Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • TKRS 6a

    Uploaded by

    Dimas Aditiya
    6 views10 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views10 pages

    TKRS 6a

    Uploaded by

    Dimas Aditiya

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 10
    BERITA ACARA PENANDATANGANAN PERJANJIAN KERJA SAMA, ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.TENGKU MANSYUR KOTA TANJUNGBALAI DENGAN PT. KIMIA FARMA APOTEK TENTANG PENGELOLAAN APOTEK PELENGKAP Nomor :007/55/RSUD...... Nomor :10/BMMTUIRMIN/2023 Pada hari ini, Rabu langgal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua(28- 12-2022), bertempat di RSUD dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. dr. Tengku Mayang Mestika, yang dalam jabatannya sebagai Direktur RSUD dr.Tengku. Mansyur Kota Tanjungbalai, diangkat berdasarkan Surat Perintah Walikota Tanjungbalai Nomor: 820/257/K/ 2022 tentang Penugasan Pegawai Negeri Sipil Sebagai Direktur RSUD dr. Tengku Mansyur Kola Tanjungbalai, yang berkedudukan di Jalan May.Jend Sutoyo No,39 Kota Tanjungbala, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA—————————— ——- 2. Apt. drs. Roy Mustakimdalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bisnis Manajer Medan, dari dan karena itu untuk dan atas nama PT. Kimia Farma Apotek berkedudukan di Medan, Jalan Palang Merah No. 32 - Medan, sesuai dengan Surat Keputusan Direksi Nomor : KEP.ORSWDIR-KFAII2021tanggal 30 Mart #021 solani delay onan tajesona ini disebut PIHAK KEDUA Telah dilakukan penandatanganan perjaniian kerjasama tentang pengelolaan apotek pelengkap pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai. Demikian berita acara ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA PENGGUNA ANG! PT. KIMIA FARMA APOTEK RUMAH SAKIT UMUI dr. TENGKU MANSYUR KOTA BpFeM0900120902 arp eeele dr. Tengku Mayang Mestika Apl drs. ROY MUSTAKIM DIREKTUR: MANAGER BISNIS Menketahgi, 4 WALIKOTA JPQUUNGBAL. ee sunee PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.TENGKU MANSYUR KOTA TANJUNGBALAI DENGAN PT. KIMIA FARMA APOTEK TENTANG PENGELOLAAN APOTEK PELENGKAP Nomor :007/55/RSUD.... Nomor :11 /BMM/TUIRMIII2023 Pada ha ini, Rabu Tanggal Oua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Oua Puluh Dua(28- 42-2022), bertempat di RSUD dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai, kami yang bertanda tangan di bawah in: |. dt. Tengku MestikaMayang,Direktur RSUD dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai, diangkat berdasarkan Surat Perintah Walikota Tanjungbalai Nomor : 820/257/K/ 2022 tentang Penugasan Pegawai Negeri Sipil Sebagai Direktur RSUD dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan Pemerintah Kota “Tanjungbalai selanjutnya dalam perjanjian ini isebut PIHAK PERTAMA —— I. Apt. drs. Roy Mustakim dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bisnis Manajer ‘Medan, dari dan karena itu untuk dan atas nama PT. Kimia Farma Apotek berkedudukan di Medan, Jalan Palang Merah No. 32 - Medan, sesuai dengan Surat Keputusan Direksi Nomor KEP.OK3ENDIR-KFA/N2021 tnagal 30 Maret 2021 selanjutya dalam peranan Kejesama ini disebut PIHAK KEDUA — PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya dalam perjanjian ini secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dengan ini terebin dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut 1, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penunjukkan PIHAK PERTAMA sebagai apotek pelengkap dalam hal pelayanan rese pobat, bahan habis pakei dalam program pelayanan BPJSKesehatan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap pelayanan Resep Kronis dan Pihak-pihak KeTiga yang memiliki Kerjasama tertulis (PBI Non Akt, PEMKO Non Register dan Pemko Non Register Dana Provsu) di RSUD dr.TengkuMansyur Kota Tanjungbalai 2, Rumah Sakit Umum Daerah dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai adalah Rumah Sakit Umum mmilik Pemerintah Kota Tanjungbalai, yang berkedudukan di Jalan May.Jend Sutoyo No.39Kota Tanjungbalai 3, PT. Kimia Farma Apotek adalahsebuah Badan Usaha Mik Negara, yang bergerak di bidang jaringan layanan kesehatan dengan unit usahanya meliputi apotek, kinik dan usaha Kesehatan lainnya yang tersebar di wilayah Republik Indonesia, 4, Bahwa dalam rangka implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional PARA PIHAK memandang perlu untuk mendukung pelayanan obat-obatan dan bahan medis habis pakai bagi para peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPUS Kesehatan. Piha F PihakKedua [eae 5, Peserta (pasien) adalah nama yang terdaftartercatat aktif dengan memiliki kartulidentitas berstatus aktif yang diterbitkan oleh BPS Kesehatan dan atau oleh pemerintah daerah, 6. Bahwa PIHAK KEDUA selahu perusahaan yang bergerak dalam jaringan layanan Kesehatan yang berpengalaman dalam memiberikan pelayanan kefarmasian di seluruh Indonesia, bersedia bekerjasama dalam pelayanan perbekalan farmasi di Rumah Sakit Umum Daerah df. Tengku Mansyur Kota Tanjungoalai. Selanjutnya PARA PIHAK telah sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama dalam hal pelayanan ketarmasian termasuk penyediaan perbekalan farmasi di Rumah Sakit Umum Daerah dr:Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 DASAR HUKUM (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. (2) Undang-Undang Republik indonesia Nomo: 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. (3) Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. (4) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerjasama Daerah, (6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 05 Tahun 2018 Tentang Perubahan Ketiya atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (6) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. (7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit (8) Surat Edaran Mente Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK/Menkesi32/2014_ tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada Faslitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasiltas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. (9) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01,07-MENKES/6485/2021 tentang Formularium Nasional Pasal 2 RUANG LINGKUP PERJANJIAN (1) PIHAK KEDUA akan mengeloia pelayanan kefarmasian termasuk perbekalan farmesi, baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Peserta Kronis dan Pihak pihak Ke Tiga yang memilki Kerjasama tertulis (PBI Non Aktif, PEMKO Non Regiter dan Pemko Non Register Dana Provsu) dalam hal terdapat kekosongan perbekalan farmasi di RSUD dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalal WE se [Phakkeaa: | [ee (2) Pelayanan atas Kebutuhan pemenuhan resepisalinan resep atas pasien peserta BPUS kesehatan tersebut telah melalui legalisasiverifikasi oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah dt Tengk Mansyur Pasal 3 MAKSUD DAN TUJUAN (1) Meksud giadakannya perjaniian keriasama ini adalah delem rangka memenuhi Kebutuhan PIHAK PERTAMA atas pelayanan kefarmesian termasuk pemenuhan perbekalan farmesi di Rumah Sakit Umum Daerah or. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai (2) Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatken Kualitas pelayanan bagi pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalal atas persetujuan PIHAK PERTAMA. (3) Guna memenuhi kebutuhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas maka PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pemenuhan kebutuhan tersebut sebagei -apotek pelengkap Rumah Sakit Umum Daerah dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku, Pasal 4 PENGELOLAAN APOTEK PELENGKAP (1) Pengelotaan apotek pelengkap Kimia Farma sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang meliput 2. Penyediaan obat-obatan, bahan medis habis pakai dan perbekalan farmasi lsinnya atas permintaan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berdasarkan salinan dan atau resep dokter (Spesialis, Umum dan Gigi) yang telah di verifikasi oleh Intalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) RSUD dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbala, b. Pelayanan kefamasian; . Aspek manajemen dilaksanekan menurut sistem dan prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA, yang dalam hal ini dlaksanakan oleh Manager Bisnis Medan; (2) Apoteker Pengelola Apotek (APA) sebagai penanggung jawab teknis apotek ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, yang akan mengurus segala perijinan yang dibutuhkan berkenaan dengan pengelolaan ‘apotek pelengkap Kimia Farma dan jika diperiukan dapat meminta bantuan dari PIHAK PERTAMA. (3) Apotek pelengkap Kimia Farma berfungsi sebagai apotek pelayanan kefarmasian yang melengkapi penyediaan obat, penyediaan banan medis habis pakal dan perbekalan farmesi lainnya, dalam hal terjadi kekosongan obat di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai, bagi pasien rawat jalan maupun rawat inap pasien peserta BPUS Kesehatan. (4) Resep yang ditujukan atas pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap,Layanan pasien Kronis dan Pihak pinak Ke Tiga yang memilki Kerjasama tertulis (PBI Non Akt, PEMKO Non Regiter dan Pemko Non Register Dana Provsu) yang dilayani oleh PIHAK KEDUA apabila telah melalui verifies legalisasi dan memenuhi syarat oleh personalia Instalasi Farmasi dan atau team verifikas| yang bertugas saat itu. (6) Pelayanan dilakukan setiap Hari dari Pukul 08.00 WIB SID 24.00 WIB. (6) Segaia perizinan yang mungkin dibutuhkan berkenaan dengan pengelolaan apotek pelengkap akan diurus oleh PIHAK KEDUA dengan bantuan PIHAK PERTAMA bilamana diperlukan. (Pana Pha Reda Coe ee re (7) Pengelolaan apotek pelengkap mengacu kepada standar operasional prosedur yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA. (8) Guna kelancaran mangjemen dan pelayanan kepada pasien, PARA PIHAK sepakat untuk menggunakan prinsip keterbukaan sesuai kewenangan yang ada paca masing-masing pihak, dimana setiap hasil temuan pengawasan akan selalu dbicarakan bersama, Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK (1) Kewajiban PIHAK PERTAMA: Mengkoordinasikan Kebutuhan obat bagi pasien Rumah Sakit kepada PIHAK KEDUA dengan ‘melampirkan resep yg dibuat oleh dr.Umum, dr.Spesialis, dr. Gigi dan dan resep hasil veriikasi yang telah di veriikasi/disahkan oleh personalia di Instaiasi Farmasi Rumah Sakit; Melakukan proses verifkasi atas alat tagih yang telah diberikan PIHAK KEDUA selambat- lambatnya 30 hari dari tanggal citerimanya alat tagih atas pelayanan dan berhal melakukan tersebut; ‘Melakukan rekonstiasirincian tagihan pembayaran atas pemenuhan perbekalan farmasi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setiap bulan; Melakukan pembayaran atas pemenuhan perbekalen farmasi sebageimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) dan ayat (3) selambat-lambatnya 30 hari dari tanggal alattagi, Menjaga kerahasiaan data dokumen yang ciberkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. (2) Hak PIHAK PERTAMA Mendapatkan pelayanan secara baik; ‘Memberi teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila dalam pengelolaan apotek pelengkap sebagalmana yang telah disepakati PARA PIHAK tidak sesuai kewaliban PIHAK KEDUA; Melakukan rekonsiliasi dan verifikasi terhadep laporan penjualan dari PIHAK KEDUA; il dari penjualan PIHAK KEDUA, Menerima (3) Kewajiban PIHAK KEDUA: a PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk memenuhi permintaan obat-obatan yang tidak dapat dilayani oleh Instalasi Farmasi RSUD dr. Tengku Mansyur sesuai dengan resep dokter dan hasil verifikasi dari team verifikator (Pelayanan Kronis) dan tidak diperbolehkan untuk menambah, mengurangi, ataupun mengganti jenis obat kecuali atas persetujuan dokter dan atau Instalasi Farmasi RSUD dr. Tengku Mansyur Kota Tanjung Balai; PIHAK KEDUA memberikan bagi hasil dari penjualan kepada PIHAK PERTAMA sebesar: 1, 1% (satu persen) dar total penjualan yang telah lunas setiap bulannya exclude pajak pertambahan nilai (PPn) dan pajek pertambahan hasil (PPh) yang disetorkan secara rutin, setiap bulannya, dan dibayarkan selambatlambatnya tanggal 10 (Sepuluh) bulan berikutnya pada kas daeran via transfer ke No. Rekening: Pinak Keaa [eer Peers) ‘Nama Bank BANK SUMUT k NomorRekening 3301020001644 Rekening Atas Nama: BLUD RSUD KOTA TANJUNGBALAI No NPWP 41,832.404.2-115000 an RSUD dr.Tengku Mansyur Tanjungbalai .Pajak pertambahan (PPn dan PPh) atas pembayaran Kompensasi sebagaimana dimaksud pada huruf b diatas, akan disetor/dipotong langsung oleh PIHAK PERTAMA dan bukti pembayaran pajak tersebut diserehkan kepada PIHAK KEDUA untuk disetorkan ke Kantor Pajak Pratama Kota Tanjungbala: d. Menyampaikan laporan penjualan/alat tagin atas pelayanan setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA; e. Melakukan rekonsliasi dengan PIHAK PERTAMA alas laporan penjualan sebagaimana dimaksud pada huruf d (4) Hak PIHAK KEDUA a. Mendapatkan hasil verifikasi selambat-ambatnya 15 hari kerja dari tanggal laporan penjualan

    You might also like