PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TERUSAN TENGAH KECAMATAN BATAGUH Jalan : Poros Blok B Kiri Terusan Karya Kode Pos 73511 pkmtcrusan‘@gmaiLcom ‘Tip. 085245916772 Ema FORMULIR SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION dan TBAK SBAR - ‘TBAR _] Situation : BM 3003 Nama Pasien: Tw. Yara Jam : 06-20 Tulis lengkap: (7) 2 AS-i 20rF Avis dokter: | [Rede hur, oe TV Plo ~ PS ‘eu wud Se) > ee srl Fl ug] > Bait g/ Keluhan : 44 Pern , renaigs > pada Bad tar [ease eee pun. totem bveek ete Bde! BACKGROUND ai/ | Baca Ulang (BA) ae Leber Gee te Aim |Arduic Ar~ Fuclat Mila ewora « ‘Assesment Konfirmasi (K) He Kesadaran: Compo muah (cu. ANlrdy fp Recommendation ‘i ih dilakukan ‘indakan yang sudah dilacukan aan Fea ye Be WH gee ABO ators Intruksi dokter : dem + 00-15 tps Cary t Fan jerep yw Blew) is TANGGALUAM: 2-1-9003 /oa-to ‘YANG MENERIMA LAPORAN YANG MELAPOR : ( de. Delpy po) Ch tetra India Ways ) G Dipindai dengan CamScannerPi INTAH KABUPATEN KAPUAS, DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TERUSAN TENGAH KECAMATAN BATAGUH Jalan : Poros Blok B Kiri Terusan Karya Kode Pos 73511 “Tip 085248916772 Emall: phaserusenzmaihcom FORMULIR SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION dan TBAK SBAR TBAR Situation 72-11-9003" Nama Pasien: My (Macnfac - NoCM: os 22° Tel Periksa: 99-9093" Jam: 13-00 - 13-00 He, Bulban Pogeucan 1c Sas Me [Vet ois Kesadaran: 6 * Umur : 44 1 (ct Punasangan Gres Ph 207, DPJP espe Npen” debe Keluhan: pesiew flaw Saclarece. Pat pn" BACKGROUND al Baca Ulang (BA) HasitLaborgioriom: | ¢ bs rdus a 8 A . ‘Assesment COA « Konfirmasi (K) 44 ahh loay “be Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan : Coe trv" . SBAR TBAK ye Gb Lt Tem yl idox a-aene | pet t 22 ~yns023 {ntruksi dokter = fan 2 2-00 Gun Re Camgutons TANGGAL/JAM : YANG MENERIMA LAPORAN YANG MELAPOR C luau &. ) (ae Doe pe ) G Dipindai dengan CamScanner