{©} BalsKesehatan BPUS Kesehatan Cab. SURABAYA, a FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA Nomor FPK +: P2308000003389 Provider + Klinik Rawat nap Wisma Husada Bulan Pelayanan August 2029 Pelayanan + KEGIATAN KELOMPOK Tota Data i Total Tagihan + Rp. 1.090.000 zouasio | Twcon | xeon | _clumpnouws | waren PBC omy eer juncwsuavusaoa [SEM euow Hannan fe. 2000] ENGENA Gena now eeorose | zscnacza loonyanan —frummwswatusaon — |FEMONTACL Iowa puro, on fe. 00 Petanoans nseres ‘Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/08/2023 Verifkator 7 Pengaju Kiaimeet Sars ra cea rove rse ECLA - Primary Care- Pare Daftar Hadir Peserta No. KARTU NAMA PESERTA SEX INS PESERTA (000007166284 DJUMALA PONY Perempuan Ist 02-02-1956 a7 YA oO 0000101015133 ‘SOELISTYOWATI Perempuan Ist 28-07-1958 65 YA =) oo0102382277 SEDAR HAT LakiLakd Peserta Ostet 6a va o 0001127684339 TINK Perempuan Peserta ao0st961 62 Ya eo ovot1s0085762 Barn LabeLokt Peserta ov074875 4a va Se oott32485017 PUAsTUT, Perempuan Peserta 2006-1876 a7 YA [ony coott46510043 EDDY SISWANTO Labatt Poserta 2500-1978 44 Ya ie coort6t624194 Misoi LatLatt Suami 30081961 62 Ya = 0001175448803 MARIYAM Perempuan Ist 03024978 45 ya ci 0001186221857 PARTINEM Perempuan tet 1008-1970 53 YA Oo ‘Showing 1 to 10 of 30 entries — intpsufpcarejkn.bps-keschatan.go.kdecialm/ViewEdukas!reals CLAM Primary Cae Paro Daftar Hadir Peserta No KARTU [NAMA PESERTA sex INS PESERTA coo1s0888257| ENY SOESIATIC Yeenpuan Peer mans vA ea ono1261296571 ‘AGUSMON aebLai Peseta woes 6s va o owozs64s637 HARTUTI Perempuan Poser orouins 8 ” oa coo1273738549 LINATIKLIN Peenpuan Poa wraoise7 75 va Oo owor2926786 eu Perempuan tat 12061957 66 va eo coor23e924521 ‘TUTWURINA MISNAT Peeps Peer 0619s 6s va ao coors1377638 sosnart Perenpuan Pesea 1745988 6s va ei coorszz7ss899 ANISAH Pereaan Peseta coo79s9 ot va (c=) 001335788526 YULIANTIPUSPANINOTYAS——_Peenpuan i Moris 56 va a (9001336095415 sUNOWO, Laki-Laki Kg Tambabia 16-07-1949 ™ vA oO ‘Showing 11 to 20 of 30 entries np spcaefin bj keschatan go eclin/ViowEdukashYY nz, 1245 Pu Daftar Hadir Peserta ECLAIM- Primary Care -PCare Ne. KARTU NAMA PESERTA SEX INS PESERTA 0001339334886 SANTIKISULIKAH Perempuan Ii 3108195666 YA 0001389905752 [NOERFADIYAH Perenpuan Iai 1-08-1962 a ya fs 0001457863968 ANAS abi Laks Peseta 2911-1982 Ya eS ‘001457864608 SURIANAH Pereopuan Ie 22.091953 vA fies 001463749806 NINIK WARTINT Perempuan Peseta wuts 50 Ya a] vo1805272081 sochari Perempuan Posea 09-11-1958 va oO vors21468802 DIUMADI Lak Laki Peseta aris YA o ovo1ss7127907 suwiTo aki Laki Peseta 30061982 71 YA oS 002053620136 KUSHAYATI Perempuan Iai mar-i964 59 va (os) (0002233407655 ROCHMUATI Perempuan Pesera 31-03-1971 2 YA oO ‘Showing 21 to 30 of 30 entries Intesilpcarao.bps-kesehatan go dleainViewEdukas! “‘SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama dk, Riana Rest Jabatan = Penanggung Jawab Kini ‘Nama FKTP + Kink Pratama Rawat Inap Wisma Husada ‘Aamat FKTP J. Dukuh Selro No, 16 Surabaya Dengan ini menyatakan bahwa 41. Mengajukan Klaim Kegiatan Kelompok Bulan Pelayanan Agustus Tahun 2023 secara lengkap dan tidak ada Klaim susulan (Bila terjadi klaim susulan dan telah disampaikan sebelumnya ke BPJS Kesehatan dapat clakukan pengajuan kisim selambat-lambatnya 3 bulan setelah kegiatan ditaksanaken). 2. Bersedia meyimpan / mengarsipkan seluruh berkas Klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan. 3, Sudah melakukan pengecekkan dan evaluasi Klaim laboratorium yang diajukan dan ‘apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian bersedia mengembalikan biaya ‘sesuai dengan ketentuan yang beriaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, ‘Surabaya, 28 Agustus 2023, (dr. Riana Restut)IKWITANSI KONSUMSI |Sudah Terima Dari [Terbitang [Untuk Pembayaran IRp. 390.000,- Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada ‘TViga ratus sembilan puluh ribu rupiahi! Konsumsi Kegiatan Kelompok Prolanis FKTP Klinik Wisma Husada Club Proianis Klinik Wisma Husada tanggal 26 Agustus 2023 ‘Surabaya, 26 Agustus 2023KWITANSI TOTAL, [Terbilang IRp. 1.090.000,- [Sudah Terima Dari: lUntuk Pembayaran : Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada ‘#Satu juta sembilan puluh ribu rupiahi? Kegiatan Aktifitas Fisik dan Edukasi Peserta Prolanis Club Prolanis Klinik Wisma Husada tanggal 26 Agustus 2023 ‘linik Pratama Rawat Inap Wisma Husada)[KWITANSTINSTRUKTUR SENAM |Sudah Terima Dari Klinik Pratama Rawat nap Wisma Husada |Terbilang {Dua ratus ribu rupiah! lUntuk Pembayaran Honor Instruktur Senam Kegiatan Kelompok Protanis FKTP Klinik Wisma Husada Club Prolanis Klinik Wisma Husada tanggal 26 Agustus 2023, Ip. 200.000,- ‘Surabaya, 26 Agustus 2023, Ys ynerima, - (Pui)KWITANSI NARASUMBER EDUKASI [Sudah Terima Dari: Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada [Terbitang E ‘Mima ratus ribu rupiahl! lUntuk Pembayaran—: Honor Narasumber Edukasi Kegiatan Kelompok Prolanis FKTP Klinik Wisma Husada (Club Protanis Klinik Wisma Husada tanggal 26 Agustus 2023 IRp. 500.000,- ‘Surabaya, 26 Agustus 2023 ‘Yang Menerima, ak (dr. Dwi Hariadi)LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA ‘CLUB PROLANIS KLINIK WISMA HUSADA PESERTA Peserta Aktfitas Fisk Prolanis Club Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada terdirl atas peserta program Prolanis Diabetes Mellitus/Hipertensl. Peserta yang datang pada saat kegiatanberjumiah 30 Orong \WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Aktfitas Fisk Prolans dliaksanakan pada : Hari/Tanggal : Sabtu/ 26 Agustus 2023 Tempat = Halaman Kink Wisma Husada Waktu 106.00 08.00 wis HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN Instruktur = Put Jens Aktfitas Fisk: Senam Prolanis SSusunan Acara + Aktfitas Fisk Senam Prolanis FKTP KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA dlmulal pukul 06.00 WB, dlawell dengan pendataan peserta, ppemerikseanfisik dan pemeriksaan GDP. Ketiatan senam dimulal pukul 06.30 WB, aly Ulanjutkan dengan kegiatan edukasi kepada peserta Klub KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA. RINCIAN BIAVA, Konsummsi(30 Peserta) Rp 390.000,- Honor instruktur Rp 200.000, + Tota Rp 590.000, DAFTAR HADIR PESERTA (Terai dari Nama, No BPIS Kesehatan, Jens Prolanis,Tandatangan) (rerlampir) PeNuTup Demikianlaporan keglatan ini cibuat sebagal pertanggunglawaban Kegiatan Akitas Ftd Klink Pratame Rawat Inap Wisma Husad Surabaya, 26 Agustus 2023 impinan Kink Pratama Rawat Inap Wisma Husedavil. vin, xi. LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS EDUKASI PROLANIS KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA CLUB PROLANIS KLINIK WISMA HUSADA PESERTA Peserta Aktifitas Edukasi Prolanis Club Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada terdil atas peserta program Prolanis Diabetes Melltus/Hipertensl, Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumiah 30 Orang WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Alktfitas Fisik Protanis dilaksanakan pada : Hari/Tanggal btu / 26 Agustus 2023 Tempat + Halaman Klinik Wisma Husada Waktu 00 ~ 08.00 WIB HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN, Narasumber ir. Dwi Hariad Materi ‘Mengenali Gejala Tidak Terkontrol pada Penderita DM dan HT + Aktfitas Fisik Senam Prolanis FKTP KLINIK PRATAMA RAWAT al pukul 06.00 WIB, diawali dengan pendataan peserta, iksaan GDP. Kegiatan senam dimulal pukul 06.30 WB, lal da peserta Klub KLINIK PRATAMA RAWAT ‘Susunan Acara INAP WISMA HUSADA dimul pemeriksaan fisik dan pemeri bitanjutkan dengan kegiatan edukasi kepa¢ INAP WISMA HUSADA. RINCIAN BIAYA Konsums! (30 Peserta) Rp - Honor Narasumber Rp $00,000, + ee Total 'p 500.000, DAFTAR HADIR PESERTA {Terdiri dari Nama, No 8P1S Kesehatan, JenisProlanis, Tandatangan) (Terlampir) ENUTUP Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagal pertanggunglawaban Kegiatan Edukas! Prolanis di Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada Surabaya, 26 Agustus 2023, mpinan Klinik Pratayga Rawat Inap isma Husadaunpancan fe PESERTA BPIS KESEHATAN KLINIK WISMA HUSADA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) Nama —_: Ny. Noer Fadiyah Alamat — : Bulak Rukem Timur I! H No. 8 Surabaya (ioe Pelaksanaa Prolanis Akan Ditaksanaka Hari /Tanggal : Sabtu / 26 Agustus 2023 Jam + 06.00 08.00 WIB Tempat : Halaman Klinik Wisma Husada Alamat + JI. Dukuh Setro No 16 Surabaya Materi : 1. Senam Prolanis (Diabet dan Hipertensi) 2. Penyuluhan Mengenali Gejala Tidak Terkontrol pada Penderita DM dan HT 3. Pemeriksaan GDA Laboratorium 'SUSUNAN ACARA PROLANIS 6.00—06.30 WIB -> PENDAFTARAN ULANG / REGRISTRASI > PEMERIKSAAN LAB. PESERTA BPJS, KESEHATAN DIMOHON PUASA 10-12 JAM (Kecuali Minum Air Patib). (06:30 07.00 WIB -> DOA & SENAM PROLANIS (07.00 - 08,00 WIB > PENYULUHAN PENATALAKSANAAN GAWAT DARURAT PENDERITA DM DAN HT > TANYAJAWAB. 08.00 WIB > PENUTUP lab GDP Tensi 8B Nb. Undangan harap dibawa untuk Pemeriksaan Gula Darah dan KonsumsiDaftar Pasien Prolanis bulan Agustus 2023 No| Nama No BPis Alamat td 1 [Agusmin (0001261296371 |Platuk Donomulyo 2 dalam 24D 2 |Anas 10001457863964 |Bulak Rukem Timur 1/95C Ui 3 |Anisah [0001322753859 |bukuh Setro 5A/89 AS: 4 [Bayi Jo001130065762 |Bulak Banteng Gg Melati No.39 i || 5 |ojumaai Jo001821468802 |kapas Gading Madya 4/31 6 |DjumalaPony {0000071166284 |kapas Madya 1 A// 44 Sia 7 |Eddy siswanto 0001146510843 |Bulak Setro II BNo 2 A 8 elk ]0001294263786 |Lebak Jaya 3B Utara/2 9 ]EnySoesiatik [0001258884257 |Dukuh Setro 12 KA 14/28 10 |Hartuti 1001261645637 |kapas Gading Madya 5/5 11 |Kushayati }0002033820134 |Setro VI/7 12 |Lina Tjiklin 0001278738549 |Dukuh Setro 5A/49 " 4 13 |Mariyam }0001175449803 |Setro Gg Buntu no 3 be 14 [Misa }o001161624194 |Dukuh Setro Rawasan 5 /34 by 15 |Ninik Wartini [0001463749806 |Dukuh Setro 11/28 Amy 16 |Noer Fadiyah {0001389905752 |Bulak Rukem Timur 2-H/8 Ss 17 JPartinem 1000186221857 |Bulak Cumpat ll No 3B v, eke 18 |Pujiastuti 0001132485017 |Lebo Agung | / 29 u. ra ocren_fomzsaso7ess rk oat ea 20 |santik / Sulikah |0001339334886 |Dukuh Setro V No 35 ene 21 |Sedar Hati 0000102382277 |JI Pogot V/ 33 22 |Soeharni 10001809272081 |Gading Karya 4/1b 23 |soesiati fo001314377638 |setro Baru 4/21 pan al 2a |soetstyowati fooo0101015133 [1 Pogot No 100 { Hoste 25 |sunowo 1000133609545 |Bulak Rukem Timur 1-1/5, be, 28 |surianah fo001457864695 pulak Rukern Timur 3/95 whfuwito (0001887127907 |Platuk Donomulyo 2 dalam 24D [lune [atin 0001127694339 /Dukuh Setro Rawasan 5 /34 laut 0001298924921 |Kapas Gading Madya IV / 38 IKarang Empat XI /57 | pein 0001335788526‘Mengenall Gejala Tidak Terkontrol Pada Penyandang Diabetes Metlitus dan Hipertens! dr, Dwi Harladl Klintk Wisma Husada, 26 Agustus 2023 ‘Mengenall Gejala Tidak Terkontrol Pada Penyandang DIABETES MELITUS Dasar pemikiran Diabetes merupakan penyakit kronis/ seumur hidup , sehingga harus dikontrol agar tidak bertambah buruk dan menyebabkan komplikas. Dampak Diabetes tidak terkontrol Dampak buruk bisa terjadi pada saraf, pembuluh darah, dan organ tubuh yang lain. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi yaitu : penyakit jantung, stroke, kebutaan, kerusakan. saraf, kerusakan ginjal, dan organ2 lain. ‘Tanda ~ tanda Diabetes tidak terkontrol © Sering merasa haus dan sering buang air kel. Kadar gula yang tinggi membuat ginjal lebih keras membuang gula berlebih dengan cara mengeluarkan urin lebih banyak, sehingga buang air kecil lebih sering. ‘© Sering merasa lapar, tapi berat badan tidak naik. ‘Tubuh Diabetes tidak mampu menggunakan glukosa (gula ) sebagai energi, sehingga mengambil energi dari otot dan lemak, akibatnya brat badan akan menurun dan otot menjadi lemah. = Luka yang sembuhnya lama. Sirkulasi darah terganggu, sehingga memperlambat penyembuhan luka karena aliran darah tidak mencukupi. © Perubahan pada kulit. ‘Warna kulit menjadi lebih gelap di bagian leher, tangan, ketiak, wajah atau daerah lain,Mengenali Gejala Tidak Terkontrol Pada Penyandang Hipertens! Dasar pemikiran Hipertensi pada umumnya tidak bisa dirasakan dan tidak menimbulkan gejala berartl, sehingga banyak orang tidak menyadari atau bahkan menyepelekan. “ Nanti saja kalau sakit, baru pergl ke dokter “ Komplikast hipertensl yang harus diwaspadal : © Serangan Jantung Tekanan darah yang tinggi menyebabkan pengerasan pembuluh darah yang disebut aterosklerosis. Aterosklerosis menyebabkan penyumbatan pembuluh darah, sehingga jantung tidak mendapatkan ‘cukup oksigen dengan gejala nyeri dada dan sesak napas. © Gagal Jantung. ‘Tekanan darah yang tinggi menyebabkan jantung memompa darah lebih keras, sehingga lama-lama otot jantung menebal dan kesulitan memompa cukup darah. © Stroke Aterosklerosis terjadi pada pembuluh darah otak, sehingga aliran darah ke otak berkurang, akibatnya kekurangan oksigen. Bisa juga tekanan darah tinggi menyebabkan pecahnya pembuluh darah di otak. Gejala stroke yaitu : kelumpuhan atau mati rasa pada wajah, tangan, kaki, kesulitan berbicara dan melihat. > Gin} Pembuluh darah ke ginjal akan menyempit dan dapat mengganggu fungsi ginjal dan menyebabkan penyakit ginjal kronis. = Masalah Mata. Pembuluh darah mata terganggu, menyempit dan menebal serta bisa pecah yang akan mengakibatkan kerusakan mata mulai dari pandangan kabur sampai kebutaan. = Gangguan daya ingat dan kurang fokus. Terjadi perubahan dalam berpikir, mengingat dan belajar. Tanda -tandanya kesulitan dalam menemukan kata-kata saat berbicara dan tidak fokus dalam pembicaraan.FOTO KEGIATANFOTO KONSUMS!FOTO NARASUMBER EDUKASI DAN INSTRUKTUR SENAMFOTO EDUKASI{©} BPISKesenatan PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT —_— KRONIS (PROLANIS) PEMANTAUAN STATUS KESENATAN : BULAN AGUSTUS 2023 me ToeRTAy _twOKn ce] we | wr | wasn SISTOLE] —_HASIL Gor] HAS corr [__HASIL Tain oon | 65] — 168 | — 2305] Ba DEAL 470 | HIPERTENST 160 DIABETES =| NORMAL 2[anas looo1es7essoea | se] 16] 21,56] — BB IDEAL 130 PRE HIPERTE! 29 | _ NORMAL = [NORMAL 3 [avisah loooisza7saaso | «| 145] 20,63] — BB IDEAL 760] HIPERTENS! 740 | DIABETES =| NORMAL 4 [eave [0001130065762 | 6] 164] 258 — GEMUK 460 HIPERTENSI 730] DIABETES =| NORMAL |Djumadi Jooots2aa6aa02 —| 73] —tea| 27.14] — GeMUK 740 | HIPERTENSI 733 [_ DIABETES =| NORMAL 6 [ojumata Pony — looooo7iisszea | — ei | 162 | 26.40 | —ceMUK 770 HIPERTENSL 70 | DIABETES. NORMAL, 7 [dy iswantolooo1146si0843 | — 65 | 164 | 24.17 | BB IDEAL 740 | HIPERTENS! 735 | DIABETES, [NORMAL lec fooo12se26s7a6 | 65 | 14s] 25.11] GEMUK 730 PRE HIPERTENS 721 [PRA DIABETES| NORMAL 9 [enySoesatic —looos2seasaas7 | 70] 165 | 79.14 | — GeMUK. 720] — NORMAL. 200] DIABETES. =| NORMAL 70|varut looo1ze164s657 | — 64 | 14s | 20.44 | GEMUK 7150 | FIPERTENST 780 | DIABETES NORMAL 1 |kushayati Jooozoaaa70134 | 68 | 150] 30.22 | — GEMUK 170 | _HIPERTENSI 268 | DIABETES TT ONORMAL 72 [una Tin fooo127a728549—| 30 | 144 | 18.61 | BB IDEAL 130 PRE HIPERTES 99 | — NORMAL =[CNORWAL 13 [Maryam jooo117saoe03 | —e5] —1s8| 26.04] — GeMUK 700 HIPERTENST 336 | DIABETES =[CNORMAL 74 [Misa fooo1s6i624198 | 60] 15+] 25.00] — GeMUK, 760 HIPERTENSI 215 | DIABETES = ONORMAL 75 [Nn Wartini 0001463749805 —| — e0| 158 | 2465] BB IDEAL 750 HIPERTENSI 740|_ DIABETES = [NORMAL 16 |Noer Fadiyah —Joooises00575a | —e5 | 155 | 27.06 | — GEMUK 750 HIPERTENSI 30 | — NORMAL. = CNORMAL 47 |Partinem ——loootsseaz1as7 | —71| 160 | 27.73 | GEMUK 40 HIPERTENST 321| DIABETES =[ONORNAL 18 Pujastti —oooxsa2e8s017 —| 00] 15 | 24.97 | — GeMUK. 160 | HIPERTENSI 180 DIABETES =[ NORMAL 19 |Rochmijati ——Jooo22saao76ss | —48 | 150] 21.30 BB IDEAL 720 | NORWAL 439] DIABETES =| NORRAL 20 [Santi / ultah [oo03339334806 | es | 130] —sa.46 | — cEMUK 730 PRE HIPERTEN 72 | NORWAL =[ NORMAL 21 sedarati_——loooo1azaeaa77 | — 54 | 16] 2907 | Bb IDEAL 40 HIPERTENST Tor] —NoRWAL =| NORMAL 722 |sochami —Joooxeosz7z081 | 8 | tos | 28.72 | — GEMUK 760 | HIPERTENSL 92 [NORMAL =| NORMAL 23 [Soest looois1a377638 —| 60] 162 | 21.64] BB IDEAL “40|-HIPERTENS 24 | DIABETES =| NORMAL 24 [soelityowati —oooo10i01s123 | 60 | 160] 40.00 | —OBESsITAS 460 |-HIPERTENSI 110 [PRA DIABETES| =| “NORMAL 25 [sunowo — —Joooisa60asais | 45] tee] 10.73 | BB RENDAH 470 | HIPERTENST 740] DIABETES = [NORMAL— ge Y Basen an PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT 4 KRONIS (PROLANIS) ZAUAN STATUS KESEHATAN 'NO. |NAMAPESERTA] —NOKA BULAN AGUSTUS 2023 Be [re [wt | nas oop | HAS 26 |Surianah looosas7esasss |" @5|—162| — 28.15] — ceMue se] DIABETES 27 [Suwito loooses7127007 | 65 [164 | 24.17 | Ba DEAL 700 | DIABETES 26 [Tink jooois27688339 [46 | 186 | 10.90] 6B IDEAL 07 | NORMAL JTutwarin 23 l nsnart |ooozzse224521 s2| 186] 2137] eB iDEA 40] HIPERTENS! 145 | DIABETES [Yuin 20 puspaningtyas [9072585788525 | eo] a4 HIPERTENS! 130] _DiaBeTes RATADRATA REHIPERTENS 26 | DIABETES. DINAYLA UTAMA 105 Akebawah Bera Badan Kurang 35248 Beret aden deat 25.293 ‘erat Badon Lei 30209 Semuk 4oKesta §——Obestas Keterangan 0 Rendah uo Normal 220129 Hal yang harus di Perhativan 4. Hapus sisa kolom sesual total peserta sampal ke kolom “ata-ata” 2. Pada kolom berwarna kuning agar disi sesual hasil pada kolom "rate-rata" dengan menghilangkan rumus '3. Pada kolom Sheet Rekap yang berwarna kuning agar disi sesual hasl pada kolom “rata-ata Prahipertenst 130-199 Hipertensi—>440 Agan menghilangkan rumus Surabaya, 28.08.2023 Piminan FTP