LES LESIONS INFLAMMATOIRES PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUE (02) Dynamique inflammatoire, Diagnostic et Formes Cliniques des LIPOE PATHOGENESE DES PATHOLOGIES PERIAPICALES ET STRUCTURE DES LESIONS : 1. La réponse initiale aigue et exacerbation primaire 2. La transformation chronique et exacerbation secondaire 3. Transformation en kyste DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARODONTITES APICALES J) Les moyens du diagnostic : Evaluation de la symptomatologie 2) Les moyens du diagnostic : Evaluation des signes subjectifs 3) Les moyens du diagnostic : Evaluation des signes objectifs 4) Les moyens du diagnostic : Les tests cliniques de diagnostic + Les tests de sensibilité pulpaire + Test de percussion : +. Tests de palpation intra-orale 5) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : Le test du cdne de gutta-percha: 6) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : Le sondage parodontal : 7) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : le test de transillumination 8) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : examen radiographique LES FORMES CLINIQUES DES PARODONTITES APICALES ‘A. PARODONTITES APICALES SYMPTOMATIQUES 1. Parodontite apicale aigue lige 8 un traumatisme occlusal : 2. Parodontite apicale aigue primaire 3. Parodontite apicale aigue primaire abcédée Parodontite apicale aigue secondaire abcédée (Abces phoenix) B. PARODONTITES APICALES ASYMPTOMATIQUES 1) Parodontite apicale chronique simple 2) Ostéite condensante ; 3) Granulome apical ou parodontite périapicale proliférative 4) Kyste périapical 5) Parodontite apicale chronique fistulisée ; Pr Nabila TAHARI : 2023/2024@ |, Pathogénése des pathologies périapicales et structure des lésions : 1, La réponse initiale aigue et exacerbation primaire Ils‘agit d'une réponse de I'héte intense et de courte durée. Cette réponse initiale aigué peut étre initiée par les bactéries du canal infecté, mais aussi par un traumatisme ou une lésion iatrogénique Elle est caractérisée par une hyperémie, une congestion vasculaire, un cedéme du (ge ee «1: SOS . Histologiquement, les modifications tissulaires sont limitées 4 I SAO den cn SUR RTRRRER CTS La [ésion nest . Toutefois, la réaction déclenchée par accumulation des médiateurs chimiques. Ace stade, plusieurs voies sont possibles : > La guérison spontanée, > de l'inflammation et la formation d'un abces primaire, Lévolution vers la chronicité. 2. La transformation chronique et exacerbation secondaire La présence continue d’irritants intracanalaires favorise graduellement le passage de inflammation Initiale vers une lésion encapsulée par un tissu conjonctif collagénique contenant de plus en plus de “macrophages et lymphocytes, produisant des Au cours de cette transformation, | 2 CO Tantét en stimulant les facteurs dactivation des ostéoclastes et en favorisant la résorption — osseuse, O Tantét en favorisant les facteurs de croissance stimulant la et Fangiogénése, la ‘ecoste acon le Ainsi, le granulome reflete un entre les agresseurs confinés dans le canal . II peut rester au repos et sans symptémes pendant plusieurs années et sans décelable. Atout moment, ce fe peut-étre rompu, les bactéries s‘avancent la lisiére du pérlapex et déclenchent une exacerbation aigué, sous forme d’ mieux connu sous les noms dabcés phoenix ou d’abets récurrent. La et on observe un élargissement de la zone radioclaire. Ainsi, la progression de Inflammation n‘est pas linéaire, mais discontinue avec alternance de poussées aigués de courte durée au sein de I ahase chronique stalant sur des années Histologiquement, le limité par une 5, consiste en fibres de collagene denses, facon que si l'on extrait la dent, la lésion appendue a 'apex est r Dans le cas d'exacerbations aigués secondaires, extension des foyers abcédés peut varier d’une petite zone completement encapsule au sein du granulome, 3 lengloutissement de portions importantes du granulome au sein de la masse abcédée 3, Transformation en kyste ‘Tous les granulomes n’évoluent pas en kystes. Seulement 20% des lésions épithélialisées seraient des Iystes et parm celles, MORE correspondtait des KYteSen Roche Suwa danse et Pr Nabila TAHARI : 2023/2024Un kyste vral est défini par 4 éléments histologiques principaux, du centre vers la périphérie : + Une cavité kystique qui contient des débris nécrotiques et des érythrocytes reliquats . La présence de cristaux de cholestérol dans certaines cavités kystiques (29 43% des kystes) résulte de la précipitation des lipides issus des cellules désintégrées (érythrocytes, lymphocytes...) et des lipides circulants ‘+ Un épithélium continu bordant cette cavité. IIs'agit d'un épithélium squameux stratifié dont ‘Wépaisseur varie de une 8 plusieurs couches et qui contient des espaces intercellulaires ermettant le passage des neutrophils vers I'intérieur de la cavité kystique ; + Un tissu périphérique contenant des vaisseaur, infiltré par les macrophages, les lymphocytes 1 et les plesmocytes, plus rarement par des polynucléaires ; Une capsule fibreuse collagénique contenant ensemble des éléments précédents. Dans le cas des kystes en poche la formation de la lésion est différente 2 7 le temps les neutrophiles s'accumulent et forment un bouchon apical ; Y Les cordons épithéliaux proliférent en périphérie et réalisent un attachement épithélial aux + etouchon amines dae ue mics EE oe, us formant un diverticule du canal, en forme de sac, confiné a lintérieur de la Iésion Il, DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARODONTITES APICALES. La difficulté du diagnostic ne réside pas dans la prise de décision thérapeutique, mais plutét dans Fétablissement du diagnostic différentiel entre les formes aigués ou chroniques, primaires ou secondaires, suppurées ou non. Cette difficulté est accrue par absence de signes pathognomoniques. MOTIF DE LA CONSULTATION Enregistrer les symptémes et problémes du patient ANAMNESE MEDICALE ET DENTAIRE Enregistrer les données utiles passées et présente: ENTRETIEN & LE PATIENT Caractériser la douleur HYPOTHESE © Probabilité d'une maladie pulpoparodentale cmnad CLINIQUE Pr Nobila TAHARI : 2023/2024Examen extra et intra-oral, tests cliniques, examen radiographique- Rechercher les signes et symptémes correspondant aux criteres de diagnostic spécifiques & la maladie FORMULATION DIAGNOSTIQUE i + Bllologique : Indiquer Ia cause de infection endocanalair © Positif: Identifier les trois eritéres clés caractérisant la ‘+ Différentiel : Identifier les signes et symptdmes caractérisant la forme clinique de la PA 1)_Les moyens du diagnostic : Evaluation de la symptomatologie Critéres ‘Questions & poser au patient Signification probable Localisation Le patient peut-identifierla dent causale? | Si oui: atteinte périapicale tres probable | Le patient est-l perturbé dans sa vie Sioui le, ou | ‘quotidienne Durée La douleur se propage-t-elle aprésle Siovi, le ov : stimulus, et tend-elle & étre permanente? _| Parodontite Apicale Aigue Stimuli ‘uels sont les causes et les facteurs de Si pression impliquée, Atteinte ___| déclenchement ? ___| Périapicale trés probable Soulagement La dovleur peut-elle étre soulagée? ‘St oui, Atteinte Périapicale peu le ‘Spontanéité La douleur intervient-elle ee STR oo apparente? i Parodontite Apical Antécédents | Le patient a-til subi des crises douloureuses | Si antécédents douloureux, dans le passé? | Atteinte Périapicale trés \ - probable Signes genévaux | Exste-t-lldes signes associés Févre, [Siou, Awteinte Parapicale | | tuméfaction, adénopathie, fistule cutanée? | certaine 2) Les moyens du diagnostic : Evaluation des signes subjectifs examen exobuccal recherchera par visualisation et palpation, les signes d’une infection dentaire : + Une asymétre faciale, “Une tuméfaction, Une fistule cutanée, * Des s volumineux et dovloureux, + Oe aa cucce Une géne ala déglutition 3) Les moyens du diagnostic: Evaluation des signes obj Vexamen endobuccal permettra de reconnaitre les signes cliniques objectifs de la pathologie Les signes dentaires : caries profondes, félures et fractures, abrasions et érosions, restautations étendues et défectueuses, dyschromies dentaires et autres anomalies ; ae ‘muqueux : aspect inflammatoire (rougeus, cedéme) des tissus mous, ulcérations, ostium re Les signes fonctionnels : interférences occlusales, mobilités anormales Pr Nabila TAHARI : 2023/20244) Les ‘moyens du diagnostic: Les tests cliniques de diagnostic Les tests de sensibilité pulpaire : Comprennent les tests thermiques et électriques. Une ‘pOnse négatve a ces tests indique que a pulpe est nécrosée et constitue un second critére {l€ indispensable au diagnostic de PA, Test de percussion : On percute légerement et axialement la dent avec le manche du miroir ; [ute r6ponse douloureuse permet de détecter une inflammation péridentare. En cas de doute, la "éPonse est analysée par rapport & une dent controlatéale saine Tests de palpation intra-orale : Dans le cas d 6 P.A., a palpation permet de diagnostiquer la 5) Les moyens du diagnosti Les tests complémentaires : Le test du cone de gutta-percha lu . is présence d'un o i signe Fexistence d'un foyer infectieux profond dont on ignore la localisation et Vorigine. Vintroduction d'un céne de gutta-percha (cBne accessoire fin) permet de suivre le trajet fistuleux jusqu’a sa source. 5) Les moyens du diagnostic: Les tests complémentaires : Le sondage parodontal Le sondage sulculaire d’une dent sur les faces. proximales, vestibulaire et linguale a aide d’une s parodontale fe est utile quand on cherche & di ev dans les formes hybrides de lésions endoparodontales. Une » aun po rg del ci incque episece une We 7) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : le test de transillumination la recherche d'une félure, pouvant expliquer la présence d'une lésion apicale sur une dent apparemment intacte, peut étre faite avec le test de transilumination, En cas de fracture vertcale, la ‘GariraTantaranae See Rs entre les fragments : une face est éclairée, la face opposée reste sombre, 8) Les moyens du diagnostic : Les tests complémentaires : I’examen radiographique la présence d'une THESgEYOSTETERTEROEECSMGE TER détectée au moyen d'un cliché rétroalvéolaire, constitue le troisiéme critére clé du diagnostic d’une PA. analyse des clichés radiologiques rétroalvéolaires est une étape incontournable pour le diagnostic en endodontie. Les limites de ces clichés sont liées la détection des lésions périapicales débutantes, leur interprétation et la distinction entre les différents stades pathologiques permettant de mettre en évidence les processus de destruction ou de guérison. II. LES FORMES CLINIQUES DES PARODONTITES APICALES ‘A. PARODONTITES APICALES SYMPTOMATIQUES inflammation apicale démarre par une phase aigué, ou qu'un accident aigu se superpose sur une Les principaux signes des PAA sont : Pr Nabila TAHARI : 2023/20244a douleur done pipet (de inconfort a dou tolerable, ne réponse negative aux tests de vitalité pulpaire (sauf pour les réactions initiales du pérlapex), Des modifications radiographiques (de Félargissement desmodontal § image radiodlaire étendue), Une percussion tranche vent douloureuse, Une palpation postive, avec ou on une uréfction(inconstante) coat Parodontt apical aigu i sal est une inflammation transitoire et dorigine I sagit d'une dent porteuse d’une festauration récente avec une le. La dent est sensible au contact lors de la rasta este de senso soma 2. Parodontite apicale aigue primaire ‘A.un stade débutant, elle correspond au passage initial de 'inflammation pulpaire dans le périapex. la ir est #e, provoquée par le simple contact de la dent, et toujours ee , la réponse aux tests de Sensibilité est positive, ‘Aun stade avancé, l'inflammation stinstalle dans le périapex et correspond & une inflammation exudative sévére, en rapport avec la pénétration des germes dans la cavité pulpaire. La pulpe est nécrosée, les tests de sensibilté pulpaire sont négatifs, La douleur est spontanée et exacerbée par la Percussion ou la pression. La palpation, en regard de apex, est positive. 3. Parodontite apicale aigue primaire abcédée Ou Abeés Apical Aigu, elle correspond & une suppuration localisée du périapex. oo La réponse aux tests de sensibilité pulpaire est négative. La douleur est spontanée et permanente, Cestle . Le contact de la dent est intolérable et la percussion doit étre évitée. Des sont généralement présents. La palpation en regard de apex est douloureuse, Un abcés périapical aigu primaire n’e: fasantsuspecte la présence de pus. Une tuméfactin sus-périosée ov sous muqueuse est possible. 4, Parodontite apicale aigue secondaire abeédée (Abcés phoenix) Elle correspond & VAbc&s Périapical récurrent ou Abcés Phoenix. C'est une exacerbation d'une lésion chronique (granulomateuse). Les symptémes sont sensiblement voisins de ceux de Vabcés primaire. Les critéres diagnostiques sont identiques & ceux du stade précédent avec une caractéristique : une image radioclaire est toujours décelabe du fit dela ‘Sareciarasea preston B. PARODONTITES APICALES ASYMPTOMATIQUES 1) Parodontite apicale chronique simple Cette premiére réponse chronique est une irritation de faible intensité mais elle augmente suite 8 un ines pulpaires dans le périapex ; ici il yaura des modifications du desmodonte qui se aoe en tissu de granulation ainsi une attraction des polynuckéaires qui sont entourées par des lymphocytes au niveau du foramen apical. 2) Ostéite condensante : Lostéite condensante est une réaction périapicale dorigine inflammatoire, en réponse & une lésion dorigine endodontique. Lnflammation chronique de la pulpe radiculaire entraine Vhyperactivité du tissu osseux ; cela se traduit par une augmentation de la densité osseuse trabéculaire. Pr Nabila TAHARI : 2023/2024 anDiferentes appelations : Ostéite condensante, Ostéite sclérosante focale, Ostéosclérose téactionnelle/post-inflammatoire On retrouve 85% de ces lésions ostéoscléreuses dans le a région des ggammiilas = impliquée, concernées peuvent étre soit au stade de pulpite « e, solt en ate , Vostéite condensante est dans la plupart des cas asymptomatique i Les douleurs & la percussion et/ou a la palpation sont r Radiographiquement ; On observe une a circonscrite a apex d'une dent, et donc en étroite relation avec lendodonte. Elle est dense, uniforme et bien limitée. On retrouve le plus \ élargissement ligamentair o souvent un eave 3) Granulome apical ou parodontite périapical Définition : une pathologie d'origine infectieuse. Une qui se développe au niveau de la pointe de la racine de la dent., Son origine provient d'une d ile ce dl roe nn Ce est crate parla foation un I, en réponse a une irritation pulpaire continue et par la présence d'une capsule périphérique de fibres collagenes Les signes subjectifs: Parfois au niveau de la dent causale il ’a des poussées douloureuses dintensité le prennent allure d'une névralgie, ces poussé res rendent les signes subjectifs plus nets comme sensation de p do apex plus sensible. s signes objectifs: Le test de sensibilité pulpaie est négatif ainsi le test de percussion et la palpation Welle devient sensible. La palpation en regard de la région apicale indique en grande partie les stades de I'évolution de la lésion 4) Kyste périapical Cest une réponse inflammatoire du périapex, qui se développe a partir de lésions chroniques avec . lest caractérisé par une cavité pathologique faite aux dépens du tissu osseux, délimitée par un IL est entouré d’un tissu granulomateux Sear tee Sree reenernte. Un kyste est une et contenant le plus souvent une substance le. La parodontite apicale chronique kystique (PACK) est une transformation d'un granulome en kyste intommatore, Le hokestétne. Il existe deux types de kystes périapicaux : 5) Parodontite apicale chronique fistulisée : Crest une réaction inflammatoire, de faible intense et de du Hssu conjonetfpéiapical, en réponse 8 une ination pulpit. Ele est caractrisée par une laine 3 ao: apicale chronique fistulisee ARICEPT, Pi 1e ou d'un abces périapical aigu qui a trouvé sa voie lation & la muqueuse buccale. Clinique es asymptomatique, son apparition est souvent ignorée par le patient. aspect de Vorifice est trés varié : petit salle rouge foncé, simple fente, papille ou pédicule allongé, flexible ¢ Auniveau gingival 4 Au niveau cutané : orifice avec un aspect ireéguler, entouré d'une zone cedémateuse et Pr Nobila TAHARI : 2023/2024 @« Cintroduetion d'un cone de gi Date ty permet de suive fe trajet fistuleux jusqu’ sa source, Une radiographie prise ainsi permetta de lcaliser cette source: a dent causale et la racine Concernée ou une poche parodontale. Répartition des principaux signes et symptémes des Parodontites Apicales Sienes, symptémes | Parodontites apicals agus Parodontites apicales ie | tows | recat Pae_|pem_| can Douleurspontanée | +4 + + : + | + Vitalité Pulpaire |. : . 7 +f - Douleur ala + + + +h + - Percussion Douleur ala - ” ; +f . + Palpation deme destissus | - 4h + + : + mous Ostium fistulaire | - 2 +f : * + Imageapicale Rx | +/- 4/- # 4 + + Pr Nobila TAHARI : 2023/2024