F102 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN 1. DATA PEMOHON: 1. NAMA LENGKAP 2. No. Induk Kependudukan 3. Nomor Kartu Keluarga Il, JENIS PERMOHONAN: 1 | KARTU | KiP-l Wi, | KARTU TV] PERUBATIAN KELUARGA IDENTITAS DATA ANAK ‘A_[ BARU A_| BARU A_[PBARU a [KE 1. | Membentuk Keluarga Baru 2._| Penggantian B | PINDAHDATANG | B | HILANG/ B | kIP- Kepala Keluarga RUSAK 3._| Pisa KK T_[ilang 4. | Pindah Datang | C_| HILANG/RUSAK [2 [Rusak c[Kix 8. | WNI dari LN T. | Hilang karena Pindah melampirkan: 6. | Rentan 2. | Rusak ©. | Perpanjangan 1)Formulir Adminduk ITAP Perubahan B._| PERUBAHAN Data; dan DATA 2)Bukti T. | Menumpang | D | PERPANJANGAN | D | Lainnya Perubahan dalam KK ITAP Data 2. | Peristiwa Penting 3._| Perubahan PERUBAHAN elemen data STATUS yang tercantum, KEWARGANEGARA dalam KK AN HILANG/RUSAK | F._| LUAR DOMISILI 1._| Hilang 2. [Rusak TRANSMIGRAST Ill, PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN a/KK Rus: Surat keterangan/bukti perubahan Peristiwa KK Lama/KK Rusale Kependudukan dan Peristiwa Penting Buku nikah/kutipan akta perkawinan SPTJM perkawinan/perceraian belum tercatat Kutipan akta perceraian; ‘Akta Kematian Surat Keterangan Pindah Surat pemyataan penyebab terjadinya hilang atau Surat Keterangan Pindah Luar s . Negeri Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua/wali KTP El Rusak Dokumen Perjalanan Surat keterangan hilang dari kepolisian OOCOO0C00CO OOCOO0C00CO Kartu izin tinggal tetap; 20, Petugas, Pemohon, (Nama Lengkap )L I. Il. Petunjuk Pengisian F-1.02 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN 1, Nama Lengkap 2. No. Induk Kependudukan 3. Nomor Kartu Keluarga Jenis Permohonan Persyaratan yang dilampirkan Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (Ik) Diisi dengan nomor KK Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependudukan yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu jenis permohonan, Diberi tanda Centang (1) pada kolom yang sesuai dengan persyaratan yang dilampirkan.