículo
V3R
que al cabo de unos pocos días o de l semana la corrien-
te de lesión disminuya y vaya apareciendo onda Q de
necrosis, así como instalándose la onda T negativa35 es
decir la isquemia subepicardica, luego desaparece la
lesión subepicárdica y queda la onda de necrosis con la T
negativa de isquemia subepicárdica (figura 14–27). En
caso de que persista la corriente de lesión subepicárdica
al cabo de varias semanas, (alrededor de cuatro) puede
considerarse que el paciente hizo una zona aneurismáti-
V4R ca. Una evolución deseada es cuando el paciente apenas
hace un supradesnivel, (lesión subepicárdica) y ésta dis-
minuye a los pocos días con una pequeña Q pero con
onda R adecuada, se puede considerar como pequeña
necrosis; sin embargo, esto es consecuencia del tamaño
© Editorial El

del infarto, circulación colateral, tiempo en el que se dio

ECG 14-33B. Derivaciones precordiales derechas que muestran
tratamiento trombolítico, entra otras.
supradesnivel del St en un infarto agudo de miocardio de cara infe- Los infartos que se complican con bloqueo de rama
rior con extensión al ventrículo derecho. del haz de His, ya sea por isquemia o porque el paciente

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 Electrocardiografía • 203

L = X1 C = X1 F = ON

Primeros
dos días

I II III

aVR aVL aVF

Primera
semana

V1 V2 V3

V4 V5 V6

Resto de
la vida
ECG 14-34. Onda monofásica en V3, V4 y V5, en la primera hora del
infarto agudo de miocardio. Tiempo mayor morbimortalidad. Infarto
de los dos tercios inferiores del septum y lateral bajo, también deno-
minado anterior extenso por observarse desde V1 hasta V6. Evolución del infarto agudo
de miocardio

II L = X1 C = X1 F = ON Figura 14-27. Comportamiento electrocardiográfico del infarto agudo

de miocardio.

ya tenía el bloqueo previo al infarto, pueden dar imáge-

I II III nes que es importante conocer. El infarto anteroseptal
con bloqueo de rama derecha nos va a dar en V1 imagen
de qR, (como se observa en el trazo electrocardiográfico
14–35)36 debido a que la onda de despolarización del
septum, primer vector, no se origina por estar destruidas
aVR aVL aVF las fuerzas vectoriales en esta zona, y en lugar de quedar
rsR (como es lo habitual) en el bloqueo de rama derecha,
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sólo queda la sR, pasando la s a ser Q, por ser una nega-

tividad antes de una positividad. De hecho, en el adulto
existen pocas patologías que den onda Q en la derivación
V1 V2 V3 V1, como sería además de lo mencionado del bloqueo de
rama derecha con infarto anterior, un crecimiento au-
ricular derecho aneurismático y una gran dilatación con
hipertrofia del ventrículo derecho.
El bloqueo de rama izquierda con infarto anterosep-
V4 V5 V6 tal es difícil de definir, aunque se mencionan algunos de
los datos que pueden orientar. En el bloqueo de rama
izquierda no existe la primera onda de despolarización
del septum izquierdo, o sea el primer vector, por lo que
no hay r en V1, sólo es QS, o sea negatividad aislada, por
lo mismo, no hay q en V5 y V6, ya que la q representa el
primer vector. En caso de infarto anteroseptal más blo-
© Editorial El

ECG 14-35. Infarto de miocardio complicado con bloqueo de rama

derecha del haz de His, QR desde V1 hasta V4, dos tercios inferio-
res del septum o anteroseptal; obsérvese supradesnivel del ST de
V4 y V5 lo que indica que abarca un poco más allá de la punta del
corazón.
queo de rama izquierda puede aparecer onda q en las
precordiales izquierdas, es decir qRs (trazos electrocar-
diográficos 36 y 37).

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204 • Cardiología (Capítulo 14)

V4 V5

I II III

aVR aVL aVF Signo de Cabrera

V6 V6

V1 V2 V3

Signo de Chapman

Figura 14-28. Signos de Cabrera y de Chapman en el infarto agudo

V4 V5 V6 de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de
His.

Existen el signo de Cabrera37 y el signo de Chapman38

ECG 14-36. Bloqueo de rama izquierda avanzado. El trazo 14-37 se
tomó cuando la paciente presentó dolor precordial en donde se ob-
serva la onda T positiva acuminada en V2 y V3 y de ser negativa en
V4 y V5 en el trazo 36 en el ECG 37 se hizo positiva.
(figura 14–28); el primero consiste en una muesca en la
rama ascendente de la S en V3,V4 y V5, y el segundo es
muesca de la rama ascendente de la R en D1, Avl y V6, y
también puede haber T positiva en V6 (trazo electrocar-
diográfico 14–38).
En caso de infarto lateral con bloqueo de rama
izquierda se observa en V6 RS, según lo describe el Dr.
Sodi Pallares, ya que el bloqueo de rama izquierda avan-
zado sólo se observa en V5 y V6 R empastada y ancha.

FIBRILACIÓN AURICULAR

Actualmente los trastornos del ritmo son estudiados por

DI DII DIII los electrofisiólogos por la complejidad que representan
y las técnicas de tratamiento, por tanto, sólo abordaré la
fibrilación auricular.
La fibrilación auricular es probablemente la arritmia
más vista en la clínica y va aumentando conforme avan-

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aVR aVL aVF za la edad, prevaleciendo en varones. Puede presentarse
con cardiopatía existente o sin antecedente de cardiopa-
tía y es causa de tromboembolismo cardiogénico. Es una
actividad eléctrica y mecánica desorganizada de las aurí-
culas con una frecuencia de descarga al nodo a/v de 360
V1 V2 V3 a 600; no todos los estímulos pasan al ventrículo, por
encontrar en periodo refractario al nodo, pero hacen que
la respuesta ventricular sea irregular. Existen varias clasi-
ficaciones por su forma de presentación y tiempo. Puede
ser aguda o crónica, siendo la primera un episodio tran-
V4 V5 V6 sitorio; la forma crónica son episodios recidivantes y
prolongados, que a la vez se clasifican en paroxística
(autolimitada) o bien mantenida, pudiendo ser ésta per-
sistente; o permanente, la primera cede con la cardiover-
© Editorial El

sión y la segunda es resistente a ella.

ECG 14-37. Este trazo se tomó cuando la paciente presentó dolor pre- La aguda puede ser desencadenada por alcohol,
cordial; se observa la onda T positiva acuminada en V2 y V3 y de ser hipertiroidismo y generalmente no vuelve a ocurrir; en la
negativa en V4 y V5 en el ECG-36, en el ECG-37 se hizo positiva. paroxística interviene tanto el parasimpático como el

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V1
V6
ECG 14-38. Bloqueo avanzado de rama izquierda + infarto antero-
septal. Normalmente la repolarización en el bloqueo de rama es
inversa a la mayor deflexión. La onda T de V6 debería ser negativa
y se encuentra positiva.
simpático, ya sea disminuyendo la frecuencia cardiaca,
generalmente por la noche, como el simpático, acelerán-
dola por estrés o ejercicio. En las otras formas en general
existe el antecedente de cardiopatía, ya sea valvular,
isquémica, o hipertensiva, en los padecimientos congéni-
tos no es frecuente, pero puede observarse en la comuni-
cación interatrial con importante cardiomegalia, en la
desembocadura anómala de las venas pulmonares y muy
ocasional-mente en la enfermedad de Ebstein.
Es una arritmia provocada por reentrada, en donde
el estímulo al encontrar un obstáculo no pasaría “de fren-
te”, pero puede ser conducido en el sentido opuesto y
crear un movimiento circular; ésta es la teoría de Lewis
mayor-mente aceptada.
Electrocardiograficamente se manifiesta por ausen-
cia de ondas P, presencia de ondas “f” e irregularidad de
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REFERENCIAS
1. Cardiology clinics 12 leads, electrocardiography. Vol. 5 1987,
Mc Graw-Hill Inc.
2. Schamrot Leo: The disorders of cardiac rythm. 1981
Blackwell Scientific Publications Oxford, GB.
3. Goldberger E: Cardiología clínica. 1985 el Ateneo.
4. Hoffman BF y Cranfield PF: Electrophysiology of the
Heart.1960, Nueva York, Mac Graw Hill.
5. Alcocer L y Gonzalez A: El electrocardiograma, Ediciones
médicas actualizadas S.A. 1977.
6. Cabrera E y Gaxiola A: Teoria y practica de la electrocardio-
grafía. La Prensa Médica Mexicana S.A., 1981.
7. Spondick DH: Diagnostic Electrocardiographic sequences in
acute pericarditis: Significance of PR segment and PR
© Editorial El
vector changes. Circulation 48:575, 1973.
8. Décourt LV y Sérro Azul LG: O intervalo Q-T de electrocar-
diograma na doenca reumática ativa. Rev. Paulista Med.,
45:75, 1954.
booksmedicos.org
Electrocardiografía • 205
I V1
II V2
III V3
aVR V4
aVL V5
aVF V6
ECG 14-39. Fibrilación auricular que presenta ausencia de ondas P,
presencia de ondas f, e irregularidad de los R-R. tiene una frecuencia
ventricular media (FVM) de 56 por minuto por tener ya tratamiento con
verapamilo. En estos pacientes se recomienda contar la frecuencia
cardiaca por auscultación durante un minuto, ya que no en todos los
latidos se detecta pulso.
los R-R, esto es, irregularidad del complejo ventricular,
como lo muestra el trazo electrocardiográfico 14–39.
Las ondas f que son ondulaciones finas con frecuencia
de 360 a 600 por min y que tratan de estimular el ven-
trículo pero que no todas llegan a él por encontrar el
tejido en periodo refractario, hacen de cualquier mane-
ra que la frecuencia ventricular sea irregular pero alta,
debiendo tomar la frecuencia directamente con el este-
toscopio, ya que no todos los estímulos se perciben en el
pulso periférico; se menciona como ritmo de FA con
FVM (frecuencia ventricular media) de tanto por min.
Si la frecuencia ventricular es “fija”, puede ser por estar
en ritmo idioventricular o bien en ritmo del tejido de la
unión.
9. Sodi Pallares D, Medrano Bisteni, Ponce de León:
Electrocardiografía clínica: Ediciones del Instituto
Nacional de Cardiología, 1968.
10. Goldberger E: Unipolar lead electrocardiography and vec-
tocardiography, ed 3, Philadelphia, 1953, lea and Febiger.
11. Cabrera E: Algunas consideraciones sobre el triángulo de
Eindhoven y la central terminal de Wilson. Libro homena-
je al Prof. Ignacio Chávez, Méx. 1945.
12. Sodi Pallares D, Bisteni A y Hermann GR: Some views of
the significance of the qR an QR type complexes in the
right precordials leads in absence of myocardial infarction.
Am. Heart J. 43:716, 1952.
13. Cabrera E y Estandia A: El electrocardiograma en las val-
vulopatías reumáticas. Arch. Ins. Cardiol. Méx. 19:398,
1949.
14. Bayes de Luna: Fundamentos de Electrocardiografía.
Editorial Científico Médica 1985.
206 • Cardiología
15. Braunwald E: Tratado de Cardiología, sexta edición 2003.
Mc Graw Hill Interamericana.
16. White PD y Bock AV: Electrocardiographic evidence of
abnormal ventricular preponderance and of auricular
hypertrophy. AM.J. Med. Sc 156:17, 1918.
17. Cabrera E y Monroy JR: Systolic and diastolic loanding of
the Herat. I physiologic and clinical data. AM. Heart J.
1952;43:66.
18. Zuckermann R, Cisneros F y Novelo S: El electrocardio-
grama en algunas cardiopatías congénitas. Arch. Inst.
Cardiol. Méx. 21:61, 1951.
19. Sodi Pallares, Medrano, Bisteni, Ponce de León:
Electrocardiografía Clínica. Ediciones del Instituto
Nacional de Cardiología, 1968.
20. Alcocer L, Gonzalez A: El Electrocardiograma. Ediciones
Médicas Actualizadas, S:A: 1977.
21. Garcia-Moll XG, Guindo J, Vinolas X: Intermittent mas-
ked bifascicular block. AM. Heart J. 127:214, 1994.
22. Shapiro M: Infarto agudo de miocardio. Compañía
Editorial Continental, S.A., Méx. 1977.
23. Alzamora CV: Significado de algunas de las alteraciones de
la onda T. Arch. Inst. Cardiol. Méx. 17:820, 1947.
24. McGinn S y White PD: Acute Cor Pulmonale Resulting
from Pulmonary Embolism. Its Clinical Recognition: J.A.
M. A. 104:1473, 1935.
25. Chakko S, Sepulveda S, Kessler KM et al.: Frequency and
Type of electrocardiographic abnormalities in cocaina abu-
ser Am. J. Cardiol 74:710, 1999.
26. Guzman C: Aneurismas del corazón. Arch. Inst. Cardiol.
Méx. 21:339, 1951.
27. Fulton MC, Marriott HJL: Acute pancreatitis simulating
myocardial infarction in the electrocardiogram. Ann Intern
Med 59:730, 1963.
booksmedicos.org
(Capítulo 14)
28. Hesse A, Altland K, Linke RP: Cardiac amyloidosis: A
review and report of a new transthyretin variant. Heart J.
70:111, 1993.
29. Goldberger A: Infarto de miocardio diagnóstico electrocar-
diográfico diferencial. Mosby / Doyma libros, 1994.
30. Braunwald E: Tratado de cardiología, sexta edición, 2003.
Mc Graw Hill Interamericana.
31. Myers GB, Klein HA: Correlation of electrocardiographic
and pathologic Findings in Posterior Infarction. Am. Heart
J. 38:374, 1949.
32. Andersen HR, Falk E and Nielsen D: Right ventricular
infarction: Diagnostic accuracy of electrocardiographic
right chest leads V3R to V7R.: Br. Heart J. 62:328, 1989.
33. Nahama Y, Sugiura T, Takehama K et al.: Clinical significance
of PQ segment depresión in acute Q wave anterior wall mio-
cardial infaction J.Am.Coll. Cardiol. 23:885, 1994.
34. Madias JE: The “Giant R Waves” ECG pattern of hyperacute
phase of miocardial inafarction. J. Electrocardiol 1993;26:77.
35. Raitt MH, Maynard C, Wagner GS et al.: Appearance of
abnormal Q waves early in the course of acute myocardial
infarction: Implications for efficacy of thrombolytic the-
rapy. J. Am. Coll. Cardiol. 25:1084, 1995.
36. Rosenbaum MB, Girotti LA, Lazzari JO et al.: Abnormal
Q waves in right sided chest leads provoked by onset of
right bundle branch block in patients with anteroseptal
infarction. Br. Heart J. 47:227, 1982.
37. Cabrera E, Friedland C: La onda de activación ventricular en
el bloqueo de rama izquierda con infarto: Un nuevo signo
electrocardiográfico.:Arch. Inst. Cardiol. Méx. 23:441, 1953.
38. Chapman MG, Pearce ML: Electrocardiographic diagnosis
of miocardial infarction in the presence of left bundle
branch block: Circulation 16:558, 1957.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El

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• Estudio y diagnóstico del paciente con dolor precordial de riesgo
intermedio para cardiopatía isquémica
• Estratificación y pronóstico del paciente portador de cardiopatía
isquémica
• Evaluación del tratamiento médico instituido
• Estudio y evaluación del tratamiento después del infarto agudo de
miocardio
• Prueba de escrutinio en poblaciones de alto riesgo por su ocupa-
ción laboral, con la existencia de factores de riesgo asociados
• En el seguimiento de pacientes revascularizados quirúrgicamente
o vía percutánea
• Pacientes con insuficiencia cardiaca para valorar resultados de
tratamiento, pronóstico y capacidad funcional
• Estudio de la respuesta cronotrópica al ejercicio y arritmias
• Valoración de la respuesta de presión arterial al ejercicio
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• Infarto agudo de miocardio
• Angina de pecho estratificada como de alto riesgo
• Existencia de lesiones coronarias graves ya conocidas (p. ej.,
enfermedad del tronco de la coronaria izquierda)
• Miocarditis y/o pericarditis aguda
• Arritmias cardiacas no controladas, con compromiso hemodinámico
• Estenosis aórtica grave
• Insuficiencia cardiaca descompensada
• Embolia o infarto pulmonar agudos
• Disección aórtica aguda
• Enfermedad sistémica grave
• Negativa y/o imposibilidad a otorgar un consentimiento informado

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3 3 3.4 14 34 9.6
4 3 4.2 16 46 13.2
5 3 5.0 18 55 16.1
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2 2 3 2.5 14 3.5
3 2 3 5 18 4.7
4 2 3 7.5 21 5.6
5 2 3 10 24 6.4
6 2 3 12.5 28 7.5
7 2 3 15 32 8.7
8 2 3 17.5 35 9.5
9 2 3 20 38 10.7
10 2 3 22.5 42 11.9
Modificado por Sheffield. Protocolo Bruce original inicia en etapa 1.

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3 3 2 15 6.6
4 3 2 20 8.0
5 3 2.3 22.5 9.9
6 3 2.6 25 11.9
7 3 3.0 25 13.6

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• Fatiga extrema
• Alcanzar al menos 85% de la frecuencia cardiaca máxima esperada
• Angina de grado grave que ha sido progresiva
• Elevación del segmento ST (>2 mm en derivaciones sin onda "Q")
• Importante depresión del segmento ST
• Aumento del automatismo ventricular grave (taquicardia ventricular)
• Taquicardia supraventricular
• Aparición de trastornos de la conducción AV (BAV G II/III)
• Desarrollo de bloqueo de la rama izquierda del haz de His
• Disminución de la presión arterial >10 mm Hg
• Presencia de datos de hipoperfusión tisular periférica (cianosis,
palidez extrema)
• Elevación extrema de la presión arterial
• Presencia de problemas técnicos que impidan la obtención de una
señal electrocardiográfica adecuada
• Deseo del paciente de suspender la prueba
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 212 • Cardiología 

Figura 15-1. ECG de inició en el que se observa repolarización temprana en V2 y V3, punto J en línea isoeléctrica respecto al segmento PR,
P, esfuerzo negativo para isquemia miocárdica.

Figura 15-2. Prueba de esfuerzo positiva al 85% de su frecuencia cardiaca máxima, cambios que revierten al minuto 10 de recuperación.

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 Electrocardiografía dinámica. Pueba de esfuerzo • 213

Figura 15-3. Prueba de esfuerzo positiva temprana.

Figura 15-4. Prueba de esfuerzo positiva en presencia de BCRIHH. En ECG basal zona inactivable anteroapical, repolarización concordante
a R en V5 y V6.
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PA 25 a 60 ms 25 a 45 ms
AH 50 a 120 ms 60 a 140 ms
HV 35 a 45 ms 30 a 55 ms
H 25 ms 10 a15 ms
PA = intervalo entre la onda P y el auriculograma; AH = intervalo entre el auriculograma y el Haz de His; HV = intervalo entre el haz de His y
el ventriculograma; H = duración de 1a deflexión hisiana.
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10 a 25 ms
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Hilios pulmonares Normales, bordes Dilatados 1.5 cm >1.5 cm bordes Bordes Edema de pared
nítidos <1.5 cm borrosos empastados
Flujo venocapilar Normal, se Cefalizacion Empastamiento Líneas B de Kerley * Alas de mariposa. Líneas
respetan zonas de flujo parahiliar, edema derrame peribronquial A** y C*** de Kerlley. Ede-
de West de pared, derrame y alveolar ma pulmonar
intercisural. Mayor
perfusión apical
que basal
Presión venocapilar 8 a12 mm Hg 13 a 15 mm Hg 16 a 22 mm Hg 23 a 30 mm Hg > 30 mm Hg
* Líneas B: se encuentran en las bases pulmonares, son perpendiculares a la pleura, no se ramifican y miden menos de 3 cm de longitud.
** Líneas A: son sombras radiadas finas de varios centímetros de longitud, se originan de los hilios
*** Líneas C: se encuentran en la parte media del campo pulmonar, entre el hilio y la periferia, y producen un aspecto reticular a través de los
pulmones.

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Estado clínico Campos pulmonares Estertores en bases y dis- Estertores hasta mitad de Estertores en marea Insufi-
limpios nea de medianos esfuerzos campos pulmonares. Dis- ciencia respiratoria, edema
nea de mínimos esfuerzos agudo pulmonar
Rx de tórax HTVC Grado I HTVC Grado II HTVC Grado III HTVC grado IV
Presión en cuña 18 mm Hg 19 a 20 mm Hg 21 a 22 mm Hg > 22 mm Hg7

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  Telerradiografía del tórax.  Escápulas.  Ángulo Signo de Roessler (flechas), observe las erosiones del
entre clavícula y la columna vertebral.  Cámara gástrica. borde inferior de las costillas, paciente con coartacion de la aorta.

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 
 Técnica blanda, aunque la técnica es anteroposterior,
nótese cómo la columna vertebral no se observa a traves d ela silue-
ta cardiaca, lo que habla de poco voltaje y aumenta falsamente la
evidencia de las estructuras pulmonares.
 
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Técnica penetrada, nótese cómo la columna se obser-
va a través de la silueta cardiaca y los campos pulmonares son radio-
lúcidos y no es posible valorar la trama bronquial o la vascularidad
pulmonar, esta técnica es útil para evaluar estructuras óseas.
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
 , proyeccion lateral.
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Ensanchamiento del mediastino superior por dilatación
de la aorta transversal y cayado aórtico. Ensanchamiento del
mediastino medio por tumor evanescente en hemitórax derecho.
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  Mediastino medio ensanchado debido a dilatación
aneurismática de rama izquierda de la arteria pulmonar.
booksmedicos.org
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
Cardiomegalia Grado I 0.51 a 0.54
Cardiomegalia Grado II 0.55 a 0.59
Cardiomegalia Grado III 0.60 a 0.64
Cardiomegalia Grado IV > 0.65
 
Cardiomegalia Grado I. El borde izquierdo de la silue-
ta cardiaca hace contacto con una línea que va de la mitad de la cla-
vícula del lado izquierdo hacia el hemidiafragma del mismo lado.
Cardiomegalia grado II. El borde izquierdo de la silue-
ta cardiaca rebasa una la línea vertical que va de la mitad de la cla-
vícula del lado izquierdo al hemidiafragma del mismo lado, pero no
llega a la parrilla costal izquierda.
Cardiomegalia grado III. El borde izquierdo de la silue-
ta cardiaca hace contacto con la parrilla costal del lado izquierdo.
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
Cardiomegalia grado IV. El borde derecho de la silue-
ta cardiaca en su relación con el borde derecho de la columna verte-
bral mide más de 1.5 cm, y el borde izquierdo de la silueta cardiaca
hace contacto con la parrilla costal izquierda. El caso corresponde a
una paciente del sexo femenino de 65 años de edad con doble lesión
mitral, predominio de insuficiencia y obesidad mórbida.
Ventriculo izquierdo dilatado, el borde izquierdo de la
silueta cardiaca hace un ángulo abierto con el hemidiafragma del
mismo lado y el ápex está desplazado a la izquierda y arriba.
Hipertrofia del ventrículo izquierdo. El borde izquierdo
de la sileta cardiaca forma un ángulo cerrado con el hemidiafragma
del mismo lado, el ápex está desplazado a la izquierda y abajo.
 

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 cha y dilatación de cayado aórtico y aorta descendente. Obsérvese
 cómo ambas estructuras que se encuentran en la región anterior del
tórax borran los bordes correspondientes de la silueta cardiaca.
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      
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Derrame pleural izquierdo. Observe coómo se borra el
borde izquierdo de la silueta cardiaca y el hemidiafragma del mismo
lado, no se puede distinguir ninguna de estas estructuras, la opaci-
dad sigue el contorno de la pleura con convexidad superior de vérti-
ce externo a mayor nivel que el interno, esto es equiparable en la
exploración física a la línea de Damossou.
  Dilatación aneurismática de la rama izquierda de la
arteria pulmonar. Se encuentra en la parte posterior del hemotórax
izquierdo. Nótese cómo el borde izquierdo de la silueta cardiaca es
nítido y se distingue perfectamente de la seudotumoración que da la
imagen de la dilatación de la aurícula izquierda.Se comprueba la
localización en la siguiente proyección OIA.

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 
OIA. Se observa la dilatación aneurismática de la rama
izquierda de la arteria pulmonar y su relación con el bronquio izquier-
do al cual está comprimiendo.
  Aneurisma de la aorta. La silueta cardiaca del lado
izquierdo está borrada debido a que la radioopacidad producida por
la dilatación aneurismática de la aorta se encuentra anterior. La
misma situación ocurre a nivel de las bases de ambos hemitórax,
donde tanto los senos cardiofrénicos como los costodiafragmáticos
están borrados debido a la presencia de derrame pleural bilateral.
 aneurisma aórtico;  derrame pleural.
  Derrame pleural posterior del hemitórax izquierdo.
Obsérvese cómo el hemidiaframa izquierdo puede estar en su contorno.
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
Derrame pleural anterior.
Hilios normales, el del lado derecho mide de ancho 1.5
cm, ambos son de bordes nítidos, predomina la perfusion hacia las
bases, está equilibrada en region parahiliar y hacia los ápices predomi-
na la ventilación (zonas de West).



Hipertension venocapilar grado I. Paciente posoperada de
implante de válvula mitral. Se observan: 1 ) Cefalizacion de flujo. 2) El
hilio derecho está dilatado más de 1.5 cm, los bordes no son nítidos, se
ven borrosos, se perite la relación de las zonas de West. 3) Hay cierto
grado de hipertension arterial pulmonar, pues la arteria pulmonar del
lado izquierdo está dilatada.
 


Hipertensión venocapilar grado IV. Alas de mariposa.

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Hipertensión venocapilar grado II.       
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Comunicación interauricular, es evidente la pulmonar dila-

Hipertensión venocapilar grado III. 1) Hay edema alveo- tada, principalmente en la rama izquierda, y el flujo pulmonar discreta-
lar. 2) Líneas B de Kerley. 3) Edema peribronquial. mente aumentado.

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 
Comunicación interventricular. Obsérvese crecimiento del
ventrículo izquierdo a expensas de dilatación, la pulmonar está abomba-
da del lado izquierdo, y la del lado derecho está dilatada más de 1.5 cm,
el flujo pulmonar está aumentado.
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Persistencia de conducto arterioso, no hay evidencia de
sobrecarga a cavidades derechas, pero el flujo pulmonar está aumenta-
do, no hay evidencia de diferencia entre las zonas de West.
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
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Hipertensión arterial pulmonar. Ambas arterias están dila-
tadas. Hay datos de hipertensión venocapilar secundarios a estenosis
mitral. La hipertensión pulmonar se puede detectar mediante el signo de
Lupi en donde se traza una línea vertical al centro de la silueta cardiaca
que pase por las apófisis espinosas, y se traza una segunda línea que
va de esta vertical a la bifurcación de la rama derecha de la arteria pul-
monar, y una tercer línea que va de la vertical a la bifurcación de la rama
izquierda de la arteria pulmonar, ambas líneas se suman y se dividen
entre la línea que une ambos ángulos costodiafragmáticos, si el cocien-
te es superior a 0.38, la probabilidad de hipertensión arterial pulmonar
es aproximadamente de 90%.
       
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  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Signos radiológicos de neumopatia cronica: 1) Horizontalización de
espacios intercostales, 2) mayor ventilación que perfusión, 3) aplana-
miento de hemidiafragmas, 4) espacios aéreos distales dilatados.
 

Bronconeumonía. Obsérvese las imágenes de broncogra-

ma aéreo, principalmente en la base derecha, asociados a hipertensión
venocapilar grado IV.
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  Derrame pleural bilateral. Obsérvese cómo los ángulos
tanto cardiofrénicos como costodiafragmáticos están borrados y no hay
diferencia de la radioopacidad entre el líquido pleural y los hemidiafrag-
mas, lo que sugiere que el derrame es de localización anterior. Hay
derrame intercisusal del lado derecho.

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  Derrame pleural derecho anterior. Derrame pleural

Diafragmas. El hemidiafrgama derecho está a mayor altu- izquierdo posterior, obsérvese cómo se delimita la imagen del derra-
ra que el izquierdo, y está lobulado, lo cual es normal debido la presen- me y el hemidiafragma del lado izquierdo a nivel del ángulo costodia-
cia del hígado. fragmático.

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  

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  Oblicua izquierda anterior (OIA). Nótese la relación

  Lateral izquierda. Se pueden describir la siguientes
estructuras de arriba abajo en el  de la silueta cardio-
vascular: 1) troncos braquiocefálicos, 2) porción ascendente de la
aorta, 3) arteria pulmonar, 4) tracto de salida del ventrículo derecho,
5) pared anterior del ventrículo derecho.  igual des-
cripción de arriba abajo: 6) cayado aortico, 7) porción inicial de la
aorta descendente, 8) aurícula izquierda, 9) ventrículo izquierdo.
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        
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        
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
que hay entre esta estructura y el bronquio izquierdo. (Se traza una
línea perpendicular al eje longitudinal del bronquio izquierdo y debe
coincidir con el ángulo que forman la pared posterior de la columna
y el hemodiafragma izquierdo, conforme crece la aurícula izquierda
esta línea se desplaza horizontalmente por horizontalizacion del
bronquio izquierdo. AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; AI,
orejuela de aurícula izquierda.

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 

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        
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 
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


  Paciente posoperado de implante de prótesis mitral
por cardiopatía reumática inactiva, variedad de estenosis mitral,
nótese cómo el bronquio izquierdo está horizontalizado por creci-
miento de la orejuela izquierda.

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 


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 

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


OIA. Paciente con doble lesión mitral.Obsérvese cómo
el ventrículo izquierdo rebasa el borde anterior de la columna verte-
bral, incluso opacifica totalmente los cuerpos vertebrales, y el bron-
quio izquierdo está horizontalizado por el crecimiento de la orejuela
de la aurícula izquierda, la flecha demuestra el doble contorno au-
ricular dado por la AI dilatada.
ODA. Se caracteriza por el esofagograma, éste es de
utilidad para valorar si hay crecimiento de aurícula izquierda, pues es
la cavidad cardiaca más posterior y está en contacto estrecho con el
esófago. El perfil anterior de la silueta cardiaca está conformado por
el ventrículo derecho, que es la cavidad más anterior. Ao, aorta; AD,
aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; AP, arteria pulmonar.

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 25
Arritmias cardiacas
Enrique Velázquez

...”on est tout à fait autorisé a conclure à une dissociation

de deux rythmes auriculaire et ventriculaire”.

Chauveau (1883)

Cuadro 25-2. Causas de disfunción del nodo sinusal

BRADIARRITMIAS Disfunción extrínseca
• Efecto de fármacos
• Trastornos electrolíticos: hiperpotasemia
DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL • Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo
• Infarto agudo del miocardio, inferior: reflejo vagal
El cuadro clínico de la disfunción del nodo sinusal (DNS) • Síndromes neuralmente-mediados:
Síncope del seno carotídeo
o síndrome del seno enfermo puede ser el resultado de Síncope vasovagal
condiciones que afectan directamente al nódulo sinusal Síncope situacional
o a la estructura sinoauricular (enfermedad intrínseca; Otros
cuadro 25-1). La misma enfermedad puede deberse a • Diversos
Hipertensión intracraneal
factores secundarios como las alteraciones del tono auto-
nómico o el uso de fármacos sin que haya afección estruc-
tural del nódulo sinoauricular (enfermedad extrínseca; 5. Susceptibilidad aumentada a taquiarritmias auriculares
cuadro 25-2). primarias (fibrilación auricular, síndrome de taquicar-
La DNS abarca diversas alteraciones electrocardio- dia-bradicardia).
gráficas y electrofisiológicas, que incluyen: 6. Respuesta inapropiada de la frecuencia cardiaca con el
ejercicio físico (incompetencia cronotrópica, taqui-
1. Anormalidades en la generación del impulso (p. ej., cardia sinusal inapropiada).
paro sinusal).
2. Trastornos en la salida del impulso hacia la aurícula
(como bloqueo sinoauricular).
Demografía
3. Anomalías en la transmisión del impulso dentro de la La incidencia de DNS no se conoce con certeza, pero se
aurícula, y en algunos casos desde la aurícula a los
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ha estimado en cinco casos por 3 000 individuos mayo-

ventrículos (p. ej., fibrilación auricular con respuesta res de 50 años (frecuencia aproximada de 0.2%). La pre-
ventricular lenta). valencia incrementa con la edad, reconociendo el mayor
4. Función inapropiada del nodo sinusal (p. ej., tiempo de número de casos en la sexta y séptima décadas de la
recuperación prolongado o ausencia de restauración vida.1,2
de un ritmo sinusal estable después de cardioversión La DNS intrínseca más frecuente se asocia con cam-
de taquiarritmias auriculares). bios fibróticos relacionados con el proceso de envejeci-
miento. La enfermedad coronaria es causa común de DNS
Cuadro 25-1. Causas de disfunción del nodo sinusal sintomática; sin embargo, esta relación puede ser sólo
Disfunción intrínseca coincidente debido a que ambas condiciones ocurren más
• Degeneración idiopática en grupos de edad avanzada. Otras causas incluyen proce-
• Enfermedad coronaria sos inflamatorios (pericarditis, enfermedades vasculares de
• Procesos infiltrativos
• Procesos inflamatorios o posinflamatorios
la colágena, cardiopatía reumática, trauma posoperatorio)
• Enfermedades musculosquelética o infiltrativos (amiloidosis, tumores), hipertensión, cardio-
• Enfermedades vasculares de la colágena miopatías. En niños y adolescentes el trauma quirúrgico es
• Posquirúrgica la causa más común (reparación de defectos del septum

351

booksmedicos.org
352 • Cardiología
auricular, derivaciones de Mustard y Senning; cuadro
25-1). En el trasplante cardiaco ortotópico, el nodo sino-
auricular del donador puede ser afectado por trauma qui-
rúrgico por las líneas de sutura, inflamación, fibrosis o
isquemia local. La DNS extrínseca se debe a diferentes
factores, de éstos, las influencias del sistema nervioso autó-
nomo y fármacos cardioactivos son con mucho los más
importantes, aunque deben considerarse los trastornos
electrolíticos como la hiperpotasemia y endocrinos como
el hipertiroidismo o hipotiroidismo.3-5
La clínica
Las manifestaciones clínicas de la DNS varían desde un
hallazgo electrocardiográfico anormal asintomático hasta
un amplio grupo de síntomas inespecíficos: fatiga, dis-
nea, mareo o palpitaciones. Los eventos embólicos son
una complicación bien conocida de algunas formas de
DNS (síndrome de taquicardia-bradicardia, fibrilación
auricular permanente) y fenómenos microembólicos
que pueden ser causa de deterioro mental progresivo
prematuro.6,7 En el extremo del cuadro clínico están los
episodios agudos de presíncope/síncope. En el síndrome
de taquicardia-bradicardia los síntomas pueden resultar
de la frecuencia rápida, pero son más evidentes cuando
sobreviene el componente bradicárdico prolongado con
síncope de Stokes-Adams.
Debe insistirse que en los casos con síntomas inespe-
cíficos, es claro que una relación directa causa-efecto con
las alteraciones electrocardiográficas con frecuencia es
difícil de establecer.
Arritmias sinusales
La arritmia sinusal es una variación evidente de la fre-
cuencia cardiaca asociada con el ciclo respiratorio (incre-
menta con la inspiración y disminuye con la espiración),
está presente en la población pediátrica y en jóvenes
sanos, no requiere ningún estudio ni tratamiento (figura
25-1). La taquicardia sinusal se debe a un fenómeno
normal que indica una respuesta fisiológica a un incre-
mento de las demandas metabólicas como el ejercicio,
anemia, fiebre, deshidratación, choque, estrés, hipertiroi-
dismo, entre otros.
La taquicardia sinusal por lo general responde al
estímulo con un incremento progresivo, nunca súbito, y
III AVF
↑
* *
II
Figura 25-1. Arritmia sinusal. Variación de la frecuencia cardiaca con el ciclo respiratorio, incrementa con la inspiración (asterisco) y disminu-
ye con la expiración (flecha).
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(Capítulo 25)
un enlentecimiento gradual después de que desaparece
la causa que la provoca. Rara vez condiciona en adultos
frecuencias cardiacas mayores de 150/min.
La bradicardia sinusal es una de las arritmias más
comunes, se define como una frecuencia cardiaca menor
de 55/min en vigilia y la causa principal se relaciona con
hipertonía vagal o la administración de fármacos. En
otros casos, intervalos de frecuencia cardiaca de 30 a
40/min pueden ser normales en adultos durante el sueño
o en individuos jóvenes deportistas en reposo. (figura 25-
2). Como regla, estos individuos presentan una respues-
ta normal de la frecuencia cardiaca durante la actividad
habitual o el ejercicio físico.
La incompetencia cronotrópica implica la inhabili-
dad para ajustar la frecuencia cardiaca en respuesta a una
demanda metabólica (frecuencia cardiaca máxima
durante el ejercicio, frecuencia cardiaca submáxima ina-
decuada durante actividades de la vida diaria o enlente-
cimiento brusco de la frecuencia después del ejercicio).
Los términos pausa o paro y bloqueo sinusal, aun-
que tienen una diferencia desde el punto de vista elec-
trofisiológico, sus implicaciones clínicas y terapéuticas
son las mismas. Desde el punto de vista clínico, pausas
sinusales asintomáticas de hasta 3 seg de duración son
relativamente comunes en el monitoreo Holter, notable-
mente durante el sueño y no tienen un significado pro-
nóstico adverso.
El síndrome de taquicardia-bradicardia se refiere a la
coexistencia de periodos de bradiarrítmia intercalados
con salvas de taquiarritmias auriculares. Debido a que el
nodo SA enfermo manifiesta con frecuencia una supre-
sión exagerada por la taquicardia, estos pacientes tienden
a tener asistolia prolongada cuando la taquiarritmia ter-
mina de manera brusca. Su pronóstico es más adverso
que otras manifestaciones de DNS y el embolismo es
una de sus principales complicaciones.8
La fibrilación auricular persistente o permanente
asociada con una respuesta ventricular lenta no relacio-
nada con fármacos, se considera parte del espectro de la
DNS aun cuando es evidente una enfermedad concomi-
tante de la conducción del nodo AV. Sin la administra-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
ción de fármacos las pausas prolongadas o periodos de
ritmo de escape nodal o idioventricular sostenidos des-
pués de cardioversión eléctrica se consideran también
parte de la DNS.
V3 V6
© Editorial El
 Arritmias cardiacas • 353

A
II
*

02:18 25mm/s

06:32 25mm/s

Figura 25-2. Bradicardia sinusal. A) Frecuencia cardiaca media de 40/min durante el sueño con una pausa sinusal de 2.2 s. (asterisco). La
frecuencia aumenta en vigilia. B) Bradicardia sinusal durante el sueño 35 a 38/min asociada con bloqueo AV I grado, ambos por influencia
vagal en corazón sano.

Electrocardiograma de taquicardia-bradicardia es con episodios de mayor o

El electrocardiograma está caracterizado esencialmente
por:
• Falta de actividad auricular (onda P) en el tiempo es-
perado.
• La pausa, de duración variable, puede ser o no un múl-
tiplo o submúltiplo del ritmo de base (figuras 25-3,
25-4 y 25-5).
Aunque el ritmo de escape puede ser incluso sinusal, lo
más frecuente es que el ritmo de escape se origine en la
unión AV, que es suele ser regular, entre 45 y 60/min y con
complejos QRS angostos muy similares al QRS de origen
sinusal. Es raro que el ritmo de escape sea de origen fasci-
cular o ventricular, excepto en los casos asociados con
enfermedad del nodo AV en cuyo caso el QRS será ancho.
La enfermedad del nodo sinusal también puede
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
menor duración de taquicardia en la forma de fibrila-
ción, flútter o taquicardia auricular seguidos bruscamen-
te de pausas prolongadas, latidos de escape o ritmo nodal
sostenido (figura 25-7) o un ritmo auricular ectópico con
ondas P’ negativas en II, III, aVF e intervalo PR corto
(figura 25-8). Otros casos manifiestan también periodos
de mayor o menor duración de ritmo sinusal con una fre-
cuencia cardiaca normal o bradicardia sinusal.
El diagnóstico diferencial de la DNS en la práctica
debe considerar la fibrilación auricular de onda muy
fina (microfibrilación auricular) que en ciertos padeci-
mientos avanzados de la pared auricular traducirá en el
ECG de superficie oscilaciones tan pequeñas que pue-
den ser difíciles de apreciar, dando la impresión de
ausencia de actividad eléctrica auricular. Una deriva-
ción esofágica o intraauricular demuestra las ondas
fibrilantes. En otros casos se trata de una parálisis auri-
cular verdadera transitoria o permanente con ausencia

expresarse como un ritmo de escape estable a nivel de la de actividad eléctrica y, por tanto, mecánica de las au-
unión AV (figura 25-6) La expresión ECG del síndrome rículas (figura 25-9).

N N N
© Editorial El

25mm/s
Figura 25-3. Pausa sinusal. Ritmo sinusal seguido de una pausa de 4 seg con un latido de escape de la unión AV.

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354 • Cardiología (Capítulo 25)

N N N

N N N N N N N

25mm/s

Figura 25-4. Pausa sinusal de 4.2 s con recuperación de un ritmo sinusal estable.

N N N

N N V

25mm/s

Figura 25-5. Pausa sinusal de 4.6 s seguida de un ritmo de escape de la unión AV inestable y pausa secundaria.

manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

N N N N N N

↑
*

V N N
© Editorial El

25mm/s

Figura 25-6. Pausa sinusal. Pausas sinusales de 1.5 s seguida de un escape ventricular (morfología de bloqueo de rama derecha) (asteris-
co), pausa secundaria más prolongada de 4.2 s y escape fascicular (flecha) y recuperación del ritmo sinusal.

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 Arritmias cardiacas • 355

Figura 25-7. Pausa sinusal. Síndrome de taquicardia-bradicardia, flúter auricular a 150/min seguida de una pausa sinusal con un ritmo de esca-
pe ectópico en la aurícula derecha baja. (ondas P’ negativas en II, III, aVF) (flecha) con una pausa secundaria prolongada.

I 1 mV

II
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

III

aVR

aVL

aVF
25mm/s
© Editorial El

Figura 25-8. Taquicardia-bradicardia. Taquicardia auricular a 115/min seguida de una pausa sinusal de 3.3 s y ritmo de escape de la unión AV
estable a 33/min.

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356 • Cardiología
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Figura 25-9. Taquicardia-bradicardia. Taquicardia auricular a 200/min seguida de una pausa sinusal y recuperación del ritmo sinusal.
Evolución
La historia natural de la DNS se caracteriza por diversas
condiciones: enfermedad simultánea del sistema de con-
ducción especializado, aumento en la susceptibilidad a
nuevas taquiarritmias auriculares, riesgo de complicacio-
nes tromboembólicas y muerte.9 La mayoría de los
pacientes que han tenido un episodio de síncope debido
a pausas sinusales tendrán síncope recurrente.
Tratamiento
La decisión terapéutica debe considerar la gravedad y natu-
raleza de las arritmias sintomáticas, así como la causa.
Aunque el estudio electrofisiológico (EEF, mediante la
medición del tiempo de recuperación del nodo SA) puede
ayudar a documentar la presencia de DNS, éste puede no
ayudar a determinar si tal disfunción es la causa de los sín-
tomas o si el tratamiento con marcapasos está indicado.
Cuando se evalúa a pacientes con DNS deben consi-
derarse algunos puntos: el tratamiento es necesario sólo de
acuerdo con la magnitud de los síntomas que éste produ-
ce; la mejor forma de diagnosticar DNS es documentar su
presencia espontánea, debido a que la documentación
tiene una especificidad de 100%. Por tanto, la vigilancia
ambulatoria es el estudio de elección. El EEF puede ayudar
a determinar sólo si la DNS está presente (y no si ésta es la
causa de los síntomas); el EEF en la evaluación de la DNS
proporciona una sensibilidad y especificidad de sólo 70%.
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(Capítulo 25)
25mm/s
Con estos puntos en mente se pueden considerar las
siguientes sugerencias en la evaluación de la DNS: a) las
bradiarritmias sinusales asintomáticas no requieren eva-
luación o tratamiento, b) las bradiarritmias sintomáticas
deben ser tratadas con estimulación cardiaca permanen-
te, a menos que se deban a la medicación no estrictamente
necesaria o alguna otra causa reversible. c) La indicación
primaria del EEF es evaluar pacientes que se presentan
con síntomas episódicos o paroxísticos que sugieran una
bradiarritmia (en especial síncope), y en aquellos en
quienes no logra documentarse una bradicardia significa-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
tiva durante la vigilancia ambulatoria (figura 25-10).
En la mayoría de los casos de DNS degenerativo el
tratamiento se enfoca principalmente a la supresión de la
arritmia con un sistema de marcapasos permanente y la pre-
vención de complicaciones embólicas con anticoagulación.
Cuando es posible se considera la disminución de procesos
que favorecen el incremento adverso del tono autónomo.
En general, el marcapasos permanente está indicado
y ha probado ser muy efectivo en pacientes con DNS
cuando se ha demostrado que la bradiarritmia es la causa
de los síntomas.10
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
AURICULOVENTRICULAR
© Editorial El
En el corazón normal, el nodo auriculoventricular y el
sistema de conducción especializado representan la
 Arritmias cardiacas • 357

II
III

AVF
A A A A
HRA * *
HRA

MRA

LRA 25mm/s

Figura 25-10. Parálisis auricular. De arriba hacia abajo: derivaciones ECG II, III, aVF y electrogramas intracardiacos HRA, MRA, LRA de la
aurícula derecha alta, media y baja. Los latidos 1,2, 3, 4 y 9 no tienen evidencia de actividad eléctrica auricular (asterisco). El latido 5 es un
complejo sinusal y los latidos 6, 7 y 8 son latidos de la unión AV (ondas A, hay actividad eléctrica auricular que coincide con los QRS).

única conexión para la transmisión del impulso eléctrico
del nodo sinusal y auricular a los ventrículos.
Los trastornos pueden variar desde sólo un retraso
de la conducción del impulso auricular a los ventrículos
(bloqueo AV primer grado), falla intermitente (bloqueo
AV segundo grado) hasta la falla completa (bloqueo AV
tercer grado).
Demografía
La prolongación del intervalo PR o bloqueo AV de
primer grado ocurre con una frecuencia de hasta 5%
en pacientes de edad avanzada. En pacientes con car-
diopatía se reporta en 10%. En pacientes jóvenes asin-
tomáticos se reporta una incidencia de 0.52% (figura
25-11).
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
La incidencia de bloqueo AV de segundo grado en
todos sus tipos llega a ser de 2.7% en pacientes con car-
diopatía estructural. Cerca de 80% de los casos de blo-
queo AV de tercer grado ocurren en pacientes mayores
de 50 años. El bloqueo AV de tercer grado es raro en la
población normal.11 La excepción es el bloqueo AV de
tercer grado congénito con una frecuencia aproximada
de 1 en 15 000 a 25 000 nacidos vivos, 60% predomina
en mujeres12 (figura 25-12).
Tanto el bloqueo AV de primer grado y de segundo
grado tipo I de Mobitz, también conocido como tipo
Wenckebach son más el resultado de un trastorno a nivel
del nodo AV. En el estado de reposo, el equilibrio simpá-
tico-parasimpático manifiesta una influencia similar
sobre el nodo AV. Sin embargo, en algunas situaciones
(atletas, síncope vasovagal, toxicidad digitálica) el con-

I aVR V1 V4

I II aVL V2 V5

II
© Editorial El

III 25mm/s

Figura 25-11. Bloqueo AV I grado. Intervalo PR 0.27 s con complejos QRS angostos de localización intranodal en corazón sano. Abajo:
Intervalo PR 0.29 s con complejos QRS anchos (bloqueo rama izquierda) de localización infrahisiano.

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358 • Cardiología
III
V1
Figura 25-12. Bloqueo AV II grado. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Tipo I con periodicidad de Wenckebach. Existe un alargamien-
to progresivo del intervalo PR antes de la P bloqueada. En individuos sanos este tipo de bloqueo es casi siempre causado por aumento del tono
vagal. Este bloqueo puede o no asociarse con enfermedad del sistema de conducción intraventricular (morfología QRS con bloqueo de rama).
trol parasimpático es muy predominante y el resultado
puede ser el desarrollo de bloqueo AV de primero y
segundo grado tipo I, o aun grados mayores de bloqueo.
También el bloqueo AV de primner grado es un hallazgo
frecuente en adultos jóvenes sanos y más frecuente a
mayor edad. Los bloqueos AV mediados por aumento
del tono vagal son en general benignos, aunque casos ais-
lados de bloqueo AV de segundo grado por vagotonía
pueden asociarse a presíncope/síncope.
Una causa común es la acción de diferentes fárma-
cos cardioactivos con efecto directo sobre el nodo AV o
indirecto sobre el sistema nervioso autónomo o ambos.
Es característico el efecto de la digoxina por incremento
del tono vagal o los β-bloqueadores por disminución y
bloqueo del tono simpático. Ambos grupos pueden cau-
sar bloqueo AV de primero y segundo grado tipo I. Los
calcio antagonistas y antiarrítmicos clase IC actúan dis-
minuyendo directamente la conducción en el nodo AV.
Los β-bloqueadores, calcio antagonistas y antiarrít-
micos a dosis convencionales rara vez se asocian con el
desarrollo de bloqueo AV completo de novo. Pero, en
casos de enfermedad preexistente del nodo AV puede
ocurrir un bloqueo AV completo o transitorio inducido
por estos fármacos.
Trastornos metabólicos (enfermedad de Addison) y
electrolíticos (hiperpotasemia, hipermagnesemia) condi-
cionan retraso y bloqueo a nivel nodal.
La causa más común del bloqueo AV adquirido es la
fibrosis idiopática progresiva, particularmente posible en
ausencia de una cardiopatía estructural, y puede conside-
rarse que está relacionada con esclerosis del esqueleto
del corazón relacionado con la edad. El bloqueo AV de
segundo grado tipo II de Mobitz es menos frecuente que
el tipo I de Wenckebach, y se asocia con enfermedad sig-
nificativa del sistema de conducción (bloqueo de rama o
bifascicular) y tiende a evolucionar a bloqueo AV de ter-
cer grado. El bloqueo AV de conducción 2:1 es un caso
especial y puede ser el resultado de enfermedad nodal o
infranodal.
El infarto agudo del miocardio puede condicionar
cualquier grado de bloqueo AV y se relaciona con isque-
mia del nodo AV, liberación de adenosina y/o aumento
del tono vagal.
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(Capítulo 25)
25mm/s
El bloqueo AV de tercer grado ocurre hasta en 15%
de los infartos de localización inferior y más de 60% se
manifiestan dentro de las primeras 24 h de evolución
(figura 25-13 y 25-14).
El infarto de localización anterior se complica en 5%
de los casos con bloqueo AV de tercer grado, el sitio del
bloqueo es infranodal y puede ser transitorio o perma-
nente y se asocia con mal pronóstico13 (Figura 25-14).
El bloqueo AV puede complicar ciertas valvulopatías,
notablemente la estenosis valvular aórtica por extensión
de la calcificación o fibrosis del anillo aórtico al sistema de
conducción subyacente, es de localización infranodal.
La cirugía cardiaca es una causa importante de blo-
queo AV adquirido (reparación de enfermedades congéni-
tas, sobre todo aquellas cercanas al tejido de conducción,
reemplazo valvular aórtico). Otras causas incluyen a pro-
cesos inflamatorios (endocarditis, miocarditis), infiltrativos
(amiloidosis), cardiomiopatías, enfermedades vasculares de
la colágena (lupus, escleroderma, dermatomiositis, entre
otros) y tumores.
La clínica
La expresión clínica de los bloqueos AV es variable y
depende del grado de bloqueo, la frecuencia cardiaca y
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estabilidad del ritmo de escape, así como de la presencia
y gravedad de la cardiopatía de base.14 El bloqueo AV de
primer grado aislado es asintomático y de buen pronós-
tico. No obstante, en casos graves, con PR >0.30 seg con-
diciona disnea y disminución de la tolerancia al ejercicio
por pérdida de la sincronía auriculoventricular. En el blo-
queo AV de primer grado el primer ruido cardiaco está
apagado o es de baja intensidad.
El bloqueo AV de segundo grado puede tener reper-
cusión clínica cuando la bradicardia es importante o en
casos con cardiopatía manifestando disnea de esfuerzo o
mareo. Los bloqueos AV de segundo grado suelen mani-
festar ritmos de 3 o 4 tiempos por galope de suma, refor-
zamiento del segundo ruido y soplo sistólico pulmonar
en las diástoles prolongadas.
© Editorial El
El bloqueo AV de tercer grado rara vez es asintomá-
tico. La auscultación manifiesta un reforzamiento inter-
mitente del primer ruido (ruido de cañón), el segundo
 Arritmias cardiacas • 359

V1 V4

V2 V5

V3 V6

Figura 25-13. Bloqueo AV III grado. Bloqueo auriculoventricular completo en la fase aguda del infarto del miocardio de la pared anterior.

V1

V2

V3
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

V4

V5

V6
© Editorial El

Figura 25-14. Bloqueo AV III grado. Bloqueo auriculoventricular completo con un ritmo de escape a 35/min y bloqueo de rama derecha que
persisten en la fase tardía del infarto del miocardio de la pared anterior.

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360 • Cardiología
ruido está reforzado de manera intermitente o con des-
doblamiento marcado en casos de ritmo idioventricular.
Son frecuentes los soplos expulsivos pulmonar o
aórtico o regurgitantes mitral o tricúspide. El pulso veno-
so muestra ondas en cañón y el pulso arterial es lento y
amplio.15
Las principales manifestaciones del bloqueo AV de
tercer grado se relacionan con la caída del gasto cardiaco
con manifestaciones de insuficiencia cardiaca, insuficien-
cia vascular cerebral o síncope.
El síncope es una de las complicaciones más frecuen-
tes y graves de inicio y fin generalmente bruscos y no pre-
cedidos de pródromos, de duración variable y cuando son
prolongados pueden manifestar convulsiones generaliza-
das (síncope de Stokes-Adams, debido a anoxia cerebral
aguda por el paro cardiocirculatorio) con pérdida de con-
trol de esfínteres y obnubilación poscrítica que puede lle-
var a un error diagnóstico de epilepsia. Las lipotimias son
equivalentes menores manifestadas por sensación de vér-
tigo sin pérdida de la conciencia, pero que pueden prece-
der o alternar con el síncope clásico.
Electrocardiograma
Bloqueo AV de primer grado:
• Alargamiento del intervalo PR, >0.20 seg.
* *
Figura 25-15. Bloqueo AV intrahisiano. De arriba hacia abajo: derivaciones ECGs I, aVF, V1, trazos intracardiacos HRA, aurícula derecha alta,
HBEd, HBEp, HBEp haz de His distal y proximal. AH-V, conducción normal aurícula-His-Ventrículo. AH y ausencia de conducción al ventrículo
después del hisiograma (asterisco) con QRS normal.
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(Capítulo 25)
• El QRS es normal, pero puede ser ancho en caso de
bloqueo intrahisiano (figura 25-15).
Bloqueo AV de segundo grado
Ciertas ondas P no son seguidas de respuesta ventricular:
• Tipo I de Mobitz (Wenckebach).
• Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que
una onda P se bloquea y se repite la secuencia con el
PR normal. La magnitud del alargamiento del PR es
variable.
• Por tanto, los intervalos RR son irregulares. Los interva-
los RR más largos corresponden a la onda P bloqueada.
Tipo II de Mobitz
• Aparición repentina de una onda P bloqueada no pre-
cedida por alargamiento previo del intervalo PR que
puede ser normal o prolongado pero fijo.
• Los intervalos RR que corresponden a la onda P blo-
queada son el doble de los intervalos RR de base.
Bloqueo AV de segundo grado (alto grado) 2:1,
3:1, 4:1, entre otros
• Relación fija entre el número de ondas P y los comple-
jos QRS.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
*
© Editorial El

• El intervalo PR de los complejos conducidos es normal
o prolongado pero fijo.
Bloqueo AV de tercer grado
• Disociación completa entre la actividad auricular y ven-
tricular.
• Todas las ondas P están bloqueadas.
• La morfología de los complejos QRS y la frecuencia
dependen del ritmo de escape.
• Intervalos RR fijos, regulares y que no son submúltiplos
de los intervalos PP.
El sitio en donde ocurre el bloqueo es variable y puede
deberse a enfermedad intraauricular o a enlentecimiento
de la transmisión del impulso dentro del nodo AV o el
sistema de conducción His-Purkinje.
Bloqueo a nivel nodal
• En casos de bloqueo AV de primnero y segundo grados.
Complejos QRS, por lo general de morfología normal.
• En el caso de bloqueo AV de tercer grado con foco de
escape hisiano condicionará una activación ventricular
sincrónica y, por tanto, también QRS normal.
Bloqueo a nivel infrahisiano
• En casos de bloqueo AV de primero y segundo grados.
Complejos QRS anchos que reflejan la interrupción
de la conducción en las ramas o fascículos.
• En casos de bloqueo AV de segundo grado de alto grado
(2:1) fijo.
• En casos de bloqueo AV de de tercer grado. Complejos
QRS anchos que refleja el foco de escape idioventricular.
El análisis del trazo ECG no siempre es absoluto para la
localización definitiva del sitio del bloqueo:
• En caso de complejos QRS normales: distinguir entre
bloqueo nodal e infrahisiano.
• En caso de complejos QRS anchos: bloqueo no necesa-
riamente infrahisiano, como en el caso de bloqueo de
conducción en dos sitios (bloqueo AV nodal y blo-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
queo de rama).
Por último, sólo el registro intracardiaco a través de un
estudio electrofisiológico permite la mayor precisión del
sitio del bloqueo.
El aspecto electrocardiográfico durante el síncope o
presíncope corresponde más al registro de pausas ventri-
culares (asistolia) y que aparecen en casos de bloqueo
AV de tercer grado con ritmo de escape relativamente
estable entre los episodios de síncope o en casos de ritmo
sinusal con aparición de bloqueo AV paroxístico.
También, aunque rara vez, la causa del síncope en
casos de bloqueo AV de tercer grado puede ser por taqui-
cardia ventricular polimorfa (torsade de pointes). En estos
casos el ritmo de base es idioventricular o bradicardia
© Editorial El
sinusal extrema, y existen siempre importantes trastor-
nos de la repolarización (intervalo QT largo, por lo gene-
ral >0.60 seg y ondas T acuminadas). Los episodios de
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Arritmias cardiacas • 361
torsade de pointes pueden ser anunciados por salvas cor-
tas de extrasístoles o bigeminismo ventricular.16
Evolución
La historia natural del bloqueo AV depende de la causa
subyacente. El bloqueo AV adquirido de alto grado que
ocurre como resultado o asociado a una cardiopatía o o
después de cirugía, por lo general tiene mal pronóstico.
En algunos casos, como el bloqueo AV durante el curso
del infarto agudo del miocardio de localización anterior,
el riesgo de muerte súbita es alto, aunque el pronóstico
adverso estará en gran parte determinado por la magni-
tud del daño miocárdico asociado y el riesgo subsecuen-
te de arritmia ventricular.
En contraste, el seguimiento a largo plazo del blo-
queo AV, aun el de alto grado relacionado con un síndro-
me neuralmente mediado (vasovagal) es bueno. El
pronóstico relacionado con el BAV congénito sin cardio-
patía se considera más benigno que el adquirido; no obs-
tante, en estudios de seguimiento a largo plazo es evidente
una alta frecuencia de intolerancia al ejercicio, síncope y
mortalidad en una edad media que indica la necesidad
de un tratamiento preventivo anticipado.12
El bloqueo AV de primer grado no es progresivo y
benigno así como el bloqueo AV de segundo grado tipo
I de Wenckebach cuando ocurre en sujetos jóvenes y/o
sanos.
Del mismo modo, el bloqueo AV en el infarto agudo
del miocardio de localización inferior tiende a resolverse
sin indicación de tratamiento específico. Pero cuando se
asocia con bloqueo bifascicular o trifascicular, el riesgo
de progresión a bloqueo AV de tercer grado es muy alto.
Un pronóstico similar tiene el bloqueo AV de segundo
grado tipo II de Mobitz.
El bloqueo AV de tercer grado se asocia con un mal
pronóstico por alta susceptibilidad al síncope bradiarrít-
mico (40 a 60% de los casos) o taquicardia ventricular.
En pacientes con bloqueo de rama o fascicular cró-
nico-degenerativos la progresión a bloqueo AV de segun-
do o tercer grado es baja. El bloqueo bifascicular es causa
frecuente de consulta, sobre todo en el preoperatorio.
Estudios de seguimiento indican que 7% de los bloqueos
bifascicular podrían progresar a bloqueo AV tercer grado,
y el riesgo de bloqueo perioperatorio e intraoperatorio es
muy bajo, 2%;18,19 por tanto, el marcapasos temporal
profiláctico de rutina no está indicado.
Tratamiento
El marcapasos cardiaco es el tratamiento en los pacien-
tes con bloqueo AV, con indicación de estimulación tem-
poral transvenosa o percutánea en casos relacionados con
procesos agudos transitorios en donde la administración
de fármacos (atropina, isoproterenol, orciprenalina) se
indica como parte del tratamiento en situaciones de
urgencia o el bloqueo AV estable en espera del implante
del marcapasos permanente. En el bloqueo AV crónico el
implante de un marcapasos permanente es el tratamien-
to que ha demostrado mejorar el pronóstico.
362 • Cardiología
SÍNCOPE
El estudio Framingham sugiere que casi 3% de la pobla-
ción general tiene la posibilidad de presentar un episodio
de síncope en el curso de su vida, la mayoría son eventos
aislados y por lo general el paciente no acude al médico.
Por otro lado, cerca de 30% de los pacientes que han
presentado un síncope tienen recurrencias sintomáticas.
La incidencia de un primer evento de síncope reportado
es de 6 por 1 000 personas-año de seguimiento.20-22
El síncope puede representar un problema clínico
importante si es frecuente o es causa de traumatismo, y
puede ser incapacitante en un subgrupo de pacientes.
Por otro lado, su estudio puede condicionar altos costos.
El síncope se define como un periodo de pérdida súbita
de la conciencia y del tono muscular con recuperación
espontánea. Las bases fisiopatológicas del síncope se
relacionan con una disminución crítica del flujo sanguí-
neo cerebral. Esta disminución crítica se debe a una falla
transitoria de los mecanismos autorreguladores y protec-
tores que mantienen el flujo sanguíneo cerebral a un
nivel óptimo, a saber:
1. Vasodilatación cerebral debida a disminución de la
pO2 o elevación del pCO2.
2. Protección de la perfusión cerebral por ajustes induci-
dos por barorreceptores de la resistencia vascular sis-
témica y frecuencia cardiaca.
3. Regulación del volumen vascular por la función renal
normal e influencias hormonales.
El paciente de edad avanzada o enfermo tiene un riesgo
mucho mayor de síncope que los pacientes jóvenes o
sanos. La edad por sí sola se ha asociado con disminución
del flujo sanguíneo cerebral, al mismo tiempo, los meca-
nismos compensatorios que se relacionan con el reflejo
neural (barorreceptores carotídeos y arco aórtico) pue-
den estar funcionalmente disminuidos. En la hiperten-
sión arterial, la autorregulación también está alterada, los
pacientes son más susceptibles al síncope con la disminu-
ción de la presión mediante el uso de antihipertensivos
aun a dosis terapéuticas.
Se considera que más de 80% de los casos de sínco-
pe ocurre en ausencia de alteraciones cardiacas o neuro-
lógicas evidentes.
Antes de considerar un diagnóstico específico del sín-
cope, es crucial que el médico distinga el verdadero sínco-
pe de otras condiciones que presentan, o parecen ocurrir
con pérdida de la conciencia y tono muscular como: tras-
tornos convulsivos, caídas accidentales y ciertos trastornos
psiquiátricos.
La evaluación inicial del paciente incluye la historia
que rodea al episodio de síncope (incluyendo observa-
ción de testigos), exploración física y ECG-12 derivacio-
nes. Con una evaluación inicial dirigida y cuidadosa
puede lograrse el diagnóstico hasta en 60% de los casos;
no obstante, la confirmación subsecuente con pruebas
especiales es prudente.23,24 Es necesario enfatizar que las
pruebas deben seleccionarse y estar dirigidas para el diag-
nóstico de sospecha.
booksmedicos.org
(Capítulo 25)
En los casos en que el diagnóstico etiológico no se
obtiene con la evaluación inicial, la estrategia subsecuen-
te de estudios depende de si el paciente tiene o no evi-
dencia de cardiopatía estructural. Hasta 16% de los casos
el síncope se cataloga como de origen desconocido.25
La obtención de rutina de exámenes neurológicos
(electroencefalograma, tomografía computarizada [TC],
imagen por resonancia magnética [IRM]) es costosa e
improductiva. Las principales causas de síncope se mues-
tran en el cuadro 25-3.
Síncope reflejo neuralmente mediado
Los síndromes de síncope neuralmente mediados quizá
son las causas más frecuentes de síncope en la población
general.26
De éstos, el síncope vasovagal es el que ocurre más
de manera más seguido del síncope del seno carotídeo
(figura 25-16).
Como grupo, el síndrome del síncope neuralmente
mediado tienen diversas condiciones fisiopatológicas
comunes, y las diferencias se deben a los factores desen-
Cuadro 25-3. Clasificación diagnóstica del síncope
1. Reflejo neuralmente mediado
• Vasovagal
• Hipersensibilidad del sinus carotídeo
• Situacional (tos, miccional, defecación, otros)
• Hipersensibilidad a la adenosina
2. Ortostático y disautonomía
• Hipotensión ortostática idiopática
• Ortostatismo inducido por fármacos
• Hipovolemia
• Neuropatía diabética, alcohólica
3. Arritmias cardiacas primarias
• Disfunción del nodo sinusal
• Bloqueo auriculoventricular
• Taquicardias ventriculares
• Taquicardia supraventricular paroxística
• Disfunción de marcapasos permanente, síndrome de
marcapasos
4 Enfermedad cardiovascular estructural
• Estenosis valvular aórtica
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
• Infarto agudo de miocardio
• Embolia pulmonar
• Síndrome de robo subclavio
• Hipertensión pulmonar primaria
• Tamponade
5. Origen no cardiovascular (simulan síncope)
• Alteraciones del sistema nervioso central
- Trastornos convulsivos
- Ataque isquémico transitorio/insuficiencia vertebrobasilar
- Narcolepsia
• Trastornos endocrinos/metabólicos
- Hipoglucemia
- Hipoxemia
- Hiperventilación (hipocapnea)
- Drogas/alcohol
- Depleción de volumen (enfermedad de Addison)
• Trastornos psiquiátricos
© Editorial El
- Ataques de pánico/ansiedad
- Histeria/reacciones de conversión
- Trastornos de somatización
6. Origen desconocido

Basal 70º
SINCOPE
Figura 25-16. Síncope neuralmente mediado. Síncope vasovagal variedad mixta reproducido durante la prueba de mesa inclinada en un
paciente con historia espontánea de síncope recurrente. Se muestra la característica respuesta inicial con taquicardia seguida del reflejo de
Bezold-Jarish (bradicardia-hipotensión) y síncope.
cadenantes asociados con cada uno y a la forma en que
el sistema nervioso procesa esas señales. Se cree que las
señales que causan estos tipos de síncope nacen de una
variedad de receptores que responden a los estímulos
mecánicos o químicos, al dolor o a cambios de tempera-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
tura. La postura, el volumen circulante y el estado emo-
cional juegan un papel contribuyente muy importante.
La mayoría de los pacientes presentan una respuesta
mixta (vasodepresora y cardioinhibidora), otros pacien-
tes manifiestan predominantemente la forma vasode-
presora, en donde la vasodilatación causa hipotensión
crítica a pesar de mantener una frecuencia cardiaca
aceptable.
Ciertos pacientes con síncope reflejo vasovagal tien-
den a presentar un síncope de tipo mixto, pero con un
componente cardioinhibidor significativo, en el cual la
bradiarrítmia es notable e incluyen ritmo de la unión AV
o asistolia de duración variable. Se ha descrito de manera
excepcional incluso el bloqueo AV transitorio. Debe pun-
tualizarse, sin embargo, que el tipo de respuesta puede
© Editorial El
variar de un episodio a otro, y la reproducción de la res-
puesta en la prueba de mesa inclinada no es la misma que
la respuesta en el pre-síncope/síncope espontáneo.
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Arritmias cardiacas • 363
115 / 75 mmHg
100 / 70 mmHg
90 / 60 mmHg PRE - S I N C O P E
60 / 30 mmHg
Trastornos ortostáticos y disautonómicos
del control vascular
Los síntomas de presíncope o síncope asociados con un
cambio brusco de la postura son frecuentes. En la mayor
parte, estos síntomas son resultado de una depleción
relativa del volumen vascular central debido a una inade-
cuada o tardía compensación vascular periférica en el
estrés gravitacional.27
Factores iatrogénicos como el uso enérgico de diuréti-
cos y el uso agresivo de agentes antihipertensivos son con-
tribuyentes importantes. La disfunción primaria del sistema
nervioso autónomo es una causa relativamente rara.
Los trastornos autónomos del control vascular son
de tipo secundario, como el caso de las neuropatías del
diabético, alcohólica, lesiones de la médula espinal o sín-
dromes paraneoplásicos.
Síncope arritmogénico primario
Las arritmias cardiacas primarias comprenden trastornos
del ritmo asociados o no con una cardiopatía. Se incluyen
tanto a la disfunción del nodo sinusal, a los trastornos del
364 • Cardiología
sistema de conducción (bradiarrítmias) y al grupo de las
taquicardias. La evidencia ECG de trastornos de conduc-
ción es relativamente inespecífica respecto al síncope, por
lo que sin la documentación de bloqueo AV de alto grado
se requiere de una evaluación cuidadosa con el estudio
electrofisiológico.
Como regla, las taquicardias supraventriculares en
corazón sano son una causa rara de síncope en pacientes
referidos para estudio del síncope de origen desconoci-
do.28 En casos documentados de taquicardia supraventri-
cular, la causa del síncope es un reflejo vasomotor. Al
contrario, las taquicardias ventriculares son causa más
frecuente y seria de síncope, sobre todo en el paciente
con cardiopatía estructural. Los resultados del estudio
electrofisiológico en la evaluación de pacientes con sín-
cope identifica a la taquicardia ventricular como causa
probable en cerca de 20% de los pacientes.29
Síncope y cardiopatía estructural
La causa más común de síncope atribuida a cardiopatía
estructural ocurre en la isquemia o infarto agudo del
miocardio.
No obstante, en estos casos hay diversos factores
contribuyentes que incluyen no sólo la caída transitoria
del gasto cardiaco, sino también el reflejo neural y arrit-
mias cardiacas. El síncope como resultado de obstrucción
al tracto de salida del ventrículo izquierdo es raro (p. ej.,
estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica obstructi-
va), y cuando ocurre en estas patologías está característi-
camente asociado con el ejercicio físico. La causa en
parte se debe a obstrucción mecánica, pero también son
contribuyentes importantes la bradicardia e hipotensión
reflejas mediada por mecanorreceptores.30
Los ataques isquémicos transitorios ocasionados por
insuficiencia del sistema vertebrobasilar rara vez son
causa de síncope, en estos casos son más comunes sínto-
mas como ataxia, diplopía, disartria y vértigo.
Síncope no cardiovascular
Las causas no cardiovasculares del síncope se asocian
más con cuadros que parecen síncope más que un sínco-
pe verdadero. Los trastornos metabólicos o endocrinos
no causan un síncope verdadero; la hipoglucemia o el
coma diabético manifiestan más bien estado confusional
y su aparición es progresiva. La hiperventilación aguda
(asociada con ataques de pánico/ansiedad) es la excep-
ción más importante. La histeria u otros trastornos psi-
quiátricos pueden simular un síncope.
Tratamiento
El tratamiento de las alteraciones cardiacas estructurales
o de los trastornos del ritmo y conducción como causas
de síncope está bien definido.
El tratamiento del síncope vasovagal se enfoca al
tratamiento farmacológico, los β-bloqueadores e inhibi-
dores de la recaptación de serotonina, y en menor exten-
sión agentes vasoconstrictores, son los que más se usan
booksmedicos.org
(Capítulo 25)
en casos de síncope recurrente. Los expansores de volu-
men pueden requerirse en algunos casos, así como en los
relacionados con el ortostatismo y estados disautonómi-
cos asociados con medidas generales como el soporte
elástico en las piernas, aumento de la ingesta de sal y
ejercicios de inclinación.31,32 En casos muy específicos se
ha propuesto el uso del marcapasos con resultados muy
limitados o decepcionantes.33
El verdadero valor de cualquier agente farmacológi-
co o electrónico propuesto para el tratamiento del síncope
vasovagal aún es incierto en ausencia de estudios contro-
lados a gran escala.
TAQUICARDIAS
La tachycardie paroxystique essentielle ...“débout et fin
brusques, tachycardie régulière de fréquence très élevée,
cause inconnue, chez de sujets en bonne santé apparente”
Bouveret (1889) Paris
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXÍSTICA
La taquicardia supraventricular (TSV) puede definirse
como toda taquicardia en la que el sitio de origen y su
trayectoria no están limitados al ventrículo. Usando esta
definición, la TSV incluye a la taquicardia nodal AV, las
taquicardias auriculoventriculares, fibrilación auricular,
flútter auricular, taquicardia auricular y las taquicardias
sinusales.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos sobre la incidencia de los
diferentes tipos de TSV intrahospitalaria y extrahospita-
laria son limitados, pero, la fibrilación auricular es el tipo
más común seguida por el grupo de la taquicardia supra-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
ventricular paroxística (TSVP) que engloba a las taqui-
cardias que utilizan vías de conducción accesorias y la
taquicardia nodal AV con una prevalencia de 2.25/1 000
personas e incidencia de 35/100 000 per-sonas-año
(límites 23 a 47/100 000 personas-año, IC 95%).1
En la mayoría de los casos, la TSVP se presenta en
ausencia de cardiopatía y en pacientes jóvenes con una
historia de inicio de síntomas que ocurrió durante los
años de la infancia en 58% de los casos.
Los dos tipos principales de TSVP pueden tener
diferencias en las edades al inicio de los primeros episo-
dios de taquicardia. De acuerdo con reportes, la mayor
parte de los pacientes con taquicardia nodal AV tienen
sus primeros episodios después de los 20 años de edad,
© Editorial El
comparados con los casos de taquicardia por vías acceso-
rias que aparecen a edad más temprana.2-5 Las taquicar-
dias primarias son mucho menos comunes en niños que
en adultos. Las TSVP son la forma más frecuente de

taquicardia sintomática en la población pediátrica en
donde la presencia de vías accesorias ocurre en 58 a 84%
de los casos, y es el mecanismo predominante en los neo-
natos, lactantes, infantes y adolescentes. Su asociación
con factores predisponentes (administración de fárma-
cos, enfermedad intercurrente) es rara y ocurre sólo en
15% de los infantes con cardiopatía congénita.6-8
Las taquicardias por vías accesorias se encuentran
como la causa principal de TSVP en todos los grupos de
edad pediátrica y en la población adulta.
Ambiente clínico
A pesar de la amplia información disponible, hay pocos
datos objetivos sobre el ambiente clínico de la TSVP. Ha
sido más fácil estudiarlas electivamente en el laboratorio
de electrofisiología que en su ambiente espontáneo en el
paciente ambulatorio, en quien lo súbito e impredecible
de los episodios ha sido un obstáculo para su descripción
cuantitativa.
Desde el punto de vista clínico, la TSVP tiene una
presentación episódica y clínicamente independiente, es
decir, la ocurrencia de cada episodio no se relaciona con
ninguna crisis previa o próxima. Por otro lado, en su pre-
sentación se ha sugerido que el inicio y duración de los
episodios pueden mostrar una variación circadiana.2,3 El
mayor número de episodios de TSVP se presenta duran-
te el día. No obstante, el inicio y duración de un paroxis-
mo de TSVP por intervalos horarios no demuestra una
distribución uniforme durante un periodo de 24 h, pero,
72% de los episodios inician entre las 7 AM y 7 PM.
Este patrón de inicio de la TSVP es similar al patrón
de otras enfermedades cardiovasculares, sugiriendo meca-
nismos comunes, por lo que circunstancias que incremen-
ten el estrés físico y mental (ejercicio, angustia, alcohol,
cafeína) y sobre todo cambios bruscos en el tono nervio-
so autónomo (comidas abundantes, posprandio, agachar-
se y cualquier otra maniobra de Valsalva), suelen ser
causas precipitantes de un episodio de TSVP.3 No obs-
tante, también se reconocen episodios que inician sin nin-
guna causa clínicamente aparente.
La TSVP ha representado un modelo muy útil para
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
estudiar la fisiología de las taquicardias paroxísticas en el
humano.
Mecanismo
El modelo tradicional sugiere un mecanismo de reentra-
da (movimiento circular) en el que participan dos vías de
conducción paralelas y separadas, una de conducción
anterógrada y otra de conducción retrógrada, cada una
con diferentes velocidades de conducción y periodos
refractarios.
El concepto de excitación por reentrada es clave en
la arritmogénesis, y juega un papel importante en la elec-
trofisiología del nodo AV. Desde hace tiempo se sabe que
bajo condiciones de transmisión AV alterada, una extra-
© Editorial El
sístole ventricular puede viajar a la aurícula y después
regresar a los ventrículos como latidos recíprocos (eco-
ventricular). Del mismo modo, una extrasístole auricular
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Arritmias cardiacas • 365
Eco
Atrium
Anterior (β)
Posterior (α)
Nodo AV
Figura 25-17. Excitación por reentrada. Un impulso después de
activar un segmento de tejido por una vía regresa y lo reactiva nue-
vamente por la otra. Un sitio de bloqueo en una direccional y con-
ducción lenta en otra son los elementos para la reentrada.
puede reingresar en el nodo AV produciendo latidos en
ecoauricular. Esto implica que un impulso después de
activar un segmento de tejido por una vía regresa y lo
reactiva nuevamente por la otra (figura 25-17 y 25-18).
Los prerrequisitos de conducción unidireccional en
una vía, conducción lenta en la otra y el acortamiento de
la refractariedad, son los mismos que durante cualquier
otra forma de reentrada.
El movimiento circular que apoya a las TSVP se rea-
liza dentro de la unión AV (microrreentrada), caso de la
taquicardia por reentrada nodal AV o incluye conexiones
de fibras musculares accesorias entre la aurícula y el
ventrículo en un sentido y el nodo AV en el otro (macro-
reentrada), casos de las taquicardias recíprocas AV rela-
cionadas con los síndromes de preexcitación.
La clínica
El cuadro clínico es clásico.
- Inicio de la crisis: inicio brusco con un vuelco en el
pecho (quizá una extrasístole) y la taquicardia inicia
rápidamente a su frecuencia cardiaca máxima. La fre-
cuencia cardiaca promedio durante los episodios
espontáneos es de 203.5 +/-34.9 latidos/min (interva-
los de 142 a 285 latidos/min). La frecuencia cardiaca
es más rápida en los pacientes de menor edad y puede
ser diferente según el mecanismo de la taquicardia, sin
I II I II
A B
Figura 25-18. Mecanismo de la reentrada nodal AV. A) Reentrada
común lenta-rápida, la vía lenta (I) conduce en dirección anterógrada
y la vía rápida (II) en dirección retrógrada. B) Reentrada no común
rápida-lenta, circuito con activación en dirección opuesta.
366 • Cardiología
que sea una regla, se reporta que la taquicardia por
reentrada del nodo AV es menos rápida que la relacio-
nada con la presencia de vías accesorias.
- Tolerancia: variable. Algunos toleran muy bien la taqui-
cardia, pero, los síntomas dependen en general de la
sensibilidad del paciente, de la frecuencia ventricular
y de la presencia o ausencia de cardiopatía estructu-
ral, y varían desde palpitaciones, angustia, disnea,
dolor torácico opresivo (en ausencia de enfermedad
coronaria y que puede causar un error diagnóstico),
pulsaciones en el cuello, poliuria (por factores neu-
rohumorales y hemodinámicos),9 mareo y presínco-
pe/síncope. El presíncope o síncope son raros en
ausencia de cardiopatía estructural y ocurren sólo en
18.5% y están implicados varios mecanismos, pero la
mayoría de los casos se relacionan con factores vaso-
motores (reflejo vagal vasodepresor) más que a una
caída real del gasto cardiaco relacionado con la alta
frecuencia cardiaca. En el paciente con cardiopatía
estructural, y sobre todo con deterioro de la función
contráctil, puede precipitar angina de pecho genuina,
edema agudo pulmonar y colapso.10-11
La presencia de un evento inestable es rara y ocurren
en cerca de 10% antes o durante la atención en un ser-
vicio de urgencias.12
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V5
CARDI
200
Figura 25-19. Taquicardia supraventricular. Taquicardia de QRS angosto, regular a150/min sin apariencia de ondas P’. El estudio electrofisio-
lógico (EEF) confirmó una taquicardia por reentrada nodal AV común.
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(Capítulo 25)
Especial atención merece la presentación clínica de la
TSVP en el neonato y lactante que con frecuencia es
subclínica, y puede incluir palidez, cianosis, debilidad,
irritabilidad, dificultad para alimentarse, taquipnea, y
diaforesis. En escolares y adolescentes las palpitacio-
nes son los síntomas predominantes. Por otro lado, la
vigilancia ambulatoria Holter o transtelefónico tam-
bién pueden documentar episodios asintomáticos
raros de TSVP hasta en 5% de los casos.13,14
- Fin de la crisis: en un tiempo variable, algunos minutos
o incluso horas, el paciente siente un un nuevo vuelco
asociado con el fin del episodio. El ritmo sinusal
puede recuperarse de forma espontánea en un por-
centaje variable, entre 23 a 75% de los casos dentro de
los 90 min, de iniciado el episodio, en el resto puede
durar varias horas o rara vez días.
Electrocardiograma
Además del inicio y fin bruscos de la TSVP, puede defi-
nirse por los siguientes criterios electrocardiográficos
que son fáciles de analizar (figura 25-19).
• Complejos QRS estrechos (< 0.08”) o con bloqueo de
rama funcional.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
PEED 25mm/sec
© Editorial El
50

• Frecuencia ventricular >120 latidos/min (media 203.5
+/-34.9 latidos/min).
• Ritmo regular o con mínima variación de los intervalos
RR <0.02”.
• Conducción 1:1 (el mismo número de ondas P’ que
complejos QRS).
El electrocardiograma durante ritmo sinusal puede iden-
tificar una patología de base o anormalidades fisiológicas.
Los cambios como el infradesnivel en el segmento ST
observados durante taquicardia de QRS estrecho son
comunes, pero inespecíficos y no deben interpretarse
como predictores de cardiopatía isquémica subyacente.
Curso clínico
La variabilidad espontánea en la presentación de las
taquiarritmias paroxísticas hace difícil describir su curso
clínico espontáneo. La proporción de pacientes sin trata-
miento que permanecen sin recaídas varía en gran medi-
da, y es cercano a 17% a tres meses de seguimiento.18
Los factores univariables que influyen sobre los
periodos libres de recaídas son principalmente la edad,
los años de taquicardia documentada y quizá la presen-
cia de cardiopatía o neumopatía asociadas.19,20
Los reportes sobre periodos libres de recurrencia de
TSVP no tratada en el primer año de vida son limitados,
pueden estar en los límites de 25 a 60%.8
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
Figura 25-20. Taquicardia de QRS angosto, regular a 190/min sin apariencia de de ondas P’. El EEF confirmó una taquicardia por vía acce-
soria oculta (ausencia de onda delta en ritmo sinusal).
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Arritmias cardiacas • 367
Los neonatos e infantes tienen alta frecuencia de
desaparición espontánea de la TSVP al final del primer
año de vida. En contraste, la probabilidad de cese espon-
táneo de la taquicardia en niños mayores de un año de
edad es muy baja.
Taquicardia por reentrada nodal AV
En sentido estricto, las vías nodales AV duales se refieren
a frentes de onda complejos que alcanzan el triángulo de
Koch y que en lugar de propagarse como un cable, como
en el sistema His-Purkinje, el latido auricular entra al
nodo AV desde varias direcciones, las más prominentes
son los accesos posteroseptales desde la crista terminalis,
los accesos desde la región anteroseptal a lo largo de la
fosa ovalis, y los amplios accesos mesoseptales a través
del tendón de Todaro (figura 25-20). Con base en mode-
los morfológicos simples, la región anteroseptal del trián-
gulo de Koch representa el dominio de la llamada vía
rápida, mientras que la región posteroseptal representa el
dominio de la vía lenta.
Méndez y Moe21 propusieron que las conexiones
nodales utilizan vías con diferentes propiedades de con-
ducción y refractariedad (vías α y β) que se conectan en
la porción distal del nodo (vías duales), proponiendo a la
disociación longitudinal del nodo AV como el mecanis-
mo responsable de este fenómeno. Durante el ritmo sinu-
sal la conducción predominante se realiza a lo largo de
368 • Cardiología
los accesos anteroseptales que alcanzan primero el nodo
AV. En situaciones de conducción AV alterada el impul-
so puede ser bloqueado en las vías anteriores o vía rápi-
da (bloqueo unidireccional) debido a su periodo refrac-
tario relativamente largo. Por tanto, el impulso cambia de
vía y conduce preferencialmente a lo largo de las vías
posteroinferiores (salto de conducción) que requieren
un tiempo más largo para alcanzar el nodo AV debido a
su velocidad de conducción más lenta (figura 25-21).
Este retardo de conducción crítico en la vía posteroinfe-
rior o vía de conducción lenta favorece que la vía rápi-
da recupere su conducción para permitir una activación
auricular retrógrada temprana (latido recíproco o en eco
auricular) completándose el movimiento circular, y la
continuación de este proceso lleva a reentrada repetitiva
con el desarrollo de taquicardia sostenida. Es importante
puntualizar que las vías duales o vías múltiples son enti-
dades electrofisiológicas reales que caracterizan al nodo
AV normal. La presencia de vías duales no resultan ine-
vitablemente en formación de asas de reentrada; sin
embargo, la electrofisiología de vías duales o múltiples
proporciona el sustrato natural para la ocurrencia de even-
tos de taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV).
La forma típica de TRNAV, representa cerca de 90%
de los casos clínicos que consiste en conducción anteró-
grada por la vía lenta y conducción retrógrada por la vía
rápida (TRNAV lenta-rápida), la forma es característica-
mente de QRS estrecho con una frecuencia entre 110 a
250/min con una relación QRS-P’ 1:1 en donde la au-
rícula es activada en dirección retrógrada siguiendo al
QRS donde puede no ser evidente la onda P’ por estar
oculta dentro del QRS, lo que dificulta su reconocimien-
to o verse un componente positivo tardío en V1 con apa-
riencia de una seudo r’ en V1 o seudo s en derivaciones
inferiores (con un intervalo RP’ <60 ms) que no existen
Figura 25-21. Taquicardia de QRS ancho. Complejos QRS con morfología de bloqueo avanzado de rama derecha, patrón monofásico R en
V1, RS en V6, puede sugerir origen ventricular. El EEF confirmó un mecanismo por reentrada nodal común con fenómeno de aberrancia depen-
diente de frecuencia.
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(Capítulo 25)
en ritmo sinusal. El diagnóstico electrocardiográfico dife-
rencial es con la taquicardia reciproca AV por una vía
accesoria de conducción oculta (QRS normal en ritmo
sinusal).
La forma menos frecuente de TRNAV rápida-lenta
se caracterizada por un circuito inverso, la conducción
anterógrada es por la vía rápida y la conducción retrógra-
da por la vía lenta, la aurícula activada en dirección
retrógrada se inscribe alejada del QRS por lo general con
un intervalo RP’ mayor que el intervalo P’R durante la
taquicardia y con ondas P’ negativas en las derivaciones
inferiores. En la TRNAV lenta-lenta el brazo anterógrado
y retrógrado del circuito consiste en dos vías de conduc-
ción lenta.
Es común que cualquier tipo de TSVP, independien-
temente del mecanismo, se acompañen de un bloqueo de
rama funcional (aberrancia dependiente de frecuencia) y
se expresen en el ECG con complejos QRS anchos que
obligan al diagnóstico diferencial con taquicardia ven-
tricular.
Desde el punto de vista electrofisiológico, la eviden-
cia que sugiere el diagnóstico incluye la demostración de
fisiología nodal AV dual o múltiple en donde la TRNAV
puede iniciar por estímulos críticamente prematuros,
indicando la naturaleza reentrante del ritmo.
Síndromes de preexcitación
Se incluyen bajo este término los trastornos congénitos
de la conducción auriculoventricular relacionados con la
presencia de un fascículo anormal de conducción extra-
nodal que conecta directamente la aurícula con el ven-
trículo. El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
es el más frecuente e importante de los síndromes de
preexcitación, y aparece en ausencia de cardiopatía es-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
 Arritmias cardiacas • 369

tructural, pero puede asociarse también a cardiopatías Sirus

congénitas, en especial con la enfermedad de Ebstein.
La conexión accesoria consiste en un fascículo mus-
cular que transmite el impulso desde la aurícula al ven-
trículo sin encontrar el retraso que impone el nódulo AV
alcanzando, por tanto, inmediatamente el ventrículo
homolateral a su inserción, lo que explica el espacio PR
corto, <0.12”. El impulso que procede de la aurícula des-
ciende al mismo tiempo hacia los ventrículos por las dos
vías de conducción: la vía normal y el fascículo accesorio.
El ventrículo sobre el que está conectado el fascículo se
excita primero (preexcitación ventricular). Así, el estí-
mulo que desciende por la vía normal excita más tarde
el ventrículo contralateral, es decir, los ventrículos no se
despolarizan al mismo tiempo, dando lugar al complejo
QRS amplio, >0.12”, por lo general con un inicio lento y
empastado (onda delta) porque la activación ventricular
por la vía accesoria empieza a nivel del miocardio indi-
ferenciado. La repolarización es de tipo secundario, con
oposición de la onda T con la onda delta. La expresión
en el electrocardiograma representa entonces un com-
plejo QRS de fusión entre la despolarización por la vía
normal y la vía accesoria (figuras 25-22 y 25-23).
Como sucede en las vías de conducción normales, el
fascículo accesorio relacionado con el síndrome de WPW
es capaz de conducir el impulso en dirección anterógrada
y retrógrada. El episodio de taquicardia se trata entonces
de un ritmo recíproco continuo entre la aurícula y el ven-
trículo que en su forma habitual, llamada ortodrómica, el
complejo QRS es de amplitud normal debido al descen-
so por la vía normal y el ascenso por el fascículo accesorio.
Rara vez la conducción es inversa o antidrómica, condi-
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0
β
α
Figura 25-22. El complejo QRS preexcitado. El QRS es el producto
de la fusión de los dos distintos frentes de onda de activación. La
parte inicial del QRS representa la activación ventricular sobre la vía
accesoria, onda delta (flecha) y la parte final la activación a través
del sistema de conducción normal.
cionando un complejo QRS ancho de morfología y eje
similar al sitio de la preexcitación, se habla de taquicar-
dias preexcitadas.
Ciertos fascículos accesorios tienen sólo la capaci-
dad de conducir en dirección retrógrada, se habla de
fascículos de conducción “oculta” porque no tienen la
expresión clásica en el electrocardiograma del síndrome
de WPW (onda δ) y se considera una variante de pre-
excitación. Estas vías en taquicardia utilizan también el
nodo AV-His para la conducción anterógrada y la vía
accesoria para la conducción retrógrada. En las taqui-
cardias recíprocas AV es frecuente el fenómeno de con-
ducción aberrante dependiente de frecuencia que se
expresará por un QRS ancho sostenido o intermitente
(figura 25-24 y 25-25).

Figura 25-23. Wolff-Parkinson-White (WPW). Izquierda: WPW clásico lateral izquierdo. Derecha: Arriba hacia abajo, ECG I, aVF, V1. Trazos
intracardiacos: VAc, continuidad AV con inscripción del ventriculograma local con el inicio de la onda delta (flecha) que traduce la activación
por la vía accesoria; CSd, CS, electrogramas del seno coronario.

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370 • Cardiología (Capítulo 25)

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V5

Figura 25-24. Preexcitación intermitente. Wolff-Parkinson-White clásico que alterna con complejos QRS con aspecto normal.

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Figura 25-25. Taquicardia recíproca AV ortodrómica. Se trata de un ritmo recíproco entre la aurícula y el ventrículo. El QRS es de amplitud
normal debido al descenso por la vía normal y el ascenso por el fascículo accesorio. Wolff-Parkinson-White posterior izquierdo.

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 Arritmias cardiacas • 371

En las taquicardias recíprocas AV ortodrómicas del
síndrome de WPW y vías ocultas, la aurícula se inscribe
después del QRS, por lo general sobre el segmento ST
con un intervalo RP’ > 60 mseg, debido al mayor tiem-
po que tarda el impulso en alcanzar a la vía accesoria re-
trógrada.
Es importante señalar que en un mismo paciente la
morfología del QRS puede cambiar de un trazo al otro
con un aspecto de preexcitación mayor o menor que se
debe a variaciones en el grado de fusión del impulso, del
mismo modo, la conducción por el fascículo accesorio
puede ser intermitente, complejos QRS preexcitados
que alternan con complejos QRS de aspecto normal o
expresión alternante de mínima o máxima preexcitación,
en otros casos incluso puede desaparecer un tiempo con
las variaciones de la frecuencia cardiaca determinadas
por el tono autonómico.
El fascículo accesorio relacionado con el síndrome
de WPW puede ser único o múltiple, predominando en
general las vías únicas, y pueden tener una inserción sep-
tal o lateral, izquierda o derecha. Las vías accesorias
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conectan la aurícula con el miocardio ventricular a través
del surco AV y pueden tener un curso oblicuo más que
estrictamente perpendicular, reconociéndose también
vías con un curso predominantemente epicárdico.
La localización en la pared libre izquierda es la más
frecuente hasta en 58% de los casos seguida de la región
posteroseptal en 24%. Se han propuesto varios algorit-
mos para predecir la localización anatómica de las vías
accesorias en el síndrome de WPW mediante el análisis
del ECG de 12 derivaciones. La mayoría depende de un
criterio de análisis en pasos con un desacuerdo menor
entre observadores cuando se evalúan criterios como el
punto de transición del QRS, el eje de la onda δ o la pola-
ridad del QRS.22-24 Los criterios ECG tienen limitacio-
nes, como es el caso de la polaridad de la onda δ que no
está bien definida, por lo que resultan más prácticos
aquellos que proponen un análisis rápido y fácil con base
en la polaridad del QRS con una confiabilidad de 88 a
92%25,26 (figuras 25-26).
La sensibilidad y especificidad de los criterios depen-
de en gran parte del número de regiones que se conside-

Figura 25-26. Taquicardia de QRS ancho. Izquierda: Wolff-Parkinson-White lateral derecho. Derecha: Taquicardia con QRS con morfología y
eje de QRS en el plano frontal y horizontal similares al ritmo de base. El EEF confirmó una taquicardia recíproca AV antidrómica.

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372 • Cardiología
ren y de la presencia o ausencia de cardiopatía estructural;
en los niños, la localización por el criterio de polaridad del
QRS es más diversa que en adultos.27
El criterio clásico de Rosembaum identifica 78.6%
de las vías accesorias del lado izquierdo (QRS positivo en
V1) y 94% del lado derecho (QRS negativo en V1).24
Con base en la localización de la vía accesoria confirma-
da por los resultados de la ablación con catéter exitosa,
los diferentes algoritmos permiten una confiabilidad
diagnóstica que va de 75 a 95%.22-27
Los episodios de taquicardia supraventricular son la
principal complicación de los síndromes de preexcita-
ción y se describe una variedad de taquiarritmias hasta
en 80% de los pacientes.
La taquicardia recíproca AV en su forma ortodrómi-
ca clásica o con conducción aberrante es la forma más
frecuente e importante en las dos terceras partes de los
casos. Se habla de WPW sintomático y requieren trata-
miento. La fibrilación auricular paroxística o flútter
junto con WPW es rara, se presenta en casi una tercera
parte de los casos,28 y ocurre más en pacientes que han
tenido historia de taquicardia ortodrómica. La expresión
ECG puede ser en la forma ortodrómica o antidrómica,
pero su presencia en ciertos casos, en especial en su
forma antidrómica predominante, puede degenerar en
fibrilación ventricular que expone al riesgo de muerte
súbita.28,29
Por otro lado, la prevalencia del patrón ECG de WPW
se estima en 1 a 3 personas por 1 000 en la población
general,30 y nuevos casos son diagnosticados con una fre-
cuencia aproximada de 0.004% por año.31 Un reporte de
seguimiento considera que sólo 15 a 21% desarrollarán
taquiarritmias sintomáticas durante un periodo de segui-
miento de 10 a 22 años,31,32 y su pronóstico es considera-
do benigno, se habla de WPW asintomático.33
En la población pediátrica con taquicardia relaciona-
da con el síndrome de preexcitación tipo WPW con ini-
cio de taquicardia entre los 0 y 2 meses de edad, ésta
desapareció en 93 % de los casos. En 31% desapareció e
inició otra vez a la edad promedio de ocho años. Durante
la infancia se reporta una incidencia de desaparición
espontánea hasta en 53%. Pero, esta evolución favorable
se encontró sólo en 12% de los pacientes en quienes su
primer episodio de taquicardia sintomática apareció des-
pués de los 12 años de edad. En los pacientes cuya taqui-
cardia estuvo presente después de los cinco años de
edad, ésta fue persistente en 78% en un periodo de
seguimiento medio de siete años.34-36
En estudios de población con WPW asintomático
con seguimientos de 5 a 22 años el riesgo de muerte
súbita fue de 0.02 a 0.15% por año, que es similar a 0.1%
por año estimado en la población general de EUA,
Europa y Japon.37 El riesgo es bajo, pero estas muertes
súbitas son muy desafortunadas si se considera que se
trata de pacientes con corazón sano y con una entidad
curable en la mayoría de los casos.
En la población pediátrica, la distinción entre niños
asintomáticos y sintomáticos puede ser confusa, debido
a que los síntomas pueden ser menos específicos o mal
obtenidos. Por tanto, es un reto identificar aquellos que
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(Capítulo 25)
claramente necesitan atención, y es necesario tener un
alto índice de sospecha de síntomas que reflejen taquia-
rritmias.
Por otro lado, la muerte súbita puede ser también el
primer síntoma de presentación del síndrome de WPW
en algunos pacientes asintomáticos. En los resultados
combinados de las tres series más grandes de pacientes
con WPW resanimados de paro cardiaco,29,38,39 la fibri-
lación ventricular fue el síntoma de presentación inicial
en 17 de 63 (26.9%) pacientes.
La evaluación de riesgo futuro de MS en el paciente
asintomático con preexcitación es un reto. La pérdida
intermitente de la preexcitación documentada durante
el monitoreo Holter o la pérdida súbita de la preexcita-
ción demostrada durante la prueba de esfuerzo sugiere
una incapacidad de la vía accesoria para conducir lo sufi-
cientemente rápido. La pérdida de la preexcitación en el
ejercicio tiene un buen valor predictivo negativo, pero
tiene baja sensibilidad y bajo valor predictivo positivo
para eventos adversos futuros.40 La persistencia de pre-
excitación en el ritmo sinusal con reto farmacológico con
antiarrítmicos se ha propuesto en algunos reportes como
otro método no invasivo para identificar pacientes con
síndrome de WPW en riesgo de MS.41Se han reportado
varios resultados falsos positivos, por lo que su confiabi-
lidad ha sido cuestionada en otros estudios42 y aun con
modificaciones en los protocolos la sensibilidad, de 60%
y especificidad de 89% son subóptimas.43
El marcador más directo de riesgo alto se relaciona
de manera lógica con la capacidad de la vía accesoria
para la conducción ventricular rápida durante fibrila-
ción auricular espontánea o inducida en el estudio elec-
trofisiológico (EEF). El EEF parece ser el método más
confiable para establecer el pronóstico del paciente con
síndrome de WPW asintomático,44 a través de la evalua-
ción del intervalo RR preexcitado más corto, menor de
250 m, así como su equivalente, el periodo refractario
efectivo anterógrado de la vía accesoria.45,46 El valor
predictivo negativo de estos parámetros es incuestiona-
ble y útil.
Una serie de publicaciones recientes evaluaron el
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uso del EEF invasivo para la estratificación del riesgo en
pacientes con patrón ECG de WPW asintomático.47,49
La combinación del periodo refractario efectivo anteró-
grado menor de 250 mseg y taquiarritmias inducibles
tuvo una sensibilidad de 93.7% y un valor predictivo
positivo de 46.9% para cualquier evento arrítmico
espontáneo durante un seguimiento medio de 37.7
meses. Durante el seguimiento, 83% de los pacientes per-
manecieron asintomáticos, y la fibrilación ventricular se
presentó en 0.45% por persona por año y muerte súbita
0.15% por persona por año. Estos pacientes habían sido
identificados como pacientes de alto riesgo en el EEF, y
tuvieron episodios documentados sintomáticos de taqui-
cardia antes de su evento mortal o casi mortal.
En la actualidad, en pacientes con WPW asintomáti-
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co hay indicaciones recomendadas para un EEF sistemá-
tico.50 La mayoría de los casos de muerte súbita tienen
la peculiaridad de ocurrir durante el ejercicio.51 Por

tanto, es importante detectar a pacientes con WPW asin-
tomático en riesgo de MS que practican una actividad
deportiva; la indicación de un EEF es después de los 10
años de edad debido a que el riesgo de inducción de
fibrilación auricular rápida es muy baja en pacientes
menores de 10 años y el nivel del deporte que realizan
también es bajo. En adultos, sólo quienes practican un
deporte de alto nivel deben ser estudiados. Los atletas de
mediano y alto rendimiento deben ser estudiados en
todos los rangos de edad. También se recomienda en pro-
fesiones con alto nivel de actividad deportiva (policías,
soldados, bomberos, entre otros) o actividad deportiva
de alto riesgo (buceo, alpinismo, esquiadores, pilotos de
autos de carreras, y más) y en pacientes con síndrome de
WPW con profesión de alta resposabilidad (pilotos avia-
dores, choferes).51
Mientras que estas indicaciones se realizan en ado-
lescentes y adultos, la indicación de EEF en niños y
ancianos es más controversial. No obstante, debido al
aumento en el interés de la realización del deporte en
todos los rangos de edad, y particularmente en niños o
después de los 60 años, el riesgo de ocurrir una arritmia
potencialmente grave en pacientes con WPW asintomá-
tico no debería ser subestimado.
Diagnóstico diferencial
El reconocimiento, diagnóstico y tratamiento apropiados
de la TSVP son tareas que el médico de urgencias debe
enfrentar. El diagnóstico rápido y manejo apropiado pue-
den ayudar a disminuir la morbilidad asociada con este
tipo de arritmias.
Estudios clínicos han sugerido que el médico que
enfrenta una taquicardia de complejos QRS angostos
hace un diagnóstico incorrecto hasta en 40% de los casos.
El registro al inicio y término de la taquicardia es
muy útil y durante la taquicardia sostenida el ECG
puede establecer o al menos sugerir uno o más diagnós-
ticos probables. La predicción confiable del mecanismo
de la taquiarritmia mediante el análisis del ECG de
superficie de 12 derivaciones puede ser de gran ayuda
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para seleccionar el tratamiento adecuado o en algunos
casos planear el procedimiento ablativo.15-17 Clásica-
mente, se han considerado criterios como la presencia de
onda P, intervalo RP’, relación de la duración del interva-
lo RP’/P’R, presencia de seudo r’ en V1 o seudo s en II,
III, aVF, fenómeno de alternancia eléctrica, morfología y
eje de P’ y depresión del segmento ST en taquicardia.
Con base en la experiencia de los autores, el diagnós-
tico diferencial puede establecerse en 80% de los casos
de TSVP confirmados por estudio electrofisiológico. En
resumen, el mejor predictor aislado en taquicardia recí-
proca AV relacionada con vías accesorias es la presencia
de onda P’ con una relación de la duración del intervalo
RP’/P’R <1, para la taquicardia por reentrada nodal AV
es la presencia de seudo r’ en V1. Con la combinación de
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criterios es posible el diagnóstico en 92% de los casos de
taquicardia recíproca AV por vías accesorias y en 58%
de los casos de reentrada nodal AV.
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Arritmias cardiacas • 373
Tratamiento
El tratamiento de un paroxismo de taquicardia supra-
ventricular implica por un lado la restauración del ritmo
sinusal y por otro la prevención de las recurrencias. Se ha
demostrado que la TSVP, debido a que incorpora al nodo
AV como parte esencial del circuito de la taquicardia
puede interrumpirse favoreciendo el bloqueo de la con-
ducción sobre el nódulo AV mediante la estimulación
vagal eferente.52-54
Gracias a la abundante inervación parasimpática del
nodo AV, se han utilizado diversas maniobras físicas que
incrementan la actividad vagal para terminar una TSVP:
maniobra de Valsalva, reflejo nauseoso, masaje del seno
carotídeo, entre otros.
La eficacia de las maniobras vagales para interrumpir
un episodio de taquicardia supraventricular es variable y
depende tanto del estado autonómico de base como de
las propiedades de conducción intrínsecas del circuito de
la taquicardia particular. Se reporta una eficacia de 53%
cuando el mecanismo es mediado por vías accesorias y
sólo en 33% de la taquicardia nodal AV.55 Para los auto-
res, la maniobra de Valsalva es el reflejo más efectivo
para terminar la taquicardia. Esta maniobra debe reali-
zarse con el paciente en posición supina y sin realizar
antes una inspiración profunda manteniendo una presión
sostenida durante 20 seg.56,57 Para el masaje del seno
carotídeo con el paciente en posición supina y con la
cabeza extendida en el punto más alto posible del cuello
se da un masaje firme sobre la arteria carótida derecha o
izquierda (nunca al mismo tiempo) contra la columna
cervical durante 5 seg.5859
Los antiarrítmicos por vía endovenosa tienen un
papel importante en el manejo agudo de la TSVP y se
utilizan en casos de fracaso de las maniobras vagales. Los
medicamentos más utilizados ejercen un efecto directo
sobre el nodo AV (adenosina, verapamilo, esmolol) o
indirecto, caso de la digoxina o puede ser de tipo mixto,
tanto en el nodo AV como en el fascículo accesorio, caso
de la propafenona, amiodarona y flecainida.
En el servicio de urgencias la adenosina, un nucleó-
tido endógeno, restaura el ritmo sinusal en 85 a 99% de
los episodios de TSVP dentro de los 20 a 45 seg de su
aplicación endovenosa en bolo rápido con una dosis ini-
cial de 12 mg y con una incidencia de efectos colaterales
transitorios (9 a 25%), y que por lo general no ameritan
tratamiento específico (figura 25-27 y 25-28).
Los efectos más sobresalientes son opresión torácica,
rubor y disnea. No obstante, puede asociarse con recu-
rrencia de la TSV hasta en la mitad de los casos o induc-
ción de pausas sinusales prolongadas o de taquiarritmias
auriculares de novo, fibrilación auricular en 12% de los
casos.12,60-62 El verapamilo endovenoso (antagonista de
la corriente lenta de calcio) en dosis de 5 a 10 mg es alta-
mente efectivo para terminar la TSVP por reentrada
nodal AV o por preexcitación en un tiempo medio de 5
min, y su efectividad varía de 75 a 96%; no se recomien-
da en taquicardia de QRS ancho, y su principal efecto
adverso puede ser hipotensión arterial que no es frecuen-
te a dosis terapéuticas en pacientes sin cardiopatía.63-65
374 • Cardiología (Capítulo 25)

Figura 25-27. Fibrilación auricular preexcitada (antidrómica) y periodos de fibrilación ventricular (asterisco) en un caso con síndrome de Wolff-
Parkinson-White.

Tanto el verapamilo como la adenosina se han consi-
derado como el tratamiento de elección, y los estudios
comparativos han demostrado que la eficacia y seguridad
global de la adenosina son similares al verapamilo, aun-
que su uso favorece a la primera en el paciente con car-
diopatía estructural, la paciente embarazada y en el
neonato o lactante.66-72 Ambos antiarrítmicos son más
eficaces en la TSVP que cualquier otra intervención no
farmacológica.
Otros antiarrítmicos pocas veces son necesarios para
la terminación aguda de la TSVP, particularmente en el
síndrome de WPW. La propafenona intravenosa (anta-

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Figura 25-28. Cardioversión farmacológica. El uso de adenosina IV interrumpe la taquicardia.

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gonista de la corriente rápida de sodio con efecto de
bloqueo β-adrenérgico) es segura y eficaz en 94% de los
casos.73,74
La amiodarona intravenosa (antagonista de la
corriente rectificadora de potasio) ha demostrado su efi-
cacia en 61 a 100% en todos los grupos de edad y en
cualquier condición clínica, y es muy segura sobre todo
en el paciente con cardiopatía estructural y depresión de
la función ventricular.75-77
En los pocos casos en que la TSVP se acompaña de
intolerancia hemodinámica, y en particular en los casos
de fibrilación auricular preexcitada, la cardioversión
eléctrica externa sincronizada inmediata es la forma más
segura y efectiva de tratamiento. Cuando las maniobras
vagales y el tratamiento con antiarrítmicos intravenosos
convencionales fallan, la cardioversión eléctrica se indica
como última opción.
El tratamiento prolongado con agentes antiarrítmi-
cos es efectivo (65 a 70%) para prevenir o reducir la
frecuencia y gravedad de los paroxismos. En general, se
utilizan los agentes con efecto depresor de la conducción
del nodo AV como los bloqueadores del calcio o β-blo-
queadores. La digoxina está contraindicada para prevenir
los episodios recurrentes en el síndrome de WPW, ya que
puede acortar el periodo refractario de la vía accesoria.
Si fallan, pueden estar indicados los bloqueadores de la
corriente de sodio.78-79
El costo, efectos adversos, la eficacia limitada y la
inconveniencia del tratamiento prolongado con antiarrít-
micos, han dado lugar a la indicación como tratamiento
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Figura 25-29. Ablación con catéter. Izquierda. De arriba hacia abajo, ECG I, aVF, V1; trazos intracardiacos: Abl, sitio blanco de ablación (fle-
cha); CSd, CS, CSp, electrogramas del seno coronario distal, medio y posterior. Derecha. Aplicación de energía de radiofrecuencia (RF) en el
sitio blanco con desaparición inmediata de la preexcitación (asterisco).
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Arritmias cardiacas • 375
de primera línea a la ablación con catéter, curativa para
la mayoría de los pacientes con TSVP sintomática rela-
cionada con reentrada nodal AV, así como en el síndro-
me de WPW y variantes de preexcitación.80-82
En la práctica, el mapeo-ablación de la TRNAV tiene
como blanco la interrupción de la vía lenta y utiliza el
método combinado guiado por criterios anatómicos y
electrofisiológicos. Con el método electrofisiológico el
blanco se selecciona con base en el registro de un posible
electrograma que refleje el potencial de la vía lenta apo-
yado con el sitio anatómico del dominio de la vía lenta, es
decir, la región posteroseptal dentro del triángulo de
Koch. En el sitio blanco apropiado la energía de radiofre-
cuencia desencadena salvas de ritmo ectópico de la unión
AV acelerado en 90% de las aplicaciones efectivas. El
objetivo terminal de la ablación de la vía lenta es la impo-
sibilidad para reinducir la TRNAV, ya sea por ablación
completa de la conducción de la vía lenta o por modifica-
ción de sus propiedades de conducción.83 El éxito de la
ablación de la vía lenta varía entre 95 y 99%, con una
incidencia de bloqueo AV menor de 3% en casos de lesión
inadvertida de la vía rápida, situación que ha logrado dis-
minuirse de manera significativa con el uso de crioener-
gía. La posibilidad de recurrencia tardía de la taquicardia
es de 1 a 6%84-86 (figura 25-29).
En el caso de taquiarritmias determinadas por los sín-
dromes de preexcitación, después de la evaluación diag-
nóstica del estudio electrofisiológico, el procedimiento
tiene como blanco el mapeo de la inserción auricular o
ventricular con el registro de intervalos AV cortos y/o el
*
376 • Cardiología (Capítulo 25)

registro directo del potencial de la vía accesoria en ritmo
sinusal o el mapeo de la inserción auricular en el curso de
taquicardia sostenida o estimulación ventricular continua.
El objetivo terminal es la eliminación completa de la con-
ducción por la vía accesoria.
El procedimiento intervencionista de ablación con
catéter ha probado ser una modalidad terapéutica muy
efectiva y segura en pacientes con síndrome de WPW
sintomático, ya que proporciona una curación en más de
95% de los casos,84-88 con una recurrencia después del
procedimiento exitoso menor de 5% (cuadro 25-4), y la
frecuencia reportada de complicaciones mayores de la
ablación con radiofrecuencia en las series acumuladas
incluyen bloqueo cardiaco completo en vías accesorias
de localización parahisiana o mesoseptal en 0.7 a 1.0%,
tamponade en 0.13% y enfermedad cerebrovascular en
0.15%.86,89,90
La ablación de la vía accesoria, además de terminar
con la taquicardia reciprocante atrioventricular con un
éxito que varia de acuerdo con la localización anatómica
de la vía accesoria, también elimina la fibrilación auricular
paroxística asociada con el síndrome de WPW en la mayo-
ría de los casos.91 La ablación con catéter del síndrome de
WPW sintomático es costo-eficaz en términos de calidad
de vida al compararla con cualquier otra estrategia tera-
péutica.92 Con base en la vasta experiencia acumulada en
los últimos 20 años, la ablación con catéter es considerada
el tratamiento de primera elección en los casos de síndro-
me de WPW con taquicardias sintomáticas.93-95
Respecto al riesgo de muerte súbita, aunque bajo, es
real y las decisiones para el tratamiento en pacientes
individuales necesitan ser altamente personalizadas.
Debido a que tanto el riesgo de muerte súbita en pacien-
tes con WPW asintomático y el riesgo del procedimien-
to ablativo son igualmente bajos, es el paciente bien
informado quien necesita elegir entre un riesgo muy bajo
de muerte súbita contra una estrategia de vigilancia por
tiempo prolongado versus el procedimiento de ablación
con catéter.
La fibrilación auricular es rara en preescolares y niños
más pequeños con WPW sin cardiopatía estructural aso-
ciada,96 aunque los niños tienen un tiempo más largo de
exposición al riesgo de taquiarritmias futuras. La confe-
rencia del consenso de expertos respecto a la ablación con
catéter en la población pediátrica da una recomendación
clase IB en los pacientes pediátricos sintomáticos refrac-
tarios al tratamiento médico antiarrítmico, mientras que
la recomendación es clase IIB en preexcitación asintomá-
tica sin taquicardia conocida y edad mayor de cinco años
cuando el riesgo y beneficio han sido claramente explica-
dos, mientras que da una recomendación clase III en
WPW asintomático, en edad menor de cinco años.97
TAQUICARDIAS SINUSALES
Las taquicardias sinusales forman un grupo heterogéneo
de trastornos que van desde la taquicardia sinusal como
respuesta a diversas circunstancias fisiológicas o patoló-
gicas, o la taquicardia sinusal inapropiada en la que hay
una ruptura de los mecanismos que regulan la respuesta
cronotrópica, o el llamado síndrome de taquicardia pos-
tural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés), cuyo
incremento en la frecuencia cardiaca se asocia al adoptar
la posición de pie y finalmente el extremo del espectro
está representado por la taquicardia reentrante del nodo
sinusal. Estas arritmias difieren en sus manifestaciones
clínicas, mecanismos fisiopatológicos y tratamiento.
Taquicardia sinusal fisiologica o patológica
La taquicardia sinusal (TS) es un aumento apropiado de
la frecuencia sinusal a más de 100/min1 en respuesta a
una variedad de estímulos fisiológicos, patológicos o far-
macológicos en los que siempre está presente una causa
determinada que necesita ser identificada (cuadro 25-5).
Desde el punto de vista fisológico, las células del nodo
sinusal se despolarizan de manera espontánea y con regu-
Cuadro 25-5. Causas de taquicardia sinusal
fisiológica o patológica
Emociones o ansiedad

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Ejercicio físico
Cuadro 25-4. Ablación con catéter con Anemia
radiofrecuencia en TSVP
Fiebre de cualquier etiología
Arritmia Pts No. RF II sesión Éxito (%) Recidiva
Hipoxia o acidosis
TRNAV 373 6 (1 a 73) 3 (1%) 97 16 (5%)
Hipertirodismo
Vías 500 6 (1 a 98) 24 (5%) 93 7 (3%)
accesorias Sepsis

LI 270 5 (1 a 77) 9 (3%) 95 7 (3%) Depleción del volumen sanguíneo de cualquier etiología

LD 92 8 (1 a 98) 6 (7%) 90 9 (14%) Hipotensión y choque

PS 98 6 (1 a 46) 8 (8%) 88 9 (12%) Feocromocitoma

Sep 40 6 (1 a 31) 1 (3%) 98 6 (17%) Tromboembolia pulmonar

Vías 36 6 (1 a 54) 8 (22%) 86 5 (21%) Angina de pecho o infarto agudo de miocardio

múltiples Insuficiencia cardiaca
Total 909 6 (1 a 98) 42 (4%) 95 56 (6%) Enfermedad pulmonar crónica
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TSVP, taquicardia supraventricular paroxística; TRNAV, taquicardia Exposición a estimulantes autonómicos: cafeína, nicotina y
por reentrada nodal AV; LI, lateral izquierda; LD, lateral derecha; PS, drogas ilícitas
posteroseptal; Sep, septal.
Diabetes mellitus con neuropatía
Atakr Multicenter Investigators Group.86

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laridad para generar impulsos cardiacos automáticos. La
frecuencia de la despolarización es modulada por el tono
autonómico (simpático y parasimpático), el estiramiento,
temperatura, hipoxia, pH sanguíneo y en respuesta a otras
influencias hormonales (triiodotironina y serotonina).
La taquicardia sinusal fisiológica es predominante-
mente ocasionada por catecolaminas, pero hay inhibición
vagal sinérgica. La noradrenalina y adrenalina liberadas de
las terminaciones nerviosas simpáticas actúan sobre los
receptores miocárdicos β-1. La activación de estos recepto-
res condiciona un aumento del monofosfato de adenosina
cíclico (cAMP) el cual origina directamente la apertura de
los canales y la corriente de entrada de sodio, e indirecta-
mente estimula la apertura de los canales del calcio “tipo-
L”. El efecto es un aumento de flujo de sodio al interior de
la célula causando una despolarización rápida del potencial
de la célula del nodo sinusal aumentando la frecuencia
cardiaca.
La mayoría de las causas patológicas y farmacológi-
cas de la TS ejercen esta respuesta a través de estimula-
ción de los receptores β-1, pero quizá también estén
implicados otros mecanismos.
La TS fisiológica o patológica es con mucho la más
común de las taquicardias sinusales. La mayoría de los
pacientes no tiene síntomas específicos o se relacionan
con el estado patológico de base, por lo que el examen
clínico puede permitir la identificación de signos que
apunten a la causa primaria. El estudio de la TS fisioló-
gica o patológica debe guiarse siempre por la sospecha
de la causa primaria. El ECG confirma la presencia de
taquicardia sinusal y puede agregar más información
sobre la causa. El único criterio absoluto de TS fisiológi-
ca o patológica es un vector de la onda P positivo en las
derivaciones I y II, y que es similar o idéntico al del ritmo
sinusal normal.
Los pacientes con episodios cortos de TS fisiológica
asociados con las emociones o el ejercicio físico no
requieren tratamiento, para las otras formas de TS pato-
lógica ésta no se trata per se, la identificación y tratamien-
to de la causa secundaria es el único tratamiento. Una TS
persistente en ausencia de cualquier signo o causa subya-
cente debe despertar la sospecha de taquicardia sinusal
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
inapropiada.
Taquicardia sinusal inapropiada
La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es una arritmia
rara que se define como un aumento persistente de la
frecuencia cardiaca en reposo >100/min desproporcio-
nada con las demandas fisiológicas comunes.2,3 La fre-
cuencia cardiaca aumenta de manera significativa con los
cambios de postura y el ejercicio mínimo. Es caracterís-
tica la disminución de la frecuencia cardiaca nocturna,
aunque por lo general se mantiene más alta si se compa-
ra con personas sin este trastorno. La TSI es común en
mujeres jóvenes con una proporción de 4:1.3 La exclu-
sión de una causa primaria subyacente es un requisito
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para la sospecha diagnóstica.
Se han propuesto varios mecanismos para la TSI,
pero hay considerable sobreposición entre éstos. El auto-
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Arritmias cardiacas • 377
matismo aumentado del nodo sinusal y una regulación
autonómica anormal con un tono simpático aumentado
y un tono parasimpático eferente consideradamente dis-
minuido son los dos mecanismos principales.3-5 Aunque
no es claro si estos mecanismos son el resultado directo
de un tono neural alterado en el nodo sinusal mismo, o
es un mecanismo indirecto. Las alteraciones en el equili-
brio simpaticovagal en pacientes con TSI se han docu-
mentado a través de la medición de la variabilidad de la
frecuencia cardiaca mediante análisis espectral.
Asimismo, en la TSI se observa un aumento en la sensi-
bilidad de los receptores β-adrenérgicos.
También se han identificado alteraciones en la sensibi-
lidad barorrefleja durante el estrés ortostático. La respues-
ta anormal del barorreflejo durante el estrés ortostático
puede estar relacionada con el aumento exagerado de la
frecuencia cardiaca en los cambios posicionales en pacien-
tes con TSI. Recientemente se ha sugerido una alteración
inmunológica por una alta prevalencia en estos pacientes
de anticuerpos antirreceptores β-1.6
La edad de presentación oscila entre los 15 y 45
años. La aparición de la TSI suele ser en algunos casos
relativamente brusca y no se asocia con eventos agudos.
Aunque, algunos investigadores han indicado que la
causa de la TSI puede relacionarse con un evento viral,
lo que señala una probable etiología viral o inflamatoria.7
La presentación clínica de la TSI es variada: episo-
dios cortos de palpitaciones asociadas con disnea, precor-
dialgia atípica, cefalea, mareos, mialgias, fatiga extrema,
taquicardia incesante incapacitante, disnea, ansiedad,
presíncope y en ocasiones síncope. Debido a la variedad
y las características de los síntomas, éstos pueden ser
similares con otros tipos de taquicardia sinusal como el
POTS, o pueden ser considerados como una enfermedad
psiquiátrica.
El registro Holter-24 h es una herramienta útil para
la definición diagnóstica que demuestra un aumento per-
sistente en la frecuencia sinusal en reposo con un acele-
ramiento desproporcionado durante la caminata y aun
más durante el ejercicio moderado y usualmente con
mejoría relativa durante el sueño. La evaluación ECG
también muestra una morfología de P que sugiere ser
normal. Sin embargo, las ondas P pueden ser difíciles de
identificar con frecuencias superiores a 150 lpm, por lo
que es frecuente confundir la TSI con el grupo de las
taquicardias supraventriculares.
El diagnóstico diferencial se realiza por medio de
masaje del seno carotídeo, maniobras vagales o con agen-
tes bloqueadores del nódulo auriculoventricular, como la
adenosina o el verapamilo. El diagnóstico diferencial
debe excluir a la taquicardia auricular automática con
conducción AV 1:1, y en otros casos taquicardia por
reentrada del nodo sinusal. Excepto por la naturaleza
paroxística de la reentrada del nodo sinusal y algunos
casos de taquicardia auricular automática, puede ser muy
difícil distinguir las taquicardias de la vena pulmonar
superior derecha y las taquicardias auriculares automáti-
cas que se originan en la región de la crista terminalis de
la taquicardia sinusal inapropiada con base sólo en el
electrocardiograma.
378 • Cardiología
El estudio electrofisiológico no se indica de manera
rutinaria para el diagnóstico de la TSI; sin embargo, está
indicado cuando no hay certeza respecto al mecanismo de
la taquicardia supraventricular, como en el caso de la reen-
trada sinoauricular o la taquicardia auricular automática.
En el tratamiento de la TSI se recomienda el consu-
mo de sodio y agua para expandir el volumen plasmático
y prevenir la taquicardia refleja y mejorar la sintomato-
logía. El tratamiento farmacológico de esta entidad es
empírico, los β-bloqueadores son considerados de pri-
mera elección, los calcioantagonistas son una alternativa
útil a los β-bloqueadores y también puede estar indica-
da una combinación de ambos grupos de fármacos. Se
han sugerido una variedad de agentes con grados varia-
bles de eficacia.
Agentes bradicárdicos específicos (ivabradina) libres
del efecto inotrópico negativo e hipotensivo -aún no
aprobada para uso clínico, pueden desempeñar un papel
importante en el manejo de la TSI.8
La modificación con catéter del nodo sinusal es una
opción terapéutica disponible en el tratamiento de los
casos refractarios de TSI.9 Aunque la frecuencia de éxito
agudo es relativamente buena, se ha reportado eficacia
en casi 66% de los casos en el mediano a largo plazo, y
con el riesgo de bradicardia sintomática que requiera
marcapasos permanente.10,11
Síndrome de taquicardia postural
ortostática (POTS)
Se han sugerido varios mecanismos para el POTS, y hay
considerable sobreposición entre esta entidad y la taqui-
cardia sinusal inapropiada. En el POTS, una gran parte
de su naturaleza heterogénea resulta de anormalidades
en uno o más de los principales componentes que hacen
posible el reflejo barorreceptor fisiológico esencial para
el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica
durante el estrés ortostático. La exagerada respuesta
taquicárdica a la posición de pie a pesar de una respues-
ta vascular periférica normal lo hacen fisiopatológica-
mente similar a la TSI, pero se desconoce por qué falla la
respuesta barorrefleja para suprimir la taquicardia.12
En la mayoría de los pacientes con POTS, la anorma-
lidad incluye una falla de la vasoconstricción periférica y
el mecanismo sólo es parcialmente conocido. Hay alguna
evidencia de que esta entidad puede deberse a desnerva-
ción simpática parcial, sobre todo en las piernas.13,14
Otros posibles mecanismos incluyen la “hipovolemia
relativa” y disminución del volumen sanguíneo circulan-
te.15-16.Por otro lado, en algunos casos hay evidencia de
autoanticuerpos antirreceptores ganglionares de acetil-
colina.17
Los síntomas relacionados con el POTS también son
similares a los de la TSI, pero pueden tener además otros
síntomas autonómicos, puede sentirse frío pero hay into-
lerancia al calor extremo. Muchos pueden manifestar
fatiga extrema e intolerancia al ejercicio. Los pacientes
con POTS manifiestan sus síntomas al adoptar la posi-
ción de pie, lo cual se correlaciona con un incremento
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(Capítulo 25)
súbito de la frecuencia cardiaca. En estos pacientes, la
prueba de mesa inclinada genera síntomas asociados con
taquicardia (o un incremento mayor al menos menor de
30/min) comparado con el estado basal dentro de los pri-
meros minutos de la posición inclinada y sin una caída
significativa de la presión arterial.
En algunas formas del POTS pueden detectarse con-
centraciones séricas, altas de noradrenalina, y en otros
pacientes hay una forma de diautonomía parcial con un
excesivo pooling sanguíneo en las extremidades inferiores
durante la posición de pie.18-19
La terapéutica no farmacológica, en especial la
expansión del volumen intravascular, forman el trata-
miento angular. Se requieren dosis altas de sal en la dieta,
así como ingerir abundantes líquidos, dormir con las
piernas levantadas, aumentar la secreción de vasopresina
y el entrenamiento de resistencia (ejercicios acuáticos).20
El uso de mineralocorticoides (fludrocortisona) con
o sin β-bloqueadores ha demostrado eficacia clínica, en
particular cuando la disautonomía e hipovolemia relati-
va son predominantes.21
Taquicardia por reentrada del nodo sinusal
La taquicardia por reentrada sinusal o sinoauricular
(TRNSA) fue sugerida como un mecanismo de taquicar-
dia supraventricular en 1943.22 Desde entonces, ha sido
reconocida como una causa infrecuente de taquicardia
supraventricular, y sus características clínicas y electrofi-
siológicas no habían sido bien definidas. Por ejemplo, no
se ha aclarado si el circuito está completamente limitado
al nodo sinusal o está involucrado el tejido auricular que
lo rodea. Se ha reportado una incidencia de 1.8 a 3.2%
de todos los casos de taquicardia supraventricular, y la
mayoría se presenta en ausencia de cardiopatía estructu-
ral, aunque se encuentra con otras taquicardias supraven-
triculares, principalmente con la reentrada nodal AV y
taquicardias mediadas por vías accesorias.
La TRNSA, como las otras taquicardias por reentra-
da, es de aparición paroxística, y no sostenida con fre-
cuencia cardiaca que oscila entre 100 a 150/min. Como
se señaló antes, la diferenciación electrocardiográfica de
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
las ondas P puede ser difícil de diferenciar de las ondas P
en ritmo sinusal. El inicio paroxístico y no relacionado
con algún evento aparente orienta al diagnóstico, y las
maniobras vagales o el uso de adenosina o verapamilo lo
confirman.
Las características electrofisiológicas de la TRNSA
han sido bien definidas, así como los elementos para
hacer el diagnóstico diferencial con la taquicardia auricu-
lar automática de la crista terminalis o la taquicardia de
la vena pulmonar superior derecha y la taquicardia si-
nusal inapropiada. En el estudio electrofisiológico la
TRNSA es inducida o terminada de manera reproducible
mediante protocolos de estimulación auricular progra-
mada y también responde al uso de adenosina o estímu-
los vagales.23-26
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Durante el mapeo endocárdico con catéter la activa-
ción auricular más temprana se registra en la región del
nodo sinusal con una secuencia de activación idéntica o

similar a la activación en ritmo sinusal normal. El trata-
miento mediante ablación con catéter en la región del
nodo sinusal resulta eficaz con un éxito cercano a 100%
en el mediano y largo plazo, y sin afección de la función
del nodo sinusal.
FIBRILACIÓN AURICULAR
“ ...contractions faibles, petites, irrégulières et
fréquentes; ce sont des espèces de frémissements
dans les parois du cœur, ou des vibrations presque
insensibles, inégales et pressées, souvent mêlées
de secousses subites”.
Jean Baptiste Sénac, 1749
EPIDEMIOLOGÍA
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínica soste-
nida más común y significativa. La preva++++++lencia
de FA diagnosticada es de 0.95% e incrementa con la
edad variando de 0.1% entre las personas menores de 55
años a 9.0% en los pacientes mayores de 80 años. La inci-
dencia es de 0.54 casos/1 000 personas-año.1,2
En nuestro medio, la valvulopatía mitral constituye
la etiología más importante de FA crónica, sobresaliendo
la estenosis mitral reumática donde su incidencia es de
40%, pero, que está influenciada por el tiempo de evolu-
ción y la edad del paciente, así, está presente en casi17%
de los casos después de los 20 años; 60% en los mayores
de 40 años; y en 80% en los mayores de 50 años. El tama-
ño de la aurícula izquierda es un factor importante, la FA
puede encontrarse en 2.5% con diámetros <40 mm y
hasta en 54% si es > 40 mm.3,4
Otras situaciones clínicas comunes para FA crónica
son la hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica y la cardiopatía isquémica, sobre todo en
el paciente con manifestaciones de insuficiencia cardia-
ca. También es común en las cardiomiopatías dilatada
(25%) e hipertrófica (10%), en 10% del hipertiroidismo
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
y en casos de cardiopatías congénitas.5-7
Algunas causas frecuentes de FA paroxística son el
infarto del miocardio (5 a 10%) y la cirugía cardiaca
(hasta en 40%),8-10 y otras causas raras son las mioperi-
carditis o un proceso broncopulmonar agudo.
En la forma paroxística de FA casi la mitad de los
pacientes no tienen una causa clínica evidente. Esta
forma de FA idiopática aparece en un corazón aparente-
mente sano hasta en 15 a 22% de los casos, y en un por-
centaje similar en casos de FA crónica.11-12
También hay casos relacionados con la ingesta aguda
de alcohol y el síndrome de supresión en la forma de FA
paroxística (corazón feliz).13
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Clasificación
La clasificación de los subtipos clínicos de FA se hace
con base en la forma de presentación, terminación y evo-
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Arritmias cardiacas • 379
lución14 (figura 25-30). La FA aguda o paroxística se
refiere a episodios de minutos u horas que por lo general
terminan de manera espontánea, tales episodios pueden
no volver a presentarse, volver a repetirse a intervalos
variables (FA recurrente), o hacerse sostenidos y conver-
tirse en la forma persistente. La FA persistente no tiene
terminación espontánea, y por tanto, requiere tratamien-
to para restaurar el ritmo sinusal. La FA persistente
clínicamente puede ser también el primer patrón de
presentación clínica. La FA permanente no puede con-
vertirse a ritmo sinusal o es resistente al mantenimiento
en ritmo sinusal. Este término aplica especialmente a la
FA crónica e incluye periodos de larga duración.
Fisiopatología
La FA corresponde a una despolarización anárquica y
completa de la actividad eléctrica de las aurículas que
encuentra porciones de tejido donde las células auriculares
no están en el mismo estado de repolarización, así, cier-
tas células son normalmente excitadas, mientras que
otras están menos excitables y otras inexcitables. La
hipótesis de ondas de reentrada múltiple implica que la
FA involucra varios frentes de onda simultáneos en
movimiento constante que se bloquean y extinguen o se
fragmentan generando nuevos frentes de onda, lo que
resulta en una autoperpetuación de la FA.15,16
Una vez iniciada, la persistencia de FA depende de
la masa y tamaño del tejido auricular excitable, de la lon-
gitud del frente de onda eléctrico y de la heterogeneidad
eléctrica de la aurícula. Una variedad de factores pueden
actuar como perpetuadores asegurando la persistencia de
la FA durante periodos largos, de manera sobresaliente
intervienen el efecto de la remodelación eléctrica y
estructural caracterizada por dilatación, así como el
acortamiento y dispersión de la refractariedad auricular.
A mayor duración de la FA, más difícil restaurar el ritmo
sinusal y evitar su recurrencia.17-19
A pesar de muchos años de investigación, los meca-
nismos de la FA siguen siendo mal entendidos. Recien-
temente se ha demostrado tanto en estudios animales20
como en humanos21 que las venas pulmonares y la pared
posterior de la aurícula izquierda juegan un papel sus-
tancial en el inicio y mantenimiento de la actividad fibri-
latoria, y han abierto nuevos caminos de investigación.
Estudios recientes apoyan la hipótesis de que el mante-
Clasificación de la FA
Reciente Inicio
Paroxística* Persistente
Autolimitada No autolimitada
Permanente
Crónica
* <7 días y la mayoría de los episodios <24 h
Figura 25-30. Clasificación de la fibrilación auricular.
380 • Cardiología
nimiento de la FA, paroxística o persistente, puede
depender de la actividad periódica de un número peque-
ño de rotores que se encuentran en la región de la unión
de la pared posterior de la aurícua izquierda con las
venas pulmonares (AI-VP). Un rotor madre es un patrón
de rotación que da lugar a múltiples frentes de onda espi-
rales. Estos rotores pequeños activan la aurícula a frecuen-
cias extremadamente altas que resultan en conducción
fibrilatoria.20,22-25 Esta hipótesis ha abierto nuevas puer-
tas para el desarrollo de métodos para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de la FA.
Los focos ectópicos de automatismo anormal que
nacen en zonas de tejido auricular, característicamente
dentro de las capas endocárdicas de las venas pulmona-
res (VP), se han identificado como mecanismos desenca-
denantes de FA,21 y rara vez en la unión de las venas
cavas, el seno coronario o el ligamento de Marshall, se
habla de la FA focal (figura 25-31). Otras causas inclu-
yen la estimulación simpática o parasimpática. En la bús-
queda del mecanismo subyacente del papel único de los
disparos ectópicos de las VP para inducir FA, se hipo-
tetizó que los plexos ganglionares agrupados en las almo-
hadillas grasas de las uniones AI-VP servirian como
transductores a través del cual focos ectópicos o aun un
foco aislado (extrasístole) originado en la VP podrí
convertirse en FA.26,27 Una extensión de la hipótesis
postuló que la activación de la colección de neuronas
constituidas por los plexos ganglionares en la unión AI-
VP proporcionaron la inervación simpática y parasimpá-
tica a las VP adyacentes, induciendo por tanto la ectopia
anormal responsable de las características clínicas de la
FA focal (figuras 25-32). Los estudios experimentales
indican que el mecanismo básico se debe a que la libera-
ción del neurotransmisor acetilcolina induce un marcado
acortamiento de la duración del potencial de acción y
acortamiento de la refractariedad de las VP con actividad
disparada mediada por posdespolarizaciones tempranas
causadas por la liberación de agonistas adrenérgicos.28-30
Derivado de estos estudios básicos y clínicos, el papel de
los elementos autonónicos cardiacos locales requiere más
estudios respecto al inicio y mantenimiento de la FA.
Finalmente, otros mecanismos de FA pueden incluir
el estiramiento auricular agudo (casos de cor pulmonale
Figura 25-31. Mecanismo de la fibrilación auricular. Ondas de exci-
tación de reentrada múltiple aleatoria.
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(Capítulo 25)
OD OI
VCS
VPs
SC
VCI
Figura 25-32. Origen de los focos ectópicos auriculares. Localizacio-
nes clásicas de de los focos de extrasístoles y taquicardias auriculares
(áreas sombreadas).
agudo o infarto agudo del miocardio), así como la inser-
ción auricular de las vías accesorias atrioventriculares
pueden jugar también un papel desencadenante en casos
de FA en los síndromes de preexcitación. En conclusión,
el inicio de la FA comprende a los “desencadenantes”
(focos ectópicos) que causan la arritmia y el sustrato
(pequeños rotores) que la perpetúa.
Consecuencias
La mayor parte de los impulsos auriculares son bloquea-
dos en la unión AV, así, la frecuencia ventricular se rige
por las características de la conducción intrínseca del
nodo AV, el equilibrio del sistema nervioso autónomo y
el fenómeno de conducción oculta intranodal. Este fenó-
meno se refiere a que un número de ondas fibrilatorias
auriculares penetran en mayor o menor grado la unión
AV causando despolarizaciones no homogéneas de cier-
tos grupos de células nodales, por lo que los impulsos
auriculares siguientes encuentran diferentes periodos
refractarios y consecuentemente son bloqueados de mane-
ra irregular.31 Se trata entonces de una arritmia completa.
La FA es responsable de una disminución del gasto
cardiaco, el papel de la sístole auricular es importe, en
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
particular cuando existe una limitación al llenado ven-
tricular (hipertensión arterial, estenosis valvular mitral,
cardiomiopatía hipertrófica), en las alteraciones de la
contractilidad miocárdica como en la cardiomiopatía
dilatada y en la insuficiencia cardiaca. En todos estos
casos la FA es muy mal tolerada.
La disminución del gasto cardiaco se explica por la
pérdida de la sístole auricular sincrónica, el acortamiento
en la duración de la diástole y, por tanto, del llenado ven-
tricular y por la irregularidad de la frecuencia cardiaca con
importantes variaciones de un ciclo cardiaco al otro.
La frecuencia auricular persistentemente rápida e
irregular puede afectar la función mecánica auricular y
ventricular, y producir una cardiomiopatía (inducida por
taquicardia).32,33 Las consecuencias hemodinámicas de
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la FA son más marcadas en el ejercicio, en donde la caída
del gasto cardiaco puede alcanzar hasta 30% respecto al
estado basal.
 Arritmias cardiacas • 381

Debido a la caída del gasto cardiaco, a la pérdida de

la actividad mecánica organizada y a la disminución de
la velocidad del flujo sanguíneo en la aurícula dilatada,
la FA favorece la formación de trombos, sobre todo en la
aurícula y orejuela izquierdas con el riesgo de posible
migración a la circulación cerebral o general.34

CLÍNICA

El interrogatorio permite sospechar el diagnóstico en

casos con palpitaciones rápidas e irregulares. En las for-
mas paroxísticas son de inicio brusco y fin progresivo con
duración de minutos a horas. Pero las palpitaciones irre-
gulares no son siempre las más relevantes y la FA puede
descubrirse durante un examen clínico sistemático, sobre
todo en la forma crónica por ataque al estado general,
disnea inexplicada, mareo, dolor torácico o una compli-
cación embólica.
El examen físico muestra clásicamente un ritmo
rápido e irregular con disminución del pulso radial res-
pecto a la frecuencia cardiaca auscultatoria y con varia-
ción en la intensidad del primer ruido y una amplitud
variable del pulso arterial y, por tanto, de las cifras de
presión arterial sistólica y diastólica de una sístole a otra.
El reforzamiento presistólico del soplo de la estenosis
mitral desaparece. En el extremo, está bien documenta-
do mediante monitoreo ambulatorio la presencia de FA
asintomática hasta en una tercera parte de los casos.
Electrocardiograma
Las ondas P de origen sinusal desaparecen y son reem-
plazadas por oscilaciones rápidas (400 a 600/min), irre-
Figura 25-33. Fibrilación auricular (FA) focal. Extrasístoles auricula-
res que disparan periodos de taquicardia aurícula rápida que dege-
nera en FA.
gulares, de diferente amplitud y forma llamadas ondas f
fibrilatorias que se observan mejor en las derivaciones
precordiales, V1-V2.
La amplitud de las ondas f puede depender de la
hipertrofia y dilatación de las aurículas, así, las ondas f
amplias pueden verse en los casos de valvulopatías reumá-
ticas y cardiopatías congénitas; las ondas f finas en la hiper-
tensión e isquemia; en el extremo pueden ser tan pequeñas
que son invisibles en el trazo de superficie (figura 25-33).
La frecuencia ventricular es irregular y varía entre
120 y 160/min, pero puede ser mucho más rápida como
en los casos de conducción nodal acelerada y caracterís-
ticamente en el síndrome de preexcitación tipo Wolff-
Parkinson-White con conducción anterógrada por el
fascículo accesorio (forma antidrómica) (figura 25-34).

II
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Figura 25-34. Fibrilación auricular. Arriba de onda fina; abajo de onda gruesa.

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382 • Cardiología
Por el contrario, la frecuencia ventricular puede ser
anormalmente lenta (si no se administran bloqueadores
nodales) con intervalos RR de aspecto regular, situación
que es posible en presencia de bloqueo AV de alto grado
asociado.
La morfología del complejo QRS es normal, pero un
QRS ensanchado puede aparecer de manera permanen-
te en los casos asociados con bloqueos de rama crónicos
o de manera intermitente en los casos de bloqueo de
rama derecha funcional (dependiente de frecuencia),
también llamado aberrancia de conducción de Ashman35
que es condicionada por la aparición de un ciclo RR
anormalmente corto que fue precedido de un ciclo RR
largo (figura 25-35).
También puede aparecer ensanchamiento del QRS
en casos de FA y síndrome de preexcitación ventricular
con conducción parcial o total sobre el fascículo acceso-
rio (FA preexcitada o antidrómica).36 Todos estos casos
de QRS ancho durante una FA deben distinguirse de las
arritmias ventriculares genuinas.
Pronóstico
El pronóstico de la FA depende de la gravedad de la car-
diopatía subyacente y del riesgo tromboembólico ligado
con la FA. El riesgo de una enfermedad cerebrovascular
en los casos de FA y cardiopatía valvular reumática es 17
veces más alto comparado con un grupo control de la
misma edad y cinco veces mayor que en la FA de la
cardiopatía no reumática; 1 de cada 6 enfermedades
cerebrovasculares ocurre en pacientes con FA.37-39 Los
factores de alto riesgo que han sido identificados inclu-
yen edad avanzada, hipertensión arterial, disfunción ven-
tricular izquierda, episodios previos de isquemia cerebral
transitoria u otras complicaciones embólicas, diabetes
mellitus e historia de infarto de miocardio.
Junto con las complicaciones tromboembólicas, que en
75% son cerebrales, la FA es causa de un deterioro impor-
tante en la calidad de vida y la mortalidad total es casi el
doble comparado con pacientes en ritmo sinusal.40,41
Tratamiento
El tratamiento de la FA se dirige de acuerdo con los dis-
tintos patrones de presentación. Aunque la FA paroxística
V1
*
52 72 48
59 60 42
Figura 25-35. Fenómeno de Ashman. Fibrilación auricular rápida con aberrancia ventricular y apariencia de bloqueo de rama derecha con
patrón rsR’ (asteriscos) que obedece a una secuencia de ciclo largo-ciclo corto, 72 a 48 ms y 60 a 42 ms.
(Capítulo 25)
puede terminar espontáneamente dentro de las 24 h de
instalada en casi la mitad de los casos, es deseable una con-
versión temprana, sobre todo en presencia de síntomas. La
necesidad de reducción inmediata mediante cardioversión
eléctrica externa (CEE) está indicada en la FA paroxística
mal tolerada hemodinámicamente (figura 25-36).
En los casos bien tolerados, la conversión a ritmo
sinusal puede alcanzarse con éxito y seguridad en 87% de
los casos de FA paroxística dentro de la primera hora de
iniciado el tratamiento (media, 17 ± 11 min) con antia-
rrítmicos intravenosos clase IC como la propafenona (2
mg/kg), o clase III, como la amiodarona (5 mg/kg) sobre
todo en los casos de FA no valvular.42,43
Estudios controlados sugieren que la cardioversión
con dosis de carga oral de antiarrítmicos clase IC tienen
eficacia y seguridad en la cardioversión de la FA paroxís-
tica en corazón sano.44,45
En la FA persistente es menos probable que ocurra
reversión espontánea, sobre todo si dura más de una
semana, por lo que se imponen dos decisiones: la indica-
ción de restaurar y mantener el ritmo sinusal versus la de
controlar la respuesta ventricular rápida.
En la FA persistente puede ser posible la restauración
del ritmo sinusal. Si el ritmo sinusal puede restablecerse
ésta es la mejor opción para el paciente. El tratamiento es
entonces la cardioversión, ya sea eléctrica o farmacológica.
Las razones principales para considerar cardiover-
sión temprana son: control eficaz de la frecuencia ven-
tricular, mejoría hemodinámica, promover la reversión
de la remodelación eléctrica auricular y evitar el embo-
lismo. En el grupo de pacientes con FA persistente es
muy importante tomar la decisión de reducir el riesgo de
tromboembolismo.
Si la FA ha estado presente durante más de 48 h, hay
acuerdo unánime que la cardioversión debe realizarse
previa anticoagulación oral al menos durante 3 o 4 sema-
nas y mantenerse después de la cardioversión por un
tiempo similar.
Otros sugieren que debe realizarse un estudio eco-
cardiográfico transesofágico que descarte la presencia de
trombos intra-auriculares o en la orejuela izquierda, y a
la vez permita evaluar las dimensiones de la aurícula, el
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
efecto de contraste espontáneo, la velocidad del flujo
sanguíneo auricular, así como la función ventricular.
62
25mm/s
© Editorial El
80
booksmedicos.org

II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V5
Figura 25-36. Cardioversión eléctrica externa.
Con estos parámetros ecocardiográficos se tienen
elementos con los que se puede predecir la posibilidad
de éxito de la cardioversión, recidiva temprana, y posi-
bles complicaciones tromboembólicas.46
La cardioversión puede lograrse con choque eléctri-
co o fármacos, ambas son eficaces, pero se recomienda
como primera elección a la CEE, ya que es más efectiva,
rápida y segura que el tratamiento farmacológico.47
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
La frecuencia de éxito con la CEE es de 77 a 86%.
La recurrencia temprana o tardía de FA poscardioversión
es alta, a menos que se instale un tratamiento antiarrít-
mico preventivo. Hay diversos predictores independientes
de éxito precardioversión o de recaída poscardioversión.
Se implica de manera sobresaliente la duración de la FA,
es más probable la conversión y mantenimiento del
ritmo sinusal en pacientes con FA de corta duración,
una aurícula izquierda poco dilatada, una velocidad alta
del flujo sanguíneo en la orejuela izquierda, una causa
aguda reversible y una buena función del ventrículo
izquierdo.48-51
Los pacientes con FA paroxística o persistente con-
vertidos a ritmo sinusal tienen una baja posibilidad de
mantenerse en ritmo sinusal sin tratamiento antiarrítmi-
© Editorial El
co activo. Los estudios controlados con placebo indican
que sólo 20 a 30% se mantienen en ritmo sinusal a un
año de seguimiento.
booksmedicos.org
Arritmias cardiacas • 383
La posibilidad de mantener el ritmo sinusal aumenta
sustancialmente con antiarrítmicos activos, notablemente
los de la clase I y III, de 50 a 87% de los pacientes segui-
rán un ritmo sinusal a 12 meses postcardioversión.52
La estrategia del tratamiento híbrido con antiarrít-
micos antes y/o después de la CEE puede ser utilizada
para aumentar la posibilidad de cardioversión exitosa, así
como prevenir las recurrencias tempranas o tardías.53-56
Técnica de cardioversión eléctrica
La CEE implica un choque eléctrico de corriente-directa
sincronizado con la onda R del electrocardiograma, es
decir, que se aplica fuera del periodo vulnerable del cora-
zón. Antes de la CEE cualquier factor arritmogénico debe
ser modificado (alteraciones electrolíticas y ácido-base,
toxicidad por fármacos) y en su caso tratarse al mismo
tiempo la isquemia o insuficiencia cardiaca. La cardiover-
sión se realiza en ayunas y bajo el efecto de anestésicos de
acción corta por vía intravenosa y con todas las facilidades
para reanimación cardiopulmonar disponibles.
Las almohadillas cubiertas con pasta conductora o
electrodos autoadhesivos se colocan en posición antero-
lateral (infraclavicular derecha–lateral izquierda) o en
cualquier configuración antero-posterior (paraesternal
derecha baja-infraescapular paraespinal izquierda),57
384 • Cardiología (Capítulo 25)

esta última se prefiere en el niño, asegurando en cual- Cuadro 25-7. Factores que determinan el éxito de
quier caso un buen contacto con el tórax. la cardioversión
El método óptimo para la cardioversión eléctrica de La enfermedad
la FA incluye tanto la selección del paciente como una Presencia de cardiopatía y etiología
técnica de cardioversión eléctrica apropiadas (cuadro 25- Duración de la FA
Diámetro y presión de la AI, velocidad del flujo sanguíneo de
6). La importancia relativa de los diferentes factores que las VP y orejuela
determinan la tasa de éxito así como los requerimientos Habitus corporal
de energía para la cardioversión no ha sido establecida de Impedancia transtorácica: obesidad, IMC, amplitud del tórax,
manera definitiva. neumopatía
Los factores que han sido implicados en el éxito de Energía proporcionada
la cardioversión eléctrica transtorácica incluyen los rela- Tamaño y tipo de las almohadillas (palas metálicas o
cionados con: 1) la presencia de cardiopatía, 2) aquellos electrodos adhesivos)
Posición (anterolateral, anteroposterior), presión de contacto
relacionados con el habitus corporal del paciente, 3) los Selección del nivel de energía inicial, número de choques
relacionados con la energía proporcionada, 4) los relacio- consecutivos
nados con la forma de onda eléctrica proporcionada y 5) Polaridad del choque (anódico vs catódico)
diversas (cuadro 25-7). Todos estos factores finalmente Forma de onda eléctrica
tendrán influencia en la aplicación de un flujo de corrien- Monofásica, bifásica
te eléctrica suficiente; se sabe que el flujo de corriente a Diversos
través del tórax describe de manera más precisa el umbral Ciclo respiratorio, edad
de desfibrilación.58 FA, fibrilación auricular; AI, aurícula izquierda, VP, venas pulmona-
res; IMC, índice de masa corporal.

Selección de la energía Otros estudios han examinado si el uso inicial de alta

El flujo de corriente estará determinado por la energía
real emitida (no la energía seleccionada o acumulada). A
su vez, el principal determinante del flujo de corriente es
la resistencia o impedancia transtorácica (ITT). Por
tanto, una densidad de corriente eléctrica suficiente que
atraviese la masa auricular es el factor crítico más impor-
tante para que la cardioversión sea eficaz.
Tradicionalmente, y como sugirieron previamente
las guías ACLS59 un método con dosis de energía progre-
sivamente crecientes iniciando con 100J ha sido utiliza-
do para la cardioversión eléctrica de la FA alcanzado un
éxito del 40 a 67% dependiendo del grado de ITT y de
21 a 62% aún con un choque inicial de 200 J en casos de
FA de larga duración.60-62
energía con choques monofásicos de 360 J en pacientes con
FA persistente podría ser más efectivo, comparado con cho-
ques iniciales de baja energía, 200 J. El éxito fue significati-
vamente más alto en el grupo con 360J (96.0% vs 75.4%, p
= 0.003). El número promedio de choques aplicados (1.84
vs 2.56, p = 0.006) fue menor con 360 J que con 200 J, aun-
que los requerimientos de energía total fueron similares
para los dos grupos (662.4 J vs 762.4 J, p = 0.67).63,64
Forma de onda eléctrica (monofásica vs
bifásica)
Derivada de la intensa y creciente investigación en la
desfibrilación ventricular interna, en los últimos años se

Cuadro 25-6. Indicaciones para la cardioversión eléctrica.

Recomendaciones
I Nivel de

manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Clase I evidencia
1. Cuando la respuesta ventricular rápida no responde pronto a medidas farmacológicas en pacientes con FA e infarto de C
miocardio, hipotensión sintomática, angina, o insuficiencia cardiaca, se recomienda cardioversión eléctrica inmediata
2. En FA y preexcitación (WPW) B
3. En pacientes con estabilidad hemodinámica cuando los síntomas de FA son inaceptables para el paciente. En caso de
recurrencia temprana de FA postcardioversión, pueden hacerse intentos repetidos de cardioversión eléctrica después de C
la administración de medicación antiarrítmica
Clase IIa
1. Puede ser útil para restaurar el ritmo sinusal como parte de la estrategia del tratamiento prolongado en pacientes con FA B
2. La preferencia del paciente es una consideración razonable en la selección de cardioversión repetida ocasional para el C
manejo de la FA sintomática o recurrente
Clase III
1. La cardioversión frecuente no es recomendada para pacientes que tienen periodos relativamente cortos de ritmo sinusal
entre las recurrencias de FA después de varios procedimientos de cardioversión a pesar de medicación antiarrítmica C
© Editorial El

profiláctica
2. Está contraindicada en pacientes con intoxicación digitálica o hipopotasemia C
FA, fibrilación auricular; WPW, Wolff Parkinson White.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.59

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 Arritmias cardiacas • 385

demostró que los choques de onda bifásica están asocia-
dos con una mayor eficacia cuando se comparan con los
choques de onda monofásica.12 La eficacia del primer
choque de onda bifásica de 70 J fue de 68% vs 100 J con
onda monofásica que fue sólo de 21%. La eficacia acu-
mulada después de varios choques fue de 94% vs 79%
respectivamente.65
Otros autores encontraron que al mismo nivel de
energía de 150 J, los choques de onda bifásica que com-
pensa la impedancia son superiores a los choques mono-
fásicos para cardioversión de la FA.66
En un estudio internacional, multicéntrico, aleatori-
zado y doble ciego los pacientes recibieron hasta cinco
choques, los necesarios para la cardioversión: 100 J, 150
J, 200J, un cuarto choque a la energía máxima (200 J
bifásico, 360J monofásico) y un último choque de cruza-
miento a energía máxima con la forma de onda contra-
ria. El éxito fue mayor para los choques bifásicos que
monofásicos a cada uno de los tres niveles de energía
(100 J: 60% vs 22%, p < 0.0001; 150 J: 77% vs 44%, p <
0.0001; 200 J: 90% vs 53%, p < 0.001).
Cuando se requirió un cuarto choque, a un máximo
de 200 J, el éxito con onda bifásica fue similar que con
onda monofásica a 360J (91% vs 85%, p=0.29). Se requi-
rieron menos choques bifásicos (1.7 ±1.0 vs 2.8±1.2, p <
0.0001) y una menor energía acumulada (217 ± 176 J vs
548 ± 331 J, p < 0.001).67
Con un mayor número de casos, el mismo grupo con-
firmó los mismos resultados, pero, se resalta que los cho-
ques bifásicos convirtieron la FA con una eficacia del 80%
cuando la FA tuvo un tiempo de evolución menor de 48 h,
pero la conversión en FA presente por más de 48 h y más
de un año el éxito fue del 63 y 20% respectivamente.68
Tanto los choques monofásicos iniciales de alta
energía (300J, 360J) como los choques bifásicos de baja
energía se asocian con una menor frecuencia de lesión
cutánea. La tasa de éxito global de la cardioversión eléc-
trica es de 90 a 95% en FA de menos de 48 h de evolu-
ción, y disminuye entre 72 a 78% si está presente durante
un año.69
En algunos casos, hay una falla total de la cardiover-
sión eléctrica. En otros, la FA recurre minutos después
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
de un periodo corto de RS (recurrencia inmediata); en
otros, la recurrencia se retarda de 1 día a 2 semanas
(recurrencia temprana) y en ocasiones ocurre después de
dos semanas (recurrencia tardía). El fracaso de la cardio-
versión eléctrica inmediata o tardía se estima que ocurre
aproximadamente en 25% de los casos.70
Pretratamiento
En algunos pacientes el procedimiento de cardioversión
eléctrica repetido puede aumentar la tasa de éxito
general y mantener el ritmo sinusal, especialmente si se
aplica con tratamiento antiarrítmico concomitante, el
cual puede aumentar el éxito inmediato y suprimir las
recurrencias tempranas. Una de las explicaciones de las
diferencias en el porcentaje de éxito de la cardioversión
eléctrica en FA podría ser el uso de fármacos antiarrít-
micos antes o en el momento de la cardioversión (pre-
medicación) (cuadro 25-8).
Varios fármacos antiarrítmicos han demostrado mejo-
rar el éxito de la cardioversión eléctrica, así como el man-
tenimiento del ritmo sinusal poscardioversión. En general,
se utilizan los mismos fármacos para la cardioversión far-
macológica y para el mantenimiento del ritmo sinusal.
El objetivo principal del tratamiento antiarrítmico
concomitante es aumentar la posibilidad de éxito y pre-
venir las recurrencias, el cual debe considerarse de mane-
ra individual tomando en cuenta sobre todo el tiempo de
evolución de la FA y la presencia y gravedad de la cardio-
patía. La posibilidad de cardioversión eléctrica exitosa es
más probable en FA de corta duración y ausencia de car-
diopatía.
El pretratamiento es más apropiado en la falla total
y en la recurrencia inmediata o temprana. En la recu-
rrencia tardía y en aquellos que serán llevados a cardio-
versión eléctrica por primera vez por FA persiste el
pretratamiento es opcional.
El tratamiento profiláctico no es usualmente necesa-
rio en casos de un primer episodio detectado de FA,
especialmente si la FA es secundaria a factores precipi-
tantes que han sido corregidos. Por tanto, no se conside-
ra apropiado recomendar antiarrítmicos de rutina para la

Cuadro 25-8. Apoyo farmacológico para la cardioversión eléctrica.

Recomendaciones
Nivel de
Clase IIa evidencia
1. El pretratamiento con agentes clase III y IC puede ser útil para aumentar el éxito de la cardioversión eléctrica y prevenir B
la recurrencia de FA
2. En recurrencia de FA postcardioversión exitosa puede ser útil repetir el procedimiento después de medicación C
antiarrítmica profiláctica
Clase IIb
1. En FA persistente puede considerarse la administración de agentes clase IA, II o IV. Aunque la eficacia de estos agentes C
para mejorar el éxito de la cardioversión eléctrica o prevenir recurrencia temprana es incierta
2. El inicio de la medicación antiarrítmica para aumentar el éxito de cardioversión fuera del hospital puede ser considerado C
en pacientes sin cardiopatía
© Editorial El

3. El inicio de la medicación antiarrítmica para aumentar el éxito de cardioversión fuera del hospital puede ser considerado C
en pacientes con ciertas formas de cardiopatía una vez que la seguridad del medicamento ha sido verificado
FA, fibrilación auricular.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.59

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386 • Cardiología
cardioversión eléctrica, aunque pueden ser benéficos en
casos en los que se anticipa una posibilidad alta de car-
dioversión eléctrica no exitosa.
El tratamiento precardioversión se sugiere en con-
junto con un segundo intento, notablemente cuando se
ha presentado una recurrencia temprana. La cardiover-
sión eléctrica repetida es de valor limitado y deberá
reservarse para pacientes seleccionados.
Como se ha mencionado, los predictores de refracta-
riedad a la cardioversión eléctrica convencional incluyen
principalmente a la FA de larga evolución (generalmen-
te mayor de tres meses), presencia de cardiomiopatía e
insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular (mitral, aór-
tica) significativa. Los efectos del tamaño de la aurícula
izquierda (AI) son menos claros (cuadro 25-9).
En un estudio con pocos pacientes, se consideró que
el diámetro de la AI >45 mm tuvo un valor predictivo
positivo; sin embargo, otros estudios puntualizan que el
tamaño de la aurícula está relacionado más bien con la
duración de la FA, y este último es el predictor más
importante. Por tanto, se considera que el tamaño de la
AI no influye fuertemente sobre la cardioversión, y los
pacientes no deberían ser excluidos sólo por este pará-
metro, ya que se ha demostrado éxito y mantenimiento
de RS aun con AI dilatada con diámetros <65 mm.71-73
Fibrilación auricular refractaria
En relación con los casos de FA refractaria a la CEE
convencional, se ha mencionado que la resistencia
transtorácica (impedancia), junto con otros factores,
pueden relacionarse con fallas totales en 8 a 33% de los
pacientes.70, 74,75
La impedancia transtorácica normal en el hombre
adulto es de 70 a 80 Ω. Cuando la impedancia es dema-
siado alta, un choque de baja energía o aún de alta ener-
gía (300 a 360J) no generará la corriente suficiente para
desfibrilar.
Para reducir el efecto de la impedancia transtorácica
se recomienda desde el uso adecuado del gel conductor
en la interfase electrodo-tórax, una presión de contacto
suficiente y posiblemente una configuración antero-pos-
terior de los electrodos.
Aun así, existen casos bien documentados de FA
refractaria en cuyo caso podrá indicarse el uso de cardio-
versión eléctrica con choques de alta energía con la hipó-
tesis de favorecer y asegurar la penetración adecuada del
flujo de corriente a la aurícula.
Cuadro 25-9. Estrategias para la fibrilación auricular
refractaria
Pretratamiento con antiarrítmicos
Electrodos en posición anteroposterior
Choque de onda bifásica
Cardioversión externa con doble choque secuencial de alta
energía
Cardioversión externa con doble choque secuencial ortogonal
de baja energía
Cardioversión interna
booksmedicos.org
(Capítulo 25)
Los resultados indican que para la fibrilación auricular
refractaria la cardioversión eléctrica con onda monofási-
ca el doble choque secuencial transtorácico (con el uso
de dos cardiodesfibriladores) representa una alternativa
segura y altamente eficaz, y puede tener una aplicabili-
dad general.76-78 Si no se cuenta con choques de onda
bifásica, este procedimiento debe realizarse antes que la
cardioversión eléctrica interna. (Cuadro IV).
Precauciones
La cardioversión eléctrica debe ser diferida en casos de
signos de intoxicación por digoxina, hipopotasemia-hipo-
magnesemia, arritmia ventricular polimorfa y en casos de
alternancia espontánea entre ritmo sinusal y FA de cortos
periodos de duración.
La CEE está contraindicada en los casos de FA aso-
ciada con bloqueo AV de alto grado (excepto sí se insta-
la antes un marcapaso temporal), en los casos de FA de
origen valvular mitral complicada con embolismo
reciente y en casos con periodos cortos de ritmo sinusal
con recaídas en FA a pesar de varios procedimientos de
cardioversión y tratamiento antiarrítmico profiláctico.
Otras situaciones deben ser analizadas individualmente.
Alteraciones electrocardiográficas y
bioquímicas
Después de la CEE pueden aparecer trastornos del ritmo
pasajeros y que generalmente no ameritan ningún trata-
miento específico: extrasístoles auriculares o ventriculares,
bradicardia o pausas sinusales. En la FA como parte del
síndrome de taquicardia-bradicardia o que tienen un fuer-
te efecto bloqueador nodal por fármacos se puede presen-
tar bradicardia grave o incluso asistolia que anticiparía
indicar un marcapaso transitorio. En los pacientes con un
marcapaso permanente puede manifestarse disfunción
temporal tanto de la función de detección como de esti-
mulación.
Se pueden observar cambios electrocardiográficos
que incluyen elevación ocasional y transitoria del segmen-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
to ST que no están asociados con daño miocárdico.79
Después de cardioversión con corriente directa
puede encontrarse un incremento en la creatina cinasa
(CK) total en casi la mitad de los pacientes, así como un
incremento moderado de la isoenzima CK-MB.
La CK-MB representa menos de 1 a 3% de la activi-
dad de la CK total del músculo normal, entonces, des-
pués de una lesión muscular, la CK-MB puede alcanzar
hasta 15 a 20% de la actividad de la CK total. Por tanto,
la asociación del incremento de CK total y CK-MB que
aumentan después de cardioversión con alta energía es
consistente con lesión del músculo esquelético, y sobre
todo está estrechamente relacionada con la energía total
acumulada (choques múltiples repetidos).
La cTnT (troponina T) es un componente proteíni-
© Editorial El
coco cardioespecífico del complejo troponina/tropomio-
sina. Un incremento en la concentración de troponina T
sería específico de daño miocárdico. La cTnI (troponina

I) nunca está expresada en el músculo esquelético, su car-
dioespecificidad se mantiene en casos de lesión muscular.
No se han demostrado aumentos en los niveles de
cTnT o cTnI, por lo que no hay evidencia de lesión mio-
cárdica aun después de cardioversión con choques de
alta energía.80-84
Complicaciones
El ritmo sinusal y las ondas P en el ECG aparecen inme-
diatamente después de una cardioversión exitosa; no
obstante, la función mecánica de la aurícula puede no
regresar de inmediato, sobre todo en los casos de FA per-
sistente de larga evolución o en la forma permanente.
Usando ecocardiografía Doppler se ha demostrado que
la función sistólica de la aurícula puede recuperarse
hasta después de tres semanas, el llamado “aturdimiento”
auricular.
Aunque este fenómeno parece estar relacionado más
con la duración de la FA que con el procedimiento de car-
dioversión per se y parece deberse a la remodelación eléc-
trica.85 Se han reportado eventos tromboembólicos en 1 a
5% en pacientes con FA persistente o crónica que no reci-
bieron anticoagulantes antes de la cardioversión.86,87
Un estudio reportó una serie de 437 pacientes trata-
dos con cardioversión eléctrica: 228 pacientes recibieron
anticoagulación oral por tiempo prolongado, mientras
209 no la recibieron. En el grupo con cardioversión exi-
tosa y anticoagulados sólo 2 de 186 pacientes (1.1%)
tuvieron eventos tromboembólicos, comparados con 11
de 162 pacientes (6.8%), de los que no recibieron anti-
coagulantes.
En otros dos estudios clínicos más recientes se man-
tiene la misma frecuencia de tromboembolismo (1.3 vs
8%) entre los pacientes anticoagulados en comparación
con los no anticoagulados, enfatizando el riesgo aun con
un tiempo de duración relativamente corto de la FA.88-89
Es posible que el tromboembolismo sea el resultado
del retorno de la función mecánica auricular y la libera-
ción de trombos preformados en la aurícula y la orejue-
la. La ocurrencia de complicaciones tromboembólicas en
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
ausencia de trombo auricular izquierdo por ecocardio-
grama se ha sugerido que están asociadas con disfunción
auricular transitoria (aturdimiento) poscardioversión.90
En otros casos se ha documentado un estado protrombó-
tico condicionado por la misma FA o favorecido por
padecimientos comórbidos (diabetes, tabaquismo).
Para minimizar el riesgo de tromboembolismo, se
recomienda anticoagulación por un mínimo de tres sema-
nas antes, durante y por un mínimo de cuatro semanas
poscardioversión en pacientes con FA de más de 48 h de
evolución.
Una estrategia es la cardioversión guiada con ecocar-
diografía transesofágica (ETE) en pacientes con FA de
más de 48 h de duración. En ausencia de trombos, se
indica heparina y se procede con la cardioversión.
© Editorial El
Subsecuentemente, se continúa la anticoagulación
oral durante al menos cuatro semanas. Aun cuando la
ETE no demuestre trombos en la aurícula izquierda,
booksmedicos.org
Arritmias cardiacas • 387
algunos pacientes pueden tener una tromboembolia pos-
cardioversión, especialmente si no se continúa la antico-
agulación en pacientes con alto riesgo (cuadro 25-10).
Tratamiento farmacológico
En los pacientes inicialmente clasificados con FA persis-
tente en los que ha fallado todo intento por restaurar o
mantenerlos en ritmo sinusal se catalogan que están en
FA permanente. El manejo de la FA permanente consis-
te en la modulación de la frecuencia ventricular para
mejorar la función cardiaca prolongando el tiempo de
llenado diastólico ventricular, así como la anticoagula-
ción prolongada para prevenir el riesgo de tromboem-
bolismo.
Clásicamente se ha utilizado la digoxina, que por su
efecto indirecto sobre el nodo AV incrementa la refrac-
tariedad reduciendo el número de impulsos transmitidos
desde la aurícula fibrilante hacia los ventrículos.
Es un fármaco efectivo para el control de la frecuen-
cia cardiaca en reposo, en presencia de insuficiencia
cardiaca descontrolada; sin embargo, su utilidad está
limitada en el paciente en actividad habitual y de mane-
ra sobresaliente durante el ejercicio.
En ausencia de cardiopatía orgánica, insuficiencia
cardiaca controlada o en aquellos con una capacidad de
ejercicio disminuida, los agentes calcio antagonistas
(verapamil, diltiazem) son superiores a la digoxina para
controlar la frecuencia cardiaca durante el ejercicio
moderado.91
Los β-bloqueadores (atenolol, bisoprolol, metopro-
lol, propranolol) por su efecto antisimpático pueden
controlar también la frecuencia ventricular, aunque en
algunos casos pueden limitar la capacidad de ejercicio.
En casos altamente seleccionados de FA permanen-
te crónica se puede lograr restablecer el ritmo sinusal con
CEE con resultados que varían entre 20 y 85% y que son
ampliamente influenciados por la etiología (efecto más
favorable en la valvulopatía no reumática), y la duración
de la FA como predictores independientes del tiempo de
permanencia en ritmo sinusal.92-94
Se ha reportado también posibilidad de conversión a
ritmo sinusal en FA crónica empleando diversos regíme-
nes farmacológicos, sobre todo con amiodarona o sotalol
solos o indicados tanto antes como después del intento
de cardioversión eléctrica.
Aun cuando se logra alcanzar un control adecuado
de la frecuencia ventricular media con fármacos bloquea-
dores nodales, se ha demostrado que la función sistólica
del ventrículo izquierdo mejora después de cardiover-
Cuadro 25-10. Cardioversión eléctrica y anticoagulación
FA corta duración, <48 h sin anticoagulación
FA >48h (ante la urgencia) ETE (sin trombos) bolo de heparina IV
FA >48h (electiva) Warfarin 4 semanas antes (RIN terapéutico)
Warfarin poscardioversión; 4 semanas mínimo
Anticoagulación a largo plazo en cardiopatía estructural
FA, fibrilación auricular; ETE, eco transesofágico; RIN, relación inter-
nacional normalizada.
388 • Cardiología
sión y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con
FA crónica.95
A pesar del progreso en la investigación del mecanis-
mo electrofisiológico relacionado con la pérdida del
ritmo sinusal, la controversia sobre restaurar y mantener
el ritmo sinusal (RS) versus el control de la frecuencia
ventricular en pacientes con FA persistente o crónica
aún no está definitivamente resuelta. Mientras que hay
evidencias sobre los beneficios teóricos de restaurar y
mantener el RS, hasta recientemente ha habido poca evi-
dencia que apoye las ventajas comparativas de cualquier
estrategia. Durante los últimos años, se han completado
cinco estudios aleatorios que investigaron ambas estrate-
gias. PIAF96 (Pharmacological Interventions in Atrial
Fibrillation), STAF97 (Strategies of Treatment of Atrial
Fibrillation), RACE98 (RAte Control versus Electrical car-
dioversion), AFFIRM99 (Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management) y HOT-CAFE100
(HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation). Los resultados
de estos estudios indican que una estrategia para el con-
trol de la frecuencia puede ser al menos tan efectiva
como los esfuerzos para mantener el RS en términos de
mortalidad. Una de las hipótesis que explican la no supe-
rioridad de la estrategia de mantener el RS es que el
beneficio fue opacado por los excesivos efectos adversos
de los antiarrítmicos.
Sin embargo, puede haber subgrupos importantes de
pacientes para quienes hay diferencias identificables y
que ameritan ser analizadas con respecto a las dos estra-
tegias. En general, estos estudios incluyeron pacientes de
mayor edad (la mayoría > 65 años) y con FA persisten-
te, los datos en pacientes menores de 60 años fueron
limitados. Además, hubo otras limitaciones en la meto-
dología del estudio, como diferentes criterios de selec-
ción, objetivos primarios e intervenciones terapéuticas,
limitando por tanto la aplicabilidad de los resultados a
todas las poblaciones de pacientes con FA.
Una aplicación práctica que puede sugerirse es que
para los pacientes de mayor edad, parece razonable con-
siderar el control de la frecuencia como opción terapéu-
tica primaria y reservar el control del RS para aquellos
que no responden a esta estrategia. Para los pacientes
más jóvenes se sugiere comenzar con la opción terapéu-
tica de restaurar y mantener el RS y reservar el método
del control de la frecuencia para los pacientes en quienes
los antiarrítmicos, o los métodos no farmacológicos, o
ambos, no mejoran los síntomas.
Cuando el método de control del RS está indicado,
la elección de la medicación antiarrítmica debe dictarse
por la presencia o ausencia de cardiopatía estructural,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal u otras comor-
bilidades para mantener la eficacia y minimizar los ries-
gos de proarritmia o toxicidad extracardiaca. Una de las
principales enseñanzas derivadas de estos estudios es que
la anticoagulación es necesaria en pacientes elegidos a
cualquier estrategia terapéutica considerados de alto
riesgo de embolismo cerebral, por ejemplo: mayores de
75 años, o aquellos con hipertensión arterial, disfunción
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(Capítulo 25)
ventricular izquierda grave, eventos tromboembólicos
previos y diabetes.
Al considerar a los efectos adversos de los antiarrít-
micos como la principal limitación para demostrar el
efecto benéfico del método de mantener el RS nuevos
compuestos con novedosos mecanismos de acción están
ahora en diversas etapas de desarrollo clínico (fármacos
con bloqueo multicanal iónico, o el bloqueo de canal
iónico auricular específico, IKAch e IKur) que se antici-
pa deberán ser más seguros y efectivos que los actual-
mente disponibles. En conclusión, hasta que se disponga
de tratamientos más efectivos, el médico deberá utilizar
la evidencia generada de los principales estudios para
guiarse y tomar decisiones sobre las características y pre-
sentación del paciente con una base individual.
Como se ha señalado, una de las causas más impor-
tantes de morbi-mortalidad relacionadas con la FA está
representada por la alta incidencia de eventos trombo-
embólicos en FA de cualquier etiología, de manera
sobresaliente en FA de etiología valvular.
En un subestudio para la prevención de embolia en
fibrilación auricular (SPAF-III),101 tener uno de los fac-
tores de riesgo mencionados se asoció con un riesgo de
7% de embolia por año; tener dos o más factores se aso-
ció con un riesgo de embolia hasta de 17% por año.
Diversos estudios controlados al azar realizados en
los últimos 10 años han probado claramente que la anti-
coagulación con warfarina puede reducir de manera sig-
nificativa este riesgo con una incidencia de complicacio-
nes hemorrágicas baja.101-103
El tratamiento antitrombótico para la prevención
del embolismo está guiado por el riesgo de embolia de
cada paciente y la relación riesgo-beneficio del anticoa-
gulante.
El lugar del ácido acetilsalicílico (AAS; 100 a 325
mg/día) es menos claro, pero puede ser útil en pacientes de
bajo riesgo. El AAS también puede administrarse en pacien-
tes en quienes la anticoagulación está contraindicada.
La frecuencia de embolismo en FA depende enton-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
ces de condiciones comórbidas y terapia antitrombótica.
La dosis ajustada de warfarina es superior al AAS para
reducir el embolismo cerebral en FA. Los pacientes con
FA que tienen alta o baja frecuencia de embolismo pue-
den ser identificados, permitiendo la selección individua-
lizada del tratamiento antitrombótico. El esquema
CHADS2, un acrónimo en inglés para la insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensión, edad >75 años, diabe-
tes mellitus, y embolismo o ataque isquémico cerebral
transitorio, identifica con éxito a pacientes para preven-
ción primaria que tuvieron alto riesgo de embolismo
cerebral104 (cuadro 25-11 y 25-12).
Tratamiento no farmacológico
© Editorial El
Diversas intervenciones no farmacológicas están disponi-
bles para los pacientes con FA refractarios al tratamien-
to farmacológico convencional.105
 Arritmias cardiacas • 389

Cuadro 25-11. CHADS2

I. Críterio Riesgo Puntos
A. Insuficiencia cardiaca congestiva 1 punto
1. Riesgo relativo de embolia o AIT 1.4
B. Hipertensión arterial 1 punto
1. Riesgo relativo de embolia o AIT 1.6
C. Edad mayor de 75 años 1 punto
1. Riesgo relativo de embolia o AIT 1.4
D. Diabetes mellitus 1 punto
1. Riesgo relativo de embolia o AIT 1.7
E. Embolia cerebral previa o AIT 2 puntos
1. Estenosis mitral o prótesis valvular: riesgo similar
2. Riesgo relativo de embolia o AIT 2.7
II. Interpretación (puntuación) Tratamiento
A. CHADS > 2 puntos > 5% / año Warfarina RIN 2.0-3.0
B. CHADS > 1 punto > 4% / año Warfarin o AAS
C. CHADS 0 AAS 80-325 mg/d
AIT, ataque isquémico transitorio.
CHADS, Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke.

El conocimiento del mecanismo de la FA paroxísti- cada estrategia ha sido estudiado recientemente. Un

ca y persistente ha llevado al desarrollo más importante
en el tratamiento de la FA con un objetivo curativo
mediante las técnicas de ablación con catéter. Los prime-
ros intentos incluyeron la ablación de los desencadena-
dores en las VP, aunque se lograron resultados aceptables, la
frecuencia de recurrencia de FA fue alta debido al surgi-
miento de otros focos en otras VP. Después surgió el
concepto de aislamiento de las VP, y ahora es la técnica
aplicada en el tratamiento de la FA. En este procedi-
miento se realiza el aislamiento eléctrico completo de las
inserciones del tejido auricular y las VP. Hay dos técnicas
diferentes: 1) el aislamiento segmentario y separado de
cada VP, y 2) el aislamiento en bloque de dos o aun las
cuatro VP. Cada una de las técnicas requiere la docu-
mentación de silencio eléctrico de las VP con un catéter
circular multipolar cuyo éxito ha sido superado con el
apoyo de las técnicas de mapeo electroanatómico tridi-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
estudio multicéntrico al azar comparó las dos estrategias
en pacientes con FA resistente al menos a un antiarrítmi-
co teniendo como objetivo primario la ausencia de FA
recurrente a los 12 meses. El cruzamiento del grupo con
antiarrítmicos ocurrió en 63%, y del grupo de ablación
en 9% de los pacientes (p = 0.0001). A un año de segui-
miento, 23% de los pacientes del grupo con fármacos y
89% del grupo de ablación no tuvieron recurrencia de
FA respectivamente (p<0.0001). La gravedad de los sín-
tomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida fue signi-
ficativamente más alta en el grupo de ablación. Este
estudio demostró la superioridad de la ablación con caté-
ter sobre los fármacos antiarrítmicos en pacientes con FA
respecto a mantenimiento en el ritmo sinusal.109
Otros autores, con base en resultados similares, han
sugerido la posibilidad de considerar a la ablación con
catéter como el tratamiento de primera elección en
pacientes seleccionados con FA paroxística sintomáti-

mensional y el avance en la tecnología de los catéteres de

ablación.106-108 ca.110-111 En una evaluación económica de la ablación
con catéter con radiofrecuencia comparado con trata-
El tratamiento principal de la FA ha sido farmacoló-
miento con antiarrítmicos como tratamiento de primera
gico; sin embargo, la ablación con catéter ha sido usada
elección de FA paroxística sintomática, un estudio
cada vez más en la última década. El mérito relativo de
reciente estimó y comparó los costos de la ablación con
antiarrítmicos, concluyendo que la ablación con catéter
Cuadro 25-12. Riesgo anual de embolismo cerebral
como estrategia de primera elección fue neutra en costos
CHADS2 Riesgo de embolismo % IC 95% dos años después del procedimiento inicial comparado
0 1.9 1.2 a 3.0 con antiarrítmicos.112
1 2.8 2.0 a 3.8 Por otro lado, la FA permanente requiere diversos
2 4.0 3.1 a 5.1
agentes farmacológicos, en algunos de estos pacientes el
tratamiento médico es mal tolerado o no satisfactorio. En
3 5.9 4.6 a 7.3
estos casos, la ablación del nodo AV combinada con el
4 8.5 6.3 a 11.1 implante de un marcapasos permanente unicameral en
modo VVI-R es una estrategia con el objetivo de control
© Editorial El

5 12.5 8.2 a 17.5

6 18.2 10.5 a 27.4 de la frecuencia ventricular. Este procedimiento es exito-
Estudio cohorte de 1 733 pacientes con FA no reumática con edad
so casi en el 100% de los casos, aunque requiere el uso
de 65 a 95 años. continuo de anticoagulantes. La ablación con catéter del

booksmedicos.org
390 • Cardiología
nodo AV seguido por estimulación ventricular ha demos-
trado mejorar los síntomas y calidad de vida de los
pacientes con FA permanente. Se ha demostrado que
una frecuencia cardiaca irregular por sí sola puede pro-
ducir una disminución en la función cardiaca global que
puede ser revertida con este método llevando a una
mejoría progresiva aunque modesta de la función ven-
tricular después de controlar la frecuencia cardiaca con
el método ablativo. Por tanto, la ablación terapéutica del
nodo AV y marcapasos permanente podría representar
una modalidad terapéutica más apropiada sobre otros
tratamientos que tienen como objetivo la estrategia del
control de la frecuencia ventricular rápida.113-117
El conocimiento de la electrofisiología de la FA con-
sistente en ondas de reentrada múltiple aleatoria fue la
base para el desarrollo de la técnica de Cox-maze. El
método original incluyó la realización de múltiples inci-
siones quirúrgicas en ambas aurículas, permitiendo que
el impulso viaje en una dirección hacia el nodo AV. El
procedimiento quirúrgico de Cox-maze para restaurar y
mantener el ritmo sinusal ha sido realizado con éxito en
un número creciente de pacientes y ha sufrido diversas
modificaciones que van ahora desde la aplicación con
catéter transoperatoria de lesiones con energía de radio-
frecuencia o criotermia que suplantan a las lesiones y
suturas quirúrgicas hasta un procedimiento de mínima
invasión a través de una incisión submamaria. Aunque el
método quirúrgico se ha reportado con tazas de éxito
altas, el procedimiento es altamente invasivo, con consi-
derable morbilidad, y no es una solución práctica a gran
escala.118-119 Se acepta que se realice en pacientes selec-
cionados para cirugía valvular o procedimiento de re-
vascularización con puentes coronarios.
El papel que juega la estimulación con resincroniza-
ción auricular para prevenir FA es controversial. En teo-
ría, la estimulación auricular podría prevenir la FA que
resulta de reentrada o conducción fibrilatoria evitando
los cambios en la refractariedad auricular causados por
pausas largas o bradicardia, acortando los tiempos de
conducción intraauricular, reduciendo la dispersión de la
refractariedad auricular o disminuyendo las extrasístoles
auriculares.
Con base en el análisis de estudios disponibles
actualmente no hay datos consistentes que apoyen el uso
de la estimulación auricular en cualquier modalidad en
la prevención de FA. En pacientes con disfunción del
nodo sinusal y bradicardia sintomática y que tienen his-
toria de FA debe indicarse un marcapasos fisiológico
(auricular o doble cámara) en lugar de un marcapasos
unicameral ventricular. Existen aun menos datos que
apoyen el uso de la estimulación auricular para la pre-
vención de FA en pacientes sin bradicardia sintomática.
En pacientes que requieren marcapasos doble cámara y
tienen conducción atrio-ventricular intacta debe hacerse
el esfuerzo para una programación que minimice el
tiempo de estimulación ventricular con base en la evi-
dencia que indica que la estimulación ventricular está
asociada con alta incidencia de FA en pacientes con dis-
función del nodo sinusal. La estimulación auricular per-
manente para prevenir FA no está indicada.120-121
booksmedicos.org
(Capítulo 25)
Estudios adicionales están en curso, los que ayudarán a
aclarar el papel de la estimulación permanente en FA.
Los resultados poco satisfactorios del tratamiento
con los antiarrítmicos disponibles han llevado al desarro-
llo de tratamientos alternativos tanto para el control del
ritmo como de la frecuencia cardiaca en la FA. La abla-
ción con catéter ha surgido como estrategia de trata-
miento no farmacológico y es una de las alternativas más
viables y eficaces.122
OTRAS TAQUICARDIAS AURICULARES
FLÚTER Y TAQUICARDIA AURICULAR
Generalidades
Se trata de taquicardias paroxísticas, repetitivas e incesan-
tes o permanentes, cuyo sitio de inicio son las aurículas y
que se transmiten a los ventrículos de forma variable según
el estado de la conducción a través del nodo AV. El diag-
nóstico clínico es diferente según se trate de la forma paro-
xística que sólo se sospechará por el interrogatorio y en las
formas repetitivas o permanentes por la exploración y el
electrocardiograma de reposo y ambulatorio Holter.
Como en la FA, los signos reveladores son variables,
pero la sensación de palpitaciones es predominante,
puede haber dolor torácico, mareo, excepcionalmente el
síncope.
La auscultación revela una taquicardia con gran
regularidad a una frecuencia de 150/min sugestiva de
flútter auricular, pero puede ser irregular en algunos
casos, y si la frecuencia ventricular es muy variable, entre
130 a 210/min quizá se trate de una taquicardia auricular
con bloqueo.
Una cuarta parte de los pacientes con FLA pueden
alternar o progresar a FA, de manera sobresaliente des-
pués de una cirugía cardiaca y en tratamiento con antia-
rrítmicos.1
Por otro lado, parece que el FLA y la TA son menos
embolígenas que la FA por el hecho de mantener una
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
contracción auricular organizada, pero, la asociación de
estas taquiarritmias auriculares con enfermedad del
nódulo sinusal (síndrome de taquicardia-bradicardia) o
valvulopatía mitral puede aumentar el riesgo de acciden-
tes embólicos (1%).2-3 De acuerdo con su mecanismo y
bases anatómicas se propone la siguiente clasificación de
las taquicardias auriculares organizadas (cuadro 25-13).
Flúter auricular
Epidemiología
El flútter auricular (FLA) es poco frecuente, con una
incidencia entre 5/100 000 pacientes menores de 50
años a 587/100 000 en pacientes mayores de 80 años. La
mayoría de los casos de FLA están relacionados con con-
© Editorial El
diciones comórbidas o eventos precipitantes (cirugía,
neumonía, infarto). El riesgo de desarrollar FLA aumen-
ta 3.5 veces en pacientes con insuficiencia cardiaca

Cuadro 25-13. Clasificación de las taquicardias
auriculares
Taquicardia auricular ectópica o focal (automática, actividad
disparada, microrreentrada)
Taquicardia auricular por macroreentrada (istmus dependiente)*
Flútter auricular típico (antihorario)
Flútter auricular típico reverso (horario)
Flútter auricular por reentrada de asa inferior
Taquicardia auricular por macrorreentrada (no istmus
dependiente)
*Anillo tricuspídeo-vena cava inferior.
(ICC) y 1.9 veces en pacientes con enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) e hipertensión arterial.
En aquellos pacientes con FLA permanente, 16% fue
atribuido a ICC y 12 a EPOC.4 Sólo 1.7% de los casos
no tienen cardiopatía estructural o causas precipitantes.
Como en la FA, todos los tipos de cardiopatía pueden
complicarse con la aparición de FLA y comparada con la
FA es menos frecuente en las valvulopatías mitrales5 y se
asocia más comúnmente que la FA a las cardiopatías que
afectan predominantemente la aurícula derecha (comuni-
cación interauricular de evolución prolongada, anomalía
de Ebstein, EPOC), se le encuentra aproximadamente en
15% de los pacientes sometidos a corrección quirúrgica de
comunicación interauricular.6 Los casos de FLA típico
generalmente no se relacionan con toxicidad digitálica. Un
porcentaje menor a 2% de los casos puede catalogarse
como FLA “solitario” o miopatía auricular arritmogénica
(ausencia de cardiopatía estructural clínicamente eviden-
te). El FLA es una arritmia con un contexto clínico simi-
lar a la FA.
Mecanismo
Modelos animales de FLA y los primeros estudios de
mapeo del FLA humano sugirieron la importancia de las
barreras anatómicas en esta arritmia reentrante. La con-
sistencia de la frecuencia cardiaca y morfología del FLA
típico sugieren un substrato anatómico común. La arqui-
tectura endocárdica única de la aurícula derecha propor-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
ciona barreras anatómicas alrededor de las cuales ocurre
la reentrada. Mucho del conocimiento actual del papel
que juegan las barreras anatómicas o funcionales en el
FLA fueron obtenidos de modelos animales. En nuestro
medio, Rosenblueth y García-Ramos7 desarrollaron un
modelo canino de FLA creando una lesión por aplasta-
miento entre los orificios de las venas cavas. Esta lesión
produjo una taquicardia que fue idéntica al FLA tanto en
frecuencia como en morfología. La contribución de este
modelo experimental de FLA es significativa, ya que fue
la base para la mayoría de los modelos animales subse-
cuentes del FLA, y demostró inequívocamente la necesi-
dad de las barreras para mantener el FLA. En el FLA típico
humano, la crista terminalis, el borde de Eutaquio y el
anillo tricuspídeo han sido identificados como barreras
© Editorial El
de conducción.8
En el FLA existe una macro-reentrada intraauricular
derecha que se desarrolla alrededor del anillo de la vál-
booksmedicos.org
Arritmias cardiacas • 391
vula tricúspide. En la variedad típica el circuito es en
dirección antihoraria, asciende a lo largo del septum
interauricular (caudo-craneal) y desciende sobre la pared
libre de la aurícula derecha (craneo-caudal) (figura 25-
37). La secuencia de activación inversa es vista en los
casos de FLA típico reverso u horario. La reentrada del
FLA tiene una zona crítica de conducción lenta situada
cerca del ostium del seno coronario, la vena cava inferior
y la inserción de la válvula tricúspide (el istmo cavo-tri-
cuspídeo) (figura 25-37).
Electrocardiograma
El FLA tiene un patrón electrocardiográfico característi-
co que sugiere un sustrato común para esta taquiarrit-
mia. El diagnóstico electrocardiográfico en el FLA típico
es evidente por la morfología de las ondas auriculares
bien definidas y uniformes, se habla de ondas F. En las
derivaciones estándar, II, III y aVF las ondas F aparecen
con un patrón difásico con negatividad predominante
(mayor voltaje y amplitud) con un descenso lento se-
guido de positividad reducida sin retornar a la línea iso-
eléctrica (aspecto en dientes de sierra). En I y aVL la
actividad auricular es de bajo voltaje debido a la orienta-
ción perpendicular del vector de activación del flúter. En
V1 y V2, las ondas auriculares pueden ser difásicas -+
con positividad predominante, o exclusivamente mono-
fásicas y positivas. En V5 y V6 las ondas F son negativas
y corresponden a la despolarización auricular izquierda
(figura 25-38).
En el patrón electrocardiográfico del FLA típico
reverso las ondas F son positivas en las derivaciones II, III,
aVF como resultado de la activación inicial de la porción
anterior de la aurícula izquierda, aunque, el patrón de la
onda F en el FLA típico reverso es más variable y menos
específico, incluso puede tener un patrón de ondas sinu-
soidales positivas en las derivaciones inferiores.
La frecuencia de las ondas F está comprendida entre
250 y 350/min. Algunos casos de FLA típico pueden
tener una frecuencia auricular más rápida, más de
320/min, como en los casos de FLA en el recién nacido
VC S
Bloqueo de conducción
Válvula-borde de Eustaquio
B Septal
C Tr
SC Lateral
VC I
Istmo
Figura 25-37. Circuito del flúter auricular común. La onda de reentra-
da circula en dirección caudocraneal a lo largo de la porción septal
del anillo tricuspídeo (A hacia B) y en dirección craneocaudal a lo
largo de la pared libre de la aurícula derecha (C). El istmo cavo-tri-
cuspídeo (ICT) es la zona de conducción lenta.
392 • Cardiología
Figura 25-38. Flúter auricular común. Morfología típica en “dientes de sierra” en II, III y aVF del flúter auricular común (antihorario) con con-
ducción 2:1.
y lactantes menores. En el FLA como en otras taquicar-
dias auriculares el nodo AV juega un papel de filtro. Así,
en el FLA la respuesta fisiológica es generalmente 2:1
(dos contracciones auriculares por una ventricular). En
ocasiones puede manifestarse una relación de conduc-
ción AV 1:1 como en los casos infrecuentes de FLA en el
recién nacido y en casos de preexcitación ventricular
antidrómica. En otros casos, la conducción AV es varia-
ble provocada por el uso de fármacos bloqueadores
nodales o por trastornos primarios de la conducción del
nodo AV. De gran interés diagnóstico es el empleo de
maniobras vagales que condicionan una disminución
temporal de la frecuencia ventricular; al contrario, la
actividad física generalmente incrementa la frecuencia
ventricular por predominio del tono simpático.
La interpretación ECG de la morfología del FLA
depende del grado suficiente de bloqueo AV para separar
las ondas de flútter de la activación y repolarización ven-
tricular. Formas atípicas de FLA con diversas morfologías
de la onda de flútter que no tienen una nomenclatura
estándar complican la evaluación electrocardiográfica.
TRATAMIENTO
Como en la FA el tratamiento agudo del flútter auricu-
lar también incluye la cardioversión eléctrica y la medi-
cación antiarrítmica.
La cardioversión con choque eléctrico es segura,
muy eficaz y con un éxito superior a cualquier otro
método para restaurar el ritmo sinusal tanto en FLA cró-
nico o agudo por lo que es el método de elección.9-10
Una variedad de agentes antiarrítmicos, clase I y clase
III han sido empleados para terminar o prevenir episodios
recurrentes de FLA, en general, la eficacia de los fármacos
para la terminación aguda del FLA es muy baja con un
éxito que varía en 18 a 40%. Los fármacos clase III puros
como dofetilida e ibutilida tienen una mejor respuesta,
pero no están disponibles en nuestro medio. Los agentes
clase II, III y clase IV pueden ser utilizados para controlar
booksmedicos.org
(Capítulo 25)
la frecuencia ventricular media con eficacia en 50% de los
casos9, 11-14 Otros métodos terapéuticos que se han
empleado con éxito aceptable es la estimulación auricular
eléctrica rápida, sobre todo si se utilizan previamente
agentes antiarrítmicos como premedicación.15-17
El conocimiento de la anatomía del circuito del flút-
ter ha llevado al desarrollo en la última década de la abla-
ción transcatéter con fines curativos. Debido a que tanto
las formas típica y típica reversa comparten obligadamen-
te el mismo istmo cavotricuspídeo, la estrategia de abla-
ción común es claramente aplicable. El objetivo de la
ablación con catéter del FLA es crear un bloqueo comple-
to y bidireccional estable del istmo cavotricuspídeo que se
asocia con éxito a largo plazo con el uso de catéteres de
punta larga o irrigados entre 80 a 95%.18-24 En los últimos
años se ha introducido el procedimiento de ablación con
catéter guiado con mapeo electroanatómico tridimensio-
nal. Este tipo de mapeo durante la aplicación de lesiones
lineales en el istmus cavo-tricuspídeo permite una reduc-
ción significativa en el tiempo de exposición fluoroscópi-
ca, un menor tiempo para alcanzar el bloqueo del istmus
mientras mantiene una alta eficacia cuando se compara
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
con el método convencional.25
Antes, el tratamiento invasivo del FLA fue limitado
a pacientes incapacitados y refractarios al tratamiento
médico, actualmente debido a su eficacia y seguridad la
ablación con catéter ha extendido sus indicaciones a un
mayor número de pacientes y ha ganado un lugar para
ser considerado ahora el tratamiento de primera elección
para los pacientes con FLA sintomático y se asocia a una
mejor calidad de vida.26
TAQUICARDIA AURICULAR
EPIDEMIOLOGIA
© Editorial El
La taquicardia auricular (TA) por mecanismo automáti-
co (foco ectópico) sintomática o asintomática es una

arritmia relativamente infrecuente en la población
general, (prevalencia 0.34 a 0.46%).27 La taquicardia
auricular por mecanismo automático puede ocurrir en
niños o adultos en corazón sano, pero, en adultos de
edad avanzada generalmente está asociada con cardio-
patía estructural.28
La TA representa alrededor de 5% de todas las taqui-
cardias de QRS angosto. Después de la FA y el FLA, la
taquicardia auricular automática es la causa más común de
taquiarritmia permanente o crónica y esta forma de pre-
sentación es frecuente en el grupo de edad pediátrica.29
Las causas más comunes de TA por mecanismo de
macroreentrada intra-auricular se relacionan con correc-
ción quirúrgica de cardiopatías congénitas como la
comunicación interauricular. En una casuística de 166
pacientes adultos consecutivos con edad media de 44
años con un seguimiento de 90 meses (2 a 247 meses),
12.4% de los casos tuvo una morbilidad arrítmica tar-
día.30 También se reporta este tipo de TA por macro-
reentrada como complicación de corrección quirúrgica
de cardiopatías congénitas complejas como en las deriva-
ciones tipo Fontan (20%),31 Mustard, Senning. A este
grupo de taquiarritmias también se les conoce como
FLA incisionales (cuadro 25-14).
Una causa poco frecuente es la TA por macro-reen-
trada secundaria a fibrosis auricular derecha o izquier-
da en ausencia de cardiopatía estructural, se habla de
una miopatía auricular arritmogénica idiopática (cua-
dro 25-14).
Mecanismo
La TA se relaciona más con un mecanismo automático
anormal o foco ectópico de alta frecuencia desde el cual
la activación se propaga a las aurículas. El origen de la TA
por foco ectópico puede estar localizado en cualquier
sitio de ambas aurículas (más frecuente en la aurícula
derecha) o las venas torácicas con conexión auricular
(seno coronario, venas cavas, venas pulmonares).
Estudios recientes sugieren que uno de los sitios más
comunes de TA por foco ectópico es a lo largo de la cris-
ta terminalis. La TA también puede ser por un mecanis-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuadro 25-14. Taquicardia auricular por
macrorreentrada
Cicatriz auricular de cualquier etiología
Atriotomía derecha (reparación de cardiopatías congénitas)
Atriotomía izquierda (cirugía de la válvula mitral)
Después de ablación quirúrgica o con catéter de fibrilación
auricular
Cardiopatía isquémica, cardiomiopatía hipertrófica,
cardiomiopatía dilatada
Idiopática (miopatía auricular arritmogénica)
Otros nombres
Flútter auricular no istmus-dependiente
© Editorial El
Flútter auricular atípico
Flútter auricular izquierdo
Taquicardia auricular postincisional
booksmedicos.org
Arritmias cardiacas • 393
mo de reexcitación entre células auriculares contiguas
(microreentrada). Aunque los pacientes con corrección
quirúrgica de cardiopatías congénitas pueden tener un
FLA istmus-dependiente típico o típico reverso, otros
circuitos de TA por macro-reentrada se relacionan con la
cicatriz quirúrgica por el obstáculo anatómico que repre-
senta y el circuito se realiza alrededor del sitio de la
atriotomía o alrededor de los parches de cierre o deri-
vación.
Electrocardiograma
En el caso de la TA la morfología de las ondas P’ depen-
de del sitio de origen de la actividad auricular ectópica.
Las despolarizaciones auriculares sólo ocupan una parte
del ciclo auricular, por lo que es evidente una línea isoe-
léctrica entre las ondas P’. Por lo general, la despolariza-
ción se efectúa en el sentido céfalo-caudal a partir de la
zona de primo-despolarización, de suerte que las ondas
P’ son positivas en el plano frontal, pero diferentes a las
ondas P sinusales.
En otros casos, la despolarización nace de la región
auricular inferior con un frente de activación en sentido
caudo-cefálico con ondas P’ negativas en las derivaciones
inferiores II, III y aVF. El origen auricular izquierdo
puede sospecharse por ondas P’ negativas en I, aVL. En
otros casos, la frecuencia auricular es tan rápida y no
puede distinguir con precisión la morfología y el eje de
P’ por quedar oculta sobre la onda T previa. El ECG de
la TA por circuito de macro-reentrada puede ser difícil
de interpretar.
La respuesta farmacológica depende del mecanismo,
en la TA automática o focal la respuesta a la adenosina,
verapamil o digoxina es un bloqueo AV que disminuye la
frecuencia ventricular y permite la identificación de las
ondas P’ individuales. Son taquicardias de frecuencia
auricular rápida, la frecuencia auricular en la TA automá-
tica varía entre 130 y 240/min (rara vez 300/min). Otra
característica frecuente de la TA automática o focal es
que su inicio es seguido de una aceleración progresiva y
su terminación por una desaceleración gradual. Como en
el FLA la frecuencia ventricular depende del papel que
juega el nodo AV como filtro. Así la TA automática o
focal puede conducir 1:1 o con bloqueo AV variable
espontáneo, por la influencia de fármacos o enfermedad
intrínseca del nodo AV. La frecuencia auricular en la TA
macroreentrante es relativamente más lenta, entre 130 a
170/min.
Como en el FLA en la TA el aspecto de los comple-
jos QRS como regla son angostos, no obstante, pueden
aparecer QRS anchos en casos de bloqueo de rama fun-
cional (aberrancia dependiente de frecuencia) al inicio o
al final del paroxismo de taquicardia, bloqueo de rama
degenerativo o en la preexcitación ventricular antidró-
mica. Como en el caso de la FA, la apariencia de comple-
jos QRS anchos obliga a distinguirlos de extrasístoles o
taquicardia ventriculares genuinas. El modo de inicio de
la taquicardia y la irregularidad permite en general hacer
el diagnóstico diferencial.
394 • Cardiología
La frontera entre el FLA común y la TA no está bien
definida y es posible observar el paso de una a otra taqui-
cardia. Esto puede hacerse evidente por modificaciones
en los periodos refractarios y/o en la velocidad de con-
ducción intraauricular que pueden ser espontáneos o
favorecidos por el uso de fármacos.
Tratamiento
En la taquicardia auricular el tratamiento con antiarrít-
micos es muy limitado, mostrando una habitual refrac-
tariedad tanto en su forma paroxística no sostenida y
repetitiva como en la forma incesante, el uso de fárma-
cos sólo puede lograr un control temporal de la frecuen-
cia ventricular. En algunos casos pueden ser útiles los
agentes clase IC y III.32
La TA por mecanismo automático no responde a la
cardioversión eléctrica externa ni a la estimulación au-
ricular rápida, por lo que la terminación aguda de la TA
es muy difícil. Al contrario, la TA por macroreentrada
intraauricular es susceptible de cardioversión eléctrica o
estimulación auricular rápida.
Las formas paroxísticas en general son difíciles de
prevenir con fármacos. Las formas crónicas o incesantes
pueden pasar desapercibidas, pero la naturaleza persis-
tente de la TA expone al riesgo de evolucionar a un cua-
dro de cardiomiopatía dilatada (cardiomiopatía inducida
por taquicardia) con manifestaciones clínicas de insufi-
ciencia cardiaca, en especial en los casos de taquicardia
auricular ectópica y que puede ser reversible con un tra-
tamiento curativo.33-36
La ablación con catéter tiene un papel importante
en el manejo de la TA automática refractaria a antiarrít-
II
III
aVF
V1
ABL-d
AD
AD
AD
Figura 25-39. Ablación de flúter auricular (aleteo auricular). Izquierda: arriba hacia abajo, ECG II, III, aVF y V1; trazos intracardiacos: ABl, elec-
trograma en el istmo cavo-tricuspídeo; AD, aurícula derecha (ondas F). Derecha: Aplicación de radiofrecuencia (RF) en el sito del auriculogra-
ma fragmentado (flecha) e interrupción del flúter.
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(Capítulo 25)
micos y ahora es considerada como el tratamiento de pri-
mera elección37 (figura 25-39).
La ablación con catéter selectiva del foco auricular
ectópico mediante la técnica de mapeo del tiempo de
activación endocárdica buscando el tiempo de activación
del electrograma local más precoz comparado con la ins-
cripción de la onda P´ ectópica del ECG de superficie así
como el mapeo de secuencia de activación han sido muy
utilizadas, no obstante esta técnica tienen limitaciones
inherentes a la anatomía auricular.38-40 La introducción
de sistemas de mapeo sin contacto ha mostrado facilitar
la identificación del foco ectópico y la navegación del
catéter al sitio blanco. Los circuitos de TA por macrore-
entrada son más difíciles de identificar e interrumpir. El
mapeo de activación convencional es difícil por las vías
reentrantes más complicadas y múltiples asas de reentra-
da potencial. Las técnicas de estimulación combinadas
con mapeo electroanatómico tridimensional permiten
delinear circuitos de reentrada más complejos e istmus
críticos como blancos de ablación para el tratamiento de
la TA por macroreentrada intra-auricular relacionados
con cirugía correctiva o paliativa de cardiopatías congé-
nitas. El uso clínico del sistema de mapeo electroanató-
mico tridimensional como guía para la ablación de la TA
automática y con el sistema de mapeo sin contacto se
asocia con un éxito de la ablación con radiofrecuencia de
82 a 89%.41-43
TAQUICARDIA ECTÓPICA DE LA UNIÓN
La taquicardia ectópica de la unión (JET por sus siglas
en inglés) es una arritmia rara que se presenta ya sea
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 Arritmias cardiacas • 395

Figura 25-40. Taquicardia auricular ectópica. Izquierda: Taquicardia auricular derecha baja (ondas P’ negativas en II, III, aVF); centro: taquicar-
dia auricular derecha alta (ondas P’ con eje normal; derecha: taquicardia auricular izquierda (ondas P’ negativas en I, aVL, V5, positiva en V1).

como una forma primaria1 o como un fenómeno transi- nitas.2 La forma congénita ocurre en los primeros seis
torio después de cirugía cardiaca de cardiopatías congé- meses de vida como una taquicardia incesante y se aso-
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Figura 25-41. Taquicardia auricular por reentrada. Conducción en sentido cefalocaudal con ondas P’ positivas en el plano frontal y horizontal.
Excitación de reentrada alrededor del parche de una CIA (postincisional).

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396 • Cardiología
Figura 25-42. Ablación de taquicardia auricular ectópica. Izquierda: arriba hacia abajo, ECG I. aVF, V1, V5; trazos intracardiacos: pCS, OS,
electrogramas del seno coronario. (ondas A). Derecha: aplicación de radiofrecuencia (RF) en el sitio del auriculograma más precoz (-60 ms)
con interrupción de un foco ectópico en la aurícula izquierda.
cia en la mayoría con taquicardiomiopatía e insuficiencia
cardiaca.1 Casos aislados han sido reportados también
en adultos.3 (figura 25-40).
La fisiopatología no es clara, la taquicardia posope-
ratoria está asociada con trauma, hemorragia infiltrativa
o inflamación del sistema de conducción.4 La localiza-
ción del tejido responsable incluye el tejido de la unión
AV, y quizá el mecanismo responsable se deba a automa-
tismo anormal o actividad incrementada.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, los
complejos QRS durante la taquicardia son idénticos al
ritmo sinusal u otro ritmo base. La frecuencia cardiaca
varía de 110 a 250/min, que puede ser muy irregular,
ligeramente irregular y en algunos casos regular.
Dependiendo de la conducción intrínseca, las ondas P
pueden estar con disociación o asociación VA y la dura-
ción de la taquicardia varía desde varios segundos a
horas.
Desde el punto de vista del análisis electrofisiológi-
co, el origen de la unión AV es confirmado porque la
deflexión del haz de His precede a cada despolarización
ventricular con un intervalo HV en rango normal igual al
intervalo HV en ritmo sinusal (figura 25-41).
La taquicardia ectópica de la unión congénita se
trata con terapia antiarrítmica con la elección del medi-
camento guiada por el grado de disfunción ventricular
coexistente con diversas opciones terapéuticas que inclu-
yen clase IC y III. La taquicardia en otros casos es muy
difícil de tratar médicamente, y no responde a la cardio-
versión sincronizada y se asocia a un mal pronóstico.5 La
amiodarona ha sido reportada como uno de los agentes
más efectivos tanto en las formas congénitas como poso-
peratoria6,7 (figura 25-42).
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(Capítulo 25)
En casos refractarios y/o asociados a insuficiencia
cardiaca puede considerarse el procedimiento de abla-
ción con catéter con radiofrecuencia, pero tiene el riesgo
inherente de bloqueo AV.8-10 El uso de criotermia puede
tener ventaja en algunos casos.11
ARRITMIAS VENTRICULARES
Le rythme bigéminé ....il a des palpitations, des
étouffements: deux pulsations se succèdent régulierèment
presque sans intervalle et ces deux pulsations
sont suivies d’un long repos.
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Bouillaud (1848)
Las arritmias ventriculares son el trastorno del ritmo car-
diaco más común y varían desde extrasístoles ventriculares
aisladas asintomáticas hasta fibrilación ventricular cau-
sante de muerte súbita.
Extrasístoles ventriculares
Las extrasístoles ventriculares (ExV) son contracciones
cardiacas anormales caracterizadas por su aparición pre-
matura y que nacen de un foco ya sea hisiano, fascicular,
de la red de Purkinje o del miocardio ventricular ordi-
nario.
Las ExV son un hallazgo normal en ausencia de car-
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diopatía estructural, pero con frecuencia se asocian con
cualquier cardiopatía y en ambas situaciones hay una
considerable variación en la frecuencia de presentación.

Epidemiología
Existen pocos datos epidemiológicos sobre los trastornos
del ritmo entre la población adulta, en un grupo de edad
de 20 a 93 años que representó 61% de una población
elegida al azar mediante estudio de ECG de reposo se
encontró una prevalencia de 2.7% de extrasístoles. En
Arritmias cardiacas • 397
vasodilatación inapropiada relacionada con la disten-
sión auricular.
Dependiendo del grado de precocidad, la ausculta-
ción de los latidos extrasistólicos puede manifestar un
segundo ruido apagado o manifestar con frecuencia un
desdoblamiento del primero y segundo ruidos. El prime-
ro y segundo ruidos del latido posextrasistólico s