TATALAKSANA EFEK SAMPING

PENGOBATAN PADUAN
STANDAR JANGKA PENDEK
Workshop Nasional:
Sosialisasi Implementasi
Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

Jakarta, 22-25 Agustus 2017

 REFRESH ON SEVERITY GRADING
• Mild: Awareness of symptoms that are easily tolerated,
causing minimal discomfort and not interfering with
everyday activities.
• Moderate: Sufficient discomfort is present to cause
interference with normal activity.
• Severe: Extreme distress, causing significant impairment of
functioning or incapacitation. Prevent normal everyday
activities.

In assessing severity of events, clinical judgment should be

made in consideration of both the event experienced by
patient and other lab parameters!
 GENERAL PRINCIPLE OF MANAGEMENT
OF AE/SAE BASED ON SEVERITY GRADING
• Grade 1 (Mild) or 2 (Moderate): may continue
intake of new drug/s.
• Grade 3 (Severe) or 4 (Life threatening): closely
monitored and evaluated by the physician.
Patient may discontinue intake of new drugs if, in
the opinion of the physician, the AE or lab toxicity
poses a significant risk for patient in case of
continued treatment. Patient should be followed
until resolution of toxicity.
 Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek
4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z

Tahap Awal Tahap Lanjutan

Tahap Awal Tahap Lanjutan
(diberikan setiap hari selama 4–6 bulan) (diberikan setiap hari selama 5 bulan)

1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx)

2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz)
3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)* 3. Etambutol (E)
4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z)
5. Clofazimin (Cfz)
6. Etambutol (E)
7. Pirazinamid (Z)
*) Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program.
 Dosis berdasarkan kelompok berat badan
Nama Obat
<33 kg 33 – 50 kg >50 – 70 kg >70 kg

Kanamisin* 0,5 g 0,75 g 0,75 g 1g

Moxifloxacin 400 mg 600 mg 800 mg+ 800 mg+
Clofazimin 50 mg 100 mg 100 mg 100 mg
Etambutol 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg
Pirazinamid 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg
IsoniazidDT** 300 mg 600 mg 600 mg 900 mg
Etionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
Protionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
 EFEK SAMPING PENGOBATAN
PADUAN STANDAR JANGKA PENDEK

• Efek samping dapat terjadi pada penggunaan obat

tertentu
• Pemantauan terjadinya efek samping obat penting
dilakukan selama pengobatan TB RO.
• Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan
pasien TB RO mempunyai kemungkinan untuk
timbul efek samping.
• Petugas kesehatan harus selalu memantau dan
mencatat efek samping yang muncul dan menata
laksana sesegera mungkin
 Prinsip pengelolaan Efek Samping Pengobatan
TB RO
• Identifikasi dini (monitoring pengobatan) dan segera lakukan
penanganan secara adekuat
• Kesampingkan penyebab / komorbiditas lainnya, misalnya
ketidakseimbangan elektrolit, hepatitis virus dan penyebab yang
mendasari munculnya ES
• Pertimbangkan interaksi obat-obat
• Beberapa efek samping - dapat hilang atau berkurang seiring waktu
/ bisa ditoleransi dengan adanya dukungan psikososial
• ES ringan sampai sedang – ancillary drugs
• Penurunan dosis permanen atau penghentian permanen
(Keputusan untuk penghentian secara permanen oleh TAK)
IMPLEMENTASI DI RS DAN PUSKESMAS DALAM
PEMANTAUAN EFEK SAMPING SELAMA
PENGOBATAN TB RO
• Pemantauan efek samping pengobatan harus
dilakukan setiap hari.
• Gejala efek samping pengobatan harus
diketahui petugas kesehatan yang menangani
pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya.
• Semua efek samping pengobatan yang dialami
pasien harus tercatat dalam formulir efek
samping obat.
Contoh monitoring harian Efek • Dilakukan setiap hari
Samping • Dilampirkan di setiap status pasien
• Tandai jika ada ES yang dialami
• Tatalaksana ES
Contoh monitoring
pemeriksaan rutin

• Dipantau setiap
bulan
• Dilampirkan di
setiap status
pasien
• Diisi tanggal
pemeriksaan
dilakukan
• Hasil
pemeriksaan
dicatat di TB01
dan eTB Manager
 TEMPAT PENATALAKSANAAN
EFEK SAMPING

• Tergantung berat ringannya ES dan sumber

daya fasyankes
– Ringan sampai sedang dapat ditangani di
fasyankes satelit TB RO.
– Berat dan pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan ES ringan atau
sedang harus segera dirujuk kembali ke fasyankes
TB RO/rujukan TB RO.
 ESO dan Penatalaksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Efek teratogenik Pto, Km • Pto, Km tidak boleh digunakan selama
kehamilan.
• Wanita hamil dengan TB RO akan mendapatkan
paduan individual.
Gangguan Mfx, Cfz 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin / bila ada
jantung indikasi
2. Hentikan pemberian pengobatan Mfx dan CFz
bila QTcF >500 ms
3. Rujuk ke TAK di fasyankes rujukan TB RO
Neuropati H, Km, Eto 1. Pengobatan standar jangka pendek tetap
perifer dilanjutkan
2. Berikan vit. B6 maks. 200 mg/hari
3. Kurangi dosis INH sebesar ¼ sampai 1/3 dari
dosis semula
4. Konsultasikan ke ahli neurologi bila terjadi
gejala neuropati berat
ELEKTROKARDIOGRAFI
 Tatalaksana prolong QT
• Perlu koreksi (QTc) kerena interval QT lebih pendek pada
takikardi, dan memanjang pada bradikardi.
• Karena interval QT sangat dipengaruhi oleh detak jantung,
maka perlu dikoreksi.
• QTc adalah interval QT yang diperkirakan pada HR 60 kali per
menit.
 CARA MENGHITUNG INTERVAL QT

1. Pilih lead II, atau V5-V6 untuk membaca.

2. Ukurlah interval QT mulai dari awal kompleks
QRS sampai dengan akhir gelombang T. Ini
adalah uncorected QT. Ambillah 3 kompleks
PQRST sebagai perbandingan regularitasnya.
Ambil yang paling panjang.
Masing-masing kotak kecil = 1 mm
Kecepatan EKG 25 mm/detik  Sehingga 1 kotak kecil = 0,04 detik

QT interval = 0,04 detik x 8 kotak kecil = 320 mdetik

RR interval = 0,04 detik x 20 kotak kecil = 0,8 detik
HR= 1500 / Jumlah kotak kecil RR = 1500 / 20 = 75 kali/menit
 Cara menghitung

1. Dengan tabel QTcF dengan melihat Interval

RR dan HR.
2. Dengan menghitung manual.
3. Dengan kalkulator QTcF.
2. Dengan rumus QTcF
Pertimbangkan kemungkinan penyebab lain :
• Hipokalemia
• Hipomagnesemia
• Hipocalsemia
• Myocardial iskemia
• Obat-obatan
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Gangguan Km 1.Pastikan bahwa gangguan pendengaran
pendengaran disebabkan oleh OAT atau merupakan kondisi
awal yang sudah ada
2.Rujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB
RO untuk mengetahui penyebab dan konsultasi
dengan TAK
3.Evaluasi gangguan pendengaran dan
singkirkan sebab lain
4.Pertimbangkan untuk mengganti obat atau
paduan pengobatan pasien berdasarkan
keputusan TAK
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Depresi H, Mfx, Eto/ 1.Lakukan konseling kelompok atau perorangan
Pto 2.Rujuk kembali ke fasyankes rujukan TB RO, jika
gejala menjadi berat dan tidak dapat teratasi
3.TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa
lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai
pengobatan anti depresi.
4.Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah
amitriptilin atau golongan SSRI
5.Bila memungkinkan turunkan dosis obat
penyebab.
6.Hentikan obat terkait selama 1-2 minggu sampai
masalah psikologis teratasi
Rich ML (editors) . The PIH Guide
to the Medical Management of
Multidrug Resistant Tuberculosis.
Partners in Health. 2003.
 OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Hipotiroid Pto/Eto 1.Penatalaksanaan dilakukan di fasyankes
rujukan
2.Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar
peningkatan kadar TSH (kadar normal < 10
mU/l).
3.Ahli endokrin atau ahli penyakit dalam
memberikan rekomendasi kepada TAK untuk
pengobatan dengan levotiroksin/natiroksin serta
evaluasinya.

Gangguan Mfx 1.Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari

tidur atau jauh dari waktu tidur pasien
2.Bila perlu konsultasikan pasien ke ahli jiwa
untuk tata laksana
 Index Billewicz
Keluhan Ada / Tidak Skor
Keringat sedikit +6 / -2
Kulit kering +3 / -6
Tidak tahan dingin +4 / -5
BB bertahan +1 / -1
Konstipasi +2 / -2
Suara serak +4 / -6
Kesemutan +5 / -1
Pendengaran kurang +2 / -1
Tanda
Gerakan lambat +11 / -3
Kulit kasar +7 / -7
Kulit dingin +3 / -2
Oedem pretibial +4 / -6
Nadi <60 x/menit +4 / -6
Reflex tendo achiles melambat +15 / -6
 Intepretasi Skor Billewicz
Nilai + 19 : Hipotiroid
Nilai -24 s/d 19 : Meragukan
Nilai -24 : Eutiroid : Normal
 OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Gangguan Eto, Pto, 1. Singkirkan penyebab lain seperti gangguan
gastrointestinal Cfz, H, E, hati, diare karena infeksi, atau obat-obatan
Z, Mfx lainnya.
2. Bila perlu berikan anti emetik, PPI (Proton
Pump Inhibitor), H2 antagonis (Ranitidin),
Antasida golongan Mg(OH)2 atau sukralfat.
3. Bila tidak respon dengan pengobatan di atas,
pertimbangkan rawat inap untuk penilaian
lanjutan dan rehidrasi cairan IV, dan evaluasi
elektrolit dan ureum dan serum kreatinin.
4. Bila terjadi tanda-tanda abdomen akut,
pertimbangkan untuk konsultasi ke ahli bedah.
5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan.
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Kelainan Z, H, 1. Hentikan semua OAT, pasien segera dirujuk
fungsi hati Eto/Pto, kembali ke fasyankes rujukan TB RO
Mfx 2. Periksa SGOT, SGPT, bilirubin total
3. Bila hasil SGOT-SGPT lebih dari 3 kali normal
atau kadar bilirubin total lebih dari 2 mg/dl, pasien
dirawat inap
4. Singkirkan kemungkinan penyebab lain selain
drug-induced liver injury (hepatitis imbas obat)
5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan.

Kelainan Km, Cm 1. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal, pasien dirujuk

fungsi ginjal ke fasyankes rujukan TB RO.
2. TAK bersama ahli nefrologi / penyakit dalam akan
mempertimbangkan kelanjutan pengobatan
pasien.
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Neuritis optik E 1. Setiap gejala gangguan penglihatan perlu
dievaluasi dan dikonsultasikan ke ahli mata
2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pemberian Etambutol berdasarkan hasil evaluasi
ahli mata.

Artralgia, Z, Mfx, 1. Lakukan pemeriksaan asam urat.

artritis Eto, INH 2. Bila terdapat gejala atralgia disertai peningkatan
kadar asam urat, berikan OAINS dan fisioterapi
3. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka
pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO
4. Bila terjadi artritis Gout akut, pemberian
Pirazinamid akan dihentikan.
MEKANISME HIPERURISEMIA AKIBAT PIRAZINAMID

Adriana F, Koesoemoprodjo W. Tatalaksana Hiperurisemia akibat penggunaan pyrazinamide pada penderita TB. 2013.
(Urat Anion Trasporter-1 / URAT-1)
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Perubahan Cfz Pasien diberikan KIE mengenai penyebab
warna kulit terjadinya perubahan warna kulit dan sifatnya yang
tidak menetap.

Tendinopati, Mfz 1. Gejala tendinopati ditandai dengan

ruptur tendon pembengkakan, nyeri tekan, hangat, dan
kemerahan
2. Ruptur tendo achilles didiagnosis dengan
Thompson’s test
3. Pemeriksaan penunjang dengan USG dan MRI
4. Pasien diberikan obat analgetika / antiinflamasi
5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi
ultrasound, elektroterapi
6. Bila terjadi ruptur tendo pertimbangkan tindakan
operatif
 Patogenesis Tendinopati akibat quinolon

Chung Tsai W, Ming Yang Y. Fluoroquinolon-associated tendinopathy. Cang Gung Med

J.2011;34:461-7.
 INTERAKSI OBAT
Nama OAT Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi
Antasida

Antikonvulsan: fenitoin, karbamazepin, benzodiazepine

Isoniazid (INH) Karbohidrat, minuman mengandung glukosa, laktosa

Makanan mengandung tiramine, histamine: keju (Swiss,

Chesire), ikan tuna dan hering, alkohol (anggur merah)

Probenecid
Pirazinamid
Zidovudin
 Nama OAT Obat lain yang dapat berinteraksi
Antasida
Anti-aritmia
Antidepresan
Antimalaria
Antipsikotik
Antiviral
Beta-bloker
Moksifloksasin Siklosporin
Eritromisin
Preparat besi
OAINS
Petamidin
Teofilin
Zinc
Obat-obatan yang diketahui dapat meningkatkan interval QT
 Nama OAT Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi
Etambutol INH

INH
Clofazimin
Fluorokuinolon, Bedaquiline
TERIMA KASIH