Minimental Manual

WAISE COGNOSCITIV O MINI-MENTAL Folstein, MF. ¢ Folstein, S.E. * McHugh, P.R. ° Fanjiang, G. Adaptacién espafiola. Lobo, A Saz, P. Marcos, G. Grupo ZARADEMPMMSE Examen Cognoscitivo Mini-Mental Marshal F. Folstein Susan E. Folstein Paul R. McHugh Gary Fanjiang Autores de la adaptacién espajiola: A. Lobo P. Saz G Marcos Grupo de Trabajo ZARADEMP MANUAL MADRID 2002‘Nombre original: Mini-Mental State Examination, Procedencia: Psychological Assessment Resources, Inc. Odessa, Florida. ‘Adaptacién espaiiola: A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y ol Grupo de Trabajo ZARADEMP* ‘Otros autores del grupo de trabajo ZARADEMP: ‘Aznar, S., Bailén, M. J, Campos, R., Carreras, $., De La Camara, C., Dia, J. Li Escolar, V, Ezquerra, J, Garcia-Campayo, J, Gémez-Burgada, FE, Gonzélez- Castro, G., Gonzélez-Tortecillas, J. L,, Izuzquiza, J., Lacémara, C., Laguardie, P, Lobo-Escolar, A., Martin, A Montaiés, J, A., Morales Asin, F, Morera, B., Pascual, A., Pascual, L. F, Pelegrin, C., Pérez-Echeverria, M. J. Quetglas, B., Quintanilla, M. A., Sala, J. M., Seva, A., Ventura, T. y Zapata, M. A. * El grupo de trabajo ZARADEMP es multidisciplinario y lo conforman investiga- dores de las siguientes disciplinas: Psiquiatria, Medicina Preventiva, Neurologia, ‘Medicina Familiar y Comunitaria y Psicologia. (Copyright © 2000, 2001 by MiniMental, LLC (Quedan iguosamenteprohibides, sina autcrzacin eserte e los tulares del “Copyright, balo ls sanciones esittecidas Copyreht do la accion espafiola @ 2002 by TEA Esionas, SAL, cn lee leyes, la roproduccén toll o parcial da esta obra por ‘acrid (Espa), que se reserva todos los derechos. cuelquier metio 0 procedimieno, comprenddos la reprogreia y tratamiento informaten, y le stibucin da ejplares de ola “raluidoy adaptado con perniso de PAR, Psychological Tpeceriscisler 5 prfsiono pte, /Assosement Resources, dose, Florida, LSBN: 84-7174. 710-3 Depdsio lat M- 18.622 - 2002 Eda: TEA Eddones, SAU; Fray Bernardino Sahagin, 24 - 28038 Mii, Espana, Printed in Soain. Imoreso en Esvefia oor Imorenta Casillas, $L.: Agustin Calvo, 4? - 26043 Machid, Espafia.INDICE AGRADECIMIENTOS 4, FICHA TECNICA 2. ELMINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE © MINI MENTAL) DE FOLSTEIN Y COLS. z 3, ELCONTEXTO: LA IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Y DE SU DETECCION............ oa 4. APROXIMAGION NOSOLOGICA EN LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS. 5. LAADAPTACION ESPANOLA DEL MINI-MENTAL. .. 5.1. Los primeros trabajos de validacién.......... 5.2. La rewalidacion de la primera version aspafiola del MMSE . 5.2.2, Origen....... Gia. 5.2.3. Los métodos de re-validacién y tipficacion 5.2.4. Resultados de re-validacién y tipificacion. 5.25. Discusién y conclusiones de los resultados de re-validacin y normalizaci6n.. 6. INSTRUCCIONES PARA LA APLICACION DEL MINI-MENTAL 6.1. Para establecer la comunicacion y ottas consideraciones. 6.2. Aplicacion y puntuacion .... . 6.3. La puntuacién total. . 6.4. Evaluacién del nival de consciencia . 7. INTERPRETACION DE LAS PUNTUACIONES TOTALES DEL MMSE. . 7.4. Version original de EEUU. 7.2. La interpretacién de les puntuaciones en el MMSE, adaptacién espafiola 7.3. Falsos positivos y falsos negativos con el Mini-Mental a 8. BIBLIOGRAFIA . Bibliografia recomendada por los autores americanos: ‘tra bibliografia relacionada con la version espafiola. n 15 7 7 19 19 19 23AGRADECIMIENTOS El estudio de re-validacién de la versién espaiiola del MMSE fue financiado por el Fondo de Investigacién Sanitaria (FIS) (expedientes n° 88/1408, 89/0524, 94/1562, 97/1321E) del Ministerio de Sanidad y Consumo; Comisién Interminisierial de Ciencia y Tecnologia (CICYT, expediente n® SAF 93/0453); y los Programas de la Unién Europea BIOMED Concerted Action (expediente n° CT92-0653) y Directorate General V (expediente n* SOC96-202098).1. FICHA TECNICA Nombre: Nombre original: Autores: Procedencia’ Adaptacién ola Aplicacién: Ambito de aplicacién: Duraci6n: Finalidad: Baremacién: Material: Examen Cognoscitivo Mini-Mental MMSE. Mini-Mental State Examina Marshal F, Folstein, Susan E. Folstein, Paul R. McHugh y Gary Fanjiang. PAR. Psychological Assessment Resources, Inc. A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y el Grupo de Trabajo ZARADEMP. Individual. Adultos con posible deterioro cognoscitivo. Aproximadamente 15 minutos. Deteccién répida del deterioro de funciones cognoscitivas. Estadisticos y puntuaciones centiles en muestras geridtricas 65 y mis aftos). Manual de aplicacién y Hoja de anotacién2. EL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE O MINI MENTAL) DE FOLSTEIN Y COLS. En 1975 se publicé el primer articulo sobre el Mini-Mental State Examination (MMSE 0 Mini-Mental, Folstein, Folstein y McHugh, 1975), Nacié en el New York Hospital- Westchester-Division de la Universidad Cor- nell, donde de inmediato se convirtié, incluso antes de la publicacién oficial, en el instrumento estndar de evaluacién cognoscitiva; lo mismo ocurrié en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore, donde después trabajaron los autores. El MMSE extendi6 su campo de apli- cacién, ademds de a la préctica clinica, a la docencia y a la investigacién, particularmente con pacientes en edad geridtrica. Se trata, segtin los autores, de una “ayuda para el examen clinico del estado mental cognoscitivo del individuo... Puesto que se trata de una medicién breve y cuantitativa, el MMSE puede utilizarse para detectar déficit cognoscitivos, para evaluar la gravedad del déficit cognoscitivo en un determinado momento, para seguir el curso de los cambios cognoscit Tabla 1. La ui lo largo del tiempo y para evaluar la respuesta al tratamiento” (Folstein, M.F, Folstein, S.E., Mc Hugh, PR. y Fanjiang, G., 2001). Diversos trabajos posteriores a los originales han confirmado que el MMSE es un instrumento fiable y vélido en distintas muestras de pacientes y en poblacién general; es rapido y ffcil de utilizar y bien aceptado tanto por los evaluadores como por los evaluados (Folstein, M. F, y otros, 1985; Cockrell, J. R. y otros, 1988). Trabajos posteriores, también recomen- dados por sus autores originales, se refieren a los Ifmites de la utilizacién del Mini-Mental (Anthony J. C. y otros, 1982), incluyendo la influencia en su rendimiento de factores como la escolaridad 0 la clase social (Jorm, A. F. y otros, 1988; O’Connor, D. W. y otros, 1989) y revisan la bibliografia sobre el MMSE, (Tombaugh, T. N. y otros, 1992), También han sido recogidos datos normativos en poblacién general (Crum, R. M. y otros, 1993) (Tabla 1). lad del MMSE (Folstein y cols., 2001) oe ——_Epidemiotogicas. ape SeeE] MMSE consiste en una serie de preguntas y tareas que se agrupan en once ca- tegorias, tal y como se muestra en Ia tabla 2. Tabla 2. Areas de exploracion del MMSE, (Folstein y cols., 2001) EI Mini-Mental ha tenido una extraordina- ria difusién y se ha convertido, en cl campo de los trastornos cognoscitivos, en el test de ccribado 0 “screening” més utilizado en la clfnica, en la investigacién epidemiol6gica internacional (Tembaugh T. N. y otros, 1992; MeKhann, G. y otros, 1993) y en ensayos clinicos que requieran Ta evaluaci6n de las funciones intelectivas del enfermo (Knapp, M. y ‘otros, 1994). A continuacién se revisa, breve- ‘mente, el contexto en que el MMSE puede demostrar su ultilidad.3. EL CONTEXTO: LA IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Y DE SU DETECCION Entre los distintos motivos para abogar por la necesidad de contar con instrumentos sencillos para la deteccién del deterioro de funciones cognoscitivas, pero a la vez fiables y vélidos, pueden destacarse, al menos, los siguientes (Tabla 3): a) En primer lugar, la alta prevalencia de demencias en la poblacién general geridtrica (Hofman, A. y otros, 1991; Lobo, A. y otros, 2000). A pesar de ello, @ veces las demencias no son detectadas, sobre todo entre los més ancianos y en la poblacién general, llegando incluso la proporcién al 80% de casos no detectados en el Estudio Zaragoza (Lobo, A. y otros, 1997). Siem- pre ha sido cuestionable el considerar que el problema era poco relevante “porque no existia tratamiento” para las demencias més frecuentes, sobre todo las de tipo degenerativo (enfermedad de Alzheimer, etc.); actualmente se le da mas importancia, puesto que existen tratamientos farma- coldgicos especificos y ademds existen datos, precisamente, de la efectividad de ‘un frataraiento temprano de la enfermedad (Martin Carrasco, M. y otros, 2000). Por ejemplo, el médico de familia puede estar en excelente situacién para realizar un diagnéstico precoz de estos problemas. b) El tema de la deteccién precoz adquiere dems relevancia especial al conocerse la importante cifra de incidencia (casos nuevos por afio) de enfermedades demenciantes (véase tabla 3), y al haberse demostrado que es posible, incluso. nivel transna- cional, detectar de modo temprano los “casos incidentes” (Fratiglioni, L. y otros, 2000). Por otra parte, en relacién con Ia documentacién de tasas y frecuencias, existen problemas en la investigacién de las demencias: por ejemplo, en nuestro pafs se han detectado tasas de prevalencia ampliamente discrepantes entre varios estudios que utilizaron instrumentos diferentes en la fase de cribado (Lépez-Pousa, S. y otros, 1995) y, en algunos trabajos, tasas muy por encima de las internacional- mente aceptadas (Hofman, A. y otros, 1991); consecuentemente, el contar con instrumentos validados y normalizados adquiere aquf un nuevo valor. ©) La prevalencia de demencias, como se puede suponer, es considerable mente mayor en entornos especiales de poblacién ‘geridtrica, como las residencias de ancianos 0 los entornos de Geriatrfa, Neurologia Psiquiatrfa (Mann, A., 1997). d) Asimismo, la prevalencia de déficit cognoscitivos en entornos médico-quirireicos es también muy considerable, y su detec- cién por el personal médico 0 de enferme- ria (Wise, M. G. y Rundell, J. R., 1988) es insuficiente. Aunque no disponemos de datos recientes, pudimos documentar am- bos extremos en una serie de estudios realizados con el Prof. Folstein en un hospital docente americano de maximo nivel, el Johns Hopkins Hospital, incluso en plantas neurol6gicas (Knights, E. y Folstein, M. F. 1977; De Paulo, J. R. y Folstein, M. 1978; Lobo, A. y otras, 1979) ©) Los déficit cognoscitivos se deben, en un grupo de estos pacientes médico-quirirgi- cas, a cuadros demenciantes, sobre todo entre enfermos neuroldgicos o en edad geridtrica, pero también es muy frecuente ef delirium (Lipowski, J. Z., 1967). El significado de estos trastornos depende de la etiologfa en cada caso, pero nosotros mantene- mos desde hace affos que debe hacerse unacexploraci6n sistemética de Ja funcién cognoscitiva, y asf lo enseitamos, vigorosamen- te, en la Facultad de Medicina; nos basamos en el conocimiento teérico y también on la experiencia clfnica de la Psiquiatria “de en- Jace” con médicos no psiquiatras, al considerar que los déficit cognoscitivos en este entomo indican, las més de las veces, una patologia cerebral secundaria a la enfermedad médica de turno, y por tanto, potencial- mente reversible, pero que debe diagnosti- carse y tratarse. También nos basamos en ——————— !..C~;~;~7SS:;é<‘;7; >SPTFtS: datos de investigaci6n: por ejemplo, entre enfermos oncolégicos, ya en 1977, docu- ‘mentamos en uno de los estudios citados ‘que, confirmando la hipétesis de partida, la mortalidad era més alta, en les semanas y meses siguientes a la evaluacién, entre aquellos que tenian déficit cognoscitivos (con los criterios del MMSE), si se compa- raban con enfermos deprimidos o sin psicopatologia detectable (Lobo, A. y otros, 1979; Lobo, A. y otros, 1988), (véase Figura 1). ‘Tabla 3, Importancia de los trastomnos cognoscitivos y de su deteccion ‘cognescitivos: p: os, traumatisn xy demenciz Urgencias " Motivos leFigura 4. Relevancia de los trastornos cognoscitivos. Alta mortalidad entre pacientes oncolégicos = Trastornos cognoseitives a = = = Depresién — = Sin trast. psiquistrico % Pacientes fallecidos 8 & ‘Tiempo (meses) En ese estudio, realizado en el Johns Hopkins Hospital, observamos ademds que, como se habfa hipotetizado, la mortalidad era maxima entre los pacientes diagnosticados de delirium (Lobo, A. y otros, 1988). En estudios posteriores se han confirmado las altas tasas de mortalidad en estos pacientes (Rabins, P. V., 1982); por ejemplo, nosotros hemos documentado a nivel europeo, en el Estudio ECLW en 12 pafses, 56 hospitales y cerca de 15.000 enfermos, que la mortalidad en Ios casos remitidos a inter-consulta psiquiétrica (Psiquiatrfa “de enlace”) y diagnosticados de delirium fue de 13°5% (Diefenbacher, A. y otros, 1993), Es bien sabido que en Jos casos de delirium, la psicopatologia nuclear de torpeza mental u obnubilacién, con los déficit cognoscitivos globales con- siguientes, puede no ser diagnosticada 0 confundida con depresiones u otros cuadros psiquidtricos. Por ello, el contar con instrumentos sencillos de deteccién del (Lobo, Folstein y cols, 1979, 1988) déficit de funciones intelectivas resulta fundamental en estos casos. ) Los instrumentos de cribado pueden ademis detectar déjicit cognoscitivos “focales”, en pacientes que no muestran los déficit “globales” de los sindromes demenciales 0 de delirium, pero que naturalmen- te necesitan a continuacién un protocolo diagnéstico en biisqueda de la localizacién de la lesién cerebral. g) Estos instrumentos pueden asimismo alertar sobre cuadros de “pseudo-demencia” {ademas de las demencias “reversibles”), de distintas etiologias, incluyendo las depresiones, sin entrar aqui en el debate de los distintos tipos de problemas cognoscitivos que sc han documentado en distintos tipos de depresién. h) Los instrumentos de cribado de déficit cognoscitivos sirven de modo especial en entornos en que se necesita una rdpida evaluacién de las funciones intelectivas, 13incluyendo los entornos de Urgencias. ‘También para propésitos legales, y en di tintos entornos de seleccién de personal, ha sido propuesto y utilizado como méto- do de deteccién répida. i) Finalmente, el cribado de trastornos de funciones “superiores” es basico en proto- ——————<—<——— OOo colos de ensayos clinicos (sobre todo en Psiquiatrfa, Neurologia y Geriatria) y en inyestigacién elfnica en general: en unos casos, para pre-seleccionar a los candi- datos a incluir en el estudio; en otras investigaciones, precisamente para descartar 2 Jos individuos con problemas cognoscitivos.4. APROXIMACION NOSOLOGICA EN LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS La deteccién del déficit cognoscitivo, a nivel de signolsfntoma 0 a nivel de sindrome, supone s6lo el primer paso del proceso diagnéstico; & continuacién viene siguiendo un proceder clisico en Medicina, el intento de llegar a un diagnéstico nosolégico, mediante procedimientos y métodos que no intentamos abordar aqut. Simplemente, y en relacién con el apartado previo, apuntamos que a la vista de défi- cit cognoscitivos globales (véase tabla 4), tras descartar un retraso mental previo, debe pen- sarse en sindromes demenciales, degenerativos © vesculares en la mayorfa de las ocasiones, pero que pueden deberse a demencias “reversi bles"; 0 bien cabe pensar en sindromes de delirium de origen médico (o quirdrgico). Tabla 4. Aproximacién nosolégica en los trastornos cognoscitivos 15Los déficit “focales”, de areas cognosciti- yas especificas y circunseritas, conducen a pensar en lesiones cerebrales también cit- cunscritas. Y los déficit de rendimicnto cog ———— noscitivo obligan también a pensar en “pseu- dodéficit” (‘pseudodemencias”) 0 en situa- clones no patoldgicas, como el envejecimicn- to normal o la escolarizacién deficiente.5, LA ADAPTACION ESPANOLA DEL MINI-MENTAL 5.1. Los primeros trabajos de validacién El Mini-Mental comenz6 a utilizarse en nuestro pafs en 1977, coincidiendo con la reincorporacién a la Universidad de Zaragoza del primer autor de esta adaptaci6n y tipifica- ci6n espaiiola, tras trabajar con M. F. Folstein y P.R. McHugh en los hospitales americanos anteriormente citados. Se pusieron de mani fiesto las dificultades de una simple tradu: cién directa del instrumento para su aplicacién en nuestro medio, debido a la influencia cultural y a Ja limitada escolarizaciOn de sectores importantes de la poblacién en los grupos de edad avanzada y, precisamente por ello, pare- ci6 conveniente hacer una adaptacién, con pequefios cambios que se juzgaron necesarios para ganar la colaboracién de los examinados Y para preservar la validez aparente y de contenido, asi como el constructo cognoscitivo original. Los resultados del proceso, tras una serie de estudios piloto y otros en firme a nivel multidisciplinar, presentados en congresos psiquidtricos, confirmaron Tas expectativas y dieron lugar a Ja versién que se Ilamé Mini- Examen Cognoscitivo (Lobo, A., y otros, 1979b), la primera versién espafiola del MMSE (de hecho, la primera versiGn fuera de los EE.UU.). Con posterioridad, otros autores han sugerido también la necesidad de introdu- cir modificaciones en las versiones en espaifol del MMSE (Escobar, J. 1., 1986). La tabla 5 resume la amplia lista de trabajos de validacién que se hicieron con la pr mera versin del MMSE en nuestro pafs (Gémez-Burgada, Fy otros, 1979; Escolar, V. ¥ otfos, 1979; Lobo, A. y Dfa, J. L., 1986; Lobo, A. y otros, 1979c; Lobo, A., 1987; Lobo, A. y otros, 1988): a) Fiabilidad, coeficientes de correlcion cercanos a 0,9 en procedimientos de test- retest, con al menos 24 horas de intervalo y examinadores “ciegos” entre sf; b) validez concurrente, correlaciones estadisticamente significativas con los test de ‘Wechsler, de Raven 0 con exémenes clinicos, siempre con examinadores “ciegos”; ©) validez diseriminativa, entre distintos ‘grupos diagnésticos psiquidtricos; d) coeficientes de sensibilidad aceptables (83,3% a 84,6% entre enfermos médico- quirdrgicos: 76.9% a 100% entre pacientes psiquidtricos) y especificidad (81,8% a 82% entre los primeros; 90,2% a 90,4% entre los pacientes psiquidtricos); ©) valores predictivos positivos, 78% a 90%, y negativos, 86% a 100% (en muestras clinicas de alta prevalencia). Ademés, por primera vez con este instrumento, se documentaron criterios de valida- ci6n externa en apoyo a su validez, de constructo (Gémez-Burgada, E. y otros, 1979; Regier D. A. y otros, 1985) y acerca de la influencia de la edad en cl rendimiento (Lobo, A. y otros, 1979c). Se han obtenido datos normativos en poblacién general (Dia, J.L,, 1992) y, finalmente, se ha documentado la validez del “screening” 0 cribado con el MMSE, en t4ndem o incluido en otros instru mentos para evaluar el estado afectivo 0 emo- cional (Lobo, A., 1987; Lobo, A. y otros, 1993); y su utilidad en el cribado de trastornos cognoscitivos en la poblacién general (Lobo, A. y ottos, 1995). La primera version utilizada tenia una pun- tuacién maxima de 35, aunque también se uti-lizaron versiones “cortas” (Lobo, A. y otros, 1993), incluyendo el MEC-30 para comparaciones internacionales (Hansson, L. y otros, 1999). Esta adaptacién espafiola ha tenido una importante difusi6n en nuestro pafs, incluso en disciplinas distintas de la Psiquiatria (Boada, M. y otros, 1995; Robles M. J. y otros, 1996), y ha sido incluica en entrevistas ‘como el CAMDEX (Lépez-Pousa, S. y otros, 1990), en la Clasificacién Internacional de Enfermedades de la O.M.S., 10" edicién (CIE-10, versién de medicina familiar); y en el libro sobre demencias que recomienda la SEMF y C , Sociedad Espafiola de Medicina Familiar y Comunitaria (Casabella, B. y Espinds, J., 1999). Tabla 5. Proceso de tipificacién y validacién previa de la adaptacién espafiola del MMSE (1977), (Muestras elinicas) Estudios piloto del MMSE: : ~ -Validez de contenido + Fectibilidad — Estudio de ia influencia cultural 0 de la escolaridad —Versién 35 items : + Pacientes médico-quirdrgicos + Pacientes psiquistricos + Fiabilidad: “Test-retest” (r = 0'86, 0°87) Validez de procedimiento — Validez concurront Escala de Inieligencia de Wechsler para adultos (AIS) : jest de Matrices progresivas do Raven Examen clinico independiente + Validez discriminant: fe Demencias / delirium / Psicosis “endogenas + Indices de oficiencia: e Sensibilidad: 76,9% a 100% -Especificidad: 81,8% a 90.4% -Valores predictivos similares al MMSE en EE.UU, + Influencia de la edad en el rendimiento. + Validacion externa: -Lesiones cerebrales EEG. + Versiones “cortas”: ie 30 items 20 items (EPEP) — + Utiizacion “en tandem": con instrumontos para evaluar el malestar omocional + Estudios previos en poblacion general y en déficit cognoscitivos leves 18 Pacientes neurdticos / Controles5.2. La re-validacién de la primera versién espafiola del MMSE 5.2.2. Origen A pesar de este extenso trabajo de valida- ci6n, aparecieron otras versiones del MMSE en lengua espaffola (Bermejo, F. y otros, 1994), a partir de la traduccién, no validada, de Tolosa y cols. en 1987; algunos autores han detectado, incluso, versiones anénimas (Giménez-Roldn, $.,1997). El grupo de Lépez Pousa en Girona ha realizado la mas importante validacin de una versién del MMSE distinta de la nuestra (aunque incor- pord uno de nuestros ftems) y la incluy6 tam- bién en la entrevista CAMDEX (Lépez- Pousa, S. y otros, 1990; Llinds, J. y otros, 1995; Vilalta, J. y otros, 1990); el estudio de tipificacién de esta versién se cita més ade- lante. Alla vista de estos antecedentes y de la apa- ricién de diversas versiones del MMSE, pare- ci6 oportuno re-validar su versién original en lengua espafiola en una muestra repre sentativa de la poblaci6n general geristrica (Lobo, A. y otros, 19992; Lobo, A. y otros, 1999), hipotetizandose que en este entono también serian adecuados los puntos de corte establecidos previamente, Ademés, se preten- dia estudiar de nuevo, en una muestra de esas caracteristicas, el rendimiento de cada uno de sus flems y los datos de tipificaci6n, hipotetizandose que podria demostrarse de nuevo la influencia de la edad y del nivel de escolaridad en las puntuaciones del instrumento. Finalmente, una revisin bibliogréfica de- mostraria que el rendimiento de la primera yersién del MMSE en nuestro pais, tras su laborioso desarrollo, no habria sido superado por versiones posteriores. A continuacién se describe la metodologia y resultados de los cestudios realizados, que confirmaron las hip6- tesis y presupuestos de partida. 5.2.3. Los métodos de re-validaci6n y tipificacién La re-validaci6n y tipificacién de la primera versién espafiola del MMSE fue abordada con motivo del Estudio Zaragoza de morbilidad psiquica en la poblacién general geridtrica (Lobo, A. y otros, 1997), investigacién epi- demiolégica que se ha continuado con el resto de estudios del Proyecto ZARADEMP (Lobo, A. y otros, 1992). Esta investigacién ha con- tado con el aval de los comités éticos locales y de las fuentes nacionales y europeas de financiacién oficial, y su metodologfa se describe con detalle en otras publicaciones (Lobo, A. y ottos, 1999a; Lobo, A. y otros, 1999). Se detallan a continuacién los siguientes datos de interés: a) Muestra Muestra representativa de la poblacién geridtrica (65 6 més afios) de Zaragoza (acoge mds de la mitad de la poblacién geritrica ara- gonesa (68.954 6 57.5%), seleccionada de modo aleatorio a partir de las listas del censo electoral (1.134 ancianos; 449 varones y 685 mujeres), estratificada por sexo y edad. Error muestral del 2,5%, Iimites de confianza del 95% para una probabilidad del 25% de pade- cer un trastorno psiquico en alguna de las categorfas ctarias b) Instrumentos Mini-Mental State Examination, MMSE © Mini-Mental, primera yersién espaiiola. Aunque en este estudio también se utilizé la versi6n de 35 puntos, aquf se resefiardn s6lo los resultados de la version de 30 puntos, la més adecuada para comparaciones internacionales, y Ia que acompatia a este Manual. Paraindividuos analfabetos 0 con dificultades sen- soriales o manuales para completar algunos ftems del MMSE, se utilizé ¢l factor de correcci6n propuesto por los autores desde el principio (Lobo, A. y otros, 1979b; Lobo, A. y otros, 1980; Lobo, A., 1987). Geriatric Mental State (GMS-A), version de poblacién general (Copeland, J. R. Mu otros, 1976; Gurland, B. J. y otros, 1976). Se trata de una entrevista clinica semi-estructurada, estandarizada y validada; puede ser apli- cada por entrevistadores no profesionales Clay interviewers”) y se le puede aplicar el programa de diagnéstico computerizado ‘AGECAT (Copeland, J. R. M., y otros, 1986; Dewey, M. E. y Copeland, J, R. M., 1986; Copeland, J. R. M. y otros, 1988) . La fiabilidad y validez de su versiGn espafiola ha sido demostrada por este mismo grupo investigador en muestras hospitalarias (Lobo, A. y otros, 1988; Saz, P,, 1991) y en poblacién general (Lobo, A. y otros, 1995). History and Aetiology Schedule o HAS (Copeland, J. R. M. y otros, 1992). Es un método estandarizado de recoger, en forma de entrevista con el enfermo y con un informa- dor externo, datos de la historia clinica y datos de potencial etiolégico. Completa el GMS y facilita un proceso diagnéstico, incluyendo la utilizaci6n de criterios DSM-III-R (Copeland, J. R. M. y otros, 1992; Copeland, J.R.M. y otro, 1987); dispone ademés de un proceso de diagndstico computerizado a partir de los datos del HAS-AGECAT (Dewey, ME. y otros, 1992). Social Status Schedule o SS$ (Copeland, JR. M. y otros, 1992). Entrevista semi- estructurada y, estandarizada, que también puede ser utilizada por no profesionales y sirve para evaluar la situaci6n social de los ancianos. Completa el diagnéstico psiquidtrico de demencia de acuerdo con criterios internacionales de deterioro de actividades sociales, y los estudios previos apoyan su yalidez en nuestro medio (Lobo, A. y otros, 1995). ©) Procedimiento: “Screening em fases”” Figura 2) Fase I. Diez entrevistadores no profesionales, estudiantes de medicina de cursos avan- zados y previamente formados, aplicaron a Jos ancianos las versiones espafiolas del Mini- Mental y del GMS-A. Los ancianos fueron clasificados como “casos probables” en fun- cién de los “puntos de corte globales” del GMS 0 del Mini-Mental (23/24). Trabaj dores sociales especializados aplicaron tam- bign el SSS. Fase Il. Todos los “casos probables” y un iimero similar de casos “probables norma- les”, aleatoriamente seleccionados, fueron evaluados por psiquiatras (MMSE, GMS y HAS; examen neuroldgico y de los informes médicos cuando resulté pertinente), dos meses después de la Fase I y sin conocer los resultados de ésta, Los casos identificados se diagnosticaron con criterios DSMA-IILR. En la Fase IIL se demostré una alta concordancia diagndstica entre psiquiatras y neurdlogos y, consecuentemente, el estudio actual se basa en los resultados de Ja Fase I. 4d) Procedimiento especifico para la idacién Fiabilidad. Se llev6 a cabo un exigente estudio test-retest: los resultados de la aplica~ ci6n del Mini-Mental en la Fase I, realizada por entrevistadores no profesionales, fueron contrastados con la aplicacién del instrumen- to por parte de psiquiatras expertos en la Fase IL, dos meses més tarde y “ciegamente” a los resultados de la fase anterior.Figura 2. La revalidacién de la adaptacién espafiola de! MMSE. Disefio del estudio | Muostra reprosentativa en poblacién general | (N= 1.134) ;——| Pérdidas MMSE | Fase | + Validacion inital en | Entievistadores no ee muestras hospitalarias + profesionales pees | | (N= 756) + Datos preliminares en | NRISE, Giis-AGECAT poblacién general | (N= 1.080) Péraidas |x| | Muestra de validacion | y de fiabilidad | test-retest | (N=324) | | Muestra de tipiticacion Fase Ill Fase Il (N= 588) Contrastes neurdlogos “Probables casos" Probables “no casos” ¥s a psiquiatras + controles oF Individuos confirmados Psiquiatras: Toorio tie cae MMSE, GMS-AGECAT, eee HAS DSMAIER Validez. Se realizaron nuevos procedimientos de consulta (con expertos en psiquiatrfa, neurologfa y geriatria) para asegurar la validez de contenido de la version espaitola; asimismo, se revisaron los datos previos originales para un andlisis de su vatidez de cons- mructo (Regier D. A. y otros, 1985). Para estudiar sus coeficientes de eficiencia, se contrastaron los resultados de la aplicacién del Mini-Menual en la Fase I con los de la evaluacién completa por psiquiatras en Ia Fase Il. El “patr6n oro” o “gold standard” de validez del instrumento fue el diagndstico psiquidtrico DSM-III-R de demencia. Ade- més, en otra prueba similar pero menos exigente, los resultados de los psiquiatras que también aplicaron el Mini-Mental en 1a segunda fase se contrastaron con los resultados de Ja evaluacién clinica completa, y con el mismo “patrén oro”.©) Coeficientes de validez de los items individuales del Mini-Mental El MMSE ha demostrado ser un instrumento de cribado, de “bisqueda de casos” de gran utilidad, pero fue originalmente conce- bido como un instrumento clinico sencillo (y ccon potencial investigador, como més adelan- te se demostr6) para evaluar un amplio aba- nico de funciones superiores. Consecuen- temente, no se le puede exigir que cada uno de sus ftems sea altamente eficiente para detectar precisamente demencias, pero estudiar el rendimiento de los ftems para este cometido especitico tiene un interés especial. Por este motivo, y siguiendo la metédica del punto anterior, se contrasté el resultado de la aplicacién del Mini-Mental por entrevistadores no profesionales en Ia Fase I con el “patrén oro” de validez del diagnéstico psiquidtrico de demencia en la Fase II. También aquf se realiz6 Ia prueba de contrastar los resultados de la segunda fase, como se describe en el apartado anterior. £) Procedimiento para la tipificacién de las puntuaciones del MMSE Para analizar la distribucién de las puntuaciones del Mini-Mental en la poblacién general de ancianos (datos normativos) se partis de la muestra total del Estudio Zaragoza. A continvacién, en un intento de excluir los casos de morbilidad que pueden afectar el rendimiento cognoscitivo (Van Ojen, R. y otros, 1995), se retiraron de la muestra global estudiada en la Fase I todos los individuos que: a) fueron diagnosticados en la Fase Il por psiguiatras, de demencia de cualquier etiologfa, delirium, depresién, ansiedad u otra psicopatologia; b) a pesar de no haber pasado ala Fase Tl, tenfan un diagnéstico psicopato- I6gico en el GMS (nivel 3+) aplicado por entrevistadores no profesionales; ¢) puesto que Ia hipétesis principal en este apartado se refiere a la influencia de la escolaridad en el rendimiento en el MMSE, se han eliminado también los individuos sobre los que no exis- tian datos suficientemente fiables al respecto. En relacién con Ia normalizacién, y para facilitar al clinico o investigador espafiol datos comparativos, se hizo un estudio de las puntuaciones de poblacién general obtenidas en EE.UU. con el MMSE original, (Crum y otros, 1993) las obtenidas en este estudio con Ja primera versi6n espafiola y las obtenidas en Pamplona con otra versién distinta y posterior del MMSE ineluida en el Camdex (Lopez Pousa y otros, 1990). 2) Analisis estadisticos Se han realizado los siguientes andlisis estadisticos: * Pruebas de bondad de ajuste de las distribuciones muestrales (por sexo y grupos de edad) mediante el test de X’, con la correcciGn. de Nass (Nass, 1959) en el caso de eeldas con bajas frecuencias. * Fiabilidad tesvretest de las puntuaciones globales del MMSE: kappa ponderado de Cohen (1968); es el coeficiente considerado més “conservador” dado que las puntuaciones siguen una distribucién disereta y ademas se yerificé mediante el test de Kolmogorov- Smirnov (Sokal, R. R. y otros, 1981) que les puntuaciones del rendimiento de la poblacién general geridtrica en el MEC no seguian tuna distribucién normal (Prieto, L. y otros, 1998). © Cooficientes de sensibilidad, especificidad y porcentajes de individuos mal clasificados mediante procedimicntos esténdar (Pozo, E., 1988 a,b), Para evitar el sesgo que supondrfa al usuario el eéleulo de las probabilidades a posteriori o valor predictivo posi-tivo (VP+) y negativo (VP-) para sus posibles proporeiones de prevalencia y los coeficientes para los distintos puntos de corte que hemos considerado, se calculan, en Ingar de nuestros valores predictivos, las proporciones de probabilidad o razones de maxima verosimilitud (“likelihood ratio”) para los resultados positive (LR+) y negativo (LR-) del instrumento (Fagan, T: J., 1975; Sackett, D. L., 1989), a partir de los cuales y mediante la expresidn siguiente pueden calcularse fécil- mente las correspondientes probabilidades a posteriori: ypa—_ [Prevalencia /d - Prevalencia)} x LR { {Prevalencia / (I - Prevalencia)] x LR) +1 Para estudiar el rendimiento global del MMSE, con sus diferentes puntos de corte, se calcularon las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) (Altman, D, G.. y Bland, J. M., 1994); la precisién o valoracién global del rendimiento del instrumento estudiado viene dada por el valor del rea bajo la curva (AUC-Area Under Curve) (Zweig, M H. y Campbell, G., 1993). * Estudio de tipificaci6n: se ha utilizado el procedimiento univariado del programa esta- distico StatView 4.1. Al no seguir las puntuaciones MMSE una distribucién normal, ade- més de los valores de centralizacién y disper- sin habituales (media y desviacisn tipica) se calcularon las puntuaciones centiles 10, 25, 50, 75 y 90, para facilitar la interpretaci6n y utilizacién de los datos. La definicién de una puntuacién normal es relativamente arbitraria (Crum y otros, 1993) pero se incluyen aqui Jas puntuaciones obtenidas por el 90% de la poblacién, con Ja posibilidad de considerar de interés patol6gico las puntuaciones inferiores al centil 10. * Pruebas de contraste de hipstesis referen- tesa la posible asociacién del rendimiento en el MMSE con variables independientes como Ja edad y Ia escolaridad. Para los andlisis bivariantes se emplearon tests no paramétri- cos (el coeficiente de correlacién de rangos ordenados de Spearman [rs] y el coeficiente H de Kruskal-Wallis). En todos los casos se acept6 una signifi- cacién estadistiea a partir de un valor de p<0,05. 5.2.4, Resultados de re-validacién y tipificacién En total, 1.080 individuos (95,2%) completaron la Fasc I del estudio (Lobo, A. y otros, 1995). La media de edad fue de 74,9 = 6,3 afios y las distribuciones por sexo y grupos de edad aparecen en la tabla 6. Las tasas de respuesta y caracterfsticas demogréficas de la muestra se han detallado en otros estudios (Lobo, A. y otros, 1995). En resumen, se trata de una muestra urbana que en su mayorfa pro- cede, sin embargo, del medio rural (69.5%); Ja mayorfa tenfa una limitada escolaridad (el 71% posefa estudios primarios y un 11,8% eran analfabetos). Se seleccionaron 352 ancianos para la Fase II del estudio: 198 de ellos (56,2%) habfan sido considerados “probables casos” y 154 (43,7%) fueron inicialmente considerados “probables no casos”. Completaron esia fase 324 individuos (92,0%); la tabla 6 muestra las distribuciones en funcién del sexo y la edad, Como era de esperar, puesto que una proporcién importante de los “probables casos” fue diagnosticada de demencia, su edad media (75,7 = 6,5) y la propor- cién de individuos en los estratos etarios superiores es ligeramente superior a la de la muestra global. No se diferenciaron de ésta en su distribucién por lugar de nacimiento (urbano 0 rural) ni por el estado civil, pero sf se encontraron diferencias estadisticamentesignificativas en cuanto a escolaridad a con la correccién de Nass = 17,10, g.l. = 6, p<0,001), sugitiendo que la prevalencia de morbilidad psiquiea disminuye conforme aumenta el nivel de escolaridad (Lobo, A., 1995). ‘Tabla 6, Musetras de revalidacién de la adaptacion espafiola del MMSE. Distribucién por sexo y edad MUJERES VARONES TOTAL EDAD : N % N % N % 154 14.2 a1 10,3 265 245 166 154 | 135 12.5 301 219 186 144 99 92 255 23,6 99 92 58 54 197 145 56 52 26 2A 82 78 14 43 6 06 20 18 TOTAL | 645 597 495 40,3 4.080 Fase Il del "screening" 65-69 37 At 28 86 65 20,1 70-74 49 15.4 37 114 86 26,5 75-79 44 13.6 39 120 83 25.6 80-04 36 114 20 62 56 17.3 85-09 6 49 9 28 2 17 90+ 8 25 1 03 9 28 TOTAL 190 586 134 | ane 324 a) Fiabilidad y validez Segiin criterios establecidos (Regier, D. A. y otros, 1985), los datos previos de la tipifica- ciGn espafiola original avalaban la validez. de constructo del instrumento, su validez concurrente con instrumentos psicométricos 0 exé- menes clinicos independientes, su capacidad para discriminar entre cuadros “orgénicos” y “no orgénicos” asf como su validez referida a mediciones externas, incluyendo el EEG. Los expertos consultados en esta ocasién también avalan la validez: de contenido de la presente versin espafiola del MMSE. Los resultados del cdlculo de fiabilidad test/retest del MMSE fueron satisfactorios. La mayoria de los individuos se sitGa en los mar- genes altos de rendimiento, pero existe suficiente dispersiGn en las puntuaciones (figura 3) y el coeficiente de fiabilidad, que fue de kw = 0,625; LC.95% = 0,581-0,668; 2 = 11,661; p< 0,01.=z Figura 3. Flabilidad testirotest do la adaptacién ospafiola del MMSE, con 2 meses. de intervalo medio. Comparacién 1? Fase frente a 2* Fase MMSE 2" Fase 30. 25 20: 15 10. 5 20 25 30 MMSE 1° Fase La Tabla 7 recoge los coeficientes de validez calculados con la metodologfa expuesta. Los resultados son muy aceptables cuando se ‘compara la aplicacién del MMSE por entrevistadores no profesionales con la evaluacién psiquidtrica dos meses después: con el punto de corte 23/24, que es el recomendado para el MMSE cn la bibliografia internacional, se Jogra una sensibilidad del 89,8% y una especificidad del 75,1%, que puede mejorarse hasta alcanzar un 80,8% con el punto de corte 22/23. Los valores respectivos en la comparacin menos exigente, entre Ta evaluacién del psiquiatra con el MMSE y el diagnéstico psiquidtrico son mejores, como era de esperar: sensibilidad del 100,0% y una especificidad del 81,3%, que puede mejorarse hasta alean- zar un 85,6% con el punto de corte 22/23. La Figura 4 muestra las curvas ROC de Ja versién estudiada en la poblaci6n general, con resultados también satisfactorios: el valor del érea bajo la curva fue AUC = 0,920 en la ‘comparacién més exigente y AUC= 0,982 en Ja comparacién entre la evaluacién del psi quiaira con el MMSE y el diagnéstico p quidtrico. Las razones de maxima verosimilitud (“likelihood ratio”) para los resultados positive (LR+) y negative (LR-) del instrumento calculadas para evitar los sesgos de influencia de la prevalencia en los “valores predictivos” son adecuadas (véase tabla 7),‘Tabla 7. Validez do! MMSE (adaptacisn espafiola) Comparaciones 1 Fase frente a 2* Faso Comparacin 1° Fase frente a 2* Fase SE sP Mc Punto de corte % () LR: LR ch) 20/24 796 88,1 a7 02 13.2 24122 837 85.4 58 02 148 22/23 89.8 80,8 47 O41 177 23124 89,8 75,1 38 01 22,6 Comparacién 2* Fase SE SP mc Punto de corte &%) % LRt LR (%) 20/21 92,2 95.3 497 Ot 52 21122 96,1 91.8 7 0,0 7.5 22123 96,1 856 67 ot 12,7 23124 100,0 13 | 53 00 15,6 ‘SE! sersiblidad: SP: especifcidad; LRé: razén de maxima verosimiltud para ol resultado positive de la prueba: LR: tasbn de maxima verosimltud para el resultado negativo dela prueba; MC: indviduos mal clesiieados. Figura 4. Curvas ROC" del rendimionto global de la adaptacion espafiola ‘del MMSE. Comparaciones 1* Fase frente a 2* Fase y 2" Faso Sensibilidad 1,00 085 070 035 040 1 Fase versus 2* Fase oas oe oy eee: 10 005 0,05 010 025 040 035 0,70 085 Especificidad 1,00b) Coeficientes de validez de los distintos ftems del Mini-Mental La tabla 8 contiene los coeficientes de validez de cada uno de los items 0 secciones del MMSE, con buenos resultados en general y notables, sobre todo, en el caso de la orienta- cin temporal (para el punto de corte 3/4: SE=81,3%, SP=91,5% y AUC=0,915). Los resultados de la comparacién en 1a 2° fase son atin mejores (para el punto de corte 3/4:, SE= 90,2%, SP= 89,5% y AUC=0,955). ftems muy “féciles”, pero que sin embargo tienen un gran significado patoldgico especifico cuando se fallan, como el item de “fija- cin” de tres palabras, cl de identificacién y nominacién, o el de repeticién o articulacién, tienen una sensibilidad baja pero muy alta especificidad. ‘Tabla 8. Validez de cada item del MMSE, adaptacién espafiola Comparacion 1 Fase frente a 2" Fase Punto de SE SP vP+ VP. MC {tom corto | (%) %) i) (%) (he eee Orientacién temporal 34 81,3 915 93,9 96,3 10,1 0,914 Orientacién espacial 4S 70,8 864 45,3 92,5 17,4 0,805 Fijacién: 213 14,6 O77 53,8 86,1 15,2 0,565 Atencién y Célculo 34 78,0 14 314 95,1 27,6 0,794 Memoria 112 91,7 496 25,4 96,9 43,7 0,774 Nominaci6n 12 12,2 98,8 66,7 85,3 15,6 0,555 Repeticion on 12,8 94,9 316 85,5 17,9 0,540 Comprensién 23 47 79.5 278 87,8 26,5 0,618 Lectura on 29,0 95,1 45,0 90,8 12,8 0,620 Esoritura on | coo | see | wa | on | a2 | 0695 Dibujo or 91,9 544 246 97,8 404 0,730 Comparacion 2* Fase Puntode| se | sp | ves | vp. | mc en corto | mH) | mm | cm | cmH | cm | AUC Orientacién temporal 34 90,2 895 63,0 97,9 10,4 0,955 Orientacién espacial 45 74,5 87.9 55,1 94,5 14,3 0,845 Fijaci6n 2i3 5,9 99.6 75,0 84,0 16,1 0,632 Atencién y Calculo 34 82,2 70,3 we 95,4 27.8 0,852 Memoria 112 94,1 624 34,0 97,5 32.6 0,835 Nominacién 112 10,2 99.2 714 84,9 15,4 0,546 Repeticién 0 16,0 97.2 53,3 85,4 16,2 0,565 Comprensién 23 42,6 85,9 37,0 88,5 24,1 0,651 Lectura on 50,0 85,9 35,4 90,3 18,9 0,680 Escritura on 82,4 64,2 26.9 95,8 33,3 0,730 Dibujo ot 95,2 59.8 29,9 98,6 348 0775 SE: sensibiidad: SP: especicidad; VP valor predictive postvo, VP valor predicive negative; IMC: individuos mal clasificados; AVC: area bajo la curva. 27a Tabla 9, Datos normativos del rendimiento cognoscitivo en poblacién general geristrica ‘has eliminar los casos con psicopatologia (N= 588). Puntuaciones en ol Mini-Mental Grupos de edad 2 25 26 25,5 23,5 2 5 =o 7 Fa zs | 2% 2 Fa oO 75 29 2 28 28 or 2B 90 30 29,3 23 29 29 29 a 2 Cee 218+ ©) Tipificacion Un total de 588 ancianos cumplizn Jos criterios de seleccién exigidos para su inclusién en la muestra de tipificaci6n: 334 mujeres (568%) y 254 varones (43,2%). Su distribu- ci6n por sexo y otras caracteristicas demogré- ficas no difieren de modo estadisticamente significativo con respecto a la muestra global @ = 5,31, p = 0,807). Su distribucién por ‘grupos de edad y nivel de escolarizacién apa- rece en Ia tabla 9, donde se muestran ademas Jas puntuaciones medias, desviaciones tipicas ¥ centiles obtenidos en el MMSE, distribuidos por grupos segtin Ia edad y el nivel de escolarizacién. Las correlaciones entre las puntuaciones en el MMSE y la edad o el nivel de escolari cién son estadisticamente significativas: con la edad fue es. (18=-0,28, p=0,0001) y se hallaron diferencias e.s. por grupos de edad (H = 54,44, p = 0,0001).; también se halld ‘una correlacién positiva con el nivel de escolaridad (rs=0,29, p = 0,0001) y se hallaron diferencias e.s. por grupos de escolaridad (H= 50,98, p = 0,001). Se observa ademas, como habfamos antici- pado, que las puntuaciones en el MMSE descienden con la edad, con una tendencia a una mayor dispersién de rangos en los estratos més ancianos; y también descienden conforme disminuye el nivel de escolaridad, con una tendencia a la mayor dispersién de rangos en los estratos inferiores. En la Tabla 10 se presentan los resultados del estudio comparativo entre el rendimiento del MMSE en FE.UU,, el de nuestra adapta- cién espafiola en el Proyecto ZARADEMP y_ los resultados con la versién posterior del MMSE que ha sido utilizada por Manubens y cols. en Pamplona (L6pez-Pousa, S. y otros, 1990; Manubens, J. M. y otros, 1998). Para esta comparacién conereta no se han eliminado los casos de demencia y depresién y otros individuos con supuestos déficit cognosciti- ‘vos, puesto que no lo pudieron realizar en cl estudio americano de Crum y cols. En la dis- tribucién por grupos de edad, las puntuaciones medias de nuestra adaptacién espaftola son més similares a las americanas, mientras las de 1a versi6n del MMSE utilizado en Pamplona son considerablemente mas bajas; ‘Tabla 10. Datos comparativos de diversas versiones del MMSE Grupos de edad Versiones del MMSE = 65-60 | 7074 | 7579 | 80-04 85+ EEUU: Media * Dt 270216 | 27418 | 26221 | 250222 | 240229 centil 25, 26 24 2B 21 at ‘Adaptacién espafiola, ZARADEMP: Media + Dt 268429 | 295232 | 250240] 24,5252 | 223251 conti 25, 26 25 23 3 19.2 Otra versién posterior, Pamplona: Media Dt - | 257435 | 244£5,1 | 22,0263 | 209205" [_ cxnti2s = 24 22 19 18° * Lamuestre de Pamplona de este grupo de edad es 85-89 anos,—_— SL Tabla 10. Datos comparativos de diversas versiones del MMSE (Continuacion) Nivel de ostudios Vorsiones del MMSE Sin estudios | _Minimos Medios _ | Universitarios EE.UU.: Media + Dt 22023 | 260422 | 26021,0 | 290213 ccentil 25 19 23 2 29 ‘ZARADEMP, adaptacién espafiola: Media £ Dt 233248 | 256439 | 269239 | 276232 cent 25 247 24 26 26 Pamplona’, otra versién posterior: Media # Dt 165253 | 210464 | 241250 | 267442 centil 25 8B 13 22 Peni * Las muestras de Pamplona comresponden a grupos de analfabetos, estudios primarios, bachillerato elemental y bachillerato superior. la misma tendencia se observa cuando se comparan las puntuaciones del centil 25, aunque en este caso las puntuaciones de nuestra versidn son algo més altas que las americanas, Si la comparacién se refiere a los rendi mientos respectivos en grupos clasificados por nivel de escolarizaci6n, vuelve a compro- barse la similitud entre los rendimientos de la adaptacién espafiola y Ios del MMSE en EE.UU., mientras las puntuaciones de Ta otra versién utilizada en Pamplona son considerablemente mds bajas. Discusion y conclusiones de los resultados de re-validacién y normalizacién Para una discusi6n detallada de los resultados se remite a los estudios originales (Lobo, A. y otros, 1999a,b). El Mini-Mental State Examination de Folstein y cols. (1975), en su adaptacién espafiola iniciada por nuestro grupo en 1977, se habfa mostrado previamente como un instrumento fiable, valido y efi ciente para evaluar la funci6n cognoscitiva en muestras de pacientes psiquidtricos y de pacientes médico-quinirgicos, incluyendo los neurol6gicos. En los dos tiltimos ‘estudios se confirman estas cualidades, ademés, en la poblacién general geridtriea, para Ia evalua- cién del deterioro cognoscitivo que se exige enel diagnéstico de las demencias (Tabla 11). En efecto, en relacién con su fiabilidad, el test ha superado una nueva y particularmente exigente prueba de consistencia test/retest en una muestra representativa poblacional y con dos meses de intervalo, Asi lo demuestran los coeficientes kappa ponderado que aqui se muestran, a pesar de que el rendimiento de funciones superiores en los ancianos es fragil e influenciable por diversas condiciones externas (Van Ojen, R. y otros, 1995). Ademas, puesto que la primera aplicacién fue efectua- da por entrevistadores no profesionales (estudiantes de medicina), y la segunda y ciega a sus resultados, por psiquiatras expertos, esta consistencia apoya también la validez de procedimiento del MEC. En relacién con su validez, los datos de poblacion general que se incluyen repiten de nuevo los resultados de las muestras hospita- arias, en grupos de edad més jévenes y estu- diando tanto pacientes psiquidtricos como médico-quirtrgicos, incluyendo pacientesneurol6gicos. Con el punto de corte 23/24 recomendado en la bibliograffa internacional, se han logrado unos adecuados coeficientes de sensibilidad (SE), especificidad (SP), “mal clasificados” (MC) y un Area bajo la curva ROC de AUC = 0,920; dichos resultados pueden mejorarse, incluso, con el punto de corte 22/23, al aumentar el coeficiente de especificidad. Ademis, los coeficientes mejoran sen- siblemente, como era de esperar, con el procedimiento menos exigente de comparar Ios resultados de la aplicacién del MMSE por el psiquiatra con el “patrén de oro” del diagndstico en la misma fase, sin los dos meses de intervalo que se utilizaron en el procedimien- to mis estricto, Estos resultados de la adapta- cin espafola son equiparables a los obtenidos por los autores americanos originales del MMSE, y adquieren mayor valor si se considera que el “patrén oro” fue aquf el diagnés- tico de demencia DSM-IL-R, que, como en otras sistemdticas internacionales y con toda Justicia, exige para su diagnéstico algo més que el deterioro de funciones superiores. Tabla 11. Conclusiones de la revalidacién y tipificacién de la adaptacién espafiola del MMSE en la poblacién general geriatrica sonfirman y refu limientos similz Los datos de Ia adaptaci6n espaitola, a pesar de las dudas expresadas por algiin autor con respecto a su rendimiento (Bermejo, F. y otros, 1994), son también equiparables a los de otros grupos de autores en EE.UU. 0 en otros paises, tanto los datos de fiabilidad, como los de sensibilidad y especificidad. Ademds, nuestra metodologia ha sido mas exigente por tratarse de una muestra: a) de poblacién general, donde la gravedad de las demencias es a menudo leve, lo que hace més dificil su discriminaci6n en el procedimiento 31de cribado (Clarke, M. y otros, 1991); y b) representativa, condicién excepeional en la bibliograffa existente, pues en general se han estudiado pequefias muestras hospitalarias. Por otra parte, los datos de validez de los tems individuales o secciones en la adapta- cién espafiola del MMSE, escasos en la bibliograffa internacional, son también satisfactorios (particularmente en el caso de la orientacién temporal) y pueden facilitar al clinico 0 al investigador interesado posibles modificaciones del instrumento para cometi- dos especiales. Los datos sobre los ftems de “dfgitos” y de “abstracciGn” introducidos inicialmente en la adaptaci6n espafiola, también son satisfactorios y pueden encontrarse en los trabajos originales (Lobo, A. y otros, 1999a,b); pero con la versiGn tinica que aqui se presenta, los resultados globales son tam- bién buenos y se evita el potencial confusio- nismo de distintas versiones. En una adapta- cién que, como el MMSE original, fue tam- bién concebida como instrumento de cribado para un amplio espectro de patologias, no puede sorprender que la sensibilidad de alguno de sus items, por ejemplo el de nomina- ibn, sea baja en el diagnéstico espectfico de Jas demencias; por el contrario, es altamente especifico y podria ser muy sensible en el diagnostico de determinadas lesiones cerebra~ les focales. Confirmamos en este estudio, como los demés autores que han realizado trabajos de baremacién (Dia, J. L., 1996; Crum, R. M. y otros, 1993; Manubens, J. M. y otros, 1998), Ja influencia negativa de la edad avanzada y la deficiente escolaridad en el rendimiento en el MMSE, que ya se sugirié hace 20 afios en muestras hospitalarias y que guié el diseito de Ja adaptacién del instrumento, Se confirma ademés que el rendimiento en el MMSE no sigue una distribucién normal y que existe un efecto “techo”; la variabilidad es mayor en los estratos de edad superior o en los estratos de escolarizaciGn inferior, fenémenos que susci- 32 tan diversas interpretaciones y exigen nuevos estudios. En cualquier caso, estos datos nor- matiyos pueden facilitar al clinico o al investigador un método comparativo para interpretar el rendimiento de pacientes concretos 0 para planificar el diseito de estudios espectficos. Resulta diftcil aceptar, con criterios internacionales actuales (Regier, D. A. y otros, 1985), Ja utilizacién de versiones sin validar en nuestro pais, o de versiones anénimas, Nuestro énfasis desde el principio en el diseiio de una versién del MMSE menos influenciable por factores culturales y de escolaridad, o las advertencias similares de Tolosa y cols. en su traduccién de 1987, no siempre han sido aten- didas: con algunas versiones se han hallado muy altas prevalencias de trastornos (Morf- ftigo, A. y otros, 1996; Tomas, M. T. y otros, 1991) que, en nuestra opinién, sugieren una alta proporcién de casos “falsos positivos” y deben ser consideradas con toda cautela, a pesar de que Ia situacién no sea tan extrema ‘como 1a presentada por un grupo en Portugal (Garefa, C. y otros, 1990). Se ha argumentado que nuestra adaptacién espaftola del MMSE “presenta cambios signi- ficativos de contenidos en relaci6n al original” (Peifa-Casanova, J. y otros, 1997). Nosotros hemos sugerido, por el contrario, que a diferencia de su waduccién més o menos literal, son precisamente los cambios introducidos en esta versién espafiola los que han permitido mantener, mejor que en ningu- na otra versién en espaiiol, la validez. de contenido y, més importante, la validez de cons tructo del instrumento original; y los que han permitido obtener los buenos resultados que agu{ se ofrecen. El juicio sobre las dos prime~ ras caracierfsticas puede ser opinable, pero nos avalan cuatro afios de experiencia previa en la aplicacién sistemética del MMSE en EE.UU., trabajando con los autores que desa- rrollaron el instrumento, y la consulta con expertos de distintas disciplinas; la naturaleza de los cambios se ha explicado y justificadoen un trabajo previo (Lobo, A. y otros, 19996). En relacién con 1a validez de constructo, caracteristica fundamental de los instrumentos de medida, el objetivo fundamental de la adaptacién espafiola es explorar el constructo de las funciones cognoscitivas, como hace el MMSE original, y cuantificar trastornos cognoscitivos clinicamente relevantes, no el nivel de escolarizacién o de cultura. Tras la demos- tracién de que los indices de validez de esta version, en su funcién de cribado, son similares a los americanos originales, se concluye ahora que versiones posteriores del MMSE en espafiol no han superado sus resultados en cuanto a equiparacién, tema que se analiza con mayor detalle en los trabajos originales (Lobo, A., 1999a,b). Por el contrario, el trabajo de Manubens y cols. sobre normalizacién de una versin posterior del MMSE, sugiere Jos riesgos de utilizarla en nuestro entomo: puntuaciones muy por debajo del clisico punto de corte 23 (que en principio se supone son patoldgicas) pueden ser en realidad nor- males (quedan por encima del centil 10) en muchos subgrupos de individuos en la pobla- ci6n geristrica. Ademis, en el andlisis comparativo de estudios de normalizacién en poblacién general hhemos consiatado que, tanto en la distribu cién por grupos de edad, como en su clasifi- caciGn en grupos por nivel de escolaridad, las puntuaciones medias de nuestra adaptaci6n espatiola del MMSE y sus centiles son muy similares a los americanos, mientras los de la version posterior que utilizan Manubens y cols. y que est incluida en la versiGn espafiola del CAMDEX son considerablemente mas bajos. Estos datos avalan la mejor equipara- cién con los resultados internacionales de la adaptaci6n espafola que presentamos aqui. Las limitaciones de la adaptaci6n espafiola del MMSE son las mismas que en la versiGn americana original, y han sido puestas de manifiesto por diversos autores (Jom, A. Fy otros, 1988; Freidl, W. y otros, 1996), incluyendo a quienes disefiaron el instrumento. Por Jo que respecta a las posibles limitaciones del estudio, nosotros hemos defendido previa- ‘mente el tipo de muestreo y las tasas de respuesta. Se conoce Ja posibilidad de que a un instrumento como el MMSE se le escapen los mis incipientes casos de deterioro cognoscitivo, aunque ha demostrado ya algiin potencial aeste respecto (Lobo, A. y otros, 1990); pero en el otro extremo, el exigente “patrén oro” del diagndstico de demencia puede penalizar al instrumento en este estudio, pues probable- mente esta detectando corectamente casos de bajo rendimiento intelectivo que por no cum- plir criterios de deterioro de actividades coti- dianas se consideran casos “falsos positivos Finalmente, Ja eliminacién en la muestra de tipificacién de los casos de depresi6n u otras psicopatologfas, ademas de las demencias, puede cuestionarse, pero conocemos la vulne- rabilidad del estado cognoscitivo de los anci: nos y consideramos que los sesgos son més probables sin ese proceder; de hecho, Crum y cols. se lamentan de no haber podido “lim- piar” la muestra de su importante estudio. WM6. INSTRUCCIONES PARA LA APLICACION DEL MINI-MENTAL 6.1. Para establecer la comunicaci6n Y otras consideraciones Al dirigirse a un individuo para realizar un test, deberé comenzarse con un saludo cordial Yun breve intercambio de palabras, Esta con- versacién darfa una indicacién de la capacidad de la persona para oft, ver, atender y para comprender la conversaci6n. Si existe un problema de visiOn, asegurarse dle que el individuo lleve sus gafas; si él 0 ella tiene dificultades para oft, darle tiempo para que se ajuste Su audifono o hablar en voz més alta cerca de su ofdo sano. Independientemente de la agu- deza actistica del examinado, deberia hablar- se muy claramente y de modo més lento de lo que se hace en una conversacién habitual, En general, utilizar un Vocabulario sencillo, con frases cortas 0 preguntas que contengan una tinica idea 0 referente. Entonces, hacer una ausa y esperar la respuesta, EI MMSE deberfa aplicarse en privado, para asegurar la confidencialidad. Muchos individuos pueden sentirse incémodos ¢ incluso distraerse cuando contestan preguntas frente a ottas personas; ademis, los familiares tratan a menudo-de ayudar a que los entrevis- fados rindan mejor, lo que puede derivar en unas puntuaciones artificialmente infladas, El MMSE deberia ser también aplicado en la Jengua habitual del paciente, Se comenzaré diciendo: “Si no le importa, queria preguntarle por su memoria”. Independientemente de su respuesta, se conti- nda; “2Tiene algiin problema con su memoria?”. Estas dos preguntas no se puntan; sin embargo, sirven para orientar al individuo Sobre la naturaleza del examen y para obtener su consentimiento, El examinador NO deberd excusarse por hacer preguntas que puedan Tesultar “tontas” o “faciles” —de hecho, algu- hhas preguntas pueden ser dificiles para esa persona-. Igualmente, no es una buena idea decir: “Estas son preguntas rutinarias que hago a todos mis pacientes”, pues podria hacer sentir al individuo nervioso o avergon- zado si no es capaz de contestar correctamente a algunas de las preguntas, Por otra parte, si el examinado comete un error durante la entrevista, no deberfa corre- gitsele o dejar que la propia expresién facial indique preocupacién. Si el individuo pregunta si su contestacién fue correcta, decir algo como “No est mal”; tratar de darle apoyo y estimulo, sin aire de superioridad, Ademis, se evitard dar claves que puedan facilitar la e testacién correcta, Las respuestas del individuo a cada pregun- {a se anotan en el espacio disponible en la Hoja de anotacién. Se marcard con un aspa el “0” si la respuesta del individuo fue incorrec- {a0 el “I” si fue correcta. Si el individuo esta nervioso, puede resultar de ayuda decir perié- dicamente “Lo esta haciendo muy bien”. Si rehtisa contestar a una o més preguntas, se Puntiia como “0” y se anota en el impreso por qué la persona ha rehusado contestar. De modo similar, si el examinado tiene alguna discapacidad, como pardlisis o ceguera, que le impiden completar algunos items, puntuar estos como “0”, pero anotar la circunstancia {que lo impide,Orientacién Temporal La primera serie de preguntas evalta la orientacién temporal de la persona, Se le dice: “Digame por favor... sabe en qué afio estamos?” A continuaci6n se pregunta por la estacién del afio, mes, dia de la semana y dia del mes, Se concede 1 punto por cada ftem contestado correctamente. Hay un méxi- mo de 5 puntos en esta secci6n. Si se esti exa- minando de noche o a una hora tardia, puede que el individuo no conozea si es antes 0 des- pués de la medianoche; por tanto, deberfa dér- sele un punto si responde cualquiera de los dos dfas, Igualmente, si el examen se hace cerca de la transiciGn entre dos estaciones, se aceptara cualquiera de ellas como correcta. ‘Ademés, hay algunas regiones geograficas donde no existen claros cambios estacionales, ‘como en Los trépicos. En tales casos, se pueden aceptar otras referencias locales habituales para discernir los patrones estacionales 0 del tiempo (por ejemplo, Ia estacién seca, la estacion de plantar, ete). Orientacién Espacial El siguiente grupo de preguntas evalia la orientaci6n espacial del individuo. Se le dice: {Me puede decir en qué pais estamos?” A continuzcién se le pregunta por la provincia (o Comunidad Auténoma), ciudad (pueblo), Tugar (hospital/ clinica/ la calle si est4 en su domicilio) y planta (piso 0 nimero de la calle si esté en su domicilio). Se pueden utilizar palabras alternativas para referirse al lugar, sempre que sean adecuadas para el entorno y se presenten con suficiente precisi6n geoartifi- ca; por ejemplo, “ciudad” puede sustituirse por parte de la ciudad o del barrio. Si el exa- ‘men se aplica en el domicilio del individuo, la habitacién en la que estén, tal como la cocina el dormitorio puede sustituir al “piso del edi- ficio”. Se concede 1 punto por cada {tem con- . Aplicacién y puntuacién testado correctamente, con un maximo de 5 puntos en esta secci6n. Los individuos obtie- nen a menudo puntuaciones més altas cuando son examinados en entornos familiares, part cularmente en su propio domicilio. No obstante, se puntuard con el mismo criterio, independientemente de la familiaridad del lugar. Fijacién Esta seccién evaliia la capacidad de la persona para fijar y retener tres palabras no rela cionadas, asi como su nivel de alerta y aten- cién. Se dice; “Ahora por favor, escuche atentamente. Le voy a decir tres palabras y le voy a pedir que las repita cuando yo ter- mine, zPreparado? Estas son las palabras: PELOTA (pausa), CABALLO (pausa), MANZANA (pausa). ;Me las puede repetir?”, Se concede 1 punto por cada contesta- ci6n correcta, con un miximo de 3 puntos en esta seccién. El orden de las respuestas es irrelevante. Si el individuo no repite adecua- damente las tres palabras al primer intento, se Ieen de nuevo hasta que sea capaz de repetir las tres. Sin embargo, sélo se puntiia el pri- ‘mer intento. Si se permite al individuo hasta ‘un maximo de cinco intentos para repetir las tres palabras, aumentard la probabilidad de que las aprenda. Si se esté aplicando retest, se pueden sustituir éstas por otras palabras comunes (por ejemplo, LIBRO, QUESO, BICICLETA), para evitar que las aprenda con el tiempo. Después de que el examinado haya aprendido esas palabras (0 alcanzado el méximo de cinco intentos) se dice: “Ahora trate de recordar esas palabras; se las pre- guntaré en unos minutos”, Atencién y Célculo La tarea de treses seriados evalia la aten- cién y capacidad de célculo del examinado. Se dice: “Si tiene treinta monedas y me datres geudntas le quedan? Siga quitando de tres en tres hasta que le diga “basta”, ,Cudintas monedas le quedan sia treinta le quitamos tres?”. Cuando conteste, se conti- nia “Siga, por favor”, hasia que haya dado un total de cinco respuestas. Se concede 1 punto por cada contestacién correcta, con un maximo de 5 puntos en esta seccién. Se considera comecta una respuesta si es exactamente tres puntos menos que la contestacién anterior, independientemente de que la contesta- cién anterior fuese 0 no correcta. Puntuar los ftems de modo objetivo, independientemente del nivel educativo del examinado. Memoria La siguiente tarea evalia la capacidad del individuo para recordar las tres palabras previamente aprendidas en la tarea de fijacion. Se pregunta al cxaminado: “Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?” No se estimularé al examinado ni se Ie darsin claves de respuesta. Se concede 1 punto por cada contestacién correcta, con un maximo de 3 Puntos en esta seccién. El orden de las respuestas ¢s irrelevante. Si cl individuo tiene dificultades para recordar las tres palabras, se Je anima pero no se le dan pistas para responder correctamente. Nominacién Esta tarea evaltia la capacidad del individuo para reconocer y nombrar dos objetos comunes. Se muesira al examinado un bolfgrafo o ldpiz y se le pregunta, “zQué es esto?”, A continuaci6n se le muestra un reloj y se repite la misma pregunta. Si no se tuviera a mano un boligrafo, lapiz. 0 reloj, pueden utilizarse otros objetos comunes (por ejemplo, las gafas, la silla, las Haves, etc.). Se concede 1 punto por cada objeto correctamente identifi- cado, con un maximo de 2 puntos en esta sec- cién, Una respuesta es correcta tanto si el individuo identifica el objeto completo o slo una parte del objeto. Repeticién Esta tarea evaldia la capacidad del examinado para repetir con precisién una frase com- plicada. Se dice: “Ahora le yoy a pedir que repita esta frase. ;Preparado? EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS. ;Me la puede repetir ahora, por favor?”. Se debe articular con claridad, de tal modo que, por ejemplo, la “s” del plural sea audible. Si el examinado repite la frase entera correctamente, se concede 1 punto en esta seccion; si el individuo no la repite exactamente, se punta con 0. Se puede repetir la frase si el individuo tiene dificultades para ofr o comprender la pregunta, pero la puntuacién deberfa basar- se exclusivamente en el primer intento. Se repetira hasta un méximo de cinco veces, si fuera necesario. Para realizar las siguientes tareas, se proce- deré a cortar y separar en dos mitades la pagi- na derecha de la Hoja, Comprensién Esta tarea evaldia la capacidad del individuo para atender, comprender y ejecutar una tarea compleja en tres pasos. Se dice: “Rseuche atentamente, voy a pedirle que haga algo. Coja este papel con la mano derecha (pausa), déblelo por la mitad (pausa) y pOngalo en el suelo”, Si existe alguna limita- ci6n fisica que impide al individuo 1a utiliza- cién de su mano derecha, o colocar el papel en el suelo, se le pueden dar instrucciones para que utilice su mano izquierda o para que coloque el papel en una mesa 0 en otra super- ficie accesible. Se concede 1 punto si el individuo coge el papel con la mano correcta; de Jo contrario, la puntuaci6n en esta parte de la tarea serti de 0 puntos. Se concede 1 punto si dobla cl papel por la mitad; no es necesario que esté perfectamente doblado por la mitad para considerarlo correcto. Se concede 1 punto si pone el papel en el suelo (0 en la mesa, cuando resulte adecuado). La puntua- cién m4xima en esta seccién es de 3 puntos. a7Sil individuo NO coge el papel, se conceden 0 puntos a esta seccién, Si el individuo tiene tuna limitacién fisica que le impide hacer una 0 mis de las acciones requeridas, se le puntiia con 0 puntos cada accién no completada. No obstante, se anotaré en la Hoja de anotaci6n el motivo por el que no completé la tarea Lectura La siguiente seccién evalta la capacidad del examinado para leer y comprender una frase sencilla. Se dice: “Por favor, lea esto y haga To que dice ahf”. Se muestra al individuo las palabras “CIERRE LOS OJOS”, que figuran en un lado del impreso desprendible que sirve como estimulo. Se concede 1 punto si el ind! viduo cierra sus ojos. Puede ser que el individuo lea en vor alta la orden, pero s6lo se le puntuaria si cierra los ojos (sin estimularlo), Si ¢l examinado no puede leer en espatiol, deberfa mostrérsele una orden escrita on su lengua materna. Si existe un problema de visién o de analfabetismo que impida leer la orden, se punta con 0 esa tarea y se anota en la Hoja de anotaci6n la razén especffica. La puntuacién maxima para esta secciGn es 1 punto. Escritura La siguiente tarea evaliia la capacidad del examinado para escribir una frase coherente.. Se le entrega la pieza de papel en blanco utilizada previamente para la tarea de compren- si6n (sin doblar) y un lépiz 0 boligrafo. A continuacién se dice: “Por favor, escriba una frase, ... algo que tenga sentido”. Sino responde, se le dice: “Eseriba algo sobre el tiempo que hace hoy”. La puntuacién méxi- ma de | punto se concede cuando el individuo escribe una frase comprensible, que contiene sujeto, verbo y predicado. Se ignorarén los ertores gramaticales 0 de ortografia. Dibujo La tarea de dibujo evaléa 1a capacidad visuo-espacial del examinado, Se da la vuelta al papel en el que el examinado eseribié una frase, de tal modo que el lado en blanco quede hacia arriba. Se coloca a continuacién el mpreso de estimulo al lado del papel en blanco, mostrando el dibujo de pentigonos entre- Jazados (véase la figura 1) y se dice: “Por favor, copie este dibujo”. Figura 1. Disefto de pentégonos entrelazados utilizado para la tarea de dibujo Elindividuo puede obtener un maximo de 1 punto en esta tarea si dibuja las figuras con cinco Jados cada una, que se entrelazan para formar una figura de cuatro lados. Las dos figuras no tienen que ser pentdgonos perfec- tos, pero ambas deberfan tener cinco lados; ademés, las Ifneas no necesitan ser perfectamente rectas. La figura que se forma por la interseoci6n de los dos pentagonos deberfa tener exactamente cuatro lados. Un dibujo deberfa puntuarse con 0 si la figura formada por la interseccién tiene tres 0 cinco lados, 0 si ambas figuras no estén entrelazadas en absoluto (véase la figura 2),Figura 2. Ejemplos de dibujos incorrectos (puntuar cero) © ora (B0lo una de las figuras tiene & lados) (La intersecci6n no forma una figura de 4 lados) (Las dos figuras no se cruzan) 6.3. La puntuaci6n total Es muy importante puntuar cada ftem tan objetivamente como sea posible y de acuerdo con las instrucciones que se dan en este Manual. Aunque resulta clinicamente til e importante anotar cualquier deficiencia fisica © déficit sensorial que pueda afectar la capacidad del examinado para responder adecua- damente a las preguntas del MMSE, tales factores no deberfan influenciar su juicio cuando se puntden los items. Por ejemplo, no se con- cederd 1 punto aa frase escrita porque el examinador piense que el individuo habria sido capaz de hacerlo si hubiese Hlevado sus gafas en ese momento. Un error en cualquiera de las tareas deberta puntuarse con 0 puntos. La puntuaci6n total del MMSE se calcula sumando todas las puntuaciones individuales en cada una de las once categorfas. La pun- tuacién méxima que puede alcanzarse con el MMSE es de 30 puntos, A menos que el examinador sea clinico u otro profesional cualificado tanto para interpretar el MMSE como para realizar un examen completo del estado mental, deberia abs- tenerse de comunicar cualquier juicio sobre el estado cognoscitivo del examinado, Si éste pregunta por la puntuacion o por los resultados del test no deberia dar tal informacién, a menos que esté cualificaco y preparado tam- bién para hacer una interprétaci6n adecuada de Ja puntuacién y para dar una clara y senei- Ila explicacién de lo que significan los resultados. 6.4, Evaluacién del nivel de consciencia Es importante evaluar el nivel de consciencia del examinado en el momento de la evaluacién, a causa de su potencial efecto en el rendimiento en el MMSE. Aunque este aspecto aisladamente no contribuye directa- mente @ la puntuacién total en el MMSE, puede ser de gran ayuda para interpretar el significado de una puntuacién baja o cuando se evaltian los cambios cognoscitivos a lo largo del tiempo (por ejemplo, en un paciente que se est recuperando de un delirium que experimenta efectos secundarios de la medicacién). En el MMSE, el nivel de consciencia se estima a lo largo de un continuo, desde el estado de alerta y capaz de responder, hasta el estado comatoso e incapaz de responder. Representa este continuo una Ifoea de 10 cm. al final de Ia Hoja de anota- cidn del MMSE. Se hard una marca en el punto adecuado de Ia linea, que indica la estimacién del nivel de consciencia del examinado. 307. INTERPRETACION DE LAS PUNTUACIONES TOTALES DEL MMSE 7.1. Versién original de EE.UU. El punto de corte mas ampliamente aceptado y frecuentemente utilizado para el Mini- Mental es 23; las puntuaciones iguales o menores a esta cifra indican la presencia de un déficit cognoscitivo. Puesto que el MMSE se desarrollé como instrumento de “screening” o cribado de déficit cognoscitivos, una puntuacién baja (igual o menor a 23) indica tanto la probabilidad de un trastorno cognoscitivo como la necesidad de una evaluacién més exhaustiva. Las puntuaciones bajas no deberfan ser utilizadas para hacer un diagn6s- tico de demencia o para discriminar entre diversas formas de demencia 1 otros trastornos. Sin embargo, el MMSE puede ser utilizado para clasificar la gravedad del déficit ‘cognoscitivo en pacientes con demencia u otras enfermedades médicas. Los autores americanos recomiendan los siguientes puntos de corte para propésitos clasificatorios: funcién cognoscitiva normal = 27-30; déficit ‘cognoscitivo leve = 21-26; déficit cognoscitivo moderado = 11-20, y déficit cognoscitivo grave = 0-10 puntos. Se sabe que las puntuaciones del MMSE varfan con la edad y Ia escolaridad en la poblacién general. Crum y colaboradores (1993) obtuvieron datos normativos en pobla- cién general distribuidos por edad y escolaridad; estos baremos son también titiles cuando se desea comparar las puntuaciones de un individuo en el MMSE con las de un grupo de referencia, o cuando se quiere interpretar las puntuaciones de individuos que son analfabetos, que tienen minima escolaridad o que tie~ nen 80 o mds afios de edad. El MMSE es uno de los instrumentos de evaluacién clinica mas utilizados y estudia- dos. Su popularidad se debe, en gran parte, a su excelente fiabilidad y validez. En su rey'- siGn de los datos bibliograficos, Tombaugh y McIntyre (1992) recogieron cifras de fiabil dad para el instrumento que oscilan entre 0,80 y 0,95. Ademas, la mayoria de estudios (que utilizan el punto de corte de 23) han demostrado que el MMSE tiene una se jad de, al menos, el 87% y un valor predictivo pos tivo de al menos 79%. Como sugieren ‘Tombaugh y Mcintyre (1992), 1a mayoria de estudios también han revelado niveles mode- rados 0 altos de especificidad y valores pre~ dictivos negativos relativamente altos 7.2. La interpretacién de las puntuaciones en el MMSE, adaptacién espafiola Aunque las normas de aplicacién del MMSE son las mismas en la versi6n original y en su adaptaciGn espafiola, y se ha logrado una versién que, como se ha dicho, respeta el constructo original y mantiene unos coeficientes de eficiencia similares, algunas consideraciones deben ser tenidas en cuen 1.Con el punto de corte 23 se logran buenos resultados (ver curvas ROC, figura 4), similares a la versién americana, siendo por tanto un punto de corte satisfactorio para comparaciones trans-culturales (tabla 10). Si por propésitos clinicos o de investiga- cin, se desease mejorar la “especificidad”, 4puede lograrse, sin afectar la “sensibilidad”, con ¢! punto de corte 22 (ver tabla 7). 2. Los datos en poblacién general geriditrica se afiaden a Jos datos anteriores de muestras médicas y psiquidtricas y a edades més j6venes, donde el rendimiento fue también imuy aceptable (tabla 5). 3. Los coeficientes de eficiencia de los items individuales 0 secciones del MMSE (tabla 8) pueden ayudar al clinico, o al investiga dor, en la interpretacion de resultados en casos individuales, 0 en grupos de enfermos. ‘4. Las datos normativos obtenidos en nuestro medio (tabla 9), al igual que los de Crum y cols., en EE.UU., alertan también al clinico © al investigador sobre la influencia de la edad y la escolaridad en Jas puntuaciones. La cautela debe ser especial en los grupos de edad més avanzada y escolaridad muy deficiente; por ejemplo, la experiencia en. nuestro medio rural y en comunidades envejecidas sugiere 1a necesidad de considerar estos valores normativos. Por ello, las puntuaciones de “funcién cognoscitiva normal” 0 de “déficit cognoscitivo leve” con poblacién espafiola no pueden ser idénticas alas americanas y tienen que referirse a las citadas tablas. Siempre que se mantengan esas precauciones, al test se le puede sacar el mismo rendimiento que en otros grupos de poblacién o en cualquier otro entorno. Bn el caso conereto de las edades por debajo de 65 afios, sobre todo en personas esco- Jarizadas, los riesgos son considerablemente menores. 7.3. Falsos positivos y falsos negativos con el Mini-Mental Los autores americanos, como también nosotros, alertan con toda claridad contra la utilizaciOn del MMSE mds alld de sus propo- sitos: no pretende ser un instrumento diagn6s- tico por sf mismo. Ademés, como en cualquier instrumento de cribado, la eficiencia del Mini Mental no pretende ser perfecta, y por tanto puede detectar algunos casos “falsos positivos” 0 “falsos negativos”. La tabla 12 resume las situaciones principales en que esto puede suceder. En relacién con “falsos negativos”, algin paciente con nivel educacional ¢ intelectual muy elevados puede puntuar por encima del punto de corte més comin si, por ejemplo, tiene un deterioro incipiente de su rendimien- to cognoscitivo. ¥ las lesiones focales pueden no ser detectadas si se tiene en consideraci6n, exclusivamente, la puntuacién total del MMSE; por el contrario, el fallo en alguno de Jos items espeetficos del instrumento (memoria, dibujo, etc.) pueden alertar sobre un défi- cit real. De todos modos, e! “valor predictivo negativo” o VPN (proporciGn de “verdaderos negativos”) del instrumento es muy alto, tanto en la versién original americana como en la adaptacién espafiola. Los “falsos positives”, ademas de los casos de edad avanzada 0 escolaridad deficiente ya comentados, pueden deberse a psicastenia 0 negativismo. A veces, pueden deberse a depre~ siones, aunque éstas también producen en casos graves déficit cognoscitives reales; en cualquier caso, pueden detectarse con el tén- dem de instrumentos referido (Lobo, A., 1987; Lobo, A. y otros, 1988), Los “valores predi ‘¥os positivos” o VPP (“proporcion de verdade~ ros positives”) , que aqut no se muestran por ser influidos como los VPN por Ia prevalencia del trastorno, son de todos modos adecuados en muestras clfnicas y similares a la versiGn americana original. En muestras de poblacion general, por el contratio, donde Ia prevalencia de trastornos es muy baja, descienden tambiénsi s6lo se tiene en cuenta un tinico punto de corte del instrumento; sin embargo, la utiliza- cién de un punto de corte a la vista de las tablas de normalizacién, en dependencia de la edad y nivel de escolarizacién del individuo, puede resolver en buena medida el problema. Tabla 12. Falsos positivos y falsos negativos en el MMSE De todos modos, se han caleulado las “razo nes de maxima verosimilitud’” (“likelihood ratio”) (tabla 7). Mediante éstas, conocida la pre~ valencia de trastornos (para cada grupo de edad, por ejemplo), puede calcularse el “valor predictivo positivo”, sin otros célculos, mediante la sencilla utilizacién de un nomogra- ma (Fagan, T. J., 1975; Sackett, D. L. y otros, 1989) (ver metodologta estadistica y direccién hup://swww.emh.edu/stats/prob/fagan80.htm) a8. BIBLIOGRAFIA Bibliografia recomendada por los autores americanos Anthony, J. C., LeResche, L. U., Von Korff, M. R. y Folstcin, M.F.(1982), Limits of the “Mi Mental State” as a screening test for dementia and elirium among hospital patients. Psychological Medicine, 12: 397-408. Cockrell, J. R. y Folstein, M, F. (1988). Mini-Mental ‘State Examination (MMSE), Psychopharmacology Bulletin, 24(4): 689-692. Crum, R.M., Anthony, J. C., Bassett, S. S. y Folstein, M. 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