13 EXAME NEUROLOGICO Introdugao Sinais e sintomas das disfungées do sistema nervoso central estéo entre as formas de apresentacdo clinica mais freqiientes na rotina médica didria. Estima-se que 10% dos pacientes que procuram atendimento médico tenham queixas neurolégicas. Além disso, as doengas neurolégicas estéo presentes em 15% dos pacientes internados em Servigos de Medicina Interna ‘@ em 12% dos internados em Servigos de Emergéncia, sendo sua prevaléncia e incidéncia na populagao geral, respectivamente, de 9,5% e de 2,5%. Os disturbios neurolégicos podem acometer desde as fungées cognitivas, com alteragées de linguagem, percepgao, meméria e comportamento, até produ- zir sintomas como perda de forga, perda de sensibilidade, desequilibrio, verti- gem ealteragdes na marcha. Roteiro de exame 1) Observagao da postura e da atitude do paciente (movimentos involuntarios, posturas de decorticagao e de descerebragao). 2) Avaliagao do estado mental (Minimental: ver “Dicas de semiotécnica”). PaciENTE SENTADO 3) Pares de nervos cranianos: Nariz | (testar com diversas substancias ndo-volateis — café, tabaco, choco- tate — uma narina por vez, com o paciente de olhos fechados). Olhos {I (acuidade visual, campimetria, fundo de olho); Il, Ve VI (movimentos oculares extrinsecos, reflexos pupilares luz e A convergéncia, elevagao das palpebras). Face V (sensibilidade da face e mastigagao); VII (mimica: franzir a testa, cerrar os olhos, mostrar os dentes). Ouvido VIll (ramo coclear: testes de Rinne e de Weber (ver Capitulo §); ramo vestibular: examinado nas provas de equilibrio estatico). Boca IX e X (reflexo do vémito e elevagao da tvula ao dizer “ah...”); Xi (motricidade da lingua).Pescoco XI (elevagéio do ombro, pelo musculo trapézio e rotagdo lateral da ca- bega, pelo musculo esternocleidomastéideo). 4) Reflexos primitivos: palmomentual, glabelar, mentoniano, nasola- bial, de sucgdo, de preensao — exacerbacao da area excitatoria mentoniana (ver"Dicas de semiotécnica”). 5) Trofismo muscular. 6) Ténus muscular dos membros superiores (MsSs). 7) Reflexos miotaticos dos MsSs e Msls (flexor dos dedos, estilocubital, estilorradial, bicipital, tricipital, patelar, adutor das coxas, aquileu). 8) Forga dos MsSs: (prova deficitaria; contra a resisténcia do examina- dor, desde movimentos distais até proximais ), 9) Coordenagéo dos MsSs (teste index-nariz e index-index do exami- nador, este Ultimo mais sensivel; diadococinesia; provas de rechago). 10) Praxias (ideomotora: gesto realizado pelo paciente, quando 0 exa- minador pedir verbalmente que “penteie o cabelo”, “corte o papel”, etc. / membro-cinética: marionetes / de imitacéo: 0 gesto aprendido por imitagao de um gesto do examinador). PACIENTE DEITADO (DECUBITO DORSAL) 1) Forga Msls (manobras deficitérias: Mingazzini e Barré). 2) Coordenagao Msis (calcanhar-joelho). 3) Coordenagao tronco-membro (sentar sem 0 auxilio das mos). 4) Ténus dos Msls. §) Reflexos miotaticos dos Msls (se nao for possivel a sua realizagéo com o paciente sentado). 6) Reflexos superficiais (cutaneo-plantar e cutaneo-abdominal). 7) Sensibilidade tatil (algodao nos dermatomos; cotejar a sensagéo da face com a do membro superior e a do membro superior com a do inferior; comparar o lado esquerdo com 0 lado direito; comparar sensacao proximal e distal de um mesmo membro). 8) Sensibilidade algésica (alfinete nos dermatomos). 9) Sensibilidade cinético-postural (indicador e halux). 10) Sensibilidade vibratéria (diapasdo na regido esternoclavicular, apéfises estildides, joélhos, maléolos internos e falanges). 11) Sensibilidade térmica. 12) Gnosias (examinar se nao houver hipoestesia: morfognosia, estereognosia, grafestesia). 13) Sinais de irritagao meningorradicular (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski, Laségue). Observagao: Os testes que avaliam a sensibilidade sempre sao realizados bilateralmente e com o paciente de olhos fechados. Todos os passos do exame neurolégico sugeridos para serem realiza- dos com 0 paciente sentado podem ser feitos com o mesmo deltado, se ele for incapaz de sentar. PACIENTE EM PE 1) Equilibrio estatico, com os pés juntos: primeiro de olhos abertos e, depois, fechados. 1902) Equilibrio dinamico: marcha (espontanea: observar assimetrias de forga, movimentos espontaneos associados, tamanho do poligono de susten- tagdo; com manobras deficitérias: ponta dos pés, calcanhares). 3) Reflexo miotatico aquileu (reviséo, com joelho apoiado a 90°, livre). Dicas de semiotécnica MINIMENTAL (EXAME DO ESTADO MENTAL) Tarefa Instrugées Pontuagao Orientagao | Tempo: "Qual é 0 (ano/estagdo/dia do| - 1 ponto para cada| 5 més/dia da Semana)?" respostacerta Lugar: “Onde estamos?" (pais/estado/ci- | - 1 ponto para cada| 5 dade/hospital/andar ou enfermaria). resposta certa Registro Nomeie trés objetos (utiize 1 segundo | - 1 ponto para cada| 3 para dizer cada um) e pega para o paci- | objeto corretamente| ente repeti-los. Repita até 0 paciente | nomeado aprender o nimero dos trés objetos. ‘Atencéo Peca para o paciente subtrair 7 apartirdo |- 1 ponto para cada| 5 ecaiculo numero 100 — pare apés cinco respos- | resposta (ou letra) cor-| tas (alternativa: pega para que ele soletre | reta uma palavra de cinco letras — por ex.: MUNDO — de trés para frente). Meméria Apés no minimo 10 minutos, pergunte |- 1 ponto para cadal 3 quais foram os trés objetos nomeados aci- | resposta correta ma, Linguagem Meméria | Aponte para uma canetae um relégio de | . 1 ponto para cada| 2 ulso e pega para o paciente dizer o que | resposta correta Sao. Repetir | Pedir para o paciente dizer “SE NAO, E | . 1 ponto se ele repetir| 1 uma frase |, ou MAS". na primeira tentativa ‘Comandos | Mostre uma folha de papel paraopacien- |- 1 ponto para cada| 3 verbais | tee diga: *Pegue afolha coma mao direi- | acdo correta ta, dobre ao meio, coloque no chao". Comando | Escreva num papel "Feche os olhos" e | . 1 ponto se o pacien-| 4 escrito pega para o paciente ler e obedecer. te fechar os olhos Escrever | Pecaparao paciente escreverumatrase. |. 1 ponto se a frase| 4 Possuir sujeito e verbo} @ tiver senso Desenhar | Pega para o paciente copiar dois penta: | - 1 ponto se a figura ti-| 1 gonos intersectados num pedago de pa- | ver 10 vértices e 2 li- pel. nhas de intersecgéo Total Pontuagao:* 227 é considerada NORMAL. 130 | entre 24-27 6 considerada suspeita $23 6 sugestivo de encefalopatia aguda ou deméncia ‘Adapiado do FOLSTEIN, WF; FOLSTENN, SE; MOHUGH, PR. Minhmentalsate"ra practical method for grading the cognitive state of patints forthe clinician. J Psycbate Res, n.12, p-196-8, 1975. *0s nveis de pontuagao considerados normals dependem da escolaridade do paciente. 191VIAS NERVOSAS QUE DEVEM SER MEMORIZADAS Vias épticas Perdas dos campos visuais, Les6es de: 1 ove ted te Dep . D @ 2 Quiasma éptico D -rhemianopsia bitemporal ©9 {3 Trato 6ptico D -> hemianopsia homénima E oOo i 4 Radiagdo éptica D ~+hemianopsia homénima E ~- ©©0 Spica: ‘Campo visual E Campo visual D Corpo D Trato sgeniculado 6ptico lateral // t 1 ' Firas que aravessam ‘lobo parietal, ‘5 Radiagéo éptica D (vém da retina (parcial) + quadrantanopsia superior) homéiima superior Cortex Fibras que cccipal alravessam ‘lobo parietal (vém da retina superion) smpo visual nasal T- Campo visual temporal Fibras que chegam: acima da fissura calcarina: vém da retina superior; abaixo da fissura calcarina: vém da retina inferior Figura 13.1.4 192Vias para as pupilas e pélpebras Fibras do sistema nervoso simpatico cervical: - fazem midriase - levantam a pélpebra (inervam o masculo de Mller) Cadela \étero-vertebral do simpatico Ganglio cll ‘Nervo oculomotor: = faz miose + levania a palpebra “Tato éptico Radiagées Opticas Cértex occipital (1) Lesdo das fibras simpaticas cervicais causam a Sindrome de Homer (miose, pseudoptose e anidrase do lado lesado). (@) Paralsia do nervo oculomotor causa midriase, perda dos reflexos fotomotor e de acomodagao © estrabismo divergente do lado lesado. (@) Lesio na area pré-tectal do coliculo superior causa as pupilas de Argyll Robertson (pequenas, sem reagéo fotomotora, mas com rellexo de acomodagao), bilateralmente. Figura 13.1.8 193Vias para a face Cortex cerebral Cértex motor direito Cértex motor esquerdo Face superior: inervagao cruzada Fece inferior: inervagao contralateral (1) Peralisia do neurénio motor superior: paralisia da metade INFERIOR CONTRALATERAL da face. (2) Paraiisia do neurénio motor interior (nervo facial - paralisia de Bel): paralisia da face HOMOLATERAL, da face, Figura 13.1.C O PRIMEIRO NERVO CRANIANO (OLFATORIO) 86 € testado quando suspeitamos que o paciente possui alteragdes no olfato. Tipos DE SURDEZ Surdez de condugao: disturbio no ouvido externo ou médio, que com- promete a condugao do som para o ouvido interno: *Weber lateraliza para 0 lado comprometido; +Rinne € negativo (condugao éssea é maior ou igual a aérea); ‘+audigéo melhora em ambiente ruidoso; *mais frequente na infancia e no inicio idade adulta (até 40 anos). Causas: obstrucao do canal auditivo, otite média, timpano perfurado, otosclerose. ‘Surdez neurossensorial: problema no ouvido interno, no nervo coclear ou em suas conexées centrais, que compromete a transmissao dos impulsos nervosos para o oérebro: + Weber lateraliza para o lado normal; 194*Rinne é normal (condugao aérea é maior que a Ossea); *audigao piora em ambiente ruidoso; ‘voz do paciente é alta (ele tem dificuldade em ouvi-la); ‘*mais freqtiente na meia-idade ou na velhice. Causas: exposicao crénica a ruidos altos, medicamentos, processos infecciosos do ouvido interno, tumores, presbiacusia. REFLExos Graduagao: EE 0- arreflexia + = reduzido (hiporretlexia) ++- normal +++ - hiper-reflexia ++++ - reflexos exaltados e hiper-reflexia com clénus As respostas normais situam-se entre + e +++, desde que haja sime- tria entre os lados esquerdo e direito, bem como preservagao no tempo (ou Seja, a resposta ¢ a mesma entre intervalos de tempo). HERNIA DE Disco Ocorre mais comumente na coluna lombar, nos espagos entre L3-L4, L4-L5 e L5-S1, comprometendo, respectivamente, as raizes de L4, L5 e S1, Comprometimento da raiz de: Achados: La = reflexo patelar diminuido ou ausente - dificuldade para levantar-se, por paresia do quadriceps is - nao ha alteragdo dos reflexos > dificuldade na dorsiflexdo do pé st ~ reflexo aquileu diminuido ou ausente - dificuldade de flexdo plantar do pé Além das alteragdes especificas causadas pelo comprometimento de cada raiz, hd manifestagdes comuns a todas as compressées nervosas: *dor constante, que piora com a manobra de Valsalva e como aumen- to da pressao do liquido cefalorraquidiano; *presenga do sinal de Laségue. 195REFLEXOS PROFUNDOS Reflexo Medula | Nero _] Bicipital C5-C6 musculocutaneo Tricipital ce-c8 radial Braquiorradial cs-c6 radial Flexor dos dedos c7-T mediano Patelar Lota femoral Aquileu L5-s2 tibial Cutaneo-plantar L4-s2 tibial Cremastérico Lite ileo-inguinal/genitofemoral Cutneo-abdominais: intercostais superior T6-T9 médio T9T11 inferior THU MANOBRAS PARA DISTRAIR OS PACIENTES, NO MOMENTO DE TESTAR OS REFLEXOS PROFUNDOS +Jendrassik: puxar uma mo contra a outra; *Wartember, examinador da 2 dedos seus para o paciente apertar com forga; *cerrar os dentes ou fazer forga com as coxas contra o leito. REFLEXos PRIMITIVoS Signiticam que ha lesdo dos neurénios, cuja origem esta no cértex cerebral frontal, levando & perda da inibigao dos reflexos primitivos (aqueles presentes nos bebés). A esta perda de inibioao denominamos liberagao frontal e o reflexo glabelar 60 mais utlizado para testar a sua existéncia. Como testar os reflexos: Retiex ‘Comotestar tenar do paciente. Glabar (ou Percutirropetidam« nasopalpebral) _glabela do paci ‘com 0 martelo de Ciente, estando est ‘boca leverente aberta, de sucgio Estimular 0 angul boca do paciente, depreensio Pasar os dedos. ‘mao do paciente, reflexes, | Palmomentual —~Estirwular a regio ipo ent ent ta normal (que consiste ref ‘em 3-4 fechamentos do x08. ‘globo ocular). Nasolabial (ou Percutirlevemente o es- Protrusdo dos lAbios. bucinador) ago nasolabial do paci- ent, Mentoniano _Percutir o mento do pa: Leve coniragéo lecom dos massetores. ‘entre Fechamento oxacerbado a boca ou ditusdo da resposta reflexa a todo o rosto (piscamento, suc- ao) 10 da. Retoxo de sucgdo. firme- Contraco sustentada mente sobre a palma da da mdo do paciente. ‘Obs.: para testar a pre- Reflexo plantar dos de- enséo dos membros in- dos. feriores, percutir a sola do pé com o martelo de ‘contralateral. Distirbio piramidal ou da regido frontal Leséo da regio frontal, rovavelmente bilateral, Normal. Lesio frontal, Lesao hemistérica bitate- ral, Reflexo positivo unilate- fal: lesao do lobo frontal Contralateral. Roflexo positivo unitate- ralmente: leso do lobo frontal contralateral 196Ao TESTAR EQUILIBRIO ESTATICO steste normal: nada se observa ou sdo notadas pequenas oscilagdes do corpo, ao fechar os olhos (nao ha sinal de Romberg); *nas alteragdes neurolégicas: ao fechar as palpebras, ha oscilagées do corpo, com desequilibrio e forte tendéncia & queda (sinal de Romberg presente). Patologia Como fica o sinal de Romberg Leséo das vias de propriocepgao Imediatamente apés a interrupcdo da visio, 0 paciente cai para qualquer lado, pois perdeu a informagao visu- al (que estava compensando a per- da proprioceptiva). Leso do aparelho vestibular Apés transcorrer um periodo de la- téncia de 20 a 45 segundos, desde que o paciente fechou os olhos, ha queda unilateral (pois também ocor- teu perda do estimulo visual, que compensava a perda sensorial). Leséo do cerebelo As manifestacdes de cerebelopatia (alargamento da base de sustenta- 40, pelo afastamento dos pés, difi- culdade para permanecer em pé) j4 aparecem com o paciente de olhos abertos, podendo vir a piorar — ou no — com o fechamento dos olhos; Portanto, nao ha sinal de Romberg (se hd desequilibrio, ele ocorre mes- mo com os olhos abertos). INTERPRETAGAO DE ALGUNS TESTES “teste de Rinne anormal: RINNE NEGATIVO; *reflexo cutaneo-plantar: quando ocorre extensdo do hélux (resposta anormal), diz-se que ha SINAL DE BABINSKI (ndo existe “Babinski negativo” nem “Babinski positivo”!!). ‘Sina DE HOFFMANN Encontrado quando ha doenga do trato piramidal — é uma manifesta- Gao de hiper-reflexia: “mo do paciente é pronada; com uma mo, 0 examinador fixa 0 pul- So do paciente e, com a outra, ele segura a falange terminal do dedo médio e faz sua flexdo passiva, liberando-a subitamente, num piparote; *resposta positiva (patolégica): ADUGAO e FLEXAO do polegar, com flexao dos demais dedos. 197‘Sinat pe Rossouimo uma resposta flexora patolégica dos artelhos dos pés, decorrente de dano do trato piramidal (é a contrapartida dos membros inferiores do sinal de Hoffmann); 6 Util quando néo se consegue obter uma resposta plantar em extenso, devido a lesdo concomitante que cause paralisia do extensor longo do halux: +0 sinal 6 pesquisado pela percussdo da eminéncia distal dos metatarsianos ou por uma manobra semelhante a aplicada no reflexo de Hoffmann: falange distal do dedo do pé ¢ flexionada pelo examinador e, de- pois, é solta para voltar a posico normal; *resposta positiva (patolégica): breve FLEXAO PLANTAR do halux. Gaus DE FORGA MUSCULAR 0 (ausente) - nenhuma contracao 1 (trago) - discreta contragao 2 (fraca) - faz movimento, se ndo houver necessidade de vencer a gravidade 3 (regular) - faz movimento CONTRA GRAVIDADE. 4 (boa) - faz movimento contra gravidade com ALGUMA RESISTENCIA 5 (normal) - faz movimento contra gravidade e com COMPLETA resisténcia Como AVALIAR 0 TONUS MUSCULAR sinspegao da musculatura; *movimentos passivos (avaliagéo da passividade e da extensibilidade musculares); *prova do balango das articulagées. DIFERENGA ENTRE TONUS E TROFISMO MUSCULAR O trofismo é detectado através da PALPACAO, e 0 ténus, através das manobras explicadas no item acima. HIPERTONIA Hipertonia piramidal: chamada ESPASTICIDADE, é eletiva (predomi- na nos musculos extensores dos Msls e flexores dos MsSs) e eldstica (seg- mento do corpo retorna a posigao inicial). Hipertonia extrapiramidal: chamada RIGIDEZ, nao é eletiva (acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista) e é plastica (hd resisténcia constante 4 movimentagéo passiva; esta associada ao sinal da roda denteada e hd a tendéncia de que o segmento corporal examinado per- manega na posicao deixada pelo examinador). Como TESTAR AS SENSIBILIDADES CINETICO-POSTURAL E VIBRATORIA Cinético-postural: pedir ao paciente para fechar os olhos, segurar a falange distal do hdlux em suas faces laterais, movendo-o para cima; dizer a0 paciente “Isto é para cima”; fazer 0 mesmo movendo o dedo para baixo e dizer ao paciente “Isto é para baixo”; agora, movimentar o halux para cima e para baixo, aleatoriamente e sem avisar o paciente, e parar numa dessas po- sigdes, perguntando: “O que ¢ isto: para cima ou para baixo?”. Importante: segurar apenas as faces laterais do dedo, para que o paciente nao tenha uma indicagdo da posigao pela pressdo exercida sobre o dedo. 198Vibragao: golpear um diapasdo de 128 Hz contra a palma da sua mo, colocé-lo sobre uma proeminéncia éssea distal dos membros do paciente (falanges) e pedir para que ele informe quando parar de perceber a vibracao. importante: colocar seu proprio dedo sob o do paciente, para que seja possi- vel perceber a vibragao através do dedo dele, podendo determinar a preciso de sua resposta. Apés testar os dedos das maos, testar os hdluces. Se hou- ver perda da sensibilidade, determinar o nivel, consultando a figura que mos- tra a distribuigaéo dos dermatomos. DIFERENGA ENTRE DISFONIA, DISARTRIA, DISLALIA E AFASIA Disfonia: alterago do timbre da voz, que se torna rouca ou bitonal; depende da disfungao das cordas vocais por lesdo do nervo acessério (XI par craniano); quando a lesdo ¢ bilateral, o paciente fica afénico. Disartria: alteragdo na articulagéo da palavra falada, causada por neuropatias centrais e/ou periféricas, como paralisia pseudobulbar (voz nasalada e explosiva), parkinsonismo (voz arrastada e lenta), sindrome cerebelar (voz escandida, explosiva) e leséo dos pares cranianos VII, IX, X e Xil. Dislalia: perturbacao da articulagao da palavra falada, envolvendo o aprendizado préxico desta articulagao. Podemos encontrar: ‘dislalia fisiolégica — até os trés anos de idade, a crianga suprime silabas ou letras; *dislalia secundaria a lesdes do palato, da lingua, dos dentes, dos lé- bios e da mandibula. Disritmolalia: perturbagao no ritmo da fala; taqullalia: fala rapid, im- precisa; gagueira: interrup¢ao do ritmo da fala. Afasia: 6 um distirbio da linguagem, envolvendo a expresso verbal (hé desintegragdo dos mecanismos que propiciam a palavra falada e/ou es- crita), a recepgao verbal (ha dificuldade de compreenséo das idéias-simbo- los) e aatividade gestual (inguagem corporal). A expressao “afasia” tem sido utilizada de modo consagrado para incluir todos os distUrbios da linguagem causados por lesdes cerebrais, exceto aquelas que envolvem a inervagao dos miusculos da fala ou dos érgaos articulatérios. LesOEs DO TRATO CORTICOESPINHAL Na fase aguda das lesdes do trato corticoespinhal, ocorre hipotonia, hipo ou arreflexia e paresia flacida. Em torno de duas semanas, este quadro modifica-se, passando a haver hipertonia e hiper-reflexia, com melhora ou nao da paresia. FUNGOES DO CORTEX CEREBRAL SUPERIOR Gnosias: capacidade de reconhecimento sensorial. Nas agnosias, a sensibilidade esta preservada, mas 0 paciente nao é capaz de reconhecer estimulos sensoriais; geralmente, a lesdo esta no lobo parietal contralateral. Tipos de agnosias: astereognosia: o paciente nao consegue identificar objetos pelo toque; *agrafestesia: o paciente néo consegue identificar um numero escrito na sua mac *tedug&io na capacidade de discriminagdo entre dois pontos: o paci- 199ente ndo consegue diferenciar um estimulo Unico de dois estimulos aplicados simultaneamente; *anosognosia: o paciente ndo tem percep¢do de que esté doente; isto ‘em geral ocorre em relacdo a uma hemiparesia esquerda; *somatognosia: 0 paciente ndo toma conhecimento dos membros contralaterais. Praxias: capacidade de realizar uma seqiiéncia de atos que formarao um ato propositado. Nas apraxias, hd incapacidade de realizar tais atos, na auséncia de déficit motor; geralmente, hd comprometimento do cértex parietal ou de suas fibras associadas a areas motoras. Tipos de apraxias: apraxia ideomotora: o paciente formula o movimento, mas ndo é ca- paz de realizé-lo voluntariamente; apraxia constitucional (apraxia de Kleist): 0 paciente nao é capaz de formular movimentos mais complexos, a fim de executar atos mais sofisticados; apraxia de imitag&o: 0 paciente nao é capaz de imitar atos motores. Fala: lesdes que acometem as areas corticais responsaveis pela fala, no hemisfério dominante, causam as afasias. Na maioria das pessoas des- tras, as éreas da fala estdo no hemistério cerebral esquerdo. Tipos de afasias: *afasia de recepgao (de Wernicke): caracteriza-se pela incapacidade de compreensao da linguagem falada, escrita ou gestual; as lesdes situam-se na area de Wernicke, no lobo temporal (mais especificamente, no tergo poste- rior da circunvolugao temporal superior); *afasia de expresso (de Broca): 0 paciente compreende a linguagem falada e a escrita, mas é incapaz de expressar-se; nos casos leves, ha apenas pequenos erros, ou lacunas, na formulacdo da palavra; geralmente, as lesdes situam-se no lobo frontal, na area de Broca (base do sulco pré-central); safasia de condugao: a caracteristica principal é a incapacidade de repetir palavras ou frases, fora de proporgao em relagao aos demais déficits de linguagem; a lesao responsavel por este disturbio localiza-se na regio perissilviana, entre as dreas de Wernicke e de Broca; *afasia global: hd incapacidade parcial ou total de discurso, associada a déficits importantes de compreenséo; geralmente, ha lesdo extensa na fissura de Syivius, que envolve as duas areas da fala (de Wernicke e de Broca). DIFERENGAS ENTRE PACIENTES CoM SiNDROME CEREBRAL OraAnica (SCO) DAQUELES COM PSICOSE FUNCIONAL sco Psicose funcional inicio de horas a dias: delirium de dias a semanas de meses a anos: deméncia Duragao até 30 dias: delirium ‘semanas mais de 7 anos: deméncia Cognigao prejudicada geralmente, intacta Curso instavel, com periodos de estavel remissao e piora: delirium estavel: deméncia Estado de vigiia_alterado: delirium intacto intacto: deméncia 200*normalmente, o paciente psicético esta orientado auto e alopsi- quicamente, enquanto na SCO o paciente esta desorientado (exceto nos ca- sos de deméncia). Quadros sindrémicos SinDROME PIRAMIDAL (NEURONIO MOTOR SUPERIOR OU PRIMEIRO NEURONIO MOTOR) Causas mais importantes: acidente vascular cerebral (AVC), neoplasias, doengas desmielinizantes, processos degenerativos (esclerose lateral amiotrofica), traumatismos, infecqdes. Os musculos estardo afetados sempre em grupos (nunea individual- mente). A atrofia aqui presente é de grau leve, por desuso. Ha espasticidade com hiperatividade dos reflexos tendinosos profundos e resposta plantar extensora (Sinal de Babinski). Auséncia de fasciculagées, e os estudos de velocidade de condugao nervosa sao normais, sem potenciais de desnervagao na eletromiografia. A redugdo de movimento voluntadrio faz-se por paresia ou paralisia. A hipertonia é de musculos flexores em membros superiores e de extensores nos inferiores. A distribuigao segmentar dos achados é unilateral para lesdes supramedulares e pode ser bilateral nas formas de paraplegias. ‘SiNDROME EXTRAPIRAMIDAL Ha uma hipertonia plastica (a mesma em todas as diregdes e durante todo 0 movimento passivo), com rigidez cérea ou “plimbea” ou, ainda, rigi- dez intermitente (sinal da roda denteada). Hipertonia muscular dos flexores e extensores dos membros, mas apenas dos flexores do tronco. Hé movimen- tos involuntarios, como tremor (parkinsonismo), coréia, atetose, balismo e distonia, Os reflexos tendinosos éstéo normais ou levemente aumentados (se hipotonia severa podem ser pendulares). Sem sinal de Babinski. O movimen- to voluntario s6 estara reduzido no parkinsonismo, por hipocinesia. A distri- buicdo segmentar dos achados freqientemente ¢ bilateral e simétrica (pois a etiologia guarda uma certa especificidade tissular).. SINDROME CEREBELAR Causas principais: neoplasias, infecgdes, distirbios vasculares (isquemia, hemorragia), intoxicagdes exdgenas (alcool), uso de drogas (hidantoinato, piperazina), doengas desmielinizantes, doengas heredo- degenerativas (Doenga de Friedreich, ataxia cerebelar autossémica dominan- te), traumatismo e atrofias (primarias ou paraneoplasicas). ‘Aqui os reflexos tendinosos apresentam-se pendulares. Estdo altera- dos 0 equilibrio e a coordenagéo, havendo disartria, ataxia, tremores intencio- nais (diferente daquele de repouso das sindromes extrapiramidais), impedi- mento de realizar movimentos alternantes répidos (disdiadococinesia) e dismetria. O ténus muscular esta diminuido, mas nao ha atrofia; se houver perda de forea, sera disoreta ‘SiNDROME DE NEURONIO MOTOR INFERIOR (ou SEGUNDO NEURONIO MOTOR) Causas mais comuns: AVC, neoplasia, traumatismos, infecgao, doen- gas heredodegenerativas e esclerose lateral amiotréfica. 201Diferente da sindrome piramidal, pois aqui os misculos podem ser afetados individualmente, sendo a atrofia pronunciada (de 70 a 80% da massa muscular total). Ha flacidez e hipotonia dos musculos afetados, com perda dos reflexos tendinosos. Se presente, a resposta plantar é normal. Os estudos de velocidade de condugao neural estdo alterados, com potenciais de desnervagao na eletromiogratia. As fasciculagées s4o patognoménicas. ‘SiNDROME DE NERVOS PERIFERICOS (NEUROPATIAS) Causas: compressao nervosa, isquemia, agentes fisicos (feridas pe- netrantes, fraturas, estiramentos), radioterapia, infecgoes (difteria, hanseniase), neoplasias, endocrinopatias (diabete melito), uremia, alcoolismo, deficiéncias nutricionais (vitaminas B, , B,, B,,), causas pés-infecciosas e inflamatorias, cau- sas genéticas e toxicas (chumbo, arsénico). MononeuropaTias Implicam o envolvimento focal de um unico tronco nervoso ou nervo e, portanto, tém fator causal local, como traumatismo ou compresséo. Apresen- tam inicio subito, usualmente sem déficit motor importante e auséncia de acha- dos sensoriais positivos ou padrao de degeneracdo axonal por critérios eletrodiagnésticos. PoLiNEUROPATIAS Costumam ter agentes causais mais sistémicos identificados na histé- ria, Maniféstas inicialmente em fibras mais expostas ao agente nocivo, ou seja, as mais longas. Por isso, s4o em sua maioria simétricas, distais e progressi- vas, em geral precedidas por sintomas sensoriais positivos como as disestesias. Ha graus variaveis de comprometimento sensorial ou motor. SiNDROME CEREBRAL ORGANICA Estao presentes 0 delirium ou a deméncia. Referéncias bibliograficas BATES, B.; BICKLEY, L.S. & HOEKELMAN, R.A. Physical examination and history taking. 6.ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1995. DINI, Ll. Exame neurolégico. Pelotas: Ecitora Universitaria, 1995. JARVIS, C. Physical examination and health assessment. 2.ed. Philadelphia: WB Saunders ‘Company, 1996. KURTZKE, JF. Neuroepidemiology. Ann Neurol, n.16, p.265-77, 1984. SIMON, R.P; AMINOFF, M.J.; GREENBERG, D.A. Clinical neurology. Prentice-Hall International, 1989. MACLEOD, J.; MUNRO, J. Clinical examination.7.ed. New York: Churchill Livigstone, 1987. MOSES, H. Introduction to disorders of the nervous system. In: HARVEY, A.M.; JOHNS, Ru; MCKUSICK, VA.; OWENS, A.H.; ROSS, R.S. 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Histéria patolégica pregressa (doengas préprias da infancia, doen- gas psiquiatricas, acidentes, traumatismos, cirurgias, hospitaliza- gOes, uso de medicagées, imunizagbes, como tétano, coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo, rubéola, caxumba, gripe, hepatite B). Historia familiar (idade condigdes de satide dos familiares mais préximos, como pais, irmaos, cénjuge e filhos). Perfil psicossocial (educagao, estilo de vida, com quem mora, his- toria sexual, trabalho, condigdes de habitagao, tabagismo, alcoolis- mo, uso de drogas ilicitas, religido). Revisdo de sintomas Geral e nutrigdo, pele, cabega, olhos, ouvidos, nariz e seios parana- sais, boca e orofaringe, pescogo, mamas, aparelho réspiratério, aparelho circulatério, aparelho digestivo, aparelho geniturinario, sis- tema endécrino, sistema musculoesquelético, sistema nervoso e psiquismo. Este suplemento é parte integrante do livro Exame Clinico Consulta Rapida © Editora Artes Médicas Sul Ltda., 1999REVISAO DE SINTOMAS AGRUPADOS EM SISTEMAS Geral e nutrigao: febre, calatrios, peso e variagdes, fraqueza, fadiga, sudorese, historia prévia de anemia, predisposicao a sangramento. Pele: ictericia, lesdes, prurido, alopecia, hirsutismo, lesbes ungueais. Cabega: tontura, cefaléia, dor facial, Aparelho ocular: alteragao da visio, prurido, secre¢o, lacrimejamento, sensa- ‘G40 de compo estranho, fotofobia, diplopia, dor ocular, catarata, glaucoma (também. historia familiar). Aparelho auditivo: deficiéncia auditva, vertigem, dor, secrego, zumbido, sensa- ‘gdo de pressao. Narize selos paranasais: epistaxe, secregao, prurido, crises de espirro, historia de pélipo (“carne esponjosa’). Boca e orofaringe: mucosa hipocorada ou desidratada, lesdes da mucosa, alte- ragdes nos dentes, estomatorragia, gota pés-nasal. Pescogo: disfonia, protuberancias, dor ao movimento, distagia, odinofagia, doen- cada tiredide, Mamas: nédulos, secregao, dor, relagao dos sintomas com o ciclo menstrual, auto-exame, histéria familiar de mastopatia Aparelho respiratorio: dor toracica, tosse, dispnéia, expectoracéio, hemoptise, sibilancia (‘chiado’) Aparelho circulatério: dor toracica, hipertensao arterial, palpitagées, dispnéia aos esforgos, dispnéia paroxistica notuma, ortopnéia, historia de infarto do miocardio ou febre reumatica, sopro, claudicagao intermitente, edema de extremi- dades, varizes, tromboflebite, alterages troficas. ‘Aparelho digestivo: apetite, dor abdominal, distensao abdominal, uso crénico de laxantes, vomitos, hematémese, nauseas, pirose, habito intestinal normal e altera- Bes, hematoquezia, enterorragia, melena, fezes em fita, acolia, Aparelho geniturinério: nocturia, polacidiria, urgéncia, incontinéncia, ardéncia miccional, hematuria, coliria, eiminagio de calculos, dorno flanco, lesdes genitais, inferilidade, histéria de DST; no homem: impoténcia, massas na bolsa escrotal, diminuigéo da forga do jato urinario; na mulher: prurido vaginal, corrimento, ispareunia, anticoncepeao, menorragia, metrorragia, amenorréia, gestagdes € abortamentos, menarca e menopausa. Sistema endécrino: intoleréncia ao calor ou ao fio, alteragdes da espessura dos cabelos, mixedema, retardo psicomotor (ou aceleraco), polifagia, poli Polidria, retardo do crescimento, hirsutismo, virlizago (mulheres). Sistema musculoesquelético: traqueza, artralgia, mialgia, dor a mobilizagao, limitagéio do movimento, deformidades, traumatismos, cdibras. Sistema nervoso e psiquismo: paralsia, parestesias, sincope, tomos circulat6rios encefalicos, movimentos involuntarios, amn teracao da marcha, fungdes do ego. toria de trans- distasia, al-