PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUDIMORO 1 Raya Sumo Pactan Yep 083805242828 No. Taare PENGKAJIAN AWAL | Noma Pact Santos oF PASIEN RAWAT JALAN | Yeroge Lane 35 ool soars Stats weFsfio. (DnitPetayanan» ve [Jam SO" $0 Torggal ¥-0o 3 4. SUBJECTIVE a ANAMNESE Kelunan Utama Kelunan Tambaton Rwayat Penyehit Sokarang MO Fewayat Penyakit Dahuts | Rwayat Ponyakt Ketvarga Riwayat Ale 7 Tindakan’terap yang pean = Ee ‘alan (pat yang sering digunakan (bat yang sedang dkonsumel | : 2 onseorve a =a 7A PEMERIGSAY FISKE = a 4) Keadaan Umum tax i sedang (5) Leman 2) Kesadaran| Eis Vina 3) Tanda Vitat TTekanan Darah? 7] Na a2 ‘SUWU? 9g, __ | Frokiensi Naa mm) ad ment sc. £0 ximenit 4) ANTROWETRI = | Berat Basan Tiegol Basan IMT(@BrTER 61 ko 1533 om 9) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST ST) fia 218 tahun | Pasen ‘Shor sien "1 Apakah paisa mangalam: penuunan 88 yang Apa pasion arpa kus? | ‘Sak dinginkan selama 6 Bulan terakhir? ‘tidak ada porrunan BE (kr 0) [Tidak yin tak tau aj tease longgar (ctor) Ya, 86 cum ° mc a ean 888k oaks edo Stems iss ocean b oe ee a acan Drang rea | —— Spee a oe ea nab ae ae o. | Comestaet ann prea Sas oro aenemereett me ao} - ‘eaters seonat chs era Sve (eer) TOTAL SKOR 2} 5 TOTAL SKOR (F235) 7 Fea ap papa aan yore Tea aap aer ‘Nestea reetrumeneuans Hye reso meri ‘rt ‘Bia Skor= 2 aa terdapal penyakl trentPUSKESMAS SUDIMORO- PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN & DINAS KESEHATAN 41 Raya Sumo Pact, Tey, 0895242029 vat Diagnosa Modis 4 planing ‘A. Rencana Tindekan’ Pengobatan Ea