PT. MEGA MULTI KEMASINDO 4. SFORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan Nomor : 004/MMKIPIIVi23 Jakarta, 14 April 2023, Perihal : NON AKTIF PESERTA. Yth. Dinas Ketenagakerjaan..... Provinsi/Kabupaten/Kota Di Bekasi Bersama ini kami menyampaikan penonaklifan pekerja dari PT. Mega Multi Kemasindo dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : No Penyebab PHK Jumiah Pekerja 4_| Meninggal dunia 2 _| Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 43 3__| Mengundurken diri_ 4 | Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan Kesehatan paling lama 6 bulan PHK yang sudah ada outusan Pengadilan Hubungan industrial PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menenima pekerja/buruh di perusahaannya 7_| PHK kerena perusahaan pail atau mengalami Kerugian 8 | Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat kecelekaan kerja dan tidek depat melakukan pekerjaennya | setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terimakasih Jabatan Pimpiner Drs. Nurzaman, MM. CHRM. CAC. Tembusan: BPUS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3) J. AKASIA® BLOK Aa/6 DELTASILICON | LIPPO CIKARANG, DESA SUKARESMI, KEG. CIKARANG SELATAN, KAB SEKASI, 17500 TLP( 021) 897-4167 e-mail. megamullikemasindo@yahoo.com ——_—_——————__ SEEForm 2. Format Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak deri pimpinan perusahaen yang menerangkan pemberhantian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan kesehatan, cikectalikan bagi peserta yang meninggal SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN. Nama Lengkap : Drs. Nurzaman. MM. CHRM. CAC Nama Perusahaan PT. Mega Muiti Kemasindo Jebaian Ady, SDM No HPfatemat email 08128097142 DENGAN INI MENYATAKAN : . 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) torhadap sojumiah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawen tersebut diusulken untuk dinonaktitken cari Kepesertaan JKN KIS. 2, Bahwa soluruh datalinformasiidokumen yang dilampirken delam surest pengajusn Penorakiifan pekerla ini adalah bener, dan Kebenaren terhadap dokumen yang cisampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja 3. Baha telah dilakukan sosialisas! kepada pekerja yang diusukan untuk dinonektitken terkalt hak dan kewajban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) 4, Delem hal Pemberi Kerja memberkan dokumen yang tidak bener, Pemberl Keria diberikan sanksi sesuai dengan katentuan Perundang-Undangan 5, Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanye perselisinan antara Pekerja den Pemberi Kerja, Kepesertaan para Pekerje yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonakiifan 6, Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerje yang berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonektifan yang diiakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadep enonaktifan yang dilakuken. 7. Dalam hal terjadi sengketa aiau perselisinan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja waiid mendaftarken Kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarken iuran sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Bekesi, 14 Apri 202 (Ors, H. Nurzaman. MM CHRM. CAC )" FL MEGA MULTI KEHASHHOD Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang citandatangani oleh Pemberi Kerja den Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 4 diatas, dan form 4) : Daftar Pekerja yang cilaporkan nonaktif, Tanpa Jaminan Pelayanan Kesahatan Paling Lama 6 bulen No | Nama Peoawai No Nonver Pegawal | Nomor ‘Rasen Teritarg Malar Kepesertaa Handphone | Pemutusan | Tanggal_ (TMT) nIKN KIS * | Hubungan Kerja | PHK (PHK) 7 TUKIMAN” HADI | cooco72a49054 (087838671415 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 SAPUTRA, TuTUP 2 | DIDINWAHYUDIN | Coo0at>286708 ‘OBG5476178385 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TuTUP 3 _| VAVAN KARSA (0000447129707 ‘OBisizsissa! | PERUSAHAAN | 1S APRIL 2020 TuTUP @ | RRISNAWAT] conrize407422 ‘osi26368668 | PERUSAHAAN | 1SAPRIL2023 TuTUP NURRULUTA ‘WOOTTSSDAOET 7 (081296715728 | PERUSAHAAN | 18 APRIL 2023 TuTUP 6 | SUDARMANTO (0007138495677 (088512407675 | PERUSAHAAN | 1SAPRIL 2023 TuTUP 7 [ERICRICAFAUZ | OODTTse5Tea62 (087288040077 | PERUSAHAAN | 73 APRIL 2028 TuTUP & [NOVAFEBRIANTI | CooTiseBTe053 08178804733 | PERUSAHAAN | 13APRIL2023 | TuTUP ‘3 | JAMALUDIN 001136518664 ‘085694608199 | PERUSAHAAN | 19 APRIL 2023 TuTUP 70 | AHMAD BARUDIN | OODT136518075 1087386042288 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TuTUP [a1 | UcrsaNusi (0001136785206 | ‘081210357610 | PERUSAHAAN | 73 APRIL 2023 | TuTUP 72 | ABDUL ROKIM (0007736785529 ‘Dsis12126129 | PERUSAAAN | 73 APRILZ023 TuTUP 73 | Tit WAHYONT ‘OOO TTS67a5S75 | ‘037386016688 | PERUSAHAAN | 73 APRIL 2023 | ruTuP 1 [ow FEBRI | 0007136785008 ‘os9510698608 | PERUSAHAAN | 19 APRIL 2025 RATNASARI TUTUP 15 | ZAENAL ABIDIN (0007736785997 (085717828207 | PERUSAAAN | 73 APRIL 2023 TuTUP 46 | BONSART 0001136785421MA ecu WIRTO conrise7e5aae ‘05918011944 | PERUSAHAAN | 1S APRILZOZS TuTUP 18 | CARITA ‘0001136785449 ‘OBISTSTI31I0 | PERUSAHAAN | 13 APRIL2023 TuTUP ia [ito 0007136785465 (089604280204 | PERUSAHAAN | 43 APRIL 2023 | TUTUP 20 | ARISDIANTO (0007136785476 (087216859595 | PERUSAHAAN | 13APRIL2023 TUTUP 2i_| HERNANSYAH (0007438785408 (087386057000 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TuTUP | 22 | EDY SURATMAN (0007736785611 (085694624566 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TUTUP 2 | A BAHTIAR | coovisevess22 ‘OB72T92B108 | PERUSAHAAN | 7S APRIL2028 TUTUP ‘24 | HENDRIVANTO: ‘0001130016003 (086880441960 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TUTUP 25_| JULIUS NAHAK ‘cont139400425 ‘081770826675 | PERUSAHAAN | 1SAPRIL2023 TuTUP 26 | SODIKIN CODTTSSSTIISS (087399641760 | PERUSAHAAN | 73 APRIL 2023 TuTUP 27 | NUR TKHWAN (0004140519475 ‘PERUSAHAAN | 12 APRIL2023 TuTUP 28 | ARJONO ‘con tis2642344 (082316051645 | PERUSAHAAN | 1SAPRIL 2023 TUTUP ‘0007157847205 (082010257683 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TUTUP ‘GO01156472075 ‘0060230774 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2029 TuTUP ‘31 | AFIANTI SAFITRI | COO1157741919 (087625084710 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 TuTUP 32 | ELYAH 0007195017201 087870053804 | PERUSAHAAN | 73 APRIL 2023 | TUTUP 38 | AZIS YOSAFAT (0001897412608 088211004417 | PERUSAHAAN | 1 APRIL 2028 TuTUP 34 | DUALALUDDIN ‘000742142778 ‘0895500095496 | PERUSAHAAN | 13APRIL2023 ‘ABDULLAH TuTUP 35 | ANDUNG 00 1aa2887715 (035886650862 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 ‘SUPRIVATNA TuTUP 38 | SUNYATA ‘c007435601252 ‘081286850872 | PERUSAHAAN | 1SAPRIL2023 TuTUP ST | ONG ARIYANTO | OooTesea05z82 ‘081247850459 | PERUSAHAAN | 73 APRIL 2023 ‘ONGGOWASITO TUTUP Ve CA KURNIA | 0004718403726 081316650008 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 ‘SURYA TuTUP 39 | SAEPUDINZUHRI | Coo1@02646069 (086355984516 | PERUSAHAAN | 1SAPRIL2029 TuTUPABE eenecamoicunst9 Co Sa REE Sa eS Toe 47 | MUHAMAD — RAMLI | 0002290621983 ‘083877878500 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 HADI WUAYA rune 7| MURAAD WILY oonmsesaz SperTeerae | PoRDAREAN | TURPRIS | Tue | 43 | HERISETIAWANTO | 0002877556026 (085888665319 | PERUSAHAAN | 13 APRIL 2023 tutup Jakarta, 14 April 2023 ~ Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan NOVA FEBRIANTI