| Fundamentos de TAC ttc Re ar-tel CaCl)Fundamentos de TAC BODY 3* edicion W. Richard Webb, MD. Chief, Thoracic Imaging, Professor of Radiology, University of California San Francisco Medical School, Department of Radiology, San Francisco, California, USA William E. Brant, MD. Professor of Radiology, Director, ThoracoAbdominal Imaging Division, University of Virginia Health System, Department of Radiology, Charlottesville Virginia, USA Nancy M. Major, MD. Associate Professor of Radiology and Surgery, Duke University Medical Center, Division of Musculoskeletal Imaging, Durham, North Carolina, USA Zz© 2007 (© MARBAN LIBROS, S.L. Joaquin Maria Lépez, 72 28015 Madnd. Espana Telék: (34) 91 $43 55 55 Fax: (34) 91 544 13 80 Edicin en espaol de: Fundamentals of body CT W. Richard Webb, William E. Brant, Nancy M, Major— 3rd ed. © Edicién original Elsevier Inc This edition of Fundamentals of bod CT 3e by W. Richard Webb, William E. Brant & Nancy Major is published by arrangement with Elsevier Ine., New York, New York, USA. Fotocoplar es un delito (Art. 270 CP) Exie libro esti legalmente protegide por los derechos de propiedad intclect. Cualauier uso, fuera de los limites establecidos por la legislacién vigente, sin el cconsentimiento del editor, es ilegal, Esto se aplica en particular als fotocopia y, en general «la reproduccidn en cualquier otro soporte MARBAN es marcs registrada La fotocopia o el uso de productos prategidos bajo una marca registrada W consti= ‘uye delito tipficado en cl ariculo 274 CP. que protege el derecho de propiedad industrial Tradccin ergo de [res Arne Ferundcr de Mos D8. Dier Hemane: De A. Mains Otros DEF Rae La ISBN: 978-84-7101-574-7 (MARBAN, S.L. - Edicién en espaiol) ISBN: 978-1-4160-0030-3.2006 (Elsevier Ine. - Edicién en inglés) M-22279:2007 Impreso en Espa. Printed n SpainBEE ce 1. TORAX W. RICHARD WEBB, M.D. 1. Introduccién a la TC de torax: tecnicas de TC toracica TC helicoidal: tipos TC helicoidal de trax: principios generales TC helicoidal de térax: protocolos 2. Mediastino: introduccién y anatomia normal Anatomia normal del mediastino Anatomia cardiaca normal Espacio retroesternal 3. Mediastino: alteraciones vasculares Alteraciones adrticas Vena cava superior y grandes venas Arterias pulmonares 4, Media! 10: alteraciones de los ganglios linfaticos y masas mediastinicas Grupos de ganglios lintaticos Aspecto de los ganglios linfaticos en la TC Diagnéstico diferencial del aumento del tamafio de los ganglios linfaticos mediastinicos Diagnéstico de las masas mediastinicas Masas del espacio prevascular Tumores timicos Masas del espacio petraqueal Espacio subcarinico Masas de la ventana aortopulmonar Mediastino retroesternal Masas paravertebrales Alteraciones mediastinicas difusas Corazin y pericarcio Masas paracardiacas 5. Hilios pulmonares Tecnica Diagnéstico de masa hil Alteraciones bronquiales Diagnéstico diterencial de las alteraciones hillares y bronquiales \Vasculopatia pulmonar Masa frente atelectasia 0 adenopatia ano W 1" 24 26 29 29 40 45 49 49 50. 54 64 64 65 70 ” 72 72 72 74 75 7 80 80 80 98 100 103 104 | | || Contenido 6. Enfermedad pulmonar 105 | Anatomia normal 105 Lesiones congénitas 108 Anomalias bronquiales 107 Quiste broncdgeno 107 Fistula arteriovenosa 107 Secuestro 109 Sindrome del pulmdn hipogenésico (cimitarra) Wt ‘Anamalias de la vena pulmonar y variz venosa Wt i Nodulo pulmonar solitario y lesiones | pulmonares localizadas 2 | Multiples nodulos y metastasis pulmonares 123 | Bronquiectasias y anomalias bronquiales 124 Atelectasia: tipes y patrones 127 Enfermedad pulmonar infitrativa difusa 129 Enfisema 141 | _7. Pleura, pared toracica y diafragma 143 Consideraciones técnicas 143 Pleura 143. Pared toracica 159 | Espacio axiliar 160 Mama 161 Diafragma 162 ll, ABDOMEN Y PELVIS WILLIAM E. BRANT, M.D. 8. Intraduccién a la TC de abdomen y pelvis 167 Orientacion 167 Medios de contraste gastrointestinales 168 Medios de contraste intravenosos. 168 ‘Como interpretar las TC de abdomen y pelvis 168 Arlefactos en la TC corporal 170 Dosis de radiacion en la TC 173, 9. Cavidad peritoneal, vasos, ganglios y pared abdominal 475 Cavidad peritoneal 175 ‘Vasos 181 Ganglios. 187, Pared abdominal 190Contenido 10. Traumatismos abdominales 193 Tecnica de estudio 193 Hallazgos en la TC de lesiones traumatologicas 194 | 11. Higado 207 Anatomia 207 Hemodinamica hepatica y anomalias de ta perfusion 212 Enfermedad hepatica difusa aia Tumaraciones hepaticas focales 222 Tumoraciones quisticas hepaticas 230 Consideraciones tecnicas att 12. Arbol biliar y vesicula 233 Arbo biliar 233 Vesicula biliar 241 13. Pancreas 207 Tecnica de TC 247 Anatomia del pancreas 247 Infillracion grasa del pancreas 249 Pancreas aguda 250 Pancreatitis cronica 252 Adenocarcinoma del pancreas 253 Tumor de células de los islotes 257 Linfoma pancreatico 257 Metastasis pancreaticas 258 Negplasia mucinosa papilar intraductal 258 Lesiones quisticas 259 14, Bazo 265 Anatomia 265 Consideraciones técnicas. 265 ‘Anomalias 265 Lesiones foceles 267 15. Rifiones y uréteres 273 Rifiones. 273 Uréter 295 16. Glandulas suprarrenales 303 Glandulas suprarrenales normales 303 Masas suprarrenales de aspecto especifica en la imagen 303 Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes. 307 Masas suprarrenales problematicas 309Contenido 17. Tubo digestivo 319 Principios basicos 319 Esétago 320 Estémago 324 Intestino delgado 328 Mesenterio 334 Apendice 336 Colon y recto 339 18. Pelvis 355 Anatomia 355 Consideraciones técnicas. 358 Veiiga 358 Utero 359 Ovario 363 Préstata 371 Testiculos 372 Ill, SISTEMA MUSCULOESQUELETICO NANCY M, MAJOR, M.D. 19. TC en traumatismos musculoesqueléticos 377 Traumatismos 377 Columna 378 Pelvisicadera 380 Extremidades 381 Misculos 383 Conclusion 383 20. TC musculoesquelética no traumatolégica 387 Enfermedad discal 387 Estenosis vertebral 391 Espondilolis's y espondilolistesis 397 Ariiculaciones sacroiliacas 397 Ostettis del pubis 400 “Coalici6n 400 Tumores @ infeccién 401 Mediciones 407 Conclusion 407 21. Hallazgos casuales ant Enfermedad motastasica/mieloma multiple aut Hemangioma 412 Nodulos de Schmort 413 Quistes de Tariov 415 Enfermedad de Paget 415 Displasia fibrosa 416 Conelusién a7Prdlogo Escribir el prélogo de una tercera edicién es un placer por tres razones. La primera, por- due significa que las dos anteriores fueron un éxito, y que los editores siguen inieresa- dos en este proyecto. En segundo lugar, significa que finalmente se ha terminado de escribir, y por Ultimo, y mas importante, es que una nueva edicién te da la oportunidad de afadir nuevo material, corragir errores y realizar actualizaciones En la media docena de aftos que han pasado aproximadamente desde que se publi- 06 la segunda edicién, se ha Innovado y avanzado en las técnicas de TC, y de manera mas notable en el desarrollo y maduracién de las técnicas de TC multtidetector espiralihelicoidal. En esta edicién, hemos actualizado nuestras descripciones para incluir los diversos protocolos de TC espiral/helicoidal aceptados actualmente en la prac- tica clinica para el diagnéstico de anomalias de térax, de abdomen y musculcesquelé' cas, Ademas, se han incluido varias exposiciones de la TC espiral, de la TC tridimensio- nal y de la angioTC, asi como otros desarrollos recientes de la TC. También se han afia- dido a todos los capitulos nuevos temas ¢ imagenes. Por ejemplo, en la seccién de torax, se han ampliado los temas sobre TC de pulmon de alta resolucién, diagnéstico mediante TC del embolismo pulmonar y anormalidades aérlicas, paralelamente a la ampliacién del uso clinico de esas técnicas. También so ha incluido en esta edicién un capitulo sobre traumatismo abdominal y analisis mediante TC. del diagnéstico de calculos renales. La seccién de sistema musculoesqueiético ha sido revisada y ampliada, incluyendo tres capitulos que tvatan sobre los trastomnos traumati- cos y no traumaticos, asi como los hallazgos problematicos en huesos, detectados de forma casual en exmenes de las TC. Del mismo modo, hemos intentado mantener la simplicidad, condensando el texto a favor de listas y tablas. Esperamos que lo disfruten y saquen provecho de nuestro esfuerzo, W. Richard Webb William E. Brant Nancy M. MajorA Teresa, Emma, Brett, Sonny, Andy y Cole WwRW ‘Ami esposa, Barbara, por estar siempre ahi. WEB Amis padres, Kathy y Paul, que hicieron posible mi colaboracién en este libro, (08 lo agradezco. Ami hijo, Austin, por mantener mi vida en perspectiva. Gracias por tu paciencia durante la creacion de este libro, y por titimo, @ mi marido, Clyde, esto no hubiera sido posible sin tu apoyo y tus increibles ensefanzas. Sigues siendo mi héroe NMM,Prologo a la primera edicién En lugar de escribir un texto que pretendiera registrar todo lo que se conoce acerca de la "TC de body’, 0 incluso todo jo que nosotros sabemos, hemos intentado hacer un tra- bajo practico que ensefie cémo realizar @ interpretar las exploraciones mediante TC de torax y abdomen. Hemos querido limitar la discusion acerca de cual es la clave para entender este tipo de exploraciones desde un punto de vista préctico-clinico (la anato- mia, los conceptos, las enfermedades y las controversias mas relevantes). Lo hemos realizado de esta manera ain a riesgo de dejarnos fuera algunos aspectos. Pero en rea- lidad no es necesario leer sobre absolutamente todo cuando se esta aprendiendo. En otras palabras, TAC Body no tiene la intencién de dar mas que el resto de los textos sobre TC que hay en el mercado, pero si le da un éniasis diferente en un formato mas manejable. Cada uno de nosotros ha escrito una parte del libra, obviamente en funcién de nues- tra area de especializacion. Nuestra forma de ensertar varia ligeramente, por eso cada una de las tres secciones (térax, abdomen y sistema musculoesquelético) tiene un enfo- que distinto. Esperamos que al mantener nuestro propio estilo hayamos hecho el libro mas interesante de leer. Por nuestra parte, ha sido un libro muy facil de escribir W. Richard Webb William E, Brant Naney M. MajorSECCIONLa tomografia computarizada (TC) helicoidal permite obtener imagenes de la totalidad del torax durante una unica respiracidn en pacientes capaces de cooperar, con adquisicién volumétrica y registro exacto o superposi- cidn de cada corte. Se pueden llevar a cabo reconstruc- ciones tridimensionales. Dado que la técnica es rpida, se pueden inyectar con rapidez medios de contraste, y se puede conseguir una excelente opacificacidn vas- cular. TC HELICOIDAL: TIPOS Los esedineres para'TC helicoidal son de dos tipos: TC e detector tinico (TCDU) y TC multidetector (TCMD).. Las téenicas que se emplean para la TC de torax varian, de manera significativa dependiendo de si se usa la TCDU 0 la TCMD. La seccidn siguiente revisa breve~ mente estas téenicas. IC helicoidal de detector tnico as TC de detector nico tienen una hilera tinica de de- jectores de rayos X que se usan para registrar los datos segiin la carcasa gira alrededor del paciente y el paciente se mueve a través de la carcasa, Se obtiene una adqui- siciGn espiral tinica continua. El grosor del corte se de- ermina de forma primaria por el grosor del haz de ra- yos X (colimacién). Con la TCDU, se deben elegir de forma prospectiva cinco parametros de estudio: 1) tiempo de rotacién de la carcasa (tiempo para una rotacién completa de la car- casa del escéner), 2) duracién total del estudio, 3) vo- umen de estudio, 4) colimacién (grosor de! haz de ra- yos X utilizado) y 5) factor de paso (movimiento de la mesa durante una rotacién completa dividido por la co- \macién). La relacién de estos factores esta gobernada por una férmula simple (Fig, 1-1). « Introduccion a la TC de torax: m técnicas de TC tordcica W. Richard Webb, M.D. Los valores para el tiempo de rotacién de la carcasa, el volumen de estudio y la duracidn del estudio se des- criben mas adelante en este capitulo y por lo general estin determinados por la capacidad del paciente para ‘mantener su respiracién. De las otras dos variables res tantes, colimaci6n y factor de paso, s6lo una se puede controlar de manera independiente. El factor de paso varia a intervalos entre uno y dos, dependiendo del es- céner (p. ej, 1, 1,3, 1,7, 2). La colimacién varia en in- tervalos entre | mm y 10 mm (p. ¢j., | mm, 3 mm, 5 mm, 7 mm, 10 mm). TC helicoidal multidetector Las TCMD, conocidas también como TC con hileras de multidetector, tienen filas paralelas multiples de detec- tores de rayos X (en la actualidad, 4, 8, 16 © 64 para los distintos aparatos). Cada una de estas filas registran da- tos de forma independiente a medida que gira la car- casa; en consecuencia, en cada rotacion se capta un vo- lumen mucho mayor del paciente. Disponer de une TCMD de 16 detectores es igual que tener 16 TCDL trabajando a la vez. La TCMD tiene las ventajas de ser mucho més ré- pida que la TCDU y permitir reconstruir imagenes con diferentes grosores después de acabar el estudio, En la practica clinica, la TCDU esta siendo reemplazada gra- dualmente por la TCMD. y la TCMD con 16 0 64 filas va sustituyendo de forma gradual a aquellas que tienen, menos hileras. Con la TCMD, el factor de paso esti determinado por el movimiento de la mesa durante una rotaci6n com- pleta de la carcasa dividido por la anchura de todos los detectores utilizados (p. ej., anchura del detector x mii- mero de filas de detectores). Al igual que con la TCDU, el paso oscila por lo general entre I y 2. Aunque varia segiin el escéner y el fabricante, fas filas de detectores mas delgadas tienen una anchura que oscila entreSeccion | - Torax Parametros para la TCU tiempo de rotacién (s) x volumen det estudio (mm) Duracién del estucio (segundos) ‘colimacién (mm) x factor de paso Pardmetros para la tomografia computarizada de detector dinico (TCDU), 0,5 mm y I mm, y Jas miiltiples filas de detectores su- ‘man hasta unos 20 mm en los escaneres de 16 detecto- res y 40 mm en los escaneres de 64 detectores. Para la TCMD. la formula que relaciona los parametros de es- tudio se muestra en la Figura 1-2 TC DE TORAX HELICOIDAL: PRINCIPIOS GENERALES Los protocolos especificos que se emplean para la TC de torax dependen del tipo de escaner utilizado, de! fa- bricante, y de la razén del estudio. Sin embargo, se apli can varios principios generales a todos los estudios de torax (Tabla 1-1). TC de t6rax: principios generales Niveles del estudio: desde los vertices pulmonares alos angulos costofrénicos posteriores. Posicion det paciente: supina Volumen pulmonar: inspiracién completa; si es posible urante una sola respiracion contenida. Tiempo de rotacién de la carcasa: rapido. Duracién del estudio: la duracién total del estudio esta determinada por la capacidad de mantener la raspitacion: compromise entre la duracién del estudio y la resalucién Grosor del corte y factor de paso: aumentar el factor de paso (hasta 2) en vez de la colimacion o el grosor del detector. Algoritmo de raconstruccién: algoritmo de alta resolucién utlizado para la mayoria de los estudios; algoritmo habitual o de partes biandas para estudios vasculares, Reconstrucciones tridimensionales: en acasiones son tiles para estudios pulmonares, vasculares 0 de la via aérea ‘Medios de contraste: en aigunos casos se usa Ia inyeccién de contraste intravenoso; ios medios de contraste arales ‘son s6io para las anomallas gastrointestinales. Perémetros de ventana: visién utlizando ventana pulmonar y de partes blandas (meciastinica) Niveles del estudio LaTC de trax se obtiene por lo general desde un justamente por encima de los vértices pulmonares (cerea de la muesca supraesternal) hasta el nivel de los angulos costofrénicos posteriores; estos estudios comprenden también el diafragma y el abdomen superior. La distan- cia (0 volumen) necesaria para abarcar el torax esta de- terminada por una proyeccién de estudio preliminar (p.¢).. «vista piloton), y por lo general es de unos 25 em ivel Posicién del paciente Habitualmente, los pacientes se estudian en decabito supino, Se pueden obtener estudios en prono para la TC de alta resolucién (TCAR) 0 para valorar el movimiento de acumulaciones de ligquido pleural. El paciente se puede colocar también en deciibito prono para la biop- sia de lesiones pulmonares posteriores. Volumen pulmonar Los estudios se obtienen de forma sistematica después de una inspiracién completa (es decir, a capacidad pi ‘monar total) y con la respiracién interrumpida. Se pue- den llevar a cabo estudios en espiracién en algunos ca- sos (particularmente en ta TCAR) para valorar el atrapamiento aéreo Tiempo de rotacién de Ia carcasa Se usa un tiempo de rotacién de la carcasa répido para reducirel tiempo del estudio. Los tiempos son por lo ge- neral inferiores a un segundo (p. ej., entre 0.6 sy 0.8 s). Factor de paso y grosor de las secciones La colimacién (TCDU) 0 Ia anchura de la fila de de- tector (TCMD) que se escoge para una exploracién TC Parémetros para la TCMD tiempo de rotacién (s) x volumen del estudio (mm) Duracién del estudio (segundos) a de |a fila de detectores (mm) x iero de detectores x paso Parémetros para la tomografia computarizada muttidetector (TCMD),Capitulo 1 + Introduccion a la TC de térax: técnicas de TC toracica dependen de la razén del estudio. Para algunas indica- ciones especificas se requieren grosores de corte mas fi- nos, mientras que los grosores mayores son adecuados para estudios sistematicos. Hay que tener en cuenta que, con la técnica helicoi- dal. el grosor real del corte que se ve (es decir, el «gro- sor efectivo del corte») puede ser mayor que la colima- cidn 0 los detectores utilizados, dependiendo del factor de paso. Cuanto mayor es el factor de paso, mayor es el grosor efectivo de corte. Con un paso de 1, el grosor efi- caz de corte es aproximadamente igual ala colimacién; con un factor de paso de 2, el grosor eficaz de corte es aproximadamente un 30% superior a la colimacién. Una regla general con lz TC helicoidal del térax es que es mejor aumentar el factor de paso para cubrir un rea determinada mientras el paciente mantiene la res- piracién interrumpida que aumentar la colimacién o la anchura del detector; aumentar el factor de paso por lo general resulta en una mejor resolucién. Por ejemplo, duplicar el factor de paso (es decir. de | a2) da lugar a un aumento en el grosor eficaz de corte de slo un 30%: doblar la colimacién o la anchura del detector deriva en un doblaje del grosor eficaz de corte. Duracién del estudio La duracién total del estudio 0 el tiempo de imagen est determinada por lo general por la capacidad del paciente para mantener interrumpida su respiracion: la mayoria de los pacientes pueden mantenerla durante 20 a 25 se- gundos, valores que se asumen con frecuencia para el es- tudio ordinario. Si el paciente no coopera (p. ej.. no puede mantener {a respiracién) o si se necesita una du- racién de estudio mas prolongada, es probable que se produzca una degradacién de la imagen por movimiento respiratorio. En la TC de térax existe un compromiso funda- mental entre la duracién del estudio y la resolucién que se puede obtener, Si se desean cortes finos y una alta resolucién, el estudio tarda mas tiempo en obte- nerse y es mas probable que se produzcan artefactos, por el movimiento respiratorio. Si se obtienen cortes mas gruesos, entances se puede obtener un estudio con rapidez sin riesgo de movimiento respiratorio, pero se reduce la resolucion espacial. Se debe tener en mente este compromiso cuando se decide un protocolo de es- tudio. Algoritmo de reconstruccién Una vez que se han realizado los estudios, se recons- sruyen los datos utilizando un algoritmo que determina algunas caracteristicas de la imagen resultante. Para las imagenes ordinarias de trax, a menudo se usa un al- goritmo de alta resolucién para optimizar los detalles, pero esto hace que el aspecto de la imagen sea algo gra- nuloso. Un algoritmo estandar o de partes blandas, gue produce una imagen mas uniforme, es mas adecuado para valorar estructuras vasculares toracicas (p. ¢/.. estudios Ilevados a cabo para el diagndstico de em- bolias pulmonares, aneurismas o diseccién aortica), pero no es 6ptimo para otras imagenes toracicas. Este algoritmo se usa a menudo para imagenes abdomi- nales, Reconstruccién tridimensional Dado que los datos del estudio se adquieren de forma continua y volumétrica con fa TC helicoidal, las ima- genes se pueden reconstruir en cualquier plano que se dese. si se dispone de estaciones de trabajo adecuadas Sin embargo, estas técnicas pueden tardar tiempo en Hevarse a cabo y, dependiendo de la colimacion o de la anchura de fila de detectores seleccionada, las image- nes reconstruidas pueden tener una resolucién espacial reducida, Se ha utilizado una variedad de técnicas de demostracién para las imagenes del trax. Estas com- prenden reconstrucciones multiplanares, superficies sombreadas tridimensionales o imagenes volumétricas desde una perspectiva externa, o superficies sombrea- das o imagenes volumétricas desde una perspectiva in- terna (endoluminal), conocidas también como broncos- copia virtual. Las reconstrucciones multiplanares bidimensiona- les oftecen la ventaja de realizarse con rapide. y son su- ficientes para el diagnéstico en la mayoria de los casos ‘en que se considera necesaria una reconstruccién. Los capitulos siguientes proporcionan cierto numero de ejemplos de reconstrucciones bidimensionales. Las téc- nicas tridimensionales, como las imagenes de superfi- cie sombreada y volumétrica, pueden ser valiosas en ‘casos seleecionados, pero llevan tiempo y requieren una considerable experiencia del radidlogo. Estas téenicas no «se emplean habitualmente en las imagenes toracicas cli- nicas, con la excepcién de 1a broncoscopia virtual o ima- ‘gen de la via aérea y las imagenes vasculares especia- lizadas. Las proyecciones de intensidad maxima o minima {que representan un conjunto de datos tridimensionales reconstruidos a partir de un conjunto de datos volu- métricos pueden ser iitiles a veces para las imagenes pulmonares, de la via aérea o de anomalias vascula- res.Medios de contraste Seccion | + Torax La TC de trax se puede realizar con o sin la adminis- tracion de un medio de contraste intravenoso, depen- diendo de la indicacién del estudio. Los estudios obte~ nidos para excluir metastasis pulmonares o para valorar una enfermedad pulmonar por lo general no necesitan contraste. El contraste se deberia utilizar en los pacien- tes en quienes se sospechen anomalias hiliares, medias- cas o de Ia pleura y en pacientes con posibles alte- raciones vasculares. Quin Te halieaidad, lntmywovdn de wntensseo% 2,5 ml-4 ml/segundo, entre 10 y 30 segundos antes del comienzo del estudio y durante la obtencidn de image- nes, proporciona una excelente opacificacion de las es tructuras vasculares. La velocidad de inyeccién del con- traste y el retraso del estudio (tiempo entre el comienzo de la inyeccién de contraste y el comienzo de la obten- cién de imagenes) varia dependiendo de Ia razén del estudio. La obtencién de imagenes comienza cuando se opa- cifican los vasos que interesan. Para diagnosticar embo- Jia pulmonar, las arterias pulmonares necesitan estar opa- cificadas: esto requiere por lo general un retraso de entre 15 y 20 segundos, Para el diagndstico de anomalias aér- ticas, se suele necesitar un retraso mas prolongado, por Jo general de entre 20 y 30 segundos. El retraso varia en pacientes individuales de acuerdo con un mimero de fac~ tores. La organizacién del retraso en la toma de imige- nes se lleva a cabo por lo general utilizando programas disponibles en el escéner, que muestran la opacificacion vascular durante Ia inyeccién, El uso de un medio de contraste oral para la opacificacién del es6fago y del tubo digestivo no suele ser necesario a menos que se sos- peche una anomalia gastrointestinal especifica (p. ¢j., esofigica). Pardmetros de ventana Para la TC de trax, as imagenes se deben ver utili- zando por lo menos dos parimetros diferentes de ven- tana, Estas dos ventanas se denominan ventanas «pul- monam» y de «partes blandas» (o «mediastinicay), que también describen su utilizacion primaria, La ventana pulmonar tiene una ventana de apro: ‘madamente -600 UH a—700 UH y una anchura de ven- tana de 1,000 UH a 1.500 UH. La ventana pulmonar ‘muestra mejor la anatomia y patologia pulmonares, con- trastando las estructuras de partes blandas con el parén- quima pulmoner circundante lleno de aire. Las ventanas mediastinicas 0 de partes blandas (ven- tana media, de 20 UH a 40 UH; anchura, de 450 UH a 500 UH) muestran la anatomia de las partes blandas e el mediastino y en otras areas del t6rax, lo que perm la diferenciacion de la grasa, liquidos, tejido, calcio y val sos llenos de contraste, Esta ventana también tiene valor para proporcionar informacién acerca del pulmén conso- lidado, los hilios, enfermedades pleurales y estructuras de la pared toricica, En los capitulos siguientes se ex: pondran los usos mis especificas de estas dos ventanas TC HELICOIDAL DE TORAX: PROTOCOLOS En la mayoria de los pacientes, la TC toracica se leva a cabo utilizando un protocolo sistematico. Esta técnica se ha disefiado para proporcionar informacion titil (aun- que no necesariamente dptima) con respecto al pulmén, - el mediastino, los hilios, la pleura y la pared toracica. Es valiosa en el diagnéstico de una variedad de enferme- dades y tipos de anomalias. - Se utilizan técnicas de TC modificadas en situacio- nes clinicas especificas 0 para buscar anomalias con- ceretas (p. ¢j., embolia pulmonar, diseccién abrtica y en- fermedad pulmonar difusa). Los capitulos siguientes proporcionan revisiones detalladas de algunos protoco- los especificos. ‘ TC de térax ordinaria Una técnica ordinaria util es obtener estudios con una colimacién de 5 mm cuando se emplea la TCDU, Con un tiempo de rotacién de la carcasa de 0.8 segundos y asu- miendo un volumen de 25 cm para todo el térax, una suspension de la respiracién de menos de 25 segundos necesita un factor de paso de 1,7 y da lugar a un grosor efectivo de corte de aproximadamente 6 mm (Tabla 1-2). Se pueden utilizar otras téenicas de estudio (véase Ta- bla 1-2), pero derivan en diferencias en el grosor eficaz de corte, duracién de suspensién de la respiracién, vo- lumen del estudio y cantidad de contraste utilizado (si se inyecta), Los estudios se pueden reconstruir a niveles contiguos (es decir, estudios con colimacién de 5 mm reconstruidos cada 5 mm) o a niveles superpuestos (p. €., estudios con colimacién de 5 mm reconstruidos cada 3 mm). Se ha observado que la reconstruccién con su- perposicion mejora la deteccidn de lesiones pequefias (p-¢),, nodulos pequetios). Con la TCDU, la resolucién se puede optimizar disminuyendo la colimacién y el fac- tor de paso y estudiando un volumen Timitado (p. ¢)., 2 cm; véase Tabla 1-2). Con ja TCMD con filas de 16 detectores, el autor estudia de forma sistematica el trax utilizando una an- chura de detector de 1,25 mm, con un factor de paso deCapitulo 4 troduccion a la TC de torax: principios gonerales TC 7B e torax: tecnicas de TC toracica Tipo Factor de paso Grosor Tiempo Suspensién Volumen Ritmo de Volumen de de yeolimacion _eficaz de corte de rotacién de la respiracién del estudio inyeceién _contraste escaner de los detectores (mm) dela carcasa_ (segundos). (em) _—_ del contraste (retraso de 15, (segundos) (msegundo) segundos) {end TEDU 7 mm de colimacién: 7 08 8 25 28 107.5 factor de paso de 1 5 mm de colimacion; 6 08 Ey 25 28 975 factor de paso de 1,7 5 mm de colimacién: 55 08 a 25 28 105 factor de paso de 1.5 ‘3mm de colimacién: 4 08 33 25 25 120 factor de paso de 2 41mm de colimacién: 1 08 6 2 factor de paso de 1 TCMD Detectores 1,506 06 aq 25 35 0 de 16 x 1,25 mm: factor de paso de 1,6 1,6 y un tiempo de rotacién de la carcasa de 0,6 segun- dos. Esto permite estudiar todo el térax en menos de 5 segundos. Los datos del estudio se pueden reconstruir con un grosor de 5 mm (grosor efectivo de corte, 6 mm) para una lectura ordinaria o de 1,25 mm (grosor eficaz de corte, 1,5 mm) para imagenes de alta resolucién (véa- se Tabla 1-2). Si se dispone de TCMD, esta es la téc- nica de eleccién para las imagenes ordinarias de trax. Como se ha comentado anteriormente, la administra- cin de contraste intravenoso u oral depende de la in- dicacién del estudio Protocolos de imagenes vasculares En algunos pacientes, la TC de térax se lleva a cabo de forma primaria para diagnosticar anomalias vasculares que se sospechan basindose en los sintomas clinicos © en los hallazgos radiolégicos. Las anomalias vascula- res del t6rax mas frecuentes que se valoran con TC com- prenden la embolia pulmonar, diseccién 0 aneurisma aértico y rotura traumatica de la aorta (Tabla 1-3). Los. ejemplos de protocolos se enumeran en Ia Tabla 1-3, aunque pueden variar entre los escdneres y las institu- clones. Los protocolos vasculares intentan optimizar el grado de captacién de contraste y resolucién de ima- gen, a la vez que mantienen en valores razonables el tiempo de suspensién de la respiracién y la cantidad de contaste que se inyecta. Embolia pulmonar Para el diagnéstico de embolia pulmonar con una TC he- licoidal de detector inico, uno obtiene imagenes con 3 mm de colimacién y un factor de paso de 2 a través s6lo de las arterias pulmonares centrales, volumen que mide aproximadamente 12 cm (véase Tabla 1-3). Para ello es preciso mantener la respiracién durante 16 segundos, y proporciona estudios con un grosor eficaz de corte de aproximadamente 4 mm, La reconstruccién de las imagenes a intervalos de 2 mm (es decir, superponiendo las imégenes) es tipica y mejora la precision, Con la TCMD, en los estudios con detectores de 1,25 mm es necesario mantener la respiracién menos de 5 segundos, y proporciona estudios con un grosor eficaz de corte de 1,5 mm en todo el térax. No es ne- cesaria la reconstruccién de imagenes con superposi cién. Las ventajas de utilizar la TMD son obvias. El contraste intravenoso se inyecta rapidamente (p-¢j., 4 ml/segundo). El estudio comienza cuando el esciner muestra que se opacifican las arterias pulmo- nares o la auricula izquierda, Este retraso varia, pero el promedio es de unos 15 segundos. Debido a su tiempo de estudio mas rapido, se inyecta menos contraste cuando se utiliza la TCMD (véase Tabla 1-3) Enfermedades aérticas Las anomall que se valoran con TC compren- den la diseccién, los aneurisma’s y Ia rotura traumaticaSeccion! - Torax Protocoles de TC helicoidal para enfermedades vasculares, Tipo Indicacion Colimacion Grosor Tiempo Suspensién Volumen Ritmode Volumen. de detectores efeaz de rotacién de la del inyeccion de contraste escaner y foctor de cote de la._—respiracién estudio del contraste —_(retraso de paso (mm) careasa_—_ (segundos) (msegundo) de 15 (segundos) ‘segunos) (mi) 3mm de colimacién; 4 08 16 120m 4 124 ‘factor de paso de 2 Derectores de 18 06 47 25cm 4 19 36 « 1.25 mm scm de pase 321.6 Te Ee ection: 5 08 16 Delcayado 4 124 memes flaca 5 vaso de 2 aértico al diatragma (20 cm) Te ee Serco ce 15 06 47 25 em 4 79 mee 2m, factor de paso oe 16 = Se Detectores de 3 06 47 Del cayado 2.5 79 8 x 25 mm; factor (para aértico ala (para de paso de 1.6 t6rax) bifurcacién ‘6rax} aéitica TTCMD. tomogratia computanzada helicodal mulidetacter: EP. emboli pulmonar; TCDU, tomogratia computarizada helicoidal de detector inico, de la aorta. Con la TCDU, se pueden obtener imagenes justamente desde encima de! cayado aértico al dia- fragma, a una distancia de unos 20 cm. Con la TMD, se pueden obtener imagenes de todo el térax con el mismo protocolo que se utiliza para el diagnéstico de embolia pulmonar, si sélo se esta estudiando la aorta tordcica (véase Tabla 1-3). Si también se requieren imagenes de la aorta abdo- minal (p. ¢j., para la diseccién aértica), se suelen obte- ner imagenes utilizando una colimacién 0 anchura de detector mayores (p. ej., 5 mm para la TCDU y 2,5 mm. para la TCMD). Esto permite el estudio de un volumen mucho mayor durante la inyeccién continua de con- traste. Sélo es necesario mantener la respiracién para Jas imagenes que afectan al trax. Por lo general se per- mite una respiracion tranquila durante la parte abdami- nal del estudio. Para obtener imagenes de la aorta tordcica se in- yecta rapidamente contraste intravenoso (p. ¢j., 4 ml/se- gundo). Si también es necesario estudiar la aorta ab- dominal, la velocidad de inyeccién se suele reducir (p. gj, 2,5 ml/segundo) para mantener a niveles razonables, el volumen total de contraste. El estudio se empieza cuando el escaner muestra que !a aorta se opacifica. El retraso puede oscilar entre 20 y 30 segundos. TC de alta resolucién (TCAR) La TCAR se emplea para diagnosticar enfermedades pulmonares difusas, enfisema, bronquiectasias y le- siones pulmonares focales (p. ¢)., un nodulo solitario) La TCAR necesita una colimacién o anchura de de- tector pequeiias (entre | mm y 2 mm) y una recons- truccién de imagen utilizando un algoritmo de alta re- solucidn. No es necesaria la inyeccién de contraste para la TCAR. Con una colimacién o anchura de detector de 7 mm, 5 mm o incluso 3 mm, el promedio de volumen en el plano del estudio reduce significativamente la capac Gad de la TC para resolver estructuras pequeiias. El pro- medio de volumen significa que las diferentes densida- des y estructuras presentes en el mismo elemento de volumen (véxel) se promedian en la imagen 0 elemento pictorico (pixel) final que representa ese véxel, oscu- reciendo asi los detalles o bordes que pueden ser im- portantes en el diagnéstico. La colimacién fina permite ver con mis claridad los detalles anatomicos. La reconstruccién de los datos del estudio con un algoritmo de alta resolucian (p. ¢., e! algoritmo «éseo» disponible en algunos aparatos) reduce el suavizado de Ja imagen y aumenta la resolucién espacial, haciendoCapitulo 4 que las estructuras aparezcan mejor definidas. Aunque utilizar un algoritmo més definido aumenta también el ruido de la imagen, es raro que esto cree un problema en la interpretacién Los protocolos de TCAR se deseriben con mas de- talle en el Capitulo 6, Bisicamente, la TCAR se puede llevar a cabo de dos formas diferentes: - La TCAR se obtiene a menudo sin técnica heli- coidal, incluso aunque se utilice un escaner he- licoidal. Se realizan cortes finos individuaies (0 en grupos) a intervalos fijos (p. ej, | cm a2 cm) sin movimiento de la mesa para optimizar la re- solucién espacial. 2. La TCAR volumétrica se puede llevar a cabo uti- lizando la técnica helicoidal. Se necesitan la TCMD y filas de detectores de | mm a 1,25 mm_ para obtener imagenes de todo el torax durante una nica suspensién de la respiracién. Sin em- bargo, por lo general no se requieren imagenes voluméiricas para el diagnéstico, lo cual da lu- gar a una mayor dosis de radiacin, TC dinémica El término TC dindmica significa que se realizan de forma secuencial un cierto ntimero de estudios. Dado que el estudio helicoidal es continuo, se trata de una técnica dindmica, pero los estudios dinimicos se pue- den también durante una técnica helicoidal (es deci oduccion a la TC de torax: técni as de TC toracica sin movimiento del paciente o de la mesa durante la ad- quisicion de las imagenes). El estudio dinamico se puede llevar a cabo a un nivel tinico durante la espiracion para detectar atrapamiento aéreo o para valorar el colapso traqueal 0 bronquial en pacientes con traqueomalacia o enfermedad de las vias aéreas. El estudio dinamico también se puede realizar para valorar algunas anoma- lias vasculares. TC de baja dosis Siempre que sea posible, es deseable reducir la dosis de radiacién, pero esto por lo general deriva en un des- censo en la calidad de la imagen debido a un aumento de ruido, La dosis de radiacién de una TC puede redu- cise cierto grado aumentando el tiempo de rotacién de la carcasa, e! factor de paso 0 el grosor del corte; espa- ciando los estudios (como en la TCAR), 0 utilizando otras técnicas mas complicadas. No obstante, 1 te mino TC de baja dosis implica por lo general una reduc- cidn en la cortiente del tubo (miliamperaje, mA) 0, a veces, el maximo de kilovoltios (kV) durante ef estu- dio. La reduccién del miliamperaje a una cuarta parte del miliamperaje habitual proporciona imgenes legibles en la mayoria de los pacientes. En pacientes de gran ta- ‘maiio, sin embargo, puede no ser posible la TC de baja dosis. La TC tordcica de baja dosis se usa habitualmente en nifios, para la deteccién sistematica de pacientes (p. ¢j., detectar cdncer de pulmén) o si se necesitan miilti- ples estudios de seguimiento.Seccién! + Térax jogratia Arakawa H, Webb WR: Expiratory high-resolution CT scan Radiol Clin N Am 36:189-209, 1998, Costello P, Dupuy DE, Ecker CP, Tello R: Spiral CT of the thorax with reduced volume of contrast material: A com- parative study. Radiology’ 185:663-666, 1992 Dillon EH, van Lecuwen MS. Fernandez MA, Mali WP: S; ral CT angiography. AJR Am J Roentgenol 160:1273-1278, 1993, Heiken JP, Brink JA. Vannier MW: Spiral (helical) CT. Ra- diology 189:647-656, 1995. Kalender WA, Seissler W, Klotz E, Vock P: Spiral volumetric CT with single-breath-hold technique, continuous trans- port, and continuous scanner rotation. Radiology 176:181~ 183, 1990. Lawler LP, Fishman EK: Mulli-detector row CT of thoracic di- sease with emphasis on 3D volume rendering and CT an- giography. Radiographics 21:1257-1273, 2001, Mahesh M: Search for isotropic resolution in CT from conven- tional through multiple-row detector. Radiographics 22:949-962, 2001 Mayo JR: The high-resolution computed tomography techni- que, Semin Roentgenol 26:104-109, 1991 Mayo JR, Webb WR. Gould R, et al: High-resolution CT of the lungs: An optimal approach. Radiology 163:507-510, 1987. Poranjpe DV, Bergin CJ: Spiral CT of the lungs: Optimal tech: nique and resolution compared with conventional CT, AJR 4m J Roentgenol 162'S61-867, 1994. Rubin GD. Napel S, Leung AN: Volumetric analysis of volu- metric data: Achieving a paradigm shift. Radiology 200:312-317, 1996. Zwirewich CV, Mayo JR, Miller NL: Low-dose high-resolu- tion CT of lung parenchyma. Radiology 180:413-417 1991,Mediastino: introduccion La TC es una técnica de uso habitual en pacientes can sospecha de masa mediastinica o anomalia vascular (p. ¢j,, un aneurisma de aorta) debido a que su capacidad para mostrar la anatomia del mediastino es muy supe- rior a la de las técnicas radiolégicas convencionales. En términos generales, la TC de! mediastino se lleva a cabo fundamentalmente en dos situaciones. En primer lugar, la TC se realiza casi siempre en pa- cientes que presentan una alteracién visible en las ra~ diografias simples, que sugiere o es diagnéstica de afeccién mediastinica. En pacientes con una masa vi sible, la TC puede confirmar la presencia de una le- sidn significativa (ya que las anomalias del contorno mediastinico vistas en la radiografia convencional no siempre reflejan una alteracién real), definir su loca- lizacién, determinar la relacién de la lesién con es- tructuras vasculares 0 no vasculares adyacentes, mos- trar otras lesiones mediastinicas no visibles y caracterizar la masa como sélida, quistica, vascular, captante, calcificada, heterogénea, de contenido graso, etc, A pesar de que no siempre puede llegarse a un diagnéstico certero, es posible limitar el diagnéstico diferencial a una reducida lista de entidades nosolé- gicas y, de esta manera, determinar la actitud a seguir, sea una biopsia percutanea, una mediastinoscopia, ci- rugia, arteriografia 0 nada. Por otro lado, la TC se realiza a menudo para eva- luar el mediastino en pacientes con radiografias de t rax normales pero con sospecha clinica de afeccién mediastinica. Las radiografias de torax muestran in suficientemente las alteraciones de! mediastino, Un ejemplo lo constituye el paciente con cincer de pul- mén con adenopatias mediastinicas que solo son detec- tables mediante TC. a pesar de presentar una radiogra- fia de trax normal. Otro ejemplo lo constituye el paciente con miastenia grave que, por tanto, una pro- babilidad significativa (aproximadamente un 15%) de tener un timoma, que también seria detectado con laTc y anatomia normal W. Richard Webb, M.D. ANATOMIA NORMAL DEL MEDIASTINO El mediastino es ei compartimento tisular que se sitia entre los pulmones, limitado a ambos lados por la pleura mediastinica, anteriormente por el esternén y la pared tordcica, y posteriormente por la columna y la pared to- racica. Contiene el corazén, los grandes vasos, la tré quea, el es6fago, el timo, la grasa mediastinica y cierto numero de ganglios linfaticos agrupados en distintas regiones. La mayoria de estas estructuras pueden iden- tificarse en la TC por su localizacién, morfologia y den- sidad. En términos generales, el mediastino puede con- cebirse como un espacio dividido en tres zonas casi iguales, empezando la primera en el opérculo toricico y terminando la tercera regién a nivel del diafragma Cada una de estas zonas queda representada en el adulto por unos 15 cortes contiguos de 5 mm, En au- sencia de designaciones oficiales, estas zonas pueden denominarse 1. Mediastino supraaértico: desde el opéreulo tori- cico hasta la zona superior del cayado aértico 2. Mediastino subadrtico: desde el cayado aértico hasta la cara superior del corazén. 3. Mediastino paracardiaco: desde el corazén hasta el diafragma. En cada uno de estas compartimentos se encuen- tran, invariablemente, ciertas estructuras que deben ser evaluadas en todos los pacientes. Aunque las TC actua- les son capaces de mostrar la anatomia mediastinica con gran detalle, esta descripcién de la anatomia mediasti- nica se limita a las estructuras mas significativas. En caso de estar interesado en un conacimiento mas ex- haustivo de la materia, le remitimos a cualquiera del gran niimero de excelentes atlas de anatomia topogra- fica por cortes existente. EI objetivo en este apartado es proporcionar las bases necesarias para realizar el diagndstico radiolégico del mediastino,= Mediastino supraaértico Seccion | - Térax A la hora de evaluar esta zona del mediastino, una buena idea es localizar la tréquea al comienzo del es- tudio (Fig. 2-14). La traquea es facil de reconocer por- que contiene aire, se ve en un corte transversal y pre- senta una morfologia redondeada u oval casi constante. Ocupa una posicién relativamente central en el medias- tino, de delante hacia atras y de derecha a izquierda, sirviendo de excelente punto de referencia, Existen va- rias estructuras mediastinicas que mantienen una rela- cién constante con la tréquea. $i usted no es capa de encontrar la tréquea al interpretar una TC de esta parte de! mediastino, le recomiendo que lo deje ahora, antes de que sea tarde. Cerca de o en el mismo opérculo toracico, el! me- diastino se estrecha de delante hacia atras. A este nivel, el es6fago se encuentra posterior a la triquea (véase Fig. 2-1), aunque depencliendo de Ia posicién de la triquea con respecto a la columna vertebral, el eséfago puede desplazarse a un lado u otro, normalmente hacia el lado izquierdo. Habitualmente esta colapsado y se presenta como una densidad aptanada de partes blandas, aunque a veces pueden verse pequeftas cantidades de aire 0 aire y liquido en el interior de ta tue. En el mediastino supraadrtico, las estructuras mas importantes a identificar son las grandes ramas arteria- les del cayado adrtico y los troncos venosos. En el opér- culo toracico, o cerca, las braquiocefélicas son las ramas vasculares situadas en la posicion més anterior y lateral, por detris de las epifisis claviculares (Fig. 2-14 y B). Aunque pueden existir variaciones en el tamaiio, esta lo- calizacién es constante. Las grandes ramas arteriales (ar- teria innominada, arteria carétida izquierda y arteria subclavia izquierda) se encuentran en situacién poste- rior a las venas y adyacentes a las paredes anterior y la- teral de la triquea. Su localizacién en relacién con otras estructuras les hace facilmente identificables Por debajo del opérculo toracico y anterior a las ra mas de la aorta, cruzando el mediastino de izquierda a derecha, se encuentra la vena braquiocefilica izquierda {véase Fig. 2-10), que se une la vena braquiocefalica derecha, formando asi la vena cava superior (véase Fig. 2-1C y D). La artaria subclavia izquierda esta situada mds posteriormente y adyacente a la pared izquierda de la triquea, aproximadamente «a las tres 0 2 las cuatro» con respecto a la luz traqueal. La arteria carotida iz- quierda se sitta anterior a le arteria subclavia izquierda, aproximadamente «a la una o las dos» con respecto a ésta y presenta una posicién variable. La arteria innomi- nada se encuentra en posicion anterior y a la derecha de Ja linea media traqueal («a las once») y, de todos los ‘grandes vasos, es el més variable, pues puede presentar distintas imvigenes en diferentes pacientes 0 en el mismo paciente a distintos niveles (véase Fig. 2-1D). Cerca de su origen en el cayado aértico, la arteria innominada presenta una morfologia ovoidea y un ta- ‘maiio ligeramente superior al del resto de las ramas a6r- ticas. A medida que se dirige hacia el opérculo toracico vva adquiriendo una forma mas eliptica debido a su orien- taciéa 0 a su division en las arterias subclavia y carétida derechas, Este vaso puede presentar una morfologia tor- tuosa y aparecer doble si en el mismo corte se encuen- tran los dos componentes de la U que lo forman. En caso de duda sobre el origen de estos vasos, puede se~ uirse el trayecto de los mismos desde el cayado adr- tico hasta el opérculo toracieo. Ademias de los grandes vasos, la triquea y el es6fago, poco mas suele verse en el mediastino supraaértico, En ‘ocasiones se ven pequeiios ganglios linfiticos; otras ve~ ces se visualizan pequeitas ramas vasculares, en especial Jas venas mamarias internas. En algunos pacientes la ¢glindule tiroides se extiende hasta esta regién mediasti- nica, viendose los dos ldbulos a ambos lados de la tré- quea. Esta imagen no es patolégica y no impli de Lamaiio de la tiroides o bocio retroesternal. En la TC, la tiroides puede distinguirse de otras estructuras por su mayor densidad con respecto al resto de tejidos blandos (debido a su contenido en yodo), ‘aumento Mediastino subadrtico Al igual que la regién supraaértica, el mediastino sub- aértico debe quedar representado en el adulto por unos 15 cortes de S mm, que se extienden desde el cayado aértico hasta la porcién superior del corazén (Fig. 2-2). Mientras que fa region supraaértica contiene funda- ‘mentalmente ramas arteriales y venosas de la aorta y de la vena cava, este compartimento contiene los gran- des vasos mediastinicos indivisos: la aorta, la vena cava superior y las arterias pulmonares. Esta regién también contiene la mayoria de los grupos gangliona- res linféticos que se ven afectados en los pacientes con cancer de pulmén, enfermedades infecciosas, sarcoi- Gosis o linfoma. Ea otras palabras, en la mayoria de las exploraciones con TC del mediastino es aqui donde esta la accién. Existen unos cuantos niveles clave en esta parte del mediastino que precisan un comentario detallado, Nivel correspondiente al cayado aértico En la porcién superior de este compartimento puede verse el cayado aértico con su morfologia caracteris-Capitulo 2 mia n Arteta innominada subclavin Vena braquocetalica Artvia carota iequierda Aner subclavia iequierda Aseria inmominada Vena braquiocellica inquiorda 2 braquiocefalica dered Atari cardtida quierda Arteria subelava iaquierda Mediastino supraaéitico. 4, En el opérculo tordcico pueden verse claramente la traquea (7) y el esbtago rele ‘no de gas por detrés y a la izquierda de la misma. Las venas braquiocelalicas derecha e izquierda estan situadas por delante ya ambos lados, y pueden verse detras de las epilisis claviculares. En este nivel también pueden observarse las venas axla- res (en la regi6n axilar). Las grandes ramas arteriales (arterias innominada, carétida i2quierda y subclavia izquierda) se sitian por detras de las venas y por delanie y a los lados de las paredes traqueales. La arteria innominada muestra una mortologia ovoidea debido a su otientacion en el plano de core. B, En un corte realizado justo por debajo del anterior, las venas braquio cofalicas pueden verse por datrés de las epitisis clavculares (C), La arteria subclavia izquierda es la mas posterior y se sila lateral a la pared traqueal izquierda, en una posicion de relo|a las 3 0 a las 4 con respecto a la luz traqueal y en contacto con la pleura mediastinica. La arteria carbtida izqulerda se encuentra por delante ce la areria subclavia izquierda, en una posicién de reloj a las 2 y presenta una situacién variable. La arteria innominada suele situarse por delante y a la derecha de la linea media traqueal. (Continua) tia, aunque, en cierta medida, variable (véase Fig, 2-24 y B). La porcién anterior del arco se encuentra anterior ala traquea, el resto se sitiia a la izquierda de la traquea, y la poreién posterior se ve anterior y lateral a la co- jumna vertebral, Habitualmente, el didmetro del cayado aértico es el mismo en sus segmentos anterior y medio, aunque la porcién posterior suele tener un didmetro me- nor. La posicién de los segmentos anterior y posterior del cayado aértico puede variar en presencia de atero- esclerosis y elongacién aértica, desplazandose el seg- mento anterior hacia delante y hacia la derecha, y la aorta posterior hacia atrds y lateralmente, adoptando una posicién a la izquierda de la columna vertebral A este nivel puede verse la vena cava superior, de morfologia ovoidea, por delamte y a la derecha de la tra quea (véase Fig, 2-24-D). El eséfago muestra la mismaraquiocelica equierda Joclava iquierda Este (Continuacién) C, En un corte realizado por debao de B, se puede ver la vena braquiocetélica izquierda cruzan do 81 madastino de izquiarda a derecha, Las arterias subclavia, carétida @ innominada mantienen las mismas posiciones relati vvas que en B La vena mamaria interna derecha puede verse originandose a partir de la vena braquiocefalica derecha, El est fago contiene una pequefia cantidad de liquido en ia luz, y puede apreciarse un pequefio nivel hidroaéreo. D, Por debajo del corte representado en C, Ia vena braquiocetélica izquierda se une a la derecha formando la vena cava superior, Pueden verse de nuevo las venas supraadrticas principales. El espacia pretraqueal se encuentra por delante de la traquea y por dewras de y vonas. imagen que en niveles superiores y su situacién es, asi-__logia triangular (con el vértice dirigido hacia delante) que mismo, variable. A menudo se sitia a la izquierda de la. se denoming linea media traqueal (por supuesto, siempre detris de rior (véase Fig. 2-2 4, B y D). Este espacio ocupado por Ja tréquea) tejido adiposo es importante porque co: El cayado aértico a la izquierda, la vena cava superior _glios linféticos del mediastino medio, pertenecientes a la y la pleura mediastinica a la derecha y la triquea en po- cadena pretraqueal, que suelen afectarse en diversas e! en para definirun espacio de morfo- _fermedades ganglionares. Cuando se busquen adenopa- espacio pretraqueal o paratraqueal ante- e los gan- sici6n posterior sirVena braquiocetaica iquerda Restos timc Arteria ion Autoria carétiéa pprimitwa Ganglios pretraquesles Arteria subciaviaizquierda Tiaquea lizacion de los ganglios lntaticos pretraqueale: uestra la localizacién de los restos, no de corte de D esta indicado por las lineas horizontales. Algunas estructu ico correspondiente al mismo nivel que D, Se muestra la | aunque éstos no pueden verse en el corte de TC correspondiente. Asimismo bien en D. El nivel aproximado del pla- aqui mostradas no son visibles en las TC. 1ue tampoco se aprecia aérlico se extiende desde una Mediastino subaértice. A, Nivel correspondiente aya da, y SU porcién posterior suele situarse por delante y lateral a la columna vertebral La vena cava superior esta en contacto con la pleura mediastinica derecha y, junto con el cayado aériica, delimita la vertiente anterior del espacio pretraqueal. El espacio prevascular se situa por delante de los grandes vasos y contiene el timo, que en este paciente se encuentra sustituido casi totalmente por tejido adiposo. B, Localizaciones del espacio ganglionar pretraqueal y del espacio prevascular con los restos timicos en su interior. Puede verse un ganglio linfatico pretraqueal normal wyado aértico. ElEspacio prevascular Espacio pretraquea! can gangllos Traquea Exilago D Tima Gangs prevasculares normales 3 Cayado abrtice (Continuacién) C, Elim normal de un paciente joven (Nechas) ocupa cas! la totalidad del espacio prevascu- lar. D, Esquema anatémico a nivel del cayado aértico. tias en el mediastino, el primer lugar donde hay que mi- rar ha de ser indiscutiblemente e! espacio pretraqueal. Existen otros grupos ganglionares en intima relacién con este grupo, tanto desde el punto de vista espacial como funcional, La presencia de ganglios linfiticos de tamaiio normal (didmetro del eje corto menor de | em) en este compartimento es relativamente frecuente (este punto se ccomenta con mayor detalle en el Capitulo 4, destinado a las finfadenopatias mediastinicas), Por delante de los grandes vasos (aorta y vena cav; perior), se encuentra otro compartimento de morfologia més 0 menos triangular (mas bien menos que més) deno- minado espacio prevascular (véase Fig. 2-24, B y D) Este compartimento, situado en el mediastino anterior, contiene fundamentalmente ganglios linfaticos, el timo y tejido adiposo. El vértice de este espacio triangular re- presenta la linea de unién anterior, que en ocasiones se 0 serva en las radiografias de trax. su- (Continia) En pacientes jdvenes, de edades comprendidas en- tre los 12 y 20 aftos, la TC muestra el timo como una densidad de partes blandas, de morfologia bilobulada o en flecha, cuyos lébulos (derecho e izquierdo) estén en contacto con la pleura mediastinica. Cada labulo suele medir entre 1 cm y 2 cm de grosor (medidos en direccién perpendicular a la pleura), aunque esta me- dida es variable (véase Fig. 2-20), En la edad adulta, se produce una involucién del timo y su estructura ti sular queda sustituida por tejido adiposo. Por esta ra Zn. en pacientes mayores de 30 afios el espacio pre- vascular estard formado fundamentaimente por tejido adiposo, apreciandose finas hebras de tejido timico en el intersticio del mismo. La mayor parte de este espacio lo ocupa el timo. En niveles superiores, el timo a veces puede verse en posicién anterior a los vasos braquiocefalicos, siempre dentro del espacio prevascular.Espacio prevescular superior “\ Ganglio infatice normal Cayedo de la Acigos Aorta ascendente F (Continuacién) E, Nivel correspondiente al cayado de {a acigos y la ventana aortopuimonar. El caya Ganglos de la ventana cortopuimorar acigos puede verse originandose a partir de la vertiente posterior de la vena cava superior, en contacto con la pleura medias tinica derecha y formando el limite lateral del espacio pretraqueal. Por debajo del cayado adrtico puede verse tejido adi en la ventana aortopuimonar. F, Localizaciones de los ganglios linfaticos en el espacio pretraqueal, la ventana aortopulmonar y el mediastino anterior, aunque no son discernibies en E. Nivel correspondiente al arco de la dcigos y ala ventana aortopuimonar En un corte realizado ligeramente por debajo del cayado abrtico pueden apreciarse la aorta ascendente y la descen- dente come estructuras separadas. Por lo general, la aorta (Co descendente posee un didmetto discretamente inferior (en- tre 20 mm y 30 mm) al de Ia aorta ascendente (entre 25mm y 35 mm), Cerca de 0 al mismo nivel, la tréquea se bifurca en Jos bronquios principales derecho ¢ izquierdo. Proxima a lacarina, la triquea suele adoptar una morfologia mas