RMJ.20,2023 PEMERINTAH KOTA SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO Ji, Fatmawati No. O1 Telp. (024) 6711500, Fax. (024) 6717755 Semarang - 50272 SURAT KETERANGAN SEHAT MENTAL CERTIFI 1F MENTAL CAPACITY Nomor : 1428 / 004877 / 2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini / The Undersigned below. Nama / Name : dr. WIDODO SARJANA AS, MKM, Sp.KI NIP / NIP 197102222010121001 Pangkat Gol Ruang/ Rank Group Penata Muda Tk. 1/ IIb Jabatan / Position : DOKTER SPESIALIS JIWA Menerangkan bahwa / Explains for patient + Nama / Name 2 dr. [GUSTI NYOMAN AGUNG PUTRA, Sp-PD, K-GEH Tempat Tgl. Lahir / Place Date of Birth : | SURAKARTA/ 22 November 1969 Pekerjaan / Occupation : DOSEN Alamat / Address : JL, LEBDOSARI IV/14 RT/RW, 004/005, KEL. KALIBANTENG KULON, KEC. SEMARANG BARAT KOTA SEMARANG Keperluan / Uitiies UNTUK DOSEN Berdasarkan pemeriksaan kesehatan Rohani, bahwa yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan SEHAT / FRRAK-SEHAT SECARA MENTAL, Based to Mentally Health Checks, patient by the name written above is currently declared MENTALLY HEALTHY. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Thus this letter was made to be used properly Semarang, 20 November 2023