SURAT IZIN DAN DUKUNGAN SEKOLAH

No: 174/REK/T/SMA-KB/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Imam Husnan Nugroho, M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 20615183
Nama Sekolah : SMA Kharisma Bangsa.
NUPTK : 3553759659110003
Alamat Sekolah: Jl. Terbang Layang No.21, Pondok Cabe Udik, Pamulang, Tangerang Selatan,
Banten, 15418.

Dengan ini, menyatakan bahwa saya memberikan izin serta dukungan kepada peserta didik
dari SMA Kharisma Bangsa (daftar nama terlampir).

untuk mengikuti seluruh tahapan Program BIM Persiapan Program Sarjana Angkatan IV
(Reguler);

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 13 Oktober 2023

Kepala SMA Kharisma Bangsa,

Imam Husnan Nugroho, M.Pd.

Lampiran:

Daftar nama peserta didik peserta Program BIM Persiapan Program Sarjana Angkatan
IV (Reguler).

No Nama Kelas

1 Adisti Khairuna Sari 11 Cambridge

2 Alisha Clea Candra 11 Cambridge
3 Hilmy Nasywa Mahdiyyah 11 Cambridge
4 Humayra Fayyaza Fakhrurazi 11 Cambridge
5 Nawra Pawesti Arum Dewansyah 11 Cambridge
6 Sabrina Aisha Garbono 11 Cambridge
7 Alya Mukhbita 11 Harvard
8 Azyyati Taliyah Halim 11 Harvard
9 Davina Nur Az Zahra Hafshah 11 Harvard
10 Falisha Ayra Shafana 11 Harvard
11 Fitriana 11 Harvard
12 Husna Hapstari Puspa Kinanti 11 Harvard
13 Illona Sassikirana Putri 11 Harvard
14 Khairunnisa Anjani Asmaulya 11 Harvard
15 Reischya Annisa Aishyara Puteri Soepeno 11 Harvard
16 Abiyu Izzaky Tarmizi 11 MIT
17 Adam Rizky Fauzi 11 MIT
18 Ahmad Nizar Hilmi Hartandi 11 MIT
19 Allendra Ghifarayyan Anandyka 11 MIT
20 Andi Saladin Rahmat Aidid 11 MIT
21 Fakhri Musyaffa Ariyanto 11 MIT
22 Faza Prabu Singajuru 11 MIT
23 Jared Mahonri Putra Samad 11 MIT
24 Jasper Rexx Putra Cakra 11 MIT
25 Jonathan Karsten Hatorangan Panggabean 11 MIT
26 Muhammad Dipa Budiono 11 MIT
27 Muhammad Faiz Rahmadian 11 MIT
28 Muhammad Jafar Yahya 11 MIT
29 Razan Muhammad Rahman 11 MIT
30 Ringgas Nityo Sampurno 11 MIT
31 Teuku Naraya Malikiandra 11 MIT
32 Vito Ahmad Namara Ifdial 11 MIT
33 Aaron Abimanyu 11 Oxford
34 Ahmad Aufa Khalil 11 Oxford
35 Ali Gibran Mulia 11 Oxford
36 Fazil Rasikh Ghaiyyas Suhadi 11 Oxford
37 Ghathaf Audly 11 Oxford
38 Muhamad Razka Al Haniif 11 Oxford
39 Muhammad Mika Ataya 11 Oxford
40 Muhammad Rayyan 11 Oxford
41 Pradipto Pandu Maheswara 11 Oxford
42 Praditya Farell Raffa Faadilah 11 Oxford
43 Rafi Ekadzaky Arkan Purwanto 11 Oxford
44 Rainer Tevander Sutisna 11 Oxford
45 Rakha Mahardika 11 Oxford
46 Rayhan Ihsan Thoppil 11 Oxford
47 Sulthan Arkan Danurwendha 11 Oxford

Tangerang Selatan, 13 Oktober 2023

Kepala SMA Kharisma Bangsa,

Imam Husnan Nugroho, M.Pd.