EPS Solas sie) Uae) Cole lade aay lees a) Es obligacion del Titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente | |_solicitud, en caso contrario, esta no podrd ser procesada y sera devuelta como incompleta. | io vigencia del(los) afiliado(s): _01/ [OS] / [zxrd | T Fecha de Nac! OF Tes TAA? | Edad | Sexo: El Tipo y de Decumento: ONIX CEL] Pasaporte[] Otros) N" 98193460 | Nacionalidad: ano __| Estado Civil: § [C] [V) [D)_ Otro: Teléfono: 4704OR 444 I: ft Domicitio: #2. 6 _ Ut 2a Coop. inaenucce x Srovincia: Lia Departamento. Pian adicional 1{_]__ Plan adicional 2(_) ular, cOnyuges e hijos hasta 1 an basolX] ii ic O) ijos mayores de 18 afios: ____Planbase[] Plan Padres: —~Padres 1 [J Padres? = BANCOS: [CONTINENTAL |] CREDITO (BCP)(__ SCOTIABANK[_] _INTERBANK [| | TIPO DE CUENTA: | AHORROS | | CUENTA CORRIENTE |_| CUENTA MAESTRA(_| | N° DE CUENTA: LTT TTT I Lj MONEDA iz sSS[] DOLAREST] CS EESEn Zee [= Todos los pagos de reembolsos via abono en cuenia se realizaran nicamente a la cuenta | detatiada en et presente documento. Solo praceden cuentas propias de titulares | + La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan | + Elnimero de cuenta debe ser el utiizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar | cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: Banco Continental (la cuenta corerte 0 de ahorro debe tener 20 digitos), Banco de Crédito (la cuenta corriente debe tener 13 digitos y la de ahorro 14 digitos), Scotiabank (la cuenta cortiente 0 de ahorros debe tener 10 digitos), interbank (la cuenta corriente 0 de ahorro debe tener 13 digitos). + La confirmacién del abono sera enviada a la direccién de correo electrénico indicada en el presente | documento. * Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliacién al abono en cuenta serdn pagados a través de este medio hasta que el AFILADOICLIENTE solicite su desafiliacion. En caso el AFILADO/CLIENTE mouifique el N° de cuenta, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS, sobre dichas modificaciones recaerd en el AFILADOICLIENTE. + En caso que el Banco modifique el N° de cuenta 0 que se realicen modificaciones referentes al AFILADOICLIENTE en su respectiva base de datos, fa responsabilidad de informar a RIMAC EPS, sobre dichas modificaciones recaeré en AFILADO/CLIENTE. + En caso que la cobranza no se haya podido concretar debido a un rechazo de la operacién, el AFILADOICLIENTE seré notificado a través del correo proporcionado en el presente formulario, | + Esta autorizacion sera valida para la Poliza vigente y para futuras renovaciones. } Desde los 18 afios cumplidos hasta la edad limite de permanencia establecida en tu Plan de Salud, ? Si el Plan de Salud tiene un Plan de Padres. 3 Siempre y cuando tu Plan de Salud incluya dicho beneficio, 116RIMAC EPS cea saa ees EI sistema de seguridad social se encuentra orientado a lograr que toda la poblacion cuente con una | cobertura de salud, en ese sentido, todos los trabajadores y sus derechohabientes deben tener una | cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afiia a una EPS, tanto él como | sus derechchabientes podran recibir atenciones a través de dicha EPS, siempre que éstos se encuientren | afilados, caso contrario sus derechohabientes no gozarian de las atenciones de salud, No obstante lo antes | indicado debe tenerse en cuenta que si sus derechohabientes ya fueron inscritos por su cényuge ~quien labor idad empleadora- ya no resulta indispensable que los afilie a su EPS. Apeliido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Fecha de Nac: fe [seo FO ipo y de Documento: DNI{_]_GE[_] Pasaporte|] Otros[_] Parentesco: Cényuge(] Conviviente|)__Hijolat] D4. | TApeliido Paterno: Apellido Materno: D2. es Fecha de Nac: 1 [SexoomO) FO Estado Civil eee Ee eee eee Cea Tipo y de Documento: DNIC]_CE[] Pasaporte(] Otros(_] Parentesco: Cényuge[_] __Conviviente-] _Hijo/a(_]__—Padre/Madre(_] Fo “Fecha de Nac: 1 i Sexo:MC] FL] Estado Civil: (5) (C] Vi D [Tipo y de Documento: DNIL] CEL] Pasaporte|] Otros[] N° |Parentesco: Cényuge(] Conviviente(] __Hijolal_]_Padre/Madre(_] Apellido Materno: Nombres: Fecha de Nac: eee ‘[Sexo: m7 7 ] : | FO) _| Estado civil | ipo y de Documento: DNI[] CE[] Pasaporte[] Otros(] N® Parentesco: Cényuge(] Conviviente~] __Hijolal] _—_—Padre/Madre[_] 216RIMAC EPS El titular debe responder SI 0 NO marcando con “X" en cada una de las casillas, segiin ol orden de registro de dependientes, El Titular, sus derechohabientes, hijos mayores de 18 arios y padres en caso de haberios, deben lenar completamente la presente Declaracion Personal de Salud. En caso que omitan responder alguna pregunta, las atenciones de salud relacionadas a la pregunta no contestada no tendrdn cobertura hasta regularizar el | llenado del documento. See ees poco eeees [ zAlguno de tos solicitantes (Utulares o dependienies) ha padecido o padece, ha Sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas, a continuacion? ce Toda respuesta afirmativa debe detailarse en el recuadro final = 1. ZAfecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales | como: aneurisma, pardlisis, apoplejia, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebral, parkinson, migrafa U __otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro? [2 gPadeces de alguna enfermedad o trastorno psiquidtrico | © psicoldgico 0 enfermedad mental? 3. gEnfermedades en el aparato respiratorio, tales como: enfisema, apnea del suefio, fibrosis quistica pulmonar, tuberculosis, desviacién del tabique nasal, hipertrofia de adenoides u otra afeccién del aparato respiratorio? x “4. {Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: ||| infarto, angina inestable, arritmia, enfermedades de x valvula_cardiaca, flebitis, varices, tromboss u otra dolencia cardiovascular’? | |S cEnfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis crénica (en los ultimos 2 afos), tlceras, | esofagitis, hemorroides, diverticulos, poliposis colénica, enfermedades en el pancreas, higado 0 vesieula, hernias | 4 wotra dolencia del aparato digestivo? I vEnfemevades — endocrinoldgicas, tales como | | hipertiroicismo, sindrome de Cushing, adenoma de| | hipofisis u otra enfermedad endocrindloga u hormonal? % 7. gEnfermedades del aparato urinario o de los érganos genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, cdlculo, i mafformaciones, glomeruloneffitis, agenesia renal, enfermedades en la uretra, vojiga, prostata u otras enfermedades del aparato urinario? |B. {Enfermedades ginecolagicas (Utero, vagina u ovarios) 0 | IT | de Ia mama, tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas o lipomas, endometriosis, infertlidad, aborto de repeticién, displasia cervical, papiloma virus u otras enfermedades ginecoldgicas 0 en la mama? 9. {Enfermedades autoinmunes o del tejido eonectivo, tales como: lupus, esclerosis —miltiple, _espondilits anquilosante, sindrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo? 10. {Enfermedades 0 dolencias en los huesos, articulaciones © columna vertebral, tales como: aftrits, artrosis, gota, | lumbago, hernias, discopatias, escoliosis, osteoporosis u | osiopenia, amputaciones, enfermedades musculares, | | dolencias ‘en rodillas, codos u otras dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral? | xPee) Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro |Titular’ final: [SIINO| 11, CEnfermedades hematologicas 0 de la sangre, tales) | | ‘como: anemias, leucemias, trastomo de la coagulacion u | olras enfermedades hematolégicas ode la sangre? | zEnfermedades de piel, ojo, oldos o timpano, tales | como: psoriasis, vitiligo, acné, cataratas, pterigion, | | glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, sordera 0 yg enfermedades de timpano? | 13. (Enfermedades oncolégicas, cancer o tumor benigna 0) | maligno en cualquier érgano 0 tejido del cuerpo? x ass 14, ¢Cirugia pldstica ylo reconstructiva, presencia de prétesis | Tt de cualquier tipo, o trasplante de 6rgano? x | 15, {Enfermedad o defecto de origen congénito a genético? | | | | 16. ZEnfermedades, tales como: bruceiosis, hepaiiis B 0 C, |g | VIHISIDA, malaria, HTLY, cisticercosis?| | 17. ¢Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de Salud, estado fisico, motives de hospitalizacién o | tratamientos proximos de alguno de los solicitantes que |_| %/ | no esté incluido en alguna pregunta de esta solicitud? Detallar motivo: - L Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvete proporcionar informa Nedela | Marcar Titular o ae recace a stico de la : Indicar si hubo Pregunta | opendientedela | enfermedad oorencia |,atencion y lugar. | Suet fiance , (clinica, consultorio, rusia. pe ¢ ‘orden dellenado on" so netnuelon) estado actual esta DPS 01 bapa o4bs Supro de Mend (Pepssalad Core) Mai ina des t as Paidtvico STM te sené’ con Wepett a | Nei —medienwnds 'D1/D2D3\D4 D5 Titular D4 Titular D4 ct D1/D2:D3, D4ps, | | | | ‘ 02:03:04 D5 | ‘Titular bioa 3/40: LI | Titular D1|02{03 04! | Titular D1} p2ips|p405 416[ eUsted 0 alguno de sus derechohabiente: de Seguros o Plan de Salud en una EPS? | SIC] NO [Xi En caso tu respuesta sea afirmativa completar lo siguiente’ | “Apeliidos y Nombre dela | Nombre de | Fecha de Vigencia | persona Aseguradora o EPS pESpE | HASTA Nombre de Producto Informacién a llenar por el asegurado titular: Fecha de cese de tu ul [ Si tuviste o tienes una péliza de seguro de salud, | para gozar de la continuidad de cobertura de preexistencias debes presentar junto a esta solicitud una Constancia de haber estado asegurado en la Péliza indicada en el cuadro anterior. En caso hayas resuelto tu poliza de seguro debes inscribirte en nuestra EPS hasta 60 dias posteriores a la terminacién de tu Poliza de Seguro. | Situviste un Plan de Salud en una EPS, para que cuentes con la continuidad de cobertura de preexistencias, |_debes inscrbite en la EPS, dentro de ios 90 dias posteriores al inicio de tu nueva retacion laboral. | Minne ea ei Ie ‘Autorizo a RIMAC EPS a enviar mi Plan de Salud y el Manual del Afiado a la direcciin de correo electrénico | que he consignado. | Para tal efecto RIMAC EPS podré enviarme por correo electrénico: (i) un link donde podré visualizar los | documentos antes indicados en PDF o (i) dichos documentos en POF. | En tal sentido, dectaro conocer que: | + En-caso no pueda abrir o leer los archivos adjuntos o cambie de correo electrénico, deberé informarlo | a: atencionaldliente@rimac.com.pe, 0 a la Central de Consultas y Emergencias en Lima: 411-1111 y en provincias: 0800-1111 + Debo abrir y leer las comunicaciones electrénicas, archivos y links adjuntos, revisar el correo electrénico informado (bandejas de entrada y de "no deseados") . Mantener activa mi cuenta y no bloquear a polizaelectronica@rimac.com.pe. RIMAC remitira comunicaciones escritas al domicilio del asegurado en caso la normativa prohiba el envio de estos documentos através de mesios digitale 0, no se consigne una Gireccin elestrGnica, Tea Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales (la “Ley") y on ol Deereto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el “Reglamento"), doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequivoco, para que RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud (en adelante, | RIMAC EPS) realice el tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma fisica o digital (los | ‘Datos Personales’), con la finalidad de ejecutar cualquier relacion contractual que mantengo y/o mantendré | con la misma, asi como para fines estadisticos y/o analiticos, ylo de comportamiento del cliente y/o para que evaluen la calidad del producto 0 servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento, ‘Autorizo para los fines sefialados, que RIMAC EPS pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis Datos Personales, pudiendo transferitlos a nivel nacional y/o internacional a las empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Econémico al cual pertenece RIMAC EPS, ademas de | 5/6RIMAC otras empresas cuyo listado completo se encuentra en la pagina web www-rimac.com.pe, sujeténdose alas | mismas obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legates. | | Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relacién contractual con RIMAC EPS y hasta por 10 afios de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenaran en el | banco de datos de Clientes de titularidad de RIMAC EPS, con domicilio en Av. Paseo de la Republica 3505 | Piso 11 ~ San Isidro, Lima, estando ademas inscritos en el Registro Nacional de Proteccion de Datos | Personales con la denominacisn “Clientes” can eédigo RNPDP-PUP N° 1806. | | Declaro conocer mi derecho a solictar ef acceso a mis Datos Personales y conocer su tratamiento, as{ como | a solicitar su actualizacion, inclusin, rectificacién, cancelacién y supresién, pudiendo oponerme a su uso 0 | divulgacién, a través de cualquiera de las Plataformas de Atencién de RIMAC EPS. Teniendo a salvo | ademas el ejercicio de la tutela de mis derechos ante la Autoridad Nacional de Proteccién de Datos Personales en via de reclamacién o al Poder Judicial para la accion de habeas data. Comunicaciones Comerciales Autorizo a RIMAC EPS a utilizar mis Datos Personales y que los mismos sean tratados por terceros, para ‘que me sean offecidos beneficios, productos y servicios de RIMAC EPS, a través de cualquier medio de comunicacién. Declaro conocer que el no conceder esta autorizacién no afectaré la prestacién del servicio contratado. | Kl Acepto [] No Acepto | | Deciaro bajo juramento que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son ciertas y completas, por lo cual reconazeo que cualquier deciaracién falsa, reticonte o inexacta, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad a RIMAG S.A, ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, quien podrd ‘excluirme def Plan de Salud y de ser ol caso a mis dorechohabientes legales, obligandome a reintegrar a RIMAC EPS los financiamientos que hubiera ctorgade con base en mi deciaracién | Asimismo autorizo expresamente a RIMAC EPS a solicitar a mi EPS anterior las condiciones, limitaciones y ‘exclusiones de la cobertura del Plan de Salud que tenia contratado con esta ullima, asi como el reporte de | las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mi, de acuerdo alo establecido en la Ley N° 29561 y su Reglamento, facultando expresamente a las clinicas, hospitales, centros médicos, | leboratorios y médicos tratantes, a faciltar el acceso a fos documentos médicos relacionados con las | prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mi. . Finalmente, declaro conocer que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar ol riesgo en base a las | respuestas y decloraciones contenidas en este documento, y/o tamando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, exémenes de laboratorio, copia de historia clinica o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento | de mis coberturas, Lima, JY de bez | de 2023 _ Fabs S Firma del Titular 6/6