1

Sadrzaj
Definicija, predmet i ciljevi afaziologije/afazija......................................................................................... 4
Afazija i tangentne discipline ................................................................................................................... 5
Funkcionalne zone korteksa .................................................................................................................... 7
Jezičke oblasti korteksa ........................................................................................................................... 8
Supkortikalne strukture i jezik ............................................................................................................... 11
Uloga desne hemisfere u jezičkim procesima ......................................................................................... 12
Teorija konekcionizma ........................................................................................................................... 13
Neurolingvistički model ......................................................................................................................... 14
Teorija neurokognitivnih mreža ............................................................................................................. 15
Funkcionalna asimetrija i cerebralna dominacija jezika .......................................................................... 17
Metode ispitivanja dominantnosti hemisfera......................................................................................... 18
Definicija, incidenca i prevalenca afazija ................................................................................................ 20
Etiologija afazija .................................................................................................................................... 21
Opšti simptomi afazije ........................................................................................................................... 26
Klasifikacija afazija ................................................................................................................................. 30
Globalna afazija ..................................................................................................................................... 33
Brokina afazija ....................................................................................................................................... 35
Vernikeova afazija ................................................................................................................................. 37
Transkortikalna motorna afazija ............................................................................................................ 39
Transkortikalna mešovita afazija............................................................................................................ 43
Konduktivna afazija ............................................................................................................................... 45
Anomička afazija ................................................................................................................................... 50
Subkortikalna motorna afazija ............................................................................................................... 55
Subkortikalna senzorna afazija .............................................................................................................. 56
Talamička afazija ................................................................................................................................... 56
=Afazije sa poremećajem jednog modaliteta govora= ............................................................................ 57
=Posebni oblici afazija=.......................................................................................................................... 59
=Afazije i srodni poremećaji komunikacije= ........................................................................................... 65
Mutizam ................................................................................................................................................ 66
Dizartrija ............................................................................................................................................... 67
Apraksija govora.................................................................................................................................... 68

2
Sindrom stranog akcenta ....................................................................................................................... 72
Palilalija ................................................................................................................................................. 72
=Poremećaji komunikacije usled oštećenja desne hemisfere= ............................................................... 73
Dečje afazije .......................................................................................................................................... 76
Poremećaji kognitivnih funkcija ............................................................................................................. 84
PAŽNJA .................................................................................................................................................. 85
UČENJE I PAMĆENJE .............................................................................................................................. 86
VIŠI KOGNITIVNI PROSECI ...................................................................................................................... 89
Demencije ............................................................................................................................................. 90
Aleksije.................................................................................................................................................. 99
Agrafije................................................................................................................................................ 106
Akalkulije............................................................................................................................................. 113
Agnozije .............................................................................................................................................. 119
Apraksije ............................................................................................................................................. 124
Dijagnostika......................................................................................................................................... 129
DIJAGNOSTIČKE METODE .................................................................................................................... 129
KLINIČKA PROCENA AFAZIJA ................................................................................................................ 131
Specifične metode tretmana ............................................................................................................... 134
METOD MELODIJSKE INTONACIJE (MIT) ............................................................................................... 134
METOD VOLJNE KONTROLE NEVOLJNOG IZGOVORA (VKNI) ................................................................. 137
METOD STIMULACIJE SINTAKSIČKIH SPOSOBNOSTI ............................................................................. 138
TRETMAN PERSEVERACIJA KOD AFAZIJA (TAP)..................................................................................... 140
METOD TRETMANA VERNIKEOVE AFAZIJE (TVA) .................................................................................. 142
METOD VIZUELNO AKCIONE TERAPIJE (VAT) ........................................................................................ 143
METOD CRTANJA U TRETMANU........................................................................................................... 146
REMEDIJACIJA SPECIFIČNIH POREMEĆAJA ........................................................................................... 147
Terapije komplementarne govornoj .................................................................................................... 148
Jedinice, metode i principi tretmana.................................................................................................... 149
Neurološke osnove restitucije ............................................................................................................. 152
Evolucija afazija ................................................................................................................................... 153
Prognostički faktori ............................................................................................................................. 155

3
Definicija, predmet i ciljevi afaziologije/afazija
Afaziologija je interdisciplinarna naučna oblast jer su afazije predmet interesovanja većeg broja
nauka.
Afaziologija je relativno mlada naučna disciplina koja proučava sve one fenomene koji se tiču
patologije govora i jezika organske etiologije. Afaziologija se bavi proučavanjem fenomena
centralnih poremećaja jezika.

Definicija:
Afazija je neurogeni poremećaj komunikacije, ispoljava se oštećenjem lingvističkih i kognitivnih
procesa. Na lingvističkom planu manifestuje se fonološkim, leksičkim, gramatičkim i
semantičkim deficitima. Na kognitivnom planu deficitima pažnje, pamćenja, mišljenja, i
egzekutivnih funkcija. Definiše se kao stečeni jezički poremećaj uzrokovan oštećenjem mozga,
koji se manifestuje deficitima produkcije, razumevanja i upotrebe jezika.

Predmet:
Proučavanje afazija, srodnih i pratećih poremećaja, praćenje njihovih posledica na bio-psiho-
socijalnom planu ličnosti, i dijagnostika i tretman osoba sa neurogenom patologijom
komunikacije.

Ciljevi:
Proizilaze iz predmeta; Razlikuju se opšti i klinički deo:

● Ciljevi u opštem delu:

1. teorijska obrada svih komponenti predmeta
2. unapređivanje metodologije istraživanja
3. praćenje napredka u epistemologiji disciplina čija dostignuća utiču na razvoj i
osavremenjivanje predmeta
4. diferenciranje, specificiranje i osavremenjivanje terminologije
5. proučavanje bioloških osnova govora i jezika
6. proučavanje strukture, funkcije i patologije jezika kao sredstva komunikacije

● Ciljevi u kliničkom delu:

1. proučavanje etiologije i simptomatologije afazija, srodnih i pratećih poremećaja
neurogene etiologije
2. proučavanje posledica afazija na bio-psiho-socijalnom planu ličnosti
3. proučavanje i osavremenjivanje oblika i modela dijagnostike
4. proučavanje i usavršavanje postojećih i uvođenje novih mernih instrumenata
5. izrada, adaptacija, standardizacija i valorizacija test mernih instrumenata
6. proučavanje i unapređivanje vidova i oblika terapije
7. proučavanje, osavremenjivanje i uvođenje novih terapijskih procedura u rehabilitaciju

4
 8. proučavanje i osavremenjivanje sredstava i metoda rada koji se koriste u procesu
rehabilitacije
9. kompletiranje i osavremenjivanje pravnih, socijalnih i profesionalnih osnova
rehabilitacije
10. praćenje slučajeva koji su bili obuhvaćeni tretmanom i njihove integracije u
porodičnu i socijalnu sredinu.

Afazija i tangentne discipline

Savremena afaziologija se oslanja na više naučnih oblasti sa kojima se prožima.

Predmetom proučavanja zalazi u oblast neurologije, neuropatologije, lingvistke, psihologije i

neuropsihologije.

Neurologija:
Proučava organska oboljenja nervnog sistema. Kod većine oboljenja CNS-a, bez obzira na
etiologiju, javljaju se poremećaji govora i jezika, te je jasno koliko je razvoj neurologije uticao
na razumevanje jezičkih poremećaja. Poseban doprinos u razvoju afaziologije predstavlja
uvođenje neuroimidžing metoda u neurologiju. Time su stečena preciznija znanja o prirodi
etioloških faktora afazija, mehanizmima nastanka jezičkih poremećaja i topografskoj dijagnozi
afazija. Saznanja stečena istraživanjem afazija podstakla su neurologe na istraživanje moždane
organizacije i drugih poremećaja ponašanja.

Lingvistika:
Poseban značaj shvatanju afazija sa lingvističkog aspekta dale su dve relativno mlade discipline:
- psiholingvistika (bavi se izučavanjem odnosa jezičkih i psihičkih procesa)
- neurolingvistika (bavi se izučavanjem odnosa na relaciji mozak-jezik).
Afaziologija je obogaćena podacima i hipotezama iz lingvistike. Zapažanje da jezik nije
uniformna materija dovodi do sofisticiranije selekcije zadataka za izradu testova za dijagnostiku,
sofisticiranijeg izbora stimulusa u tretmanu, preciznijeg merenja jezičkih sposobnosti i
interpretacije odgovora pacijenata. Identifikovanje nivoa organizacije jezičkog sistema korisno je
za kliničku praksu. Afaziologija je takođe korisna lingvistici. Pruža lingvistima informacije o
jezičkoj organizaciji i neurološkim supstratima jezika, i o funkcionisanju jezika kao sistema u
procesu komunikacije.
Nivoi jezičkog sistema:
Jezik je sistem znakova, a ne skup nepovezanih elemenata: to je organizovana celina čiji delovi
stoje u oređenom međusobnom odnosu, obrazujući jednu strukturu.
Osnovna funkcija jezika je opštenje, tj. komunikacija i sporazumevanje među ljudima.
Jezik predstavlja složen sistem znakova, sastavljen od više hijerarhijski organizovanih nivoa. To
je dvostruko raščlanjen sistem jer se u njemu uvek razlikuju

5
 - plan sadržaja (plan jedinica sa značenjem-reči)
- plan izraza (plan jedinica bez samostalnog značenja koje svojim kombinovanjem
obrazuju jedinice sa značenjem-glasovi).
I nivo jezičkog sistema je fonološki nivo.

II sledeći nivo je leksički, čine ga reči.

III sledeći nivo čini gramatika; gramatički nivo obuhvata morfologiju i sintaksu. Osnovna
jedinica morfološkog nivoa je morfema (najmanja jedinica jezičke strukture sa samostalnim
značenjem ili gramatičkom funkcijom). Sintaksa proučava pravila povezivanja reči u rečenice, i
odnose između elemenata rečenice. Prvi stepen povezanosti leksičkih jedinica čini sintagma,
zatim klauza, zatim rečenica kao najveća jedinica sintakse.
IV sledeći nivo je semantički nivo.
V najviši nivo organizacije jezičkog sistema čini pragmatika (principi upotrebe jezika u procesu
komunikacije).

Psihologija:
Psihologija, nauka o psihičkom životu uopšte, je posredno povezana sa afaziologijom, naukom
čiji je predmet proučavanja čovek sa poremećajem govora i jezika kao najsloženijeg oblika
psihičkih aktivnosti. Za afaziologe je korisna literatura koja govori o depresiji pacijenta ili
„katastrofalnoj reakciji“ koja je česta u akutnom periodu. Tretman afazičnih osoba je misaona
aktivnost koja zahteva pristup ličnosti kao „celovitom ljudskom biću“. Neki pacijenti teško
podnose tretman, neki imaju specifične potrebe. Prepoznavanje ovih potreba i njihov uticaj na
tretman i ishod zahtevaju dobru viziju afaziologa. Afaziolozi sa nejsanom vizijom imaće manje
uspeha u tretmanu. Poznato je da afazični pacijenti zahtevaju samo komunikacionu terapiju od
svojih afaziologa. I u najtežim slučajevima depresije teško prihvataju odlazak psihologu, a
probleme nastoje da reše u okviru govorne terapije. Stoga afaziološki tretman treba da
predstavlja rehabilitaciju ličnosti u celini.

Neuropsihologija:
Ekspanzija eksperimentalnih istraživanja na zdravim i bolesnim subjektima, uz pomoć različitih
tehnika (dihotomno slušanje, tahitoskopska stimulacija, neuroimidžing metode) doprinela je
učenju o lateralizaciji jezičkih funkcija, morfološkom i funkcionalnom stanju mozga, i
promenama koje nastaju tokom izvođenja jezičkih zadataka. Ovo doprinosi razumevanju procesa
na relaciji mozak-jezik. Razvoj kognitivne neuropsihologije pruža podatke o strukturi
kognitivnih funkcija i operacijama koje se odvijaju na pojedinim nivoima obrade informacija.
Razvoj kliničke neuropsihologije najviše je diprineo savremenoj afaziologiji. Većina
metodoloških principa u neuropsihologiji proizašla je iz istraživanja afazija, tako da je razvoj
afaziologije imao veliki uticaj na razvoj kliničke neuropsihologije. Najveći uticaj
neuropsihologije na afaziologiju je u dijagnostici. Zbog objektivnijeg i preciznijeg merenja
jezičkih poremećaja afaziolozi su od neuropsihologa preuzeli model izrade dijagnostičkih
procedura, tj. način koncipiranja baterija testova.

6
 Ispadi funkcije frontalnog režnja
Lezije primarne motorne zone dovode do hemipareze ili hemiplegije suprotne strane tela. Lezije
sekundarne motorne zone uzrokuju poremećaje u organizaciji pokreta. Oštećenje Brokine oblasti
dovodi do poremećaja govora i pojave simptoma jezičkih poremećaja označenih kao Brokina
afazija. Ostali delovi frontalnog korteksa (prefrontalno područje) nisu direktno uključeni u
motornu kontrolu već imaju ulogu u realizaciji viših integrativnih funkcija.
Prefrontalni korteks je tercijarno motorno područje korteksa. Lezije ovih oblasti dovode do
intelektualnih poremećaja i promena ličnosti. Pacijenti ispoljavaju deficite u egzekutivnim
funkcijama i rešavanju složenih problema. Nisu u stanju da promene set i zapadaju u ćorsokak
pri rešavanju složenijih zadataka. Pokazuju nesposobnost inhibiranja prve tendencije koja je
izazvana problemom. Pacijent nastavlja da koristi istu strategiju u drugim kontekstima što se
manifestuje brojnim perseveracijama. Na planu ličnosti ispoljavaju se poremećaji emocija i
ponašanja. Neki pacijenti gube motivaciju i interesovanje, ispoljavaju apatiju, zanemaruju ličnu
higijenu. Drugi ispoljavaju poremećaje u socijalnom ponašanju.
Frontalni regioni imaju ulogu u voljnoj kontroli pokreta tela, govoru, mišljenju, rasuđivanju,
pažnji, motivaciji, emocijama i regulisanju ponašanja.

Funkcionalne zone korteksa

Na osnovu razlike u makroskopskom izgledu kora je podeljena na odgovarajuća polja. Najčešće
korišćena je Brodmanova podela, po kojoj se razlikuju 52 polja, označena brojevima od 1 do 52.
Tako su izdiferencirane primarne, sekundarne, i tercijarne (asocijativne) zone koje se razlikuju u
morfološkom i funkcionalnom pogledu.
Primarna i sekundarna polja se dele na motorna i senzorna. Motorna polja (organizacija i
realizacija pokreta) se nalaze u frontalnom režnju. Senzorna polja se nalaze u pari
- primarno motorno polje: 4 BA, lezije dovode do paralize suprotne strane tela
- primarna senzorna polja (dobijaju informacije iz perifernih delova tela i/ili spoljašnje
sredine):
● primarno somatosenzorno polje: u postcentralnoj vijugi, 3,1,2 BA
● primarno auditivno polje: u Hešlovoj vijugi, 41 i deo 42 BA
● primarno vizuelno polje: u okcipitalnom režnju, 17 BA
Razlikuju se olfaktivno, gustativno i vestibularno polje.

7
SEKUNDARNE ZONE:
- sekundarno motorno polje: 6,8,44 BA, lezije uzrokuju poremećaje u organizaciji pokreta i
poremećaje govora
- sekundarna senzorna polja (nalaze se uz primarna senzorna polja ili oko njih, lezije
dovode do perceptivnih poremećaja ograničenih na specifične modalitete- nemogućnost
razumevanja značenja informacija primljenih putem čula vida sluha ili dodira):
● sekundarno somatosenzorno polje: gornji deo parijetalnog režnja, 5 i 7 BA;
odgovorna je za prepoznavanje informacija dobijenih čulom dodira
● sekundarno vizuelno polje: 18 i 19 BA; odgovorna je za prepoznavanje vizuelnih
informacija
● sekundarno auditivno polje: 22 i deo 42 BA; odgovorna je za identifikaciju i
prepoznavanje slušnih informacija.

TERCIJARNE ZONE:
- parijeto-temporo-okcipitalno područje: obuhvata granične oblasti parijetalnog
temporalnog i okcipitalnog režnja. Ima nadmodalnu funkciju koja se ogleda u
ostvarivanju sinteze informacija iz različitih analizatorskih sistema. Na nivou PTO
područja ostvaruje se integracija svih prispelih draži i razumevanje njihovog značenja u
odnosu na trenutnu egzistencijalnu situaciju pojedinca. Lezije izazivaju modalno
nespecifične poremećaje. Na ovom nivou se ispoljava asimetričnost hemisfera. Oštećenje
u desnoj hemisferi izaziva poremećaje manipulativnih i prostornih sposobnosti. Oštećenje
u levoj hemisferi izaziva poremećaje razumevanja jezika i/ili imenovanja pojmova.

- prefrontalno područje: zauzima najveći deo frontalnog režnja, čini ¼ celokupne kore.
Nalazi se ispred premotornog korteksa. Tercijerna je oblast za motorne i egzekutivne
funkcije. Ima vrlo važnu ulogu u skoro svim aspektima psihičkog života čoveka:
mišljenju, govoru, rasuđivanju, motivaciji, i emocijama. Oštećenja dovode do
intelektualnih poremećaja i promena ličnosti. Pacijenti ispoljavaju poremećaj spontanog
govora; gube fleksibilnost mišljenja, motivaciju i interesovanje; ispoljavaju apatiju,
poremećaje socijalnog ponašanja, zanemaruju ličnu higijenu.

Sve primarne, sekundarne i tercijerne zone se nalaze u obe moždane hemisfere. Simetrična polja
u levoj i desnoj hemisferi nemaju isti funkcionalni značaj:
- leva hemisfera je dominantna za govor, jezik, računanje i brzu obradu informacija
- desna hemisfera je dominantna za vizuoprostorne funkcije i kreativnost.
Ova funkcionalna asimetrija hemisfera je poznata pod nazivom lateralizacija funkcija.

Jezičke oblasti korteksa

Rezultati studija pokazuju da je kod 90% ljudi leva hemisfera dominantna za govor. Iako se
predpostavlja da ceo korteks učestvuje u realizaciji jezičkih funkcija, podaci pokazuju da lezije
nekih delova korteksa dovode do teških oblika jezičkih poremećaja, a lezije drugih oblasti

8
korteksa ne izazivaju poremećaje govora i jezika. Tako je izdvojeno nekoliko oblasti korteksa
koje imaju specifičnu ulogu u govoru i jeziku.

1. Brokina zona
- obuhvata zadnji deo donje frontalne vijuge leve hemisfere, 44 BA
- lezijom Brokine zone ispoljava se grupa simptoma koja je obuhvaćena pojmom Brokina
afazija
- osnovne karakteristike ove afazije su nefluentan govor, otežana artikulacija, oštećena
prozodija, agramatizam. Ispoljavaju se fonetsko-fonološki deficiti, verbalne perseveracije, i
verbalna apraksija.
- odgovorna je za stvaranje programa za produkciju jezičkih simbola, i izdavanje komandi za
primarno motorno polje odakle se šalju impulsi u mišiće laringsa, nepca, jezika i usana koji
omogućavaju artikulaciju i fonaciju. Ima ulogu u sintaksičkom uređenju rečenice na način
na koji se njom može izraziti diskurzivno mišljenje (racionalno, pojmovno, izvedeno
postupnim operacijama).
- polja čije lezije izazivaju Brokinu afaziju u toku izvođenja jezičkih zadataka aktiviraju se
simultano a ne sukcesivno
- odgovorna je za fonetsko-fonološke i sintaksičke aspekte jezika.

2. Suplementarno govorno područje- SPG

- deo opšteg suplementarnog motornog područja
- smešteno je na medijalnoj strani, u nivou zadnjeg dela srednje frontalne vijuge leve
hemisfere
- direktno je povezano sa primarnim motornim poljem, Brokinom zonom, i odgovarajućim
supkortikalnim strukturama
- uočeno je bilateralno uvećanje za vreme izvođenja jezičkih zadataka
- elektrostimulacija dovodi do lišavanja govorne aktivnosti ili vokalizacije, hezitacije ili
distorzije govora i anomije. Usled draženja leve ili desne strane javljaju se palilalija, uzvik
(krik), i vokalizacija. Klinički deficiti se ispoljavaju samo u slučaju lezije leve hemisfere.
- lezija dovodi do mutizma koji oporavkom prelazi u sindrom transkortikalne motorne afazije.
Nakon izlaska iz mutistične faze bolesnici imaju oskudan spontani govor, i relativno
očuvano ponavljanje, imenovanje i razumevanje. U spontanom govoru se ponekad uočava
agramatizam.
- osnovna uloga je u inicijaciji i planiranju govorne aktivnosti i sintaksičkim aspektima
jezika.

3. Eksnerov centar:
- obuhvata podnožje srednje frontalne vijuge
- asocijativnim vlaknima je direktno povezan sa Brokinom zonom
- ima primarnu ulogu u realizaciji pisanog oblika jezičkog izražavanja
- lezijom se ispoljava težak oblik agrafije
- izolovane lezije su retke.

4. Vernikeova zona:
- smeštena je u auditivnom korteksu, obuhvata zadnji deo gornje temporalne vijuge, 22 BA
- asocijativnim vlaknima je povezana sa primarnim auditivnim poljem, girus angularisom,
Brokinom zonom
9
 - lezije dovode do teških poremećaja razumevanja govora, i leksičko-semantičkih i fonoloških
deficita. Leksičko-semantički i fonološki deficiti se manifestuju parafazičnim greškama,
koje se ispoljavaju verbalnim parafazijama, fonemskim parafazijama, i neologizmima.
- odgovorna je za razumevanje govora, povezivanje reči sa značenjem, i kontrolu semantičkih
i fonoloških procesa za vreme produkcije govora
- učestvuje u procesima auditivne radne memorije i sintaksičkom procesiranju auditivno
prezentovanih i napisanih rečenica
- za vreme izvršavanja jezičkih zadataka uočava se uvećanje regionalnog protoka krvi u
zadnjem delu gornje temporalne regije
- analizom spontanog govora bolesnika sa Vernikeovom afazijom pokazano je da leksičko-
semantički poremećaji nastaju zbog oštećenja prve i druge temporalne vijuge leve
hemisfere. Fonološki deficiti nastaju lezijom Vernikeove zone i girus supramarginalisa.
- uloga u leksičko-semantičkim aspektima jezka je pokazana u većem broju studija. Na nivou
ove oblasti u procesu razumevanja ostvaruje se transformacija auditivnih sekvenci u
neuralnu reprezentaciju reči. Primljena informacija se zatim prenosi do široko distribuiranog
semantičkog sistema u kome se reči povezuju sa značenjem. Za vreme govorenja neverbalne
reprezentacije se grupišu u odgovarajuće lekseme.

5. Fascikulus arkuatus (lučni snop):

- snop asocijativnih vlakana koji povezuje Brokinu i Vernikeovu zonu
- na značaj je prvi skrenuo pažnju Vernike, kada je opisao bolesnika sa lezijom ovog područja
koji je imao teško oštećeno ponavljanje, a relativno očuvano usmeno izražavanje i auditivno
razumevanje
- ima ulogu prenosioca jezičkih informacija od Vernikeove zone (receptivnog dela govorne
oblasti), do Brokine zone (gde se stvaraju programi produkcije jezičkih informacija). Uloga
se naročito ispoljava na zadacima neposredne repeticije.
- lezije dovode do teškog oštećenja repeticije govornih stimulusa, uz relativno očuvan
spontani govor i razumevanje. Ovakva diskrepanca karakteriše sindrom konduktivne afazije.

6. Girus supramarginalis:
- pripada donjem delu levog parijetalnog režnja. Savijen je oko završnog dela Silvijeve fisure,
40 BA.
- uloga nije sasvim razjašnjena. Lezije izazivaju afazičke simptome slične kao i kod lezije
Vernikeove zone. Najznačajniji su poremećaji fonoloških procesa koji se manifestuju
supstitucijom, izostavljanjem, ili metatezom fonema u toku produkcije. Poremećaji
fonoloških procesa su najizraženiji u konduktivnoj afaziji koja se i opisuje kod lezije girus
supramarginalisa.
- značajnije je ispoljavanje neologizama koje se objašnjava činjenicom da je lezija girus
supramarginalisa skoro uvek praćena bar delimičnim oštećenjem Vernikeove zone
- primarna uloga u fonološkim aspektima jezika.

7. Girus angularis:
- pripada donjem delu levog parijetalnog režnja, 39 BA
- predstavlja tercijernu zonu korteksa, nalazi se na mestu preklapanja parijetalnog
temporalnog i okcipitalnog režnja
- kod bolesnika sa žarišnom lezijom je prvi put identifikovan težak oblik aleksije i agrafije

10
 - ispitivanja pokazuju da lezije dovode do ispoljavanja aleksije sa agrafijom i anomije
- primarna uloga u čitanju i pisanju i imenovanju.

8. Hešlova vijuga:
- smeštena u primarnoj slušnoj zoni, 41 BA
- izolovane lezije u dominantnoj hemisferi dovode do specifičnog oblika afazije poznate kao
čista gluvoća za reči ili auditivna verbalna agnozija
- odgovorna je za percepciju jezičkih informacija koje dospevaju u mozak putem sluha.

Supkortikalne strukture i jezik

Uvođenjem neuroimidžing metoda u neurologiju identifikovani su specifični oblici jezičkih
poremećaja izazvani lezijom supkortikalnih struktura: talamusa, kapsule interne, bazalnih
ganglija. Ovi poremećaji su opisani pod nazivom supkotrikalne afazije. Supkortikalne afazije
nastaju lezijom supkortikalnih oblasti leve hemisfere velikog mozga. Izdvojeni su posebni tipovi
supkortikalnih afazija kod kojih se klinička slika, tok oporavka i prognoza razlikuju od klasičnih
afazičnih sindroma, koji nastaju lezijom kortikalnih oblasti mozga.

Posebno se ističe uloga talamusa i bazalnih ganglija u realizaciji jezičkih sposobnosti.

1. Talamus i jezik:
- talamus je smešten između treće moždane komore i kapsule interne velikog mozga. Sastoji
se od dve simetrične polovine koje su spojene snopom komisuralnih vlakana. Sačinjen je od
velikog broja ćejilskih tela koja su grupisana u specifična i nespecifična jedra.
- specifična jedra prenose informacije u određena područja korteksa a primaju vlakna iz
određenih delova bazalnih ganglija, limbičkog sistema, moždanog stabla, malog mozga i
kičmene moždine. Nespecifična jedra sadrže neurone čiji se aksoni direktno ili indirektno
završavaju u skoro svim delovima korteksa.
- afazički simptomi se razlikuju u odnosu na mesto lezije:
● u slučaju lezije lateralnih delova talamusa javljaju se: anomija, perseveracije,
dizartrija i poremećaji razumevanja
● u slučaju lezije pulvinara opisani su slični simptomi, uz znatno sniženu fluentnost
govora

- mehanizam nastanka jezičkih poremećaja, izazvanih lezijom talamusa, još nije dovoljno
poznat. Različita mišljenja o prirodi i poreklu jezičkih poremećaja dovela su do razvoja
nekoliko teorija koje nastoje da objasne ulogu talamusa u procesu verbalne komunikacije:
1) talamus učestvuje u aktivaciji govornih funkcija na nivou korteksa leve hemisfere;
jezički poremećaji koji nastaju lezijom mogu nastati zbog prekida izvesnih
nespecifičnih kortikalnih aktivnosti
2) Krosonova teorija podrazumeva specifičnu ulogu talamusa u semantičkoj kontroli
jezičkog materijala pre govorne produkcije i u aktiviranju oblasti mozga na nivou
kojih se stvaraju programi formulacije i produkcije jezičkih simbola. Primarnu ulogu
u ovome ima prednje spoljašnje jedro talamusa.

11
 3) u talamusu se deponuju i evociraju jezičke informacije.
2. Bazalne ganglije i jezik:
- bazalne ganglije čini grupa jedara smeštenih u moždanom stablu i centralnim delovima
hemisfera velikog mozga: nukleus kaudatus, putamen, globus palidus, nukleus
subtalamikus, supstancija nigra
- u embriološko-funkcionalnom pogledu dele se na:
● stariji deo (paleostriatum), čini ga globus palidus
● mlađi deo (neostriatum), čine ga nukleus kaudatus i putamen

- osnovna funkcija bazalnih ganglija je regulisanje motornih aktivnosti; odgovorne su za

održavanje određenog stava tela, za inicijaciju i korektno izvođenje pokreta, učestvuju u
programiranju voljnih pokreta. Imaju ulogu u programiranju i automatskom izvođenju
voljnih pokreta.
- imaju ulogu u realizaciji kognitivnih procesa, lezije supkortikalnih jedara izazivaju i
poremećaje pažnje, pamćenja, govora i demenciju
- uloga u organizaciji jezičkih aktivnosti posmatra se kroz odnos lezije neostriatuma i afazije.
Opisana je afazija kod pacijenata sa lezijom putamena, sa oštećenjem nukleus kaudatusa, sa
infarktom u kapsulostrijatnoj oblasti, sa oštećenjem globus palidusa. Afazija se javlja kada
je oštećenje na levoj strani; oštećenje strijatuma sa desne strane dovodi do poremećaja
pažnje koji se manifestuje zanemarivanjem leve polovine prostora. Levi nukleus kaudatus je
povezan sa talamusom koji reguliše razumevanje i artikulaciju reči dok se prevode iz jednog
jezika u drugi. Lezije bazalnih ganglija dovode do poremećaja pamćenja, posebno do
oštećenja proceduralne memorije. Značajna je uloga nukleus kaudatusa u procesu učenja i
pamćenja, naročito kod obrade povratnih informacija.

Uloga desne hemisfere u jezičkim procesima

Danas se pouzdano zna da leva hemisfera ima vodeću ulogu u govoru i jeziku. Kod 95-99%
desnorukih i 60-70% levorukih osoba jezičke funkcije su reprezentovane u levoj hemisferi. Kod
levorukih je češća bilateralna reprezentacija jezika, i afazija kod takvih osoba ima lakši oblik i
bolju prognozu.
Jezičke funkcije nisu u potpunosti vezane za dominantnu (levu) hemisferu. Izvesnu lingvističku
kompetenciju poseduje i desna hemisfera.
Afazija je retka kod osoba sa lezijom desne hemisfere (izuzetak je ipsilateralna afazija), ali
desnohemisferne lezije dovode do poremećaja komunikacije.

Pacijenti sa lezijom desne hemisfere ne ispoljavaju fonološke, leksičke i semantičke deficite. Oni
ispoljavaju deficite u narativnom diskursu: brkaju redosled događaja u priči, nisu u stanju da
formulišu poentu priče, imaju teškoće u izvlačenju odgovarajućeg zaključka. Ispoljavaju teškoće
u shvatanju višeznačnih reči, u razumevanju metaforičkih i figurativnih pojmova; teškoće u
upotrebi i interpretaciji prozodijskih elemenata; probleme u shvatanju sarkazma; teškoće u
razumevanju ekstralingvističkih znakova (facijalna ekspresija i gestovi).

12
❖ Leva hemisfera je specijalizovana za najvažnije aspekte govora i jezika: za procese
govorenja, razumevanja, čitanja, pisanja, i složene motorne aktivnosti.
❖ Desna hemisfera ima ulogu u građenju i reprodukovanju prozodijskih elemenata,
automatskom govoru, narativnom diskursu, u razumevanju metaforičkog značenja reči i
jezika. Dominantna je za razumevanje afektivne komponente govora, ekspresije lica,
gestikulacije, i muzičke sposobnosti.

O značaju desne hemisfere u govoru i jeziku zaključuje se na osnovu aktivacije pojedinih regiona
u desnoj hemisferi pri izvođenju jezičkih zadataka kod oštećenja leve hemisfere. Aktivacija
desne hemisfere uočava se kod davanja semantičkih zadataka, kod kategorijalog imenovanja, pri
čitanju reči,i pri poboljšavanju sposobnosti ponavljanja. Desna hemisfera ima veći uticaj u
restituciji receptivne nego ekspresivne komponente jezika.

Teorija konekcionizma
Prvi model moždane reprezentacije jezika ponudio je Vernike. Kasnije je ovaj model
modifikovao Lihthajm, pa se u literaturi govori o Vernike-Lihthajmovom modelu.

Prema ovom modelu u mozgu se razlikuju tri posebna centra:

1. centar za pamćenje motornih obrazaca reći
2. centar za pamćenje akustičkih reprezentacija reći
3. centar za obradu pojmova (konceptualni centar).
Centri su međusobno povezani asocijativnim putevima. Motorni i senzorni centar za govor su
spojeni fascikulus arkuatusom.
Na osnovu prvobitno predloženog modela, lokalizacije lezije i kliničke slike, Vernike je izdvojio
tri tipa afazije: senzornu, motornu, i konduktivnu. Motorna afazija nastaje oštećenjem motornog
centra za govor, senzorna afazija nastaje oštećenjem senzornog centra za govor, a konduktivna
afazija nastaje oštećenjem puta koji spaja ova dva centra. Tako je koncipirana
teorijakonekcionizma. Po ovoj teoriji važnu ulogu u organizaciji psihičkih funkcija imaju
asocijativni i komisuralni putevi koji povezuju određene funkcionalno specijalizovane oblasti
mozga.
Lihthajm je istakao da postoji i centar za obradu pojmova (konceptualni centar). Prekidi veza
između tog centra i motornog ili senzornog centra za govor nastaju specifični oblici afazija. Tako
su identifikovana još dva sindroma:
1. transkortikalna motorna afazija (nastaje prekidom veza između konceptualnog centra i
motornog centra)
2. transkortikalna senzorna afazija (nastaje prekidom veza između konceptualnog centra i
senzornog centra).
Zbog jednostavnosti i primenjivosti model i danas ima kliničku upotrebnu vrednost.
Razumevanje govornog jezika se ostvaruje putem auditivnog ulaza preko centra za senzorne

13
oblike reči i centra za obradu pojmova. Voljni govor se odvija od centra za obradu pojmova do
motornog izlaza tj. artikulacije. I pored odlične zamisli ovakvo shvatanje moždane organizacije
jezika nije zadovoljavajuće. Model može da objasni osnovne simptome pojedinih tipova afazija
ali ne i ostale znake jezičkih poremećaja koji čine suštinu kliničke slike afazičkih sindroma.

primer: poremećaji razumevanja kod Vernikeove afazije se objašnjavaju oštećenjem centra za

pamćenje akustičkih predstava reči i njegovih veza sa konceptualnim centrom ali teorija ne može
da objasni simptome koji se javljaju u spontanom govoru ovih bolesnika. Otežana i oštećena
artikulacija kod Brokine afazije objašnjava se oštećenjem centra za motorno pamćenje pokreta
odgovornih za artikulaciju ali se ne može objasniti agramatizam koji je suštinski simptom.
Gešvind nastavlja da razvija teoriju konekcionizma i nastaje Vernike-Gešvindov model. Model
ističe da afazija nastaje oštećenjem jezičkih oblasti u levoj hemisferi i/ili njihovih međusobnih
veza.
U realizaciji jezka učestvuju:
- primarno vizuelno polje
- angularna vijuga
- primarno auditivno polje
- Vernikeova zona
- fascikulus arkuatus
- Brokina zona
- oblasti u kojima je reprezentovano lice.

Učešće ovih oblasti u jeziku je ilustrovano na primeru čitanja: za vreme čitanja vizuelno opaženi
stimulusi dolaze u primarno vizuelno polje; prosleđuju se do angularne vijuge gde se vizuelni
oblici reči konvertuju u zvučne kodove; kodovi se šalju u Vernikeovu zonu gde se ostvaruje
razumevanje reči; Vernikeova zona inicira aktivnost fascikulus arkuatusa koji prenosi jezičke
informacije do Brokine zone; u Brokinoj zoni se pokreće program artikulacije. Aktiviraju se
mišići orofacijalne regije koji omogućavaju izgovor reči

Neurolingvistički model
Lurija je ponudio neurolingvistički model moždane organizacije jezika, koji je koncipiran na
teoriji funkcionalnih sistema. Po ovom modelu, sve psihičke funkcije predstavljaju složene
funkcionalne sisteme koji su reprezentovani u hijerarhijski i dinamički organizovanim
anatomskim strukturama.
Lurija posmatra govor kao kompleksnu neuropsihološku funkciju koja je lokalizovana u široko
distribuiranim strukturama mozga. Ističe da se jezik realizuje kroz različite modalitete (spontani
govor, razumevanje, ponavljanje, imenovanje) pri čemu svaki modalitet obuhvata niz
komponenti lokalizovanih u posebnim regionima mozga.

14
Model govori u prilog hijerarhijskom procesiranju jezičkih informacija. Najbolje se može
ilustrovati na primeru auditivnog razumevanja:

I fonemska analiza: prvi korak u procesu razumevanja;

- izdvajanje fonema iz govorne bujice
- ostvaruje se na nivou sekundarnih oblasti auditivnog korteksa levog temporalnog režnja
- lezije dovode do poremećaja fonemskog sluha.
II leksička analiza: sledeća etapa razumevanja;
- shvatanje značenja pojedinačnih leksičkih jedinica
- ostvaruje se na nivou temporo-okcipitalne oblasti leve hemisfere
- lezija dovodi do „otuđenja smisla reči“, fonemska analiza relativno očuvana
III sintaksičko-semantička analiza:
- razumevanje rečenica
- neophodna je očuvanost tri sistema:
1) verbalno pamćenje: sposobnost upamćivanja svih elemenata verbalnog iskaza. Za
njega su odgovorne medijalne strukture levog temporalnog režnja. Lezije dovode do
oštećenja verbalnog pamćenja što onemogućava shvatanje značenja poruke.
2) shvatanje logičkih odnosa: simultana sinteza elemenata verbalnog iskaza kao
preduslov da se svi elementi složenog iskaza svrstaju u „smisaone šeme“. Odgovorne
su parijeto-temporo-okcipitalne zone leve hemisfere. Lezije dovode do poremećaja u
shvatanju složenih logičko-gramatičkih odnosa neophodnih za dekodiranje složenih
sintaksičkih konstrukcija. Poremećaji se manifestuju deficitima u razumevanju
višestrukih naloga i logičko-gramatičkih struktura.
3) aktivna analiza bitnih elemenata: za realizaciju su odgovorne frontalne oblasti mozga.
Lezije frontalnih oblasti leve hemisfere uzrokuju poremećaje razumevanja složenih
jezičkih struktura: pacijenti pokazuju selektivna oštećenja sposobnosti dekodiranja
poruke.
Na isti način se može prikazati lokalizacija procesa uključenih u imenovanje, ponavljanje,
spontani govor.
Model se sve manje primenjuje u lieteraturi.

Teorija neurokognitivnih mreža

Utemeljivač teorije je američki neurolog Mesulam. Po ovoj teoriji, sve složene psihičke funkcije
(pažnja, pamćenje, jezik, mišljenje) zavise od lokalnih i široko distribuiranih neuronskih mreža.
- Lokalne neuronske mreže obuhvataju pojedinačna citoarhitektonska polja ili nekoliko
susednih polja.
- Široke neuronske mreže podrazumevaju međusobnu povezanost udaljenih lokalnih mreža i
predstavljaju neurološku osnovu kognitivnih procesa.
Obrada informacija u lokalnim neuronskim mrežama se odvija simultano (istovremeno), a ne
sukcesivno (serijski).

15
Koncipiranje neuronske mreže za jezik je zasnovano na analizi afazičkih poremećaja. Osnovno
anatomsko jezgro govornog jezika čine Brokina i Vernikeova oblast. Ove dve oblasti i njihove
međuveze su dovoljne za održavanje osnovnih procesa repeticije. Složeniji aspekti govora
zahtevaju interakcije ova dva regiona i mnogih drugih oblasti mozga.

Prema klasičnom shvatanju Vernikeova oblast obuhvata zadnju trećinu gornje temporalne vijuge,
a Brokina oblast zadnji deo donje frontalne vijuge.
Citoarhitektonski i topografski Vernikeova oblast obuhvata auditivni asocijativni korteks i
susedne oblasti heteromodalnog korteksa koje pripadaju 37, 39, i 40 BA. Brokina oblast
obuhvata zadnji deo donje frontalne vijuge 44 BA i susedne oblasti koje odgovaraju 45, 47, 12, i
6 BA. Samo 44 i 6 polje pripadaju premotornim regionima, a 45, 47, i 12 polje pripadaju
prefrontalnom heteromodalnom korteksu.
Vernikeova afazija nastaje lezijom Vernikeove zone. S obzirom da su centralni simptomi ove
afazije leksičko-semantički deficiti, pretpostavlja se da Vernikeova oblast leži na semantičko-
leksičkom polu jezičke mreže. Posmatrano iz ugla teorije, Vernikeova oblast predstavlja tačku za
pretvaranje auditivnih sekvenci u neuralne reprezentacije reči. Vernikeovu oblast ne treba
shvatiti kao banku reči već čvorni grlić za prilaz distribuiranoj mreži međupovezanosti koja
sadrži informacije o odnosima zvuk-reč-značenje.
Brokina afazija nastaje lezijom Brokine zone. Za vreme izvršavanja zadataka vezanih za proces
produkcije odvija se metabolička aktivnost u Brokinoj zoni. Ovo ukazuje na to da Brokina oblast
leži na sintaksičko-artikulacionom polu jezičke mreže. Pretpostavlja se da ona predstavlja kanal
za transformaciju neuralne reprezentacije reči u odgovarajuće artikulacijske sekvence. Učestvuje
i u sekvenciranju reči u rečenice i tako utiče na sintaksu, utiče i na značenje. Vernikeova oblast
vodi ka povezivanju reči sa značenjem, a Brokina utiče na stvaranje redosleda i načina izgovora
u obliku koji odgovara značenju.
Tradicionalno, Vernikeova oblast predstavlja receptivni ili senzorni centar, a Brokina oblast
ekspresivni ili motorni centar za govor. Novija ispitivanja pokazuju da svaka oblast ima
receptivno/senzornu kao i motorno/ekspresivnu komponentu, ali sa različitim akcentom i
značenjem. Dihotomije ekspresivni/receptivni, motorni/senzorni, sintaksički/semantički su pre
relativne nego apsolutne na nivou cerebralne reprezentacije.
Brokina i Vernikeova zona se za vreme izvršavanja jezičkih zadataka aktiviraju simultano, a ne
sukcesivno. Selekcija reči se verovatno odvija istovremeno sa programiranjem sintakse i
artikulacije. Brokina zona se aktivira i tokom čitanja u sebi i semantičke obrade.

Ovo pokazuje da se procesi koji su uključeni u produkciju govora preklapaju sa procesima koji
su uključeni u razumevanje. Pristalice teorije smatraju da ne postoje posebni centri posvećeni
razumevanju, artikulaciji, gramatici, već distributivna mreža u kojoj čvorni fokusi (mesta koja su
relativno specijalizovana) rade istovremeno. Pretpostavlja se da Brokina i Vernikeova zona nisu
posvećene samo govoru, već učestvuju u presečnim mrežama koje koordiniraju pisanje, čitanje,
praksiju, verbalno pamćenje.
Oštećenje glavnih komponenti neuronske mreže ili njihovih međuveza prouzrokuje afaziju. Tada
se javlja kombinacija simptoma oštećenja receptivne i ekspresivne komponente jezika. Izuzetak
čine 2 granična stanja: čista gluvoća za reči i afemija i dizartrija.

16
Funkcionalna asimetrija i cerebralna
dominacija jezika
Pod funkcionalnom asimetrijom podrazumeva se nejednaka uloga hemisfera u organizaciji
psihičkih funkcija. Za neke funkcije dominantna je lava, a za druge desna hemisfera velikog
mozga. Dugo se smatralo da je leva hemisfera apsolutno dominantna jer je njena vodeća uloga u
govoru proširena na sve ostale psihičke aktivnosti. Zato je desna hemisfera nazvana „manjom“ ili
„nemom“. Ispitivanja pokazuju da nema apsolutne dominantnosti već postoji asimetričnost i
specijalizacija funkcije moždanih hemisfera.
Veća aktivnost jedne hemisfere pri izvršavanju neke funkcije naziva se lateralizacija funkcija.
Govor i jezik su lateralizovani u levoj hemisferi. Vizuoprostorne i muzičke sposobnosti su
lateralizovane u desnoj hemisferi. Sa ovim terminima su blisko povezani termini lokalizacija i
specijalizacija. Termin lokalizacija pokazuje da određena funkcija ima specifični anatomski
supstrat tj. da se realizuje u određenim oblastima mozga. Termin specijalizacija pokazuje da su
određene oblasti mozga izrazito spretne u izvršavanju neke funkcije. Kaže se da je leva
hemisfera spacijalizovana za govorne i jezičke funkcije, a npr. Brokina zona je specijalizovana
za produkciju jezika. Izraz „dominantnost“ se koristi da se istakne glavna uloga jedne hemisfere
u izvršavanju određene funkcije.

Koncept unilateralne cerebralne dominacije datira iz XIX veka i vezuje se za Daksa i Broku.
Broka je utvrdio da je leva hemisfera, osim za govorne sposobnosti, dominantna i za isključivu
upotrebu desne ruke. Zaključio je da postoji bliska povezanost između dominacije leve hemisfere
za govor i jezik i dominantnu upotrebu desne ruke u obavljanju motorne aktivnosti. Upravo je
Broka izneo hipotezu o dominantnosti leve hemisfere za govor i jezik.
Ispitivanja pokazuju da hemisfere nisu asimetrične samo funkcionalno već i anatomski. Desna
hemisfera ima veću masu od leve. Leva hemisfera kod desnorukih ima veću specifičnu težinu jer
poseduje veću količinu sive mase. Planum temporale (Vernikeova zona) je veći sa leve strane, a
Hešlova vijuga je veća sa desne strane. Anatomske razlike se uočavaju i na nivou režnjeva.
Desni frontalni režanj kod desnorukih je veći od levog, a varijabilnost girusa je veća u levom
frontalnom režnju. Brokina zona u levoj hemisferi ima drugačiju organizaciju od analogne
oblasti u desnoj hemisferi. U parijetalnom režnju postcentralna vijuga je sa leve strane šira od
istog područja u desnoj hemisferi. Levi okcipitalni režanj je širi od desnog. Asimetrija se uočava
i na supkortikalnom nivou. Kod većine ljudi levi talamus je veći od desnog. Anatomske razlike
između leve i desne hemisfere otkrivene su i kod dece i kod odraslih. Razlike u masi između
hemisfera veće su kod muškaraca nego kod žena.
Danas se zna da je leva hemisfera dominantna za govorenje, razumevanje, čitanje, pisanje,
jezičko mišljenje, verbalno pamćenje, računanje, praksiju. Desna hemisfera je dominantna za
obradu vizuelnih informacija, prepoznavanje lica, percepciju neverbalnih zvukova, taktilno
opažanje složenih struktura, prostorne funkcije, muzičke sposobnosti, prozodiju, neverbalno
mišljenje, neverbalno pamćenje. Treba imati u vidu da ove razlike nisu strogo podeljenje. Kod
zdravog čoveka obe hemisfere, u različitom stepenu, su uključene u proces jezičke komunikacije.

17
Leva hemisfera je više specijalizovana za makrolingvističke a desna za prozodijske aspekte
govora.

Metode ispitivanja dominantnosti hemisfera

Lezije jezičkih obasti leve hemisfere uvek uzrokuju afaziju, dok oštećenje homolognih oblasti u
desnoj hemisferi ne izaziva slične poremećaje. Značajan doprinos u izučavanju lateralizacije
jezičke funkcije dala su ispitivanja pacijenata kod kojih je izvršena komisurotomija ili
hemisferoktomija.

1. Komisurotomija
- hirurški metod kojim se vrši presecanje moždanih komisura
- proceduru je uveo neurohirurg Van Vagenen kao postupak u lečenju epilepsije, radi
sprečavanja širenja električnih impulsa sa jedne na drugu moždanu hemisferu
- praćenjem prve serije komisurotomisanih pacijenata nisu primećene bitne razlike u govoru
- kasnija ispitivanja pokazuju da korpus kalozum ne služi samo za mehaničko povezivanje
hemisfera već ima i funkcionalni značaj. Posle presecanja korpus kalozuma pacijenti mogu
da prepoznaju i imenuju objekte samo ako ih posmatraju sa oba oka. Ako bi jedno oko bilo
pokriveno dok se uči neka nova operacija ona bi bila moguća samo ako se koristi to isto
oko. Ako se to oko pokrije i od pacijenta traži da prepozna objekat koji je naučio drugim
okom zadatak će biti neuspešan.
- efekat izolovanog funkcionisanja hemisfera se može proizvesti posredno uz pomoć
posebnog instrumenta tahitoskopa. Eksperiment se izvodi tako što se subjekat postavi da
sedi ispred ekrana i od njega se traži da fiksira pogled u centralnu tačku koja se nalazi
između dva oka. U desnoj ili levoj polovini ekrana se prikazuju, u veoma kratkom
vremenskom intervalu (50 do 150 milisekundi), vizuelni stimulusi u obliku reči ili slika.
Zbog izostanka pokreta očiju u tako kratkom intervalu, prijem i obrada vizuelnih
informacija se odigravaju u kontralateralnoj hemisferi. Informacije primljene sa desne strane
vidnog polja odlaze u levu hemisferu i obrnuto.
- rezultati eksperimenta pokazuju da komisurotomisani pacijenti imenuju predmete koji su
prikazani u desnoj polovini vidnog polja, ali prave greške pri imenovanju predmeta
prikazanih u levoj polovini. Uspešno prepoznaju predmet levom rukom ako je prikazan u
desnoj polovini vidnog polja, i desnom rukom ako je prikazan u levoj polovini vidnog polja.
Ovo pokazuje da se u svakoj hemisferi odvija nesmetano vizuelna percepcija i da je očuvan
mehanizam vizuotaktilne asocijacije.
- kod izolovanog funkcionisanja desne hemisfere javlja se deficit i imenovanja i čitanja.
Desna hemisfera posreduje u procesu imenovanja pisanim putem levom rukom, ali ne u
procesu imenovanja usmenim putem.
- komisurotomisani pacijenti ispoljavaju levostranu taktilnu anomiju.

2. Hemisferoktomija
- hirurška intervencija koja podrazumeva potpuno uklanjanje jedne hemisfere velikog mozga
- koristi se radi lečenja rezistentne epilepsije sa velikim žarištem u jednoj hemisferi
- odstranjivanje dominantne hemisfere kod odraslih dovodi do teških poremećaja jezičke
produkcije verbalnim i pisanim putem. Razumevanje je manje pogođeno nego produkcija.

18
 - postepeno vraćanje jezičkih sposobnosti skoro do potpunog oporavka je moguće kod male
dece. Kod slučajeva sa ranom hemisferoktomijom, pre 5. godine, ne javljaju se dugotrajne
posledice.
- desna hemisfera nije sposobna da prihvati sve aspekte govora i jezika čak i kod pacijenata
kojima je leva hemisfera odstranjena veoma rano. Mozak poseduje visok nivo plastičnosti
kada su u pitanju jezičke funkcije, ali izuzetak čini sintaksa.

3. Metode stimulacije moždane kore

1) metod elektrostimulacije:
● uveli su Penfild i Roberts
● sastoji se u elektrostimulaciji različitih oblasti mozga na svesnim subjektima
● pruža podatke o funkcionisanju hemisfere kao celine, i o funkcionisanju pojedinih
oblasti mozga
2) transkranijalna magnetna stimulacija (TMS):
● noviji metod, neinvazivna metoda koja dovodi do privremenog prekida funkcije
određenog regiona mozga sa impulsima visoke energije fokalnih magnetnih polja
koja se postavljaju na lobanju iznad moždanih oblasti čija se funkcija ispituje
● nedostatak metode je što se njom može istraživati samo površina korteksa
● najbolje je da se koristi kao komplementarna metoda drugim neuroimidžing
tehnikama
● može se primenjivati u različite svrhe: za izazivanje privremene virtuelne lezije kod
osoba bez oštećenja, za izazivanje evociranih odgovora, kao dopuna drugim
neuroimidžing tehnikama, u tretmanu depresije. Frekvencija i amplituda stimulacije
zavisi od svrhe primene.

4. Metode anesteziranja mozga

1) metod anesteziranja jedne hemisfere:
● dovodi do isključivanja funkcije jedne hemisfere
● metod je uveo japanski neurohirurg Vada kao preoperativnu alternativu
intraoperativnom draženju mozga
● razvio je test za ispitivanje dominantnosti govora koji se sastoji od ubrizgavanja
natrijum-amitala u levu ili desnu unutrašnju karotidnu arteriju. To dovodi do
privremene deaktivacije iste strane na kojoj je data inekcija. Preostale funkcije
pripisuju se drugoj hemisferi mozga.
● nedostatak je invazivnost i neprimenljivost na zdravoj populaciji
2) metod anesteziranja dela mozga:
● razvoj hirurgije na budnom mozgu, izvodi se kod pacijenata sa nekim vrstama tumora
koji su se proširili u mozgu i nalaze se suviše blizu oblasti zaduženih za kontrolu
važnih moždanih funkcija
● operacija se izvodi na budnim pacijentima uz davanje lokalne anestezije i sedativa
● od pacijenta se može tražiti da čita ili imenuje vizuelno prikazane stimuluse.
Odgovori pomažu u mapiranju mozga.

5. Neuroimidžing metode

19
 - danas se koristi više neinvazivnih metoda vizuelizacije moždanih struktura:
kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, funkcionalna magnetna rezonanca,
pozitronska emisiona tomografija
- primena doprinosi proširivanju znanja o funkcionisanju mozga.

6. Metod dihotomnog slušanja

- tehnika za ispitivanje dominantnosti hemisfera velikog mozga kod zdravih subjekata
- izvodi se prezentacijom različitih stimulusa na oba uha kod zdravih subjekata. Superiornost
desnog uva pripisuje se boljoj vezi između tog uva i leve hemisfere.
- ispitivanja pokazuju da se verbalni materijal tačnije opaža kada se prezentuje desnom uvu
(leva hemisfera), a neverbalni stimulusi se preciznije opažaju kada se prezentuju levom uvu
(desna hemisfera)
- eksperiment dihotomnog slušanja govori u prilog činjenici da je leva hemisfera dominantna
za obradu jezičkih informacija, a desna za obradu neverbalnih akustičkih stimulusa.

Definicija, incidenca i prevalenca afazija

Definicija:
Afazija je neurogeni poremećaj komunikacije, ispoljava se oštećenjem lingvističkih i kognitivnih
procesa. Na lingvističkom planu manifestuje se fonološkim, leksičkim, gramatičkim i
semantičkim deficitima. Na kognitivnom planu deficitima pažnje, pamćenja, mišljenja, i
egzekutivnih funkcija. Definiše se kao stečeni jezički poremećaj uzrokovan oštećenjem mozga,
koji se manifestuje deficitima produkcije, razumevanja, i upotrebe jezika.

Prevalenca i incidenca:
Prevalenca označava zastupljenost postojećih entiteta a incidenca označava broj novih slučajeva. Teško
je proceniti iz više razloga:
1) incidenca i prevalenca cerebrovaskularnih i drugih oboljenja CNS-a koje mogu
prozurokovati afaziju nije poznata u opštoj populaciji
2) dijagnoza afazije je nepouzdana ako je nije postavio kvalifikovani logoped tj. afaziolog
3) neki pacijenti se oporave brzo i spontano i taj deo obolelih se obično zanemaruje
4) odsustvo adekvatnih i dobro organizovanih centara za zbrinjavanje i praćenje obolelih.
U nekim zemljama postoje pokušaji da se evidentira broj afazičnih osoba. Još nema pouzdanih
podataka o učestalosti afazija u opštoj populaciji.

U našoj sredini teško da se uopšte može govoriti o ovome. Pored opštih, objektivnih teškoća
prikupljanje podataka otežava potpuno odsustvo organizovanog zbrinjavanja obolelih. U
mnogim zdravstvenim ustanovama nema afaziologa pa su dijagnoze nepouzdane. U našoj sredini
kod bolesnika sa cerebrovaskularnim oboljenjima afazije se javljaju između 20 i 30% slučajeva.
Kod drugih oblika neuropatologije nema preciznih podataka o učestalosti afazija. Broj obolelih
se iz godine u godinu povećava.

20
Učestalost u odnosu na tip neuropatologije:
Afazija se javlja kao posledica cerebrovaskularnih oboljenja, neurodegenerativnih bolesti,
tumora mozga, zapaljenskih oboljenja CNS-a.
Učestalost kod osoba koje su pretrpele moždani udar je 21-33% (21-38% u novijoj literaturi).
Učestalost kod prostrelnih povreda glave se razlikuje zavisno od dela procenjivane populacije.
Kod povređenih u II svetskom ratu učestalost je oko 31%.

Učestalost kod osoba sa zatvorenim kraniocerebralnim povredama veoma varira. Afazija je

utvrđena kod 16% slučajeva a testiranje pokazuje da skoro 50% ove populacije ima kliničke ili
subkliničke znake afazije. 32% pacijenata ima klasične simptome afazije a 30% suptilne
verbalne deficite na testiranju. Neke studije pokazuju da se afazija kod zatvorene povrede glave
javlja samo u 2% slučajeva.
Broj pacijenata sa cerebralnim tumorima, zapaljenskim oboljenjima CNS-a, i
neurodegenerativnim bolestima nije poznat.

Učestalost u odnosu na starost:

Nema jasnih podataka o povećanju učestalosti afazija sa starenjem.
Isti tipovi moždanog oštećenja uzrokuju afaziju kod dece i kod odraslih.
Deca znatno ređe oboljevaju od bolesti koje za posledicu imaju afaziju, pa je afazija ređa kod
dece nego kod odraslih.

Učestalost u odnosu na pol:

U populaciji afazičnih osoba srednje životne dobi više je osoba muškog pola nego ženskog pola.
Ovo se objašnjava činjenicom da muškarci 50-ih i 60-ih godina imaju znatno veći rizik za
nastanak šloga nego žene iste dobi.
U populaciji mlađih i starijih osoba nema podataka o većoj zastupljenosti afazija kod muškaraca.

Etiologija afazija
Afazija nastaje kao posledica dejstva svih činilaca koji dovode do oštećenja CNS-a.
Glavni etiološki faktori:
1. cerebrovaskularna oboljenja: tranzitorni ishemični atak, tromboza, embolija, hemoragija,
hipertenzivna encefalopatija, arterioskleroza
2. traumatska oštećenja mozga: otvorene i zatvorene povrede glave
3. zapaljenska oboljenja CNS-a: encefalitisi, meningitisi, apsces mozga
4. intrakranijalni tumori: primarni i sekundarni
5. progresivne bolesti CNS-a: demencije
6. intoksikacije

21
 7. metabolički poremećaji: poremećaji funkcije tireoidne žlezde, hipoglikemija
8. nutritivni poremećaji: deficiti vitamina A i vitamina grupe B

CEREBROVASKULARNA OBOLJENJA
Mozak se snabdeva krvlju preko vertebro-bazilarnog i karotidnog sistema. Vertebro-bazilarni
sistem čine leva i desna vertebralna arterija koje se spajaju i grade bazilarnu arteriju. Karotidni
sistem čine leva i desna unutrašnja karotidna arterija.
Veliki mozak se snabdeva krvlju preko tri glavne završne grane karotidnih arterija:
- arteria cerebri anterior (prednja)
- arteria cerebri media (srednja)
- arteria cerebri posterior (zadnja).
Prednja moždana arterija ishranjuje medijalnu stranu hemisfere, deo donje strane i deo lateralne
strane.
Srednja moždana arterija je najveća grana karotidne arterije. Perforantne grane ishranjuju najveći
deo bazalnih ganglija i kapsule interne. Kortikalne grane ishranjuju čitavu lateralnu stranu. Ova
arterija vaskularizuje gvalna kortikalna govorna područja. Poremećaji vaskularizacije ove arterije
sa leve strane uvek izazivaju afaziju.
Zadnja moždana arterija perforantnim granama ishranjuje deo talamusa, subtalamusa, i
mezencefalon. Kortikalne grane ishranjuju temporo-okcipitalne i parijetalne regione hemisfera.
Da bi mozak normalno funkcionisao neophodno je savršeno snabdevanje krvlju jer je moždano
tkivo veoma osetljivo na nedostatak krvi tj. kiseonika i glukoze.
Za normalno funkcionisanje mozga neophodna je očuvanost integriteta cerebrovaskularnog
sistema u celini. Vaskularna oboljenja mozga čine vodeći uzrok afazija, 80% bolesnika sa
hroničnom afazijom pripada ovoj etiološkoj grupi.
Cerebrovaskularna oboljenja dele se na:
1. Žarišna (fokalna) oboljenja
1) tranzitorni ishemični atak (TIA): prolazno akutno žarišno oštećenje mozga praćeno
neurološkim ispadima koji se potpuno povlače u roku od 60 minuta. Funkcionalan je
poremećaj bez dokaza na CT ili MR o postojanju infarkta mozga. Najčešći uzroci su
aterom koji sužava krvni sud, kompresija na krvni sud, prekid protoka krvi kroz
prelomljenu arteriju, pad krvnog pritiska. Simptomi zavise od arterije koja je zahvaćena.
Važno je da se svi simptomi povlače u roku od jednog sata, afazija je prolazna i nema
potrebe za logopedskim tretmanom.

2) infarkt mozga: trajno žarišno oštećenje mozga. Može biti izazvan:

● trombozom: dovodi do prekida krvotoka usled stvaranja tromba u krvnom sudu.
Uglavnom se javlja kod ljudi srednje i starije dobi, češća je kod muškaraca nego žena.
Trombozi može da prethodi jedan ili više TIA, ali je početak obično nagao. Simptomi zavise od
krvnog suda koji je začepljen i oblasti mozga u kojoj je nastala ishemija. Najčešći znaci su
hemipareza i hemiplegija i afazija ako je zahvaćena leva hemisfera. Afazija nastaje uvek kod

22
tromboze arterije cerebri medije sa leve strane pošto ona vaskularizuje glavna govorna područja.
U slučaju okluzije bazilarne arterije nastupa koma, često i smrt.

 embolijom: ređi je nego tromboza, češći kod mlađih osoba. Embolija je stanje koje dovodi
do naglog prekida protoka krvi određenim krvnim sudovima usled prisustva nekog
stranog tela (embolusa tj. čepa). Embolus može biti tromb koji se otkačio, masne kapi,
mehurići vazduha. Uzroci su srčana oboljenja (infarkt miokarda, bakterijski
endokarditis). Nastaje naglo sa hemiparezom, hemiplegijom, epi napadima.

3) hemoragija cerebri: izliv krvi iz krvnog suda u okolno moždano tkivo ili druge prostunutar
lobanjske duplje. Uzroci su oštećenje zida krvnog suda, ruptura mikroaneurizmi, ili
dejstvo mehaničke sile. Hemoragija dovodi do oštećenja moždanog tkiva ili zbog prekida
cirkulacije i hipoksije ili zbog kompresije hematoma. Nastaje naglo, sa glavoboljom,
povraćanjem, brzo se razvija hemiplegija, često i koma. Klinička slika zavisi od
lokalizacije i veličine hematoma. Hemoragija u predelu kortikalnih govornih područja i
subkortikalnih struktura leve hemisfere uvek dovodi do afazije.

2. Difuzna oboljenja
1) arterioskleroza: hronični difuzni poremećaj. Javlja se kao posledica degenerativnih
promena na arterijama mozga. Dovodi do insuficijencije krvotoka i postepene atrofije
mozga. Češća je kod starijih osoba. Počinje postepeno i proces traje više godina. Dovodi
do demencije- postepenog propadanja intelektualnih funkcija. Simptomi su afazija,
apraksija, agnozija, epi napadi.

2) hipertenzivna encefalopatija: akutni difuzni poremećaj. Javlja se kod maligne hipertenzije,

kada je dijastolni pritisak veći od 130 mm/Hg. Manifestuje se pojavom generalizovanih ili
fokalnih simptoma, sa potpunim ili delimičnim oporavnokm posle primene
antihipertenzivne terapije. Klinička slika se manifestuje povraćanjem, hemiparezom ili
hemiplegijom, afazijom, konvulzijama, ispadima vidnog polja, psihičkim promenama.

TUMORI
Drugi značajan etiološki faktor afazija. Mogu biti maligni i benigni. Maligni tumori daju
metastaze i šire se na okolno tkivo. Benigni tumori vrše kompresiju i tako dovode do poremećaja
funkcije tog dela mozga. Afazija je posledica malignih i benignih tumora mozga. Do nje dovode
tumori koji primarno nastaju u mozgu, ali i metastaze malignih tumora pluća, prostate, dojke i dr.
Intracerebralni tumori dovode do većih smetnji nego ekstracerebralni. Tumori oštećuju tkivo na
više načina: menjaju strukturu tkiva, vrše kompresiju na krvne sudove, potiskuju moždanu masu,
dovode do povećanja intrakranijalnog pritiska i izazivaju promene u metabolizmu tkiva. Anomija
je često prvi simptom. Kasnije dolazi do postepene razgradnje ostalih jezičkih funkcija. Izražena
slika afazije se nekad javlja u završnoj fazi bolesti, a nekad je prvi znak tumora mozga. Tip i
težina afazije zavise od lokalizacije i veličine tumora.

TRAUMATSKA OŠTEĆENJA MOZGA

23
Nastaju kao posledica zatvorenih i otvorenih povreda glave.
1) Zatvorene povrede glave: (nepenetrantne) povreda pri kojoj nije došlo do prekida
kontinuiteta kostiju lobanje i moždanih opni. Mogu nastati pod različitim okolnostima.
Patoanatomski zatvorene povrede izazivaju difuzna i žarišna oštećenja mozga. U osnovi
difuznih oštećenja nalazi se difuzno kidanje i cepanje aksona bele mase hemisfera mozga.
Žarišna oštećenja dovode do destrukcije moždanog tkiva na ograničenom području. Dakle
razlikuju se dva tipa lezije:
-difuzna aksonalna lezija
-kontuzija na nivou moždane kore; javlja se u više od 50% povreda glave. Nastaje na mestu
dejstva traumatske sile („ku“ lezija) ili na suprotnoj hemisferi usled istezanja mozga
(„kontrku“ lezija).
Tipična lokacija žarišnih lezija su frontalni i temporalni regioni. Fokalnim oštećenjem su
zahvaćeni frontopolarni, orbitofrontalni, anteriorno temporalni, i medijalno temporalni delovi
korteksa.
2) Otvorene povrede glave: (penetrantne) posledica su dejstva mehaničke sile koja oštećuje
lobanju i tvrdu moždanu opnu. Posledica su udarca oštrim predmetom (u tuči ili saobraćajnoj
nesreći) ili usled projektila. Na mestu dejstva sile dolazi do prekida kontinuiteta poglavine,
kosti, i tvrde moždane opne, i oštećenja moždanog tkiva. Posledica ovog tipa povrede je
fokalna lezija mozga. Poseban vid otvorenih povreda predstavljaju rane nanete vatrenim
oružjem. One nastaju kao posledica dejstva projektila manje ili veće brzine i fragmenata
eksplozivnih tela. Stepen oštećenja zavisi od mase projektila i brzine njegovog kretanja.
Mozak može biti oštećen na bilo kom delu, a lezije imaju žarišni karakter.
Prema težini, povrede mozga se dele na lake, umerene, i teške.
Težina moždane povrede određuje se prema skoru Glazgovske skale kome, skor se kreće od 3 do
15, a dobija se na osnovu posmatranja tri oblika ponašanja:
1) otvaranje očiju
2) motornih reakcija
3) govornih funkcija.
Skor 13 i više ukazuje na laku povredu, skor između 9 i 12 na umerenu povredu, skor između 3 i
8 na tešku povredu.
Težina povrede može se odrediti i prema dužini trajanja posttraumatske amnezije (PTA).
Razlikuju se:
-blaga povreda (PTA traje 1 sat)
-umerena povreda (PTA traje od 1 do 24 h)
-teška povreda (PTA traje 1 do 7 dana)
-vrlo teška povreda (PTA traje više od 7 dana).
✓ Karakteristike lake povrede glave su kratak gubitak svesti i kratko trajanje PTA (do 1h), uz
odsustvo strukturnih oštećenja lobanje i mozga; u početku nisu praćene neurološkim i
neuropsihološkim deficitima ali vremenom može doći do komlikacija u vidu amnestičkih
poremećaja.
✓ Karakteristike umerene povrede glave su gubitak svesti u dužem vremenskom intervalu, PTA
traje od 1 do 24h, i izraženi neurološki i neuropsihološki simptomi.

24
✓ Karakteristike teške povrede glave su gubitak svesti u dugim intervalima sa višednevnim
trajanjem PTA. Praćene su strukturnim oštećenjem moždanog tkiva uz prisustvo teških
neuroloških i neuropsiholoških poremećaja.
Trauma izaziva niz komplikacija: intrakranijalni hematom, fraktura lobanje, lezije kranijalnih
nerava, hidrocefalus, infekcije, ishemija, epilepsija, demencija.
Pored klasičnih afazičnih sindroma posledica zatvorenih povreda mozga mogu biti i neafazički
poremećaji komunikacije: konfuzan jezik, tangencijalni govor, logoreja, upotreba bizarnih reči i
fraza.
U ovoj etiološkoj grupi fluentni oblici afazija su češći od nefluentnih. Ove afazije imaju bolju
prognozu od afazija vaskularnog porekla.

INFEKTIVNA OBOLJENJA MOZGA

Danas su znatno ređa zbog uspešnog lečenja antibioticima, pa su i afazije izazvane ovom
etiologijom prilično retke. Infekcije CNS-a uzrokuju bakterije, virusi, paraziti. Oni dovode do
zapaljenja moždanog tkiva u određenoj regiji.
Za nastanak afazije posebno su važni encefalitisi, i to herpes simplex encefalitis koji uzrokuje
fokalna oštećenja mozga. Kod pacijenata često ostaju posledice nakon preležanog encefalitisa:
afazija, gluvoća, hemiplegija. Afazija može nastati i kao posledica apscesa mozga i meningitisa.
Može se javiti bilo koji tip afazičkog sindroma.

NEURODEGENERATIVNA OBOLJENJA
Afazije su sastavni deo kliničke slike demencija vaskularne i degenerativne etiologije. Javljaju se
kod većine kortikalnih i mešovitih demencija. Neki simptomi se ispoljavaju već u početnoj fazi
demencije, a razvijena slika afazije se javlja u drugom stadijumu bolesti.
Poseban oblik afazije neurodegenerativne etiologije je primarna progresivna afazija, koja se
manifestuje postepenom razgradnjom jezičkih funkcija bez oštećenja drugih kognitivnih proseca.

INTOKSIKACIJE
Trovanje CNS-a toksičnim supstancama dovodi do oštećenja moždanog tkiva, a kao posledica se
može javiti afazija. Trovanje mogu izazvati razni lekovi, bakterijski toksini (tetanus, botulizam,
difterija), teški metali (olovo, živa), ugljen-monoksid. Tretman je direktno usmeren na
otklanjanje izvora toksikacije. Afazije su opisane u slučaju trovanja ugljen-monoksidom.

METABOLIČKI POREMEĆAJI
Čest su uzrok disfunkcije CNS-a. Teška hipoglikemija izaziva konfuziju, stupor, komu.
Poremećaji f-je tireoidne žlezde i disfunkcija paratireoidnih žlezda izazivaju apatiju, konfuziju,
deterioraciju intelektualnih sposobnosti, afaziju... Tretman je usmeren na regulisanje
metaboličkog disbalansa, njegovim otklanjanjem nestaju i simptomi oštećenja CNS-a. Pacijenti
su zahvalni za tretman i imaju dobru prognozu.

NUTRITIVNI POREMEĆAJI

25
Izraženi deficiti vitamina A i vitamina grupe B mogu izazvati disfunkciju CNS-a i dovesti do
poremećaja govora i drugih kognitivnih funkcija. Retko se sreću u razvijenim zemljama, pa su i
afazije ove etiologije retke.

Opšti simptomi afazije

ANOMIJA
Potpuni ili delimičan gubitak leksičkih jedinica koji se manifestuje deficitima nalaženja reči u
spontanom govoru i na zadacima imenovanja. Opšti termin za bilo koji uslov u kom pacijent
ispoljava teškoće u prisećanju i pronalaženju odgovarajuće reči. Deficiti su najizraženiji kod
prisećanja imenica, ali se uočavaju i kod prideva i glagola. Kao posledica toga javlja se sindrom
praznog govora ili govora lišenog značenja. Govor bolesnika je siromašan imenicama a bogat
funkcionalnim rečima i rečima male semantičke vrednosti. Anomija se javlja kod svih tipova
afazičkih sindroma. Varira u stepenu i obliku. Izdiferencirano je više tipova anomije, dele se u tri
osnovne kategorije: ekspresivna, selekciona, semantička. Ovo ukazuje na oštećenje posebnih
nivoa u procesu realizacije nominacije.
1. Ekspresivna ili produkciona anomija: ispoljava se u nekompletnoj ili parafazičkoj
produkciji reči, prepoznaju se tragovi tražene lekseme (bolesnik leksemu četkica izgovara če,
če, čestira; klupa sto, stoca, krupa). Pacijenti znaju reč, znaju njeno značenje, ali nisu u stanju
da je izgovore ili je izgovaraju sa naporom i produženom latencom. U osnovi se nalaze
motorički govorni deficiti, teškoće u iniciranju odgovora, i fonološki poremećaji. Javlja se
kod bolesnika sa Brokinom, transkortikalnom motornom i konduktivnom afazijom. U
Brokinoj afaziji deficiti imenovanja se pripisuju oštećenju motornog planiranja i programa
artikulacije reči; u osnovi je apraksija govora. U transkortikalnoj motornoj afaziji deficiti
imenovanja su rezultat otežanog iniciranja odgovora. Kod ovih afazičkih sindroma greške u
imenovanju se ispoljavaju u vidu perseveracija i fragmentacija. Perseveracije se ispoljavaju
uzastopnom upotrebom iste reči u imenovanju nekoliko različitih pojmova. Fragmentirani
odgovori se javljaju zbog impulsivnosti, tj. davanja odgovora bez eksploracije slike ili
objekta u celini; u osnovi je jednostrano zanemarivanje prostora i poremećaj vizuelnog
pretraživanja. U konduktivnoj afaziji se sreće parafazičan oblik produkcione anomije.
Manifestuje se ekstenzivnom distorzijom reči u kojima se uočavaju pojedine foneme tražene
lekseme. Posledica je oštećenja fonološkog nivoa jezičkog sistema. Fonološki deficiti su
udruženi sa bukofacijalnom apraksijom. Na zadacima imenovanja uočavaju se brojne
fonološke parafazije. Pacijenti su svesni svojih grešaka ali nisu u stanju da ih prevladaju iako
to uporno pokušavaju. Nazive koje ne mogu da produkuju na zadacima imenovanja pacijenti
korektno izgovaraju tokom spontanog i konverzacijskog govora. I kod pacijenata sa
Vernikeovom afazijom javlja se svojstven oblik produkcione anomije. Oni na zadacima
imenovanja produkuju stvarne reči koje ne reprezentuju prikazani objekat (verbalne
parafazije) i obilje fonemskih grešaka. Produkuju glasovne kombinacije koje su bez ikakvog
značenja, nesistematizovane. Pacijenti ispoljavaju i nesposobnost prepoznavanja reči na
verbalni zahtev.
2. Selekciona anomija: manifestuje se teškoćama u izboru ciljane reči iz unutrašnjeg leksikona.
Karakteristična je za anomičku afaziju ali se javlja i u drugim tipovima sindroma. Odgovori

26
 na zadacima imenovanja su semantički povezani sa traženim ajtemom (umesto šibica
bolesnik izgovara upaljač) ili se dobijaju neodređeni odgovori kada bolesnik umesto tražene
reči imenuje semantičko polje kome dati ajtem pripada (umesto kamila kaže životinja).
Pacijenti prikazane predmete označavaju indirektno opisujući njihovu funkciju. Oštećenje
sposobnosti nalaženja reči u ovom obliku anomije nalazi se izvan leksičko-semantičkog
sistema. Ovaj tip anomije nastaje zbog nemogućnosti prisećanja fonološkog oblika reči.
Javlja se kod lezije posteriorno inferiornog dela temporalnog režnja (37. BA) i/ili okolne
posteriorno temporalne i anteriorno okcipitalne oblasti.

3. Semantička anomija: pacijenti ne prepoznaju značenje reči koju ne mogu da pronađu pri
imenovanju određenog pojma. Na zadacima imenovanja dobijaju se odgovori koji nisu u
bliskom semantičkom odnosu sa traženom rečju. Poremećaj se nalazi na nivou centralnog
leksičko-semantičkog sistema, tj. u samom semantičkom polju kojem dati ajtem pripada.
Pacijenti mogu imati i oštećenje leksičke fonologije. Ovaj oblik anomije javlja se kod
pacijenata sa transkortikalnom senzornom i Vernikeovom afazijom, kod pacijenata koju su
preležali herpes simpleks encefalitis, i kod pacijenata sa semantičkom demencijom.

Kategorijalna i modalno specifična anomija: manifestuje se deficitima u pronalaženju naziva

koji pripadaju određenoj semantičkoj kategoriji. Najčešća je anomija za boje (pacijenti nisu u
stanju da imenuju boje niti da pokažu boju imenovanu od strane druge osobe). Opisane su
anomija delova tela, anomija za odeću, voće i povrće. Ključ za dijagnostikovanje je značajno
lošija sposobnost imenovanja u okviru jedne semantičke kategorije nego u drugim kategorijama.
Neuspeh u imenovanju može biti ograničen na prezentaciju stimulusa u okviru jednog
modaliteta, najčešće vizuelnog. Pacijenti ne ispoljavaju teškoće u nalaženju leksičkih jedinica za
vreme konverzacije. Retko se javlja izolovano, uglavnom je udružena sa agnozijom.

CIRKUMLOKUCIJA
Zaobilazni govor, karakteristika je bolesnika sa anomičkom afazijom, ali se javlja i u drugim
afazičkim sindromima. Manifestuje se zaobilaznim označavanjem pojmova uz preteranu
upotrebu semantički praznih reči: stvar, nešto, to, ono... Posledica je nemogućnosti nalaženja
odgovarajućih reči.

PARAFAZIJA
Manifestuje se upotrebom neodgovarajućih reči u govoru, tj. zamenom tražene reči drugom
rečju, koja je pogrešna. Produkuju se nevoljno. Ispoljavaju se u svim oblicima afazičkih
sindroma ali su češće kod fluentnih afazija. Razlikuju se tri osnovna tipa:
1. Verbalna (semantička) parafazija: zamena jedne reči drugom rečju koja se nalazi u
leksičkom fondu određenog jezika. Može biti:
- semantička: zamena leksičkih jedinica koje su u bliskom semantičkom odnosu (pacijent
umesto reči „stolica“ govori „ljuljaška“, umesto reči „ćerka“ „sestra“)
- asemantička: produkcija reči koje po značenju nisu bliske traženoj reči (pacijent umesto
reči „koza“ kaže „sestra“, umesto „metla“ „kapa“).

27
 Produkovana reč može po obliku biti slična traženoj reči i to se naziva formalna verbalna
parafazija ( pacijent umesto „krug“ imenuje „drug“). Poseban podtip predstavlja morfemska
parafazija tj. izvođenje novih reči od postojećih morfema nekog jezika (pacijent aktivnost
„preskače“ imenuje kao „prenosi“ ili „prelazi“). Ponekad se umesto željene reči produkuje
niz od dve ili više reči što predstavlja sintagmatski oblik parafazije; produkovana rečenica
može biti smislena ali je smisao izmenjen u odnosu na ono što je pacijent hteo da kaže.

2. Fonemska (literarna) parafazija: zamena, dodavanje ili izostavljanje glasova u govoru tako
da se produkuju akustički slične reči (pacijent umesto „cvet“ izgovori „svet“, umesto
„pištaljka“ „šišaljka“, umesto „češalj“ „čestalj“). Menjaju značenje reči ili je deformišu do
stepena neologizma. Fonemska parafazija označava one greške u govoru kada je
prepoznatljivo više od polovine tražene reči. Ne obuhvataju fonetske devijacije tj. pogrešno
izgovaranje glasova u rečima. Fonetska devijacija je posledica slabosti i nepreciznosti
artikulacionih pokreta ili apraksije govornih organa. Fonemska parafazija je deficit
fonološkog nivoa jezičke strukture.

3. Neologizmi: fluentno izgovaranje oblika reči bez ikakvog značenja. To su reči koje nemaju
fonološke ni semantičke sličnosti sa traženom rečju i ne nalaze se u rečniku maternjeg ni
nekog drugog naučenog jezika. Karakteristika su žargon afazije, Vernikeove i konduktivne.
Ispoljavaju se u svim modalitetima jezičke produkcije (narativnom i konverzacijskom
govoru, imenovanju, ponavljanju, čitanju naglas, pisanju). U osnovi se nalaze semantički i
fonološki deficiti. Posledica su nekorektne fonemske realizacije neadekvatno izabrane
leksičke jedinice. Mogu nastati i samo kao posledica nekorektne fonemske realizacije inače
dobro izabrane leksičke jedinice.
AGRAMATIZAM
Manifestuje se nemogućnošću govorenja u skladu sa gramatičkim pravilima. Rezultat je
oštećenja gramatičke strukture. Javlja se u sklopu afazije i razvojne disfazije. Karakterišu ga:
nepravilan redosled reči u rečenici, neadekvatni glagolski oblici, izostavljanje funkcionalnih reči.
U afaziji, pacijent izostavlja funkcionalne reči (članove, pomoćne glagole, veznike, predloge);
rečenicama nedostaju markeri za plural, vreme, padež, rod; rečenice se sastoje od sadržajnih reči
(imenica i glagola); rezultat toga je telegrafski govor. Agramatizam se javlja u svim
ekspresivnim modalitetima: konverzacija, narativni diskurs, ponavljanje, čitanje, pisanje. Varira
u stepenu, u težem slučaju pacijenti produkuju jednu reč uz mnogo napora ili ređaju imenicu do
imenice, u lakšem slučaju produkuju duže ali gramatički netačne rečenice. Telegrafski govor je
karakterističan za motorni ili ekspresivni agramatizam. Neki pacijenti imaju i agramatično
razumevanje tj. senzorni agramatizam.

PARAGRAMATIZAM
Poremećaj sintaksičkih sposobnosti, karakterističan za pacijente sa fluentnim afazijama. Vezuje
se za leziju retrorolandičkih oblasti posebno parijeto-temporalnu oblast leve hemisfere.
Zamenom i izostavljanjem morfema i semantički sadržajnih reči stvaraju se konfuzne sintaksičke
konstrukcije iako je gramatička struktura u osnovi očuvana. Nastaje zbog preterane upotrebe
funkcionalnih reči (veznika i predloga) uz značajno izostavljanje imenica, zbog pogrešne
selekcije morfema, zbog izostanka jasno definisanog završetka rečenice u prisustvu logoreje.

ŽARGON

28
Opširan, fluentno artikulisan iskaz koji je često potpuno nerazumljiv za slušaoca. Zasićen je
verbalnim parafazijama i neologizmima. Karakteriše ga produkcija suvišnog broja reči.

VERBALNI STEREOTIPI
Stereotipni izgovori, javljaju se kod pacijenata sa najtežim oblikom oštećenja ekspresivnog
govora. Manifestuju se nevoljnom produkcijom pojedinačnih reči ili fraza. Razlikuju se dva tipa:
1. tip: verbalni oblici koji se ne nalaze u leksičkom fondu jezika;čine ih slog koji bolesnik
stalno ponavlja ili neprepoznatljivi oblik reči
2. tip: prave reči ili fraze; pojedinačne reči ili pojedinačne fraze.

POREMEĆAJI SPONTANOG GOVORA

Manifestuju se potpunim odsustvom ili oštećenom inicijacijom spontanog govora, sporim
izgovaranjem reči, sniženom fluentnošću, teškoćama u nalaženju reči, cirkumlokucijom,
parafazijama, sintaksički uprošćenim ili agramatičnim iskazima, smanjenom dužinom fraze,
oštećenom melodijom, oštećenjem kohezije i koherentnosti diskursa.

POREMEĆAJI AUDITIVNOG RAZUMEVANJA

Kreću se od skoro potpunog odsustva sposobnosti razumevanja (otuđenje smisla reči) kada
bolesnik ne reaguje ni na sopstveno ime i nije u stanju da izvrši ni najjednostavniji verbalni nalog
(kod globalne afazije, čiste gluvoće za reči, teški oblici Vernikeove afazije), do diskretnijih
poremećaja koji se ispoljavaju deficitima u shvatanju složenih logičko-gramatičkih konstrukcija i
šireg saopštenja (kod Brokine i transkortikalne motorne afazije, otkriva se detaljnijim
testiranjem).

POREMEĆAJI ČITANJA (ALEKSIJA)

Kreću se od potpune aleksije do blažih poremećaja, koji se manifestuju zamenom i inverzijom
fonema u rečima, zamenom leksičkih jedinica, smanjenom brzinom čitanja, deficitima u
razumevanju pročitanog.
POREMEĆAJI PISANJA (AGRAFIJA)
Manifestuju se totalnom agrafijom, oštećenjem mehanizma pisanja, zamenom grafema,
leksičkim deficitima, sintaksičkim deficitima, oštećenjem kohezije i koherentnosti teksta.

PERSEVERACIJA
Opšti simptom moždanog oštećenja, nije specifičan za određenu lokaciju mozga, nije
karakterističan samo za verbalno ponašanje. Uslovljen je poremećajem bazične nervne strukture.
Uobičajen je simptom afazije, manifestuje se nevoljnim ponavljanjem jednog jezičkog izraza. To
je perzistiranje abnormalnih odgovora i onda kada je stimulus koji je inicijalno izazvao takav
odgovor uklonjen. Razlikuju se tri kategorije:
1) povratna (rekurentna) perseveracija: ponavljanje ranijeg odgovora koji je usledio
nakon neke intervencije ili sledećeg stimulusa

29
 2) stalna (neprekidna) perseveracija: prolongiranje ili neprekidno trajanje jednog oblika
verbalnog ponašanja
3) usađena (stuck-in-set) perseveracija: neodgovarajuće održavanje neke kategorije ili
okvira, pri prelasku s jednog tipa zadatka na drugi.
Perseveracija se javlja prilikom odgovora na verbalne zahteve, pri imenovanju vizuelno
prikazanih objekata, kod obrnutog izvođenja dobro naučenih nizova, u spontanom govoru, u
pisanju. Ispoljava se i kod fluentnih i kod nefluentnih afazija, ali je češća kod fluentnih. Težina i
tip afazičkog sindroma utiču na pojavu perseveracija.

POREMEĆAJ PONAVLJANJA GOVORNIH STIMULUSA

ODSUSTVO UVIDA U JEZIČKI DEFICIT (ANOZOGNOZIJA)
Pacijenti imaju različit nivo svesti o svom jezičkom poremećaju. Odsustvo uvida u deficit sreće
se u žargon i Vernikeovoj afaziji. Potpuna svest o poremećaju i prepoznavanje grešaka sreće se u
konduktivnoj afaziji; manifestuje se pokušajima autokorekcije.

AKALKULIJA
Nesposobnost upotrebe matematičkih simbola i izvršavanja aritmetičkih zadataka. Povezana je
sa težinom oštećenja jezičkih funkcija. Težina poremećaja računanja je u korelaciji sa težinom i
tipom afazičkog sindroma. Poremećaji se kreću od potpunog gubitka sposobnosti manipulacije
matematičkim simbolima do blažih poremećaja.

Klasifikacija afazija
Klasifikacija afazija ima i teorijski i praktični značaj. Omogućava adekvatnu dijagnostiku i
tretman osoba sa afazijom i srodnim poremećajima, i lakšu komunikaciju među stručnjacima
različitih profila. Afazički poremećaji razvrstani su po tri osnovna kriterijuma:
1. lokalizacija moždane lezije
2. patofiziologija poremećaja
3. fenomenologija poremećaja
U literaturi se zapaža nedoslednost i neujednačenost kriterijuma na osnovu kojih se klasifikuju
afazički poremećaji, što dovodi do većeg broja klasifikacija.

Vernikeova klasifikacija
Prva klasifikacija afazija. Izdvojio je 4 tipa afazija:
1) senzornu
2) motornu
3) konduktivnu
4) globalnu
Osnovni kriterijum je lokalizacija moždane lezije.
Lihthajm je dopunio ovu klasifikaciju sa još 4 tipa afazija:

30
 1) transkortikalna motorna
2) transkortikalna senzorna
3) subkortikalna motorna
4) subkortikalna senzorna
Osnovni kriterijumi su lokalizacija lezije i patofiziološka osnova poremećaja.

Lurijina klasifikacija
Klasifikacija u kojoj je podrobnije prikazana fenomenologija poremećaja. Pored toga u nju je
uključena i anatomska osnova tj. lokacija lezije. Lurija je izdvojio 6 tipova afazija:
1) dinamička afazija: oštećenje sposobnosti aktivne spontane govorne funkcije. Opisana je
kod bolesnika sa lezijom frontalnih oblasti ispred i iznad Brokine zone.
2) eferentna motorna afazija: nemogućnost tečnog enkodiranja jezičkih simbola. Nastaje
lezijom Brokine oblasti.
3) aferentna motorna afazija: zamena glasova po mestu izgovora i buko-lingvalna apraksija.
Javlja se kod bolesnika sa lezijom donjih delova postcentralne vijuge leve hemisfere.
4) akustičko-agnostička afazija: težak poremećaj auditivnog razumevanja nastao kao
posledica oštećenja fonemskog sluha. Javlja se kod lezije Vernikeove zone.
5) akustičko-amnestička afazija: poremećaj imenovanja i razumevanja značenja imenovanih
pojmova, i oštećenje verbalnog pamćenja. Nastaje lezijom srednjih delova levog
temporalnog režnja.
6) semantička afazija: poremećaj dekodiranja složenih logičko-gramatičkih konstrukcija.
Opisana je kod lezije parijeto-okcipitalnih delova kore leve hemisfere.
U ovoj klasifikaciji nisu izdiferencirani i strukturirani parametri neophodni za potpuno
sagledavanje i diferenciranje fenomenologije afazičkih poremećaja. Simptomi su dobro opisani.

Bostonska klasifikacija
Zasniva se na strukturalnom pristupu koji uključuje anatomsko-fiziološku osnovu i
fenomenologiju poremećaja. Tvorci su Gudglas i Kaplan. Razlikuje 6 tipova afazičkih
poremećaja:
1) afazije sa poremećajem ponavljanja
- globalna
- Brokina
- Vernikeova
- konduktivna
2) afazije sa očuvanom sposobnošću ponavljanja
- transkortikalna mešovita
- transkortikalna senzorna
- transkortikalna motorna
- anomička
3) afazije sa poremećajem jednog modaliteta
- afemija
- čista gluvoća za reči
- aleksija bez agrafije
- čista agrafija

31
 4) afazije sa poremećajem čitanja i pisanja
- aleksija sa agrafijom
5) ipsilateralna afazija
6) supkortikalne afazije
Predstavlja najobuhvatniju i najprihvaćeniju klasifikaciju afazija. Nedostatak je u nedovoljnoj
razrađenosti i strukturiranosti parametara za procenu oblika jezičkog poremećaja. Autori
isključivo polaze od anatomske osnove poremećaja.

Kanadska klasifikacija
Tvorac je kanadski afaziolog Kertes. Polaznu osnovu predstavlja kvocijent afazije (QA) koji
podrazumeva zbir skorova dobijenih primenom pet kriterijuma:
- fluentnost
- sadržaj spontanog govora
- razumevanje i shvatanje
- repeticija
- imenovanje.
QA se izračunava primenom Zapadne baterije testova za afazije. Baterija sadrži četiri subtesta za
procenu verbalnih sposobnosti:
1) subtest za procenu spontanog govora
2) subtest auditivnog razumevanja
3) subtest imenovanja
4) subtest ponavljanja.
Pomoću subtestova procenjuju se sadržaj i fluentnost spontanog govora, sposobnost auditivnog
razumevanja, sposobnost ponavljanja i imenovanja, na osnovu čega se izračunava QA. Niži
kvocijent ukazuje na teži stepen afazije. Zapadna baterija sadrži i subtestove za procenu čitanja,
pisanja i računanja, i subtestove za procenu nejezičkih sposobnosti: crtanje, slaganje kocaka,
praksija. Na osnovu konačnih rezultata dobija se kortikalni kvocijent (CQ) koji je zbirni skor
kognitivnog funkcionisanja meren celim zapadnim testom.
Nedostatak kvocijenta afazije je što ne ukazuje na prirodu poremećaja, pa klasifikacija nema
praktični značaj i ne može se koristiti u terapijske svrhe. On ukazuje na odstupanje od normalne
funkcije jezika i koristi se u istraživačkom radu.
Razlikuju se sledeći tipovi afazija:
1) globalna, QA=10,5
2) Brokina, QA=31,7
3) Vernikeova, QA=39,0
4) izolaciona (izolacija govorne aree), QA=34,3
5) transkortikalna motorna, QA=54,4
6) transkortikalna senzorna, QA=59,6
7) konduktivna, QA=60,5
8) anomička, QA=83,3
Klinička podela afazija

32
I Fluentne
- obilna i laka verbalna produkcija (više od 100 reči u minutu)
- dobra artikulacija
- normalna dužina govornog iskaza (5-8 reči u frazi)
- normalna prozodija
- izostavljanje semantički značajnih reči
- prisustvo verbalnih parafazija

❖ u fluentne afazije spadaju:

1. Vernikeova afazija
2. konduktivna afazija
3. anomička afazija
4. transkortikalna senzorna afazija
5. subkortikalna senzorna afazija

II Nefluentne
- otežana i oštećena produkcija jezika
- redukovana količina informacija u spontanom govoru
- redukovana dužina fraze (1-4 reči)
- izmenjena prozodija
- agramatičan govor (izostavljanje ili pogrešna upotreba funkcionalnih reči i vezanih
morfema)

❖u nefluentne afazije spadaju:

1. globalna afaija
2. Brokina afazija
3. transkortikalna motorna afazija
4. transkortikalna mešovita afazija
5. subkortikalna motorna afazija

Globalna afazija
Težak oblik poremećaja komunikacije, zahvata sve govorne modalitete. Najteži oblik afazičkog
sindroma.
Karakteriše je oštećenje neverbalnih kognitivnih procesa (pamćenje, sposobnost rešavanja
problema, divergentno i konvergentno mišljenje, vizuospacijalne funkcije). Deficiti kognitivnih
funkcija su kompatiblni jezičkim deficitima.

I Simptomi

33
 1) spontani govor: nefluentan, krajnje oskudan, verbalne sposobnosti se svode na produkciju
nekoliko stereotipnih izraza koji mogu biti prave reči ili neologizmi; stereotipno
ponavljanje izraza sa ili bez značenja
2) auditivno razumevanje: teško oštećeno
3) ponavljanje: potpuno oštećeno
4) imenovanje: potpuno oštećeno
5) čitanje: totalna aleksija
6) pisanje: totalna agrafija.
II Lokalizacija lezije=podtipovi
Javlja se kod pacijenata sa velikim infarktnim područjem u levoj hemisferi.
Lezijom su zahvaćene:
frontalne insula
parijetalne oblasti korteksa + subkortikalne strukture
temporalne (talamus, bela masa, bazalne ganglije)
Retko se sreće kod pacijenata sa lezijom desne hemisfere (tzv. ukrštena-ipsilateralna afazija).
Afazija subkortikalnog porekla ima bolju prognozu nego afazija kortikalnog porekla.
Podtipovi globalne afazije:
- prema karakteristikama spontanog govora razlikujemo:
1) bolesnici sa potpunim odsustvom govora
2) bolesnici koji tečno produkuju verbalne stereotipe koje stalno ponavljaju
3) bolesnici koji produkuju isključivo neologizme
4) bolesnici koji produkuju stvarne reči, neologizme i verbalne stereotipe
- prema vremenu trajanja razlikujemo:
1) akutna globalna afazija (kod bolesnika sa teškim neurološkim oboljenjima)
2) prelazni ili evolutivni oblik (evidentiraju se znaci oporavka jezičkih funkcija;
može evoluirati u blaži oblik fluentne ili nefluentne afazije)
3) hronična globalna afazija (neurološki stabilni pacijenti sa teškim oštećenjem
jezičkih funkcija; 6 meseci nakon nastanka insulta)
III Prateći simptomi
- desna hemiplegija/hemipareza, desna hemihipestezija, apraksija (ideomotorna ili
konstruktivna), poremećaji vidnog polja
IV Procena
- svakodnevna opservacija pacijenta
- indirektna (skrivena) opservacija
- Edelmanov test (procenjuje se sposobnost izvršavanja naloga i sposobnost odgovaranja
na pitanja koja su u vezi sa okolinom)

V Tretman

34
 - opšte metode
● stimulacija (kod akutnog i prelaznog oblika)
▪ koristiti sve raspoložive kanale
▪ birati visokofrekventne i dobro poznate reči
▪ strogo kontrolisan način prezentacije stimulusa
▪ dobar stimulus je reč ili znak koji podstiče bolesnika da da odgovor
- specifične metode
● metod vizuelne akcione terapije (korišćenje gestualnog sistema znakova)
● metod crtanja (kod hroničnog oblika; kod pacijenata koji nemaju motorička
oštećenja)
VI Prognoza
- uglavnom loša
- zavisi od prirode etiološkog faktora, opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, i preostalih
kapaciteta za rehabilitaciju
- tokom oporavka globalna afazija može evoluirati u mešovitu nefluentnu afaziju, Brokinu
ili Vernikeovu afaziju

Brokina afazija
(motorna ili ekspresivna)

I Simptomi
1) spontani govor: nefluentan, kolebljiv (oklevajuć), otežana artikulacija, izmenjena
prozodija, redukovana dužina fraze (do 4 reči), nepotpune sintaksički pojednostavljene i
agramatične rečenice; verbalna produkcija je praćena apraksijom govora i
agramatizmom; pacijenti često izostavljaju funkcionalne reči i gramatičke morfeme a
zadržavaju semantički sadržajne reči. Agramatizam, ne uvek prisutan, je centralni
simptom. Karakteriše se izostavljanjem ili pogrešnom upotrebom funkcionalnih reči tzv.
slobodnih morfema (veznici,predlozi, pomoćni glagoli, članovi) i vezanih morfema
(prefiksi i sufiksi). Govor ovih bolesnika zvuči „telegrafski“.
2) auditivno razumevanje: nivo očuvanosti auditivnog razumevanja je dovoljan za
svakodnevnu komunikaciju; deficiti u razumevanju višestrukih naloga i u razumevanju
diskursa
3) ponavljanje: teško oštećeno (ponavljaju pojedinačne reči i kraće fraze)
4) imenovanje: ostećeno, greške po tipu ekspresivne anomije
5) čitanje: naglas oštećeno (otežana artikulacija i literalna paraleksija-zamena jednog glasa
drugim pogrešnim glasom,smanjena brzina čitanja). Razumevanje pročitanog oštećeno u
istoj meri kao i auditivno razumevanje
6) pisanje: od totalne agrafije do disgrafije; pisani diskurs je „nefulentan“ i redukovan, slova
su oštećena, rečenice agramatične i sintaksički uprošćene
II Lokalizacija lezije=podtipovi

35
 - Nastaje kao posledica lezije treće frontalne vijuge leve hemisfere, obuhvata Brokinu areu,
susedne delove precentralne vijuge, i subkortikalnu belu masu. Lezija može obuhvatiti
insulu i bazalne ganglije.
1. Brokina afazija tip I- lezija zadnjeg dela donje frontalne vijuge i okolne subkortikalne
bele mase (otežana artikulacija, oštećena prozodija, anomija, diskretna hemipareza; brz i
potpun oporavak)
2. Brokina afazija tip II- lezija donjeg dela motornog korteksa i okolne subkortikalne bele
mase (duže zadržavanje poremećaja artikulacije i prozodije)
- kod prva dva oblika se uglavnom ne razvija agramatizam
3. Brokina afazija tip III- lezija u nivou frontalnog operkuluma, donjeg motornog korteksa,
lateralnog strijatuma, subkortikalne bele mase (agramatizam, anomija, dizartrija;
oporavak traje mesecima)
4. hronična Brokina afazija- proizilazi iz globalne afazije; lezija dorzolateralnog frontalnog
regiona, operkuluma, anterolateralnog dela parijetalnog korteksa, lateralnog strijatuma i
paraventrikularne bele mase ( dizartrija, upadljiva usporenost i oklevanje u govoru,
agramatizam, leksički deficiti; oporavak je dug, ostaju trajni deficiti)

III Diferencijalna dijagnoza

- Diferencira se na osnovu postignuća u spontanom govoru, auditivnom razumevanju,
imenovanju i ponavljanju.
- Brokinu afaziju treba diferencirati u odnosu na fluentne i nefluentne afazije
● fluentne: fluentnost govora je najpouzdanija karakteristika za diferenciranje afazija.
Pacijenti sa Brokinom afazijom imaju nefluentan govor koji karakteriše smanjen tempo,
otežana produkcija jezičkih simbola, redukovana dužina fraze, poremećena prozodija,
globalna redukcija kvantiteta govora. Pacijenti sa fluentnim afazijama imaju normalan ili
nešto povišen tempo, brzo lako melodično i tečno produkuju jezičke simbole, zbog
nedostatka sadržajnih reči prenose znatno manje informacija, hezitacije i pauze u govoru
se javljaju kao rezultat traženja adekvatne leksičke jedinice. Pacijenti sa Brokinom
afazijom ispoljavaju nefluentni agramatični govorni iskaz, a pacijenti sa Vernikeovom
afazijom paragramatičan govorni iskaz. Pacijenti sa Brokinom afazijom imaju bolja
postignuća na testovima auditivnog razumevanja, i imaju uvid u svoje poremećaje, za
razliku od pacijenata sa Vernikeovom afazijom.
● nefluentne: Brokinu afaziju treba diferencirati od globalne i transkortikalne motorne
afazije. Pacijenti sa globalnom afazijom imaju teško oštećenje svih modaliteta jezičke
funkcije i teško oštećeno auditivno razumevanje. Pacijenti sa Brokinom afazijom mogu
da komuniciraju u užoj socijalnoj sredini (produkuju pojedinačne reči i kraće fraze).
Auditivno razumevanje je dovoljno očuvano za izvršavanje jednostavnih naloga.
Zajedničko za pacijente sa transkortikalnom motornom i Brokinom afazijom je
nefluentan redukovan spontani govor praćen agramatizmom, i relativno dobro auditivno
razumevanje. Bitna razlika je što pacijenti sa transkortikalnom motornom afazijom imaju
izrazito oskudan spontani govor i teškoće u inicijaciji govorne aktivnosti, dok pacijenti sa
Brokinom afazijom spontano sami započinju komunikaciju. Pacijenti sa transkortikalnom
motornom afazijom pokazuju značajan stepen ponavljanja govornih elemenata u toku
spontanog govora. Prisutne su eholalije koje su retke kod pacijenata sa Brokinom
afazijom. Repetitivni govor je važan kriterijum za diferenciranje ovih afazija. U Brokinoj

36
 afaziji repetitivni govor je umereno do teško oštećen, dok je u transkortikalnoj motornoj
afaziji potpuno očuvan.
IV Prateći simptomi
- kontralateralna hemipareza, oštećena sposobnost planiranja i izvršavanja koordiniranih
motornih aktivnosti i dizartrija; teškoće pri gutanju hrane; ideomotorna apraksija leve
ruke; depresivno raspoloženje; dizartrija i apraksija govora; desnostrana hemiplegija
V Procena
- klinička opservacija (u akutnoj fazi)
- testiranje:
1) standardizovane baterije testova (služe za postavljanje dijagnoze)
● bostonski test (BDAE)
● zapadna baterija testova (WAB)
2) dopunske procedure (testovi za procenu specifičnih jezičkih sposobnosti)
● „test dopunjavanja priče“ (sintaksičke sposobnosti)
● semantičke i fonološke sposobnosti
● procena motorne komponente govora
● token test (5. deo testa)
● test za auditivno razumevanje rečenica
● procena gestovnog izražavanja

VI Tretman
- opšte metode
- specifične metode
● metod melodijske intonacije
● program za poboljšanje sintakse
● metod elaboracije odgovora
● metod remedijacije specifičnih jezičkih poremećaja (vežbe za poboljšanje funkcije
imenovanja,spontanog govora, čitanja, pisanja...)

Vernikeova afazija
(senzorna ili receptivna)

I Simptomi
1) spontani govor: fluentan, tečna produkcija, laka artikulacija, intaktna prozodija, relativno
očuvana sintaksička struktura, semantičke i fonemse parafazije, semantički poremećaji
(zamena tražene reči pogrešnom rečju, teškoće u evociranju reči sa značenjem,
cirkumlokucija-semantički prazan govor, bez odgovarajućeg sadržaja), semantički
žargon, povišen tempo, neologizmi, logoreja, paragramatizam (gramatički konfuzne
rečenice)

37
 2) auditivno razumevanje: oštećeno, na nivou pojedinačnih reči, pri izvršavanju
jednostavnih naloga, tokom konverzacije (varira od potpune nesposobnosti razumevanja
govornog jezika do manje očiglednih poremećaja)
3) ponavljanje: teško oštećeno (potpuno otuđenje smisla reči, verbalne i fonološke
parafazije)
4) imenovanje: oštećeno (parafazični odgovori, cirkumlokucija, odsustvo odgovora; na
zadacima konfrontacionog imenovanja semantička ili selekciona anomija)
5) čitanje: oštećeno (pri čitanju naglas ispoljavaju se semantičke paraleksije-zamena
sadržajnih reči pri čitanju; znaci dubinske aleksije).razumevanje pročitanog srazmerno je
razumevanju govora. Ima pacijenata sa relativno očuvanim čitanjem naglas, ali izraženim
poremećajima razumevanja pročitanog.
6) pisanje: fluentan, paragrafičan pisani diskurs sa semantičkim greškama.

II Lokalizacija lezije=podtipovi
- Nastaje žarišnim lezijama zadnjeg dela prve temporalne vijuge, lezija može zahvatiti
drugu temporalnu vijugu,donji parijetalni režanj, girus angularis, girus supramarginalis.
Kod difuznih lezija mozga izazvanih moždanom traumom; kod dementnih osoba.
- Razlikuju se 3 tipa:
1) prvi tip: akustičko-agnostička afazija, gluvoća za reči, auditivna verbalna agnozija.
Lezija zahvata kaudalni deo insule i istmusa temporalnog režnja (izraženiji poremećaji
razumevanja govornog nego pisanog jezika; pisani modalitet se može iskoristiti u
tretmanu).
2) drugi tip: lezija zahvata Vernikeovu zonu i levi girus angularis (težak poremećaj
razumevanja napisanog jezičkog materijala).
3) treći tip: žargon afazija, najteži stepen semantičke razgradnje jezika. Lezija zahvata
ceo parijetalni operkulum (auditivni asocijativni korteks, temporo-parijeto-okcipitalni
prelaz, girus supramarginalis). Žargon afaziju karakterišu fluentan govor, ekspresivni
govor zasićen parafazijama i neologizmima do nerazumljivosti. Izdvojene su 3
varijante žargon afazije-asemantički, neologistički, i neizdiferencirani žargon.

III Diferencijalna dijagnoza

- Lako se razlikuje od nefluentnih afazija. Vernikeovu afaziju treba diferencirati od
transkortikalne senzorne i konduktivne afazije.
1) zajedničko za pacijente sa Vernikeovom i transkortikalnom senzornom afazijom jeste
fluentan, parafazičan i semantički prazan spontani govor, i oštećeno auditivno
razumevanje. Osnovna diferencijalna razlika je očuvan repetitivni govor u
transkortikalnoj senzornoj afaziji.
2) zajedničko za pacijente sa Vernikeovom i konduktivnom afazijom je fluentan govor,
očuvana artikulacija i prozodija, dobre morfosintaksičke sposobnosti, težak poremećaj
repetitivnog govora. Osnovna diferencijalna razlika je relativna očuvanost auditivnog
razumevanja u konduktivnoj afaziji i prisustvo fonemskog žargona (za Vernikeovu
afaziju je karakteristična pojava semantičkog žargona).
- Afektivni simptomi:

38
 1) zbog poremećaja raspoloženja i emocija ovi pacijenti se opisuju kao paranoidni.
Poremećaji ponašanja su posledica anozognozije, konfuzije, ili zanemarivanja
slušaoca.
2) pacijenti koji imaju uvid u svoje stanje često imaju depresiju. Depresija je glavna
reakcija na nagli prekid komunikacionih sposobnosti. Javlja se u 2 oblika:
● postinfarktna depresija (neposredno posle insulta)
● reaktivna postinfarktna depresija (nesposobnost pacijenta da savlada
emocionalno stanje vezano sa afaziju).
- Zbog teške semantičke razgradnje jezika, odsustva neuroloških deficita, izmenjenog
ponašanja (sumnjičavost i paranoidnost), i anozognozije, pacijenti sa Vernikeovom
afazijom se dijagnostikuju kao akutna psihoza, šizofrenija, pa čak i delirijum.
IV Prateći simptomi
- blaga hemipareza, desna homonimna hemianopsija, anozognozija.
V Procena
- klinička opservacija pacijenta
- neformalni intervju
- standardizovani testovi za procenu auditivnog razumevanja
● token test
● test funkcionalnog auditivnog razumevanja
- procena sposobnosti ponavljanja, imenovanja, analiza spontanog govora.

VI Tretman
- opšte metode
● metod remedijacije specifičnih poremećaja jezičke funkcije: razumevanja, imenovanja,
čitanja, pisanja, spontane konverzacije
- specifične metode
● metod fascilitacije jednog modaliteta govorne funkcije drugim očuvanim modalitetom
govora (relativno pošteđeni vizuelni modalitet se koristi za „deblokiranje“ auditivnog
razumevanja)
- tradicionalni pristup
● zadaci pokazivanja predmeta i slika na verbalni zahtev
● imitacija jezičkih zadataka pisanim ili verbalnim putem.
- VKNI

Transkortikalna motorna afazija

(dinamička, prednji sindrom izolacije govorne areje)

I Simptomi
1) spontani govor: nefluentan, redukovana sposobnost samostalnog narativnog izražavanja,
redukcija u kvantitetu varijetetu i elaboraciji verbalnog izražavanja, smanjenje motorne
preciznosti u produkciji govora, otežana inicijacija govora, teškoće u osmišljavanju

39
 govornog iskaza i narativnog diskursa, artikulacija očuvana ili blago dizartrična,
prozodija očuvana
2) auditivno razumevanje: relativno očuvano (deficiti razumevanja složenih sintaksičkih
struktura)
3) ponavljanje: izvanredno dobra spospobnost ponavljanja govornih stimulusa
4) imenovanje: oštećeno od blagog do srednjeg stepena (odložena latenca odgovora i
anomija)
5) čitanje: naglas oštećeno, a razumevanje pročitanog očuvano
6) pisanje: deficiti pisanja su slični deficitima usmenog govora

II Lokalizacija lezije=podtipovi
- Nastaje lezijom frontalnih oblasti mozga ispred i iza Brokine areje kojom je obuhvaćeno i
suplementarno motorno područje leve hemisfere.
1) prvi oblik- lezija dorzolateralnog dela frontalnog režnja ispred i iznad operkuluma
(45.,46., i deo 9. Brodmanovog polja). Karakterišu ga oskudan narativni diskurs,
anomija, oštećeno čitanje, teška agrafija, očuvano razumevanje govornog i pisanog
jezika, ponavljanje očuvano. Govor prate eholalije i perseveracije. Od neuroloških
deficita javlja se hemipareza desne strane tela. Promene u ponašanju u vidu apatije i
snižene motivacije.
2) drugi oblik- lezija zahvata suplementarno motorno područje. Na početku se javlja
mutizam koji brzo evoluira u transkortikalnu motornu afaziju.karakterišu ga otežan i
oskudan spontani govor, oštećeno čitanje naglas, otežano pisanje uz prisustvo
literalnih paragrafija, artikulacija blago dizartrična, razumevanje govornog i pisanog
jezika i imenovanje i ponavljanje očuvano. Ne ispoljavaju se eholalije. Otežana
inicijacija govora, nejasan govor, hipofonija nakon izlaska iz mutizma. Od neuroloških
deficita javljaju se hemipareza i hemihipestezija (noga je vise oštećena od ruke).

III Diferencijalna dijagnoza

- Prvi korak u diferencijalnoj dijagnozi je poređenje postignuća u spontanom i
repetitivnom govoru. Kod pacijenata kod kojih je bolje postignuće na repetitivnom nego
u spontanom govoru sumnja se na transkortikalnu afaziju. Transkortikalnu motornu
afaziju treba diferencirati od ostalih tipova transkortikalnih afazija i Brokine afazije. Za
pacijente sa transkortikalnom motornom afazijom karakteristična je znatno bolja
sposobnost ponavljanja u odnosu na ostale modalitete jezičke produkcije. Kod pacijenata
sa Brokinom afazijom se ne uočava diskrepanca između različitih modaliteta jezičke
produkcije. Najbolji pokazatelj za diferenciranje transkortikalne motorne afazije od
transkortikalne senzorne i mešovite afazije je testiranje sposobnosti razumevanja
govornog i pisanog jezika. Kod transkortikalne motorne afazije je relativno očuvana
sposobnost auditivnog razumevanja, dok je za transkortikalnu senzornu i mešovitu
afaziju karakteristično oštećenje auditivnog razumevanja.
VI Prateći simptomi
- rigidnost gornjih ekstremiteta, hemipareza, bilateralna ideomotorna apraksija,
bradikinezija, hemihipestezija
V Procena
40
 - procena repetitivnog govora (poredi se sposobnost ponavljanja: rečenica rangiranih po
dužini, rečenica sa visokofrekventnim rečima u odnosu na rečenice sa niskofrekventnim
rečima, rečenica sa otvorenom klasom reči nasuprot rečenicama sa zatvorenom klasom
reči)
- procena spontanog govora (analiza odgovora na pitanja, deskripcija slike koja ilustruje
neki događaj ili proceduralni diskurs, samostalno sastavljanje rečenica od ponuđenih
parova reči)
- testiranje sposobnosti verbalnog generisanja ili fluentnosti reči (deficiti u fonološkoj
fluentnosti-imenovanju reči koje počinju određenim slovom, bez deficita u semantičkoj
fluentnosti- nabrajanju reči koje pripadaju određenoj semantičkoj kategoriji)

VI Tretman
- koriste se 2 strategije:
1) restitutivno rehabilitaciona strategija (usmerena na ponovno vraćanje izgubljene
funkcije)
2) supstitutivno rehabilitaciona strategija (usmerena na zaobilaženje oštećene funkcije)
- značaj „konverzacijsko-govorne terapije“ u kojoj se koristi strategija samopomoći za
imenovanje. Metod za poboljšanje strukture rečenice uz pomoć očuvanog imenovanja.
- stimulacija i vežbe za poboljšanje verbalne fluentnosti i samostalnog dopunjavanja
rečenica
- metod „spoljašnje ritmičke stimulacije“
- posredovanje desne hemisfere (zadaci zasnovani na emocionalnom intoniranju verbalnih
stimulusa)
- pokušaji farmakoterapije: davanjem leka bromokriptina zapaža se poboljšanje
komunikativnih sposobnosti (smanjenje latence u davanju odgovora, bolja sposobnost
imenovanja, smanjenje parafazija).
-
Transkortikalna senzorna afazija
(zadnji sindrom izolacije govorne areje)

I Simptomi
1) spontani govor: fluentan, očuvana artikulacija, intaktna prozodija, dobre sintaksičke
sposobnosti, oskudna upotreba reči sa značenjem, verbalne parafazije (semantičke i
neologizmi), diskurs je eholaličan, nekoherentan
2) auditivno razumevanje: oštećeno, fragilno, zavisi od konteksta
3) ponavljanje: očuvano
4) imenovanje: težak stepen anomije
5) čitanje: naglas očuvano, razumevanje pročitanog oštećeno
6) pisanje: slično verbalnoj produkciji, prisutne su semantičke paragrafije, deficiti nalaženja
reči sa značenjem, nekoherentnost teksta. Nisu obavezni simptomi

II Lokalizacija lezije=klinički varijeteti

41
 - Nastaje lezijom oblasti mozga koje vaskularizuje leva posteriorna cerebralna arterija.
- U slučaju žarišnih oštećenja lezija je lokalizovana u temporo-parijetalnom regionu leve
hemisfere, van Vernikeove areje (u području spajanja srednje i zadnje moždane arterije).
- Simptomi se sreću i kod lezije levog talamusa, i u drugom i trećem stadijumu
Alchajmerove bolesti.
- U osnovi je razdvajanje Vernikeove zone od posteriornih delova korteksa (razdvojenost
fonološkog i leksičko-semantičkog procesa obrade jezičkih informacija).
1) prvi podtip- javlja se u sklopu Alchajmerove bolesti i sa napredovanjem bolesti dolazi
do pogoršanja jezičkih i kognitivnih deficita
2) drugi podtip- progresivni oblik transkortikalne senzorne afazije; progresivno
propadaju jezičke funkcije a kognitivne i bihejvioralne sposobnosti ostaju očuvane
3) treći podtip- transkortikalna senzorna afazija sa očuvanim spontanim govorom i
imenovanjem; očuvana sposobnost konfrontacionog imenovanja i nalaženja leksičkih
jedinica u togu spontanog govora, narativni diskurs je očuvan

III Diferencijalna dijagnoza

- Transkortikalnu senzornu afaziju treba diferencirati od Vernikeove afazije i
multimodalne agnozije
1) zajedničko za pacijente sa Verniokeovom i transkortikalnom senzornom afazijom jeste
oštećeno auditivno razumevanje, fluentan parafazičan spontani govor. Glavna
diferencijalna razlika je očuvana sposobnost repeticije kod pacijenata sa
transkortikalnom senzornom afazijom
2) pacijenti sa multimodalnom agnozijom mogu da ponavljaju ali nisu u stanju da
imenuju objekte kada ih vide ili dodirnu ili da pokažu imenovane objekte. Ovi
pacijenti imaju bolju sposobnost razumevanja auditivno prezentovanih informacija
nego razumevanja informacija prezentovanih vizuelnim ili taktilnim modalitetom

IV Prateći simptomi
- elementi Gerstmanovog sindroma, konstrukciona i ideaciona apraksija, veoma česta
hemianopsia, retko hemipareza ili hemianestezija
-
V Procena
- standardizovane baterije testova za afazije
● bostonski test
● zapadna baterija testova
- dodatna evaluacija leksičkih i semantičkih sposobnosti
● test leksičkog razumevanja
● test sinonima
- evaluacija repetitivnog govora (početi sa pojedinačnim rečima, zatim povećavati niz;
uključiti i ne-reči)

VI Tretman
- otkloniti anozognoziju pa onda sprovoditi govornu terapiju

42
 - tretman prilagoditi etiologiji: razlikuje se u sklopu progresivne bolesti i ishemičkog
insulta
- tretman usmeriti na otklanjanje drficita u shvatanju značenja reči (kombinovanje
auditivnog modaliteta sa vizuelnim ili taktilnim modalitetom)
- malo poboljšanje čitanja i pisanja može biti od značaja za tretman (vizuelnom
prezentacijom informacija se poboljšava auditivno razumevanje i ostali modaliteti)
- posvetiti pažnju restituciji sposobnosti razumevanja semantičkih relacija
- kod hroničnog oblika koji je evoluirao iz Vernikeove afazije koristi se metod tretmana
kao kod Vernikeove afazije

VII Prognoza
- Afazija nedegenerativne etiologije ima relativno dobru prognozu. Afazija izazvana
traumatskom etiologijom ima dobru prognozu i većina pacijenata se potpuno oporavi.
Afazija izazvana fokalnim ishemičnim lezijama ima više mogućih ishoda: od potpunog
oporavka do trajno afazičnih pacijenata.

Transkortikalna mešovita afazija

(sindrom izolacije govorne areje)

I Simptomi
1) spontani govor: nefluentan, odsustvo spontane govorne aktivnosti, eholalija, automatsko
dopunjavanje rečenica koje ispitivač produkuje
2) auditivno razumevanje: teško oštećeno
3) ponavljanje: relativno očuvano
4) imenovanje: oštećeno, anomija
5) čitanje: aleksija
6) pisanje: agrafija

II Lokalizacija lezije=podtipovi
- Posledica difuzne ili multifokalne lezije mozga, ili fokalne lezije frontoparijetalnog
regiona oko Silvijeve fisure.
- Glavne jezičke oblasti su očuvane ali su izolovane od delova mozga koji su nosioci
egzekutivnih i konceptualnih funkcija (programiranje iskaza i formiranje diskursa nije
moguće).
- Vernikeova zona je funkcionalno razdvojena od ostalih delova posteriornog korteksa
(razumevanje govora izostaje).
- Prema karakteristikama repetitivnog govora razlikuju se 2 oblika:
1) kompulzivni (tera pacijenta da ponovi ono što čuje, ako razume, bez postojanja
namere da ponavlja)
2) namerna repeticija (pacijent auditivno procesira i namerno ponavlja).

43
 - Opisan je slučaj pacijenta sa transkortikalnom mešovitom afazijom sa očuvanim
imenovanjem (očuvana sposobnost imenovanja vizuelno prikazanih objekata, obično
pacijenti ne razumeju značenje imenovanih objekata).
-
III Diferencijalna dijagnoza
- Transkortikalnu mešovitu afaziju treba diferencirati od globalne, transkortikalne motorne i
senzorne afazije. Ako se testiranjem utvrdi relativna očuvanost repetitivnog govora to
isključuje globalnu afaziju. Snižena fluentnost isključuje transkortikalnu senzornu, a loše
auditivno razumevanje transkortikalnu motornu afaziju.
IV Prateći simptomi
- ehopraksija, refleks hvatanja i sisanja, bihemipareza (kod bilateralnog oštećenja),
desnostrana hemiplegija, ili hemipareza, hemianestezija, hemianopsija (kod levostrane
lezije)

V Procena
- bostonski test
- zapadna baterija testova za afazije
- test leksičkog razumevanja
- test sinonima
- testiranje sposobnosti repeticije
- testiranje fluentnosti reči i sposobnosti verbalnog generisanja

VI Tretman
- specifični terapijski zadaci usmereni na poboljšanje funkcije imenovanja, razumevanja,
konverzacijskog i narativnog diskursa, čitanja, pisanja
- u blažim oblicima sindroma mogu se primeniti metode opisane u transkortikalnoj
motornoj i senzornoj afaziji
- oslanjanje na sposobnost repeticije ne daje rezultate jer je ponavljanje automatsko
- značaj ima program koji počinje repeticijom, pa se pomera sa automatskog do manje
automatskog ili voljnog govora

VII Prognoza
- lošija u odnosu na transkortikalnu motornu i senzornu afaziju
- evolucija sindroma zavisi od etiologije:
● afazija vaskularne ili traumatske etiologije može da evoluira u blaže oblike afazija
(transkortikalnu motornu ili senzornu)
● afazija degenerativne etiologije ima hroničan oblik ovog sindroma.

44
Konduktivna afazija
(centralna, aferentna motorna, eferentna konduktivna)

Glavna karakteristika je nesrazmerno težak poremećaj ponavljanja govornih stimulusa u odnosu

na stepen očuvane fluentnosti govora i relativno dobro razumevanje.
Karakterišu je i fonemske parafazije i deficiti nalaženja reči u kontekstu fluentnog, melodičnog
govora.

I Simptomi
1) spontani govor: fluentan, artikulacija i intonacija očuvane,očuvana gramatika i
sintaksa,fonemske parafazije; svesni su grešaka i pokušavaju da ih korihuju ali retko
uspevaju. Pokušaji autokorekcije i hezitacije ostavljaju utisak nefluentnog govora.
Kombinacija fluentnosti, očuvane intonacije i melodije rečenice, raznolikost i
kompleksnost sintaksičkih struktura diferenciraju konduktivnu afaziju od nefluentnih
afazija
2) auditivno razumevanje: relativno očuvano
3) ponavljanje: teško oštećeno, značajne distorzije u produkciji reči, ulažu napor da se
koriguju
4) imenovanje: oštećeno
5) čitanje: relativno očuvano, naglas je oštećeno (literarne paraleksije)
6) pisanje: literarne paragrafije, nečitak rukopis zbog ispravljanja slova

II Lokalizacija lezije=podtipovi
- Lezija koja uzrokuje konduktivnu afaziju locirana je u retrorolandičkim oblastima mozga.
Izdvojene su 2 značajne lokacije:
1) girus supramarginalis i fascikulus arkuatus u levoj hemisferi
2) insula, susedne oblasti auditivnog korteksa i subkortikalne bele mase u levoj
hemisferi.
- U nastojanju da se objasni mehanizam nastajanja konduktivne afazije razvijeno je više
teorija:
1) diskonekšn model (Vernike, Gešvind): afazija nastaje kao posledica lezije
fascikulus arkuatusa. Lezija fascikulus arkuatusa inhibira transfer primljenih
informacija iz Vernikeove do Brokine zone. Očuvanost Vernikeove i Brokine zone
omogućava pacijentima dobro auditivno razumevanje i fluentan i melodičan govor.
Prekid komunikacije između ovih oblasti koje su odgovorne za percepciju i produkciju
jezičkih informacija dovodi do nesrazmerno teškog oštećenja repeticije. Ova teorija
nastoji da objasni i pojavu fonemskih parafazija kod ovih bolesnika.
2) centralni centar (Goldštajn): afazija nastaje kao posledica oštećenja centralne
oblasti koja je odgovorna za unutrašnji govor. Unutrašnji govor predstavlja hipotetično
mesto gde se spajaju auditivno razumevanje, govorna produkcija i neverbalni mentalni
procesi. Deficiti ponavljanja predstavljaju odraz opšteg “centralnog” jezičkog deficita.
3) bimodalni distributivni model: najprihvatljiviji za objašnjenje mehanizma nastanka
konduktivne afazije. Obuhvata koncepte centralnog centra i diskonekšn modela.

45
 Model ističe da se primarna lezija kod konduktivne afazije nalazi u oblasti između
Brokine i Vernikeove zone, a razlike u fluentnosti pokazuju da je kod manje fluentnih
pacijenata lezija locirana više napred a kod pacijenata sa većom fluentnošću više
nazad. Konduktivna afazija nastaje kao rezultat oštećenja bilo kog dela oblasti između
Brokine i Vernikeove zone dajući deficite repeticije kao nepromenjivu karakteristiku.
Pacijenti koji imaju više posteriorne lezije imaju fluentniji govor i lošije auditivno
razumevanje. Pacijenti kod kojih je lezija locirana više napred imaju manje fluentan
govor. Klinička slika konduktivne afazije može da se pomera ka Brokinoj ili
Vernikeovoj afaziji zavisno od lokalizacije lezije. Lezijom mogu biti delimično
zahvaćene Brokina ili Vernikeova zona.

- Kod pacijenata sa konduktivnom afazijom meren je metabolizam glukoze (PET) i

procena mesta strukturne lezije (CT). Strukturna oštećenja su otkrivena u temporo-
parijetalnim oblastima. Identifikovane su razlike u metabolizmu glukoze (rezultat
varijacija u lokalizaciji lezije duž korteksa oko Silvijeve fisure).
- Razlikuju se 2 oblika konduktivne afazije:
1) repetitivna konduktivna afazija- obuhvata deficite auditivne kratkoročne memorije,
karakteriše se poremećajima repeticije verbalnih zadataka.
2) reproduktivna konduktivna afazija- obuhvata opšti jezički poremećaj, manifestuje
se oštećenjem fonoloških izlaznih procesa. Ovi pacijenti ispoljavaju deficite u
produkciji reči u svim verbalnim zadacima (konverzacija, imenovanje,
ponavljanje, čitanje naglas).

III Prateći simptomi

- oralna apraksija
- apraksija udova (ideomotorni tip)
- hemihipestezija (oštećenje senzibiliteta desne strane tela)
● ovi deficit se sreću kod lezije parijetalnog režnja
● ne ispoljavaju se ako su lezijom zahvaćene oblasti oko Vernikeove zone ili sama zona
- motorni deficiti u vidu prolazne hemipareze
- elementi Gerstmanovog sindroma (agnozija prstiju, dezorijentacija desno-levo,
akalkulija)
IV Dijagnoza
- osnovni kriterijumi za postavljanje dijagnoze su:
1) izrazito težak poremećaj repeticije (značajno izraženiji u odnosu na spontani govor i
razumevanje)
2) fluentan, parafazičan konverzacijski i narativni govor
3) preovladavanje fonemskih parafazija u ekspresivnim modalitetima
4) relativno očuvano auditivno razumevanje
5) deficit nalaženja reči
- Fluentnost: odnosi se na obilnu i laku verbalnu produkciju (više od 100 reči u minuti),
dobru artikulaciju, normalnu dužinu fraze (5-8 reči), normalnu prozodiju, uz tendenciju
izostavljanja semantički značajnih reči i prisustvo verbalnih parafazija. Konduktivna
afazija spada u fluentne afazije. Hezitacije i pokušaji autokorekcije remete tok fluentnog

46
 govora. Pacijenti sa konduktivnom afazijom nemaju tako fluentan govor kao pacijenti sa
drugim oblicima fluentnih afazija.
- Nalaženje reči: pacijenti sa konduktivnom afazijom ispoljavaju značajne teškoće u
evociranju sadržajnih reči, što se manifestuje parafazijama, oklevanjem i pauzama,
cirkumlokucijom. Za pacijente koji ispoljavaju teškoće u evociranju ili ponavljanju
imenica koristi se termin anomičko-konduktivna afazija.
- Parafazije: jedna od osnovnih karakteristika govora ovih pacijenata je prisustvo velikog
broja fonemskih ili literarnih parafazija. Semantičke parafazije i neologizmi se ređe
javljaju. Fonološke greške i pokušaji autokorekcije su češće na zadacima koji zahtevaju
nalaženje ciljane reči, nego na zadacima koji omogućavaju slobodan izbor reči.
-
V Diferencijalna dijagnoza
- Diferencijalnu dijagnozu treba usmeriti na razlikovanje konduktivne afazije od Brokine
afazije, verbalne apraksije, i Vernikeove afazije. Fonološki poremećaji su karakteristika
konduktivne afazije, Brokine afazije, i verbalne apraksije. U konduktivnoj afaziji greške
se ispoljavaju kao produkt fonoloških ili lingvističkih deficita. Pacijenti sa Brokinom
afazijom pokazuju fonetsko-fonološke deficite. Kod pacijenata sa verbalnom apraksijom
greške se pripisuju pogrešnom programiranju artikulacionih pokreta tj. fonetskim
devijacijama. Kod fluentnih pacijenata fonološke greške su odraz fonemske razgradnje
jezika. Kod pacijenata sa Brokinom afazijom i verbalnom apraksijom greške u produkciji
fonema su fonetske prirode a ne posledica jezičkog deficita. Patološko naglašavanje
slogova je tipično za pacijente sa verbalnom apraksijom, što nije karakteristika
konduktivne afazije. Pacijenti sa konduktivnom afazijom češće prepoznaju svoje greške
nego pacijenti sa Brokinom i Vernikeovom afazijom. Pokušaji autokorekcije rezultiraju
hezitacijama (napinjanju) i pauzama u govoru što ostavlja utisak nefluentnih epizoda.
Pacijenti sa verbalnom apraksijom ulažu veliki napor da bi prevladali artikulacione
poremećaje. Razlika između Brokine i konduktivne afazije je u obeležju narativnog
diskursa: veća zastupljenost funkcionalnih reči u odnosu na semantički značajne reči,
očuvana sintaksička struktura, očuvana intonacija i melodija rečenice u narativnom
diskursu pacijenata sa konduktivnom afazijom. Za definisanje konduktivne afazije se
obavezno koristi termin neproporcionalno oštećenje repeticije. Ovim se označava
diskrepanca između sposobnosti ponavljanja i spontanog govora i auditivnog
razumevanja. Za razliku od konduktivne afazije, u Brokinoj i Vernikeovoj afaziji je
postignuće na zadacima repeticije jednako postignućima na drugim verbalnim zadacima.
Glavni diferencijalni znak konduktivne i Vernikeove afazije je relativno očuvano
razumevanje govora u konduktivnoj afaziji. U konduktivnoj afaziji je karakteristična
pojava fonemskog žargona, dok je u Vernikeovoj afaziji karakteristična pojava
semantičkog žargona.
VI Procena
- klinička opservacija pacijenta
- standardizovane baterije testova za afazije
● zapadna baterija testova (WAB)
● bostonska baterija testova (BDAE)
● porčov indeks komunikativnih sposobnosti
● token test

47
 - analiza pojedinačnih modaliteta jezičke funkcije
● spontanog govora: poređenje fluentnosti govora sa stepenom oštećenja repeticije ima
dijagnostičku vrednost. Analizira se uzorak različitih tipova vezanog odgovora: pri
opisu slike, u dijaloškom govoru, opis slike ili objekta koje pacijent ne vidi, u
narativnom diskursu, opisu nekog događaja, igranjem uloga.
● auditivnog razumevanja: neophodna je dodatna evaluacija radi otkrivanja suptilnih
poremećaja. Pacijenti uglavnom ispoljavaju poremećaje razumevanja na sintaksičkom
nivou. Zadaci se rangiraju prema dužini, za procenu kratkoročne memorije. Mogu se
koristiti token test i test auditivnog razumevanja rečenica različite dužine i stepena
gramatičke složenosti.
● ponavljanja: procena sposobnosti ponavljanja pojedinačnih reči (jednosložnih i
višesložnih), manje frekventnih reči i fraza,složenih rečenica. Potrebno je utvrditi
uticaj stimulus podrške na sposobnost ponavljanja.
● pronalaženja leksičkih jedinica: pored konfrontacionog imenovanja potrebno je
obuhvatnije ispitivanje leksičko-semantičkih sposobnosti. Pri proceni treba obratiti
pažnju na težinu deficita, vrstu oštećenih reči, tip grešaka, strategiju koja pomaže u
restituciji, i potencijalne reči koje olakšavaju oporavak komunikativnih sposobnosti.
Poželjna je procena sposobnosti nalaženja drugih vrsta reči ne samo imenica. Potrebno
je proceniti sposobnost nalaženja reči pri imenovanju specifičnih semantičkih
kategorija: predmeta, bića, aktivnosti, boja, brojeva id r. Proceniti sposobnost
nalaženja reči u spontanom govoru.
- procena neverbalnih sposobnosti: potrebna je procena praksičke funkcije, pošto je
apraksija čest prateći simptom konduktivne afazije (nejezički testovi iz BDAE).
-
VII Tretman
- Bazira se na primeni specifičnih pristupa usmerenih na restituciju pojedinačnih jezičkih
modaliteta:
● tretman auditivnog razumevanja: sprovodi se niz terapijskih zadataka; pri izboru
zadataka voditi računa o dužini reči, dužini i sintaksičkoj složenosti rečenice, brzini
govora, intervalu između stimulusa, i redundanci.
● metod imitacije: nema značaja u tretmanu konduktivne afazije, može uticati na
poboljšanje uspešnosti autokorekcije i nalaženja reči.
● tretman leksičkih deficita: koristi se niz aktivnosti kao što su verbalne asocijacije,
pokazivanje slika, pisani simboli, gestualni znaci- uz sistemsko povećanje zahteva. Pri
izboru materijala za stimulaciju oporavka treba uzeti u obzir poreklo afazičkih
grešaka: ako su parafazične greške odraz poremećaja kombinovanja fonema poželjno
je prikazivanje napisanih reči u tretmanu ili traženje od pacijenta da sam pokuša da
napiše željenu reč, ako se parafazične greške javljaju zbog oštećenog pristupa
leksikonu semantička podrška ima veći značaj; ako se leksički deficiti javljaju kao
rezultat artikulacionih grešaka u tretmanu se koriste vežbe oralne praksije i specifičnih
pokreta artikulatora. Pružanje fonološke podrške nema poseban značaj u tretmanu
pacijenata sa konduktivnom afazijom. Značajniji je za pacijente sa nefluentnim
afazijama. Ipak ovaj vid podrške više može pomoći pacijentima sa konduktivnom
nego pacijentima sa Vernikeovom afazijom. Značajan pristup u tretmanu leksičkih
deficita ima poboljšanje divergentne verbalne produkcije. Zadaci za divergentnu
verbalnu produkciju stimulišu sposobnost produkcije alternativnih reči ili pojmova (od
48
 pacijenta se traži da nabroji što veći broj ajtema koji pripadaju određenoj semantičkoj
kategoriji). Više pažnje se poklanja konvergentnoj verbalnoj produkciji u formi
imenovanja (pacijenti imenuju slike ili završavaju započete rečenice). Pacijenti sa
konduktivnom afazijom ispoljavaju veće teškoće na zadacima konvergentnog tipa.
Korišćenje divergentnog prisupa pomaže u efikasnijem prihvatanju alternativnih reči.
● produkcija rečenica: tretman treba da obuhvati produkciju specifičnih odgovora kao
što je verbalizacija određenih struktura (npr. pacijentu se daju imenice i glagoli). Kada
pacijenti uspešno formulišu strukturisane rečenice koristi se strategija za širu
verbalizaciju (opis slike, odgovaranje na pitanja i dr.). Može se primeniti metod
izgovaranja reči uz koračanje (usporavanje brzine govora, pauze u govoru,
usmeravanje pažnje).
● čitanje i pisanje: tretman poremećaja čitanja i pisanja se sprovodi u okviru jezičke
terapije. Odličan je izbor za tretman u kućnim uslovima.

VIII Facilitacijski kanali

- Verbalni znaci: postoji niz tipova verbalnih podrški koje olakšavaju pronalaženje
leksičkih jedinica. Mogu se koristiti različite asocijacije reči kao što su dopunjavanje
rečenica, antonimi, semantičke asocijacije (sinonimi).
- Vizuelni znaci: grafički znaci često pomažu u davanju željenih odgovora iako je oštećena
sposobnost čitanja naglas i razumevanja pročitanog. Zadaci glasnog čitanja pomažu u
produkciji reči kod nekih pacijenata.
- Gestovni znaci: gestovi mogu biti korisni u prevazilaženju deficita komunikacije kod
pacijenata sa konduktivnom afazijom. Pacijenti zbog česte apraksije ruku ne mogu
spontano da koriste simboličke i kreativne gestove, ali ovaj modalitet može biti uključen
u tretman deficita nalaženja reči. Gestovi mogu da se koriste kod slučajeva hronične
konduktivne afazije i u slučaju kada govorna terapija ne dovodi do oporavka
komunikativnih sposobnosti.
IX Prognoza
- pacijenti sa konduktivnom afazijom imaju dobru prognozu
- ako se konduktivna afazija javi u akutnoj fazi dolazi do poboljšanja ili potpunog
oporavka jezičkih i komunikacijskih deficita
- ako se konduktivna afazija javi kao posledica evolucije iz nekog drugog oblika afazije
(žargon ili Vernikeova) pacijenti ispoljavaju rezidualne deficite ali su funkcionalno
komunikativni
- dobru prognozu imaju pacijenti kod kojih je konduktiva afazija izazvana traumatskim
oštećenjem mozga.

49
Anomička afazija
(nominalna, amnestička)
Fluentan oblik sindroma.
Osnovni znak je anomija, tj. oštećenje sposobnosti pronalaženja reči iz sopstvenog leksikona.
Anomija je potpuni ili delimičan gubitak leksičkih jedinica koji se manifestuje deficitima
nalaženja reči u toku spontanog govora ili na zadacima imenovanja.
Može da se ispolji u okviru određenih semantičkih kategorija, a može da bude i modalno
specifična.
Ispoljava se u okviru svih senzornih modaliteta (vizuelno, taktilno, auditivno), i uvek zahvata
više semantičkih kategorija.

Anomija je čest simptom afazija, prisutna je kod svih oblika afazičkih sindroma nezavisno od
etiologije. U anomičkoj afaziji javlja se kao dominantan jezički poremećaj.
U osnovi anomičke afazije se nalazi oštećenje leksičke strukture i smetnje u pristupu leksikonu.
Leksikonu se može pristupiti iz 2 pravca:

1) sa dna naviše (odozdo)- ostvaruje se pod uticajem spoljašnjih i unutrašnjih fizičkih

stimulusa, koji u nama izazivaju komentare, proteste, zahteve, nekada proizilazi iz
htenja, a nekad se odvija krajnje automatski
2) sa vrha naniže (odozgo)- u toku izražavanja unutrašnje proizvedenih misli,osećanja,
želja. Ovaj pristup izazivaju stimulusi koji se nalaze u svesti govornika, a ne fizički
stimulusi iz okruženja.
Primer 1: pristup leksikonu se može ilustrovati na primeru davanja odgovora na pitanja.
Odgovaranje počinje stvaranjem komunikativne namere, kada čovek shvati pitanje. Zatim sledi
određivanje sadržaja odgovora. Sledi formulacija sadržaja odgovora (stvaranje semantičke
forme). Nakon toga dolazi do leksičkog pretraživanja. Pronalaženje leksičkih jedinica se može
ostvariti u semantičkom leksikonu i fonološkom izlaznom leksikonu. Za produkciju odgovora
neophodni su procesi izbora i slaganja fonema, izbora i slaganja konfiguracije vokalnog sistema,
planiranje artikulacijskih pokreta, i sledi odgovor tj. izgovor reči.

Primer 2: različito ispoljavanje anomije kod afazičnih bolesnika govori u prilog postojanja
različitih pristupa leksikonu. Produkcija semantičkih parafazija objašnjava se oštećenjem
centralnog leksičko-semnatičkog sistema. Deficiti selekcije reči (odsustvo odgovora ili fenomen
“na vrh jezika”) objašnjavaju se prekidom veza između centralnog leksičko-semantičkog sistema
i izlaznog fonološkog leksikona. Deficiti u izgovoru reči sa nepotpunom ili fonemski
parafazičnom produkcijom reči objašnjavaju se oštećenjem fonološkog izlaznog leksikona.

50
Leksički deficiti su najuočljiviji u toku spontanog govora i na zadacima imenovanja. U praksi se
često sreće disocijacija u leksičkim sposobnostima: težak poremećaj imenovanja vizuelno
prikazanih objekata, i očuvana sposobnost pronalaženja reči tokom spontanog govora. Ova
disocijacija pokazuje da je nominacija složenija jezička aktivnost, koja osim leksičkog
pronalaženja uključuje i proces vizuelne percepcije i prepoznavanja, fonološko kodiranje,
stvaranje motornih programa artikulacije i sam izgovor.

I Simptomi
1) spontani govor: fluentan govor, redukovana upotreba reči sa značenjem posebno imenica,
izražena cirkumlokucija, govor je lišen jezičkog sadržaja i neinformativan za
sagovornika, sintaksa artikulacija i prozodija su očuvane
2) auditivno razumevanje: oštećeno u blagom ili umerenom stepenu
3) ponavljanje: očuvano
4) imenovanje: anomija predstavlja centralni simptom, može da se ispolji u okviru
određenih semantičkih kategorija, a može da bude modalno specifična (npr. anomija za
vizuelno predstavljene stimuluse)
5) čitanje: fonološke greške, disleksija zbog nepažnje, smanjena sposobnost razumevanja
pročitanog
6) pisanje: leksički deficit, pa je tekst oskudnog sadržaja

II Lokalizacija lezije=klinički varijeteti

- Može nastati kao posledica oštećenja više oblasti mozga, fokalnih i difuznih, nije
utvrđena jasna anatomska lokalizacija.
- Može nastati kao posledica lezije različitih oblasti korteksa leve hemisfere.
- Hronični oblik anomije javlja se kod pacijenata sa velikim oštećenjima leve hemisfere ili
kod fokalnih lezija levog temporo-parijetalnog korteksa.
- Postoje 3 mehanizma koji nastoje da objasne nastanak anomije:
1) prvi: oštećenje neuronskih reprezentacija leksičkih jedinica. Ovim mehanizmom se
objašnjavaju izostavljanje reči, delimičan odgovor, semantičke parafazije, i
neologizmi
2) drugi: odlaganje ili izostanak aktivnosti inače neoštećenih mreža. Ovim
mehanizmom se objašnjavaju povećana latenca odgovora, produkcija delimično
tačnih odgovora, izostavljanje reči, cirkumlokucija, produkcija nepovezanih reči
3) treći: neuspeh u inhibiciji leksičkih jedinica koje imaju veliki broj zajedničkih
obeležja. Oštećenje ovih procesa može dovesti do semantičkih parafazija

III Diferencijalna dijagnoza

- Anomija ne mora biti uslovljena primarnim oštećenjem jezičkih sposobnosti.
Diferencijalna dijagnoza treba da obuhvati:
● vizuelno opažanje: nesposobnost imenovanja predmeta izazvana deficitima
vizuelnog opažanja. Loše opažanje može ometati produkciju prave reči za opaženi
objekat, što se može pogrešno označiti kao poremećaj imenovanja
● auditivno razumevanje: poremećaji razumevanja pitanja mogu dovesti do
produkcije pogrešnog odgovora

51
 - Anomija može da nastane kao posledica oštećenja različitih nivoa procesa pronalaženja
leksičkih jedinica. Leksički poremećaji se ne mogu pripisati oštećenju jednog
mehanizma. Neke greške u imenovanju nisu rezultat prekida u jednom procesu, već
rezultat povezivanja grešaka koje se javljaju u dva ili više sukcesivnih procesa.
- anomija se može manifestovati na različite načine:
1) na zadacima imenovanja manifestuje se neuspehom prilaza bilo kom leksičkom
ajtemu: odsustvo odgovora, produkcija neadekvatnih odgovora
2) u spontanom govoru manifestuje se čestim pauzama u govoru, redukovanom
upotrebom sadržajnih reči, povećanom upotrebom zamenica, cirkumlokucijom
IV Prateći simptomi
- znaci Gerstmanovog sindroma, koji se sreću kod pacijenata sa žarišnim lezijama girus
angularisa leve hemisfere (agnozija prstiju, dezorijentacija desno-levo, agrafija,
akalkulija)

V Procena
- Pri izboru zadataka za procenu leksičkih sposobnosti uzimaju se u obzir varijable koje
utiču na pronalaženje leksičkih jedinica, različiti prilazi leksikonu, drugi kognitivno
lingvistički procesi koji su uključeni u zadatke.
- Varijable koje utiču na pronalaženje leksičkih jedinica su:
1) pravac prilaza leksikonu: prilaz leksikonu se može ostvariti iz oba pravca pomoću
zadataka prepričavanja pročitane priče i opisa slike. Pri imenovanju leksikonu se
može prići sa vrha naniže i sa dna naviše. Zadaci konfrontacionog imenovanja
obuhvataju prilaz leksikonu sa dna naviše, a zadaci kategorijanog imenovanja i
zadaci za procenu verbalne fluentnosti obuhvataju pristup s vrha naniže.
2) modalitet stimulus: usled disocijacije između senzornog i asocijativnog dela
korteksa javlja se modalno specifična anomija. Pažnju treba usmeriti na poređenje
sposobnosti nalaženja leksičkih jedinica u različitim modalitetima: u spontanom
govoru, imenovanju vizuelno ili auditivno prikazanih pojmova. Ispitati sposobnost
nominacije taktilnim putem.
3) priroda stimulusa: mogu se koristiti različite vrste stimulusa: slike, stvarni
predmeti, auditivni stimulus. Većina baterija testova sadrži slike.
4) karakteristike leksičkih jedinica: na sposobnost pronalaženja leksičkih jedinica
utiče niz obeležja: frekventnost reči, dužina reči, gramatička kategorija, stepen
poznavanja reči.
5) kontekst traženja leksičke jedinice: ispoljavaju se razlike u leksičkim
sposobnostima pri imenovanju slika objekata i pri opisu slike koja ilustruje neki
događaj. Potrebno je proceniti sposobnost konfrontacionog imenovanja vizuelno
prikazanih objekata i sposobnost nalaženja reči za vreme spontanog govora (ove
zadatke sadrži BDAE test).
6) modalitet odgovora: procena se najčešće vrši verbalnim putem, što nije pogodno za
pacijente sa teškim oštećenjem verbalne produkcije. Iz tog razloga je potrebno
uključiti mogućnost davanja pisanih odgovora.
7) priroda odgovora: leksičke sposobnosti pacijenta variraju u odnosu na tip zadatka.
Sposobnost pronalaženja leksičkih jedinica na zadacima konfrontacionog

52
 imenovanja ne uključuje pronalaženje leksičkih jedinica pri opisu slike. Neki
pacijenti bolje komuniciraju nego što mogu da opišu sliku.
- Zadaci za procenu sposobnosti nalaženja reči su:
● vizuelno konfrontaciono imenovanje slika
● imenovanje opisanih pojmova
● imenovanje stvarnih predmeta
● imenovanje izazvano pitanjima
● imenovanje predmeta taktilnim putem
● slaganje reči i slika
● pisano imenovanje
● verbalna fluentnost
● dovršavanje fraza
● opis slike
● prepričavanje priče
● dovršavanje priče
● referentna komunikacija
● uzorci konverzacijskog govora
● pronalaženje hiperonima za dva ili više pojmova iste semantičke kategorije
- Pored procene jezičkih sposobnosti potrebna je i procena drugih kognitivnih funkcija.
VI Tretman
- Osnovni ciljevi tretmana anomije su:
1) poboljšanje oštećenih procesa
2) generalizacija, tj. podsticanje oporavka
3) razvijanje kompenzatorskih strategija u cilju prevazilaženja rezidualnih deficita
- Osnovna strategija je otklanjanje ili ublažavanje deficita pronalaženja leksičkih jedinica.
Pacijentima se može pružiti:
1) fonemska podrška- davanje početnih fonema ili sloga ciljane reči
2) semantička podrška- davanje rečenica sa otvorenim krajem. Primer: kada pacijent
ne može da se seti reči “olovka” daje mu se semantička podrška “to je nešto čime
pišemo” ili fonemska podrška “to je nešto što počinje slovom O”.
Terapijska tehnika se bira na osnovu prirode leksičko-semantičkih deficita. Kod nekih
pacijenata veći značaj ima pružanje fonemske podrške, dok je za druge značajnija
semantička podrška.

- Generalizacija podrazumeva poboljšanje opštih leksičko-semantičkih sposobnosti:

poboljšanje sposobnosti nalaženja reči korišćenih u tretmanu ali i netretiranih reči.
Generalizacija podrazumeva poboljšanje sposobnosti pronalaženja reči u prirodnim
situacijama komunikacije.
- Kod rezidualnih deficita pacijenti se obučavaju da sami stvaraju šlagvorte (stimuluse)
koji im pomažu u pronalaženju tražene reči i šlagvorte koji omogućuju slušaocima da
identifikuju reči koje pacijenti ne mogu da izgovore. Pacijenti se podstiču na upotrebu
gestova i crteža. Obučavaju se da prepoznaju situacije koje im stvaraju teškoće u
komunikaciji i da ih prevaziđu.
- Tretman anomije sadrži terapijske zadatke za:
1) olakšavanje procesa pronalaženja reči
● imenovanje vizuelno predstavljenih objekata ili slika

53
 ● imenovanje pojmova uz prethodno datu stimulus-podršku
● završavanje rečenica
● slaganje reči i slika
● imenovanje pojmova koji pripadaju određenoj semantičkoj kategoriji
2) stimulaciju generalizacije poboljšanih sposobnosti
● opis slike
● pričanje na određenu temu
● prepričavanje priče
● razrada priče
● vežbe za poboljšanje komunikacije u socijalnoj interakciji
● igranje uloga.

=Afazije sa očuvanom repeticijom=

Karakteriše ih potpuno očuvana sposobnost repeticije (ponavljanja) govornih stimulusa.
U afazije sa očuvanom repeticijom spadaju:
1) transkortikalna mešovita afazija
2) transkortikalna motorna afazija
3) transkortikalna senzorna afazija
4) anomička afazija
5) subkortikalne afazije
Transkortikalne afazije
Razlikuju se od drugih afazija kortikalnog porekla po mehanizmu nastanka i fenomenologiji
poremećaja.
Nastaju oštećenjem oblasti korteksa koje su locirane izvan glavnih govornih područija u levoj
hemisferi mozga. Lezije su locirane u zonama susticanja prednje, srednje, i zadnje moždane
arterije.
Razlikuju se 3 osnovna oblika transkortikalnih afazija:
1) transkortikalna motorna
2) transkortikalna senzorna
3) transkortikalna mešovita

=Afazije sa oštećenom repeticijom=

1) globalna
2) Brokina
3) Vernikeova 4)Konduktivna
=Subkortikalne afazije=

54
Nastaju kao posledica hemoragije ili ishemije u oblasti putamena, nukleus kaudatusa, kapsule
interne, i talamusa leve moždane hemisfere.

Na osnovu razlika u kliničkoj slici i anatomskoj osnovi lezije izdvojena su 3 osnovna oblika
subkortikalnih afazija:
1) subkortikalna motorna (nefluentna) afazija
2) subkortikalna senzorna (fluentna) afazija
3) talamička afazija
Subkortikalne afazije zbog očuvane repeticije podsećaju na transkortikalne afazije. Detaljnijom
analizom uočavaju se jasne razlike:

● kao prateći simptom subkortikalnih afazija javlja se i orofacijalna apraksija (retko

ideomotorna apraksija udova)
● kao prateći znak javljaju se i kognitivni poremećaji, na planu egzekutivnih funkcija
(oštećenje sposobnosti planiranja, započinjanja i promene mentalne aktivnosti)
● kod opsežnih lezija subkortikalnih oblasti ispoljava se klinička slika globalne afazije. Sa
oporavkom globalna afazije može da evoluira u fluentan ili nefluentan oblik afazičkog
sindroma.
Pacijenti sa subkortikalnim afazijama imaju bolju prognozu od afazija kortikalnog porekla. Kod
nekih pacijenata brzo dolazi do potpune restitucije govorno-jezičkih funkcija.

Subkortikalna motorna afazija

I Simptomi
1) spontani govor: nefluentan, oskudan, spor, dizartričan govor, dobra dužina fraze,
oštećena artikulacija, izmenjena prozodija, fonemske parafazije
2) auditivno razumevanje: relativno očuvano
3) ponavljanje: relativno očuvano
4) imenovanje: konfrontaciono oštećeno od blagog do srednjeg stepena
5) čitanje: oštećeno od blagog do srednjeg stepena
6) pisanje: teško oštećeno
II Lokalizacija lezije
- Nastaje oštećenjem prednjeg kraka kapsule interne i strijatuma.
III Prateći simptomi
- desna hemiplegija ili hemipareza
IV Diferencijalna dijagnoza
- Subkortikalna motorna afazija podseća na Brokinu afaziju, bitna razlika je što pacijenti sa
subkortikalnom motornom afazijom imaju bolje sintaksičke sposobnosti, produkuju duže
govorne iskaze, imaju bolju sposobnost repeticije govornih stimulusa.

55
Subkortikalna senzorna afazija
I Simptomi
1) spontani govor: fluentan, dobra artikulaciona spretnost, normalna dužina govornog
iskaza, očuvani morfosintaksički aspekti jezika, verbalne parafazije
2) auditivno razumevanje: oštećeno
3) ponavljanje: relativno očuvano
4) imenovanje: oštećeno
5) čitanje: oštećeno
6) pisanje: oštećeno
II Lokalizacija lezije
- Nastaje lezijom zadnjeg dela kapsule interne i strijatuma.
III Prateći simptomi
- hemipareza
IV Diferencijalna dijagnoza
- Subkortikalna senzorna afazija slična je Vernikeovoj afaziji. Razlikuju se po tome što
pacijenti sa subkortikalnom senzornom afazijom imaju bolju sposobnost razumevanja,
repetitivnog govora, i lošu neverbalnu spretnost. Kod pacijenata sa subkortikalnom
senzornom afazijom se održava desnostrana hemipareza, dok je kod pacijenata sa
Vernikeovom afazijom prolazna.

Talamička afazija
I Simptomi
1) spontani govor: promenjena fluentnost, redukovan spontani govor, neologizmi,
semantičke parafazije, eholalije, hipofoničan govor
2) auditivno razumevanje: oštećeno
3) ponavljanje: intaktno, očuvano
4) imenovanje: ?
5) čitanje: aleksija
6) pisanje: agrafija
- jezičke poremećaje prate poremećaji pažnje i pamćenja
- može se javiti akutni afektivni sindrom sa abulijom ili teškom depresijom
II Lokalizacija lezije
- Nastaje kao posledica ishemije i hemoragije ili kao posledica tumora u predelu levog
talamusa.
- Kod oštećenja lateralnih delova talamusa javlja se anomija, perseveracije, poremećaji
razumevanja, dizartrija. Slični simptomi se javljaju kod lezije pulvinara s tim što je
fluentnost govora znatno snižena.
-
56
III Prateći simptomi
- Zavise od mesta lezije:
● oštećenje medijalnog dela levog talamusa i anterolateralnog jedra daje uredan
neurološki nalaz
● oštećenje lateralnog dela talamusa praćeno je hemiparezom, hemihipestezijom, i
homonimnom hemianopsijom
IV Diferencijalna dijagnoza
- Talamička afazija je najsličnija sindromu transkortikalne senzorne afazije. Osnovna
razlika je što pacijenti sa talamičkom afazijom imaju oscilirajuću fluentnost, redukovan
spontani govor, i hipofoniju.
V Prognoza
- Relativno dobra. Kod nekih pacijenata brzo dolazi do oporavka. Kod nekih pacijenata
ostaju trajni simptomi afazije.

=Afazije sa poremećajem jednog modaliteta

govora=
- Karakteriše ih oštećenje jednog modaliteta govora uz potpunu očuvanost ostalih modaliteta.
- U ovu grupu spadaju:
1) afemija
2) čista gluvoća za reči
3) čista aleksija
4) čista agrafija
Afemija
I Simptomi
1) spontani govor: izolovani deficit artikulacije do stepena anartrije; tokom restitucije
govornih sposobnosti uočava se hipofonija, spora artikulacija, očuvane sintaksičke
sposobnosti, lako evociranje reči; najčešće dolazi do potpune restitucije govornih
sposobnosti, kod nekih pacijenata zaostaju deficiti u govoru koji podsećaju na sindrom
stranog akcenta
2) auditivno razumevanje: očuvano
3) ponavljanje:
4) imenovanje: izolovani poremećaj artikulacije
5) čitanje:
6) pisanje: očuvano
7)
II Lokalizacija lezije
- Afemija nastaje lezijom subkortikalnih oblasti mozga u nivou:
● frontalnog operkuluma
57
 ● donjeg dela precentralne vijuge

III Prateći simptomi

- poremećaji artikulacije su praćeni oralnom apraksijom

IV Diferencijalna dijagnoza
- Pacijenti sa afemijom se razlikuju od pacijenata sa Brokinom afazijom po tome što ne
mogu da artikulišu ni jedan govorni glas, spontano ni imitacijom.

Čista gluvoća za reči

I Simptomi
1) spontani govor: fluentan, u akutnoj fazi praćen verbalnim parafazijama
2) auditivno razumevanje: odsustvo sposobnosti razumevanja govornog jezika, pacijenti
reaguju slično gluvim osobama, imaju normalan audiometrijski nalaz, prepoznavanje
neverbalnih zvukova je očuvano
3) ponavljanje: potpuno onemogućeno
4) imenovanje: /
5) čitanje: potpuno očuvano
6) pisanje: potpuno očuvano

II Lokalizacija lezije
- Čista gluvoća za reči nastaje kod:
● bilateralne lezije temporalnog režnja
● lezije u oblasti levog auditivnog korteksa koji ne zahvata Vernikeovu zonu, ali je
izoluje od okolnih struktura
- Lezija je locirana u nivou primarnog auditivnog korteksa.

III Diferencijalna dijagnoza

- Po stepenu oštećenja auditivnog razumevanja ovi pacijenti podsećaju na pacijente sa
Vernikeovom afazijom.
- Pacijenti sa čistom gluvoćom za reči ne prepoznaju govor kao celinu i uopšte ne mogu da
ponove ono što čuju. Očuvane su im funkcije čitanja i pisanja, za razliku od pacijenata sa
Vernikeovom afazijom.
Čista aleksija
I Simptomi
1) spontani govor: očuvan
2) auditivno razumevanje: očuvano
3) ponavljanje: očuvano
4) imenovanje: teškoće u imenovanju objekata

58
 5) čitanje: teško oštećeno, pacijenti nisu u stanju da čitaju ni sopstveni rukopis
6) pisanje: očuvano

II Lokalizacija lezije
- Čista leksija se javlja kod lezije levog okcipitalnog režnja i zadnjeg dela korpus
kalozuma.
- U osnovi je prekid transfera vizuelnih informacija iz vizuelnog korteksa do girus
angularisa.
III Prateći simptomi
- desna homonimna hemianopsija, agnozija za boje, diskalkulija
-
Čista agrafija
I Simptomi
1) spontani govor: potpuno očuvan
2) auditivno razumevanje: potpuno očuvano
3) ponavljanje: potpuno očuvano
4) imenovanje: potpuno očuvano
5) čitanje: očuvano, ili se javljaju blagi poremećaji
6) pisanje: teško oštećeno
II Lokalizacija lezije
- retko se sreće u praksi
- čista agrafija nastaje kod:
● lezije donjeg dela druge frontalne vijuge (Eksnerov centar)
● oštećenja girus angularisa u levoj hemisferi

=Posebni oblici afazija=

Razlikuju se od klasičnih afazičnih sindroma po kliničkoj slici i nastanku.
U ovu grupu spadaju:
1) ispilateralna afazija
2) optička afazija
3) neoptička afazija
4) dubinska afazija
5) bilingvalna afazija
6) mešovita nefluentna afazija
7) afazija kod oštećenja korpus kalozuma
Ipsilateralna afazija
(ukrštena)

59
Označava afaziju kod levorukih pacijenata izazvanu lezijom u levoj hemisferi, i afaziju kod
desnorukih pacijenata izazvanu lezijom u desnoj hemisferi.

Označava afazičke poremećaje uzrokovane oštećenjem istostrane hemisfere mozga sa

dominantnom rukom.
Javlja se retko, kao posledica tumora ili traume mozga, i češća je kod desnorukih osoba.

I Simptomi
- Ispoljavaju se po tipu nekog klasičnog afazičnog sindroma
● obimne lezije desne hemisfere mogu biti praćene lakšim afazičkim simptomima
● obimne lezije leve hemisfere oko Silvijeve fisure mogu prouzrokovati različite
kliničke sindrome (konduktivnu, anomičku, transkortikalnu senzornu afaziju)
II Dijagnoza
- Postavlja se na osnovu 4 kriterijuma
1) desnorukost bez prisustva levorukosti u porodici
2) odsustvo rano stečene moždane lezije i kulturoloških faktora koji mogu izazvati
modifikaciju funkcionalne organizacije mozga
3) prisustvo moždanog oštećenja u ispilateralnoj hemisferi s dominantnom rukom
4) razvijena klinička slika afazije bilo kog tipa

Optička afazija
Modalno specifičan, redak oblik afazije.

I Simptomi
1) spontani govor: očuvan
2) auditivno razumevanje: očuvano
3) ponavljanje: očuvano
4) imenovanje: osnovni simptom je poremećaj imenovanja vizuelno prikazanih objekata;
očuvana sposobnost imenovanja objekata prikazanih putem drugih modaliteta; produkcija
reči koje su semantički povezane sa prikazanim objektom

II Lokalizacija lezije
- Lezije ventralnih temporookcipitalnih oblasti leve hemisfere.
- U osnovi poremećaja je razdvajanje semantičkih sposobnosti: pacijenti imaju oštećenu
sposobnost povezivanja slike predmeta sa odgovarajućim značenjem, ali su očuvana
znanja o funkciji i načinu upotrebe prikazanih predmeta.
-
III Prateći simptomi
- desna hemianopsija
- aleksija

60
 - poremećaji u vizuelnoj identifikaciji lica i boja
IV Diferencijalna dijagnoza
- Ovi pacijenti podsećaju na pacijente sa asocijativnom vizuelnom agnozijom.
- Pacijenti sa optičkom afazijom imaju očuvanu sposobnost prepoznavanja funkcije
predmeta koji ne mogu da imenuju; očuvana je sposobnost imenovanja predmeta
prikazanih putem drugih modaliteta.

Neoptička afazija
I Simptomi
1) spontani govor: fluentan, sa karakteristikama semnatičkog žargona
2) auditivno razumevanje: oštećeno
3) ponavljanje: očuvano
4) imenocanje: potpuno očuvano; pacijenti imenuju vizuelno prikazane predmete, ali teško
to čine na osnovu njihove deskrpicije
II Lokalizacija lezije
- Poremećaj na nivou funkcionalne mreže za jezik.
- Nastaje usled oštećenja semantičke reprezentacije reči, ili zbog poremećaja transfera
informacija iz semantičkog sistema do fonološkog izlaznog leksikona.
III Prateći simptomi
- Svi pacijenti sa neoptičkom afazijom imali su Alchajmerovu demenciju.

Dubinska afazija
I Simptomi
1) spontani govor: različiti opisi spontanog govora: očuvan spontani govor; fluentan govor
sa prisustvom fonemskih parafazija; fluentan semnatički prazan govor sa upadljivim
deficitima nalaženja sadržajnih reči
2) auditivno razumevanje: različiti opisi, od relativno očuvanog razumevanja do izraženih
poremećaja razumevanja
3) ponavljanje: karakterističan znak dubinske afazije je prisustvo brojnih semantičkih
parafazija pri ponavljanju govornih stimulusa
II Lokalizacija lezije
- Lezije retrorolandičke oblasti leve hemisfere uključujući temporalni režanj, levi
temporoparijetalni region, i medijani deo levog okcipitalnog režnja.
Bilingvalna afazija
Termin bilingvizam odnosi se na korišćenje dva jezika od strane iste osobe.

61
Bilingvalna osoba je ona koja poznaje i redovno koristi dva jezika, pri čemu stepen poznavanja i
način korišćenja tih jezika ne moraju biti isti; bilingvalna osoba je ona koja u svakodnevnom
životu koristi dva ili više jezika ili dijalekta.
Razlikuju se:
1) simultani bilingvizam (kada je osoba od rođenja izložena uticaju dva jezika)
2) sukcesivni bilingvizam (kada je osoba počela da uči drugi jezik posle treće godine
života)
I Anatomsko-funkcionalna organizacija jezika kod bilingvala
- Formulisano je nekoliko teorija kojima se objašnjava moždana organizacija jezika kod
bilingvala
1) teorija raspoloživog prostora: lezija mozga smanjuje ukupan prostor u mozgu koji je
raspoloživ za jezičke funkcije; obimnije lezije mozga dovode do većih poremećaja u
svim jezicima koje osoba poznaje.
2) teorija jezičkog modaliteta: stepen jezičkog oštećenja zavisi od toga da li je osoba više
koristila govorni ili pisani jezik (pri korišćenju drugog jezika).
3) kontekst i uzrast usvajanja: osobe koje su dva jezika usvajale sukcesivno u različitim
kontekstima ispoljiće različite poremećaje u svakom jezku; osobe koje su simultano
usvajale dva jezika imaće podjednake teškoće u oba jezika; što je ranije osoba bila
izložena drugom jeziku veća je verovatnoća da će on zauzimati isti prostor u mozgu
kao i prvi jezik.
4) teorija različite lokalizacije: različiti jezici su smešteni u različitim međusobno
udaljenim delovima dominantne hemisfere.
5) teorija selektivne inhibicije: različitost u gubitku i oporavku jezika je odraz određenih
inhibitornih procesa koji postoje u zdravom mozgu (funkcionalne razlike ali ne
različita lokalizacija dva jezika).
6) različita intrahemisferička lokalizacija tečno i netečno usvojenih jezika: potrebna je
manja kortikalna oblast za poboljšanje jezika koji je usvojen do visoke fluentnosti
nego za “podržavanje” jezika za čiju upotrebu treba više svesnog razmišljanja.
7) različita lateralizacija: veća kompetencija desne hemisfere u jeziku bilingvalnih osoba.
8) različita lateralizacija “ranih” i “kasnih” bilingvista: ako je drugi jezik kasnije usvojen
značenje reči se obrađuje u levoj hemisferi; ako je jezik ranije usvojen semantika se
obrađuje u desnoj hemisferi. Ako je drugi jezik učen u formalnim uslovima u
procesiranju veću ulogu ima leva hemisfera, ako je drugi jezik učen u neformalnim
uslovima veću ulogu ima desna hemisfera.
- Gledište fokusirano na načinu funkcionisanja jezičkih centara: kod bilingvalnih osoba se
u mozgu stvaraju tzv. jezičke mreže; govorenje jednim jezikom u jednom trenutku
ukazuje na nezavisnost mreža; govorenje čas jednim čas drugim jezikom ukazuje na
međusobnu povezanost mreža.
- Teorije nastoje da odgovore na 2 pitanja:
1) da li su govorna područja za drugi jezik smeštena u levoj (dominantnoj) ili desnoj
(nedominantnoj) hemisferi?
2) ako su smeštena u levoj hemisferi, da li je reč o istim oblastima koje kontrolišu i prvi
jezik?
II Kliničke manifestacije afazija kod bilingvala

62
 - Obrasci oštećenja jezičkih funkcija:
● paralelno oštećenje (oštećenje oba jezika u istom stepenu i obliku)
● diferencijalno oštećenje (više oštećenje jednog nego drugog jezika)
● različiti tipovi afazija (u jednom jeziku jedan u drugom drugi tip afazije)
● mešoviti tip (mešanje jezičkih osobina na nekim ili svim nivoima jezičke strukture)
● selektivna afazija (jedan jezik oštećen drugi očuvan)
III Oporavak
- Analogno oštećenjima razlikuju se modeli oporavka:
● uporedni oporavak (jezici se vraćaju istovremeno i u istoj meri)
● diferencijalni model (jezici se različito oporavljaju)
● selektivni model (jedan jezik se oporavlja drugi ostaje trajno oštećen)
● antagonistički model (jedan jezik se oporavlja, nakon toga dolazi do njegovog
propadanja,a počinje oporavak drugog jezika)
● sukcesivni oporavak (oporave se oba jezika, ali drugi nakon oporavka prvog)
● mešoviti model (tokom oporavka dolazi do mešanja osobina svih jezika koje osoba
poznaje na svim nivoima jezičke strukture)
● naizmenični antagonistički model (naizmeničan pristup samo jednom jeziku)
● model različitog ispoljavanja afazije (različit stepen i dinamika oporavka)
IV Procena
- Kod procene treba primeniti uporediv jezički test na svim jezicima koje osoba poznaje.
- Pridržavati se pravila:
1) u jednom danu vršiti procenu samo jednog jezika
2) uzeti podatke o tome da li se pacijentu dešavalo da meša jezike.
- Klinička procena obuhvata:
1) akutnu fazu: traje 4 nedelje nakon lezije. Dolazi do funkcionalnog pogoršanja u
strukturno nepromenjenim regionima mozga u ipsilateralnij i/ili kontralateralnoj
hemisferi. Opserviraju se privremeni mutizam sa očuvanim razumevanjem u oba
jezika, teškoće pronalaženja reči u jednom jeziku i lako pronalaženje reči u drugom
jeziku uz očuvano razumevanje u oba jezika. Ova faza nije pogodna za davanje
profnoza.
2) fazu stabilizacije lezije: traje nekoliko nedelja do 5 meseci nakon insulta. Dolazi do
stabilizacije poremećaja, najznačajniji period za ispitivanje. Jezički poremećaji se
jasnije povezuju sa mestom i obimom lezije. Pogodan je period za kompletnu procenu
svih jezika.
3) kasnu fazu: počinje nekoliko meseci nakon insulta i traje do kraja pacijentovog života.
Opažaju se različiti modeli oporavka jezičkih funkcija. Oporavak se nastavlja pod
dejstvom tretmana i u manjoj meri nego u prethodnoj fazi. Periodično se vrši
retestiranje jezičkih funkcija.
- Testiranje: razvijen je poseban test- Test za bilingvalnu afaziju, koji se sastoji iz 3 dela
(A, B, C)
● A deo- za procenu jezičkih sposobnosti
● B deo- uporedna analiza jezičkih poremećaja
● C deo- procena sposobnosti prevođenja i zapažanja smetnji
V Rehabilitacija

63
 - Osnovna pitanja:
● da li je dovoljno da se rehabilitacija sprovodi samo na jednom jeziku ili je neophodno
tretirati oba?
● treba li rehabilitovati istovremeno oba jezika ili čekati da se jedan oporavi?
● ako se tretira jedan jezik, koji će biti?
- Stavovi:
● terapiju sprovoditi na maternjem jeziku (neurološki argumenti)
● početi rehabilitaciju onog jezika kojim se pacijent najviše služio pre moždanog
oštećenja (praktični argument)
● terapiju sprovoditi na manje oštećenom jeziku
● ređe je mišljenje da treba tretirati oba jezika
● proceniti koji jezik pacijent više doživljava kao svoj i koji mu više znači (psihološki
faktori).
- U praksi se počinje sa rehabilitacijom jednog jezika, jezika sredine u kojoj pacijent živi i
radi. Kada dođe do oređenog stepena oporavka, može se početi sa rehabilitacijom drugog
jezika ako pacijent pokazuje potrebu za tim. Značajno je sprovoditi rehabilitaciju oba
jezika kaad god za to postoje uslovi.

Mešovita nefluentna afazija

Termin su uveli Gudglas i Kaplan.
Predstavlja tip afazije čija klinička slika predstavlja graničnu zonu između globalne i Brokine
afazije.

● u praksi se često sreću pacijenti sa oštećenjem verbalne produkcije tipičnim za Brokinu

afaziju i težim poremećajem razumevanja.
● delimično oporavljeni pacijenti sa globalnom afazijom gde se uspostavila sposobnost
produkcije nekih reči i fraza i izvesna sposobnost auditivnog razumevanja.

Afazije kod oštećenja korpus kalozuma

Korpus kalozum je najznačajnija komisura velikog mozga zadužena za razmenu informacija
između leve i desne hemisfere.
Totalnom ili delimičnom komisurotomijom ispoljavaju se neuropsihološki poremećaji kao
rezultat poremećaja komunikacije između hemisfera.
Poremećaji se svrstavaju u grupu diskonekcionih hemisfernih sindroma, i tu spadaju:

1) jednostrana taktilna afazija

2) kalozalno-diskonekciona anomija
3) jednostrana agrafija i apraksija
4) hemioptička afazija

64
I Jednostrana taktilna afazija
- Pacijenti nakon komisurotomije mogu ispoljiti težak poremećaj imenovanja predmeta na
osnovu dodira levom rukom; isti predmet imenuju nakon dodira desnom rukom.
- Taktilna anomija nije rezultat gubitka sposobnosti prepoznavanja predmeta putem dodira;
pacijent može da nacrta predmet levom rukom; pacijent zna šta je opipao.
- Desna ruka ne može da nacrta ni pronađe predmet opipan levom rukom.

II Kalozalno-diskonekciona anomija
- Javlja se kod razdvojenosti korpus kalozuma zbog operacije ili infarkta u oblasti prednje
cerebralne arterije.
- Primer: pacijentkinja sa totalnom komisurotomijom smeštena je ispred ekrana sa
zahtevom da gleda pravo u crnu tačku koja se nalazi u centru ekrana. Kada se desno od
tačke nakratko pojavi slika šolje pacijentkinja prijavljuje da je videla šolju. Kada se posle
ponovne fiksacije crne tačke levo od tačke pojavi slika kašike pacijentkinja ne prijavljuje
da je išta videla, ali je levom rukom mogla da odabere predmet isti sa slikom prikazanog
objekta (kašiku). Na pitanje šta drži u ruci daje odgovor “olovku”.
- Zaključak: desna strana ispravno analizira i interpretira taktilne osećaje, ali presecanje
kalozuma izoluje ove informacije od jezičke oblasti neophodne za verbalnu produkciju
naziva. Usled toga se javlja anomija.

III Jednostrana agrafija i apraksija

- Presecanje korpus kalozuma onemogućava pacijenta da piše levom rukom, iako to
normalno radi desnom rukom.
- Ovi pacijenti ne mogu da izvrše verbalne naloge levom rukom, dok je praksija desnih
udova očuvana
- .
IV Hemioptička afazija
- Kod totalne komisurotomije pacijenti ne mogu da imenuju objekte prikazane u levom
vidnom polju pošto senzorne informacije ne dospevaju do glavnih jezičkih oblasti.
- Pacijenti mogu da izaberu tražene predmete levom rukom (kompetencija desne
hemisfere).
- Javlja se jedino kod slučajeva sa izvršenom hirurškom intervencijom u cilju kontrole
bilateralnih epileptičkih pražnjenja.

=Afazije i srodni poremećaji komunikacije=

Afazija je praćena poremećajima vezanim za motornu inicijaciju, planiranje i izvođenje govornih
aktivnosti (motorički poremećaji govora).
U ovu grupu spadaju:
1) mutizam

65
 2) dizartrija
3) apraksija govora
4) sindrom stranog akcenta
5) palilalija

Mutizam
I Definicija
- Pod mutizmom se podrazumeva nemogućnost produkcije jezičkih simbola.
- Pacijenti su potpuno lišeni sposobnosti verbalnog izražavanja ali mogu da komuniciraju
gestovima ili pisanim putem.
- Može trajati više nedelja pa i meseci.
II Etiologija
- kod teških povreda mozga
- kod cerebrovaskularnog insulta

III Oblici
- Kod traumatskih povreda sreću se 2 oblika:
1) kod fokalnih lezija bazalnih ganglija sa leve strane
2) kod teških difuznih povreda mozga.
- Bolju prognozu imaju bolsenici sa lezijom bazalnih ganglija.
- Bilateralne leziije prefrontalnog korteksa dovode do akinetičkog mutizma (sindrom
patološke inertnost, redukcija opšte motorne aktivnosti, gubitak inicijacije za psihičke
aktivnosti, odsustvo spontanih motornih reakcija).

IV Karakteristike
- nakon izlaska iz mutistične faze pacijenti govore malo (da, ne, ima, neću…)
- tokom oporavka se zapaža postepeno povećanje reči
- govor je hipofoničan, neretko se svodi na šapat
- pacijenti sa lezijom bazalnih ganglija imaju dizartričan govor bez jezičkih poremećaja
- pacijenti sa difuznom povredom mozga ispoljavaju jezičke poremećaje karakteristične za
transkortikalnu motornu afaziju

V Diferencijalna dijagnoza
- Mutizam treba razlikovati od:
1) globalne afazije (pacijenti sa globalnom afazijom imaju težak poremećaj svih
modaliteta govora, ali i pored toga pokušavaju da verbalno izraze svoje želje,osećanja)
2) apalium sindroma (potpuno isključene kortikalne funkcije, očuvan je ritam budnosti i
sna. Nemoguće je uspostaviti bilo koji oblik komunikacije sa pacijentom.)

66
 3) perzistentnog vegetativnog stanja (pacijenti pokazuju potpuno odsustvo kognitivne
interakcije sa okolinom, ne izvršavaju naloge, neuspostavljaju neki vid komunikacije
sa okolinom)
4) locked-in-sindroma sindroma blokiranosti (nemogućnost govora izazvana teškim
motornim poremećajima uz relativno očuvano razumevanje. Pacijenti su nepokretni
potpuno očuvane svesti.)

Dizartrija
I Definicija
- Neurogeni poremećaj motorike govora u čijoj osnovi se nalaze paraliza, usporenost,
slabost, nepreciznost, i nekoordinisanost pokreta govorne muskulature.
- Manifestuje se oštećenjem svih ili samo nekih komponenti govorne produkcije:
respiracije, fonacije, rezonancije, artikulacije i prozodije.
- Najizraženiji su poremećaji artikulacije.
- Kod teških oštećenja mišićne kontrole za produkciju govora javlja se anartrija (potpuna
nemogućnost govora).
II Etiologija
- Nastaje kao posledica oštećenja centralnog ili perifernog nervnog sistema, ili i jednog i
drugog.
- Etiološki faktori:
● povrede mozga
● intrakranijalni tumori
● encefalitis
● progresivna degenerativna oboljenja mozga
● multipla skleroza
- Može se javiti izolovano ili sa drugim govornim i jezičkim poremećajima.
III Tipovi
- Razlikuje se 6 tipova dizartrije:
1) flacidna dizartrija: posledica je oštećenja donjeg motornog neurona, sreće se kod
bulbarne paralize. Karakterišu je hipernazalnost i otžano disanje.
2) spastička dizartrija: posledica je oštećenja gornjeg motornog neurona, sreće se kod
pseudobulbarne paralize. Karakteriše je hrapav promukao glas i nizak ton.
3) mešovita dizartrija: posledica je progresivne degeneracije gornjeg i donjeg motornog
neurona, sreće se kod amiotrofične lateralne skleroze. Karakterišu je izražena
hipernazalnost, otežano disanje, smanjena brzina govora.
4) hipokinetička dizartrija: sreće se kod Parkinsonove bolesti. Karakterišu je izrazita
jednoličnost visine i jačine glasa, smanjena sposobnost naglašavanja, nepreciznost
pokreta jezika, neadekvatno formiranje tesnaca pri izgovoru strujnih glasova.
5) hiperkinetička dizartrija: sreće se kod pacijenata sa distonijom i horejom. Karakterišu
je teškoće u izgovoru konsonanata, promenjena glasnost, preterana promenljivost
jačine glasa, distonija i prekidi fonacije i artikulacije.

67
 6) ataksična dizartrija: javlja se kao posledica oboljenja malog mozga. Karakterišu je
skandirajući govor, nepravilna artikulacija, preterano i podjednako naglašavanje
slogova. Govor se opisuje kao eksplozivan. Prozodija je oštećena.
- Zajedničke karakteristike dizartrije bez obzira na tip su oštećenje u izgovoru
konsonanata-monoton,jednoličan i grub glas, poremećaji ritma i tempa govora.
IV Diferencijalna dijagnoza
- Dizartrija podseća na:
● neke oblike afazije (Brokinu, subkortikalnu motornu)
● apraksiju govora
- Čistu dizartriju karakteriše konstantnost grešaka u govoru, očuvano razumevanje,
očuvano pisanje.
- U Brokinoj i subkortikalnoj motornoj afaziji oštećenje artikulacije praćeno je
poremećajima razumevanja, oštećenim pisanjem, pojavom agramatizma, parafazije,
anomije, perseveracije.
V Tretman
- Govorna terapija se određuje prema načinu govora i tipu dizartrije.
- Terapija počinje stvaranjem opštih neuromuskularnih uslova govora (vežbe za
poboljšanje mišićnog tonusa i jačine govorne muskulature, vežbe zauzimanja
odgovarajućeg položaja govornih organa).
- Sledi artikulaciona terapija (vežbe poboljšanja i normalizacije izgovora glasova). Vežbe
počinju auditivnim treningom, zatim se prelazi na vežbe pronalaženja ispravnog načina i
mesta izgovora glasova.
- Hipernazalnost se smanjuje vežbama za jačanje mišića i pokretljivosti mekog nepca.
Zatim se rade vežbe za oralno usmeravanje vazdušne struje.
- Deficiti prozodije se ublažavaju vežbama za promenu visine i jačine glasa.
VI Prognoza
- Pacijenti sa blagim ili umerenim oblikom dizartrije obučavaju se da koriste strategije za
poboljšanje razumljivosti govora (i dalje koriste govor kao primarni vid komunikacije).
- Pacijenti sa teškim oblikom dizartrije obučavaju se za upotrebu alternativnih oblika
komunikacije.
- Značajni prognostički faktori su:
● patološka stanja i bolesti
● starost (što je mlađi pacijent bolja je prognoza)
● rezultati lečenja (korišćenje medikamentozne, fizikalne i govorne terapije ima bolju
prognozu)
● ličnost i inteligencija (odlučni i optimistični pacijenti imaju bolju prognozu)
● podrška

Apraksija govora
I Definicija

68
 - Poremećaj sposobnosti programiranja položaja govorne muskulature i sekvenci pokreta
neophodnih za voljnu produkciju fonema.
- Nastaje kao posledica nemogućnosti izbora i sekvenciranja motornih komandi potrebnih
za pozicioniranje artikulatora pri voljnoj produkciji fonema.
- Karakteristično je oštećenje prozodije.
- Poremećaj sekvenciranja pokreta potrebnih za voljnu produkciju fonema, praćen
abnormalnostima prozodije.
- Ne nastaje zbog mišićne slabosti ili usporenosti, već kao rezultat inhibicije ili oštećenja
delova CNS-a odgovornih za programiranje veštih pokreta oralne muskulature.
II Lokalizacija lezije
- Lezija levog frontalnog režnja, u blizni Brokine zone.
- Lezije oblasti koje reprezentuju tzv. programer motorike govora (hipotetički naziv, još
uvek se ne zna koje su strukture uključene u njega; smatra se da se nalazi u perisilvijevoj
oblasti leve hemisfere blizu Brokine zone).
III Etiologija
- Nastaje kao posledica moždanog udara, trauma, tumora, degenerativne bolesti, drugih
oblika neuropatologije.
- Najčešća je usled moždanog udara.
- Opisana je i kod lezije bazalnih ganglija.
IV Udruženi poremećaji
- Može se ispoljiti udruženo sa:
● apraksijom udova
● neverbalnom oralnom apraksijom
- Razlika između oralne apraksije i govorne apraksije:
● kod govorne apraksije je oštećeno sekvenciranje pokreta neophodnih za voljnu
produkciju fonema
● kod oralne apraksije smetnja je u sekvenciranju pokreta organa orofacijalne regije, koji
nisu povezani sa produkcijom govora
- Apraksija govora je varijanta ideomotorne apraksije (poremećaj u izvođenju niza pokreta
neophodnih za kompletiranje neke aktivnosti).
- Poremećaji se mogu ispoljiti udruženo ili izolovano.
- Često je udružena sa Brokinom afazijom.
V Opšti simptomi
1. smanjena brzina govora, uz prolongiranu artikulaciju
2. smanjena brzina govora sa pauzama između fraza, reči, slogova, fonema
3. abnormalna prozodija
4. greške u artikulaciji glasova, konzistentne
5. greške u artikulaciji se povećavaju s povećanjem složenosti pokreta artikulatora
(najmanje su pri izgovoru vokala, najveće kod frikativa i afrikata; veći broj grešaka je
kod dentalnih i nepčanih suglasnika; greške su najizraženije pri izgovorusuglasničkih
grupa)
6. položaj glasa u reči nema uticaja na pojavu grešaka
7. doslednost grešaka (iste greške iz pokušaja u pokušaj)

69
 8. manje greške pri čitanju fonema veće frekventnosti
9. česte fonološke greške (zamena, izostavljanje, ponavljanje i metateze fonema)
10. u odnosu na redosled fonema razlikuju se 3 tipa grešaka
1) anticipatorne greške (postavljanje fonema ispred mesta na kome treba da bude)
2) reiterativne greške (postavljanje fonema iza mesta na kome treba da bude)
3) metateze (redosled dve foneme obrnut od pravilnog)
11. diskrepanca između dobrog automatizovanog govora i lošeg voljnog, propozicionig
govora
12. fonološke greške rastu sa povećanjem dužine reči
13. fonološke greške u spontanom i repetitivnom govoru
14. pri usmenom čitanju greške su češće na rečima koje nose značenje nego na
funkcionalnim rečima
15. artikulacija je lakša pri većem broju pokušaja nego reprezentacijom većeg broja
stimulusa
16. psihološke varijable nemaju značajan uticaj na artikulaciju
VI Dijagnoza
- Ključni simptomi za dijagnozu:
1) smanjena brzina govora, prolongirana produkcija glasova
2) smanjena brzina govora sa pauzama između fraza, reči, slogova, fonema
3) oštećena prozodija
4) distorzovan izgovor konsonanata i vokala
5) greške u artikulaciji za vreme ponovljenog izgovaranja, konzistentne
- Isključujući faktori: normalan tempo, povišen tempo, očuvana prozodija.
VII Diferencijalna dijagnoza
- Apraksije govora i afazije:
● greške kod apraksije govora podsećaju na literarne parafazije
● greške u verbalnoj apraksiji nastaju usled poremećaja sekvenciranja pokreta i
pozicioniranja artikulatora; literarne parafazije su posledica razgradnje fonološkog
nivoa.
● razlike:
1) apraksija govora nastaje lezijom anteriornih oblasti leve hemisfere i praćena je
desnostranom hemiparezom; literarne parafazije nastaju lezijom posteriornih delova
mozga i nisu praćene hemiparezom.
2) apraksija govora je udružena sa Brokinom afazijom; literarne parafazije javljaju se
kod Vernikeove i konduktivne afazije.
3) kod verbalne apraksije je oštećena prozodija; pacijenti sa literarnim parafazijama
imaju fluentan govor i očuvanu prozodiju.
4) pacijenti sa verbalnom apraksijom ispoljavaju teškoće u inicijaciji govora; pacijenti
sa literarnim parafazijama nemaju teškoće u iniciranju odgovora.
5) supstituisane foneme i slogovi u verbalnoj apraksiji su bliski traženim; susptitucije
fonema u afaziji nisu povezane sa traženim.
- Apraksije govora i dizartrije:
● verbalna apraksija podseća na neke oblike dizartrije
● razlike:

70
 1) kod verbalne apraksije se greške u govoru povećavaju sa povećanjem dužine i
složenosti reči; kod dizartrije su greške konzistentne.
2) kod verbalne apraksije raspon pokreta mišića, tonus, koordinacija i snaga su
normalnih vrednosti; kod dizartrije se javlja slabost, nepreciznost i/ili
nekoordinisanost pokreta govorne muskulature.
3) kod verbalne apraksije su oštećene artikulacija i prozodija; kod dizartrije i
respiracija, fonacija, rezonancija.
4) kod verbalne apraksije se javlja napor pri artikulaciji obično na prvom glasu; kod
dizartrije se ne ispoljava napor pri traženju artikulacionih pozicija bez obzira na
položaj glasa u reči.
5) verbalna apraksija nastaje lezijom perisilvijeve oblasti dominantne hemisfere;
dizartrija je posledica lezije različitih delova nervnog sistema.
6) verbalna apraksija je češće udružena sa afazijom nego dizartrija.
7) pacijenti sa verbalnom apraksijom ispoljavaju više grešaka u propozicionom govoru
nego u automatizovanom i emocionalnom govoru; kod pacijenata sa dizartrijom
nema razlike u greškama između automatizovanog i propozicionog govora.
VIII Tretman
- Bihejvioralno zasnovan, usmeren na saniranje deficita ili poboljšanje sposobnosti tačnog
izbora i sekvenciranja pokreta potrebnih za voljnu produkciju fonema.
- Individualna terapija; od pacijenta se zahteva da produkuje reči, fraze i rečenice od
jednostavnih ka složenijim.
- Tretman mora biti intenzivan, postupan i repetitvan.
- Tretman je efikasan kada verbalna apraksija nije praćena teškim stepenom afazije.
- U tretmanu se ne koriste pomoćna sredstva ni medicinske intervencije (kao kod
dizartrije).
- Osnovni principi tretmana:
1) motivisanost pacijenta za tretman
2) rani početak tretmana
3) prikladnost pacijenata za tretman
4) priroda poremećaja
5) način sprovođenja tretmana
6) ponavljanje i intenzivno vežbanje
7) sistematičnost i postupnost
8) kontrola sopstvenog govora
9) vrsta jezičkih stimulusa
10) svrsishodnost tretmana
11) kompenzacija
- Postoji više oblika i metoda tretmana, usmerenih na učenje sekvenci pokreta potrebnih za
preciznu i tečnu produkciju govora.
- Koriste se auditivne i vizuelne metode, vežba se izgovor po principu “slušaj me i gledaj
me”.
- Vežbe se sprovode sledećim redosledom:
● postavljanje i uvežbavanje izgovora pojedinačnih konsonanata
● ponavljanje izgovora konsonanata u kombinaciji sa vokalim (50 uzastopnih
ponavljanja u 15 sekundi)

71
 ● čitanje slogova u kombinaciji konsonant-vokal, konsonant-vokal, i konsonant-vokal-
konsonant (20 uspešnih ponaljanja u 15 sekundi)
- U terapiji se koristi i integralni metod stimulacije, koji se sprovodi kroz etape:
1) integralna stimulacija (“gledaj me”-vizuelni stimulus, “slušaj me”-auditivni stimulus, i
simultani govor)
2) integralna stimulacija i odložen govor
3) integralna stimulacija i odložen govor bez vizuelnog znaka
4) integralna stimulacija i uzastopni govor bez interventne stimulacije i bez slušnih ili
vizuelnih stimulusa
5) pisani stimulusi i simultan govor
6) pisani stimulusi i odložen govor
7) davanje odgovarajućih iskaza na pitanja
8) davanje odgovarajućih iskaza u situacijama igranja uloga
- Mogu se koristiti metod melodijske intonacije, različite ritmičke tehnike, metod
pevanja… (korisne su kada se apraksija javlja u sklopu afazija).
- Od tehničkih sredstava mogu se koristiti binaularni masker, uređaj za odlaganje povratne
zvučne informacije, metronomi.
- Kod teških oblika verbalne apraksije može se koristiti metod augmentativne i alternativne
komunikacije (crtanje, pantomime).

Sindrom stranog akcenta

I Definicija
- Neurogeni poremećaj govora, manifestuje se percepcijom peisustva stranog akcenta u
govoru pacijenta.
- Retko se sreće, do sada je opisano oko 100 slučajeva.
II Etiologija
- Posledica je oštećenja mozga.
- Patofiziološka osnova nije poznata.
- Smatra se da je u osnovi poremećaja deficit segmentne i prozodijske strukture govora.
- Neki autori smatraju da nastaje kao rezultat kompenzatorne strategije u slučaju verbalne
apraksije.
III Diferencijalna dijagnoza
- U osnovi sindroma stranog akcenta i apraksije govora su isti deficiti.
- Razlika je u mogućnosti pacijenta da kompenzuje ili kontroliše deficite u svom govoru.
-

Palilalija
I Definicija

72
 - Poremećaj govora koji se manifestuje automatskim ponavljanjem sopstvenih reči, fraza
ili kraćih rečenica; pacijenti sve ubrzanijim tempom uzastopno ponavljaju.
- Motorni poremećaj govora, koji predstavlja poremećaj u regulaciji voljnih radnji.
- Javlja se kao izolovani poremećaj, često je udružena sa tahifemijom.
- Javlja se kod pacijenata posle oporavka od afazije.
II Etiologija
- Javlja se kod lezija subkortikalnih oblasti mozga.
III Tretman
- Usmeren na kontrolu ritma govora.

=Poremećaji komunikacije usled oštećenja

desne hemisfere=
Pacijenti sa desnostranim lezijama imaju očuvane mikrolingvističke sposobnosti, odnosno jezički
sistem na svim nivoima.
Oni ne ispoljavaju fonološke, gramatičke i semantičke deficite.
Poremećaji komunikacije izazvani oštećenjem desne hemisfere ispoljavaju se na
makrolingvističkom nivou, a manifestuju se deficitima ekstralingvističkih i nelingvističkih
aspekta komunikacije.

I Simptomi
Klasifikuju se u ekstralingvističke (paralingvističke ) nelingvističke deficite.
1. Ekstralingvistički deficiti: glavni znaci poremećaja ispoljavaju se
1) deficitima narativnog diskursa: povezani su sa oštećenjem pažnje i levostranim
neglektom. Pacijenti pokazuju teškoće u shvatanju suštine teme što dovodi do
nekoherentnog diskursa. Oni samo nabrajaju pojmove sa slike bez interpretacije
značenja. Često nisu u stanju da identifikuju okvir teme ili osnovnu poruku
ilustrovanog događaja. Doslovno prepričavaju pročitanu priču. Imaju teškoće u
shvatanju implicitniih zaključaka, i teškoće u izvlačenju zaključaka. Pacijenti na
pitanja često daju preopširne odgovore sa obiljem detalja. Dobro komuniciraju o
poznatim temama, ali imaju teškoće sa komunikacijom o novim, manje poznatim
situacijama.
2) oštećenom sposobnošću stvaranja alternativnih značenja: manifestuju se deficitima u
shvatanju nekih aspekata humora, ironije, sarkazma, i indirektnih zahteva. Shvatanje
figurativnog jezika (poslovice, metafore) može biti očuvano. Deficiti mogu biti
povezani sa oštećenjem shvatanja konteksta u kom se govorni akt dešava.
3) smanjenom osetljivošću za komunikativne događaje: neki pacijenti pre opisuju
materijal slike nego sadržaj prikazane slike. Smanjena osetljivost može da se reflektuje

73
 i na neuspeh da se odgovori na emocionalni sadržaj. Pacijenti mogu imati teškoće u
uspostavljanju kontakta očima.
4) oštećenjem prozodije: pacijenti ispoljavaju teškoće u opažanju i produkciji
prozodijskih karakteristika govora, i teškoće u pamćenju tona i razlikovanju akcenta.
Oštećenje produkcije prozodije dovodi do toga da pacijent zvuči monotono ili kao
„robot“. Pacijenti sa deficitima emocionalne prozodije imaju adekvatna emocionalna
stanja ali ispoljavaju teškoće u prenošenju emocija putem prozodijskih elemenata
govora i facijalne ekspresije. Poremećaji produkcije prozodije se obično ispoljavaju u
blagom obliku i spontano prolaze. Kod pacijenata sa teškim oštećenjima mogu trajati
mesecima i godinama. Poremećaji razumevanja prozodije mogu da se jave nezavisno
od poremećaja u produkciji prozodije ili povezano sa njima. Poremećaji obuhvataju
deficite u rekogniciji i identifikaciji emocionalne i lingvističke prozodije.
2. Nelingvistički deficiti: odnose se na deficite kognitivnih funkcija kao što su deficiti
vizuelne percepcije, levostrani neglekt, deficiti pažnje.
II Dijagnostička procena
- Poremećaji komunikacije kod osoba sa desnohenisfernim lezijama procenjuju se:
1) kliničkom opservacijom: počinje inicijalnim kontaktom sa pacijentom. Prvi intervju
treba da bude kratak (2-3 minuta) i usmeren na procenu orijentacije, uvid u deficit,
memoriju za skorije i starije događaje, kao i procenu strukture i stila govorenja.
Narativni diskurs se procenjuje tako što se od pacijenta traži da opiše dešavanja na
slici (slika “krađa kolača” iz BDAE). Na kraju se od pacijenta traži da pročita nekoliko
rečenica radi procene levostranog neglekta. Na osnovu intervjua, opisa slike i čitanja
naglas dobija se opšti utisak o pacijentu.
2) testiranjem: ekstralingvističke sposobnosti procenjuju se neformalnim testiranjem.
Ispred pacijenta se postavi slika i traži da priča šta se dešava. Cilj je procena
sposobnosti pacijenta da identifikuje i integriše značajne karakteristike sa prikazane
slike. Procenjuje se sposobnost pacijenta da razlikuje bitne od nebitnih informacija. Za
pacijente sa oštećenjem desne hemisfere veće teškoće predstavljaju slike koje prenose
emocije nego slike koje označavaju mentalne situacije.
III Procena diskursa
- Procenjuju se:
1) proceduralni diskurs (opis aktivnosti iz svakodnevnog života)
2) autobiografska naracija (događaji izpacijentovog života)
3) narativni diskurs (interpretacija priče sa slike, prepričavanje napisane priče)
- Pacijenti sa desnohemisfernim lezijama ispoljavaju manje deficita u proceduralnom
diskursu nego u autobiografskoj naraciji i narativnom diskursu.
- Prednost u proceni imaju zadaci bazirani na opisu slika.
- Razumevanje diskursa procenjuje se postavljanjem niza pitanja koja se postavljaju u vezi
sa određenom naracijom. Koristi se specifičan test za razumevanje diskursa koji
predstavlja standardizovani test čitanja ili auditivnog razumevanja priče.
- Procena sposobnosti stvaranja alternativnih značenja procenjuje se tako što se od
pacijenta traži dad a nekoliko značenja za homonime (npr. sto, kosa, nada). Koriste se i
rečenice koje nose dva značenja, jedno unutar konteksta u priči, i jedno u izolovanom
obliku (npr. vozač je naneo tragediju celoj familiji; društvo je uticalo na njegovo
ponašanje; on sumnja da je Petar bolestan; njegova krivica nije sporna).

74
 - Procena figurativnog jezika vrši se tako što se od pacijenta traži objašnjenje poslovica ili
jednostavnih priča ili rečenica u kojima se događaji okreću (definicija idioma “mačka u
džaku”).
IV Procena prozodije
- Procena emocionalne prozodije: pacijentu se pusti pet nepovezanih rečenica u kojima
veriraju emocije spikera, i traži se od njega da kaže jedno od nekoliko raspoloženja u
spikerovom glasu.
- Razumevanje lingvističke prozodije: od pacijenta se traži da pokaže odgovarajuću sliku
dok kliničar čita listu reči i imeničkih fraza. Drugi tip zadatka: od pacijenta se traži da
razlikuje tipove rečenica zasnovane na prozodijskoj produkciji (izjavne, upitne,
imperativne…).
- Produkcija emocionalne prozodije: od pacijenta se traži da izgovara neutralne rečenice sa
klinički specifičnim označenim raspoloženjem. Od slušaoca se traži da odredi
raspoloženje pacijenta koje on pokušava da prenese.
- Produkcija lingvističke prozodije: od pacijenta se traži da produkuje rečenice koje imaju
isti semantički sadržaj, kao što su deklarativne ili interrogativne rečenice. Može se tražiti
da čita listu imenica ili imeničkih fraza.
V Testiranje nelingvističkih sposobnosti
- Procena neglekta vrši se zahtevom od pacijenta da prepisuje ili čita napisani materijal.
Prati se da li postoji razlika u količini informacija koje pacijent prepoznaje ili produkuje
sa leve u odnosu na desnu stranu papira. Neglekt se može proceniti i primenom
specifičnih testova kao što je baterija testova za neglekt, precrtavanjem Rej-Osteritove
složene figure. Može poslužiti niz jednostavnih i brzih testova:
1) bisekcija linija
2) prepisivanje
3) crtanje po sećanju
4) kopiranje
5) anozognozija
6) čitanje
7) pisanje
- Procena pažnje: može se proceniti specifičnim testovima kao što su ponavljanje brojeva
unapred i u nazad, serijsko oduzimanje brojeva, rešavanje zadataka tipa Trail making test.
VI Tretman
- Zbog anozognozije pacijenti obično pružaju otpor na bilo koji pokušaj rehabilitacije.
Neki pacijenti su svesni svojih deficita ali ih teško prihvataju.
- Tretman se usmerava na oporavak oštećene funkcije ili kompenzaciju deficita.
- Program tretmana se bazira na kvalitativnoj analizi poremećaja koja se dobija procenom
ekstralingvističkih i nelingvističkih sposobnosti.
Program tretmana obuhvata sledeće zadatke:
1) interpretacija priče ili događaja ilustrovanih na slici
2) odgovaranje na pitanja
3) stvaranje alternativnog značenja
4) razumevanje i produkcija prozodije
5) poboljšanje pragmatskih sposobnosti
75
 6) vežbe pažnje
7) vežbe za trtman neglekta.

Dečje afazije
Jezički poremećaji izazvani lezijom CNS-a u detinjstvu razlikuju se od jezičkih poremećaja kod
odraslih. Glavna razlika je stepen razvijenosti jezika u vreme nastanka insulta i stepen
razvijenosti CNS-a. U slučaju afazije odraslih pretpostavlja se određeni nivo ovladanosti
jezikom, dok se afazija u detinjstvu prepliće sa razvojnim procesima usvajanja jezika i
poremećajima aspekata jezika kojima su deca ovladala.

DEFINICIJA I OBLICI
Pod dečjom afazijom podrazumeva se poremećaj u razvoju jezika ili gubitak već stečenih
govorno-jezičkih sposobnosti uzrokovan oštećenjem mozga, koji može nastati u prenatalnom
periodu, na rođenju, u ranom postnatalnom periodu, ili u kasnijem dečijem uzrastu.
Razlikuju se 2 osnovna oblika dečje afazije:
1. kongenitalna (razvojna) afazija
2. stečena dečja afazija
I Kongenitalna (razvojna) afazija
- Poremećaj u razvoju jezika koji je uzrokovan oštećenjem mozga u prenatalnom, perinatalnom,
ili ranom postnatalnom periodu.
- Označava poremećaje u razvoju jezika kod dece kod koje postoje jasni znaci i podaci o ranim
lezijama mozga koje se mogu dovesti u vezu sa izostankom ili patološkim razvojem govora i
jezika. Reč je o neurogenom poremećaju.
- Razlikuju se 3 tipa kongenitalne afazije:
1) ekspresivni tip: deficiti na planu jezičke produkcije uz relativno razvijeno auditivno
razumevanje. Verbalne sposobnosti se svode na upotrebu nekoliko nejasno artikulisanih
reči, obično pojednostavljena imena članova porodice.
2) receptivni tip: ređe se javlja. Karakteriše se zaostajanjem u razvoju razumevanja u
odnosu na produkciju jezika. Pored očuvanog sluha i normalnih intelektualnih
sposobnosti deca uglavnom ne razumeju govor. Kasno progovaraju, i tada razvijaju
idioglosni govor. Tačan uzrok nije poznat, povezuje se sa zapaljenskim procesima u
temporalnom režnju.
3) ekspresivno-receptivni tip: težak poremećaj u razvoju produkcije i razumevanja jezika.
Neka deca izgovaraju nekoliko nejasno artikulisanih reči, ali većina ne pokazuje nikakve
sposobnosti verbalnog izražavanja.
- Deca sa kongenitalnom afazijom imaju usporen i motorni i emocionalni razvoj.
- Simptomi razvojne afazije su slični ili isti simptomima koji se javljaju kod dece sa razvojnom
disfazijom. Prava dijagnoza se postavlja u toku tretmana kada se vidi dinamika razvoja jezičkih
funkcija i utvrdi uzrok.
II Stečena dečja afazija

76
- Gubitak ili poremećaj već stečenih jezičkih sposobnosti uzrokovan oštećenjem mozga u
detinjstvu. O njoj govorimo kada se poremećaj javi posle određenog perioda normalnog razvoja
jezika. To je razlikuje od razvojne afazije.
- Kliničkom slikom dominira snižena fluentnost i redukcija spontanog govora, gubitak volje sa
govorom, siromaštvo jezika.
Epidemiologija: prevalenca nije poznata, uočava se da je poslednjih godina broj dece u porastu
što je posledica učestalih traumatskih oštećenja.
Etiologija: uzroci su identični uzrocima afazija kod odraslih uz drugačiju zastupljenost
etioloških faktora. Najčešći uzrok dečjih afazija su traumatska oštećenja mozga:
1) traumatska oštećenja: najčešći su uzrok stečenih afazija kod dece. Javljaju se prilikom
pada ili u saobraćajnim nesrećama.
2) tumori: izazivaju blage afazičke poremećaje. Afazija je rezultat delovanja tumora na
okolno moždano tkivo, može biti i prateća pojava hidrocefalusa.
3) infekcije: afazije ove etiologije su retke zbog uvođenja antibiotske terapije. Nastaju kao
posledica encefalitisa izazvanog herpes simpleks virusom.
4) epilepsija: epi napadi mogu izazvati afaziju koja je prolaznog karaktera, pa jezički
poremećaji nestaju posle primene antiepileptičke terapije. Može se javiti prolongirana
afazija poznata kao afazički status epileptikus.
5) cerebrovaskularna oboljenja: afazije ove etiologije kod dece su veoma retke.

Simptomatologija: klinička slika afazije zavisi od uzrasta deteta. Ako je do oštećenja mozga
došlo u 2. ili 3. godini klinička slika podseća na kongenitalnu afaziju. Ako je oštećenje nastalo u
7., 8., 9., ili 10. godini klinička slika liči na afaziju kod odraslih. Opšti simptomi:
1) mutizam: najkarakterističniji simptom. Razlikuju se dva tipa:
1. pravi mutizam (neafazički ili akinetički): posledica je opsežnih lezija frontalnih oblasti
mozga, javlja se kod teških povreda glave. Često prethodi afaziji ili afazičkom
mutizmu.
2. mutizam za reči (afazički): posledica je emotivnog stresa i smanjene emotivne
sigurnosti ili stimulacije. Relativno brzo spontano iščezava.
2) redukcija spontanog govora: ispoljava se gubitkom volje za govorom, otežanim
započinjanjem govora, oskudnim verbalnim izražavanjem, čestim pauzama i oklevanju u
govoru, sporim artikulisanjem reči.
3) artikulaciono-fonološki poremećaji: fonološki deficiti su čest simptom, slični su razgradnji
fonološkog sistema kod odraslih bolesnika sa Brokinom afazijom. Poremećaji artikulacije
su fonetska dezintegracija i ne razlikuju se od onih kod odraslih.
4) sintaksički deficiti: ispoljavaju se produkcijom uprošćenih govornih iskaza. Pravi
agramatizam se ređe javlja. Tipični su za levohemisferne lezije mozga. Tipična su
karakteristika dečje afazije. Mogu se održavati godinama.
5) leksički poremećaji (anomija): manifestuju se redukovanom upotrebom reči sa značenjem,
tokom spontanog govora i imenovanja. Deficiti se dugo održavaju. Anomija se
manifestuje parafazijama, improvizovanim rečnikom, i odloženom latencom prisećanja
reči. Težina anomije je u korelaciji sa etiološkim faktorom. Nije povezana sa uzrastom u
vreme nastanka lezije.

77
 6) poremećaji ponavljanja: kreću se od prolazne eholalije do značajnih teškoća u ponavljanju
reči i rečenica.
7) poremećaji auditivnog razumevanja: podaci su oskudni. Manifestuju se na sintaksičkom i
leksičkom nivou. Na sintaksičkom nivou deficiti se manifestuju oštećenjem sposobnosti
razumevanja dužih govornih iskaza, razumevanje jednostavnijih struktura je očuvano.
Sintaksički nivo je oštećen kod dece sa levohemisfernim lezijama. Deficiti vremenom
postaju blagi ili potpuno iščezavaju. Teški poremećaji sintakse su loš prognostički znak.
Na leksičkom nivou deficiti pokazuju tendenciju održavanja. Javljaju se i u slučaju
levohemisferne i desnohemisferne lezije. Kod dece sa desnohemisfernim lezijama
razumevanje i produkcija imaju tendenciju podudarnosti ili produkcija prevazilazi
razumevanje. Kod dece sa levohemisfernim lezijama upadljiva je diskrepanca između
relativno dobrog razumevanja i upadljivog zaostajanja u produkciji.
8) poremećaji čitanja i pisanja: najčešća, perzistirajuća i značajna posledica dece sa stečenom
afazijom. I pored relativno dobrog oporavka govornog jezika često ostaju poremećaji
čitanja i pisanja. Deficiti čitanja se manifestuju totalnom aleksijom, deficitima u
prepoznavanju pojedinih slova ili poremećaja čitanja reči kao celina, deficitima fonemske
analize, prepoznavanja reči i razumevanja pročitanog. Poremećaji se ispoljavaju i pri
čitanju naglas i u razumevanju pročitanog. Postoje i izuzeci kod kojih dolazi do brzog
iščezavanja deficita čitanja. Poremećaji se ispoljavaju i kod lezije leve i desne hemisfere,
ali su teži kod dece sa levohemisfernim lezijama. Podaci o poremećajima pisanja su
oskudni. Kreću se od totalne agrafije do blažeg oblika disgrafije. Poremećaji se održavaju
dugo, karakteristični su za levohemisferne lezije.
9) posebne karakteristike afazične dece: pored jezičkih poremećaja ova deca ispoljavaju niz
drugih bihejvioralnih poremećaja:
● deficiti pažnje: izraženi su. Ova deca se lako zbunjuju, ne mogu da se koncentrišu na
igru ili neku aktivnost u meri koliko to mogu zdrava deca. Pažnja je izrazito površna i
kratkotrajna. Imaju teškoće sa istovremenim praćenjem dva ili više stimulusa.
● perseveracija i nestrpljivost: vrlo često se ispoljavaju. Deca teško prekidaju započetu
aktivnost, nemaju mogućnost odlaganja svojih potreba.
● sluh: problemi u slušanju nisu posledica oštećenja sluha već nemogućnosti da se sasluša
i razume sagovornik. Ovom doprinose i deficiti pažnje.
● ostale karakteristike: afazična deca su motorno nespretna, pokazuju opštu nespretnost u
motornim aktivnostima. Imaju smetnje u socijalnoj percepciji, ispoljavaju konfuznost i
zbunjenost u socijalnoj interakciji. Nisu u stanju da razumeju ni osnovne gestove,
moraju stalno da pogađaju šta se od njih traži i očekuje. Zato često pogrešno shvate
sagovornika.
● igra: većina igračaka je prilagođena deci sa tipičnim jezičkim razvojem. Deca sa
afazijom imaju problem da se uključe u igru i da u njoj istraju. Za ovu decu je potrebno
izabrati igračke koje reprezentuju svakodnevne aktivnosti.

Tipovi:
1) nefluentna: tipičan oblik afazija kod dece. Karakterišu je poremećaji u jezičkoj produkciji.
Poremećaji se manifestuju opštom redukcijom verbalnih sposobnosti, sintaksičkim
deficitima, deficitima pronalaženja leksičkih jedinica, poremećajima artikulacije,
redukovanom dužinom fraze, čestim pauzama u govoru, fonološkim deficitima. Ova deca

78
 se prepoznaju po sniženoj fluentnosti govora i telegrafskom i šturom stilu izražavanja.
Klinička slika najviše podseća na kliničku sliku Brokine afazije, međutim stepen
sintaksičkih ili artikulacionih poremećaja kod dece često varira. Tipična slika Brokine
afazije sreće se kod dece od 10 i više godina.
2) fluentna: opisani su fluentni oblici afazija sa neologističkim, semantičkim i fonemskim
parafazijama. Retko se javljaju u dečjoj populaciji. Termin fluentan se koristi za one
oblike afazije kod kojih se u manjoj meri manifestuju poremećaji artikulacije, kod dece sa
verbalnim parafazijama i neologizmima u spontanom govoru, i poremećajima
razumevanja. Opisuju se kod bilateralnih lezija, posteriornih lezija u levoj hemisferi, ili
kod difuznih lezija mozga. Kod neke dece se sreće prava sika fluentne afazije sa ubrzanim
govorom i karakterističnom dužinom iskaza. Ova deca mogu da dostignu broj reči u
minutu kao i odrasli pacijenti sa fluentnom afazijom. Fluentne afazije i parafazije se
javljaju u akutnoj fazi bolesti. Parafazije se ispoljavaju u spontanom govoru i imenovanju,
a manifestuju se neologizmima, fonemskim i verbalnim parafazijama. Retko se javlja
fonemski žargon. Fluentne afazije su češće kod starije dece.
3) iktalna i postiktalna: epilepsija može uticati na jezičke sposobnosti ako se epileptičko
žarište nalazi u kortikalnim govornim područjima. Iktalna i postiktalna afazija se obično
sreću kod dece, ali je povezanost epilepsije i afazije utvrđena i kod odraslih kod kojih se
javlja afazički status epileptikus nakon produženih fokalnih pražnjenja u kortikalnim
govornim oblastima. Pojava privremenih jezičkih poremećaja (od nekoliko nedelja ili
dana) koji su povezani sa epilepsijom ukazuje na produžene ili povratne postiktalne
afazičke poremećaje. Ako se epilepsija javi kod malog deteta u periodu intenzivnog
razvoja jezika posledice su veće i trajnije nego kada se javi na starijem uzrastu. Epilepsija
može negativno uticati na sve aspekte jezika, ali se obično javljaju selektivni poremećaji.
Poremećaji ne nastaju zbog opšte kognitivne disfunkcije ili konfuznog stanja. Treba ih
razlikovati od neafazičkih poremećaja govora (epi napadi u nedominantnoj hemisferi) ili
od anartrije (pražnjenja u orofaringealnoj muskulaturi). Deca sa izraženom fokalnom
epilepsijom imaju ponavljajuće epizode iktalne afazije ili status epileptikusa i postaju
trajno afazična.
DIJAGNOZA
Osnovni parametri u dijagnostici su:
- etiologija moždanog oštećenja
- period u kome je oštećenje nastalo
- karakteristike jezičkih poremećaja i vreme njihovog nastanka
Dijagnostički postupak treba da obuhvati:
- neurološki pregled
- logopedski pregled
- neuroradijološko ispitivanje
- audiometrijsko ispitivanje
- procenu jezičkih i kognitivnih funkcija (standardnim logopedskim, neuropsihološkim i
psihološkim testovima).
Dijagnoza se dobija na osnovu informacija o auditivnoj percepciji, razumevanju, integraciji i
produkciji jezičkih simbola. Bazira se na karakteristikama jezičkih poremećaja, relativno
očuvanim jezičkim i kognitivnim sposobnostima deteta. Ključ je u ispoljavanju značajno niže

79
sposobnosti razumevanja i produkcije jezika u odnosu na razvijenost neverbalne inteligencije,
slušanja, emocionalnih i motoričkih sposobnosti. Utvrđivanje odnosa verbalnih i neverbalnih
sposobnosti ima poseban značaj u proceni i dijagnostici jezičkih poremećaja kod dece.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalnu dijagnozu treba usmeriti u dva pravca:
1. Diferenciranje kongenitalne afazije od govorno-jezičkih poremećaja izazvanih oštećenjem
sluha, mentalnom retardacijom, socijalnom deprivacijom, emocionalnim poremećajima.
Isključivanje ovih etioloških faktora i utvrđivanje veze između poremećaja u razvoju jezika
sa oštećenjem mozga je ključno za dijagnostikovanje dečje kongenitalne afazije.
2. Diferenciranje afazije od razvojne disfazije (specifičnog razvojnog jezičkog poremećaja).
Poseban problem je razlikovanje kongenitalne afazije i razvojne disfazije, jer se u oba slučaja
govor nikada nije normalno razvijao. Vreme nastajanja je takođe isto: od rođenja. Slični su i
po govornim simptomima samo što su izraženiji i teži kod dece sa kongenitalnom afazijom.
Deca sa kongenitalnom afazijom uglavnom ne govore uopšte, imaju teško oštećenje
ekspresivne i receptivne komponente govora. Deca sa razvojnom disfazijom nemaju oštećen
receptivni govor ili je znatno manje oštećen od ekspresivnog. Opšte perceptivne sposobnosti
se normalno razvijaju. Poremećaji jezika su na planu produkcije, manifestuju se:
- oštećenjem gramatike (morfologije i sintakse)
- leksičkim poremećajima (oskudan rečnik, izražene teškoće upotrebe višesložnih reči)
- fonološkim poremećajima (zamena, inverzija, metateza fonema u rečima).
Većina dece ne izgovara ili pogrešno upotrebljava veći broj glasova. Deca sa razvojnom
disfazijom ostvaruju komunikaciju sa okolinom putem govora, uža okolina ih obično razume.
Ova deca nemaju teškoće u drugim područjima razvoja, za razliku od dece sa kongenitalnom
afazijom. Preduslov za dijagnozu razvojne disfazije je odsustvo neurološkog oštećenja,
očuvan sluh, normalne intelektualne sposobnosti. Siguran kriterijum za razlikovanje
kongenitalne afazije i razvojne disfazije je prisustvo moždane lezije kod kongenitalne afazije,
dok razvojna disfazija nije izazvana jasnom cerebralnom patologijom. Dijagnostički problem
je i diferenciranje stečene afazije i razvojne disfazije. Stečena afazija je poremećaj bar
delimično stečenih jezičkih funkcija koji nastaje kao posledica lezije mozga. Razvojna
disfazija se manifestuje kasnim progovaranjem, teškoćama i abnormalnostima u usvajanju
jezika, bez prisustva jasne neurološke osnove. Prisustvo neurološke abnormalnosti kod dece
sa poremećajima u razvoju jezika je glavni kriterijum za dijagnostikovanje dečje afazije. O
afaziji govorimo kada se kod dece utvrdi lezija mozga koja je direktno povezana sa
poremećajima u razvoju govora i jezika. Ključni faktor za razlikovanje stečene dečje afazije i
razvojne disfazije je odsustvo cerebralne lezije, i odsustvo perioda normalnog jezičkog
razvoja kod dece sa razvojnom disfazijom. Kod starije dece glavna diferencijalna dijagnoza
je u odnosu na psihozu i demenciju.
Dijagnostička obrada se treba sprovesti timski, a članovi tima su dečji neurolog, pedijatar,
logoped afaziolog, psiholog tj. neuropsiholog. U dijagnostici se koriste objektivne
neuroradiološke metode: magnetna rezonanca, elektroencefalografija i dr. Bitan aspekt
dijagnostije je testiranje. Testiranje se sprovodi uz pomoć testova za procenu jezičkih i
kognitivnih funkcija. U dečjoj afaziologiji se koriste: Bostonski test nominacije, Token test, test
verbalne fluentnosti, testovi za procenu fonoloških, leksičkih, semantičkih, sintaksičkih i

80
gramatičkih sposobnosti. Za procenu kognitivnih sposobnosti koriste se testovi pažnje,
pamćenja, mišljenja iz razvojne neuropsihologije.

TRETMAN
Osnovni preduslov za tretman je detaljna procena dečjih sposobnosti i postavljanje precizne
dijagnoze govorno jezičkog poremećaja. Tretman treba biti strogo individualizovan i određen
sposobnostima deteta i slabostima u percepciji, auditivnom pamćenju, razumevanju, prisećanju
leksičkih jedinica, i ekspresivnom govoru.
Program tretmana se bazira na određenim homogenostima koje se tiču nivoa očuvanosti jezičkih
sposobnosti i zakonitosti razvitka procesa jezičke komunikacije. Treba imati na umu da dete
mora da razume značenje reči pre nego što pokuša da je kaže. Slično je i sa vizuelnim
modalitetima jezika, dete treba biti u stanju da čita reči pre nego što počne da ih piše. U
formulisanju programa tretmana treba poći od stepena razgradnje jezičkih funkcija. Poći od
individualnih sposobnosti deteta i njegovih slabosti u razumevanju i produkciji jezika.
Primarni oblik tretmana je govorna terapija koju sprovodi logoped uz saradnju sa roditeljima. Po
potrebi se uključuju neurolog i psiholog. Tretman započeti što pre, odmah nakon stabilizacije
zdravstvenog stanja deteta. Pristup tretmanu se bazira na:
- principima učenja
- poznavanju neuroloških i neurolingvističkih činjenica
- principima pedagoškog rada sa decom sa smetnjama u razvoju.
Struktura tretmana dečjih afazija ista je kao struktura tretmana kod odraslih, uz poštovanje
razvojnih karakteristika deteta i etape jezičkog razvoja u kojoj je došlo do afazije.
Osnovne jedinice tretmana su stimulacija, vežba, i terapija.

Tretman se sprovodi individualno, osnovni oblici terapije su govorna i jezička terapija. Izvode se
vežbe za:
- stimulaciju razvoja
- oporavak fonetsko-fonoloških, leksičkih i gramatičkih sposobnosti
- razvoj i diferenciranje emocija, fine motorike ruku, i govornih organa.
Treba obuhvatiti:
- vežbe za razvoj grube i fine motorike
- vežbe usmeravanja i stabilizacije pažnje
- vežbe pamćenja
- vežbe opažanja
- za decu školskog uzrasta i vežbe čitanja i pisanja.
Mogu se koristiti kompjuterski programi.

Vežbe se sprovode u kontekstu igre, tako da igra ima poseban značaj u tretmanu afazične dece.

PROGNOZA

81
Faktori koji imaju bitan uticaj na oporavak obuhvataju:
- prirodu neurološkog insulta
- starost u vreme nastanka lezije.
Priroda neurološkog insulta se može razmatrati sa nekoliko aspekata:
1.stepen oštećenja: stečena afazija kod dece nije vezana za fokalne lezije, već više za
difuzne lezije koje nastaju sekundarno. Često se opisuju fokalne lezije ograničene na
specifične oblasti mozga.
2.etiologija: bolji oporavak je opisan kod traumatskih i vaskularnih lezija nego kod
encefalitisa i tumora. Teški i perzistirajući jezički deficiti su opisani kod dece sa herpes
simpleks encefalitisom. Bolju prognozu imaju deca sa traumatskim nego deca sa
vaskularnim lezijama mozga.
3.lateralizovanost mozdane lezije: incidencija afazija je znatno veća kod levohemisfernih
nego kod desnohemisfernih lezija mozga u svakom životnom dobu. Studije o dečjoj afaziji
podržavaju hipotezu o ranoj cerebralnoj lateralizaciji reprezentacije jezika.
4.lokalizacija lezije: malo je radova o ovome posvećeno dečjoj afaziji. CT nalazi mozga kod
dece ne razjašnjavaju odnos između mesta lezije i jezičke simptomatologije. Jezički
deficiti se ispoljavaju i kod dece sa lezijom supkortikalnih oblasti. Ova deca se ne
oporavljaju tako dobro.
5.obim lezije: podaci o povezanosti veličine lezije i jezičkih deficita su kontradiktorni. Još
nije jasan odnos između veličine lezije i stepena oporavka, ali je veličina lezije verovatno
povezana sa mestom lezije a verovatno i sa uzrastom deteta u vreme nastanka afazije.
6.prisustvo epileptičkih napada: lošiji je ishod afazije kada je praćena epilepsijom.
Epilepsija ima negativan efekat na oporavak. Prognoza za oporavak kod dece sa
epilepsijom i afazijom zahteva da se uzme u obzir učestalost težina i tip napada, kao i
efikasnost doziranje i broj antiepileptika.
7.uzrast u vreme insulta: deca sa stečenom afazijom se oporavljaju brže i potpunije nego
odrasli. Starost bi mogla biti važan prognostički faktor dečje afazije. Međutim izgleda da
starost u vreme nastanka lezije nije značajan faktor za predviđanje brzine ili kompletnosti
oporavka, već više za razumevanje specifičnosti efekta lezije na etape jezičkog razvoja.
PREVENCIJA
Nema mera za prevenciju dečje afazije. Individualno i porodično smeštanje u bolnicu ili kliniku
za sprovođenje medicinskog i logopedskog tretmana može dovesti do delimičnog ili potpunog
oporavka, a time se preveniraju teškoće u učenju.

STEČENA AFAZIJA SA EPILEPSIJOM

(Landau-Klefnerov sindrom)
Definicija: specifičan oblik stečene dečje afazije udružene sa epilepsijom. Prvi su je opisali
Landau i Klefner pod nazivom „sindrom stečene afazije sa konvulzivnim poremećajem kod
dece“. Javlja se između 3. i 7. godine, ali se može ispoljiti i ranije ili kasnije tokom detinjstva.
Karakteristično je da deca postaju afazična bez vidljivog uzroka i bez udruženih znakova
moždane disfunkcije, izuzev prisustva epileptičkih napada i žarišnih paroksizmalnih EEG
abnormalnosti. Epileptički napadi ne predstavljaju veći problem i kod neke dece se i ne javljaju,
pa se i ne primećuju dok se ne uradi EEG ispitivanje. Karakterističan znak sindroma pored

82
afazije je abnormalna EEG aktivnost koja se uvek ispoljava u temporalnom režnju obe
hemisfere.

Klinička slika: počinje poremećajem govornih i jezičkih sposobnosti koji se javlja naglo.
Poremećaj brzo napreduje i za nekoliko dana ili nedelja može doći do totalne afazije. U nekim
slučajevima postepena razgradnja govorno-jezičkih funkcija može trajati nekoliko meseci. Epi
napadi mogu da prethode gubitku jezičkih funkcija ili da se jave nakon razvijene slike afazije.
Klinička slika se manifestuje poremećajima produkcije i razumevanja govora. Poremećaji
razumevanja se ispoljavaju prvi i idu do potpune nesposobnosti razumevanja verbalne poruke.
Brzo dolazi do poremećaja produkcije govora u obliku žargon afazije, sintaksičkih poremećaja,
redukcije spontanog govora, sve do potpunog gubitka sposobnosti verbalnog izražavanja.
Javljaju se i blaži deficiti ekspresivnog govora u vidu snižene fluentnosti i izmenjene
artikulacije. U prvim mesecima posle gubitka govora dolazi do poremećaja ponašanja. Neka
deca ispoljavaju psihotično ponašanje sa opštom regresijom kognitivnih sposobnosti. Ovi
poremećaji nestaju sa vraćanjem nekih oblika komunikativnih sposobnosti. Ponekad se
uočavaju apraksija, agnozija, poremećaji pamćenja, emocionalni poremećaji.
Etiologija: nije poznata. Neki podaci sugerišu na genetsku predispoziciju, ali još nije dokazana.
Klinička slika pokazuje da je moguće da se radi o preležanom encefalitisu, pa on može biti
jedan od uzroka.
Prevalencija: nije poznata. U specijalizovanim ustanovama se identifikuje 1-2 slučajeva
godišnje. Češće se javlja kod dečaka nego kod devojčica, 2:1.

Dijagnostika: sindrom se teško prepoznaje jer po simptomima liči na druge poremećaje

razvojnog doba. Dijagnoza LKS se postavlja kod dece kod koje se naglo ili postepeno pojavi
afazija praćena abnormalnim elektroencefalogramom. LKS može podsećati na pervazivne
razvojne poremećaje. Dezintegrativni poremećaj detinjstva se dijagnostikuje kod dece kod koje
posle normalnog razvoja do najmanje 2 godine dolazi do gubitka ranije stečenih sposobnosti.
Osim gubitka govorno-jezičkih i socijalnih sposobnosti deca gube interesovanje za okolinu,
ispoljavaju stereotipne, repetitivne motorne manirizme, poremećaj u socijalnim interakcijama.
Sve ovo razlikuje dezintegrativni poremećaj detinjstva od LKS.
Tretman: uključuje antiepileptičku terapiju i terapiju kortikosteroidima, kao i govornu terapiju.
Prognoza: oporavak jezičkih funkcija je varijabilan. Neka deca se posle određenog vremena
potpuno oporave, kod druge ostaju izraženi simptomi afazije. Kod neke dece ostaju umereni
deficiti jezičkih funkcija. Značajan prognostički faktor je starost deteta u vreme nastanka
afazije. Oporavak i uzrast su u obrnutoj korelaciji. Što je dete starije prognoza je bolja. Pojavu
sindroma na ranijem uzrastu karakterisu izraženiji epi napadi, duže trajanje jezičkih poremećaja
i neizvesna prognoza. Oporavak zavisi od toga koji je modalitet jezičke funkcije oštećen. Značaj
za oporavak ima uporno i sistematsko korišćenje antiepileptičke terapije i logopedskog
tretmana.

83
Poremećaji kognitivnih funkcija
JEZIK I KOGNICIJA
Odnos jezika i kognicije je dugo posmatran kroz odnos govora i mišljenja. Neki psiholozi
smatraju da su mišljenje i govor identični, drugi da ne postoji govor bez mišljenja niti mišljenje
bez govora, treći ističu relativnu nezavisnost govora i mišljenja.
Pijaže, jedan od predstavnika psihološke škole je proučavao mišljenje analizirajući dečji govor.
Došao je do zaključka da jezičke sposobnosti predstavljaju proizvod opšteg intelektualnog
razvoja, a korene apstraktnog mišljenja nalazi u periodu senzomotorne inteligencije. Dakle,
razvoj inteligencije je kognitivni preduslov za razvoj govora i jezika.
Vigotski smatra da su govor i mišljenje nezavisni. To je pokušao da objasni teorijom
funkcionalnih sistema. Mentalne funkcije imaju različite korene ali se u toku istorijskog i
ontogenetskog razvitka integrišu i stvaraju funkcionalne sisteme. Mišljenje i govor imaju
različite korene u ontogenetskom razvoju, u razvoju govora javlja se predintelektualna faza,a u
razvoju mišljenja predgovorna faza, razvoj govora i mišljenja teče nezavisno do izvesne tačke
kada se linije razvoja seku i mišljenje postaje govorno a govor intelektualan.
Lurija ističe da se u savremenoj psihologiji govor posmatra kao sredstvo komunikacije tj. složena
i specifično organizovana forma svesne delatnosti u kojoj učestvuje subjekat koji formuliše
verbalni iskaz i subjekat koji taj iskaz prima. Smatra da govor, pored komunikativne funkcije,
predstavlja mehanizam intelektualne delatnosti i osnovu kategorijalnog, pojmovnog mišljenja.

Čomski zastupa suprotno mišljenje od Pijažea i Vigotskog. Prema njegovoj teoriji, jezička
sposobnost je autonomna, visokospecijalizovana i složena sposobnost koja je nezavisna od
drugih ljudskih sposobnosti, tj. od mišljenja. Svaka intelektualna sposobnost je poseban domen
mentalnih aktivnosti i lokalziovan u zasebnim regionima mozga.
Ferdinand de Sosir je prvi istakao razliku između jezika, kao istorijski razvijenog i apstraktnog
sistema objektivnih znakova koji se koriste za interpersonalnu komunikaciju, i govora koji
podrazumeva konkretnu realizaciju tog sistema.
Kognicija: podrazumeva svaki proces pomoću koga organizam postaje svestan ili stiče znanje o
svetu. To su mentalni procesi pomoću kojih učimo ili stičemo znanja o svetu i pomoću kojih
organizujemo, pamtimo, obnavljamo i koristimo to znanje.

R. Čepi pod kognicijom podrazumeva:

1) kogniciju koja podrazumeva prepoznavanje, razumevanje, shvatanje
2) memoriju
3) konvergentno mišljenje
4) divergentno mišljenje
5) rasuđivanje
On tvrdi da je primljena informacija ili jezičko iskustvo semantičke i bihejvioralne prirode.
Informacija se obrađuje jednom ili više mentalnih operacija. Ovi mentalni procesi se nalaze u
osnovi jezika.

84
Američka asocijacija za govor, jezik i sluh daje pregled aspekta koji utiču na jezik kao sredstvo
komunikacije:

1) oštećenje pažnje, percepcije i pamćenja

2) nefleksibilnost, impulsivnost ili dezorganizovanost mišljenja
3) neefikasnost obrade indormacija
4) teškoće u obradi apstraktnih informacija
5) teškoće u učenju novih informacija, pravila i procedura
6) neefikasnost u evociranju starih ili ranije zapamćenih informacija
7) neodgovarajuće ili nekonvencionalno socijalno ponašanje
8) oštećenje egzekutivnih funkcija
9) neefikasno rešavanje problema i rasuđivanje.

PAŽNJA
Pažnja je usredsređenost mentalne aktivnosti na jedno određeno područje ili događaj. Ne
predstavlja samostalnu mentalnu funkciju već jedan poseban oblik ponašanja. Obuhvata čitavu
grupu procesa uključujući budnost, selektivnost, fleksibilnost, raspon pažnje, brzinu obrade
informacije, vigilnost, tenacitet.
- selektivnost pažnje: usredsređenost na pojedinačne stimuluse u prisustvu ometajućih
faktora
- fleksibilnost pažnje: sposobnost prebacivanja sa jednog stimulusa na drugi
- deljivost pažnje: sposobnost istovremenog praćenja dva ili vise stimulusa
- vigilnost: sposobnost prolongiranog održavanja pažnje
- tenacitet: usredsređenost pažnje
Anatomska osnova pažnje: poremećaji pažnje mogu nastati kao posledica lezije nekoliko
funkcionalno i morfološki različitih oblasti mozga. U organizaciji pažnje učestvuju delovi
moždanog stabla, supkortikalne strukture, i kortikalne oblasti mozga.
1) gornji delovi retikularnog sistema: obezbeđuju bazičnu selekciju informacija
2) locus ceruleus (jedro u moždanom stablu): ima važnu ulogu u kontroli pažnje i
diskriminaciji signala
3) colliculi superioris: imaju ulogu u premeštanju pažnje sa jednog sadržaja ili objekta na
drugi
4) kortikostrijatna petlja: ostvaruje voljno usmeravanje pažnje.
Od kortikalnih sistema značajnu ulogu imaju:
1) prefrontalni korteks: učestvuje u koncentraciji, selektivnosti, deljivosti i održavanju
pažnje. Lezije dovode do deficita koncentracije, fleksibilnosti, selektivnosti, i
distraktibilnosti pažnje. Pacijenti sa lezijom frontalnih režnjeva često reaguju na
stimuluse iz neposredne okoline koji su irelevantni za datu situaciju, što onemogućava
davanje adekvatnog odgovora.
2) parijetalni regioni: oštećenja, posebno u desnoj hemisferi, dovode do teškoća u
registrovanju informacija što se manifestuje zanemarivanjem jedne polovine prostora, i
telesnog i ekstrapersonalnog.

85
Poremećaji pažnje: manifestuju se očiglednim i suptilnim poremećajima
1) očigledni deficiti: ispoljavaju se kada je bolesnik primoran da obrati pažnju na neku
informaciju, ili u socijalnoj interakciji kada više ljudi razgovara ili radi istovremeno.
Kada druga osoba organizuje okolinu pažnja ovih pacijenata izgleda adekvatno.
2) suptilni deficiti: klinički su neuočljivi, otkrivaju se pomoću specifičnih neuropsiholoških
testova. Mogu uticati na druge kognitivne funkcije i sposobnost verbalne komunikacije.

UČENJE I PAMĆENJE
Srodni, ali različiti psihički procesi.
Učenje je proces postepenog sticanja novih znanja, veština i oblika ponašanja. Dovodi do
relativno trajnih promena u ponašanju ličnosti. Definiše se kao relativno trajna promena u
ponašanju koja traje kao rezultat iskustva ili delatnosti. Učenje je progresivno, relativno trajno
menjanje individue koje nastaje kao rezultat uticaja sredine i potreba individue koja se menja.
Pamćenje je proces skladištenja i evociranja mentalnih produkata i akcija za upotrebu posle
različitog perioda retencije. To je sposobnost, akt ili proces registrovanja, zadržavanja i
prisećanja informacija. Sastavni je deo procesa učenja.
Prema modalitetu pamćenje se deli na: vizuelno, auditivno, olfaktivno i motorno. Svi vidovi
osim motornog čine senzornu memoriju.

Prema materijalu može biti: verbalno i neverbalno.

Prema trajanju deli se na: kratkoročno i dugoročno.
1. Kratkoročno pamćenje: predstavlja centar aktivnosti, u ovu zonu pamćenja informacija
može da dospe iz senzorne i iz duguročne memorije. Karakteristike kratkoročne
memorije su:
- ograničeni kapacitet
- lako i brzo evociranje
- brzo zaboravljanje
- nepermanentno skladištenje informacija.
Odlučujuća je karakteristika u govorno-jezičkom funkcionisanju. Ocrtava vreme i
kapacitet koji su potrebni za produkciju i razumevanje govora. Informacija mora kratko
da se zadrži u memoriji pre govorne produkcije. Informacija mora kratko da ostane, da
se kodira i sprovede za dalju obradu. Uloga pamćenja se ogleda u razumevanju
složenijih jezičkih struktura i ponavljanju rečenica.

2. Dugoročno pamćenje: podrazumeva memorisanje informacija u dužem periodu.

Obuhvata epizodičko i semantičko pamćenje.
1) epizodičko pamćenje: odnosi se na pamćenje događaja i topografskih odnosa.
Karakteristike su: veliki kapacitet, permanentno skadištenje informacija, enkodiranje
koje obuhvata oblike asocijacije,spacijalne kontekste i vremenske znake.

86
 2) semantičko pamćenje: predstavlja bazu znanja iz koje evociramo lingvističke i
nelingvističke simbole, pojmove, ideje i odnose. Podrazumeva poznavanje sadržaja
reči, klasifikovanje ideja i informacija. Karakteristike su: veliki kapacitet,
permanentno skladištenje informacija, kodiranje koje obuhvata semantičke odnose i
leksikon.
Epizodičko i semantičko pamćenje čine deklarativno (eksplicitno) pamćenje. Postoji i
proceduralno (implicitno) pamćenje koje podrazumeva proces postepenog usvajanja
motornih veština i kognitivne spretnosti tokom uvežbavanja motornih i kognitivnih
sposobnosti. Zavisno od vremenskog intervala čuvanja informacija dugoročno pamćenje
se deli na skorašnje i davnašnje. U skorašnjem informacija ostaje od nekoliko minuta do
nekoliko meseci. Davnašnji oblik obuhvata širok dijapazon iskustava i znanja stečenih
tokom života.

Strukturu pamćenja čine 3 komponente:

1) senzorna memorija
2) kratkoročna memorija
3) dugoročna memorija
Proces upamćivanja se odvija u 3 etape:
1) prva etapa: registrovanje informacije i izdvajanje njenih karakteristika neophodnih za
kategorizaciju
2) druga etapa: skladištenje informacije u memoriju
3) treća etapa: evociranje tj. transfer informacije iz dugoročne memorije u svest.
Primer: informacija se iz okoline prima putem nekog senzornog modaliteta. Input najpre dospeva
u kratak senzorni registar pamćenja. U senzornoj memoriji informacija se kratko zadržava
zavisno od modaliteta kojim je primljena. Odabrani delovi inputa se transformišu u sistem
kratkoročne memorije. Odabrani materijal se kodira u oblast duguročne memorije.
Radna memorija: bitna komponenta strukture procesa pamćenja. Svatanje pojma radne memorije
predstavlja rezultat sposobnosti kratkog zadržavanja informacije u svesti, koja se zatim ponavlja
ili identifikuje. Elaboracija kratkoročne memorije u radnu memoriju uključuje važan dodatni
mentalni rad. Radna memorija je mnogo više nego kratkoročno zadržavanje informacija. Ona
obuhvata neke oblike prepoznavanja i razumevanja stimulusnog materijala tj. prizivanje iz
dugoročne memorije. Omogućava interakciju neposrednog senzornog inputa sa informacijama
sačuvanim u dugoročnoj memoriji. Izvršavanje svakog zadatka u životu traži radnu memoriju:
čitanje, računanje, telefoniranje... Radna memorija vrši privremeno skladištenje jezičkih
informacija što omogućava efikasnost produkcije i razumevanja jezika. Ovaj oblik memorije ima
ključni značaj u proceni verbalne komunikacije.
Anatomska osnova pamćenja: pamćenje nije funkcija koja može da se lokalizuje na jednu užu
oblast mozga. Neki delovi mozga imaju primarnu ulogu u realizaciji ovog procesa. U procesu
radne memorije učestvuju različite mreže moždanih oblasti, ali ključnu ulogu u funkcionisanju
ove komponente imaju prefrontalni regioni. Osnovne anatomske supstrate viših kognitivnih
aspekata čine:
1) medijalne strukture temporalnog režnja (hipokampus, amigdala, asocijativni limbički
region)

87
 2) diencefalon
3) „basal forebrain“ (bazalni deo telencefalona)
U novijoj literaturi se daje potpuniji koncept pamćenja koji ističe da se proces memorije
ostvaruje aktivnošću određenih kortikalnih sistema i supkortikalnih struktura sa odgovarajućim
kortiko-supkortikalnim vezama. U interakciji kortikalnih sistema sa različitim dubokim
strukturama mozga ostvaruju se različiti oblici memorije:

-proceduralna memorija: kortikalni sistemi u interakciji sa striatumom, malim mozgom,

moždanim stablom
-emocionalno pamćenje: kortikalni sistemi i njihove veze sa amigdalom i hipotalamusom
-deklarativno pamćenje: kortikalni sistemi u interakciji sa hipokampusom i
parahipokampusom
Poremećaji pamćenja: koji su posledica oštećenja mozga označavaju se terminom amnezija.
Manifestuju se nizom simptoma koji karakterišu amnestički sindrom. Uzroci amnezije su:
otvorene i zatvorene povrede mozga, cerebrovaskularna oboljenja i poremećaji, infektivna
oboljenja mozga, hipoglikemija, hipoksija, tumori, metabolički poremećaji. Najčešći oblici:
1. Posttraumatska amnezija (PTA): označava vremenski period posle traume mozga u
kojem je bolesnik bio u komi i/ili konfuznom stanju do ponovnog uspostavljanja
relativno stalne sposobnosti pamćenja. Označava indikator težine povrede i prognoze.
Zbog konfuznog stanja i poremećaja budnosti i pažnje vreme trajanja PTA je teško
precizno odrediti, pa ne predstavlja pouzdan pokazatelj težine moždane povrede. Sreće
se kod osoba sa kraniocerebralnim povredama i sastavni je deo kliničke slike afazija
traumatske etiologije u akutnoj fazi.
2. Anterogradna amnezija (AA): gubitak sposobnosti pamćenja informacija i događaja od
momenta povrede mozga. Označava teškoće u sticanju i zadržavanju informacija kojima
je pacijent okružen od trenutka nastanka oštećenja. Kliničkom slikom dominira
dezorijentacija u vrmenu i prostoru. Neki autori smatraju da duboka AA nastaje
oštećenjem medijalnih delova temporalnog režnja i hipokampusa ili talamičkih regiona,
dok je drugi vezuju za leziju prednjih temporalnih regiona. Sastavni je deo kliničke slike
afazija nezavisno od etiologije. Ispoljava se naročito u akutnom periodu.
3. Retrogradna amnezija (RA): označava gubitak pamćenja događaja, iskustava i znanja
stečenih pre nastanka moždanog oštećenja, tj. gubitak premorbidne memorije.
Vremenom se smanjuje ostavljajući kraće periode amnezije potpuno ireverzibilnim.
Pretpostavlja se da nastaje lezijom posteriornih delova temporalnog režnja. Ispoljava se
kod pacijenata sa afazijom degenerativne etiologije.
Poremećaji pamćenja su najčešći kognitivni deficiti koji utiču na sposobnost komunikacije.
Afazični bolesnici imaju smanjen raspon zadržavanja verbalnih informacija, imaju oštećenje
sposobnosti kratkoročnog pamćenja, i deficite duguročne memorije. Redukovan raspon
zadržavanja verbalnih informacija se ispoljava u svim klasičnim afazičnim sindromima, očuvano
je kod bolesnika sa transkortikalnom motornom afazijom. Poremećaji pamćenja su izraženiji i
duže traju kod bolesnika sa fluentnim afazijama.
U afaziji je primarno oštećen sistem kratkoročne (radne) memorije. Afazični pacijenti imaju
teškoće u konsolidaciji i prizivanju informacija, dok su prijem i registrovanje senzornih
informacija očuvani. Korelacija poremećaja pamćenja i oštećenja pojedinih jezičkih modaliteta, i

88
paralelno poboljšanje ovih sposobnosti ukazuju na tesnu povezanost jezičkih procesa i funkcije
pamćenja.

Procena pamćenja: ima poseban terapijski značaj. Na osnovu utvrđene sposobnosti pamćenja
mogu se napraviti bolji programi tretmana i predvideti tok oporavnka. Terapijske zadatke treba
postepeno povećavati u skladu sa poboljšanjem sposobnosti pamćenja. Bolji efekat tretmana i
prognozu imaju bolesnici sa boljom sposobnošću učenja i pamćenja verbalnog materijala.

VIŠI KOGNITIVNI PROSECI

1.Mišljenje: mentalna aktivnost kojom nastojimo da rešimo neki problem. Usmereno operisanje
znacima ili simbolima pomoću koga se dolazi do uviđanja odnosa. Simbolička aktivnost čija je
suština u uviđanju odnosa i veza među pojavama. U misaone procese spadaju raduđivanje,
divergentno i konvergentno mišljenje, rešavanje problema.
1) Rasuđivanje: proces razmatranja dokaza, stvaranja i izvođenja zaključaka.
- deduktivno rasuđivanje: zaključci se izvode tako što se ranije usvojeni principi koriste
za saznavanje novih elemenata (izvođenje zaključaka na osnovu opšteg suda).
- induktivno rasuđivanje: proces direktnog zaključivanja na osnovu datog iskustva
(donošenje zaključaka na osnovu proverenog saznanja o pojedinačnim slučajevima).
- analogno rasuđivanje: zaključivanje indirektno na osnovu iskustva.
2) Konvergentno mišljenje: misaoni proces stvaranja logičkih zaključaka iz date
informacije. Karakteriše ga doslednost i logičnost u traganju za rešenjem.
3) Divergentno mišljenje: proces stvaranja logičkih alternativa iz date informacije.
Potencira raznolikost, kvantitet i relevantnost odgovora iz istog izvora.
2.Rešavanje problema: složena sposobnost koja dolazi do izražaja kad god nije moguće direktno
ostvarenje nekog cilja. Uključuje upotrebu 5 mentalnih operacija: shvatanja, pamćenja,
konvergentnog mišljenja, divergentnog mišljenja, rasuđivanja. Proces rešavanja problema
podrazumeva identifikaciju cilja, razmatranje relevantnih informacija, eksploraciju mogućih
rešenja, upoređivanje njihovih vrednosti, izbor najboljeg rešenja.
- poremećaji viših kognitivnih procesa opisuju se na svim stadijumima oporavka bolesnika sa
traumatskim oštećenjima. Poremećaje mišljenja odlikuju problemi u konciznosti, doslednosti
i obradi apstraktnih informacija.
- uočena je povezanost oštećenja jezičkih funkcija i sposobnosti rešavanja problema kod osoba
sa oštećenjem mozga različite etiologije. Afazični pacijenti ispoljavaju deficite u
konvergentnom i divergentnom verbalnom mišljenu i rešavanju problema zasnovanih na
jezičkim simbolima. Ovi pacijenti imaju očuvane opšte intelektualne funkcije, adekvatno se
ponašaju i reaguju u svakodnevnim životnim situacijama, postižu dobre rezultate na
testovima neverbalne inteligencije.
- oštećenje kognitivnih procesa može uticati na verbalno izražavanje pojedinca, nezavisno od
oštećennja jezičkih procesa ili udruženo sa njima.
3.Poremećaj vizuokonstruktivnih i vizuoperceptivnih funkcija: manifestuje se konstrukcionom
apraksijom, lošom spacijalnom organizacijom elemenata ili zanemarivanjem pojedinih
elemenata. Konstrukciona apraksija se ispoljava u fluentnim oblicima afazija, posebno u
transkortikalnoj senzornoj, Vernikeovoj i konduktivnoj afaziji. Vizuokonstruktivni deficiti se

89
 ispoljavaju u akutnoj fazi, a u periodu oporavka se uočava skoro potpuna restitucija kod većine
bolesn

Demencije
DEFINICIJA
Termin demencija potiče od latisnke fraze „de mens“ (de-izvan, mens-duh) i označava
abnormalnosti u mentalnim sposobnostima.
Najšire prihvaćena je definicija američke Asocijacije psihijatara. Po njoj, suštinske karakteristike
demencije predstavljaju poremećaji kratkoročne i dugoročne memorije koji mogu biti praćeni
jednim ili više oštećenja sledećih oblasti mentalnih aktivnosti:
1. oštećenje apstraktnog mišljenja
2. oštećenje rasuđivanja
3. poremećaj viših kortikalnih funkcija
4. poremećaji ličnosti.
Ovi poremećaji mogu biti dovoljno teški da ometaju obavljanje profesionalnih ili socijalnih
aktivnost, ili komunikaciju sa drugim ljudima.
Tri osnovna nedostatka ove definicije:
1) isključuje bolesnike sa Pikovom bolešću
2) isticanje socijalne i radne nesposobnosti
3) isključenje psihijatrijskih poremećaja kao mogućeg uzroka isključuje demenciju u
sindromu depresije.
Najprihvaćenija definicija: demencija je stečeno trajno oštećenje intelektualnih funkcija koje
obuhvata najmanje tri od sledećih pet oblasti mentalnih aktivnosti: jezik, pamćenje,
vizuospacijalne sposobnosti, kogniciju, i emocije ili ličnost.
SZO je dala osnovne kriterijume za dijagnostikovanje demencije (ICD-10):
1. Poremećaj pamćenja: najizraženiji pri registrovanju, čuvanju i reprodukciji novih
informacija. U težim slučajevima može da obuhvati ranije naučen i dobro poznati
materijal. Odnosi se na verbalni i neverbalni materijal.
2. Pad ostalih kognitivnih sposobnosti: ispoljava se oštećenjem sposobnosti mišljenja i
rasuđivanja, i redukcijom toka ideja. Pogoršanje posmatrati u odnosu na premorbidni
nivo. Oštećen je proces usmeravanja pažnje na više stimulusa u isto vreme, i pomeranje
pažnje sa jedne teme na drugu.
3. Očuvana svest o okolini: kada je demencija jedina dijagnoza neophodan je podatak o
čistoj svesti.
4. Pogoršanje emocionalne kontrole ili motivacije, ili promene u socijalnom ponašanju:
manifestuje se prisustvom najmanje jednog od sledeći znakova: emocionalna labilnost,
razdražljivost, apatija ili ogrubelo socijalno ponašanje.
5. Da bi se postavila pouzdana dijagnoza simptomi i oštećenja navedeni pod 1 i 2 treba da
budu prisutni najmanje 6 meseci.

90
 EPIDEMIOLOGIJA
Nema pouzdanih podataka o prevalenciji demencije.
Neke studije navode da:

- teška demencija se kreće između 1 i 6% slučajeva u populaciji osoba starijih od 65

godina
- blaga do umerena demencija se sreće u 2 do 15% u ovoj starosnoj grupi
- na svakih 100 osoba starijih od 65 godina jedna pati od demencije, a 10% osoba ove
populacije ima blagu demenciju.
Porast populacije starijih osoba rezultira povećanjem broja obolelih od demencije.
- u populaciji osoba starijih od 65 godina ima 3 do 11% dementnih
- u populaciji osoba starijih od 85 godina frekvencija demencije je od 20 do 50%
- među 100-godišnjacima je 60% dementnih
Demencija je češća kod osoba koje žive u institucionalnim uslovima.
Incidenca demencije kod starijih od 65 godina se procenjuje na 1-2% novih slučajeva godišnje.

ETIOLOGIJA
Uzroci demencije mogu biti:
- razne bolesti
- infektivna oboljenja mozga
- traume
- vaskularna oboljenja mozga
- metabolički poremećaji
- intoksikacije
Najčešći uzrok je Alchajmerova bolest, kod 60% pacijenata sa demencijom.

Sledi vaskularna demecija, kod 20% bolesnika.

KLASIFIKACIJA
Demencije se dele prema etiologiji i lokalizaciji patoloških procesa.
Klasifikacija prema etiologiji:
1) degenerativna oboljenja
2) vaskularna oboljenja
3) infekcije
4) demijelinizacione bolesti
5) neoplastična oboljenja
6) traume
7) intoksikacije
8) metabolički poremećaji

91
 9) psihijatrijska oboljenja
10) hidrocefalus
Klasifikacija prema lokalizaciji patoloških procesa: dele se u tri grupe:
1) Kortikalne: patološkim procesima su primarno zahvaćene kortikalne oblasti mozga.
Predstavnici su Alchajmerova bolest i demencija izazvana multiplim kortikalnim
infarktima. Klinička slika se manifestuje poremećajima pamćenja, afazijom, apraksijom,
agnozijom, akalkulijom, poremećajima rasuđivanja. Javljaju se poremećaji
vizuospacijalnih i konstruktivnih sposobnosti, teškoće u oblačenju i prostorna
dezorijentacija. Osnovne karakteristike ličnosti su relativno očuvane. Karakteristična je
očuvanost artikulacije i fonacije.
2) Supkortikalne: patološki procesi su lokalizovani na nivou supkortikalnih struktura.
Predstavnici su Parkinsonova bolest, Hantingtonova horea, Vilsonova bolest. Kliničku
slku čine: zaboravnost, dizartrija, blaga anomija, poremećaji motorike (po tipu
bradikinezije, tremora, horeoatetoze), emocionalni poremećaji (depresija, apatija,
manično raspoloženje). Sa bradikinezijom javljaju se i bradilalija i bradipsihija.
3) Kortikalno-supkortikalne (mešovite): patološki procesi zahvataju kortikalne i
supkortikalne oblasti mozga. Prepoznaju se po simptomima koji tu tipični za kortikalne i
supkortikalne demencije. Sreće se kod Pikove bolesti i demencije vaskularne etiologije.
PROCENA JEZIČKIH I KOGNITIVNIH SPOSOBNOSTI
Dijagnoza demencije se postavlja na osnovu:
- neurološkog pregleda
- primene neuroimidžing metoda
- laboratorijskog ispitivanja
- neuropsihološkog ispitivanja.
Neuropsihološko ispitivanje obuhvata:
- procenu jezičkih sposobnosti
- procenu kognitivnih sposobnosti.
1. Procena jezičkih sposobnosti
- Jezički i komunakcijski deficiti se javljaju već u ranom stadijumu demencije. U početnoj
fazi manifestuju se anomijom, fluentnim, ali parafazičnim govorom, verbalnim
perseveracijama ili deficitima razumevanja. Sa napredovanjem bolesti klinička slika ide u
obliku fluentne afazije.
- Jezički poremećaji u demenciji imaju karakteristike klasičnih afazičnih sindroma ali se
uočavaju i razlike. Kod dementnih osoba je značajnije oštećenje semantičkih aspekata
jezika u odnosu na fonološke i sintaksičke. U demenciji su relativno očuvane naučene i
automatizovane funkcije, semantički i pragmatski aspekti jezika su podložniji oštećenju.
Klasični afazični sindromi nastaju naglo, iznenada, rezultat su fokalnih lezija mozga;
afazije u demenciji se razvijaju postepeno. Kod bolesnika sa afazijom druge etiologije
uvek dolazi do poboljšanja jezičkih funkcija; kod dementnih osoba se oučava stalno
pogoršanje jezičkih sposobnosti. Poremećaji komunikacije kod dementnih variraju u
odnosu na lokaciju i tip neuropatologije. Pacijenti sa kortikalnom demencijom ispoljavaju
jezičke poremećaje, a pacijenti sa supkortikalnom demencijom poremećaje na planu
govora (snižena fluentnost i dizartrija).

92
 - U proceni se može koristiti bilo koja standardizovana baterija testova za afazije:
BDAE,WAB. Važnu ulogu ima procena sposobnosti imenovanja, i kategorijalnog i
vizuelnog: koriste se testovi verbalne fluentnosti i Bostonski test nominacije. Za procenu
sposobnosti razumevanja koristi se Token test. Za procenu formulacije rečenica Test
produkcije rečenica analogan Token tesu.
- Za komunikacijske sposobnosti u demenciji oblikovan je poseban test, Arizona test za
procenu poremećaja komunikacije u demenciji. Test je standardizovan, njime se
procenjuju ekspresivni i receptivni jezik, orijentacija i pamćenje.
2. Procena kognitivnih sposobnosti
- Početni korak predstavlja utvrđivanje opšteg mentalnog statusa bolesnika. Za to se
najčešće koriste skrining testovi, najpoznatiji je Mini mental test.
- Za procenu pamćenja koriste se Vekslerova revidirana skala pamćenja, Rejov test
verbalnog učenja, Rej-Osteritova kompleksna figura.
- Za procenu egzekutivnih funkcija koristi se Viskonsin test sortiranja karata.
- Za procenu pažnje koristi se Trail making test.
- Za vizuospacijalne sposobnosti koristi se Rej-Osteritova složena figura.
- Za procenu vizuelne percepcije koristi se Huperov test vizuelne organizacije.
TRETMAN
Literatura je oskudna podacima o govornoj terapiji osoba sa demencijom. Pošto je ishod bolesti
najčešće tragičan afaziolozi imaju pesimističan stav i nerado se uključuju u tretman ovih
bolesnika.
Cilj govorne terapije je da se što je više moguće sačuvaju komunikacione sposobnosti, odloži
progresija, i kompenzuje gubitak jezičkih funkcija. Primenom specifičnih metoda tretmana
moguće je usporiti proces razgradnje jezičkih i kognitivnih sposobnosti, ili pronaći strategiju
kojom se može kompenzovati ispoljeni deficit.
Održavanje komunikacije je moguće uz kontrolu:

1) varijabli sredine: komunikacija se vodi po principu „ovde i sada“. Voditi konverzaciju o

objektima i temama iz neposredne okoline. Eliminisati izvore distrakcije pažnje.
Redukovati broj osoba koje učestvuju u konverzaciji. Izbegavati istovremenu socijalnu
interakciju više osoba.
2) lingvističkih varijabli: upotreba poznatog i frekventnog rečnika. Redukovati tempo
govora.
3) neverbalnih varijabli: klimanje glavom, facijalna ekspresija, pokreti rukom koji prate
govor.
Tretman mora biti dinamičan, uz povremenu evaluaciju stanja i efikasnosti primenjenih metoda.
Tretman ne treba prestati sve dok to opšte zdravstveno stanje bolesnika dozvoljava.
U toku tretmana kombinovati pisane i verbalne modalitete u davanju jezičkih stimulacija.
Govorna terapija se sprovodi uz pomoć davanja odgovarajućih jezičkih stimulusa i vezbi
usmerenih na remedijaciju specifičnih jezičkih deficita. Govorna terapija se sprovodi
individualno, mada je korisna i primena grupne terapije.

93
Podaci iz literature ukazuju na pozitivan ishod govorne terapije kod osoba sa demencijom. Uspeh
terapije zavisi od tipa i uzroka demencije. Terapija ima poseban značaj za pacijente sa
vaskularnom i metaboličkom demencijom.

ALCHAJMEROVA BOLEST
Degenerativno oboljenje CNS-a sa primarnom lokalizacijom patoloških procesa na nivou kore
velikog mozga. Manifestuje se progresivnom demencijom i morfološkim promenama u
asocijativnim zonama parijetalnih, temporalnih i frontalnih regiona mozga, i u hipokampusu.
Opisane su i brojne neurohemijske promene (redukcija holinergičkog i noradrenergičkog
sistema, i neuropeptida).
AB se karakteriše pritajenim oštećenjem pamćenja, progresivnom deterioracijom drugih
kognitivnih funkcija i smanjenjem efikasnosti u svakodnevnim životnim aktivnostima.
Najčešći je uzrok demencije, obuhvata između 50 i 60% svih slučajeva. Javlja se u srednjem
životnom dobu, incidenca sa starenjem raste.
Etiologija nije poznata. Mogući etiološki faktori su: intoksikacija aluminijumom, poremećaj
imunofunkcije, virusna infekcija. Ređe može biti nasledna. U većini slučajeva uslovljena je
dejstvom više udruženih faktora.
Faktori rizika: svrstavaju se u 2 grupe:
1) faktori rizika na koje nije moguće uticati: hipertenzija/hipotenzija, starost, genetski
činioci, vaskularni poremećaji, depresija
2) protektivni faktori: osobe sa visokim nivoom obrazovanja, visokozahtevnim mentalnim
angažmanom, osobe koje su u slobodno vreme u stalnoj kognitivnoj i socijalnoj
stimulaciji imaju manji rizik za nastanak AB. Mediteranski način ishrane smanjuje rizik.
Redovna fizička aktivnost u srednjem životnom dobu smanjuje rizik.
Klinička slika: bolest se manifestuje postepenim progresivnim propadanjem kognitivnih
funkcija koje utiče na smanjenje svakodnevnih životnih aktivnosti. Prvi simptomi su teškoće u
kratkoročnom pamćenju. Sa napredovanjem bolesti poremećaji su izraženiji uz oštećenje drugih
kognitivnih funkcija. Razlikuju se 3 stadijuma:
1) Rani stadijum: od 1. do 4. godine bolesti, tzv. amnestički stadijum. Karakterišu ga
poremećaji pamćenja, teškoće u nalaženju leksičkih jedinica sa značenjem, snižena
sposobnost apstraktnog mišljenja, poremećaj egzekutivnih funkcija, smetnje u
vremenskoj orijentaciji. Nedostatak inicijative i motivacije, promene na planu ponašanja
(razdražljivost, depresivnost, apatija).
2) Srednji stadijum: od 2. do 10. godine bolesti. Karakteriše se pogoršanjem poremećaja
pamćenja, afazijom, apraksijom, agnozijom. Izraženi su poremećaji prostorne orijentacije
i teške amnezije. Poremećaji ponašanja su upadljiviji. Osnovne senzomotorne funkcije su
očuvane, moguća je pojava dezinhibicionih fenomena i lakših znakova ekstrapiramidnih
poremećaja. Dolaze do izražaja teškoće u obavljanju lične higijene. Uočavaju se i duži
periodi stabilizacije.
3) Kasni stadijum: od 7. do 14. godine bolesti. Karakteriše se demencijom teškog stepena,
bolesnici ne prepoznaju članove porodice i bliske prijatelje, i teško se snalaze u prostoru.
Ne razumeju i ne pamte zbivanja u okolini. Dolazi do potpunog gubitka komunikacije sa

94
 okolinom. Javlja se gubitak kontrole sfinktera, poremećaj održavanja ravnoteže i hoda.
Dolazi do akinezije, bolesnik postaje vezan za krevet, nastaje trajno vegetativno stanje.
Bolest je neizlečiva i u 3. stadijumu nastupa smrt.
Karakteristike jezičkih poremećaja: jezički poremećaji se ispoljavaju još u 1. stadijumu
bolesti. U početku se manifestuju deficitima nalaženja reči za vreme spontanog govora i
imenovanja pojmova. Govor je često cirkumlokutivan.
1) U ranom stadijumu bolesnici ispoljavaju i deficite razumevanja govornog i pisanog
jezika, a česti su i diskretni poremećaji pisanja. Repeticija, artikulacija, prozodija, čitanje
naglas, fonološki i gramatički aspekti jezika su očuvani u ovom stadijumu.
2) U drugom stadijumu ispoljava se teška anomija, prisustvo verbalnih i fonemskih
parafazija i neologizama. Govor je fluentan, nekad hiperfluentan, očuvane artikulacije,
paragramatičan i fragmentiran. Prisutne su perseveracije. Razumevanje je oštećeno od
blažeg do srednjeg stepena. Repeticija je očuvana, čitanje naglas relativno očuvano,
razumevanje pisanog jezika je oštećeno kao i razumevanje govornog jezika. U pisanju se
uočavaju greške iz usmenog govora.
3) U trećem stadijumu dolazi do teških poremećaja svih aspekata jezika. Govor je manje
fluentan, palilaličan, eholaličan, perseverativan. Razumevanje, čitanje i pisanje su teško
oštećeni. Pacijenti zadržavaju minimalne sposobnosti repeticije. U završnoj fazi dolazi do
redukcije govorno-jezičkih funkcija i na kraju do potpunog gubitka komunikacionih
sposobnosti.
Poremećaji jezika u AB odgovaraju klasičnim afazičkim sindromima. Deficiti u početnom
stadijumu bolesti slični su deficitima u anomičkoj afaziji. U drugom stadijumu poremećaji imaju
odlike transkortikalne senzorne afazije. Na kraju drugog stadijuma dolazi do poremećaja
repeticije i time se klinička slika približava sindromu Vernikeove afazije. U trećem stadijumu
deficiti odgovaraju sindromu globalne afazije.
Progresivno postepeno propadanje jezičkih funkcija je jedini sigurni kriterijum za diferenciranje
afazije u demenciji i afazije izazvane drugim etiološkim faktorima, gde dolazi do naglog
poremećaja jezičkih i komunikacionih sposobnosti. Afaziju u demenciji prati stalno pogoršanje
pamćenja i drugih kognitivnih funkcija.
PIKOVA BOLEST
Javlja se kod bolesnika sa atrofijom levog temporalnog režnja. Naziva se i lobarna Pikova
atrofija zbog izražene atrofije nervnog tkiva u temporalnim i frontalnim regionima. Atrofijom su
zahvaćeni korteks i supkortikalna bela masa. Pored morfoloških promena (atrofija) ispoljavaju se
i pormene na neurohemijskom planu (snižena aktivnost serotonina).
Manifestuje se demencijom mešovitog tipa. Počinje između 50. i 60. godine. Podjednako se
javlja kod muškaraca i žena. Traje od 8 do 11 godina. Uzrok još nije poznat, postoji sumnja na
genetski uticaj.
Klinička slika: razvija se postepeno i počinje promenama na planu ličnosti: apatijom, abulijom,
dezinhibovanim i impulsivnim ponašanjem. Već u početnoj fazi bolesnici zanemaruju ličnu
higijenu i ispoljavaju socijalno neprihvatljivo ponašanje. Uočavaju se emocionalne promene:
depresija, razdražljivost, euforija, emocionalna labilnost. Na govorno-jezičkom planu: u početku

95
se javljaju deficiti prisećanja leksičkih jedinica, snižena verbalna fluentnost; sa napredovanjem
bolesti javljaju se dizartrija, eholalija, palilalija, verbalne perseveracije; na kraju dolazi do
mutizma.
Dijagnoza: kriterijumi za postavljanje Dg su:
1) progresivna demencija
2) preovladavanje karakteristika poremećaja ličnosti frontalnog tipa (euforija, ravnodušnost,
nepristojno socijalno ponašanje, dezinhibicija, apatija, uznemirenst)
3) pojava bihejvioralnih poremećaja pre oštećenja pamćenja.
Diferencijalna dijagnoza: usmeriti je u odnosu na AB, vaskularnu demenciju, hidrocefalus sa
normalnim pritiskom, sekundarnu demenciju. Poseban značaj ima razlikovanje demencije u
Pikovoj i AB. U Pikovoj bolesti su izraženiji poremećaji funkcije frontalnih nego temporalnih
regiona, suprotno AB. Pikova bolest se prepoznaje po upadljivim promenama ličnosti i relativno
očuvanim pamćenjem u početnoj fazi, uz pojavu simptoma kompulsivnog ponašanja.
Bolest je neizleiva.

PRIMARNA PROGRESIVNA AFAZIJA

Rana manifestacija Pikove bolesti.
Spori progresivni jezički poremećaj koji je relativno izolovan od drugih kognitivnih i
bihejvioralnih deficita.

Klinička slika: počinje anomijom. Pacijenti se ne razlikuju od pacijenata sa AB osim što im je

ralativno očuvano pamćenje i neverbalna kognicija. Razlikuju se dve grupe pacijenata. Kod
jedne grupe bolest počinje anomijom i napreduje do nefluentnog tipa afazije. Ovi pacijenti se
označavaju kao logopenični (fluentan govor sa izraženim teškoćama u nalaženju reči a
očuvanom dužinom i sintaksičkom strukturom rečenice). Kod druge grupe bolest počinje
poremećajem ritma govora i verbalnom apraksijom, uključujući artikulacione teškoće i fonološke
parafazije. Ne ispoljavaju svi pacijenti poremećaj ritma govora i artikulacione deficite već
poremećaj više liči na Brokinu afaziju sa gramatičkim greškama i fonemskim parafazijama.
Brokina afazija predstavlja prelaznu fazu PPA, kasnije klinička slika napreduje do potpunog
mutizma. Fluentni oblik PPA opisan je pod nazivom semantička demencija. Karakteriše se
progresivnim gubitkom leksičko-semantičkih sposobnosti, uz očuvanu fluentnost i sposobnost
održavanja konverzacije. Klinička slika je slična transkortikalnoj senzornoj afaziji, naročito onoj
koja se javlja kod pacijenata sa AB. Za razliku od pacijenata sa AB, pacijenti sa primarnom
progresivnom fluentnom afazijom imaju relativno očuvano epizodičko i autobiografsko
pamćenje sa selektivnim gubitkom semantičke memorije. Ispoljavaju deficite pisanog jezika,
mogu da čitaju fonološkim putem ali ne mogu da čitaju ortografski nepravilne reči ako ne
poznaju njihovo značenje. Ovo je poznato kao površinska aleksija. Karakteristična je doslednost
grešaka i pri čitanju i u pisanju, tj. imaju i površinsku agrafiju. PPA počinje u presenilnom
periodu, tj. pre 65. godine. Potrebna je pažljiva anamneza. Tok bolesti je varijabilan, prilično
prolongiran. Kod pacijenata sa patološkim procesima u bazalnim ganglijama bolest napreduje
brzo, do mutizma i pojave teškoća sa gutanjem i kašljanjem, u roku od 2 godine može nastupiti
smrt. Kod pacijenata sa patologijom na nivu korteksa prođe 6 ili 7 godina pre razvoja teške
afazije ili mutizma. U kasnijoj fazi javljaju se bihejvioralne promene: apatija, iritabilnost,

96
neuviđavnost. Mogu se razviti ekstrapiramidni simptomi, a PPA prati teška apraksija i „otuđenje
ruke“, fenomen motorne hezitacije, rigidnost i dr.

Dijagnostika: obuhvata:
1) Anamnezu: daje saznanje o početku i progrediranju poremećaja. Potrebno je ispitati i
članove porodice i bliske prijatelje.
2) Neurološki pregled: isključuje prisustvo znakova motornog ili senzornog oštećenja i
drugih neuroloških simptoma. Pacijent se upućuje na pregled glave magnetnom
rezonancom da bi se isključilo prisustvo šloga ili tumora.
3) Neuropsihološko ispitivanje: daje detaljnu procenu mentalnih funkcija. Cilj je da se vidi
da li kod pacijenta postoje abnormalnosti u mišljenu ili ponašanju i da se utvrdi stepen tih
abnormalnosti. To je jedini način da se objektivno identifikuje gubitak mentalnih
funkcija.
4) Logopedsko-afaziološku procenu: ima ključni značaj u dijagnostikovanju PPA. Obuhvata
detaljno ispitivanje govornih i jezičkih funkcija u cilju identifikovanja oštećenih aspekata
jezika, određivanja stepena oštećenja, i utvrđivanja očuvanih sposobnosti.
5) Psihosocijanu procenu: PPA utiče i na osobe bliske pacijentu. Značajna je procena
obavljanja svakodnevnih aktivnosti i socijalnog funkcionisanja, u cilju pronalaženja
rešenja za probleme iz svakodnevnog života.
Tretman: glavni cilj je poboljšanje sposobnosti komunikacije. Fokus tretmana je varijabilan. U
tretmanu se koriste dva pristupa:
1) prvi je usmeren na poboljšanje jezičkih sposobnosti koje su oštećene (metod remedijacije
specifičnih poremećaja)
2) drugi se odnosi na primenu metoda augmentativne i alternativne komunikacije.
U tretman uključiti i članove porodice i druge osobe bliske pacijentu. Lek još nije pronađen.
Koriste se lekovi usmereni na savladavanje simptoma depresije, stresa, uznemirenosti.

PARKINSONOVA BOLEST
Degenerativno progresivno oboljenje nervnog sistema koje se ispoljava kompleksom simptoma
motornih oštećenja.
Javlja se u kasnijoj fazi srednje životne dobi.
Manifestuje se progresivnim poremećajem motornih funkcija koje nastaju kao posledica gubitka
dopaminergičkih ćelija u supstanci nigri.
Klinički znaci su: bradikinezija, rigidnost, tremor, bezizražajno lice, gubitak udruženih pokreta,
poremećaj hoda, stava tela, i ravnoteže.
Posledica motornih oštećenja su teški poremećaji govora: promene u visini glasa (od preterane
glasnosti do hipofonije), pogrešno naglašavanje reči, neprecizna artikulacija, hipokinetička
dizartrija, disprozodija. Bolesnici ispoljavaju tahifemiju i palilaliju.
Razlikuje se nekoliko varijanti bolesti: idiopatska, PB izazvana lekovima, postencefalitična i
aterosklerotična PB. Najučestaliji je idiopatski oblik. Etiologija idiopatskog oblika nije poznata.

97
Empirijski podaci ukazuju na prisustvo kognitivnih deficita kod ovih pacijenata. Kognitivni
deficiti progrediraju sporo i paralelni su sa motornim promenama.

Demencija se razvija kod osoba sa uznapredovalom, teškom slikom PB. Dijagnoza se postavlja
na osnovu razvoja kognitivnih poremećaja koji se razlikuju od demencije u AB i vaskularne
demencije.
Osnovne karakteristike demencije u PB su:
1) Poremećaj egzekutivnih funkcija: suštinski je simptom. Poremećaji se ispoljavaju
oštećenjem sposobnosti planiranja, inicijacije, održavanja, kontrole i promene seta
mentalne aktivnosti. Deficiti se posebno ispoljavaju pri rešavanju složenih mentalnih
zadataka (Viskonsin test sortiranja karata, i rešavanje novih problema bez spoljašnje
podrške).
2) Vizuospacijalni poremećaji: ispoljavaju se konstrukcionom apraksijom, deficitima
vizuelnog opažanja i vizuelnog rezonovanja.
3) Poremećaji pamćenja: izraženiji su kod pamćenja vizuelnog nego verbalnog materijala.
Proces rekognicije, i vizuelnih i verbalnih informacija, je očuvaniji nego proces
prisećanja. Kod pacijenata sa AB oštećen je proces skladištenja i konsolidacije
informacija. Kod pacijenata sa PB su očuvani ovi aspekti pamćenja, ali ispoljavaju
probleme u prilazu tim informacijama, tj. imaju otežanu sposobnost prisećanja i nalaženja
zapamćenih informacija. U PB se ispoljava veće oštećenje implicitnog i proceduralnog
pamćenja za veštine nego u AB. Deklarativno pamćenje je oštećenije u AB nego u PB.
4) Jezički deficiti: ispoljavaju se redukovanom dužinom fraze, sniženom verbalnom
fluentnošću, anomijom, teškoćama u nalaženju leksičkih jedinica, uz pojavu fenomena „na
vrh jezika“. Javljaju se deficiti u razumevanju složenih gramatičkih struktura. Relativno je
očuvana orijentacija u vremenu i prostoru, i sposobnost pronalaženja leksičkih jedinica uz
fonemsku i semantičku podršku.
Poremećaji mogu da se jave izolovano ili kombinovano i kod pacijenata koji nemaju razvijenu
sliku demencije. Faktori rizika za razvoj demencije su: izrazito nizak skor na testu verbalne
fluentnosti i depresija, pojava bolesti kod osoba starije životne dobi, teži motorni poremećaji.

98
Aleksije
DEFINICIJA I SIMPTOMATOLOGIJA
Termin aleksija potiče od grčkih reči „a“-bez, i „lexis“-reč. Doslovno značenje je bez reči,
nemogućnost čitanja reči.
Aleksija je gubitak ili poremećaj stečenih sposobnosti čitanja, uzrokovan oštećenjem mozga.
Obuhvata deficite čitanja naglas i deficite razumevanja značenja pisanog jezika. To je poremećaj
čitanja kod osoba koje su ranije ovladale veštinom čitanja.
Razvojna disleksija je otežano ovladavanje veštinom čitanja kod zdrave dece, normalne
inteligencije, koja imaju adekvatnu edukaciju i pogodne sociokulturološke okolnosti.
Etiološki faktori aleksije su identični etiološkim faktorima afazija.
Opšti simptomi aleksije su: deficiti u prepoznavanju pojedinačnih grafema, zamena slova,
inverzija slova u rečima, poremećaj sinteze pojedinačnih glasovnih reprezentacija u zvučne
modele reči, raščlanjivanje reči, nemogućnost čitanja ortografski nepravilnih reči, deficiti u
čitanju pseudoreči, vizuelne greške, derivacione greške, semantičke paraleksije, bolja sposobnost
čitanja određenih vrsta reči.
Aleksija se ispoljava i poremećajem razumevanja značenja napisanih simbola.

ANATOMSKA OSNOVA
Čitanje je u funkciji leve hemisfere. Proces čitanja se ostvaruje uz učešće većeg broja moždanih
oblasti, gde svaka oblast ima specifičnu ulogu u realizaciji čitanja.
Okcipitalni režanj je odgovoran za vizuelno procesiranje jezičkih simbola. Infarkt u zoni
vaskularizacije zadnje cerebralne arterije dovodi do odvajanja desne vizuelne oblasti od intaktne
jezičke oblasti u levoj hemisferi. Tako nastaje sindrom aleksije bez agrafije, koji se javlja i kod
lezije dominantnog parijetalnog režnja, što takođe dovodi do izolacije vizuelnih informacija od
jezičkih oblasti. Donji deo parijetalnog režnja leve hemisfere (girus angularis) je uključen u
realizaciju čitanja a lezije ove oblasti dovode do aleksije sa agrafijom i dubinske aleksije. Lezije
frontalnog režnja u nivou operkuluma i okolnog tkiva dovode do poremećaja čitanja.
Poremećaji razumevanja pisanog jezika se ne mogu precizno lokalizovati.

KLASIFIKACIJA I OBLICI
U klasifikaciji se razlikuju dva osnovna pristupa:
1) neuroanatomski pristup
2) psiholingvističi pristup
1.Neuroanatomski pristup: bazira se na lokalizaciji mozdane lezije i disocijaciji pojedinih
moždanih modaliteta. Obuhvata 3 oblika:

1) aleksija bez agrafije (okcipitalna)

99
 - modalno specifičan poremećaj, ispoljava se oštećenom sposobnošću čitanja uz potpunu
očuvanost ostalih modaliteta.
- u osnovi je prekid transfera vizuelnih informacija od vizuelnog korteksa desne hemisfere
do odgovarajućeg govornog područja u levoj hemisferi (girus angularisa).
- aleksija se manifestuje: deficitima čitanja naglas, izraženim oštećenjem razumevanja
pročitanog; bolsnici nisu u stanju da pročitaju ni ono sto su sami napisali; očuvana je
sposobnost prepoznavanja pojedinačnih slova ali ne i celih reči; mogu da prepoznaju
slova taktilnim putem; reči čitaju slovo po slovo , svako slovo imenuju naglas pre nego
identifikuju napisanu reč.
- tipične greške: nemogućnost čitanja celih reči (verbalna aleksija), izraženi deficiti u
čitanju dužih reči, raščlanjivanje reči na sastavne delove, uspešnije čitanje prvog nego
završnog dela reči (morfološka paraleksija). Pisanje je očuvano, može se javiti zamena ili
izostavljanje grafema; bolje pišu po diktatu ili samostalno nego pri prepisivanju.
- prateći simptomi: oštećena sposobnost kopiranja, akalkulija, lakša anomija vizuelno
prikazanih objekata, izražena anomija za boje, desna homonimna hemianopsija, retko
desna hemipareza.
2) aleksija sa agrafijom (parijeto-temporalna)
- javlja se kod bolesnika sa infarktom u predelu levog girus angularisa. Pacijenti gube
sposobnost čitanja i pisanja a ostali modaliteti su relativno očuvani. Ispoljavaju i anomiju.
- poremećaji čitanja variraju po težini: od potpune nesposobnosti prepoznavanja slova do
blažih poremećaja. Greške u čitanju su: literarne paraleksije (zamena slova pogrešnim
slovom), verbalne paraleksije (nemogućnost čitanja reči kao celine); pacijenti ipoljavaju
aleksiju za brojeve i note.
- poremećaji pisanja su identični aleksiji. Agrafija se javlja u svim aspektima pisanja.
Pacijenti su uspešniji pri prepisivanju nego pri samostalnom pisanju ili pisanju po diktatu.
Rukopis je nečitak. Ispoljavaju se deficiti u pisanju brojeva, nota, simbola za hemijske
elemente.
- simptomi afazije (poremećaji razumevanja, anomija, parafazije, poremećaji ponavljanja)
su tipični u akutnoj fazi. Tokom oporavka oni iščezavaju a ostaju deficiti u čitanju i
pisanju.
- pacijenti ispoljavaju znake Gerstmanovog sindroma (akalkulija, agnozija prstiju,
dezorijentacija desno-levo) i konstrukcionu apraksiju.
- prateći simptomi: diskretna hemipareza, prolazna hemihipestezija, ponekad hemianopsija.
- najčešći etiološki faktor je cerebrovaskularni insult, a može nastati i usled penetrantne
ozlede mozga, tumora, apscesa mozga.
3) frontalna aleksija
- nastaje lezijom frontalnih oblasti leve hemisfere (zadnji deo donje frontalne vijuge i
prednji deo insule). Poremećaji su slični aleksiji koja se javlja u Brokinoj afaziji samo što
su izraženi u težem stepenu.
- greške u čitanju su: literarne aleksije, uz prisustvo morfoloških paraleksija. Deficiti
razumevanja pročitanog su srazmerni deficitima čitanja naglas: pacijenti razumeju one
reči koje mogu glasno da pročitaju. Razumevanje napisanog je ograničeno na nivo
pojedinačnih reči. Pacijenti razumeju smisao rečenica čije značenje zavisi od imenica
koje mogu da pročitaju.
- ispoljava se težak oblik agrafije, na nivou svih tipova zadataka.

100
 - diferencijalno dijagnostički znak frontalne aleksije i aleksije u Brokinoj afaziji je očuvana
sposobnost auditivnog razumevanja u frontalnoj aleksiji.
- prateći simptomi: desnostrana hemiplegija ili hemipareza.
2.Psiholingvistički pristup: nastao je razmatranjem grešaka u čitanju u odnosu na oštećenje
puteva kojim se realizuje čitanje reči i ne-reči (čitanju naglas, zanemarujući značenje
napisanog). Nedostatak klasifikacije je zanemarivanje činjenice da se svi poremećaji čitanja
naglas odražavaju i na razumevanje pročitanog. Izdvojena su 3 oblika:
1) fonološka aleksija
- karakteriše se nesposobnošću čitanja pseudoreči, teškoćama u čitanju niskofrekventnih
reči, i novih čitaocu nepoznatih reči.
- čitanje visokofrekventnih reči je uglavnom korektno.
- ovo govori u prilog oštećenja fonološkog (indirektnog) puta čitanja. Pri čitanju se ovi
pacijenti oslanjaju na leksički (direktni) put, što dovodi do vizuelnih paraleksija-
produkcije reči koje su vizuelno slične traženoj reči. Česte su i derivacione greške (reč
star čitaju kao starac, lep kao lepota). Spelovanje može biti i očuvano i oštećeno. Neki
pacijenti mogu korektno čitati reči naglas ali imaju teškoće u shvatanju značenja
pročitanog.
- prateći simptomi: najčešće je udružena sa agrafijom i anomijom.
- u osnovi je oštećenje sposobnosti upotrebe jezičkih pravila za konverziju grafema u
foneme.
2) dubinska aleksija
- osnovni znak su semantičke paraleksije: umesto napisane reči pacijent produkuje drugu
reč koja je semantički bliska traženoj reči. Semantičke paraleksije se ispoljavaju
produkcijom: sinonima (kuća-dom), antonima (dan-noć), hiperonima (pas-životinja), i
reči iz iste semantičke kategorije (sto-stolica). Ispoljavaju se i vizuelne i derivacione
(morfološke) greške.
- pacijenti više greše kod čitanja funkcionalnih nego sadržajnih reči. Više greše pri čitanju
glagola nego prideva, čitanje prideva je teže od čitanja imenica. Na čitanje utiču i
konkretnost-apstraktnost reči: bolje se čitaju imenice konkretnog značenja. Utiču
frekventnost i slikovitost reči. Čitanje ne-reči je nedostupno za ove pacijente.
- oštećeni su leksički i fonološki put čitanja.
- prateći simptomi: udružena je sa agrafijom, uvek se javlja u sklopu afazičkih sindroma
(Vernikeova, transkortikalna senzorna, Brokina afazija).
3) površinska aleksija
- prepoznaje se po boljem čitanju regularnih reči i pseudoreči u odnosu na ortografski
nepravilne reči. Oštećen je leksički put čitanja, a fonološki put je očuvan. Pacijenti
ispoljavaju lošu sposobnost upotrebe jezičkih pravila za grafemsko-fonemsku konverziju.
- greške se ispoljavaju pri čitanju ortografski nepravilnih reči. Pri čitanju neregularnih reči
produkuju se reči koje su fonološki slične traženoj reči. Pacijenti imaju visoku osetljivost
za spelovanje, ali izražene teškoće u razumevanju značenja napisanog.
- javlja se u sklopu Vernikeove, transkortikalne senzorne, i konduktivne afazije, kod
pacijenta sa PPA, i propadanjem jezičkih funkcija usled neurodegenerativnih bolesti.
- prateći simptomi: udružena je sa površinskom agrafijom.
- vezuje se za lezije temporalnih i temporo-parijetalnih oblasti leve hemisfere.
ALEKSIJE KOD AFAZIČKIH SINDROMA

101
Poremećaji čitanja su identični jezičkim poremećajima u govoru.
Globalna afazija: ispoljava se totalna aleksija.
Vernikeova afazija: pri čitanju se produkuju supstitucije, omisije ili adicije reči i/ili slova do
stepena neologizma. Bolje je čitanje funkcionalnih nego sadržajnih reči. Česte su semantičke
paraleksije analogno verbalnim parafazijama. Poremećaji razumevanja pročitanog su
karakteristika ove afazije. Stepen poremećaja razumevanja pročitanog je paralelan stepenu
poremećaja razumevanja govora. Pacijenti sa žargon afazijom pri čitanju produkuju brojne
neologizme, i potpuno su anozognozički za deficite.
Brokina afazija: čitanje je oštećeno, posebno čitanje naglas. Poremećaji su slični onim u
frontalnoj aleksiji. Vrsta i frekventnost reči ima značajan uticaj: konkretne imenice se čitaju bolje
nego apstraktne ili funkcionalne reči. Razumevanje napisanog teksta je bolje nego što bi se
očekivalo.
Konduktivna afazija: greške u čitanju su u obliku literarne paraleksije analogno literarnim
parafazijama. Pacijenti uviđaju greške i pokušavaju da ih koriguju ali bezuspešno. Na čitanje
utiču frekventnost i semantička složenost materijala: bolja je sposobnost čitanja
visokofrekventnih reči. Razumevanje napisanog je bolje od čitanja naglas.
Anomička afazija: pri čitanju se ispoljavaju teškoće u interpretaciji značenja napisanog.
Transkortikalna senzorna afazija: slična aleksiji u Vernikeovoj afaziji samo u blažem stepenu.

Transkortikalna motorna afazija: blaži deficiti čitanja naglas. Razumevanje napisanog je potpuno
očuvano. Pacijenti mogu pogrešno pročitati frazu zbog perseveracija. Pseudoreči čitaju kao prave
reči.
Transkortikalna mešovita afazija: totalna aleksija.

ALEKSIJE PREMA TEŽINI POREMEĆAJA ČITANJA

Aleksije se prema težini oštećenja razumevanja pročitanog dele na:
1. težak oblik: izraženo oštećenje sposobnosti razumevanja pročitanog. Pacijenti ne razumeju
ni pojedinačne reči koje mogu da pročitaju naglas sričući.
2. umeren oblik: pacijenti uz teškoće čitaju pojedinačne reči i poneku rečenicu. Trebalo bi da
razumeju oko 50% napisanog materijala.
3. lakši oblik: pacijenti nemaju izražene deficite u čitanju. Većinu napisanog materijala čitaju
korektno ali čitaju veoma sporo. Čitanje pojedinačnih reči je uspešno, a čitanje dužeg
teksta stvara veliki napor. Pacijenti moraju više puta da pročitaju isti tekst da bi razumeli
sadržaj pročitanog. Često izbegavaju da čitaju.
DRUGI OBLICI ALEKSIJE

Aleksije koje se javljaju kod osoba sa desnohemisfernim lezijama, povezane sa vizuospacijalnim

deficitima, izdvojena su 2 oblika:

1) vizuospacijalna aleksija
2) hemispacijalna aleksija.

102
Aleksije kod bolesnika sa hirurškom resekcijom splenijuma:
1) hemialeksija
2) aleksija zbog nepažnje.
Vizuospacijalna aleksija:
- u osnovi je oštećenje vizuospacijalnih sposobnosti.
- poremećaji u čitanju se manifestuju nemogućnošću fiksiranja vizuelnih predstava reči,
usmeravanja i prebacivanja pogleda sa jednog reda na drugi. Greške u čitanju se ispoljavaju
dodavanjem, izostavljanjem, ili zamenom slova, češće u levim nego u srednjim i zadnjim
delovima reči i rečenice. Često je čitanje dve reči kao jedne celine, i čitanje bez ikakvog
reda.
- prateći poremećaji: spacijalna agrafija, spacijalna akalkulija, konstrukciona apraksija,
jednostrano prostorno zanemarivanje.
Hemispacijalna aleksija:
- javlja se kod bolesnika sa levohemisfernim prostornim zanemarivanjem, primarno je
uslovljena oštećenjem pažnje.
- vezuje se za leziju desne hemisfere, obzirom da se teže identifikuje kod bolesnika sa
levohemisfernim lezijama, zbog preplitanja sa drugim simptomima.
- karakterističan znak je izostavljanje početnih delova reči. Veće su teškoće pri čitanju ne-
reči nego pri čitanju reči sa značenjem. Javlja se tendencija osmišljavanja besmislenih reči.
- bolesnici sa desnostranim vizuelnim zanemarivanjem izostavljaju krajnje delove reči.
Ispoljavaju literarne paraleksije, izostavljanje ili dodavanje slova u rečima.
- retko se javlja izolovano. Ispoljava se u sklopu šireg sindroma levostranog vizuelnog
zanemarivanja. Udružena je sa hemispacijalnom agrafijom, spacijalnom akalkulijom,
konstrukcionom apraksijom, prozopagnozijom.
Hemialeksija:
- ispoljava se deficitima u identifikaciji slova ili kratkih reči koje se prezentuju putem
tahitoskopa u levoj polovini vidnog polja. Čitanje istog materijala je očuvano kada se
prezentuje u desnoj polovini vidnog polja.
- svrstava se u diskonekcione sindrome.
Aleksija zbog nepaznje („attention“ aleksija):
- posledica je primarnih deficita pažnje. Deficit je u selektivnoj pažnji, nije specifičan samo
za pisani jezik. Ovi pacijenti uspešno čitaju pojedinačne reči, ispoljavaju teškoće kada im
se istovremeno prezentuje više reči. Pokazuju deficite u imenovanju slova koja čine reč.
Slični deficiti se javljaju i kod drugih stimulusa.
- sreće se kod lezije parijetalne oblasti leve hemisfere.
- praćena je desnom homonimnom hemianopsijom.
- može se javiti kod pacijenata sa zatvorenom povredom glave. Manifestuje se
nekonzistentnim paraleksičkim greškama. Sa usredsređivanjem pažnje korektno se čitaju
reči.
Aleksija kod slpih:
- bilateralne lezije okcipitalnih oblasti, ili lezije desnog okcipitalnog korteksa kod slepih
dovode do oštećenja sposobnosti čitanja Brajevog pisma.

103
 - aleksija za Brajevo pismo javlja se i kod lezije desnog parijetalnog režnja. Pošto se Brajevo
pismo bazira na taktilnom modalitetu, može biti povezana sa taktilnom agnozijom.
PROCENA ČITANJA I DIJAGNOSTIKOVANJE
Pre početka procene važno je dobiti „istoriju pismenosti“ od pacijenta ili članova njegove
porodice, da bi se izbeglo podsticanje pacijenta da ovlada veštinama čitanja koje nije ni
posedovao pre oštećenja.
Izvršiti komletnu evaluaciju u svim jezičkim modalitetima.
Obzirom da na razumevanje pročitanog utiču bazično znanje i kognitivne sposobnosti čitača, i
njih je značajno proceniti. Posebno je značajna procena pažnje, a ukoliko je pacijent
kooperativan, procenjuju se i više kognitivne funkcije.

Početna evaluacija ostvaruje se primenom:

1) standardizovanih baterija testova za afazije
2) baterije testova za procenu kognitivno-lingvističkog funkcionisanja osoba sa zatvorenom
povredom glave.
U svaku procenu sposobnosti čitanja naglas mora biti uključeno i merenje sposobnosti
razumevanja pročitanog.
Cilj procene čitanja je da se razume priroda poremećaja i mehanizam njihovog nastanka.
Evaluacija sposobnosti čitanja sprovodi se uz pomoć testova čitanja iz standardizovanih baterija
testova za afazije (BDAE, WAB). Za evaluaciju razumevanja pisanog jezika takođe se koriste
testovi iz ovih baterija. U oba slučaja zadaci su hijerarhijski organizovani: od povezivanja reči i
slika do čitanja paragrafa.
Dizajniran je i test za razumevanje diskursa koji može da se koristi kao komplementarni test za
procenu sposobnosti razumevanja pročitanog kod odraslih osoba sa moždanim oštećenjem. Test
se sastoji od pasusa koji sadrže oko 200 reči. Pacijentu se traži da čita pasuse sa uputstvom da je
važna tačnost a ne brzina čitanja. Nakon čitanja pasus se zameni karticom na kojoj se nalaze da-
ne pitanja koja se odnose na sadržaj pročitanog, a od pacijenta se zahteva da zaokruži odgovor.
Kod pacijenata koji ispoljavaju teškoće pri čitanju pojedinačnih reči, čitanje se testira ktoz
čitanje liste reči naglas. Lista reči treba da uključi: visokofrekventne imenice, reči sa pravilnom
grafemsko-fonemskom konverzijom, reči koje sadrže konsonantske klastere, reči koje imaju
promenljivu transpoziciju slova, reči organizovane po semantičkim grupama.

TRETMAN
Pri sprovođenju tretmana kliničar mora da se pridržava principa:
1. primarni cilj rehabilitacije je tačno razumevanje a ne tačno glasno čitanje napisanog
2. u biranju sadržaja pisanog materijala uzeti u obzir svrhu ili karakteristike reči za koje se
zna da imaju uticaj na prepoznavanje i razumevanje sadržaja napisanog
3. pri izboru materijala uzeti u obzir interesovanje osobe i njegovu funkcionalnu potrebu
4. čitanje fizički olakšati štampanjem slova u dovoljnoj veličini, postavljanjem materijala u
očuvano vizuelno polje, otklanjanjem faktora distrakcije

104
 5. nivo teškoća za kontekstualno čitanje može biti istaknut na dva načina: povećanjem
dužine teksta, povećanjem dužine i sintaksičke složenosti rečenice (kliničar kontroliše
analizom neuspeha razumevanja pročitanog)
6. pri izboru puta za fonemsko dekodiranje birati konsonante pre nego vokale
7. razumevanje napisanog treba da podstiče proces razumevanja uopšte.
Tretman pacijenata sa teškom aleksijom:
- ovu grupu čine pacijenti kod kojih se poremećaji razumevanja ispoljavaju na nivou
identifikacije pojedinačnih reči.
- cilj tretmana je restituisati bar elementarne sposobnosti čitanja.
- pre početka tretmana kliničar treba da obezbedi odgovarajuće fizičke, prostorne i tehničke
uslove.
- tretman počinje davanjem zadataka u obliku liste pojedinačnih reči koje se kombinuju u
verbalne naloge koje pacijent treba da pročita i razume.
- na početku se zadaci odnose na stimulisanje aktivnosti za prepoznavanje slova i reči koje se
sastoje od vežbi za upotrebu pravila fonemsko-grafemske konverzije. Zatim se prelazi na
slaganje napisanih reči i slika, što podrazumeva prepoznavanje ali ne i razumevanje. Ako
pacijenti ispoljavaju deficite vizuelne pažnje, tretman treba da obuhvati usklađivanje crteža
sa postepenim povećanjem karakteristika po kojima se crteži razlikuju.
- kada pacijent ovlada ovim zadacima postepeno se uvode složeniji: slaganje reči uz
postepeno povećanje sličnosti slika iz kojih se vrši izbor. Napisane reči se slažu po
auditivnom (izgovorena reč) ili vizuelnom (slika) stimulusu. Broj slika se postepeno
povećava. Zadatke treba pisati na posebnim karticama. Pri izboru reči voditi računa o
frekventnosti, stepenu poznavanja i slikovitosti.
- kada pacijent stekne sposobnost čitanja pojedinačnih reči uvodi se čitanje fraza i rečenica.
Sledeći zadatak je prepoznavanje reči na verbalnu deskripciju ajtema, aktivnosti, pojma.
Bira se rečnik od 10-20 funkcionalnih reči. Kliničar se obraća pacijentu: „Recite mi, molim
Vas, koga biste pozvali kada biste videli bolesnog čoveka na ulici?“; „Kako čovek traži
piće?“; „Kako kupuje kartu za pozorište?“. Isti tekst se može napisati i zahtevati od
pacijenta da da odgovor.
- sa poboljšanjem sposobnosti čitanja daju se složeniji zadaci. Pacijentu se traži da objasni
šta znači napisana reč, i u kom kontekstu se može naći. Ako pacijent može da piše daju mu
se zadaci da prepisuje a potom da samostalno piše iste reči.
- tokom tretmana treba pokušati povećati fluentnost i brzinu čitanja: kliničar čita fraze naglas
a pacijent sluša i posmatra određenu frazu na kartici.
Tretman pacijenata sa umerenom aleksijom:
- ova grupa obuhvata pacijente koji uz teškoće mogu da čitaju rečenice.
- tretman počinje davanjem terapijskih zadataka u formi rečenica, od jednostavnih ka
složenim.
- zatim se prelazi na čitanje paragrafa, sa kojim treba započeti što ranije. U početku se daju
pasusi od 200 reči, a uspešnost čitanja se meri procenom razumevanja pročitanog. Pacijent
prvo čita naglas da bi se evidentirale greške, potom se podstiče čitanje u sebi.
- zavisno od stepena jezičkog poremećaja mogu se koristiti različite strategije:
1) prvi pristup: od pacijenta se traži da prepriča sadržaj pročitanog, da odgovara na
napisana pitanja, izabere adekvatan odgovor iz grupe ponuđenih, da odgovara na
verbalno postavljena pitanja;

105
 2) drugi pristup: korišćenje materijala koji uključuje izvršavanje naloga. Od pacijenta se
traži da sam izabere različite teme ili aktivnosti vezane za kuću ili posao. Mogu se
koristiti rečenice sa sintaksičkim i/ili semantičkim greškama koje se daju pacijentu da ih
čita i pronalazi greške. Nekim pacijentima se može tražiti da koriguju greške u datim
rečenicama, ali voditi računa o gramatičkim oblicima koji se izostavljaju obzirom na
stepen obrazovanja i dijalekt.
- koristi se i program tretmana za poboljšanje sposobnosti razumevanja značenja i glasnog
čitanja pojedinačnih reči. Program uključuje različite tehnike i vežbe čitanja zavisno od
puta koji kliničar nastoji da rehabilituje. Tehnike usmeravaju čitača da koristi određeni
ciljani put u čitanju preko kratkog izlaganja reči. Povećan broj uspešnih odgovora ukazuje
na uspešnost primenjene tehnike.
Tretman pacijenata sa blagom aleksijom:
- ovu grupu čine pacijenti koji čitaju veoma sporo iako nemaju izražene teškoće u čitanju, ali
sama aktivnost čitanja im predstavlja veliki napor. Pažnja pacijenata je usmerena na
korektno čitanje naglas. Ispoljavaju teškoće pri čitanju novih, nepoznatih reči. Vrlo često
izbegavaju čitanje.
- uspeh tretmana zavisi od motivacije, želje i vremena koje će pacijent da posveti vežbama.
Iako tretman može poboljšati čitanje, retko se postiže premorbidni nivo.
- pri korišćenju tehnika za povećanje razumevanja i brzine čitanja, pažnja se posvećuje
traženju glavne ideje, tj. razumevanju suštine poruke i odbacivanju nevažnih detalja iz
teksta.
- kliničar treba da obuči pacijenta da koristi onu strategiju u čitanju koja mu omogućava
fluentan tok čitanja. Ova strategija se koristi kada neuspeh u izgovoru neke reči ne remeti
globalno razumevanje teksta.
- kompjuteri mogu biti od velike pomoći u tretmanu.
Kompenzatorske strategije:
- za pacijente koji ne mogu ponovo da ovladaju veštinom čitanja preporučuju se metode
kompenzacije, uz pomoć knjiga koje su snimljene, a mogu se naći u bibliotekama i
knjižarama.

Agrafije
Pisanje je najsloženiji oblik jezičke delatnosti.
U procesu pisanja učestvuju elementi motoričkih, manipulativnih, kinestetičkih, vizuelnih i
auditivnih aktivnosti, sposobnost rezonovanja, sposobnost korišćenja lingvističkog i
nelingvističkog znanja.
Pisanje je jedan od glavnih kanala komunikacije među ljudima koji je pre paralelan nego
podređen procesu govorenja.

106
Proces pisanja se odvija po etapama:
1) počinje fazom planiranja u kojoj se organizuju misli i priprema leksičko-gramatička skica
2) sledeća etapa obuhvata uključivanje svesti o jezičkim i društvenim konvencijama kojima
se oni koji pišu rukovode tokom pisanja
3) sledeća etapa obuhvata motoričku kontrolu i vizuoprostornu orijentaciju.

DEFINICIJA
Reč agrafija potiče od grčkih reči „a“-bez, i „grapho“-pišem. U prevodu: lišenost, tj.
nemogućnost pisanja.
Agrafija je gubitak ili poremećaj sposobnosti pisanja uzrokovan oštećenjem mozga. Pod
agrafijom se podrazumevaju svi oblici stečenog poremećaja pisanja, nezavisno od stepena
izraženosti.
Razvojna disgrafija je otežano ovladavanje veštinom pisanja kod dece koja nemaju znake
moždanog oštećenja, imaju normalne intelektualne sposobnosti, adekvatnu edukaciju i
sociokulturne okolnosti.
Agrafija nije privukla posebnu pažnju ni istraživača ni kliničara. Za to postoji nekoliko razloga:

1) govor se često smatra glavnim kanalom komunikacije

2) pisanje se često posmatra kao sekundarna funkcija govora
3) ispitivanje sposobnosti pisanja kod zdravih subjekata je do skoro bilo potpuno
zanemareno.
ANATOMSKA OSNOVA
Teško je govoriti o određenom centru u mozgu koji je odgovoran za realizaciju pisanja.
Poremećaji pisanja se javljaju kod lezije girus angularisa, Eksnerovog centra, pars operkularisa
dominantne hemisfere.

Ove oblasti se smatraju osnovnim neuroanatomskim sistemom pisanja.

AGRAFIJE U ODNOSU NA LOKALIZACIJU LEZIJE

1.Oštećenja leve nasuprot oštećenjima desne hemisfere:
- znaci agrafije izazvane lezijom leve hemisfere mozga su: paragrafija (zamena grafema u
reči), neologizmi, agramatizam, deficit oblikovanja slova, teškoće u korišćenju pisanih ili
štampanih slova.
- znaci agrafije izazvane lezijom desne hemisfere mozga su: teškoće u regulisanju margina,
izmenjen rukopis sa iskošenim linijama slova, levi neglekt. U osnovi ovih deficita su
vizuospacijalni deficiti.
- leva moždana hemisfera kontroliše glavne aspekte procesa pisanja (simboličku
manipulaciju i formulaciju), a desna hemisfera ima primarnu ulogu u obradi spacijalne
percepcije automatskim operacijama pisanja.
2.Lezije anteriornih nasuprot lezijama posteriornih oblasti:

107
 - poremećaji pisanja kod anteriornih lezija mozga su: pogrešno spelovanje, agramatizam,
izmenjen grafomotorni obrazac, sa oštećenim i iskrivljenim slovima.
- poremećaji pisanja kod posteriornih lezija mozga su: pogrešno spelovanje, semantičke
paragrafije (zamena jedne reči drugom pogrešnom rečju), izostavljanje leksičkih jedinica sa
značenjem.
- različiti su poremećaji pisanja kod pacijenata sa Brokinom afazijom (predstavnih
anteriornih afazija) i Vernikeovom afazijom (predstavnik posteriornih afazija).
3.Poremećaji pisanja kod kortikalnih, tj. supkortikalnih lezija:
- na osnovu komparativne studije poremećaja pisanja kortikalnog i supkortikalnog porekla
opisane su 2 grupe pacijenata:
1) pacijent sa kortikalnom agrafijom, označen kao „apraksična agrafija“, ispoljavao je česte
ali nekonzistentne malformacije slova. Ima bolju sposobnost prepisivanja nego
izvršavanja drugih zadataka, i bolju sposobnost pisanja štampanim nego pisanim
slovima.
2) pacijent sa supkortikalnom lezijom koji je imao Parkinsonovu bolest ispoljio je
mikrografiju (abnormalno sitan rukopis). Značajno je produženo vreme pisanja i
smanjenje visine slova.
- pokušaj distinkcije između agrafija kortikalnog i supkortikalnog porekla učinjen je
isključivo na osnovu posmatranja grafomotornog aspekta pisanja.
- lingvistički pristup analizi poremećaja pisanja bi više doprineo diferenciranju i
specificiranju uloge kortikalnih i supkortikalnih struktura u procesu pisanja.

KLINIČKI OBLICI I KARAKTERISTIKE

1.Čista agrafija:
- označava poremećaje pisanja koji nisu praćeni drugim afazičkim simptomima, apraksijom,
aleksijom, ili spacijalno-konstruktivnim deficitima.
- pojam ukazuje da pacijenti imaju očuvane opšte intelektualne funkcije i perifernu
neuromuskularnu egzekuciju.
- prvi put je opisana kod bolesnika sa lezijom podnožja druge frontalne vijuge leve hemisfere
(Eksner), a kasnije se opisuje kod oštećenja levog girus angularisa i kod oštećenja
supkortikalnih oblasti mozga.
- postojanje ovog poremećaja je pod znakom pitanja, obzirom da i pacijenti sa „najčistijim“
oblikom agrafije imaju neki jezički deficit, ili deficite vizuelnih i praksičkih sposobnosti.
2.Apraksična agrafija:
- osnovni znak je selektivno oštećenje sposobnosti formiranja (oblikovanja) slova.
- odražava oštećenje grafomotornog aspekta pisanja i uslovljen je poremećajem motornih
programa za realizaciju pisanja.
- pacijenti nisu u stanju da napišu ni svoje ime, ni pojedinačna slova, ni reči po diktatu, i
pored toga što korektno drže olovku. Mogu da izgovore sve glasove koji čine slova u reči
ali na zahtev da tu reč napišu oni pišu običnu škrabotinu. Uspešniji su pri prepisivanju nego
samostalnom pisanju.
- pacijenti ne moraju da ispoljavaju apraksiju pri obavljanju drugih motornih aktivnosti.
- imaju oštećenu sposobnost slikovnig prikazivanja grafema.

108
3.Prostorna (spacijalna) agrafija:
- manifestuje se zanemarivanjem jedne polovine (obično leve) papira, iskrivljenim redovima,
neodgovarajućim razmacima između slova, ponavljanjem slova ili njihovih linija.
- vezuje se za leziju desne hemisfere.
- u osnovi se nalaze vizuospacijalni deficiti.
4.Fonološka agrafija:
- nastaje oštećenjem fonološkog puta prisećanja reči.
- osnovni znak je nemogućnost pisanja ne-reči i očuvana sposobnost pisanja postojećih reči.
Uglavnom je očuvana sposobnost ponavljanja i čitanja ne-reči, a spelovanje je oštećeno.
- u osnovi se nalazi poremećaj fonemsko-grafemske konverzije, tj. nemogućnost prevođenja
fonema u odgovarajuće grafeme.
5.Leksička (površinska) agrafija:
- manifestuje se oštećenjem sposobnosti pisanja ortografski nepravilnih reči, tj. reči koje ne
slede uobičajena pravila fonemsko-grafemske konverzije.
- ispoljava se u jezicima čiji leksički sistemi sadrže reči sa iregularnom ortografijom i reči u
kojima je jedna fonema predstavljena sa dve ili više grafema (engleski,nemački,grčki).
- u jezicima sa jednostavnom ortografijom (srpski) poremećaji pisanja se ne javljaju u obliku
ove agrafije.
- opisana je kod lezije levog girus angularisa i/ili parijeto-okcipitalnih oblasti leve hemisfere.
6.Dubinska agrafija:
- manifestuje se produkcijom semantičkih paragrafija. Pacijenti produkuju semantičke greške
prilikom pisanja reči po diktatu. Bolje pišu konkretne nego apstraktne imenice, i uspešnije
pišu imenice nego funkcionalne reči. Teškoće se ispoljavaju pri pisanju ne reči po diktatu,
pri tom se uočava tendencija osmišljavanja tj. prevođenja reči bez značenja i sadržajne reči.
- pacijenti produkuju i vizuelne greške tokom pisanja.
- većina pacijenata ima i simptome dubinske aleksije.
- javlja se kod lezije parijeto-okcipitalnog dela korteksa, levog girus supramarginalisa i
insule.
AGRAFIJE KOD AFAZIČKIH SINDROMA
Poremećaji pisanja su obično identični poremećajima govorenja.
Globalna afazija: poremećaji pisanja se manifestuju totalnom agrafijom. Grafomotorne
sposobnosti se svode na pisanje nekoliko slova ili samo bezobličnih crtica, u najboljem slučaju
pacijenti mogu da prepišu svoje ime.
Brokina afazija: agrafiju karakterišu dodavanje grafema ili slogova u rečima, literarne paragrafije
(zamene grafema), perseveracije, pisanje kratkih i agramatičnih rečenica i oskudna sposobnost
samostalnog pisanja.
Vernikeova afazija: ispoljava se semantički prazan pisani diskurs analogno semantički praznom
usmenom diskursu. Pacijenti imaju očuvan mehanizam pisanja, lako čitljiv i „fluentan“ rukopis,
sa dobro oblikovanim slovima. U pisanju dominiraju duže i gramatički korektne rečenice. Greške
u pisanju su u obliku paragrafija (zamena grafema ili celih reči), i neologizama. Česte zamene i

109
sadržajnih i funkcionalnih reči dovode do pisanja „gramatički konfuznih“ rečenica, što daje sliku
paragramatizma.

U žargon afaziji javlja se žargon agrafija. Pacijenti pišu brojne kombinacije grafema u formi ne-
reči, tj. nerazumljive sekvence, vodeći računa o sintaksičkoj strukturi rečenice i znacima
interpunkcije.
Konduktivna afazija: agrafija se manifestuje brojnim literarnim paragrafijama koje potpuno
menjaju strukturu reči do neologizma. Supstitucija grafema se ispoljava pri pisanju fonološki
kompleksnijih reči, pisanju reči stranog jezika, i pseudoreči. Pacijenti imaju tendenciju
izostavljanja, dodavanja ili metateze grafema u rečima. Ovo govori u prilog činjenici da su
primarno oštećeni fonološki procesi, i da se fonološki poremećaji ispoljavaju u svim
modalitetima jezičke funkcije. Odsustvo semantičkih parafazija (zamene reči) u pisanju i
produkcija gramatički korektnih rečenica ukazuje da su leksičke i sintaksičke sposobnosti u
osnovi očuvane. Pacijenti su svesni grešaka, pokušavaju da ih koriguju, ali ne uspevaju. Zbog
čestih pokušaja autokorekcije rukopis je nečitak, iako je mehanizam pisanja u osnovi očuvan.
Izuzetak su pacijenti sa ideomotornom apraksijom ili senzomotornim poremećajima čiji je
grafomotorni obrazac izmenjen zbog teškoća u pravilnom oblikovanju slova.
Transkortikalna mešovita afazija: pacijenti mogu da prepisuju određene zadatke, analogno
očuvanoj sposobnosti repeticije. U stanju su da prepisuju slova, pojedinačne reči ili svoje ime, ali
je samostalno pisanje ili pisanje po diktatu nemoguće.
Transkortikalna motorna afazija: pacijenti imaju izražene deficite u pisanom izražavanju svojih
misli i ideja u formi diskursa. Karakteristični simptomi su literarna paragrafija i sintaksički
uprošćene i nepotpune rečenice pri narativnom pisanju.
Transkortikalna senzorna afazija: simptomi agrafije su slični onima u Vernikeovoj afaziji.
Pacijenti imaju neizmenjen rukopis u odnosu na premorbidno stanje. Rukopis je čitak, slova
dobro oblikovana. U pisanju se uočavaju brojne semantičke paragrafije i deficiti nalaženja reči sa
značenjem. Agrafija se ispoljava pri samostalnom pisanju i pisanju po diktatu,a prepisivanje je
uglavnom očuvano.
Anomička afazija: klasičan oblik agrafije se retko sreće. Pacijenti ispoljavaju deficite u nalaženju
reči pri narativnom pisanju, i imenovanju slika pisanim putem.

PROCENA PISANJA I DIJAGNOSTIKA

Ciljevi procene pisanja su:
1. detekcija ili potvrđivanje suspektnog deficita u odnosu na normalno stanje ili standard
2. lokalizacija strukturnih ili fizioloških oštećenja koja su izazvala deficite pisanja
3. diferencijalna dijagnoza deficita pisanja u odnosu na njihovo kognitivno, lingvističko ili
senzomotorno poreklo ili u odnosu na druge patološke kategorije
4. predviđanje promena ili oporavka pod uticajem tretmana ili fizioloških promena i
izdvajanje pacijenata za tretman
5. klasifikacija simptoma unutar dijagnostičke kategorije
6. klasifikacija deficita prema težini u okviru kategorije ili sindroma
7. planiranje tretmana

110
 8. određivanje faktora i kriterijuma za regulisanje tretmana
9. evaluacija promena nastalih usled tretmana ili naknadne patologije.
Sposobnost pisanje se procenjuje sa grafomotornog i lingvističkog aspekta:
1. grafomotorni aspekt podrazumeva procenu pisanja, tj. izgled i kvalitet rukopisa.
Posmatramo:
- da li je rukopis izmenjen u odnosu na premorbidno stanje
- da li su slova deformisana
- da li su očuvani prostorni odnosi između slova, reči, redova
- kakva je sposobnost održavanja reda.
2. lingvistički aspekt obuhvata procenu sposobnosti poznavanja i pisanja pojedinačnih
grafema, leksičke, sintaksičke i semantičke sposobnosti, i koherentnost napisanog teksta.
Lingvistička analiza omogućava izdvajanje specifičnih simptoma: literarne paragrafije,
semantičke paragrafije, agramatizam, informativnost.
Ispitivanje pisanja je hijerarhijski organizovano, od jednostavnijih zadataka, do najsloženijih
oblika pisanog izražavanja.
Za procenu pisanja koriste se sledeći zadaci:
- pisanje automatizovanih govornih sekvenci
- pisanje sopstvenog imena i adrese
- kopiranje geometrijskih oblika
- prepisivanje slova, reči i rečenica
- pisanje slova, brojeva, reči i rečenica po diktatu
- samostalno narativno pisanje.
Testovi za ispitivanje agrafija: ne postoje standardizovani testovi koji su namenjeni isključivo
za evaluaciju neurogenih poremećaja pisanja. Sposobnost pisanja se procenjuje baterijom testova
za afazije koja u sebi sadrži subtest za procenu pisanja. Često korišćene baterije testova su
BDAE i WAB.

1) BDAE predviđa procenu sposobnosti prepisivanja, pisanja simbola, pisanja po diktatu,

pisanog imenovanja i samostalnog pisanja. Daje mogućnost procene pisanja sa
grafomotornog i sa lingvističkog aspekta.
2) WAB subtestovi su podeljeni u dve grupe standardnih zadataka. Prva tri zadatka uključuju
pisanje imena i adrese, pisanje rečenica povezanih sa slikama, i pisanje pojedinačnih
niskofrekventnih rečenica po diktatu. Ako je skor na ova tri zadatka visok, sledeća četiri
zadatka se ne postavljaju. A to su: pisanje naziva imenovanih objekata ili imena stvarnih
objekata, pisanje alfabeta po sećanju, diktiranje slova i brojeva i prepisivanje reči. Značaj
WAB za diferencijalnu dijagnozu je što skor na pisanju diskriminiše različite patološke
grupe (grupa oporavljenih subjekata, grupa pacijenata sa oštećenjem subdominantne
hemisfere, grupa zdravih subjekata).
Porčov indeks komunikativnih sposobnosti: PICA sadrži šest suptestova za procenu grafičkih
sposobnosti. Važna karakteristika je što koristi 10 uobičajenih objekata u svih 18 suptestova
(četkicu za zube, cigarete, naliv-pero, nož, viljušku, olovku, šibicu, ključ, češalj, novčić).
Grafički zadaci su paralelni verbalnim i gestovnim suptestovima, uključujući pantomimu. Zadaci
pisanja uključuju:

111
 - opisivanje funkcije svakog objekta, uz korišćenje kompletne gramatičke rečenice (suptest
A)
- pisanje imena svakog objekta (suptest B)
- pisanje imena svakog objekta posle izgovora reči koja reprezentuje taj objekat (suptest C)
- pisanje imena posle oralnog spelovanja (suptest D)
- prepisivanje imena svakog objekta (suptest E)
- precrtavanje geometrijskih oblika i nizova slova bez značenja (suptest F).
TRETMAN
Metode tretmana treba bazirati na znanjima o procesu pisanja kod zdravih subjekata, i znanjima
o odnosu agrafije i drugih jezičkih poremećaja neurogene etiologije.
Primena teorijskog modela se adaptira prema jednoj od tri strategije:
1. ponovno uspostavljanje funkcije pisanja, indirektnim ili direktnim putem
2. aktiviranje kompenzatorskih sistema
3. podsticanje i aktiviranje alternativnih sistema ili modaliteta.
Programi tretmana sadrže zadatke koji imaju hijerarhijsku organizaciju, od jednostavnijih ka
složenim.

Tretman se realizuje stimulacijom i vežbom za restituciju sledećih sposobnosti:

- prepoznavanje slova koje imenuje ispitivač
- povezivanje tačkica za oblikovanje slova
- prepisivanje napisanih ili odštampanih slova
- pisanje azbuke ili abecede po redosledu
- pisanje brojeva u nizu
- pokazivanje spelovanih reči koje se nalaze ispisane na pojedinačnim karticama
- pokazivanje napisane reči na verbalni zahtev
- simultano pronalaženje i spelovanje reči koje odgovaraju onim koje verbalno prezentuje
kliničar
- prepisivanje napisanih reči
- pisanje reči posle odloženog intervala između stimulusa i odgovora
- prepisivanje rečenica
- pisanje slova i brojeva po diktatu
- pisanje reči po diktatu
- imenovanje pisanim putem
- pisanje specifičnih kategorija reči
- pisanje rečenica po diktatu
- formulisanje i pisanje rečenica od verbalno prezentovanih reči
- prepričavanje kratkih priča pisanim putem
- narativno pisanje ili pisanje na zadatu temu.
Stimulacija funkcije pisanja pomaže konsolidovanju govornog jezika, kompenzaciji deficita
verbalnog izražavanja, ili je put za prevazilaženje specifičnih jezičkih deficita.
Terapijski materijal treba izabrati prema tipu agrafije.

112
Akalkulije
Računanje je složena kognitivna sposobnost koja ne zavisi samo od mehanizma verbalnog
procesiranja, već od brojnih funkcionalno autonomnih komponenata (percepcija i prepoznavanje
numeričke ortografije, raspoređivanje brojeva kao simbola), od vizuospacijalnih aspekata,
kratkoročne ili radne memorije, sintaksičkog ili algoritamskog rezonovanja, tj. pažnje.

DEFINICIJA
Akalkulija je poremećaj računanja uzrokovan oštećenjem mozga. Odnosi se na oštećenje već
stečenih sposobnosti računanja.
Razvojna diskalkulija je otežano ovladavanje matematičkim operacijama kod dece normalne
inteligencije koja su obuhvaćena adekvatnom edukacijom i koja imaju pogodne
sociokulturološke okolnosti.
Termin je prvi uveo Henšen. Izveden je od latisnke reči kalkulus, što znači kamenčić. Ukazuje na
sredstva kojima su se ljudi u početku služili prilikom računanja.

Može da se javi izolovano ili u kombinaciji sa drugim poremećajima viših psihičkih funkcija.
Javlja se u sklopu klasičnih afazičnih sindroma, i u sklopu Gerstmanovog sindroma.

ANATOMSKA OSNOVA
Računanje je vrlo složena kognitivna sposobnost u čijoj realizaciji učestvuju vezuelne, auditivne,
jezičke i vizuoprostorne oblasti mozga.
Poremećaj se neizbežno javlja kod lezije različitih lokacija kortikalnih i supkortikalnih oblasti:
anteriornih i posteriornih regiona, u levoj i desnoj hemisferi.
Za matematička znanja i proces računanja leva hemisfera je značajnija od desne, i posteriorne
oblasti imaju važniju ulogu od anteriornih.
Empirijski podaci pokazuju da se akalkulija obično javlja kao sekundarna manifestacija
poremećaja jezika, poremećaja pamćenja, oštećenja vizuospacijalnih sposobnosti ili deficita
opšteg kognitivnog funkcionisanja. Poremećaj računanja može da koegzistira sa afazijom,
agnozijom, ili demencijom.

OBLICI AKALKULIJE
Akalkulija se manifestuje u više oblika koji se mogu klasifikovati na osnovu dva kriterijuma:
1. primarna lokalizacija lezije (topografska dijagnoza)
- frontalna akalkulija
- optička akalkulija
- parijetalna akalkulija
- akalkulija kod lezije temporalnog režnja
2. udruženost sa drugim poremećajima (odsustvo poremećaja drugih kognitivnih funkcija)
- afazička akalkulija

113
 - akalkulija zasnovana na aleksiji brojki
- spacijalna akalkulija
- anaritmetrija.
Frontalna akalkulija:
- javlja se kod osoba sa sindromom frontalog režnja.
- oštećenje procesa računanja i shvatanja pojma broja su sekundarni.
- posledica je opšte neaktivnosti i inertnosti nervnih procesa, zbog oštećenja stvaranja
programa rada, nemogućnosti zadržavanja zadataka u memoriji, oštećenja sposobnosti
upoređivanja rezultata sa traženim podacima.
- poremećaji se naročito ispoljavaju pri:
● izvršavanju složenih aritmetičkih zadataka (rešavanje zahteva korišćenjem više
povezanih operacija, memorisanje srednjih rezultata, poređenje krajnjeg sa očekivanim
rezultatom)
● rešavanju tekstualnih zadataka (neophodan je program od nekoliko operacija)
● rešavanju zadataka sa produženim serijskim računanjem (postepeno oduzimanje broja 7
od broja 100, ili sukcesivno sabiranje).
- nešto drugačiju sliku imaju bolesnici sa lezijom premotornih regiona. Nije oštećena
struktura procesa računanja već se poremećaji ispoljavaju zbog brojnih perseveracija ili
zbog aleksije brojeva (kod Brokine afazije).
Optička akalkulija:
- nastaje oštećenjem okcipitalnih oblasti mozga.
- osnovna karakteristika je poremećaj izvođenja računskih zadataka i pored toga što su
shvatanje pojma broja i njegovih veza i odnosa sa drugim brojevima očuvani.
- u osnovi su deficiti vizuelnog i vizuelno-prostornog opažanja.
- bolesnici ispoljavaju:
● teškoće u opažanju i diferenciranju optičke konfiguracije brojeva (brojevi 7 i 1, 3 i 8)
● deficite u percepciji brojeva koji se međusobno razlikuju po prostornom položaju
elemenata (brojevi 6 i 9)
● nemogućnost razlikovanja rimskih brojeva (IV i VI, IX i XI).
- udružena je sa vizuelnom i prostornom agnozijom.
Parijetalna akalkulija:
- primarnu ulogu u procesu računanja imaju parijetalna i parijeto-okcipitalna oblast leve
hemisfere.
- lezije ovih oblasti izazivaju pravu tj. primarnu akalkuliju.
- karakterišu je: poremećaj shvatanja pojma broja, nemogućnost shvatanja unutrašnjeg
sastava broja, poremećaj građenja višecifrenih brojeva, poremećaj razumevanja značenja i
upotrebe aritmetičkih znakova, poremećaj pravca odbrojavanja. Oštećeni su svi oblici
aritmetičkih aktivnosti. Deficiti se posebno ispoljavaju pri oduzimanju desetica. Dolazi do
izražaja pri operacijama množenja i deljenja.
- u osnovi se nalaze poremećaji prostornih shema i shvatanja pojma broja.
- praćena je afazijom, vizuo-konstruktivnim poremećajima, deterioracijom opštih
kognitivnih funkcija.
Akalkulija kod lezije temporalnog režnja:

114
 - bolesnici u suštini imaju očuvanu strukturu broja i procese računanja, a akalkulija se javlja
u sklopu sindroma akustičke verbalne agnozije, zajedno sa oštećenjem fonemskog sluha i
verbalnog pamćenja.
- oštećena je sposobnost prepoznavanja brojeva auditivnim putem, pa se poremećaji
računanja ispoljavaju pri rešavanju aritmetičkih zadataka verbalnim putem.
- deficiti se mogu kompenzovati očuvanim vizuelnim analizatorom, što dovodi do dobrih
rezultata pri restituciji funkcije računanja.
- tretman je usmeren na savladavanje primarnih oštećenja i obično daje dobre rezultate.
Spacijalna akalkulija:
- u osnovi netačnog rešenja zadatka je pogrešno postavljanje brojeva, pogrešan redosled
brojeva, izokretanje brojeva, konfuzan smer odbrojavanja, vizuelni neglekt, okulomotorni
poremećaj.
- može se manifestovati oštećenjem sposobnosti izvršavanja osnovnih računskih operacija.
- javlja se kod bolesnika sa parijetalnim lezijama desne hemisfere.
Akalkulija zasnovana na aleksiji i agrafiji brojeva:
- javlja se udružena sa afazijom.
- u osnovi poremećaja su paraleksičke i paragrafičke greške.
- pacijenti uspešno rešavaju zadatak kada im se ponudi mogućnost izbora iz više ponuđenih
odgovora.
Anaritmetrija:
- bazični poremećaj sposobnosti računanja.
- ispoljava se nemogućnošću izvršavanja osnovnih aritmetričkih operacija: matematičko
mišljenje i razumevanje matematičkih znakova.
- u osnovi se nalazi gubitak konceptualnog matematičkog znanja.
- javlja se kod lezije posteriornih oblasti leve hemisfere velikog mozga.
- manifestuje se: nerazumevanjem značenja naziva i pojma broja, poremećajem u
razumevanju i upotrebi matematičkih znakova. Prisutni su deficiti u prisećanju aritmetičkih
činjenica i njihove odgovarajuće upotrebe, i deficiti matematičkog mišljenja i razumevanja.
- kao rezultat toga javljaju se poremećaji u izvršavanju bazičnih aritmetičkih operacija
(sabiranja, oduzimanja, množenja, deljenja). Čitanje i pisanje brojeva, i vizuospacijalni
aspekti računanja mogu biti očuvani.
- javlja se udružena sa afazijom, vizuoperceptivnim deficitima, ili opštom deterioracijom
kognitivnih funkcija.
AKALKULIJE KOD AFAZIČKIH SINDROMA
Akalkulija se javlja kod svih tipova afazičkih sindroma. Težina je u korelaciji sa tipom i težinom
oštećenja jezičkih sposobnosti: što je teži stepen poremećaja jezičkih funkcija akalkulija je
izraženija.

Globalna afazija: ispoljava se težak oblik akalkulije. Poremećaji se manifestuju aleksijom i

agrafijom brojeva, i nemogućnošću izvođenja najjednostavnijih zadataka, i verbalnim i pisanim
putem. Neki pacijenti imaju sposobnost automatskog brojanja do 10 ili više uz pomoć druge
osobe.

115
Brokina afazija: struktura procesa računanja je u osnovi očuvana, akalkulija se ispoljava zbog
aleksije i agrafije brojeva, i perseveracija. Bolesnici prave greške pri čitanju dvocifrenih brojeva
(po tipu inverzije ili zamene brojeva ili izostavljanjem funkcionalnih reči kod verbalizacije
višecifrenih brojeva). Pri pisanju se uočavaju greške u redosledu brojeva. Javljaju se deficiti u
izvršavanju zadataka sa produženim serijskim oduzimanjem ili sukcesivnim sabiranjem. U
osnovi poremećaja računanja mogu biti morfosintaksički deficiti. Akalkulija se ispoljava i pri
rešavanju tekstualnih zadataka.
Vernikeova afazija: poremećaji računanja proizilaze iz teških poremećaja dekodiranja brojeva, s
jedne strane, i enkodiranja brojeva, s druge strane, što se manifestuje brojnim semantičkim
greškama. Izraženi su deficiti u izvršavanju svih oblika matematičkih zadataka (automatskog
brojanja, tablice množenja, rešavanju zadataka osnovnih aritmetičkih operacija). Bolesnici nisu u
stanju da izvršavaju zadatke ni pisanim putem.
Konduktivna afazija: bolesnici imaju očuvana osnovna matematička znanja i strukturu procesa
računanja. Poremećaji računanja nastaju zbog jezičkih deficita. Bolesnici produkuju brojene
verbalne parafazije i paragrafije pri čitanju i pisanju brojeva, prave greške pri prevođenju
višecifrenih brojeva u verbalne oblike i obrnuto (45 čitaju kao 54). Uočavaju se deficiti u
izvršavanju svih tipova aritmetičkih zadataka usmenim i pisanim putem.
Anomička afazija: poremećaji se ispoljavaju pri rešavanju složenih zadataka koji zahtevaju
istovremeno memorisanje više srednjih rešenja tokom rešavanja zadataka.
Transkortikalna motorna afazija: poremećaji računanja su slični kliničkoj slici frontalne
akalkulije. Ispoljavaju se teškoće u započinjanju, stvaranju i održavanju programa rada, osnovna
matematička znanja su očuvana.
Transkortikalna senzorna afazija: teži oblik akalkulije. Poremećaji se ispoljavaju u obliku
anaritmetrije koja je povezana sa poremećajima razumevanja, verbalnim parafazijama i
paragrafijama pri čitanju i pisanju brojeva. Lokalizacija lezije se vezuje za parijeto-temporalni
region tj. levi girus angularis.
Transkortikalna mešovita afazija: totalna akalkulija, kao kod bolesnika sa globalnom afazijom.

PROCENA
Procena funkcije računanja i određivanje tipa akalkulije treba da obuhvati:
- procenu prepoznavanja brojeva
- procenu čitanja i pisanja brojeva
- procenu pamćenja brojeva
- procenu fizuospacijalne organizacije
- procenu shavatanja vrednosti broja
- procenu prepoznavanja aritmetičkih znakova
- analizu modaliteta stimulusa i modaliteta odgovora
- procenu rešavanja osnovnih aritmetičkih zadataka
- kvalitativnu analizu grešaka
- procenu drugih kognitivnih funkcija važnih za rešavanje aritmetičkih zadataka (pažnja,
mišljenje).

116
Na osnovu ovakvog testiranja i kvalitativne analize dobija se profil oštećenih i očuvanih aspekata
funkcije računanja, u kontekstu oštećenja i očuvanosti jezika, vizuospacijalnih sposobnosti i
opšteg neuropsihološkog funkcionisanja.
Na osnovu ovih podataka stvaraju se modeli i programi za razvoj strategija u tretmanu.

TRETMAN
Nije privukao posebnu pažnju, obzirom da se akalkulija retko javlja u izolovanom obliku.

Metod tretmana optičke akalkulije:

- osnovni zadatak u rehabilitaciji je uspostavljanje jasnog opažanja i diferenciranja
konfiguracije broja.
- cilj vežbi je uspostavljanje konstantnosti i uopštenosti vizuelnog opažanja.
- koriste se metode koje se oslanjaju na kinestetičku i kinetičku osnovu pisanja broja. Da
bismo realizovali ove metode oslanjamo se na očuvane i čvrsto usvojene pokrete ruku i
prstiju za pisanje brojeva u vazduhu. Ovo omogućava bolesniku da može da prepozna broj
ukoliko ga napiše rukom u vazduhu. Metod je nazvan „rekonstrukcija brojeva“, odvija se
na saznajnom nivou, i oslanja se na niz voljnih i izvršnih operacija.
- metod „rekonstrukcije brojeva“ izvodi se nizom vežbi:
● vežbe rekonstrukcije zadatog broja i niza datih elemenata uz korišćenje ruku
● vežbe dopisivanja nedostajućih elemenata na broju
● vežbe verbalnog završavanja brojeva
● vežbe analize rednog sastava broja
● diktat brojeva sličnih po obliku
● diktat prostih i složenih brojeva
● uočavanje opšteg i različitog kod zadatih brojeva
● imenovanje i pisanje brojeva
● upotreba korišćenih brojeva u računskim operacijama
● vežbe crtanja i vežbe prostorne orijentacije
● vežbe razlikovanja leve i desne polovine prostora
● vežbe vizuelnog opažanja predmeta različitih geometrijskih oblika.
- ove vežbe su usmerene na uspostavljanje vizuelnog opažanja oblika i brojeva, i njihovog
imenovanja, oslanjajući se na očuvane kinestetičke i akustičke analizatore i verbalnu
podršku.
Metod tretmana frontalne akalkulije:
- rehabilitacija se odvija po programu koji odgovara strukturi poremećaja računanja.
- program obuhvata niz uputstava kojih bolesnik mora da se pridržava.
- bolesnicima koji nisu u stanju da sastave broj od različitih kombinacija (nemogućnost da
savladaju inertnost i perseveracije) davanje odgovarajućeg programa omogućava da
uspešno reše zadatak. Daje se sledeći program:
1. sastavite broj x iz drugih brojeva uz pomoć sabiranja. Dajte što više kombinacija.
2. dajte taj isti broj iz drugih brojeva pomoću oduzimanja. Dajte što više mogućih
kombinacija.
3. sada dobijte taj broj pomoću množenja. Pružite više kombinacija.
- metod pomaže bolesniku da savlada inertnost stereotipa i uspešno reši zadatak.

117
 - u tretmanu se posebna pažnja posvećuje usmeravanju ponašanja bolesnika, orijentaciji
bolesnika u zadatku i kontroli dobijenih rezultata.
Metod tretmana parijetalne akalkulije:
- uz pomoć posebnog programa obrađuje se shvatanje pojma broja i njegovih relacija sa
drugim brojevima.
- program se sprovodi tako što se bolesniku da grupa predmeta (štapići, žetoni), i niz kartica
sa ispisanim brojevima pomoću kojih on treba da izvodi određene aritmetičke operacije.
Bolesnku se postavlja niz hijerarhijski organizovanih zadataka:
1. ispred pacijenta se postavi kutija sa određenim brojem plastičnih žetona i zahteva da ih
podeli u dve jednake grupe
2. izbrojati koliko štapića ima u svakoj grupi
3. naći karticu sa odgovarajućim brojem i staviti broj koji reprezentuje određenu grupu
elemenata
4. reći iz kojih brojeva se sastoji zadati broj
5. napisati brojeve koji čine broj označen na kartici.
- nakon ovog bolesniku se postavljaju zadaci povezivanja određenog višecifrenog broja sa
traženim brojevima koji čine taj broj. Materijal čine kartice sa brojevima koje se daju
bolesniku, a on mora da odabere sve moguće kombinacije brojeva iz kojih se može sastaviti
traženi broj.
- ovim vežbama se omogućava shvatanje unutrašnjeg sastava broja i međusobne povezanosti
brojeva kada su u pitanju dvocifreni ili višecifreni brojevi.
- u tretmanu se može koristiti metod posredovanja: kutija od štapića predstavlja stotice,
štapići desetice, žetoni jedinice. Ovaj metod je usmeren na restituciju sposobnosti shvatanja
zavisnosti značenja broja od njegovog mesta u sistemu drugih brojeva. Shvatanje strukture
broja je osnov za sposobnost računanja i izvršavanja računskih operacija. Restitucija
sposobnosti izvršavanja računskih operacija je jedan od značajnijih zadataka u tretmanu.
Proces počinje vežbama usmerenim na shvatanje pojma broja. Bolesnici se obučavaju za
raščlanjivanje broja na njegove sastavne delove. U početku se tretman izvodi uz upotrebu
pomoćnih sredstava i verbalne podrške. Osim toga, bolesniku se daju kartice sa ispisanim
konkretnim zadacima i kartice sa brojevima na kojima se nalazi broj sa tačnim rešenjem.

118
Agnozije
Reč agnozija potiče od grčkih reči a-bez, i gnosis-saznanje, spoznaja. Doslovno značenje je bez
saznanja.
Agnozija je poremećaj sposobnosti prepoznavanja, razumevanja i označavanja čulnih podsticaja
(stimulusa) rečima.
Manifestuje se nesposobnošću prepoznavanja predmeta na osnovu njihovih svojstava, dok su
osnovne senzorne funkcije (vid, sluh, površinski i duboki senzibilitet), svest, pažnja, i
intelektualne funkcije očuvane. To je poremećaj čulne percepcije, kada osoba ima deficite
opažanja objekta samo primenjenim čulom, dok isti objekat može prepoznati drugim čulima
(čulni organi su očuvani).
Nastaje oštećenjem asocijativnih senzornih oblasti korteksa.

OBLICI I KARAKTERISTIKE
U zavisnosti od senzornog modaliteta u kome se javlja ispad razlikuju se:
1) taktilna agnozija
2) auditivna agnozija
3) vizuelna agnozija.
1. Taktilna agnozija (astereognozija)
- nesposobnost prepoznavanja predmeta čulom dodira, pri čemu se isti predmet može
prepoznati drugim čulima.
- nastaje oštećenjem parijetalnih oblasti, najčešće desne hemisfere (7. i 40. BA).
- može biti praćena apraksijom, poremećajima telesne šeme, i afazijom.
- javlja se i kod oštećenja korpus kalozuma.
2. Auditivna agnozija
- poremećaj sposobnosti prepoznavanja zvučnih stimulusa, kod pacijenata sa očuvanim čulom
sluha.
- razlikuju se dva osnovna oblika:
1) auditivna agnozija za neverbalne stimuluse: nesposobnost prepoznavanja i razlikovanja
neverbalnih zvukova. Pacijenti nisu u stanju da prepoznaju zvučne stimuluse i da ih
povežu sa izvorom zvuka iako imaju očuvan sluh. Može biti udružena sa senzornom
afazijom i amnezijom. Javlja se kod lezije temporalnog režnja desne hemisfere i kod
bilateralnih lezija mozga.
2) auditivna agnozija za verbalne stimuluse (akustička verbalna agnozija ili čista gluvoća za
reči): poremećaj sposobnosti prepoznavanja govornih stimulusa. Manifestuje se
potpunom nesposobnošću percipiranja i razumevanja govora okoline. Nastaje oštećenjem
temporalnog režnja dominantne hemisfere, ili kod bilateralnih lezija mozga.
- u nekim slučajevima javlja se totalna kortikalna gluvoća. Manifestuje se potpunim gubitkom
svih slušnih funkcija. U toku oporavka prelazi u auditivnu agnoziju za neverbalne zvukove.
3. Vizuelna agnozija

119
- poremećaj sposobnosti prepoznavanja vizuelno prikazanih objekata koji nije povezan sa
oštećenjem vida ili intelektualnim deficitima.
- razlikuje se više kliničkih oblika:
1. agnozija za predmete: nemogućnost prepoznavanja predmeta vizuelnim putem, uz
očuvanu sposobnost prepoznavanja datih predmeta taktilnim i akustičkim putem i
očuvanu sposobnost imenovanja predmeta. Ako pacijenti nisu u stanju da imenuju
predmet ni nakon prezentacije u drugim senzornim modalitetima nije reč o agnoziji već o
anomiji. Razlikuju se 2 oblika:
1) aperceptivna vizuelna agnozija: sreće se kod pacijenata u fazi oporavka od
kortikalnog slepila izazvanog bilateralnom lezijom vizuelnog korteksa. Bolesnici
nisu u stanju da prepoznaju vizuelno prikazane predmete i slike, ne mogu da ih
nacrtaju, niti da pokažu predmete koje imenuje ispitivač. Imaju očuvanu sposobnost
prepoznavanja pojedinačnih oznaka predmeta, ali se javljaju deficiti percepcije
predmeta kao celine. Može biti praćena ahromatopsijom, prozopagnozijom,
aleksijom bez agrafije, i hemianopsijom.
2) asocijativna vizuelna agnozija: nemogućnost imenovanja, opisivanja i pokazivanja
načina upotrebe vizuelno prikazanih predmeta, uz relativno očuvanu sposobnost
crtanja tih predmeta. Pacijenti daju tačne odgovore posle pružanja semantičke
podrške, kada ispitivač opiše funkciju prikazanog predmeta. Udružena je sa desnom
homonimnom hemianopsijom, anomijom za boje, aleksijom bez agrafije. Javlja se
kod lezije temporo-okcipitalnih regiona leve hemisfere.
Novija ispitivanja ističu značaj desne hemisfere u vizuelnoj percepciji predmeta. Pacijenti
sa oštećenjem desne hemisfere imaju teškoće u prepoznavanju objekata posmatranih iz
atipične perspektive, dok iste predmete prepoznaju kada ih posmatraju iz uobičajene
perspektive.
2. agnozija za boje (ahromatopsija): nesposobnost prepoznavanja i razlikovanja osnovnih
boja i njihovih nijansi. Javlja se kod lezija okcipitalnog korteksa leve hemisfere. Praćena
je desnom homonimnom hemianopsijom.
3. simultana agnozija: nesposobnost prepoznavanja i razumevanja značenja celine slike ili
objekta, i pored očuvane sposobnosti opažanja pojedinačnih elemenata. Bolesnici opažaju
i dešifruju pojedine delove prikazanog objekta, ali taj objekat ne opažaju kao celinu sa
značenjem. Suština poremećaja se ogleda u nemogućnosti istovremenog opažanja dva
vizuelna stimulusa. Bolesnici imaju i teškoće u izvršavanju drugih aktivnosti, što se
manifestuje deficitima u čitanju i prostornoj orijentaciji. Izdvajaju se 2 podtipa:
1) dorzalna simultana agnozija (DSA): pacijenti imaju očuvanu percepciju pojedinačnih
elemenata ili detalja kompleksne slike ili objekta, ali nisu u stanju da percipiraju
scenu ili objekat kao celinu. Suština poremećaja je nemogućnost istovremenog
opažanja dva vizuelna stimulusa, i zbog toga pacijenti tumaraju okolo, sapliću se,
padaju preko stvari koje su u okruženju. Pacijenti imaju problema sa
preusmeravanjem pogleda i deficitom pažnje. Nastaje kod bilateralnih lezija
parijetalno-okcipitalnih oblasti mozga. Slična je aperceptivnoj agnoziji predmeta.
2) ventralna simultana agnozija (VSA): pacijenti mogu da opažaju kompleksne objekte,
mogu da ih izbroje i da rukuju njima, ali im je nedostupno razumevanje značenja tih
objekata. Lakši je oblik od DSA. Mogu da čitaju slovo po slovo, zbog čega čitaju
sporo, mogu da opišu sliku opisujući deo po deo, ali nisu u stanju da razumeju scenu

120
 u celini. Nastaje lezijom medijalnih struktura temporo-okcipitalnih oblasti leve
hemisfere. Slična je asocijativnoj vizuelnoj agnoziji.
4. vizuelna agnozija za prostor: manifestuje se teškoćama lokalizacije određenih tačaka u
prostoru, kako telesnom tako i vantelesnom. Pacijenti imaju poremećaje procene pravca,
razdaljine i dubine prostora. Posledica je lezije posteriornih oblasti desne hemisfere
mozga. Lezija je lokalizovana u parijetookcipitalnim oblastima korteksa.
5. prozopagnozija (agnozija za lica): poremećaj sposobnosti prepoznavanja ljudskih lica.
Neki pacijenti imaju teškoće da prepoznaju sopstveni lik u ogledalu. Razlikuju se 2
oblika:
1) nemogućnost identifikacije poznatih lica (prava prozopagnozija): retko se javlja u
izolovanom obliku. Obično je udružena sa simultanom agnozijom, agnozijom za
boje, spacijalnom aleksijom, deficitima u vidnom polju, prostornom
dezorijentacijom. Javlja se kod lezije desne hemisfere ili kod bilateralnih lezija
parijeto-okcipitalnih oblasti korteksa.
2) poremećaj razlikovanja nepoznatih lica ili pamćenja novih lica: manifestuje se
poremećajima razlikovanja karakteristika lica koja pacijent nije ranije poznavao.
Vezuje se za lezije posteriornih oblasti desne hemisfere.
Poremećaji telesne šeme: manifestuju se kao:

1. autotopognozija: poremećaj sposobnosti prepoznavanja i lokalizacije delova sopstvenog

tela. Javlja se kod lezije parijetalnih oblasti mozga. Poremećaj je češći i teži kod
desnostranih nego kod levostranih lezija. Retko se javlja u izolovanom obliku, praćena je
afazijom ako je lezija u levoj hemisferi, i vizuospacijalnim poremećajima ako je lezija u
desnoj hemisferi.
2. agnozija prstiju: poremećaj identifikacije, razlikovanja i imenovanja prstiju na svojoj ruci i
na rukama drugih osoba. Javlja se u sklopu nekog afazičkog sindroma ili Gerstmanovog
sindroma. Posledica je lezije parijetalnih oblasti korteksa leve hemisfere.
3. dezorijentacija levo-desno: ispoljava se nesposobnošću razlikovanja leve i desne polovine
tela na sebi i na drugima. Retko se javlja u izolovanom obliku. Udružena je sa afazijom, i
jedan od znakova Gerstmanovog sindroma. Javlja se kod lezije parijetalnog režnja
dominantne hemisfere.
Fenomeni zanemarivanja: neglekt fenomeni, manifestuju se odsustvom odgovora ili reakcije na
stimuluse primenjene na strani suprotnoj od strane moždane lezije, uz očuvanost osnovnih
senzornih i motornih fukcija. Ispoljava se više kliničkih oblika:
1. unilateralna senzorna nepažnja (hemineglekt): ispoljava se neregistrovanjem,
zanemarivanjem stimulusa koji se prezentuju na strani suprotnoj od mesta lezije.
Manifestuje se u vizuelnom, auditivnom i taktilnom modalitetu. Pacijenti zanemaruju jednu
polovinu prostora i telesnog i vantelesnog, što se naziva hemispacijalni neglekt. Poremećaj
se može manifestovati pri izvršavanju niza aktivnosti.
2. hemiakinezija: ispoljava se neusmeravanjem pogleda i glave na stranu suprotnu od strane
moždane lezije, a pacijenti nekad ne koriste ni udove zanemarene strane tela.
3. alestezija: ispoljava se neregistrovanjem taktilnih stimulusa na zanemarenoj strani tela.

Anozognozija: odsustvo svesti o postojanju poremećaja ili negiranje vlastitog poremećaja.

Pacijenti negiraju prisustvo hemipareze ili hemiplegije, hemianestezije, prisustvo govornog

121
poremećaja, prisustvo kortikalnog slepila (Antonov sindrom). Često prati afaziju (Vernikeovu,
transkortikalnu senzornu afaziju). Javlja se kod lezija i leve i desne hemisfere.

DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza se postavlja na osnovu procene sposobnosti prepoznavanja stimulusa putem
određenog čula.
Dijagnostički postupak obuhvata:

1. procenu vizuelne gnozije: procenjuje se pomoću zadataka imenovanja vizuelno prikazanih

objekata. Počinje se sa predmetima iz svakodnevnog života, pa se postepeno prelazi na
složenije zadatke. Pacijentu se može tražiti da nacrta dati predmet, i da u grupi predmeta
pokaže predmet. Kada pacijent nije u stanju da prepozna, opiše ili precrta najjednostavniji
oblik, i kada pokazuje slabe rezultate na testovima upoređivanja, reč je o aperceptivnom
obliku vizuelne agnozije. Pacijenti sa asocijativnom vizuelnom agnozijom uspešno
rešavaju prethodne testove ali ispoljavaju deficite u percepciji vizuelno sličnih objekata.
2. procenu auditivne gnozije: procenjuje se preko prezentacije neverbalnih zvukova, a od
pacijenta se traži prepoznavanje ovih zvukova i povezivanje sa izvorom zvuka, pri čemu
pacijent drži zatvorene oči.
3. procenu taktilne gnozije: pacijentu se stavljaju poznati predmeti, jedan po jedan u svaku
ruku, i traži se da imenuje predmet koji drži u ruci. Pri ispitivanju pacijent drži zatvorene
oči. Traži se i da kaže osnovne osobine predmeta. Poseban zadatak je procena grafestezije,
tj. sposobnosti prepoznavanja brojeva i slova koje ispitivač ispisuje po koži pacijenta.
4. procenu poznavanja šeme tela: prepoznavanje prstiju se procenjuje tako što se od ispitanika
traži da imenuje prste na ruci, i pokaže prste na svojoj ruci koje imenuje ispitivač.
Razlikovanje leve i desne polovine tela procenjuje se postavljanjem niza zadataka u kojima
se pokazuju delovi tela na sebi i na ispitivaču. Poznavanje topografije sopstvenog tela
procenjuje se postavljanjem zadataka tipa: pokažite nos, pokažite usta, pokažite čelo, oko,
lakat, koleno...
TRETMAN
Izvodi se pomoću specifičnih vežbi koje se sastoje u davanju određenih terapijskih zadataka.
Izbor zadataka se prilagođava tipu agnostičkog poremećaja.

Vežbe za tretman auditivne agnozije:

- razlikovanje, prepoznavanje i povezivanje neverbalnih zvukova: kliničar izabere zvono,
trubu, pištaljku. Uzima pištaljku i zviždi, pa od pacijenta traži da isto ponovi. Ponuditi i
slike predmeta i napisane reči. Objasniti pacijentu da pažljivo sluša zvuk i potom kaže ime
objekta koji proizvodi taj zvuk. Pri vežbanju pacijent treba da bude okrenut leđima
terapeutu.
- razlikovanje, prepoznavanje i povezivanje životinjskih zvukova: pacijentu se prezentuju
životinjski zvukovi i od njega se traži da ih imitira. Potom se zahteva da određeni zvuk
poveže sa slikom životinje koja ga proizvodi, ili da iz grupe životinja izabere figuru te
životinje. Može se vežbati razlikovanje neverbalnih zvukova koje proizvodi čovek.

122
 - prepoznavanje verbalnih zvukova: terapeut proizvodi ili pušta pacijentu određene verbalne
zvuke. Terapeut izgovori „oh“ i od pacijenta traži da to ponovi dok se gleda u ogledalu. Uz
izgovaranje zvukova prezentuju se kartice sa grafičkom reprezentacijom tih zvukova.
Vežbe za tretman vizuelne agnozije:
- razlikovanje, prepoznavanje i upoređivanje dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih
nejezičkih formi: tretman početi sa stvarnim predmetima (2 olovke, 2 šolje, 2 kocke...).
Kliničar sparuje parove istih objekata i imenuje ih, od pacijenta traži da prati ovu aktivnost.
Zatim se prezentuju slike i crteži istih ili različitih objekata iz prethodnog zadatka. Kliničar
sparuje slike koje reprezentuju iste objekte a pacijent sledi ovu aktivnost. Nakon izvesnog
vremena pacijentu se traži da sparuje slike sa realnim predmetima. Vežba se nastavlja preko
sparivanja sličnih ali ne identičnih objekata. Može se vežbati razlikovanje grafičkih oblika.
- ponavljanje i imenovanje određenih formi i objekata: tokom zadataka iz prethodne vežbe
pacijentu se traži da ponavlja ime predmeta ili da sam imenuje predmet kojim radi. Terapeut
može pantomimom da asocira na određeni predmet.
- precrtavanje i kopiranje određenih oblika i objekata: pacijentu se da crtež objekta, traži se da
ga precrta i simultano imenuje, ili ponovi ime objekta za terapeutom. Zatim se trazi da
nacrta objekat nakon sećanja. Potom se ukloni crtež i posle nekog vremena traži da nacrta
objekat koji je bio prikazan na prethodnoj slici.
- prepoznavanje slova: kliničar prikazuje kartice sa ispisanim slovima i slikama koje počinju
slovom koje se vežba. Za vežbanje su korisna slova koja podsećaju na određene oblike: S za
zmiju, O za oko, C za mesec. Vežbe se izvode tako što se od pacijenta traži da izabere slovo
koje se razlikuje u nizu slova, ili da izabere iste reči iz niza reči.
- ponavljanje i imenovanje slova: tokom vežbanja vizuelnog prepoznavanja kliničar imenuje
slova, i traži od pacijenta da istovremeno ponavlja za njim glasove koji reprezentuju ta
slova. Zatim zahteva da sam imenuje prikazana slova.
- kopiranje, precrtavanje i pantomima za slova: od pacijenta se traži da prepisuje ili kopira
određeno slovo i da ga istovremeno imenuje ili ponovi za terapeutom. Posle toga se traži da
piše slova po sećanju. Kao dodatnu podršku terapeut može da koristi pantomimu. Na kraju
se od pacijenta traži da napiše slovo koje terapeut imenuje.
Vežbe za tretman taktilne agnozije:
- pacijent vežba da prepoznaje predmete različitog oblika, težine, čvrstine, debljine, dubine...
Pacijent žmuri, terapeut mu stavlja jedan po jedan predmet u ruku i traži da imenuje dati
predmet. Pacijentu se može dati verbalna podrška.
Vežbe za tretman poremećaja telesne šeme:
- sprovode se uz pomoć terapisjkih zadataka koji se sastoje u pokazivanju i imenovanju
delova sopstvenog tela, delova tela na crtežu ljudske figure, ili imenovanjem delova tela na
drugoj osobi. Vežbe se mogu izvoditi pred ogledalom.

123
Apraksije
DEFINICIJA
Pod praksijom se podrazumeva voljno izvođenje motornih aktivnosti usmerenih ka određenom
cilju. Automatski ili nevoljni pokreti i pokreti koji su deo složenije motorne radnje ne
predstavljaju praksičku aktivnost.
Praksija je složena aktivnost koja se realizuje učešćem čitavog komleksa moždanih oblasti:
limbičkog sistema, prefrontalnih regiona, premotornog korteksa, primarnog motornog korteksa,
somatosenzornih oblasti (posteriorni parijetalni korteks), malog mozga, supkortikalnih oblasti
(talamus i bazalne ganglije).
Apraksija je poremećaj u izvođenju naučenih, voljnih svrsishodnih motornih aktivnosti koji nije
uslovljen motornom slabošću, ataksijom, akinezijom, poremećajem tonusa ili položaja,
nevoljnim pokretima, senzitivnim deficitima, poremećajem razumevanja govora, deficitima
pažnje, intelektualnih sposobnosti ili nesaradnjom. Odnosi se na nesposobnost izvođenja stečenih
finih i veštih pokreta ruku i organa orofacijalne regije.
Tipična je za lezije leve hemisfere, i obično je udružena sa afazijom.
Pacijent gubi sposobnost izvršavanja ciljanih, uglavnom složenih motornih aktivnosti na zahtev.
Izvršavanje pojedinačnih komponenti tih aktivnosti je očuvano. Apraksični pacijent nije u stanju
da se prekrsti na verbalni zahtev ili imitirajući ispitivača ali će to automatski korektno izvesti.
Retko se javlja izolovano i kao primarni poremećaj, uglavnom se otkriva u sklopu afazičkih
sindroma. Sreće se kod svih klasičnih afazičnih sindroma, kod supkortikalnih afazija, kod
modalno specifičnih poremećaja jezika. Ova dva poremećaja se mogu ispoljiti i relativno
nezavisno: većina afazičnih bolesnika ima neki oblik apraksije, ali nisu svi apraksični pacijenti i
afazični.
Analizom motornog ponašanja izdvojeno je nekoliko specifičnih tipova grešaka. Ove greške su
osnov za diferenciranje posebnih oblika apraksije.
Apraksičke greške:
1. greške u sadržaju (semantičke greške): zamena jednog pokreta drugim
2. upotreba delova tela kao objekata: pacijent kažiprst koristi kao šrafciger
3. greške u vremenskom redosledu: pacijent upali šibicu i stavi je direktno u usta umesto
cigarete
4. poremećaj u brzini pokreta: produženo izvođenje pojedinačnih pokreta
5. otežana inicijacija pokreta: odlaganje i zastoji pre početka motorne aktivnosti, lažni
počeci, ponavljanje početne komponente
6. teškoće u vremenskoj koordinaciji pokreta

124
 7. teškoće u prostornoj koordinaciji i plasiranju pokreta
8. teškoće u voljnom prisećanju neke radnje.

OBLICI
1.Ideomotorna apraksija
- manifestuje se nemogućnošću izvođenja voljnih motornih aktivnosti na zahtev, dok se te
aktivnosti mogu spontano izvesti.
- teškoće se naročito ispoljavaju kad se od pacijenta zahteva da koristi pantomimu.
- izvršavanje motornih aktivnosti je bolje uz upotrebu stvarnih predmeta i odgovarajućeg
konteksta.
- osnovni poremećaj je u voljnom prisećanju neke radnje a ne u izvršenju te radnje. Rezultat
je prekida veza između centara odgovornih za verbalnu formulaciju motorne radnje i
motornih oblasti u frontalnom korteksu koje su odgovorne za sam čin izvršenja te radnje.
- osnovni klinički znaci su: nespretnost i nepreciznost u izvođenju motorne aktivnosti,
upotreba dela tela umesto zamišljenog predmeta, neadekvatan položaj šake ili prstiju u
odnosu na zamišljeni predmet i/ili loše postavljanje predmeta u prostoru, ispreturan
redosled pojedinačnih pokreta pri izvođenju neke radnje. Pacijenti bez afazije verbalno
opisuju radnju koju nisu u stanju da izvedu.
- pacijenti su svesni svojih grešaka i pokušavaju da ih koriguju, ali su neuspešni u tome.
- ispoljava se pri izvođenju
● tranzitivnih pokreta (usmerenih od tela)
● netranzitivnih pokreta (usmerenih ka telu)
pri zadavanju svih tipova zadataka (na verbalni zahtev, pantomimom, uz upotrebu
predmeta). Poremećaji se naročito ispoljavaju pri izvođenju tranzitivnih pokreta na verbalni
zahtev. Uspešniji su pri izvodjenju pokreta na imitaciju nego na zahtev. Najbolje rezultate
postižu pri upotrebi stvarnih predmeta.
- javlja se kod pacijenata sa lezijom retrorolandičkih oblasti mozga i/ili njihovih veza sa
motornom korom u levoj hemisferi. Lezija je obično locirana u levom parijetalnom režnju.
Sreće se i pri oštećenju levog talamusa i bazalnih ganglija sa leve strane.
2.Ideaciona apraksija
- prvi opis dao je Pik kod bolesnika sa globalnom afazijom koji je imao očuvanu sposobnost
razumevanja jednostavnih verbalnih naloga, mogao je da izvede većinu jednostavnih
motornih radnji ali je ispoljavao teškoće pri upotrebi određenih predmeta. Posebno je
ispoljavao teškoće u izvođenju aktivnosti uz upotrebu dva ili više predmeta.
- danas označava poremećaj u izvođenju voljnih svrsishodnih motornih aktivnosti koje se
realizuju uz upotrebu više predmeta. Pacijenti imaju očuvanu sposobnost izvođenja
jednostavnih, i nekih složenijih pojedinačnih pokreta.
- otkriva se pri obavljanju aktivnosti iz svakodnevnog života: umivanje, brijanje, spremanje
jela, paljenje cigarete.
- tipični znaci su: nespretnost pri izvođenju određene radnje, izostavljanje pojedinih sekvenci
pokreta, pogrešno prostorno postavljanje jednog predmeta u odnosu na drugi, pogrešna
upotreba određenih predmeta, poremećen redosled pojedinih sekvenci motorne aktivnosti.

125
 - izazvana je oštećenjem sposobnosti formulacije ideacionog plana motorne radnje. U osnovi
je gubitak znanja o upotrebi nekog predmeta ili gubitak cele šeme i plana akcije.
- razlikuju se 2 varijante:
1) amnestička: manifestuje se neuspehom u prizivanju i selekciji korektnih pokreta.
Prepoznaje se po izostavljanju gesta.
2) prava ideaciona apraksija: manifestuje se neuspehom u formulisanju plana određene
motorne aktivnosti. Prepoznaje se po zameni jednog gesta drugim, pogrešnim
(semantička parapraksija).
- osnovni kriterijumi za dijagnostikovanje su: gubitak sposobnosti upotrebe pravih predmeta
pri obavljanju određene motorne radnje, ispoljavanje semantičkih grešaka pri upotrebi
nekog predmeta, nesposobnost pacijenta da pantomimom objasni upotrebu nekog
predmeta.
- javlja se kao posledica žarišnih lezija levog parijetalnog režnja ili parijeto-temporalnih
regiona leve hemisfere; u slučaju lezije korpus kalozuma; difuznih bilateralnih lezija
mozga.
- ispoljava se kod afazičnih bolesnika, u sindromu globalne, Vernikeove, transkortikalne
senzorne i anomičke afazije.
- udružena je sa ideomotornom i konstrukcionom apraksijom, agnozijom prstiju i globalnim
kognitivnim deficitima.
3.Konceptualna apraksija
- poremećaj izvođenja voljnih motornih aktivnosti, uslovljen gubitkom znanja o određenoj
motornoj radnji, kao i o mehaničkim svojstvima sredstava koja se koriste u obavljanju te
radnje.
- prepoznaje se po semantičkim parapraksijama, koje se ispoljavaju zamenom jednog
predmeta drugim, neadekvatnim.
- karakteristično je da pacijenti nisu u stanju da pronađu predmet koji je povezan sa drugim
predmetom u određenoj motornoj aktivnosti.
- povezana je sa semantičkim deficitima jezičke funkcije, što se ispoljava nemogućnošću
imenovanja predmeta na osnovu deskripcije njihove funkcije, mada pacijenti mogu da
imenuju predmet kada im se vizuelno prikaže. Ispoljavaju teškoće u prepoznavanju i
označavanju funkcije nekog predmeta kada im se pantomimom demonstrira upotreba.
Pokazivanje predmeta na verbalni zahtev je očuvano.
- može biti povezana sa neoptičkom afazijom. Oba poremećaja se javljaju kod bolesnika sa
AB, u prvom stadijumu.
4.Bukofacijalna apraksija (orofacijalna apraksija)
- poremećaj izvođenja voljnih pokreta mišića orofacijalne regije: larinksa, farinksa, jezika,
usana i obraza, kod neverbalnih zadataka. Automatsko izvođenje pokreta ovom
muskulaturom je očuvano.
- osnovni znaci su nemogućnost izvođenja voljnih motornih aktivnosti orofacijalnom
muskulaturom.
- udružena je sa jednostranom slabošću mimične muskulature po centralnom tipu, i
ideomotornom apraksijom.
- javlja se u skoro svim tipovima afazije, najčešće u globalnoj, Brokinoj i konduktivnoj
afaziji.

126
 - opisana je kod lezije frontalnog i centralnog operkuluma, prednjeg dela insule, prve
temporalne vijuge, bazalnih ganglija, srednjeg kraka kapsule interne, i paraventrikularne
bele mase.
5.Kinetička apraksija
- suštinu kliničke slike je ilustrovao Lurija opisujući pacijenta sa lezijom premotornih
regiona, sa normalnom mišićnom snagom, koji je mogao da izvršava jednostavne izolovane
pokrete, ali je imao teškoće u izvođenju serije pokreta.
- karakteriše je nemogućnost izvođenja serije pojedinačnih pokreta.
- teškoće se ispoljavaju pri izvođenju finih veštih pokreta prstiju, pri izvođenju gestova, pri
imitaciji poze i upotrebi predmeta.
- u osnovi se nalazi gubitak melokinetike pokreta što se ogleda nemogućnošću brzog i
spretnog prelaska sa jedne sekvence motorne radnje na drugu sekvencu iste radnje. Pokreti
ovih pacijenata su usporeni, neprecizni, vremenski i prostorno dekomponovani, i izvode se
sa naporom.
- nastaje kod fokalnih lezija precentralne i postcentralne vijuge, na strani suprotnoj ruci na
kojoj se manifestuje. Pogodan test za otkrivanje je sakupljanje zrna pasulja rasutog po
stolu.
6.Konstrukciona apraksija
- poremećaj konstrukcije (sklapanja) određenih figura ili celina.
- nastaje lezijom parijetalnog režnja leve i desne hemisfere. Poremećaj je češći i teži kod
desnohemisfernih lezija.
- karakteristike kod bolesnika sa lezijom:
1) leve hemisfere: simplifikacija crteža, izostavljanje ili loša diskriminacija detalja na
slici.
2) desne hemisfere: gubitak šeme ili cele konfiguracije zadatog modela ili izbor
neodgovarajuće kombinacije korektno diskriminisanih elemenata figure, greške u
proporciji i prostornim odnosima, levostrani neglekt.
- javlja se udružena sa agnozijom i afazijom (češće u fluentnim oblicima).
- otkriva se zadavanjem niza zadataka:
1) konstrukcija figura od kocki ili štapića prema zadatom modelu
2) precrtavanje crteža ili složenih oblika (Rej-Osteritova složena figura)
3) crtanje crteža ili figura na verbalni zahtev.
7.Apraksije kod lezije supkortikalnih struktura
- apraksija nastaje lezijom talamusa, bazalnih ganglija, i okolne bele mase.
- oštećenjem levog talamusa tj. pulvinara javlja se klinička slika ideomotorne apraksije.
- lezijom supkortikalnih jedara takođe nastaje ideomotorna apraksija. U manjem broju
slučajeva sreće se orofacijalna i ideaciona apraksija.
- apraksija uvek nastaje kod levostranih lezija mozga, a manifestuje se obostrano tj. pri
izvođenju motornih aktivnosti levom i desnom rukom.
ISPITIVANJE
Apraksija se ispituje kliničkom procenom i specifičnim testovima za praksičke aktivnosti. Pri
kliničkoj proceni pacijentu se daju osnovni zadaci za izvođenje voljnih svrsishodnih motornih
aktivnosti.

127
Kod afazičnih pacijenata apraksija se procenjuje na osnovu 3 tipa zadataka:
1) na verbalni nalog: od pacijenta se traži da izvede određenu motornu radnju na verbalni
nalog
2) imitacijom: ukoliko ne izvrši korektno zadatu aktivnost, pantomimom mu pokazati kako
se ta aktivnost izvršava, i od njega zahtevati da ponovo izvede datu radnju
3) upotrebom stvarnih predmeta: ako ni nakon toga nije u stanju da izvede datu aktivnost
daju mu se stvarni predmeti uz koje može da izvede zadatu aktivnost.
Cilj ovakvog ispitivanja je da se eliminiše eventualni uticaj poremećaja razumevanja na
nemogućnost izvođenja ciljane motorne radnje.
Skorovanje u testu za ispitivanje praksije se vrši:
1) za tačno izvedenu aktivnost na verbalni zahtev dobija se 2 poena
2) za uspešno izvedenu aktivnost imitacijom dobija se 1 poen
3) kada pacijent nije u stanju da izvrši motornu aktivnost ni u jednom modalitetu ne dobija
poene.
TRETMAN
Bazira se na tipu poremećaja i u odnosu na deficite izvođenja određenih pokreta. Program
tretmana može da se napravi prema uzoru testa za procenu praksije.
Poseban značaj ima tretman oralne apraksije. Tretman se može sprovoditi kroz stimulaciju i
vežbe laringealnih aktivnosti. Ovo se izvodi zadavanjem niza aktivnosti koje pacijent ponavlja za
logopedom. Rade se vežbe za uspostavljanje kontrole pokreta jezika i usana. Posle toga se
prelazi na vežbe govornih aktivnosti. Vežbe mogu početi izgovorom automatskih govornih
sekvenci, zatim pevanjem poznatih pesama, a potom se može preći na izgovor svakodnevnih
izraza.

Test za ispitivanje praksičkih sposobnosti

A. zadaci za otkrivanje bukofacijalne apraksije (nakašljite se; naduvajte obraze; isplazite jezik;
srknite na slamčicu; pomirišite cvet; zatvorite oči; obližite gornju usnu; zviždite; namrštite
se; napućite usne).
B. zadaci za procenu izvođenja netranzitivnih pokreta (mahni rukom u znak pozdrava; pokaži
kako se stopira; pozdravi po vojnički; klimni glavom u znak potvrdnog odgovora; pokaži
rukom „dođi ovamo“; prekrsti se).
Netranzitivni pokreti orofacijalne muskulature (isplazi jezik; stisni zube; pošalji poljubac).
C. zadaci za procenu izvođenja tranzitivnih pokreta (pokaži kako pereš zube; kako jedeš
kašikom; kako se češljaš; upotrebi čekić; upotrebi brijač; upravljaj volanom; otključaj vrata;
otvori flašu otvaračem).
Tranzitivni pokreti orofacijalne muskulature (srči na slamčicu; ugasi sveću).
D. zadaci za procenu izvođenja praksičkih aktivnosti celim telom (pokaži kako stoji bokser;
pokaži kako se čisti sneg; pokaži kako plivaš; pokaži kako vojnik maršira; ustani okreni se
dva puta i sedi; pokloni se).
E. zadaci za procenu ideatorne apraksije (iseci papir; razgovaraj telefonom; otključaj katanac
ključem; zaveži pertle; zakopčaj košulju).

128
F. zadaci za procenu ideacione apraksije
1. predmeti: šibica i cigarete; uzmi šibicu i upali cigaretu;
2. predmeti: list papira, koverat i markica; uzmi papir, stavi ga u koverat, zatvori koverat i
zalepi markicu;
3. predmeti: šibica, sveća i svećnjak; stavi sveću u svećnjak, zapali je, a zatim ugasi.

Dijagnostika
CILJEVI DIJAGNOSTIKE
1. detekcija ili potvrđivanje suspektnog deficita jezičke funkcije u odnosu na premorbidno stanje
ili standardne norme
2. lokalizacija strukturnih ili fizioloških oštećenja koja su uzrokovala poremećaj govora i jezika
3. diferencijalna dijagnoza afazičkih poremećaja u odnosu na njihove lingvističke, kognitivne ili
senzomotorne karakteristike, ili u odnosu na druge patološke kategorije
4. klasifikacija simptoma u specifične dijagnostičke kategorije tj. određivanje tipa afazičkog
sindroma
5. klasifikacija jezičkih poremećaja prema težini u okviru iste kategorije ili sindroma afazije
6. predviđanje promena ili oporavka jezičke funkcije pod uticajem tretmana ili fizioloških
promena i izdvajanje pacijenata za tretman
7. planiranje tretmana
8. evaluacija promena nastalih pod dejstvom tretmana ili naknadne patologije
9. određivanje faktora i kriterijuma za regulisanje tretmana

DIJAGNOSTIČKE METODE
I Neuroimidžing metode
U savremenoj medicini se koristi više neinvazivnih neuroimidžing metoda u koje spadaju:
1. neuroradiološke metode:
1) kompjuterska tomografija (CT): savremena metoda ispitivanja. Podrazumeva skeniranje
glave u sukcesivnim slojevima pomoću uskog snopa rendgen zraka, što omogućava
prenošenje fotona u svaki sloj koji se ispituje. Dobija se snimak mozga koji prikazuje
oblik, veličinu, položaj i gustinu nervnog tkiva. CT može dobro vizuelizovati mesto lezije
mozga.
2) magnetna rezonansa (MR): pomoću odgovarajuće kompjuterske obrade daje sliku organa
velike preciznosti. Neinvazivna je metoda jer se mozak ne izlaže zračenju. Može dobro
prikazati moždane strukture i patološke promene u vidu tumora, kontuzije, ishemije, i
promene karakteristične za neurodegenerativna oboljenja.
3) funkcionalna magnetna rezonanca (fMRI): koristi se za proučavanje aktivnosti mozga za
vreme izvršavanja kognitivnih zadataka. Ispitivana kognitivna funkcija se prikazuje kroz

129
 niz slika o aktivaciji mozga. Dobra strana metode je što nije biološki štetna za ispitanika,
a nedostatak je što zbog prekomerne nervne aktivnosti ne može vremenski slediti tok
većine kognitivnih procesa. fMRI prve promene beleži nekoliko sekundi nakon početka
aktivnosti mozga. Primenjuje se u afaziologiji u cilju vizuelizacije aktivnosti mozga za
vreme izvršavanja jezičkih zadataka, doprinosi lokalizaciji oštećenja, proučavanju
moždane reprezentacije jezika i plastičnosti mozga za oporavak.
2. nuklearno-medicinske metode:
1) pozitronska emisiona tomografija (PET): od neprocenjive je važnosti u ispitivanju
biohemijskih i fizioloških funkcija CNS-a. Ispitivanje se vrši primenom radioaktivno
obeleženih biološki aktivnih supstanci koje određeni organ koristi u toku svojih
metaboličkih procesa. Koristi kratkoživeće pozitronske emitere koji su izotopi osnovnih
bioloških elemenata: kiseonika, ugljenika i azota. Spoljašnjim registrovanjem
pozitronskog zračenja iz određenih zona i delova tela, pomoću PET kamere dobija se
vizuelni prikaz procesa koji se odvijaju na ćelijskom i molekularnom nivou, a dodatna
kompjuterska obrada omogućava uvid u intenzitet tih procesa. Obzirom da energetske
potrebe mozga zadovoljava glukoza, funkcionalno stanje tkiva se procenjuje merenjem
metabolizma glukoze in vivo PET-om. Od aktuelne funkcionalne aktivnosti pojedinih
oblasti mozga zavisi regionalni metabolizam glukoze. Tokom određene kognitivne
aktivnosti ispitanika na snimku se registruju delovi mozga koji su u tom trenutku
najaktivniji. PET doprinosi saznanjima o neuroanatomskim supstratima kognitivnih
funkcija. Povećana aktivnost u određenom delu mozga pri izvršavanju nekog zadatka ne
znači da taj deo mozga ima ključnu ulogu u realizaciji date kognitivne funkcije. Dobra
strana metode je primenjivost na velikom broju različitih zadataka, dobra prostorna
rezolucija, neinvazivnost. Značajna je za dijagnostikovanje različitih tipova demencije.
2) emisiona tomografija pojedinačnim fotonima (SPECT): bazirana je na kompjuterskoj
tehnologiji. Ima lošiju rezoluciju, ali je jeftinija od PET i prihvatljivija za širu upotrebu.
3) scintigrafija mozga: zasniva se na principu snimanja raspodele radiofarmaka u telu.
Ispitaniku se daje radiofarmak, najčešće venski, i nakon vremenskog intervala potrebnog
za raspodelu markera po telu vrši se snimanje određenog organa. Prati se prostorna i
vremenska raspodela radiofarmaka u telu i tako dobija slika organa u kome se
radiofarmak nakupio. Raspodela radioaktivnog elementa u telu prikazuje izgled i funkciju
ispitivanog organa. Razlikuje se:
- statička scintigrafija (snimanje posle određenog vremena od aplikacije radiofarmaka)
- dinamička scintigrafija (snimanje istovremeno sa aplikacijom radiofarmaka).
Unošenje radionuklida u organizam može biti štetno pa se koristi samo u slučajevima
kada daje jasnije rezultate od drugih metoda. Primenjuje se u dijagnostikovanju različitih
oboljenja CNS-a: tumora, infarkta, demencija, trauma mozga, bolesti ekstrapiramidnog
sistema.

II Elektrofiziološke metode
1. elektroencefalografija (EEG): metoda koja registruje moždanu električnu aktivnost preko
elektroda smeštenih na poglavini ili unutar moždanog tkiva. Koristi se za ispitivanje
funkcionalnog stanja mozga. Metoda je potpuno bezbedna jer se snima spontana aktivnost
mozga. Beleži moždane talase koji su prema frekvenciji podeljeni na:
- delta talase (ispod 4 Hz)
- teta talase (od 4 do 7 Hz)

130
 - alfa talasi (od 8 do 13 Hz)
- beta talase (od 14 do 30 Hz).
2. evocirani potencijali (EP): neinvazivna metoda kojom se ispituje integritet pojedinih nervnih
struktura uz upotrebu spoljnih stimulusa. Postupak se zasniva na elektroencefalografiji s tim
što se potencijali izazivaju spoljnim stimulusom. Na kožu glave se pričvrste elektrode kojima
se registruje električna aktivnost mozga nakon davanja određenog stimulusa. Prema vrsti
stimulusa razlikuju se 3 modaliteta:
- vizuelni evocirani potencijali (VEP): električni odgovor nervnih struktura na vizuelne
stimuluse
- auditivni evocirani potencijali (AEP): električna aktivnost nervnih struktura nakon
primene zvučne stimulacije
- somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP): električna aktivnost izazvana stimulacijom
somatosenzornog sistema.
Pružaju velike mogućnosti funkcionalne dijagnostike oštećenja senzornih struktura nervnog
sistema.

KLINIČKA PROCENA AFAZIJA

Sprovodi se u akutnoj fazi kada bolesnik nije kooperativan za primenu testova.
Cilj je sticanje uvida u oblik i tip poremećaja komunikacije.
Klinička opservacija pomaže u diferencijalnoj dijagnostici, planiranju tretmana, praćenju promena
na komunikativnom planu, evaluaciji početnih koraka tretmana i davanju prognoze.
Kliničkom procenom afaziolog stiče uvid u to koje su funkcije oštećene a koje očuvane, i na
osnovu toga pravi plan i program ranog rehabilitaciong tretmana.
Vrši se evaluacija modaliteta jezičke funkcije:

1. procena konverzacijskog govora

- ispitivanje počinje postavljanjem pitanja iz svakodnevnog života. Prvo se postavljaju
pitanja koja zahtevaju odgovor jednom rečju ili frazom, zatim se prelazi na pitanja čiji
odgovori zahtevaju duže verbalne iskaze.
- prati se sposobnost razumevanja i produkcije govornih iskaza.
2. procena spontanog, narativnog govora
- procenjuje se na 2 načina:
1) analiza samostalnog narativnog izlaganja na određenu temu (pacijentu se traži da
ispriča nešto o svom poslu, porodici...)
2) analiza opisa slike koja ilustruje neki događaj (ima višestruke prednosti: smanjuje
uticaj memorisjke komponente na jezičke sposobnosti, ispitivač zna tačno šta pacijent
treba da kaže, može da posluži za praćenje jezičkih sposobnosti više pacijenata).
- neophodno je snimiti uzorak govora.
- u uzorku spontanog govora analiziraju se: fluentnost, intonacija rečenice, dužina govornih
iskaza, artikulaciona spretnost, gramatičnost rečenice, sposobnost nalaženja reči, kohezija

131
 i koherentnost diskursa, prisustvo određenih afazičkih simptoma (parafazije, perseveracije,
oštećenje prozodije).
- spontani govor može biti:
1) fluentan: karakteriše ga produkcija velikog broja reči u jedinici vremena (100-200
reči u minutu), očuvana melodija (intonacija) rečenice, dobre artikulacione i
sintaksičke sposobnosti, dužina govornog iskaza od 5 i više reči. Karakteristični su
deficiti evociranja reči sa značenjem (posebno imenica) i zaobilazno označavanje
pojmova, što daje sliku „praznog govora“. Prepoznaje se po obilju verbalnih i
fonemskih parafazija.
2) nefluentan: karakteriše ga otežana i naporna artikulacija, oštećena melodija i
sintaksička struktura rečenice. Rečenice su kratke (do 4 reči), agramatične i sastoje se
od imenica i glavnih glagola, što ostavlja utisak telegrafskog stila izražavanja.
3. Procena auditivnog razumevanja
- ispituje se postavljanjem niza verbalnih zadataka koji su hijerarhijski organizovani prema
svojoj složenosti.
- procena započinje u toku konverzacije, postavljanjem pitanja na koje bolesnik može da
odgovori sa „da“ ili „ne“ ili klimanjem glave.
- sledeći korak je procena percepcije i diskriminacije fonema. Od bolesnika se zahteva da
pokaže ili ponovi slogove konstruisane od opozicionih fonema (TA-DA, GA-KA, PA-BA,
BI-BA-BO) ili da neposredno ponavlja besmislene reči.
- razumevanje značenja leksičkih jedinica se procenjuje tako što se ispred ispitanika stave
dva, tri predmeta i od njega zahteva da pokaže predmet koji imenuje ispitivač. Ispitivač
može tražiti pacijentu da pokazuje delove tela koje on imenuje.
- sledeća etapa procene predstavlja izvršavanje verbalnih naloga. Postavljanjem određenih
naloga procenjuje se sposobnost razumevanja govornih iskaza. Najpre se postavljaju
jednostavni nalozi a potom složeniji. Poremećaji razumevanja jednostavnih naloga javljaju
se u globalnoj, transkortikalnoj mešovitoj, i teškim oblicima Vernikeove afazije.
Poremećaji razumevanja složenih naloga javljaju se u Brokinoj afaziji.
- sledi procena sposobnosti razumevanja diskursa. Pacijentu se čita kraća priča i traži se da
odgovori na pitanja koja su u vezi sa sadržajem priče (sa da ili ne).
4. Procena repetitivnog govora
- u zavisnosti od očuvanosti ili oštećenja, klasični afazični sindromi se dele u 2 grupe:
1) afazije sa poremećajem ponavljanja
2) afazije bez poremećaja ponavljanja.
- ispitivanje se sprovodi postavljanjem hijerarhijski organizovanih zadataka, sledeći princip
postupnosti. Počinje se zahtevom da se ponavljaju slogovi,zatim se prelazi na pojedinačne
reči, i na kraju rečenice (od jednostavnih ka složenijim).
- tokom ispitivanja beleže se: artikulaciona spretnost, prisustvo parafazija, gramatički
deficiti, poremećaji razumevanja, poremećaji vizuelnog pamćenja.
5. Procena nominacije
- započinje prezentovanjem predmeta ili drugih objekata koje ispitanik treba da imenuje.
- posle toga se ispituje sposobnost imenovanja auditivno predstavljenih stimulusa.
Bolesniku se postavljaju pitanja čiji odgovori treba da sadrže određene nazive (šta
koristimo za pranje zuba, češljanje kose; gde se leče bolesni ljudi). Pri ispitivanju se
beleže: parafazični odgovori, odsustvo odgovora, gestovni odgovori, zaobilazno
označavanje pojmova, teškoće u izgovoru reči.

132
 - u daljoj analizi ispituje se kategorijalno imenovanje, tj. sposobnost produkcije naziva u
određenoj semantičkoj kategoriji. Od bolesnika se traži da nabroji sve reči koje
označavaju delove nameštaja, da nabroji što veći broj životinja itd. Prati se sposobnost
evociranja hiperonima za date hiponime (od bolesnika se traži da kaže zajednički naziv za
reči vuk i zec, plavo i crveno, pet i devet).
6. Procena čitanja
- započinje se procenom sposobnosti identifikacije pojedinačnih grafema. Zatim se
proverava sposobnost čitanja reči, ne-reči, rečenica, dužeg teksta. Ako bolesnik pokazuje
teškoće pri čitanju pojedinačnih reči ne zahteva se čitanje složenijeg materijala.
- prilikom čitanja beleži se: artikulaciona spretnost i poremećaji, prisustvo parafazija i
brzina čitanja.
- ispituje se i sposobnost razumevanja napisanog teksta. Na listu papira se napiše jedan
zahtev, i od bolesnika se traži da izvrši napisani nalog. Može se tražiti da poveže napisanu
reč sa određenim predmetom ili slikom.
7. Procena pisanja
- procenjuje se sa grafomotornog i lingvističkog aspekta.
- grafomotorni aspekt se odnosi na procenu kvaliteta rukopisa, i konstatujemo:
1) da li je rukopis izmenjen u odnosu na premorbidno stanje
2) kako su oblikovana slova
3) da li su očuvani prostorni odnosi između pojedinih slova
4) kakva je sposobnost održavanja reda.
- sa lingvističkog aspekta procenjuje se sposobnost pisanja pojedinačnih grafema, leksičke,
sintaksičke i semantičke sposobnosti, kohezija i tematska koherentnost napisanog teksta.
- ispitivanje je hijerarhijski organizovano, od jednostavnih zadataka (pisanje sopstvenog
imena) do najsloženijeg oblika pisanog izražavanja (samostalno narativno pisanje).
- ispitivanje pisanja obuhvata:
1) pisanje automatizovanih sekvenci
2) pisanje sopstvenog imena i adrese
3) prepisivanje
4) pisanje po diktatu
5) narativno pisanje.
8. Procena automatskog govora
- nema dijagnostički značaj.
- cilj je da izazove govornu aktivnost kod pacijenata.
- pri ispitivanju se od pacijenta traži da nabroji automatizovane govorne sekvence (dane u
nedelji, brojeve, mesece u godini, slova azbuke), da recituje ili otpeva neku poznatu
pesmicu.
Pored jezičkih funkcija, treba proveriti očuvanost ili oštećenje paralingvističkih ili
ekstralingvističkih znakova.

133
 Tretman
Afaziološki tretman podrazumeva primenu terapijskih znanja u praksi rehabilitacije osoba sa
afazijom i srodnim poremećajima. Tretman je dinamičan i organizovan proces koji obuhvata
primenu mera i postupaka usmerenih na restituciju jezičkih funkcija, povećanje nivoa
komunikacionih sposobnosti i rehabilitaciju ličnosti u celini.

CILJEVI TRETMANA
1. stimulacija oporavka prekinutih procesa radi uspostavljanja funkcionalne komunikacije
2. smanjenje težine ili otklanjanje poremećaja i novostvorenih oblika ponašanja koji ometaju
komunikaciju
3. stimulacija i obučavanje upotrebe kompenzatorskih strategija u procesu komunikacije radi
prevazilaženja rezidulanih deficita i poboljšanja komunikacionih sposobnosti
4. obučavanje i savetovanje o regulisanju i održavanju komunikacije između pacijenta i članova
porodice
5. obezbeđivanje i unapređivanje adekvatnog komunikacionog okruženja
6. uspostavljanje funkcionalne komunikacije, reintegracija pacijenta u socijalnu sredinu, i
rehabilitaciju ličnosti u celini.

Specifične metode tretmana

Osnovni oblici terapije su govorna i jezička. Sprovode se uz pomoć metoda koje su bazirane na
kliničkoj slici i specifičnostima pojedinih oblika afazičkih sindroma, i uz pomoć metoda
usmerenih na remedijaciju specifičnih simptoma.

METOD MELODIJSKE INTONACIJE (MIT)

Hijerarhijski strukturisan program tretmana koji sadrži 3 nivoa. Na prva dva nivoa intoniraju se
višesložne reči i kratke fraze. Na trećem nivou uvode se duže i fonološki kompleksnije rečenice.

Rečenice se najpre intoniraju, zatim se izgovaraju sa naglašenom prozodijom, i na kraju sledi

normalan izgovor.
Prilikom intoniranja kliničar levom rukom pacijenta lupka o sto, po jedan put za svaki slog.
Ajtemi se intoniraju veoma sporo, uz kontinuirano naglašavanje, koristeći visokonaglašene i
niskonaglašene obrasce koji se zasnivaju na normalnom govoru.
Daje dobre rezultate kod:

1. pacijenata sa unilateralnim lezijama mozga

2. pacijenata kod kojih je lezijom zahvaćena Brokina area, periventrikularna bela masa i donji
delovi motornog korteksa
3. pacijenata sa nefluentnim govorom i otežanom artikulacijom
4. pacijenata sa relativno očuvanim auditivnim razumevanjem

134
 5. pacijenata koji imaju lošu repeticiju
6. pacijenata sa oštećenjem artikulacije
7. motivisanih, emocionalno stabilnih pacijenata, i pacijenata sa dobrim rasponom pažnje.
Daje slabe rezultate kod:

1. pacijenata sa zatvorenom povredom glave zbog čestih bilateralnih lezija

2. pacijenata sa bilateralnom lezijom i običnom lezijom Vernikeove oblasti ili levog
temporalnog isthmusa
3. pacijenata sa očuvanom artikulacijom i dužinom fraze od 4 ili više reči
4. pacijenata sa lošim auditivnim razumevanjem
5. pacijenata sa dobrom repeticijom
6. pacijenata sa emocionalnom nestabilnošću, slabom motivacijom i lošim rasponom pažnje.
Program terapije zahteva selekciju stimulusa sa odgovarajućim slikama i listu za skorovanje.
Sprovodi se individualno, u zasebnoj prostoriji. Kliničar i pacijent sede za stolom jedan preko
puta drugog.
Za stimuluse se biraju reči velike verovatnoće, od dva i više slogova, zatim se prelazi na fraze i
rečenice. Pri selekciji stimulusa voditi računa o fonološkoj kompleksnosti reči i broju slogova, i o
sintaksičkoj složenosti fraza i rečenica. Koristiti imena članova porodice kao stimulus materijal.
Voditi računa o individualnim sposobnostima pacijenta i njegovim potrebama za komunikacijom.
Svaki intonirani ajtem treba da bude potkrepljen slikama.
Svaka reč, fraza ili rečenica intonira se lagano, uz konstantno naglašavanje visokih tj. niskih
tonova i s naglaskom i ritmom koji odgovara normalnom govoru. Kliničar sedi direktno naspram
pacijenta kako bi mogao da mu vidi usta. Desnom rukom drži pacijenta za levu šaku lupkajući
njome, po jedanput za svaki intonirani slog. Kliničar levom rukom daje znak pacijentu kada treba
da intonira.

Za ajteme koji se prezentuju na prvom nivou može da se dobije 0 ili 1 poen na svakom stepenu.
Za ajteme koji se prezentuju na drugom i trećem nivou daje se 0, 1 ili 2 poena. Maksimalan broj
poena daje se posle uspešno izvedenog zadatka. Za ajteme koji se uspešno izvedu posle
ponavljanja daje se 1 poen. Ako se ajtem ne proizvede adekvatno posle četiri ponavljanja na
određenom stepenu, prekida se i daje 0 poena.
Da bi se nastavilo sa primenom terapije prosečan skor za tri seanse mora biti viši od prosečnog
skora za tri prethodne seanse, korišćenjem različitih stimulusa.

Faze prvog nivoa

I mrmljanje: kliničar „mrmlja“ obrazac melodije ciljanog ajtema, istovremeno pokazujući na
određenu sliku. Ajtem se intonira 2x. Od pacijenta se ne traži nikakav odgovor, samo da sluša i
dozvoli da mu se lupka šakom o sto. Na ovom stepenu se ne dobija nikakav skor.
IIusaglašeno pevanje: fraze se intoniraju zajedno sa pacijentom i uz asistirano tapkanje šakom.
Ako pacijent ne uspe da proizvede ajtem posle 4 ponavljanja, ajtem se prekida i daje se 0
poena. Uvodi se nov ajtem na prvom stepenu. Ako pacijent proizvede ajtem na prihvatljiv
način prelazi se na treći stepen.

135
III usaglašavanje sa slabljenjem-smanjivanjem: fraza se intonira uz tapkanje rukom usaglašeno sa
pacijentom, na pola ajtema kliničar smanjuje intonaciju a pacijent mora sam da kompletira
ajtem.
IV neposredno ponavljanje: kliničar intonira frazu uz tapkanje rukom, pacijent sluša. Neposredno
posle toga pacijent sam intonira frazu a kliničar mu pomaže tapkajući rukom.
V reagovanje na probno pitanje: kliničar prati uspešnost ponavljanja prethodno izgovorene fraze,
uz brzo intoniranje probnog pitanja („Šta ste rekli?“). Ovo nije praćeno lupkanjem šake po
stolu. Ako pacijent uspe da produkuje frazu kao odgovor na pitanje daje se 1 poen i uvodi nova
fraza na prvi stepen.

Faze drugog nivoa

I uvođenje ajtema: kliničar intonira frazu 2x, uz tapkanje šakom pacijenta. Fraza treba biti
potkrepljena slikom. Od pacijenta se traži bilo kakav odgovor na stimulus. Ne vrši se
skorovanje.
II usaglašavanje sa slabljenjem: kliničar započinje intoniranje fraze uz tapkanje šakom, zajedno
sa pacijentom. Na pola fraze kliničar prepušta pacijentu da kompletira aktivnost. Ako pacijent
ne uspe da izvrši, prekida se i uvodi novi ajtem na prvi stepen. Ako uspešno izvrši zadatak
dobija 1 poen i uvodi se u treći stepen.
III usporena (odložena) repeticija: kliničar intonira frazu uz tapkanje rukom. Posle nekoliko
sekundi pauze pomaže pacijentu tapkanjem, ali ostavlja da sam intonira frazu bez verbalne
pomoći. Ako pacijent uspešno izvrši zadatak dobija 2 poena i uvodi se u IV stepen. Ako nije u
stanju da izvrši zadatak vraća se na II stepen. Ako je posle toga uspešan ponovo pokušati sa
odloženom repeticijom. Ako ni tada ne uspe, prekinuti sa tom frazom i uvesti novi ajtem na
prvi stepen. Ako uspe da izvrši zadatak dobija 1 poen i uvodi se u IV stepen.
IV reagovanje na probno pitanje: nakon pauze od 6 sekundi posle uspešnog komletiranja III
stepena, pacijentu se brzo intonira probno pitanje „šta ste rekli?“. Ako pacijent uspe da ponovi
prethodno intoniranu frazu dobija 2 poena. Ako ne uspe vraća se na III stepen. 6 sekundi posle
uspešnog kompletiranja III stepena opet se intonira probno pitanje. Ako pacijent ni tad ne da
korektan odgovor aktivnost se prekida, daje se 0 peona i uvodi se nov ajtem na prvi stepen.
Ako pacijent uspešno izvrši zadatak dobija poen.

Faze trećeg nivoa

I usporeno (odloženo) ponavljanje: kliničar tapka i intonira frazu. Posle 6 sekundi pacijent sam
intonira frazu jednom sa ponavljanjem. Može se pomoći tapkanjem šakom. Ako pacijent izvrši
zadatak dobija 2 poena, ako ne vraća se na prethodnu aktivnost. Kliničar intonira frazu zajedno
sa pacijentom, zatim prekine i ostavi pacijenta da sam kompletira ajtem. Ako pacijent uspešno
izvrši zadatak na taj način ponovo pokušati sa odloženom repeticijom. Ako uspe dobija 1 poen
i uvodi se u II fazu. Ako ne uspe ni posle vraćanja dobija 0 poena i uvodi se novi ajtem.
II uvođenje pesme koja se recituje: prezentuje se fraza 2x u obliku recitacije. Izgovaranje je
praćeno tapkanjem. Od pacijenta se ne traži nikakav odgovor.

136
III govor pevanjem sa slabljenjem i nestajanjem: kliničar sa pacijentom započinje izgovaranje
fraze, zatim se isključuje i ostavlja pacijenta da sam kompletira frazu. Ako pacijent uspe da
izvrši zadatak dobija 2 poena. Ako ne uspe, kliničar ponovo intonira frazu sa pacijentom bez
isključivanja. Ako pacijent tako izvrši zadatak ponovo se pokuša sa aktivnošću. Ako uspešno
izvrši zadatak posle vraćanja daje se 1 poen i uvodi IV stepen. Ako ne uspe da izvrši zadatak
ni posle vraćanja dobija 0 poena i uvodi se nov ajtem na I stepen.

IV odložena repeticija: prezentuje se ajtem normalnim govorom, bez tapkanja. Posle 6 sekundi od
pacijenta se traži da ponovi frazu normalnim govorom. Ako uspe dobija 2 poena, ako ne uspe
vraća se na III stepen.
V reagovanje na probno pitanje: posle 6 sekundi pacijentu se postavlja probno pitanje normalnim
ritmom govora. Traži se da odgovori normalnim ritmom govora datu frazu. Ako uspešno izvrši
zadatak dobija 2 poena, ako ne vraća se na IV stepen, zatim se ponovo pokušava sa
aktivnostima V stepena. Ako posle vraćanja pacijent uspešno izvrši zadatak dobija 1 poen i
uvodi se novi ajtem na I stepen. Ako ne izvrši zadatak ni posle vraćanja daje se 0 poena i uvodi
se novi ajtem.
Cilj MIT je da poboljša sposobnost verbalne komunikacije pacijenata sa redukovanom govornom
produkcijom. Može se oceniti kao uspešna jedino ako je imala značajno pozitivan efekat na
govor. Radi merenja efekta treba snimiti uzorke spontanog i konverzacijskog govora pre i posle
terapije. Daje najbolje rezultate kod pacijenata sa Brokinom afazijom.

METOD VOLJNE KONTROLE NEVOLJNOG

IZGOVORA (VKNI)
Koristi se za poboljšanje verbalnih sposobnosti kod pacijenata sa teškim oblicima afazije, čije su
govorne sposobnosti ograničene na stereotipnu produkciju malog broja stvarnih reči.
Osnovu metoda predstavlja glasno čitanje, i primenjiva je kada se kod bolesnika uspostave neke
forme sricanja i čitanja napisanih simbola.
Program tretmana sadrži jezičke zadatke koji se postepeno daju pacijentu. Počinje se sa čitanjem
napisanih simbola, zatim se prelazi na imenovanje, i na kraju upotreba ovih reči i fraza u
konverzaciji.

Metod se zasniva na pretpostavci da pacijenti koji mogu spontano i automatski da produkuju

pojedine reči mogu u izvesnim okolnostima da produkuju i druge ciljane reči.
U program se mogu uključiti pacijenti koji imaju:
1. žarišnu leziju leve hemisfere
2. teško oštećenje produkcije, uz ispoljavanje verbalnih parafazija
3. sposobnost slaganja reči sa pojmovima i aktivnostima na slici, i izvesne sposobnosti čitanja
naglas.

137
Stimuluse predstavljaju reči koje pacijent nevoljno ili spontano izgovara. Kliničar beleži svako
verbalno izražavanje pacijenta tokom intervjua i detaljnijeg ispitivanja. Reči koje je pacijent
spontano izgovorio ispisuju se na posebnim papirićima, a zatim se prezentuju pacijentu. Reči koje
pacijent korektno pročita se odštampaju na karticama dimenzija 3x5 cm. Ako pacijent traženu reč
pročita kao neku drugu reč, prethodno ponuđena reč se zamenjuje izgovorenom rečju. Ako
pacijent datu reč korektno pročita, ona se odštampa na kartici.

Kliničar sa druge strane kartice crta slike koje prezentuju odštampane reči. Slike se koriste za
imenovanje ilustrovanih pojmova. Kada pacijent ispolji teškoće u imenovanju pojma pokazuje mu
se reč napisana sa druge strane kartice. Na svakoj seansi od pacijenta se traži da prvo pročita reči i
imenuje pojmove koji su mu prikazani prethodnog dana, zatim da pročita nove reči koje se uvode
u toku te seanse. Za reči koje pacijent korektno pročita, na poleđini kartice crtaju se slike koje
služe za imenovanje. Kada pacijent postigne korektan izgovor za oko 100 reči, na početku svake
seanse uvode se teme za razgovor koje podstiču korišćenje tih reči.
Metod daje dobre rezultate u otklanjanju semantičkih parafazija kod bolesnika sa Vernikeovom
afazijom.
Tokom prve seanse kliničar mora da izdvoji bar nekoliko reči koje pacijent može da pročita
korektno. Tokom svake seanse uvodi se bar po jedna nova reč. Posle nekoliko tretmana pacijent
treba da bude u stanju da koristi ove reči prilikom imenovanja.

Izvestan napredak u poboljšanju komunikacije treba da se primeti tokom svakog tretmana. Ako ne
dođe do toga znači da ovaj metod nije pogodan za pacijenta, ili se ne primenjuje na pravi način.
Program se nastavlja sve dok pacijent ne akumulira između 100 i 200 reči i fraza koje može da
koristi u rečenicama.
Efikasnost metoda se procenjuje standardnim testovima za merenje sposobnosti verbalne
produkcije. U te svrhe se koriste:
1) BDAE: suptest „krađa kolača“, suptest imenovanja izazvanog pitanjima, suptest slaganja reči
i slika
2) Porčov indeks komunikativnih sposobnosti: suptest „kaži mi šta radiš sa svakim od ovih?“.

METOD STIMULACIJE SINTAKSIČKIH

SPOSOBNOSTI
Hijerarhijski strukturisan program tretmana koji koristi formu priče radi podsticanja produkcije
specifičnih tipova rečenica.
Program sadrži dva nivoa zadataka (A i B), rangiranih po težini, i višestruke primere za svaku
sintaksičku konstrukciju. Primeri su potkrepljeni jednostavnim crtežima.
Na svakom nivou afaziolog čita kratku priču (2 rečenice) koja se završava ciljanom rečenicom.
Sledi ponovno čitanje priče bez ciljane rečenice, koji pacijent mora sam da produkuje. Kada se
prvi nivo kompletira za određeni tip rečenice, pacijent se uvodi u drugi nivo.

138
Na drugom nivou se takođe čitaju kraće priče, ali bez dodavanja ciljane rečenice. Od pacijenta se
traži da sam komletira priču očekivanom rečenicom. Kada pacijent postigne zadovoljavajući skor
za rečenice tipa 1 iz B nivoa, prelazi se na rečenice tipa 2 na A nivou. Nastavlja se sve dok
pacijent ne produkuje svih 10 tipova rečenica na oba nivoa.

Primeri:
- nivo A: Markov brat plače. Marko uzima loptu i daje je svom bratu. Šta on radi?
Ciljani odgovor: On daje loptu bratu.
- nivo B: Markov brat plače. Marko uzima loptu, i šta radi?
Ciljani odgovor: On daje loptu svom bratu.
Tipovi stimulus rečenica: program se sastoji od više tipova rečenica, od kojih svaka predstavlja
dva nivoa složenosti. Svaka priča treba da bude praćena odgovarajućom slikom. Daje se 20-ak
priča i primera koji se predstavljaju od jednostavnijih ka složenijim.
- rečenica tip 1: neprelazni imperativ
- rečenica tip 2: prelazni imperativ
- rečenica tip 3: upitna
- rečenica tip 4: deklarativno neprelazna
- rečenica tip 5: deklarativno prelazna
- rečenica tip 6: komparativna
- rečenica tip 7: pasivna
- rečenica tip 8: da-ne pitanja
- rečenica tip 9: direktan i indirektan objekat
- rečenica tip 10: buduće vreme.
Pri primeni metoda se ne treba striktno pridržavati pravila, već program prilagoditi individualnim
sposobnostima svakog pacijenta. Od pacijenta ne tražiti da ponavlja napamet sročene rečenice ili
reči, već ga podsticati na produkciju osmišljenih i ciljanih rečenica i njihovu upotrebu u
komunikaciji.
Kandidati za primenu ovog programa:
1. nefluentan govor
2. produkcija kratkih govornih iskaza
3. prisustvo agramatizma
4. dobra sposobnost razumevanja.
Program nije pogodan za pacijente sa:
1. slabim sposobnostima verbalne produkcije
2. pacijente koji uopšte ne govore
3. teškim oštećenjem auditivnog razumevanja.

139
TRETMAN PERSEVERACIJA KOD AFAZIJA (TAP)
Program namenjen pacijentima koji pokazuju srednji stepen prisustva perseveracija na suptestu
konfrontacionog imenovanja.
U programu se koriste različite semantičke kategorije po uzoru na BDAE.
Ajtemi se razlikuju od ajtema iz BDAE testa. Izbor ajtema se bazira na: frekventnosti,
konkretnosti, dužini reči, fonološkoj i semantičkoj varijabilnosti i emocionalnosti. Pored slike i
crteža koriste se stvarni predmeti. Ajtemi se prikazuju po prethodno utvrđenom redosledu.
Redosled se pravi na osnovu sposobnosti pacijenta i neuspeha pokazanog na BDAE testu.
Ako pacijent ne može da imenuje ajtem daje mu se podrška za izazivanje tačnog odgovora. Nakon
korektnog imenovanja posle stimulus podrške, od pacijenta se traži da odmah sam imenuje
prikazani objekat. Krajnji cilj je da pacijent imenuje 90% ajtema sa 10% perseveracija. Ako
pacijent ne pokaže poboljšanje nakon 5 seansi, prekida se i uvodi neki drugi metod.
Za primenu ovog programa pogodni su pacijenti koji ispoljavaju srednje do teške oblike
perseveracija na testu konfrontacionog imenovanja.
Težina perseverativnog ponašanja se određuje:
1) primeniti suptest konfrontacionog imenovanja iz BDAE. Izbrojati tačne odgovore. Zapisati
sve netačne odgovore, izbrojati ajteme kod kojih je došlo bar do jednog perseverativnog
odgovora.
2) podeliti broj ajtema, bar jednu perseveraciju sa 38.
Težina perseveracije se određuje prema skali:
- ispod 5% (minimalna perseveracija)-1
- od 5 do 19% (blaga perseveracija)-2
- od 20 do 49% (srednja perseveracija)-3
- iznad 49% (teška perseveracija)-4
Višestruke perseveracije za jedan ajtem se ne broje, samo broj ajtema koji su izazvali jednu ili
više perseveracija. Perseveracija je ponovna produkcija bilo kod prethodnog odgovora, bez
obzira da li je došlo do autokorekcije ili ne. TAP se primenjuje kod pacijenata čiji je rejting 3 ili
4.
Pre početka tretmana treba da se identifikuje hijerarhija teškoća za semantičke kategorije, za
svakog pacijenta posebno. To se utvrđuje uspostavljanjem hijerarhije pacijentovog postignuća na
suptestu konfrontacionog imenovanja BDAE, rangiranjem semantičkih kategorija od
najuspešnijih do najslabijih. Hijerarhija određuje redosled prezentacije semantičkih kategorija u
programu TAP. Kliničar mora da pripremi 38 stimulus ajtema. Poželjno je u početku koristiti
stvarne predmete. Za sve ajteme pripremiti odgovarajuću sliku ili crtež.
Program predvidja korišćenje opšte strategije i 11 specifičnih strategija koje se koriste na
zadacima imenovanja i prema reagovanju na ove podsticaje.

140
I Opšta strategija: počinje objašnjavanjem programa pacijentu, i objašnjavanjem zašto
primenjujemo upravo taj program. Pacijentu se daje primer njegove perseveracije, ne samo u
početku već tokom celog tretmana. Kombinovati humor u ukazivanju na greške tako da
pacijent postane osetljiv na njih, ali da ne bude frustriran zbog njih ili zaplašen od kliničara.
Jasno uspostaviti svaki novi set pre nego što se ponudi nov stimulus. Sa nekim pacijentima
treba razgovarati između ajtema i kategorija ili im dati neki neverbalni zadatak, da bi izbegli
greške u toku postavljenog seta. Kada pacijent perseverira neku posebnu reč traži mu se da
ponovo izgovori istu reč, i kaže da ta reč ne odgovara ni jednom ajtemu. Reč se može napisati
na parčetu papira, da bi pacijent mogao da je vidi, papir se pocepa i ostavi u vidnom polju
pacijenta kao podsetnik. Kad god pacijent počne da izgovara tu reč pokazati mu na komadiće
papira, da bi mogao da inhibira odgovor. Kontrolisati vreme prezentacije stimulusa na 5
sekundi između ajtema.

II 11 specifičnih strategija: koriste se za izazivanje korektnih odgovora. Određuje se najbolji

oblik strategije za svakog pacijenta posebno. Ako pacijent odmah tačno odgovori na stimulus
prikazuje se novi ajtem nakon 5 sekundi. Ako je odgovor netačan uvodi se reč-podsticaj za
izazivanje korektnog odgovora. Ako nakon toga da tačan odgovor pacijent odgovara na pitanje
„Šta je ovo?“. U pokušaju izazivanja tačnog odgovora ne treba koristiti više od tri reči podrške
pre nego što se prikaže novi ajtem. Kliničar treba da smanji jačinu i moć reči koje se daju kao
podrška. Strategije:
1) davanje određenog vremenskog intervala (5 do 10 sekundi između prezentacije stimulusa i
verbalnog odgovora pacijenta)
2) gestualna podrška
3) taktilna podrška
4) crtanje
5) opisna rečenica
6) kompletiranje rečenice
7) grafička podrška
8) fonemska podrška
9) glasno čitanje
10) repeticija
11) harmoničan govor ili pevanje.
Programom se procenjuju dva aspekta ispoljavanja:
1) sposobnost pacijenta da imenuje dati pojam, sa podrškom ili bez
2) incidenca perseverativnih odgovora ili pokušajima imenovanja u toku primene programa.
Skor imenovanja se izračunava:
8 korektno imenovanje
7 autokorekcija, bez stimulus podrške
6 tačno imenovanje sa jednom stimulus podrškom
5 samokorigovanje sa jednom stimulus podrškom
4 tačno imenovanje sa dve stimulus podrške
3 samokorigovanje sa dve stimulus podrške
2 tačno imenovanje sa tri stimulus podrške
1 samokorigovanje sa tri stimulus podrške
1 neuspeh u imenovanju i posle tri stimulus podrške.
141
 Što je viši skor imenovanja, performansa je bolja.
Skor perseveracija se izračunava:
1 nema perseveracija
2 autokorigovana perseveracija pri prvoj perseveraciji ajtema
3 nekorigovana perseveracija pri prvoj perseveraciji ajtema
4 autokorigovana perseveracija uz pomoć prve stimulus podrške
5 nekorigovana perseveracija uz pomoć prve stimulus podrške
6 autokorigovana perseveracija uz pomoć druge stimulus podrške
7 nekorigovana perseveracija uz pomoć druge stimulus podrške
8 autokorigovana perseveracija sa trećom stimulus podrškom
9 nekorigovana perseveracija sa trećom stimulus podrškom.
Što je viši skor perseveracije, performansa je slabija.
Cilj metoda je da pokaže i ispolji povećanu sposobnost pacijenta u nominaciji i smanjenje
verbalnih perseveracija. Ako do ovog ne dođe posle pete seanse, proveriti adekvatnost ovog
metoda kod tog pacijenta.

METOD TRETMANA VERNIKEOVE AFAZIJE

(TVA)
Program je zasnovan na pokazateljima da sposobnost ponavljanja verbalno prezentovanih
stimulusa može biti povezana sa sposobnosšću razumevanja značenja tih stimulusa.
Koristi pisani materijal za reprezentaciju jezičkih stimulusa.
Hijerarhijski organizovan metod koji postepeno vodi ka uspostavljanju sposobnosti auditivnog
razumevanja.
Daje znatno bolje rezultate nego klasični metod tretmana Vernikeove afazije.
Započinje korišćenjem očuvanijeg modaliteta razumevanja značenja napisanih reči u cilju
stimulacije korektnog čitanja te reči naglas, zatim sledi repeticija reči, i potom auditivno shvatanje
značenja te reči. U početku se koriste reči koje pacijent može korektno da pročita naglas. Kasnije
se daju nove stimulus reči.
Primenjuje se kod pacijenata sa srednje teškim ili teškim oblikom Vernikeove afazije koji
ispoljavaju deficite u auditivnom procesiranju. Pacijenti treba da imaju relativno dobru
sposobnost razumevanja značenja napisanih reči, tj. povezivanja slika i reči, kao i sposobnost
čitanja naglas napisanih reči.
Glavne karakteristike pacijenata za primenu TVA su:
- fluentan parafazičan verbalni autput
- loše razumevanje

142
 - loša repeticija
- relativno očuvana sposobnost pisanog razumevanja pojedinačnih reči
- neke sposobnosti čitanja naglas.
Prvi korak je utvrđivanje reči koje pacijent može uspešno da slaže sa slikama objekata i reči koje
je u stanju da korektno pročita naglas. Pri izboru stimulus reči poći od sledećeg: birati
frekventnije reči, sa emocionalnom obojenošću, i fonološki jednostavnije reči. Lista reči se
povećava tokom svakog tretmana. Kada pacijent postigne sposobnost prepoznavanja 100 reči
auditivnom diskriminacijom, uvode se parovi reči (lek-mek, pop-stop, žena-vena, pištaljka-
štipaljka). Ako pacijent uspešno razlikuje fonetski slične reči ova lista se proširuje.
Ako pacijent da netačan odgovor, beleži se priroda netačnog odgovora i ajtem se ostavlja po
strani za neki drugi pokušaj, a uvodi se novi stimulus.
Terapijski zadaci:
- slaganje napisane reči sa odgovarajućom slikom
- glasno čitanje te reči
- ponavljanje te reči za kliničarem
- izbor slikovne reprezentacije reči iz grupe slika na verbalni zahtev
- povezivanje napisanih reči u rečenice
- slaganje napisanih fraza sa slikama
- pokazivanje ovih fraza na verbalni zahtev
- pokazivanje pojedinih reči u rečenicama
- pokazivanje slike koja reprezentuje napisanu rečenicu
- odgovaranje na pitanja vezana za napisane reči i rečenice
- usmena deskripcija pojmova prikazanih na slikama
- opis slike koja ilustruje neki događaj.
Cilj ovih zadataka je poboljšanje auditivnog razumevanja i otklanjanje semnatičkih poremećaja u
Vernikeovoj afaziji.

Kliničar beleži sve netačne odgovore. Nekorektni verbalni odgovori koriste se kao stimulusi
tokom narednih seansi. Ako pacijent jednu stimulus reč uspešno identifikuje u svim modalitetima
tokom dve uzastopne seanse, ta reč se skida sa liste i uvodi se nova reč-stimulus.
Ako je ovaj metod odgovarajući za pacijenta posle treće senase lista korektno identifikovanih reči
će početi da se povećava i proširuje, a lista stimulus reči će se iz seanse u seansu menjati. Ako do
toga ne dodje posle pet seansi program treba modifikovati ili uvesti nov metod.

METOD VIZUELNO AKCIONE TERAPIJE (VAT)

Primenjuje se kod pacijenata sa teškim oblikom afazije kao što je globalna afazija.
Terapija vizuelnim delovanjem pomoću koje se, pokretom ruke tj. gestom, nastoji da se teško
afazični pacijenti osposobe za komunikaciju sa okolinom.
Razlikuju se dve varijante metoda za poboljšanje praksičkih aktivnosti i neverbalnih aspekata
komunikacije:

143
 1) vizuelno akciona terapija proksimalnim delovima udova
2) vizuelno akciona terapija distalnim delovima udova.
Kao terapijski materijal koriste se stvarni predmeti, crteži ovih predmeta, i slike koje islustruju
upotrebu tih predmeta. Program se sastoji od hijerarhijski raspoređenih faza i nivoa koje od
pacijenta traže postepeno izvršavanje zadataka.
Kandidate za primenu VAT karakterišu:
1. priroda lezije: unilateralna, žarišna lezija leve hemisfere
2. mesto lezije: zahvaćene su glavne jezičke ovlasti
3. tip afazije: globalna afazija
4. praksija: srednje teška i teška apraksija udova, na nivou tranzitivnih i netranzitivnih pokreta
5. psihološke karakteristike: kooperativan i dobro motivisan pacijent sa relativno stabilnom
pažnjom.
Pacijenti treba da imaju bar srednje očuvanu sposobnost:
1) odloženog prepoznavanja skica, šara planova
2) šematizovanja, planiranja na osnovu pamćenja
3) sklapanja predmeta
4) crtanja na verbalni zahtev i kopiranje crteža
5) razlikovanja vizuelnih simbola.
Terapijska seansa treba da traje oko pola sata, može se izvoditi dva puta dnevno ako to dozvoli
opšte zdravstveno stanje bolesnika.

Predmeti neophodni za izvođenje:

1. predmeti za upotrebu proksimalnih delova udova: štap, čekić, valjak za farbanje, testera,
zastava, četkica za slikanje, ručna mašinica za mlevenje mesa ili mlin za kafu. Dodatni
materijal: prazna kanta od farbe, mali komadići drveta za testerisanje, komad drveta sa
zavijenim šrafom.
2. predmeti za upotrebu distalnih delova udova: šrafciger, rezač za olovku, kašičica za kafu,
ključ, četkica za slikanje, telefon sa brojčanikom, budilnik, kesa sa čajem.
3. predmeti za stimulaciju bukofacijalne muskulature: pištaljka, veštački cvet, slamčica za sok,
lizalica, sveća. Dodatni materijal: flaša od soka i slamčica, parfem za veštački cvet. Koriste
se pravi predmeti a ne igračke.
Jedan poen se daje za potpuno korektno izvođenje zadatka bez oklevanja. Pola poena se daje za
usporeno izvođenje zadatka ili posle izvršenja zadatka uz pomoć autokorekcije. Nula poena se
daje u svim drugim situacijama. Beleži se i priroda netačnih odgovora. Maksimalan skor je 7. Da
bi se pacijent preveo iz jedne etape u sledeću mora da postigne skor od 6,5 spontano ili uz
autokorekciju.
Svaka varijanta vizuelno-akcione terapije ima 3 nivoa:
I nivo: koriste se realni predmeti, i slike predmeta, i slike aktivnosti. Razlikuje se nekoliko etapa,
u svakoj etapi se mogu razlikovati određene podfaze.
1. prva faza: slaganje slika i predmeta. Cilj je podsticanje vizuelno-prostornih potencijala i
prepoznavanja simbola. Aktivnosti se izvode u 4 hijerarhijski raspoređene podfaze:

144
 1) prva podfaza: počinje tako što kliničar sedi naspram pacijenta, ispred njega postavi 7
predmeta i crteža ispreturanim redosledom. Kliničar uzima jedan po jedan predmet, daje
ga pacijentu i zahteva da predmet stavi na odgovarajući crtež. Kada pacijent postigne 6,5
poena ide u drugu podfazu.
2) druga podfaza: odnosi se na postavljanje slika na predmete. Kada pacijent postigne 6,5
poena uvodi se u sledeću podfazu.
3) treća podfaza: odnosi se na pokazivanje predmeta. Kliničar uzima sve slike, od pacijenta
traži da pokaže predmet koji je među drugim predmetima, a odgovara slici koju kliničar
podiže. Kada pacijent postigne 6,5 poena uvodi se u sledeću podfazu.
4) četvrta podfaza: sastoji se u pokazivanju slika. Ispred pacijenta se postavi svih 7 crteža a
predmete uzima kliničar. Podiže jedan po jedan predmet i od pacijenta traži da pokaže
sliku na kojoj je pokazan predmet. Kada pacijent postigne 6,5 poena uvodi se u drugu
fazu.
2. druga faza: postavljaju se zadaci s ciljem da se stekne veština upotrebe stvarnih predmeta.
Pacijentu se traži da podiže predmete koji su ispred njega i da demonstrira njihovu upotrebu.
Ako pacijent može da manipuliše predmetima bez pomoći i postigne skor od 6,5 poena
uvodi se u treću fazu.
3. treća faza: odnosi se na demonstraciju aktivnosti sa slika. Ne skoruje se. Cilj je da pacijent
shvati da svaka slika reprezentuje aktivnost koju on treba da prepozna i uz pomoć pravog
predmeta je izvede.
4. četvrta faza: od pacijenta se traži da odabere tačan predmet od poređanih 7 predmeta i da
njime adekvano manipuliše kada mu se pokaže slika datog predmeta. Kada pacijent postigne
skor od 6,5 poena uvodi se u petu fazu.
5. peta faza: pokreti se pokazuju pantomimom, sa ciljem da pacijent stekne sposobnost za
demonstriranje pokreta pantomimom. Kliničar postavlja predmet ispred pacijenta i izvodi
pokrete koji na najbolji način predstavljaju predmet. Aktivnosti treba izvoditi polako. Način
izvođenja zadataka se ne skoruje. Ispred pacijenta se postavi svih 7 predmeta i traži se da
prepoznaje pokrete pantomime koji reprezentuju određeni predmet. Kada pacijent postigne
skor od 6,5 ili 7 poena uvodi se u šestu fazu.
6. šesta faza: pacijent se osposobljava za izvođenje pokreta pantomimom. Od njega se zahteva
da proizvede pokret koji tačno reprezentuje dati predmet, bez dodirivanja samog predmeta.
Kada pacijent postigne skor od 6,5 ili 7 poena uvodi se u sedmu fazu.
7. sedma faza: demonstriraju se sakriveni predmeti. Cilj je da pacijent shvati da prikazani
pokreti mogu da predstavljaju skrivene predmete, tj. da poruka može da prenese ideju koja
nije vizuelno predstavljena. Kliničar bira dva predmeta i postavlja ih na sto, i izvodi
reprezentativan pokret za svaki predmet. Sakriva predmete ispod kutije. Uklanja jedan
predmet da bi proizveo gest koji reprezentuje drugi predmet. Izvršenje zadatka se ne
skoruje. Kada se demonstracija završi pacijent se uvodi u osmu fazu.
8. osma faza: odnosi se na proizvođenje pokreta za skrivene predmete. Cilj je da se pacijent
osposobi da gestovima predstavlja predmete koji nisu u njegovom vizuelnom polju. Ispred
pacijenta se postave dva predmeta i od njega se traži da gestom predstavi svaki predmet.
Kliničar sakriva predmete ispod kutije i posle 5-6 sekundi pokazuje pacijentu jedan
predmet, i od njega traži da proizvede pokret koji reprezentuje predmet koji je ostao
sakriven ispod kutije. Aktivnosti se izvode sa svih 7 predmeta koji se koriste i programu
terapije. Kada pacijent postigne 6,5 ili 7 poena uvodi se u drugi nivo, od pete faze.

145
II nivo: ne koriste se stvarni predmeti, samo slike aktivnosti koje se izvode uz pomoć tih
predmeta. Način davanja zadataka je kao u I nivou, počev od 5. faze pa sve do poslednje. Kratko
traje, a skoruje se samo izvršavanje zadatka u poslednje tri faze.
III nivo: sadrži samo slike predmeta. Način davanja zadataka je takođe isto kao u I nivou od 5.
faze.
Nakon kompletiranja III nivoa čiji se zadaci izvode proksimalnim delovima udova, uvodi se
varijanta programa za manipulisanje predmetima distalnim delovima udova. Kod pacijenata sa
bukofacijalnom apraksijom uvodi se varijanta programa za izvršavanje pokreta orofacijalnom
muskulaturom. Obe varijante programa se sprovode isto kao i prethodno opisana procedura.
Ne mora se striktno pridržavati procedure, program treba da bude flekisbilan i prilagodljiv
individualnim sposobnostima pacijenta.
Cilj je da se kod pacijenta smanji apraksija i poboljšaju sposobnosti korišćenja simboličkih
pokreta u komunikaciji. Cilj bukofacijalne varijante je smanjenje orofacijalne apraksije i
poboljšanje verbalne produkcije.
Efikasnost se može meriti na osnovu performanse koju pacijent postiže na testovima za procenu
praksičkih aktivnosti.

METOD CRTANJA U TRETMANU

Koristi se kod bolesnika sa teškim oblikom afazije kojima ni posle govorne terapije
komunikacione sposobnosti nisu poboljšane.
Osnovni cilj je podsticanje pacijenta sa teškim oštećenjem verbalne komunikacije da saopštava
osećanja, da crtežom izrazi potrebe i opiše događaje. Materijal predstavljaju crteži i crtani filmovi.
Krajnji cilj je da se pacijent osposobi da koristi crtež za svakodnevnu komunikaciju i uvek kada
druga sredstva razmene misli i osećanja nisu moguća ili su bezuspešna u ostvarivanju
komunikacije.
Za primenu crtanja u tretmanu pogodni su pacijenti:
1. sa veoma ograničenim sposobnostima verbalnog izražavanja, ali koji imaju potrebu da
komuniciraju
2. sa relativno dobrom sposobnošću auditivnog razumevanja
3. čiji je crtež čoveka jasno prepoznatljiv
4. koji su u stanju da postave tri crteža po odgovarajućem redosledu
5. koji su u stanju da pokažu smešne elemente humora na određenim crtežima.
Na početku terapije kliničar objašnjava pacijentu značaj i vrednost ovog oblika terapije. Posle
toga pacijent postavlja dvanaest crteža sa stimulusom koji su planirani da podstaknu tačno
prikazivanje predmeta, ljudi, izraza lica, aktivnosti, pojedinačnih događaja ili događaja u nizu (5
sa jednim delom, 4 iz dva dela, 3 iz tri dela).
- crteži iz jednog dela uvode pojmove globalne konfiguracije, spoljašnje i unutrašnje detalje

146
 - ctreži iz dva ili tri dela treba da razrađuju teme koje su predstavljene na crtežu iz jednog dela
i da uvode pojmove akcije, prolaznosti vremena i događaje u nizu.
Materijal za primenu programa su bele indeks-kartice i olovka. Za svaki pokušaj crtanja pacijentu
se daje odgovarajući broj kartica (3 kartice za crtež iz 3 dela).

Efekat se meri procenom sposobnosti prenošenja poruka iz svakodnevnog života crtanjem.

REMEDIJACIJA SPECIFIČNIH POREMEĆAJA

Metod obuhvata lingvističku i kognitivnu komponentu i izvodi se pomoću unapred određenih
terapijskih zadataka za stimulaciju i vežbe jezičkih i kognitivnih sposobnosti.
I-zadaci za stimulaciju i vežbe jezičkih i kognitivnih funkcija:
1) stimulacija jezičkih funkcija
2) izvršavanje naloga
3) odgovori na da-ne pitanja
4) verifikacija auditivno predstavljenih rečenica
5) pokazivanje slika koje odgovaraju datoj stimulus rečenici
6) odgovaranje na pitanja vezana za slikovni materijal
7) odgovaranje na pitanja koja se odnose na prethodno izgovorene rečenice ili paragrafe
8) naizmenično zadavanje naloga i postavljanje pitanja
9) zadaci ponavljanja
10) zadaci za stimulaciju pronalaženja leksičkih jedinica
11) dovršavanje rečenica u kojima nedostaju glagoli
12) dovršavanje parova asocijacija reči.
II-verbalne asocijacije:
1) slobodne asocijacije
2) imenovanje vizuelno prikazanih stimulusa
3) imenovanje auditivno predstavljenih stimulusa
4) zadaci za formulaciju i produkciju rečenica
5) zadaci za podsticanje samostalnih govornih i konverzacijskih aktivnosti
6) zadaci za stimulaciju sposobnosti čitanja i pisanja
7) stimulacija kognitivnih funkcija
8) zadaci za stimulaciju pamćenja
9) zadaci za stimulaciju pažnje
10) zadaci za stimulaciju konvergentnog mišljenja
11) zadaci za stimulaciju divergentnog mišljenja.

147
Terapije komplementarne govornoj
1.Farmakoterapija
Polazi od pretpostavke da se deficit koji uzrokuje afaziju odigrava na celularnom nivou i nastaje
poremećajem neurotransmitera.

U farmakoterapiji afazija izdvajaju se 2 pristupa:

1) terapija neurobihejvioralnih ili psiholoških posledica afazije: depresija se kod afazičnih
bolesnika može održavati duži period, nedeljama, čak i mesecima, i često remeti
rehabilitacioni tretman. U tim slučajevima se razmatra mogućnost primene antidepresivnih
preparata, a o tome odlučuje neurolog. Kod većine afazičnih pacijenata se ne ispoljavaju
poremećaji ličnosti u stepenu koji zahteva primenu medikamenata. Utešan, umirujući,
pouzdan i branilački stav afaziologa je često dovoljan za prevazilaženje šoka, razočarenja,
straha, besa i frustracije. Stoga ne treba odmah pribegavati primeni medikamenata u
kontrolisanju i usmeravanju emocionalnih reakcija pacijenata. Ako se depresija odražava i
pored pomoći i podrške afaziolog treba da konsultuje neurologa ili neuropsihijatra radi
uvođenja terapije.
2) terapija specifičnih jezičkih deficita: literatura je prilično oskudna. Savremena medicina
uključuje upotrebu preparata kao što su kofein, aspirin, natrijum-amital, amfetamin,
piracetam. Medikamenti se uvode u tretman sa pretpostavkom da pojedini oblici afazije
nastaju kao posledica poremećaja specifičnih neurotransmiterskih sistema. U tim
slučajevima zamena ovih transmitera može da utiče na oporavak od afazije ako se uz
njihovu primenu sprovodi i govorna terapija. Neki podaci govore o pozitivnom delovanju
bromokriptina kod pacijenata sa transkortikalnom motornom afazijom, dok drugi ističu da
nema nikakvog poboljšanja nakon primene leka. Danas ne postoji ni jedan lek koji je
efikasan u lečenju afazije. Stručnjaci nisu optimistični da će ovaj lek biti pronađen u skorijoj
budućnosti. Medikamenti mogu biti korisni u tretmanu afazija izazvanih metaboličkim ili
nutritivnim poremećajima, ako se istovremeno sprovodi i govorna terapija.
2.Muzikoterapija
Može koristiti kao dopunsko sredstvo u rehabilitaciji afazičnih bolesnika.
Muzika deluje umirujuće i pomaže u relaksaciji pacijenata sa različitim psihičkim poremećajima.

Uočeno je pozitivno delovanje muzike i u rehabilitaciji afazičnih bolesnika.

Muzika dovodi pacijenta u psihološko stanje koje ga može učiniti prilagodljivijim za promene
koje se odvijaju pod dejstvom govorne terapije.
Muzika često olakšava produkciju reči i ima poseban značaj u tretmanu bolesnika sa teškim
oštećenjem govorne produkcije.

148
 3.Transkranijalna magnetna stimulacija
Poslednjih nekoliko godina se koristi i u terapijske svrhe. Najpre je primenjena u lečenju depresije
a potom i drugih stanja.
Primarno se koristi kod poremećaja baziranih na oštećenju motornog korteksa.
U afaziologiji se vrše ispitivanja efekta metode u tretmanu nefluentnih afazija. Neki podaci
pokazuju da se kod jednog broja pacijenata poboljšala sposobnost imenovanja nakon primene
transmagnetne stimulacije. Još uvek nema uverljivih dokaza o efikasnosti metode u poboljšanju
jezičkih funkcija. Predstavlja novu i izazovnu terapijsku proceduru.

Nije sasvim neinvazivna metoda, može da izazove epi napad, sinkopu, i druge kliničke
manifestacije.

4.Nutritivna terapija
Kontrola ishrane može da utiče na poboljšanje opšteg zdravlja, značajna je u radu sa afazičnim
pacijentima dijabetičarima.
U tim slučajevima je potrebno konsultovati nutricionistu.
Značaj ishrane u tretmanu afazičnih pacijenata postaje sve veći.

5.Primena relaksacije u tretmanu

Do sada nema podataka koji ukazuju na pozitivne efekte u tretmanu afazičnih bolesnika.
Program progresivne relaksacije i transcendentalne meditacije zahtevaju verbalno učenje i
razumevanje, i sigurno ne mogu dati rezultate kod pacijenata sa oštećenjem razumevanja govora.
Elektromiografski fidbek bi mogao da se koristi kao dopunska metoda govornoj terapiji kod nekih
pacijenata.

Jedinice, metode i principi tretmana

Jedinice tretmana
Osnovne jedinice tretmana su: stimulacija, vežba, terapija.
1. stimulacija: podrazumeva podsticanje osoba na aktivnost ili reakciju izazvanu nekom vrstom
stimulusa. Pod stimulusom se podrazumeva vrsta draži koja izaziva određenu reakciju ili oblik
ponašanja kod osoba sa patologijom komunikacije. Izdvaja se nekoliko vrsta osnovnih
stimulusa:
1) perceptivni stimulus
2) motorni stimulus
3) verbalni stimulus
4) socijalni stimulus.

149
2. vežba: predstavlja ponavljanje određene aktivnosti radi lakšeg, bržeg i tačnijeg izvođenja te
aktivnosti. Krajnji cilj vežbe je automatizacija date aktivnosti. Sa automatizacijom aktivnosti
stiče se veština njenog izvođenja. U tretmanu treba sprovoditi stimulaciju i vežbe i
neverbalnihi verbalnih sposobnosti.
1) program za razvoj i restituciju neverbalnih sposobnosti obuhvata stimulaciju i vežbe:
- za diferencijaciju emocija
- za restituciju i razvoj grube i fine motorike tela
- za restituciju i razvoj suprasegmentne strukture govora
- za restituciju i razvoj auditivne i vizuelne percepcije
- za restituciju i razvoj kognicije.
2) program za razvoj i restituciju govornih i jezičkih sposobnosti obuhvata stimulaciju i vežbe
za restituciju i razvoj:
- fonoloških sposobnosti
- leksičkih sposobnosti
- sintaksičkih sposobnosti
- gramatičkih sposobnosti
- semantičkih sposobnosti
- pragmatskih sposobnosti
- sposobnosti čitanja
- sposobnosti pisanja.
3. terapija: podrazumeva primenu određenih postupaka i sredstava u procesu habilitacije i
rehabilitacije osoba sa poremećajem komunikacije.
1) prema vrsti postupaka, tj. metoda rada, razlikuju se:
- bihejvioralna terapija
- individualna terapija
- grupna terapija
- terapija igrom
- okupaciona terapija
- kognitivna terapija
- terapija likovnom ekspresijom
- porodična terapija
- korektivna terapija.
2) prema sredstvima koja se koriste razlikuju se:
- govorna terapija
- jezička terapija
- muzikoterapija
- auditivna terapija
- vizuelna terapija
- terapija pokretom
- terapija dodirom
- nutritivna terapija
- farmakoterapija
- terapija uz pomoć savremenih tehničkih sredstava.

150
 Metode tretmana
Pod metodom se podrazumeva postupak praktične primene naučnih saznanja u procesu
habilitacije i rehabilitacije osoba sa poremećajem komunikacije.
Razlikuje se veći broj metoda u primeni određene terapije.

Principi tretmana
Principi tretmana su rukovodeće ideje koje predstavljaju osnovna načela u sprovođenju
rehabilitacije osoba sa patologijom komunikacije.
Razlikuju se opšti i posebni principi tretmana:
1. opšti principi: nalažu da tretman treba da bude fleksibilan, strukturisan, organizovan,
relevantan, intenzivan i efikasan
2. posebni principi:
1) princip integralnosti: zasniva se na bio-psiho-socijalnom jedinstvu ličnosti. Tretman treba
da obuhvati terapijske modele kojima se podstiču svi aspekti ličnosti
2) princip zakonomernosti razvoja: u tretmanu treba poći od obnavljanja onih jezičkih
sposobnosti koje se prve usvajaju i automatizuju u govoru
3) princip individualnosti: plan i program tretmana treba da budu bazirani na individualnim
osobenostima pacijenta
4) princip motivacije: osnovni preduslov uspešnog tretmana je motivisanost pacijenta za
uspostavljanje verbalne komunikacije
5) princip interdisciplinarnosti: podrazumeva sprovođenje tretmana koji se bazira na
jedinstvu relevantnih naučnih oblasti: neurologije, logopedije, psiholingvistike, i
neuropsihologije. Dijagnostika i tretman afazičnih pacijenata se sprovode timski.
6) princip postupnosti: tokom tretmana treba slediti princip postupnosti i tretman uvek
početi jednostavnijim terapijskim zadacima, pa postepeno uvoditi složenije zadatke i
modele
7) princip evaluacije: tokom sprovođenja tretmana neophodno je vršiti evaluaciju
primenjenih metoda i terapijskih modela, i na osnovu toga utvrditi da li su primenjeni
metod i terapija adekvatni i dovoljni za datog pacijenta.

151
Neurološke osnove restitucije
Lešli je istakao hipotezu o „ekvipotencijalnosti“ mozga u svakoj funkciji, tvrdeći da svaka
kortikalna area ima podjednaku kompetenciju u preuzimanju bilo kog oblika ponašanja.
Zahvaljujući istraživanju značenja pojma „plastičnost“ mozga, otkriven je veći broj mehanizama
koji se povezuju sa oporavkom oštećene funkcije.

1.Dijašiza
Označava efekat neposredno oštećenih struktura na udaljene regione mozga što se naročito
ispoljava neposredno posle cerebrovaskularnog insulta. Takav efekat može maskirati ili oštetiti
funkcije i u strukturno neoštećenim regionima mozga. Značaj je u progresivnom, ponovnom
uspostavljanju nervnih sistema koji su prekinuti lezijom.

2.Strukturna i bihejvioralna kompenzacija

Pretpostavlja da neoštećene strukture mozga mogu da preuzmu funkcije oštećenih moždanih
regiona. Kompenzacija je izvesnija za funkcije koje ne zavise od integriteta primarnih kortikalnih
oblasti ili perifernih struktura. Pod bihejvioralnom kompenzacijom podrazumeva se značajno
povećanje efikasnosti postizanja cilja uprkos perzistiranju deficita psihičke funkcije. To daje
varljiv utisak o suštinskom oporavku funkcije, mada je reč o uvođenju nove strategije kojom se
dolazi do željenog cilja.

3.Regeneracija nervnih elemenata

Postoji mogućnost bar selektivne regeneracije nervnih struktura u procesu oporavka oštećenih
funkcija. Bilo koji rast nervnih procesa može dovesti do formiranja novih i funkcionalno
sinaptičkih kontakata između neoštećenih regiona mozga. Uglavnom se javlja u perifernom
nervnom sistemu.

4.Dezinhibicija potencijalnih kompenzatorskih zona

Podrazumeva da prethodno inhibirane oblasti mozga u izvesnoj meri preuzimaju funkcije
oštećenih regiona. Nagli oporavak govora u nekim slučajevima dečje afazije stvorio je hipotezu
da u ranom ontogenetskom razvoju nema bitne razlike u jezičkoj kompetenciji leve i desne
hemisfere. Funkcionalna specijalizacija hemisfera počinje oko 18. meseca. Leva hemisfera kod
većine osoba preuzima kontrolu jezičkog ponašanja. Ovo potkrepljuje hipotezu da oštećenje leve
hemisfere može dovesti do dezinhibicije ili reaktivacije latentnih jezičkih potencijala desne
hemisfere. Gubitak govora izazvan oštećenjem leve hemisfere se može oporaviti zahvaljujući
dopunskoj aktivnosti odgovarajućih regiona u desnoj hemisferi. U nekim slučajevima sa
delimičnim oporavkom od afazije ponovo dolazi do gubitka govora usled oštećenja desne
hemisfere. Studije regionalnog cerebralnog protoka krvi i intrakarotidnog davanja barbiturata
neposredno govore u prilog ulozi desne hemisfere u oporavku od afazije. Ovo potkrepljuju i
studije evociranih potencijala. Za vreme izvršavanja jezičkih zadataka slabljenje amplitude EP
ispoljava se kod zdravih ispitanika u levoj, a kod afazičnih bolesnika u desnoj hemisferi.

152
Evolucija afazija
Pod evolucijom afazije podrazumeva se promena afazičkih simptoma koji dovode do potrebe
reklasifikacije tipa afazije, uključujući i promene jednog afazičkog sindroma u normalno stanje
jezičkih sposobnosti.

Pod evolucijom se ne podrazumeva smanjenje težine jezičkih poremećaja unutar istog afazičkog
sindroma.
Evolucija afazije označava dinamiku i način restitucije jezičkih funkcija u bolesnika sa pojedinim
oblicima afazičkih sindroma.
Evolucija je znatno brža kod bolesnika sa traumatskom nego kod bolesnika sa afazijom
vaskularne etiologije.

Globalna afazija: evoluira u druge, manje teške sindrome. Može da evoluira linijom fluentnih i
nefluentnih afazija.
Vernikeova afazija: evoluira u transkortikalnu senzornu, konduktivnu ili anomičku afaziju.
Žargon afazija ima istu liniju oporavka.
Transkortikalna senzorna afazija: evoluira u anomičku afaziju, ili dolazi do potpune restitucije.
Transkortikalna motorna afazija: uglavnom dolazi do potpunog oporavka, ili zaostaju deficiti
pronalaženja leksičkih jedinica ili snižene verbalne fluentnosti.

Transkortikalna mešovita afazija: evoluira u transkortikalnu motornu ili transkortikalnu senzornu

afaziju.
Konduktivna afazija: evoluira u anomičku afaziju ili dolazi do potpune restitucije.
Brokina afazija: evoluira u transkortikalnu motornu afaziju, kod nekih bolesnika zaostaju deficiti
karakteristični za anomičku afaziju, kod nekih bolesnika dolazi do potpunog oporavka.
Anomička afazija: dolazi do potpune restitucije.
Anomička afazija se javlja kao završna etapa u procesu evolucije i fluentnih i nefluentnih afazija.
To pokazuje da nefluentni tipovi afazija tokom restitucije mogu preći u fluentan oblik afazičkog
sindroma. Fluentna afazija nikadane prelazi u nefluentnu, osim ako ne dođe do nekih novih
komplikacija.
Postoje tri pravca evolucije klasičnih afazičnih sindroma:
- jedan za fluentne
- jedan za nefluentne
- jedan za transkortikalne afazije.
Pošto se transkortikalne afazije takođe svrstavaju u grupu fluentnih, tj. nefluentnih afazija, u
suštini se razlikuju dve linije toka oporavka od afazija:
1) jedan za fluentne afazije

153
 2) jedan za nefluentne afazije.

Vernikeova Konduktivna
afazija afazija

Globalna Transkortikalna Anomička normalan

afazija motorna afazija govor
senzorna
mešovita
Brokina

afazija

154
Prognostički faktori
Prognoza afazija zavisi od niza faktora:

1. lokalizacija i obim lezije: lošiju prognozu imaju bolesnici sa opsežnim lezijama mozga i
ukoliko su lezijom zahvaćeni delovi subdominantne hemisfere.
2. dominantnost ruke: bolju prognozu imaju levoruki pacijenti i desnoruki sa levaštvom u
porodici.
3. etiologija: afazije traumatskog porekla imaju bolju prognozu od afazija vaskularnog porekla.
Afazije izazvane zatvorenom povredom glave imaju bolju prognozu od afazija izazvanih
penetrantnim povredama mozga.
4. težina afazija: teži stepen afazije u akutnoj fazi ima lošiju prognozu.
5. vreme započinjanja rehabilitacionog tretmana u odnosu na vreme nastanka afazija: bolesnici
koji su podvrgnuti tretmanu od momenta nastajanja lezije brže i potpunije se oporavljaju
nego bolesnici kod kojih tretman počne nekoliko meseci po nastanku afazije. Bolesnici se
najviše oporavljaju u prva 3 meseca. Međutim, tretman daje pozitivne rezultate u svakoj fazi
oporavka.
6. starost: podaci nisu sasvim konzistentni. Klinički se stiče utisak da je oporavak sporiji kod
pacijenata starijih od 70 godina, ali je određeni stepen oporavka moguć i kod starijih. Mlađi
pacijenti su motivisaniji za tretman što doprinosi njihovom boljem oporavku.
7. tip afazije: neki autori ističu da bolju prognozu imaju motorne ili ekspresivne afazije u
odnosu na senzorne ili receptivne afazije. Drugi navode da nema bitne razlike u oporavku
fluentnih i nefluentnih afazija. Dobru prognozu imaju anomička, konduktivna, i
transkortikalna motorna afazija.
8. edukacija, socijalni milje, opšte zdravstveno stanje bolesnika: još nema uverljivih dokaza.
9. intelektualne sposobnosti: nema dovoljno podataka.
10. oštećenje kognitivnih funkcija: demencija, konfuznost, dezorijentacija i prisustvo
agnostičkih poremećaja su ograničavajući faktori oporavka. Na oporavak mogu da utiču i
poremećaji pažnje i pamćenja.
11. poremećaji vidnog polja, motorni ili senzorni deficiti jedne strane tela, pseudobulbarna
paraliza i epilepsija: mogu imati negativan uticaj na oporavak.
12. psihičko stanje: nemogućnost uspostavljanja saradnje, depresivnost, emocionalna labilnost,
uznemirenost i anksioznost otežavaju oporavak.

155