ae ‘CEKLIST PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN MFK RSIA HUSADA BUNDA UNIT p cxpowe 3 CAMAPAK) TANGGAL 7 OW SUN ws KESELAMATAN ae Hee Pemantauan: festeteecaaet Data Ket [1 [Kondisi bangunan dan | Baik 7, | Rusak Ttainnya | | i { gedung | i i | tt 2 | Kerusakan pada ‘Ada | TidakAda__ | Lainnya i bangunan/ fasiltas | ¥ 3 | Kondisi Railing Tangga | Baik ¥ | Rusak jbainnya 4 | Kondisi Lantai [Baik 7 ~tainnya KEAMANAN sia ses eee Pemantauan : [ Data 1] Tidak terjadi kehilangan | Ada [Tidakada__| Lainnya benda berharga | i | [2 | Tidak terjadi penculikan | Ada ‘Tidakada > [Lainnya | 1 | bayi | aa | i | 3 | Tidak terjadi Ada Tidakada ~ J Lainnya kekerasan/gangguan | Pengunjungberperilaku | Tidak Tertib- J! Lainnya Ltertib CCTV berfungsi dengan [Berfungsi, | tainnya L_ | rersedia B3 DAN LIMBAHNYA juan Data [Ket {1 | 83 tersimpan dengan baik | @aik Y | Tidak Balk | Lainnya | 2 | Pemeberian label 63 sudah | Sesuai_, | Tidak Sesuai | Lainnya sesuai | | | 3 | Penggunaan APD dengan | Benar v | Tidak Benar | Lainnya | | | benar i ei saaeet i 4 | Penanganan tumpahan B3 | Benarv | Tidak Benar | Llainnya | i |__| dengan benar | He | 5 | Limbah 83 dibuang dengan | Aman, | Tidak Aman | Lainnya aman sees] | PENANGGULANGAN BENCANA aN KEADAAN OARURAT | Pemantauan | Data [ket] fi Tanda Jalur evakuasi ‘Adav Tidak ada | Lainnya | serpasang ios 2 ‘tik aman berkumpul Fada | Tidakada lainnya | |Sistem aktivasi alarm — bencana Ada Tidak ada | PROTEKS! KEBAKARAN I peraanuaien eee cere: _| terisi rutin ‘emantauan Data 1 | Tuas APAR bisa ditarik Mudah | Sulit Lainnya \ dengan mudah al | 2 | APARterisicukup Terisi_ vy | Kosong _| Lainnya 3 | Kartu monitoring APAR | Terisi Tidak diisi | Lainnya | 1 4 | Petugas helm padapapan | Terisi | | Tidakdiisi | Lainnya ae | 1 | Air yang dihasilkan bersih | 2 | Sistem listrik berfungsi | dengan baik 3 | Saklar/tuas rusak terisi | Petugas memahami tugas | Paham ,, | Tidak | Lainnya | | sesuai helm | 'Paham | | ! [6 | Petugasmemahami alur | Paham | | Tidak tainnya | i |__| aktivasi redcode | [Paham \ | PERALATAN MEDIS Ee Pemantauan “Data Ket 1 | Kartu monitoring alat [Terisi. | Tidakterisi | |__| medis terisi rutin | (esaeiesceace i 2 | Staf paham cara Paham ,, | Tidak menggunakan alat medis Paham ef [3 | Alat medis berfungsi TBaik J; Rusak | _ dengan baik i i L | SISTEM UTILITAS | | Pemantauan ie Data Ket v | Kotor [Lainnya | [Baik y | Rusak Lainnya | Rusak __| Tidak Rusak//| 4 | Genset dimonitoring | secara rutin Catatan : Rutin 7 een [ean | Petugas Ns. Yenni Maifina, S.KepCEKLIST PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN MFK RSIA HUSADA BUNDA UNIT 2 Gepope B CHOOUE!) TANGGAL —: 1F SU wh KESELAMATAN eaaeecat eteteece Pemantauan : Data : Ket | 1) Kondisi bangunan dan | Baik | Rusak Tainnya i |_| gedung 7 i | i Kerusakan pada | ada Tidak Ada | Lainnya bangunan/ fasilitas _ | tersedia_ i 3 | Kondisi Railing Tangga | Baik (4 | Kondisi tant I KEAMANAN, = | Pemantauan : I Data Ket_ | 1 | Tidak terjadi kehilangan | Ada Tidak ada | Lainnya |bendaberharga | 2 Tidak terjadi penculikan | Ada faeces » | lainnya | j Lay | | t | 3) Tidakterjadi Ada | Tidakada J Lainnya | kekerasan/gangguan _| | | | 14 | Pengunjung berperilaku | Tidak | Tertib, | Lainnya | | L_jtertib LTertib 1S | CCTV berfungsidengan | Rusak | Berfungsi _, | Lainnya j | baik | | B3 DAN LIMBAHNYA, ae _ 4 Pemantauan aa aii Data [ket | 1_[83 tersimpan dengan baik_| Baik _~ | Tidak Balk Tainnya | | 12 TPemeberian label 83 sudah | Sesuai y | Tidak Sesuai , Lainnya | | |_| sesuai | | | 3 | Penggunaan APD dengan | Benar | | Tidak Benar | Lainnya | | [pense | i i | i [4 | Penanganan tumpahan B3 | Benar / | Tidak Benar | tainnya i |__| dengan benar it | j [5 | Limbah B3 dibuang dengan | Aman v | Tidak Aman | Lainnya | |__| aman | 1 i } |_PENANGGULANGAN BENCANA DAN KEADAAN DARURAT | Pemantavan I Data [ker] 1 | Tanda Jalur evakuasi Ada | | Tidakada jLainnya | terpasang jelas it 2 | Titik aman berkumpul Ada, | Tidakada | Lainnya 13 | Sistem aktivasi alarm | bencana Lainnya { i L | PROTEKS! KEBAKARAN | Pemantauan 1 | Tuas APAR bisa dengan mudah ditarik : j Data Mudah | Sulit Lainnya 2 | APAR terisi cukup Kosong | tainnya | Kartu monitoring APAR |_| terisi rutin Terisi_~ VTerisi wv Tidak diisi_ | Lainnya | | + | 4 | Petugas heim pada papan fterisisazeeeteet Terisi tainnya Tidak dist | Petugas memahami tugas | sesuai heim | Petugas memahami alur | aktivasi redcode Paham ¥ Tidak [ainnya | [lainnya | PERALATAN MEDIS Pemantauan i Data t Ket (1 | Kartu monitoring alat |_| medis terisi rutin Terisi V | Tidak terisi 2 | Staf paham cara menggunakan alat mé 3 | Alat medis berfungsi It dengan baik i SISTEM UTILITAS Pemantauan | Data Ket 1 | Air yang dihasilkan bersih_| Bersih ~ | Kotor Lainnya_ | 2 | Sistem listrik berfungsi [Baik v | Rusak lainnya > | |_| dengan baik een uel IL 3 | Saklar/tuas rusak [Rusak | Tidak Rusak- | Lainnya 4 | Genset dimonitoring Rutin v | Tidak Rutin | Lainnya secara rutin | dees Nee eee) Catatan : Petugas Ns. Yenni Martha, S.Kep.CEKLIST PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN MFK. RSIA HUSADA BUNDA unt = emu F Lata) TANGGAL 1 uu AMTUS ws [KESELAMATAN 1 [Pemantauan : Data ket 1 Ket pPemantavan: Data H d U1 [Tidak terjadi kehilangan {Ada TTidak ada, | Lainnya | | |__| benda berharga ! | ! | (2 Tidak teradi pencubkan Ada Tidak ads Lanny iM i 13 | Tidak terj i Lainnya _Lkekerasan/gangguan _| gaa 14! Pengunjung berperitaku | Tidak! Tertib. =. / Lainnya ___, tertib Tertib i : 3" CCTV Berfungsi dengan | Rusak Berfungsi y :tainnya : | baik | 1 | | |B3 DAN LIMBAHNYA | Pemantauan Data i Ket 1, 83 tersimpan dengon baik Baik - | Tidak Gaik | ainnya | Pemeberian label B3 sudah | Seal - Tidak i |_| sesuai | \ { | | 3 | Penggunaan APD dengan | Genar _ | TidakBenar | Lainnya | |__| benar : 4 | Penanganan tumpahan 63 | Senar J; Tidak Genar | Lainnya | dengan benar i 3 | timbah 83 dibuang dengan | Aman v [aaa jtainnya | | aman | eGHeat a "PENANGGULANGAN BENCANA DAN, READAAN DARURAT Pemantauan } 1 | Tanda Jalur evakuasi |_| terpasang jelas "2 Titik aman berkumpul tersedia[aie v «| Tidak ada | tainnya | Tuas APAR bise dark | Mudah Sulit [tainnya dengan mudah | 2 | APAR terisi cukup _ Terisi 3 Kartu monitoring APAR Terisi |__| terisi rutin i A 14 | Petugas helm pada papan _ Terisi i terisi L | | TS Petugas memahami tugas | Paham | Tidak sesuaihelm © | Paham eee [| Petugas memahami aur | Paham ~ | Tidak |_| aktivasi redcode LPaham penne UPERALATAN MEDIS eset [Pemantauan Data Ket “1 Kartu monitoring slat Terisi v Tidakterisi- Lainnya || medisterisirutin deeieeeeeaa : 1 [Stat paham cara ‘eakam, [Tae laine || |__| menggunakan alat medi i Paham | area 3 | Alat medis berfungsi . Rusak lainnya dengan baik (ace i | SISTEM UTILITAS: eee | Pemantauan Data eH eat “1 [Air yang dihasilkan berth Bersih <_{ Kotor lainnya 12 Sistem Histrikberfungsi. = Baik =| Rusak Lainnya |__| dengan baik_ i cies i 13 | Saldar/tuas rusak {Rusk Tidak Rusaie | Cainnya | | 14 | Genset dimonitoring, TRutin v | Tidak Rutin [Lainnya’ | || secara rutin: He ee i ssstens Catatan : Petugas ve ‘Ns. Yenni 1 S-Kepwet CEKLIST PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN MFK RSIA HUSADA BUNDA UNIT 2 Gere J (totes) TANGGAL «3 5 AQvses wry [KESELAMATAN : [Pemantayan I ‘| Kondisi bangunan dan 7 Lj gedung eee PZ Kerusakan pada bangunan/ fasilitas | EL Ket a [Tidak terjadi kehilangan | Ada Tidak ada { Lainnya |‘ benda berharga Face Hees Ht 2 Tidak terjadi penculikan Ada “Tidakeda _— Lainnya : | bayt od 3 | Tidak terja | Ada | Tidak ada | ainnya | | | [kekerasan/gangguan | ' ssi anasissaetes Beano Va | Pengunjungberperilaku Tidak Tertib. ~ | Lainnya = [ i tedih Tertib i i TS" Ct berfungsi dengan Rusak ——_ Berfungsiv . Lannya | baik } i 2 es ;B3 DAN LIMBAHNYA eT Pemantauan : Data 1 1; 83 tersimpan dengan baik | Baik 7 Tidak Baik ainnya j Pemeberian label B3 sudah | Sesuai | Tidak Sesuai ; Lainnya } feet | selene ees geese acest) i { {3 | Penggunaan APD dengan { Benar | | Tidak Benar | tainnya | i} benar “@ | Penanganan tumpahan 83 Benar » | Tidak Senar | Lainnya t + Sengan benar i i 1 | TS | Limbah 83 dibuang dengan | Aman ~ | Tidak Aman | Lainnya | | 1 Laman { i | i | ‘LPENANGGULANGAN BENCANA DAN KEADAAN DARURAT Pemantavan eects Data | 4 | Tanda Salur evakuasi [Ada | [Tidakada[tainnya '2 | Titik aman berkumpul Ada» Tidak Liersedia ~ Fainnya[3 | Sistem aktivasi alarm [Ada | | Tidakada | Lainnya | 4 i bencana lt L PROTEKSI KEBAKARAN Pemantavan Data 1 Tuas APAR bisa ditarik | Muda Sulit |_| dengan mudah ! See (2 APAR terisi cukup LTerisi_ “Kosong Lainnya 3 | Kartu monitoring APAR Terisi J» Tidakdiisi ‘ Lainnya {__{terisi sutin tees cau [4 | Petugas helm pada papan | Terisi / | Tidak diist | Lainnya | | 1 terisi i { L 1S Petugas memahamitugas | Paham | Tidak Lainnye __ sesuai helm ___| Paham 6 | Petugas memahami alur | Paham | Tidak aktivasi redcode { | Paham | PERALATAN MEDIS see | ‘Pemantauan it Data ket ©1| Kartu monitoring atat Jeri J Tidakterisi _ Lainnya | medisterisirutin b ae 12 | Staf pahiam cara | Paham | / Tidak jainnya | {_| menggunakan alat medis _jPaham | i | 3 | Alat medis berfungsi "Baik: Rusak Lainaya i [SISTEM UTILITAS: = i [Pemantauan I Data _ ket | 11 | Air yang dihasilkan bersih_; Bersih» | Kotor tainnya | : 12 sistem listrik berfungsi. Baik) ° Rusak Lainnya L_jdengan bak jf (3 | Saklar/tuas rusak | Rusak | Tidak Rusale| tainnya | : 1a! Genset dimonitoring TRutin [| Tidak Rutin | tainnya | | | secara rutin istsesteed| ereeeeeee ec i Catatan = Petugas Ms. Yenni Maftina, S.KepCEKLIST PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN MFK RSIA HUSADA BUNDA UNIT GEDUM 4 (AtaeArt) TANGGAL +E See ntee Wty (_KESELAMATAN, | Pemantauan : 1 Data Ket | 11! Kondisibangunan dan! Baik © | Rusak L_jgedung peer eceeeeeeeeee | 2 | Kerusakan pada | Ada Tidak Ada i | bangunan/ fasilitas | iis } 13 | Kondisi Railing Tangga | Baik v_| Rusak Tainnya | | 4 | Kondisi Lantai ; Baik ‘tainnya | ‘ LKEAMANAN: a | Pemantauan : i Data {Ket 1a [Tidak terjadikehilangan | Ada Tidak ada [Lainnya | |_| benda berharga | i 7 | } (2 Tidak terjadi penculikan Ada “Tidakada_Lainnya i 1 _, bayt a eee : 13 | Tidak terjadi jae Tidak ada L | kekerasan/gangguan H | | Pengunjung berperilaku | Tidak Tertib | i teri Tertib FS CCTV berfungsi dengan Rusak —_. Berfungsi , |_| baik i i 'B3 DAN LIMBAHNYA, anta 4: 83 tersimpan dengan baik | Baik 2 | Pemeberian label B3 sudah | Sesuai | Tidak Sesuai | ; L_| sesuai | | i { | {3 | Penggunaan APD dengan | Benar | | TidakBenar |Lainnya | | |_| benar L t i : (4; Penanganan tumpahan 83 | Benar | jdengenbenar |S | Limbah 83 dibuang dengan 1 [aman mantauan Data 1 | Tanda Jalur evakuasi | Ada) Tidak ada | Lainnya | terpasang jelas | t ie een "ZT itk aman berkumpul Ada 7 [Tidak ada | Lainnya tersedia Ett[3 [Sistem aktivasi alarm | bencana i‘ PROTEKS! KEBAKARAN ae Pemantauan 1 | Tuas! ‘APAR bi: _ dengan mudah az APAR terisi cukup “Terisi _ Kosong, iainnya Ta Kartu monitoringAPAR —_Terist [Lterisi rutin C |_| terisi ditarik | Mudah 4 | Petugas helm pada papan cTerisi | Tak isi | tainnya ‘Sulit [tainnya | Tidak dist Lainnya a eee 7S Petugas memahvami tugas | Paham - | Tidak ainnya | | _ sesuai helm Paham i [6 ! Petugas memahami alur | Paham ‘Tidak F Lainnya y 5 |__| aktivasi redeode i [Paham \ _ TPERALATAN MEDIS Hi = Pemantauan ee Data 1 Karu monitoring lat Terisi | Tidak teris “Tainnya i 1 medis terisirutin Sees) 7 2 | Stafpaham cara ‘paar “Tidak Vainnya | 1 | menggunakan atat medis ipaham | 3 | Alat medis berfungsi Balk "Rusa ainnya \ (_j dengan baik ee eal | SISTEM UTIUTAS, i eae 1 [Pemantauan Data (i [Air yang dihasilkan bersih | Bersih | Kotor (2 Sister istrik berfungsi Baik - Rusak Lainnya \__| dengan baik ua Hal 137 Saklar/tuas rusak | Rusak Fidel Rusai’|Lainnya i “4 | Genset dimonitoring YRutin | | Tidak Rutin | tainnya secara rutin aes cel iL Catatan : Petugas Ns. Yenni Martina, S.KepCEKLIST PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN MFK RSIA HUSADA BUNDA UNIT 1: Gauwe y fteuoUse) TANGGAL =A setae 2009 [KESELAMATAN _ ‘Pemantauan I Data LL ket ‘1 | Kondisi bangunan dan Batk TRusak Tiainnya | t \igedung (eee eee FE { | 2 | Kerusakan pada Tidak Ada | Lainnya | bangunan/ fasilitas | ie 3 | Kondisi Railing Tangga [ Rusak [Lainnya | | (4 T Kondisi Lantat Ti Lainnya | | KEAMANAN, annua | Pemantauan: i Ket 1 | Tidak terjadi kehilangan Lainnya |__| benda berharga \ | | i?) Tidak terjadi penculikan “Lainnya \ 1 | bavi Boece | [3 Tidak terjadi ‘Ada TTidakada | Lainnya |__| kekerasan/gangguan sist Spee HetEto [4 Pengunjungberperilaku | Tidak —_—| Tertib ainnya | (_tertib LTertib | TS [cctv berfungsi dengan | Rusak | Berfungsi , _ Lainnya | baik ee | B3DANLIMBAHNYA See sereeeadatl [Pemantauan a Data [ket | [11 [ 83 tersimpan dengan baik | Baik ~ | Tidak Baik | Lainnya | i 52 | Pemeberian label B3 sudah | Sesuai _ | Tidak Sesuai ; Lainnya | 1 sesuai I oe [3 |Penggunaan APD dengan | Benar _, | Tidak Benar | Lainnys | Lbenar | L | {4 | Penanganan tumpahan B3 | | Berar "Tidak Benar | Lainnya | 1 dengan benar I { | 5 | Limbah B3 dibuang dengan | Aman | Tidak Aman | Lainnya | |_| aman { i | [PENANGGULANGAN BENCANA DAN KEADAAN DARURAT jemantauan I _ Data = ket_| 1 | Tanda Jalur evakuasi [Ada Tidak ada | Lainnya |__| terpasang jelas \ i 12 Titik aman berkumpul Tada J | Tidakada | Lainnya | tersedia iaaH3 | Sistem aktivasi alarm Ada, | Tdakada | lainnya | {_Lbencana L L Ll i [PROTEKS! KEBAKARAN Z | [Pemantavan i Data Ket | | 1 | Tuas APAR bisa ditarik Mudah | Sulit ainnya | dengan mudah ie 2.| APAR terisi cukup v_| Kosong (ainnya | 13 | Kartu monitoring APAR _ | Tidakdiisi. | tainnya | | |_| terisi rutin | [ | | 4 | Petugas helm pada papan v | Tidak diisi | Lainnya | terisi LL | _ 15 | Petugas memahami tugas | Paham w ! Tidak ‘ainnya | |_| sesuai helm i | Paham H { | 16 | Petugas memahami alur | Paham y | Tidak | Lainnya | | aktivasi redcode I | Paham i { PERALATAN MEDIS | Pemantauan i Data ] Ket | 1 | Kartu monitoring alat Terisi. v | Tidakterisi [Lainnya | } |_| medis terisi rutin i | | i 2 | Staf paham cara Paham | | Tidak |__| menggunakan alat medis | Paham | 3 | Alat medis berfungsi [Baik / | Rusak |__| dengan baik { i [SISTEM UTIUTAS: | Pemantauan Data Ket (1 [Air yang dihasitkan bersih | Bersih v | Kotor tainnya, i 12 Sistem fistrik berfungsi. | Baik —U | Rusak lainnya | |__| dengan baik i i E | | (3 | Saklar/tuas rusak {Rusak | Tidak Rusak nya, at | 4 | Genset dimonitoring Rutin [| Tidak Rutin | Lainnya |__| secara rutin i | i | Catatan Petugas Ns. Yentif Martina, S.Kep