PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA Dinas Kesehatan Kota Padang Dengan RSIA LENGGOGENI TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS Nomor Pihak Pertama Nomor Pihak Kedua Roti $8 IDKK 12022 FAS L RSA nN ¥ Ad = UG /X (2022 Pada hari ini Selasa tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di Kota Padang yang bertanda tangan di bawah ini: 1 2a dr. Srikurnia Yati dr. Lazwardi M.Kes selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang, yang berkedudukan di Kota Padang Km 15 By Pass Aia Pacah Padang dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama serta secara sah mewakili Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan Jejaringnya di Kota Padang, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA selaku Direktur RSIA Lenggogeni, yang berkedudukan di Kota Padang Jalan purus Il no 1 RT/RW 003/001 Kelurahan Purus Kec. Padang Barat dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama serta secara sah mewakili RSIA Lenggogeni, _—selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA Pihak | Pihak I f We) © Dipindai dengan CamScannerBerdasarkan : Undang — Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Undang — Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik Undang — Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang — Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes no 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha berbasis Risiko Sektor QPhowOna Kesehatan 6. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Unit Donor Darah 7. Peraturan Pemerintah no 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan 8. Permenkes Nomor 001 Tahun 2012 tentang sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan 9. Permenkes No.4 tahun 2019 tentang standar teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal bidang kesehatan 10. Permenkes Nomor 43Tahun 2019 tentang Puskesmas 11. Pergub Nomor 16 Tahun 2012 tentang Regionalisasi Sistem Rujukan tenaga medis spesialis dan rujukan pasien pada Rumah Sakit Umum dan Balai Kesehatan Pihak Pertama dan Pihak Kedua, yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK BERSEPAKAT untuk melakukan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat — syarat sebagai berikut : Pasal 1 Ketentuan Umum 4. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal; 2. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah daerah, atau rumah sakit swasta yang menjalin kerjasama z Pihak | Pihak II f | te Dipindai dengan CamScanner——— dengan BPJS yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B,Kelas C dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan Kelas C; 3. Rujukan pasien adalah pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan baik melalui Poliklinik rawat jalan maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD ) 4. Rujukan pasien Gawat Darurat adalah rujukan pasien dalam kondisi gawat darurat dan harus segera mendapatkan pelayanan emergensijika tidak ditolong maka kondisi pasien akan lebih parah dan dapat mengancam keselamatan pasien itu sendiri; 5. Pasien adalah seseorang yang menerima pelayanan perawatan medis; 6. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas; 7. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menggerakkan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya: 8. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi rawat jalan dan rawat inap; 9. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjut, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus; 10.Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan menerima rujukan dari Puskesmas untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruangan perawatan: 11.Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik menerima rujukan dari Puskesmas untuk keperluan perawatan, pengobatan rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya yang a Pihak! | Pihakil | Pe Dipindai dengan CamScannerdilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari; 12.Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan obat RJTP, RITL, RJTL, dan RITL; 13. Hari Rawat adalah lamanya ( hari) pasien dirawat; 14.Pemeriksaan penunjang Diagnosa adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan diagnosa; Pasal 2 Maksud dan Tujuan 4. Para pihak mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan maksud untuk meningkatkan pelayanan rujukan pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut secara efektif, efisien, berkeadilan dan memenuhi prinsip tata kelola klinis pelayanan kesehatan; 2. Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah : a. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas sistem rujukan antara Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan jaringannya dengan Rumah Sakit; b. Membentuk jejaring kerjasama dan sinergi pelayanan rujukan kesehatan pasien pada Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan jaringannya dengan Rumah Sakit sesuai dengan kompetensi dan kewenangan masing-masing. Pasal 3 Sasaran dan Target 4. Sasaran adalah warga Kota Padang yang membutuhkan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang tidak mampu dilakukan di Puskesmas dan harus di rujuk ke rumah sakit; Pihak | Pihak II PI © Dipindai dengan CamScanner2. Target dari Perjanjian Kerjasama ini adalah mencegah terjadinya keparahan, kecacatan atau kematian. Pasal 4 Objek dan Ruang Lingkup Kerjasama 4. Objek dari Perjanjian Kerjasama ini adalah pasien yang dirujuk 2. Ruang lingkup kerjasama adalah : a. Pelayanan rawat jalan b. Pelayanan Rawat Inap c. Pelayanan pasien dengan kegawat daruratan d. Pelayanan penunjang seperti : pelayanan laboratorium, penyediaan darah, radiologi, ambulans, teknologi informasi dan komunikasi, dan lain-lain untuk menunjang penegakkan diagnosa; e. Pelayanan berjenjang antar fasilitas; f. Pelayanan informasi dan pengaduan masyarakat melalui email dkkpadang@qmail.com g. Pelayanan kesehatan dalam kegiatan standar pelayanan minimal bidang kesehatan dan program prioritas kesehatan Pasal 5 Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Rujukan harus mengoptimalkan pelayanan agar pasien dapat ditangani secara cepat, tepat dan aman. Pasal 6 Hak dan Kewajiban Hak Pihak Pertama 4. Berhak mendapatkan pelayanan rujukan sesuai dengan standar operasional pelayanan (SOP). 2. Berhak mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan terkini dari Pinak Kedua. 3. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana Pihak Kedua. 5 Pihak | Pihak II ¢ Dipindai dengan CamScanner4 Mendapatka N informasi Melihat ey ‘aman "™asi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk didasarkan pada.) Y2%9 dianggap perlu oleh Pihak Pertama yang a ‘ 5. Bethak Menday Persetujuan umum (General Consent) Patk: : : dari Pihax Kedua N evaluasi umpan balik terhadap pelayanan kesehatan Kewajiban Pihak Pertama Puskesmag Sel Pihak Pertam: S@cara efektif Serta fasilitas Pe Pagal ulung tombak pelayanan kesehatan terdepan mewakil ’@ Menentukan diagnosis dan menyusun rencana rujukan dan efisien sesuai kemampuan dan kewenangan tenaga elayanan; an Tuj dokumentasi tindak: Wajib metakuk jukan pasien dengan diagnosis kerja yang jelas serta an yang telah dilakukan; Pada kondisi kegawat daruratan rujukan dapat dilakukan Pihak Pertama Setelah dilakukan Stabilisasi dan mungkin untuk dirujuk; Sebelum ™elakukan rujukan pada kasus gawat darurat, Pihak Pertama Merujuk dengan menggunakan aplikasi SISRUTE dan atau aplikasi rujukan SPJS kesehatan atau bisa menghubungi Kontak person dari Pihak Kedua agar dapat menyiapkan tenaga dan sarana untuk penanganan kasus yang akan dirujuk oleh Pihak Pertama; - Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian Pelayanan kesehatan kepada pasien; . Bersama-sama Pihak Kedua melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara pengajuan klaim, kepada pihak yang berkepentingan; Hak Pihak Kedua 1. Menerima informasi yang jelas dan akurat tentang kondisi pasien. 2. Pihak Kedua berhak menerima rujukan dalam kondisi pasien sesuai standar rujukan Pihak | Pihak II cf. Dipindai dengan CamScannerKewajiban Pihak Kedua 4. Meminta surat dokumentasi rujukan berisi diagnose dan tindakan yang telah dilakukan oleh Pihak Pertama 2. Mengkonfirmasi jika ada kendala yang menyebabkan rujukan tidak bisa diterima secepatnya. 3. Melakukan rujukan berjenjang pada kasus-kasus yang tidak bisa ditangani oleh pihak kedua 4. Menyediakan data dan informasi tentang sumber Daya Manusia dan sarana prasarana Pihak Kedua dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh Pihak Pertama Pasal7 Jangka Waktu . Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani oleh Para Pihak untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan akan ditinjau ulang apabila dianggap peru, Para Pihak berhak untuk mengubah isi perjanjian kerjasama sebelum N berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud atau dengan cara memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya tentang maksud tersebut, dalam tenggang waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender serta Pihak lainnya menjawab perubahan tersebut secara tertulis, dan jika tidak disetujui perubahan tersebut oleh Para Pihak, maka kesepakatan yang lama tetap berlaku. Dalam hal diketahui dan atau diberlakukannya peraturan perundang- undangan yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini akan berakhir sejak diketahui dan atau diberlakukannya peraturan perundang-undangan dimaksud tanpa terikat ketentuan » sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini. 4. Dalam hal perjanjian kerjasama ini berakhir dan tidak diperpanjang lagi atau diakhiri baik karena permintaan tertulis salah satu Pihak atau karena 7 Pihak | Pihak II @& Dipindai dengan CamScanneralasan lain, maka segala hak dan kewajiban Para Pihak tidak berlaku lagi kecuali ada aturan lain tentang rujukan. Pasal 8 Sanksi Dalam hal Para Pihak tidak melaksanakan kewajiban atau tidak mendapatkan haknya, maka Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat yang mengetahui perjanjian kerjasama ini berhak memberikan teguran kepada Para Pihak yang tidak melaksanakan kewajiban atau Para Pihak yang tidak mendapatkan haknya sesuai isi perjanjian kerjasama ini. Pasal9 Penyelesaian Perselisihan 4. Dalam hal terjadi perselisihan akibat pelaksanaan perjanjian ini, Para Pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah. 2. Dalam hal secara musyawarah tidak terdapat kesepakatan, maka langkah selanjutnya permasalahan akan diselesaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat. 3. Segala biaya yang timbul akibat penyelesaian permasalahan sebagaimana tersebut dalam pasal 9 ayat 1 tersebut diatas merupakan beban Para Pihak yang diatur secara berimbang. Pasal 10 Force Majeure 4. Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian adalah dimana terjadi peristiwa diluar kemampuan manusia yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian ini, seperti bencana alam, huru hara, banjir, kebakaran, perang dan lain sebagainya. 2. Dalam hal salah satu pihak yang terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori force majeure, pihak yang terkena wajib memberitahu peristiwa yang menimpanya kepada Pihak lainnya, dengan lampiran bukti surat Pihak | Pihak II f @ Dipindai dengan CamScannerpernyataan Pihak yang berwenang selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung mulai tanggal terjadinya peristiwa dimaksud . Dalam hal Pihak lain yang menerima laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat mempertimbangkan secara negosiasi kembali mengenai pelaksanaan perjanjian ini yang mengacu pada win-win solution. Penutup . Surat perjanjian kerjasama ini berlaku pada tanggal ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan berlaku selama jangka waktu perjanjian; . Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah Pihak dalam rangkap 2 (dua) bermaterai Rp.10.000,- dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama; |. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Padang, 4 Oktober 2022 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Direktur RSIA Lenggogeni Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang 0) dr. Lazwardi M.Kes 1D4769AKx087414536. dr. Sriki Walkota Padang Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Pertinggal @ Dipindai dengan CamScanner