‘Apeliios y nombres: ALTO COMOoR CN THI TN’ Teldtono 754 Fecha de necimieto: 25) 01/12 olen 4 (irto [mee [_]o™ }10. Sexo; [JMarcuino {7 }Femenino —11.N" DNICE/Pasapore C0416 2b hares: (7a game) Ya y ta etn craze [7 ]Mestzo Crnsro Toasitico descensente rae reigena amazonco [Jorn souconaiera A TPonano [Jeninnar rah deraconanoed (penn) ho migrate is = (te poli oven 17. Orecclon de residenc iw: CP San aniomg Departamento: LUCA Prowes uC ITANTECEDENTES EPIDEMIOLOOICOS ¥ PATOLOOICOS 22).04) 2). ‘Fechaue @.Fecha do inicio de 19 Lugar probabie de infeccién Departament _MUCA Provne vce _ stn l20 sintomas: _ Tos atestar general cor do 60 Doior de garganta vara rtatiisadicontaion ICongestisn nasal INtuseasienitos Jootor Marque todos tos que apticn: Intomas _2 Ditcuted respirators Icetaea Ty Muscular ()Pecho Fiebre Janosmia (Abdominal (-) Aieuactones lescalotio Jageusia lotr, especitcar: = 1. Signs ——--I.4; °° ~~ Jexudadofaringeo pisneartaquipnea atiazgos anorates on ralograta inyecelén conjuntival Jauseutacion pumonar anormat | ~|Hallazgos anormales en ecogratia Iconwision haitazgos anonmales en tomograta atazgos angrmales en RAIN lots, especitear Loe Condiciones de comorbiidad 0 factors de es90 7 lEmbarazo (Edad gestacional:_) [Jost patrabonto (<8 semanas o 42 dias) |Enfermedad cardiovascular (Incluye Nipertension) runodetclancia (reluye VIM) prabetes Enfermedad ronal Enfermedad hepatica Enfermedad padmonas cxSnica Enfermedad crénica newologica 0 neuromuscular Jasma Jovesiaas [esc ruverculos! lots, especitcar [z3. Fecha de cuminacion 0.DIRECTIVA SANITARIA N° -MINSA/2020/C00 [pu#cTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOL OGICA DE LA ENFEERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVIO-19) EN EL PERU in oe + Sian trabajar go saad enpecitear promt asics JLaboratonata le ntermere eerv09 #9 entereria Jovsteva [Jou __ ‘eapecitoar Voge natn TPAESS, Dapenamerto Provncla on 10 4h Yanda contacto srecte eon una Sitomas? is Cm Coowcensei Sia respuesta os 9, marque segun corwapond [Temtame ge salu (casa ge repone Descanscite Joupechos9, probable o centmado wn oe 14 dias prevoe a (elo em tans lento iabora coms pentorciano JNberwe Otros, expeciave ROSPITALIEACION [81 uw Rospiaizado, comple i pr resptanzass, Ca]si LN 28 Feat [29 Nombre oo Hospital {s0.cvagnestico 6 ingren Is. since: icomuinisn Jeoma losneataquiones JAuscutacion puma anormal lowes, eapecitear 2 serio de noupinaaion [Joan ce swtaminof_Jucr Jove. 1 pacinieante enveritaciin mecince — (]si [Jn ss Ree ee ean or rmmntets Jot oh ss. carotene 0 tuvo diagndstico de nevmonia dur » Os OM ROR PES Fens Cowmanne CI lr. ecna se ata, a! apica: 1. Is cet caso: oe. Exewcion det paciene ss. Fecha co cakes, 8! apca =i toremporst [Centre pentenclaro Via putea Jove Jo. Luge de sotncion ers fecamoRAreRO Crono reaone pone Colresonaniaines — ]neosno cae [ornesamoeeuer ponte a Colpurneantoonca — E]seosho CErveos soto [INVESTIGAOOR Jas Persona que sana foha 22DIRECTIVA SANITARIAN' /.22. -wINSA/2020/006 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC DE LA [ENFERMEOAD POR CORONAVIRUS (COVIO-19) EN KL PER Anexo 1: Ficha de investigacién clinica epidemloldgica de COvID19 TICNA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOOICA Covina ft Fecha nottcacion: § 24/041) 202) ancacelico jurress: necce Coroteve 6. Apetiaos y nombres: Fecha de nacimiento: 24/06 119194 9. jo. sexo: []Wascutino [Z]Femenino Ja TiN DNUGEPasepote 31 4OO S 4% feat nim [Z}Mnn Cleosous (ojrvea rene [Asespecroso BL Zao (]mes (Jo H12.Peso: SO_ pore ryt (CTq2 mat ts. ciis orca [7]Mesteo nino Tlistico descensinte Jarodescondiente [_Jinsigona amazonico [Jon J's Nacionatiand [E=fPervano [_]exianjoro Pals de naclonalidad hemonne = Js) 0 Pals de oreen 7. Oreccién deresidencia actus CP. Jan Jafonio pes PeRu pewtamenie: Huancceeliea proinee: Huancaveliea —omne_ Scobamb! ila t8.Fecha de inicio de sinvomas: 294 C4 19.Lugar probabie de Infecc: Departamento: Hu IIT ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS, E) prom, Huarcavelica — omin; Fecha de inicio de aisiamiente: 247 04) 2021 JExudadofaringeo isneanaquipnen Inyeceién conjuntval conwision lots, especitear 2. Condiciones de comerbiidad 0 factores de e890 lEmbarazo (Edad gestacional:_) Diabetes Enfermedad hepslica [Enfermedad erérica neurcgica 0 neuromuscul Jovesidad Tuberculosis ltrs, specifier 9, Fecha de cuiminaci6n del embarazo’ __/ 20.sintomas: PYres atestar genora looior de ldo oie de garganta rare intabaisadicontaion ICongestién nasal INavseashémitos Joctor Marque todos 1s que upica Ditculted respirataria cotiea Ty Musca) Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal —(- ) Atielactones lEscalotio JAceusia Jotres especifcar lat Signos =a = a Jauscuttaci6n puimenar anormal Enfermedad cardiovascular (incluye Npertension) Redereto rontul Ave saiazg08 wnorales on radiogeat Haiiazgos ancrmales en econraia atazgos anormates en tomogeana Hallazgos anormates en RMN Post pavtolaboro (<6 semanas 0 42 dias) munodoficloncie dncluye VIM) lEntermedad renal Enfermedad pudmenarcxénica ior Asma Jeancer 2DIRECTIVA SANITARIA N* DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU [rebar ca Saud ——_y 51 o vader esau, espectow poor \wesco Laboratori iter fenermere { Therico on orterera Jesusarte neva 8 es otros espoctcar tage cowaone PRESS Dapansmrerto Pee. retete_ f8.cta erie contacto drecte con una caro sospechoso, probate «conrad an fs 14 daa prods a ila sintomas? eat fi Ts se Dhosseonociso 3 respuesta es 3, marque segin comespenda Entome da sas store ari entre abort [casa do repose cena ponte Javerave esconosiso won, expects TOSPITALIZACION or Rovpiniado, Comota la wgulani informeclon frresptaicace [—]si [Zn 28. Fecha do honpalzacin = es nombre dl Honea 7 en 8 (es he cia nestco do ngrese ls. sionos: Jconutsion Icoma Disneataqupnea JAuscultacion pumonar anormal Jot, especitcar CO 2 sara de nosoatiacon [sai ce asamieno[_Juct [Jove inmecinice — [Jsi LL] LJossconccito a set eave ont oestno rispado on gin momento urante ia ontrmedaa? (_]si [_}wo psscsere ore sone ormononedwne neers [JE |r pacionte ostuve on venti 7-EVOLUCION: TJoswonve Clramece Jae fe. econ dt acon [roar fs. Fecha stapica: fd. Iss Fecha de detieién,stapica: 39, Hora da detincin ae Fete ster ere [-TABORATORO, 24 104 204 (re Crore 24,04, 208 Croat L Cneate = c \WINVESTIGADOR Jes, Persona que lions a fcha las Firma y sone ”Fecha eo necimante: 1+ 103 /20}0 seed Seco CJimatre (Zporree poe. (Coane sates cao [mee Che a retgene amaronco exaryes ‘Tass Zp Ce Coe 11 ONaCEP anager Pals e nacconatisad panos) asteico dercenciente Oo» ——— 1@.Lugar probabie do inteccson Departament: Hvancovalea Promos ros atestar ene! loci de gargerts louarea (Congestion nasa [Naaeashertos lDteutad respirators (cee [ree JArcamis lescaictio lageusia [CJowos. especitear 1 Signs: [_Jexutace torngeo Drsneaaqvores nyecciin coruntnat [__Jauseattctn prone arora [Comassitn [Jotos. especitcar Corciciones de comartiided 0 factores M6899 Embarazo (Edad gestaciors! lentermaded condcnaacuia’ frctuye ripetensin Fecha de inci Ge ssiamento, 2 Hovacatlice onne__[ioloambille eaccanicortan [Coser mara tos on am soe: 7) tssextar Pesto iosomes ( )Atesactones eo aaa [fsa rome ome Hsitmece | post panofeborto («# semanas © Irmuncaeticiencia (nctuye VI |Ch ye owssunuite (8 enpunsta 0 0, marion sayin serenperse enna de sid reo tater esse aor mse comps oor vommnaw = Ehaoomen Jonecoraate ver, expecta Ae Mgt ehermieaA) — lr rompnanenso [Joi {An 1 Festa to monpnamiesin jf, le amon de pn 190 se seper j f0 ctagnoeuce se verons straw conan Teens Yitcgen antes on rete lteneatemsorae Jecncaate panera wena |e soca w wore Joos, eepeiter paevore wronases 7 vonpee Jpesacgen ersemaion 0 bases wr (Clow he Clemente wshansin: Jou $0 ont maser (~}o ss. caso ene o wvo dlagndsion races? (Jo [ fe ewaucon a pocwrne [rnc 7. roche de ata, i wphcw J fe reche ae cotncons\ wiew lao Lagarde detncienDIRECTIVA SANITARIAN' /22 -MINSAZEZOCDC DDRECTIVA SANTARA PARA LA IGLANCIA EPDEMOLOGIA DE LA ENFERMEDAD FOR CORDMA RUS {COVIO-19) EN EL PERU ete Noma rvecmne: 12071044 vcee 96 (Ze [he Do. io, sexo: [C]Mescsine [7]remeino 11x" DNrCEsPenarre 23235182 73s) [sitio sexcencente pice ce aames: 21,04 | 2021 j19.Lugar probable de infeccion Departament: Hucac prince: _Huuaceclita ciswae_Piclombilla bo sttemas foe Massie gene! [oer se io otc se gurgerta sere rtatincaa conten ICongerién nasal Nseasnemics ctor | Mango os too @=0 ox faced wspitons [7] Cet Cypecte reo aosmia (. )Arieacones lescaotio Jacesia otros. especitcar Sas: = |Exudado faringeo JDisneartaquipnes [C)tatazges anormaies en reiogratia ereercomannat [JAtsautaén pumorararceat [|Htazgos aomaes on ecorate Jconussitn etazges anomaies en tomorrata Jouve, epecitesr: [Epstazgs enomats on RN leo. condiciones de comoritad ofctoes de Hes90 iEmbarazo (Edad gestaciona cs parcabote ig semanas 0 42 das) Enfemeded caniowsculr(rchye npertension) reunodetcsencia (ncuye VE) c1soees JEnteresad rns! [Enieredea neptica [Enternedas pumonascrbica [Enterneded crtrice newrcoics 0 nexomuscusr Asa Jovesised [Tuberculosis Jowes, espectcar _dylfo_ Mayor tea. Feena de cdminacitn dot embarars JJ cancerDIRECTIVA SANITARIA N* -MINSA/20201006 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN ELPERU [rabajedor de Salud > ies trabjador do salud, espactcar prota: ohcia cio \Laeratonsta jaitar JErtormera réeico en aearia lestuiante Jobeteva [Jove Otros eapecitcar Flue aevabap TPRESS. Stn_Ocwpusos Depanarrerio Provincia Distt La lo. ero contact drwcto con una cato sorpechoso, probable o contrmado ents 14 dle pron alle le sintomas? [ls Ce lomscanciso {lia respuesta es si, marque segin coresponds: ome de sau Zertore amir Jerome taporat Jcasa se eoone |ceno pestonciato Jae Joesconecse otros, enpactaue: acon TST fo Rows do, compTeta la wgulens Informacion) ferrospiatzase: []s\ LAN 2h Fecha de hogpiaizacion: l28 Nombre del Hospi a a ln oagnostco oe ingreso: z lance Jcomuision Jcome piatazgor anornaios en racograta ltsnaaraquionee \acweutacion pulmonar anormal [—]Haaxgos anormales en ecografa Joves, especiiar atazgos anormelos on tomograta [Cisiazoes anarmates en RMN saumieneJver Clove lacipacietesatino onveritecion mectnce: — [Js [T]n» [_Joesconocto fs Sonic 4 nospimienin [Js Prssecnsrne mesma Che oe je cieldara neve apnea ce caumerts recta entered? (JL) EVOL Ge eotcndeteacers [L_Jrvemne [_Jowmerne LJrencs [ame Lo ec carcne dare jpn mn nce tuewéecetnce [Joep nce niece Evie pisace ele [WicABORATORIG ler Fecnade oma de 24 Oh y2k Ne at Arrinn WH Evens pnete morcuar Crwens antotniea rrnts sorta pee i [Creve moter ]rontne la. Persona que tora la tenaDIRECTIVA SANITARIAN' /22-MINSA/2020/C00 pmectWvA SANITARIA PARA LA VIGLANGIA EPIDEMIOLOGIC DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVIO-19) EN EL PERU ‘Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 “DATOS GENERALE jh Fecha nottcaciin: 24 O04, 2021 ent. Asm: cenesoresworns: _ vancaveltca (Cessna wress:_P-S- Anceapa _____ Correa: ene Copnedo Tenkend Obie boc! u 7. Nt Teléfono: 17.6% 25648 Femara 1121087 ecue 3 (ave Cie Ce to sexo. [Mascaro [7]femenno rns owcErPesepene 4302906 jr2rese: [SEA 00 _gmmog stats: [U3 mete) ha ciiaomze [AMestzo © []patro Lorsitcocescensieme lrvenconsene [Jin anacinics Jove lsnaconana EJPenaro [_eximieo Pasde nacinaidad ] terete ss AN pats onsen 7 Oreceién 6 maisercia ect: _C.P. San Antonio Pais PER Departamento: Hoan cavelicc. Prouncla Hoancuvedicg dati: [icbumboi le, TiC ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y¥ PATOLOGICOS Fc iSceSs iE a orice: F21J04 2021!” recta do ito de sabevterte: —J ls.tuger probable de inteccion Departamento: Huoncauilice —Provncia: Huoncavelica ovine, Prcbanlatle lo sintomas: ros IMatester generat Jodior de oido Dolor de garganta lOrarea lr abtidedlcontsién INavseasnémitos Jocior Marque todos ls que apt lcetaea TjMuscuar— ()Pecho {congestion nasal lOstutad respirators Fiebe |Anosmi (Abdominal ( ) Aloulaciones lescalotio Jageusia otros, especiicar 1. Sighs JExudado foringeo Disneataquipnen [TJratiazgos anormales en reiograte inyecetén conjunivat Vacmeatacion pumorer anormal | _|Hallazgos anormal en ecografia iconassion - Hallazgos anornales en tomograta Otros, especitear Hailazgos anormales en RMN |» Condcanes de comorbid o factor de feo ‘[Zreneantn sn srucone Zia. ermeaed caioasculat(retye peers) civetes [Enernaded nertica Se emedad erica nelbgice 0 Nene lovesisae st pateleborto (<8 semanas 0 42 dias) wunodetcencia (ncluye VIM) Enfermedad renat JEnfermedad puimenarerénica Jasma [cancer aDIRECTIVA SANITARIA NY DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA 20. Fecha de hoxptalizacion 10.40 ang. oon 1. Sines: Joomasion Joome Dvsneataquinoen JAuscuitaeign pulmonar anor batargos ancrmates en tomograta Hatazgos enormales en RMN ha suroe enonpinncion [Jee ce asianienn[Juct Cove Os Cl» i 0 eatiao inna on algn momento durant El paclente eatue on ventacion mecaicn Js caso ss..1 caso tiene 0 tuvo dlagndstico de neumonia durante ertmedos? (Js ecmedea? CJ8t Toloswceecie Cno Cone so. exciton et pace lr. Fecha do a, sl aptca ls. Fecha de detincién, # apie Hospitals Calica Loreiece (Jane J+o. Luger de detneion [Canto de alsiatento temporal Vi pootea [a he, [ar recna so wma de 49, To ae 2y 04 Cobre motacia 42. Tp0 ge muesva ol Hisar Edrwers annie isola Core Co rmmon macuir i 2Y 104, 2021 ZFlrorine recon Cronin ssonne [Crwne scoutDIRECTIVA SANITARIAN' /2.2 -MINSA/2020/C0¢ DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVIO-19) ENEL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COvID19 e [eeasis [setae | FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covio-19 IERALES DE LA NOTIFICACION | eke a fa I), Fecha notiteacién: = 24 , 04 , 2021 |4. nat. Adm: [7AMINSA b.ceresamneswors: Huancavelcu (essai peress| P-S. Dnccupa lees scastcain ae case:[7Joentmaco [_JPrbstie [_]Sospeereso Cpraeo DDATOS|DEU PAGIENTE TID : eo ae Rae fb Apeticos ynomtres: Condloc Malpica Victoria 7.N*Tlsono: G99 64452 J. Fecha de nacimiento: 20/03/1432 see Ya [ZJAto [mes [Jom fo. sexo: []Mascutio [AFemenino v1. ONICEIPasopone: 2 G2INSYS h2Peso aoe ame rotate, [4S nei] 14. Etnia 0 za) jesizo Dhresino [Jasistic descendiente i a lisnacionaitad [7]Penano [Jextarier as de naconalidad js miorarte ss Fn pasaeongen = [_d 17. Drecciénderesigencia actus: CP. San Patonio Pos: PeRu Departamento: Hoancavdlica prouncis Ruancavilica osine Acclumlai tla ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: is Fecna de iio ge sinomas: 20 OU (2021 Fecha deinco de aislamiento: 2 1e.gar probable de infeccién Departamento: Huancavelicc Provacia Hoancavelica visite Accloamloitter 20 sintomas: (Zyros Biotest gener! Dolor de odo lColer de garganta iarea etabiiaadicontsion Icongestisn nasal INavseas/omitos Jooior Marque todos los que aplica itcutaa espiratoia | 7>Cetlea Muscular) Pecho Fiebre Jancsmia ( )Abdominal 4“) Anicuaciones lEscaiotio JAgeusia Jotos, especitear: 21.Signos: JExudado fangeo Dsneataquipnes Haiazgos ancrmales en radiogratia nyeccién conjunta! Jauscuitecién pumonar ancrmal | ]Holiazgos anermales en ecografia IConuisién Mallazgos anormales en tomograta loves, especitesr. Hallazgos anormates en RMN lea. Condiciones de comorbilidad ofactores de res90 |Embarazo (Edad gestaciona ) [Tost partetanono (6 semanas 0 42dias) |Erfermedad cardiovascular (incluye hipetensién) Inmunedefciencia (ncluye VIM) Jorveres Entermesad renat [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar extrica Enfermedad crinica neurlbgica o neuromusculer Jasma Jobesiaas cancer wberculosis ros, especitcar — Drhrilis, Oskopososis 9, Fecha de culminacién del emberazo: _/__/ 2DIRECTIVA SANITARIA Nt a 02 Lippneeemotcue Lon oO 2 24.04) 202)_wrSoPADo_ [rere motecuer NESAL [Pros ansoonia Coren seria [Crneoamerecir rweneantctnca recoe vcioea esCondiciones de comerblidad 0 factors de tesge [Lfesewazo 20s gostaccovas: ———) lEnterneded cartomscuar Oncliye Npetesin) Daves Entermedas nepatics \Entermadad crimica newcligica 0 newomusciar Post parletons (<6 semanas © 42 sias) reanagetenca (nciuye VM lEntemedad rent Entermedad purronar crénce cancerne ” sansa ans nna na set enge ruven asian ern vores wring he poten Nwcnvyn aan oH erase vonytsnin ]oue ve waar 04 igutrie etun en rar mecier — (_]W sheave ota 0 oien wane on og arate a aranin de neumonssurnisivortormaded? (]4__ CMe Cyrene (Jone Ham ha rine unre Vari pararile enn ls acta son ie 4p, yn dwmunnyn 49 Tinea pr 44 swine M8 Fastin vie 414 04 200) varie ppi7o }rrvene muecar (Clone 2410426) ion iar avnyina LAs C [Cleon (Clweusne (Cen sae gin Parse ue an oh Frame y sete