Nomor 2547/EXT-FO/ISI-GOVREL/PH/X/2023 Lampiran 1 (Satu) Berkas Kepada Yih, Kepada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Purbalingga Jalan Raya Purbalingga Km. 2 Trenggiling, Selanegara, Kee, Kaligondang, Kab, Purbalingga, Jawa Tengah 53391 i Tempat + Permohonan Tzin Penempatan Utilitas Kabel Serat Optik PT iForte Solusi Infotek Perihal ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama Prawiro Harjono ‘Nama Perusahaan PT IFORTE SOLUSI INFOTEK Jabatan Kuasa Direksi Alamat Menara BCA 43" floor Grand Indonesia, Jl. MH, Thamrin No. 1, Kel. Menteng, Kee. Menteng, Jakarta Pusat 10310 Jenis Usaha + Telekomunikasi ‘Dgn ini mengajukan permohonan izin penempatan utilitas kabel serat optik milik PT iForte Solusi Infotek, pada ruas jalan Kabupaten Purbalingga Jl. Toyareja, Dusun 3, Jatisaba, Kec. Purbalingga, Kab. Purbalingga 360 m © Kedung Menjangan, Kec. Purbalingga, Kab. Purbalingga 960 m kapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan i sy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. ndirian Badan Usaha/Badan Hukum. gurusan Permohonan Izin pembangunan/penempatan dan jaringan utilitas n tidak ditandatangani oleh penanggung jawab perusahaan). fesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan bangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas. : Terlampir : Terlampir 26 (enam) bulan ‘tas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.SURAT KUASA Nomor: 636/PoA/ISI/LGLIPH/T ower Fiber/X/2023 Yong bertandatangan di bawah ini Or WORTE SOLUS! INFOTEK, suatu perseroan torbatas yang diditkan berdasarkan peraturan yang beralas i wilayah Republik Indonesia, beralamat di JI. Tanjung Karang No.11, Jati, Kudus, Indonesia, 9934 (‘Perseroan’), dalam hal ini dhwakil oleh Prawiro Harjono, pemegang KTP No. 3174092107740001 selaku Katyawan dari Perseroan yang bortindak dalam kapasitasnya sebagai kuasa dari Direksi Perseroan berdasarkan Surat Kuasa Nomor: 1033/SK-ISVL-forte/BOD/XI/2022. tertanggal 8 November 2022, dari dan oleh karena itu berwenang mawakill Direksi dan bertindak untuk dan atas nama Perseroan (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa’), — om Dengan ini memberikan kuasa kepada: ~ PT CURA DHARMA INDONESIA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan peraturan yang beriaku Gi wilayah Republik Indonesia, berkedudukan di 18 Office Park Lantai 5, JJ, TB Simatupang Nomor 18, RT 002/RW 001, Kebagusan, Pasar Minggu, Kota Adm. Jakarta Selatan, DK! Jakarta (‘Rekanan’) dalam hal ini Giwakili oleh Ir. Hari Adi Wibowo, pemegang KTP No. 3175021803730011 bertindak dalam kapasitasnya sselaku Direktur Utama dari Rekanan berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Sirkuler Pemegang Saham PT Cura Dharma Indonesia No. 02 tertanggal 18 Mei 2020 yang dibuat di hadapan Notaris Suroyo Mulyo, SH, Notaris di Kota Tangerang Selatan, dari dan oleh karena itu berwenang mewakili Direksi dan bertindak untuk Gan gigs nama Rekanan yang saat ini adalah koniraktor dari Perseroan (selanjutnya disebut “Penerima uasa"). KHUSUS— Berdasarkan fainnya Rekanan (‘Perjanjian’), dari dan oleh karenanya berhak untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, melakukan pengurusan seluruh perizinan dan persyaratan yang diperlukan untuk (i) ‘Pembangunan atau penarikan jaringan ultiitas (kabel fiber optik) dan (i) penempatan jaringan utlitas (kabel fiber Sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian dan disyaratkan peraturan_perundang-undangan ‘masing-masing dengan perincian jaringan utitas (kabel fiber optik) sebagai benkut: Perjanjian induk untuk Jasa Instalasi Jaringan Fiber Optic serta Jasa-jasa terkait Fiber Optic No. OS0/ISI-CDI/FO IMPLEMENTATION/IV/2021 tertanggal 01 April 2021 antara Perseroan dengan Alamat Site u Purba Ruas Jalan Kabupaten pada wilayah Kabupaten Purbalingga, Provinsi Jawa Tengah. serta mewakili Pemberi Kuasa dalam /aratkan terkait dengan kuasa yang diberikan dalam Surat Kuasa isan dan memperoleh seluruh perizinan dan persyaratan (i) pembangunan atau penarikan Jaringan Utiitas dan (i) rosedur, persyaratan, ketentuan dan peraturan yang ing wilayah dimana lokasi pembangunan dan tetapi tidak terbatas mengajukan permohonan (-Persyaratan) dan/atau perizinan(-perizinan) lain yang diperlukan in nasional sehubungan atau berkaitan dengan ngan Utiitas dan izin lainnya yang terkait atau onal (termasuk tetapi tidak terbatas kepada izin atau izin dan rekomendasi lainnya yang PUN persyaratan-persyaratan sesudahnya, 1 penarikan dan penempatan Jaringan Utiitas2 Menandatangani setian dan seluruh surat(-surat), dan/atau dokumen(-dokumen), dan/atau permohonan(- Permohonan) yang diperlukan sehubungan dengan pengurusan (i) pembangunan atau penarikan Jaringan ‘Unitas dan (i) penemoatan Jaringan Utlitas tersebut, termasuk izin lainnya yang terkait atau disyaratkan ‘sehubungan dengan hal tersebut (termasuk tetapi tidak terbatas kepada izin warga, izin gangguan. izin ekerjaan, izin penempatan jaringan utlitas, atau izin lainnya yang disyaratkan untuk itu), termasuk di Galamnya segala pra-syarat(-pra-syarat) alaupun persyaratan-persyaratan sesudahnya, satu dan lain hal Yana berkaltan dengan () pembangunan atau penarkan Jaringan Uiiitas dan (i) penempatan Jaringan but; ‘Memberikan keterangan, balk secara lisan maupun tertulis, mempertihatkan segala surat yang dipertukan. membuat, meminta dibuatkan darvatau menandatangani_ surat(-surat) danvatau. dokumen(-cokumen) anvatau permohonan(-permohonan), kepada atau menghadap ke hadapan instansi(-instansi) dan/atau lembaga pemerintah yang terkait sehubungan dengan pengurusan seluruh izin dan persyaratan Pembangunan Jaringan Utiltas dan penempatan Jaringan Utiltas tersebut sebagaimana disyarctkan oleh Peraturan perundang — undangan Indonesia, termasuk tetapi tidak terbatas pada izin pembangunan atau enarikan Jaringan Utlitas, izin penempatan Jaringan Utiltas, izin warga, izin gangguan, pernyataan Jaminan, bank garansi atau izin lainnya yang disyaratkan untuk itu) yang sebagaimana dikuasakan dalam ‘Surat Kuasa ini dan juga bertemu warga dan/atau perwakilan-perwakilan di sekitar lokasi pembangunan ‘atau penarkan Jaringan Utlitas dan penempatan Jaringan Utiitas dan memberikan keterangan- keterangan lain sebagaimana diperlukan sehubungan dengan pengurusan yang dikuasakan dalam Surat ‘Kuasa ini dan untuk mengambil segala tindakan maupun pengurusan yang pada umumnya akan dilakukan ‘oleh pihak yang dikuasakan untuk melakukan pengurusan semacam itu. ‘Surat Kuasa dan kuasa maupun wewenang yang sebagaimana diberkan dalam Surat Kuasa int juga tunduk yarat sebagai berikut: kuasa yang diberikan berdasarkan Surat Kuasa ini, dilarang untuk dialihkan oleh | maupun seluruhnya kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas cara sublitusi baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak iain; behwa pelaksanaan kuasa ini, khususnya pada tindakan-tindakan sual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ¢i Indonesia, ‘erhadap pemenuhan ketentuan pencegahan dan pemberantasan @ diatur dalam Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang i sebagaimana telah diubah oleh Undang-Undang No. 20 Tahun ang-Undang No. 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak luruh peraturan-peraturan yang terkait dengannya) (‘UU Ant dan dengan ini menyatakan bahwa Penerima Kuasa mengetahu ran Perseroan dalam mematuhi ketentuan peraturan perundang ‘Anti Korupsi dan akan melepaskan Pemberi Kuasa dari tanggury garan ketentuan peraturan perundang-undangan di Indonesiz Penerima Kuasa dalam pelaksanaan kuasa ini: dan — elaksanaannya adalah tunduk dan diatur sesuDemikian surat kuasa ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan hukum dan Peraturan perundang-undangan dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Surat Kuasa int Deriaku sejak ditandatanganinya dan berekhir dengan sendirinya pada tanggal 8 Januari 2024. Jakarta, 9 Oktober 2023 Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, PT IFORTE SOLUS! INFOTEK PT CURA DHARMA INDONESIA Kuasa Direksi Direktur UtamaORTE SURAT PERNYATAAN 2548/EXT-FONSI-GOVREL/PH/X/2023 Kami yang bertanda tangan di bawab ini Nama ‘Nama Perusahaan: Jabatan Alamat, fenara BCA 43" floor Grand Indonesia, J]. MH. Thamrin No. 1, Kel. Menteng, Kee. Menteng, Jakarta Pusat 10310 Jenis Usaha Telekomunikasi Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan/ruang milik jalan untuk : © Penempatan Utilitas Kabel Serat Optik milik PT iForte Solusi Infotek ‘Menyatakan dengan sebenar-benamya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua ‘Persyaratan yang ditentukan dalam surat izin penempatan utilitas kabel serat optik serta peraturan terkait ‘yang berlaku dalam pemanfasian dan penggunsan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat ‘Kegiatan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang :dibuat, untuk dipergunakan semestinya,