PROCESSAMENTO AUDITIVO CONHECER, AVALIAR E INTERVIR Cristiane Lima Nunes Prefacio da Dra, Luisa MonteiroINDICE Pre‘écio .. 5 Apresentacao 7 Introdugéo 9 ‘Capitulo 1 A IMPORTANCIA DA AUDICAO. " ( sistema auditivo. 12 Niicleo coclear (NCJ een 13 ‘Complexo olivar superior (COS). 3 Colfculo inferior (Cl) e lernnisco lateral (LL)... “4 Corpo geniculado medial (CGM) 14 Cértex aucitivo (CA) 15 Compo caloso (CC) 15 Capitulo 2 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL ~ DEFINICAO E CARACTERIZACAQ winx. 17 Causas da perturbaco do processamento auditivo 19 Capitulo 3 RASTREIO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO EM CRIANCAS PORTUGUESAS.... 21 Testes auditivos para o Rastreio do Processamento Auditivo (RPA) Aplicagdo dos testes de RPA Teste de Localizago Sonora (LS) Teste de Meméria Sequencial Nao-Verbal (MSNV).. Teste de Meméria Sequencial Verbal (MSV)... Escala de Avaliagao do Funcionamento Audit, Rastreio do Processamento Auditivo (RPA) - Protocols. Capitulo 4 AVALIAGAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO vavsssnsseesesen = Aspetos gerais sobre a avaliaco do processamento auditvo 35 Passos para uma avaliacao do processamento auditivo, recat Testes do Processamento Auditivo. al Material verbal utilizado na avaliagao do processamento auditivo al Testes para avallagao do processamento auditivo 42 Teste monoaural de baixa redundanci. 42 Teste dicstico 48 Testes temporais 51 ‘Teste de integra¢io binaural 55Relat6rio de avaliagdo do processamento auditivo 56 Relat6rio 1 / Caso 1. 57 Relatério 2 / Caso 2. 60 Relatério 3 / Caso 3 68 Cinco sugestées para a realizacio do relat6rio.. 66 Capitulo 5 DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E PERTURBAGAO DA COMUNICAGAO 69 NO CONTEXTO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO wo : a Dificuldades de aprendizagem e perturbacao da comunicagao no contexto do processamento ‘auditivo — resultados obtidos no estudo de doutoramento em Portugal (Nunes, 2012) wu... 73 Questionario SAB e 0s grupos de estuclo Se Ee ae rar Estudo da correlacdo entre os testes do PA com os resultados obtidos no escore do questionario SAB. Baa i “Achados dos testes de Processamento Auditivo por grupo e teste aplicado ‘Teste de Localizacio Sonora (LS) Teste de Memiéria Sequencial Verbal (MSV)... Teste de Meméria Sequencial Nao-Verbal (MSNVI ‘Teste Fala com Ruido (FR). Teste Dicético de Digitos (DD). eee Teste de Padrio Harménico em Escuta Dicética com Digitos (TDDH).... Teste Padrao de Duracéo (PD) Teste Gaps-In-Noise (GIN) nn z fearon! 06 Resultados obtidos nos testes aplicados em criancas portuguesas e andlise por grupo de estudo 100 Sensibilidade e especificidade dos testes auditivos aplicades na populacao portuguesa. 105 Valores de referéncia sugeridos para a populacao portuguesa, s 108 Capitulo 6 TREINO AUDITIVO NA PERTURBAGAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO wn... 113 Tipos de treino auditivo: acusticamente controlado OU MOP nme was “118 Competéncias auditvas estimuladas no treino auditvo. ae "4 Sugestdes para um treino informal estruturado e, consequentement, Mais €FCAZ renee 16 6 12 Exemplos de exercicios terapéuticos por competéncia auditiva... ' Objetivo especifico 1 ~ Estimular a competéncia auditiva de localiza¢a0 dos s0n$ mw 21 Objetivo especifico 2 ~ Estimular a competéncia audltva de meméria auditiva para sons nao-verbai Objetivo especifico 3 — Estimular a competéncia auci 122 fiva de meméria auditiva para sons verbais a i 122 Objetivo especifico 4 ~ Estimular a competéncia auditiva de atencao seletiva 123 Objetivo especifico 5 ~ Estimular a competéncia aucitiva de atencao binaural... 124 Objetivo especifico 6 ~ Estimular a competéncia auditiva de discriminagao 125 de padres temporais na Objetivo especifico 7 —Estimular a competéncia auditiva de fechamento..n.nnrn 126 Sugestio de aplicativos para auniliar no treino auditvo. 127 Bibliografia recomendada.PREFACIO Ao longo dos anos de actividade clinica na Area da Otorrinolaringologia, em especial da Otorrinolaringologia Pedidtrica, muitos foram os pacientes em que queixas muito especificas de perturbacdes de funcao auditiva coexistiam com testes comportamentais e fisioldgicos de audicao normais. A incapacidade de diagnosticar e enquadrar devidamente estas situagGes clinicas levava a um sentimento de frustragdo dos profissionais envolvidos e dos familiares. Ao longo da primeira década deste século estendeu-se a Portugal a vaga crescente do conhecimento dos mecanismos anatomofuncionais do Processamento Auditivo (Central) e do desenvolvimento de baterias de testes de rastreio e diagnéstico das Perturbacdes de Processamento Auditivo. A maior parte das publicagGes desta drea chegava-nos dos Estados Unidos, Reino Unido e Brasil; seguimos com aten¢ao definicoes e classificaces emitidas por associaces profissionais desta area e chegdmos a testemunhar os primeiros passos desta recentemente reconhecida area clinica em reunides multiprofissionais da British Society of Audiology. Tornava-se claro que urgia padronizar baterias de testes de diagnéstico a que deverfamos sujeitar os nossos pacientes com perturbagées das fungdes auditivas superiores, que muitas vezes coexistiam com dificuldades de aquisicio de linguagem, dificuldades escolares e de comunicacao. Especial importancia para nés tinha 0 trabalho desenvolvido pela escola brasileira, pela comunhao com © nosso pais, ressalvadas as idiossincrasias do idioma falado nos dois lados do Ailantico. O trabalho académico e clinico que a Professora Cristiane Lima Nunes desenvolveu em Portugal ao longo dos ultimos anos tem sido de extrema relevancia para a divulgagao e 0 progresso do conhecimento destes conceitos diagnésticos e terapéuticos nesta 4rea. O seu esforco de divulgacio e de formacao de profissionais (audiologistas, terapeutas da fala, médicos e professores) culmina agora na publicagio desta obra. O titulo, «Processamento Auditivo — conhecer, avaliar e intervir», resume de forma magnifica os objectivos desta obra, instrumento fundamental que preenche uma lacuna no panorama cientifico e clinico portugués. O seu contetido permite ao leitor, ao longo dos varios capitulos, percorrer os fundamentos tedricos gue sustentam o funcionamento do Processamento Auditivo e a etiologia das * PAPA-LETRASProcessamento Auditivo suas Perturbagées. Os testes de rastreio e de diagndstico aqui descritos foram padronizadose validados paraa nossa lingua ea nossa populagao; a sua aplicagao ea interpretacao dos resultados so excelentemente explanados, permitindo aos profissionais envolvidos nesta area a producao de relatérios fundamentados que orientem para 0 correcto diagnéstico e subsequente intervencao. A par do mérito cientifico da obra, saliento as qualidades pessoais da autora que se tém reflectido na generosidade da partilha do seu conhecimento e na sua total disponibilidade para participar em eventos de divulgacdo junto de profissionais, pais e sociedade em geral, alertando para sinais precoces e de alerta desta patologia. A amizade e ao companheirismo que nos tem unido nos nossos percursos profissionais se deve a grata oportunidade de prefaciar esta publicacao, indispensdvel peca na formacao de actuais e futuras geracbes dos clinicos ligados a audicao, ao desenvolvimento linguistico, 4 aprendizagem e & comunicacao. Lisboa, Janeiro de 2014 Luisa Monteiro A prefaciadora nao escreve segundo 0 novo Acordo Ortogrifico. GH - Para-tetrasjar APRESENTACAO esta epoca criancas que apresentassem prejuizo no jungdes comunicativas relacionadas com a expressao oral, escrita e/ou compreensdo deveriam ser avaliadas nao somente na sua capacidade de detetar 0 som, mas especialmente na capacidade de interpretar © som. Ha diversos estudos que apontam as implicacoes entre a Perturbacdo do Processamento Auditivo e a Perturbacio da Comunicacao, e pesquisas cientificas mais recentes demonstram uma forte associacao entre a Perturbacao jo Processamento Auditivo e 0 fraco desempenho académico. fugat, encontrar especiatistas, tanto para 0 exame quanto para a ntervencao, ainda é uma tarefa dificil e um dos motivos encontra-se na falta de ura cientifica de facil acesso aos nossos técnicos, especialmente escrita por ofissionais que atuam nesta rea em Portugal, consequentemente ha uma falta fe conhecimento sobre diversos aspetos, 0 que retarda a evolugio cientifica area. Nesse sentido, este & 0 primeiro livro editado em Portugal sobre Avaliacdo ervenco no Processamento Auditivo. Um livro que surge na sua maior parte do meu estudo de doutoramento em Satide Infantil concluido em 2012 + PAPA-LETRAS— Processamento Auditivo, ———————— na Universidade do Minho, com a orientagdo das Professoras Doutoras Graca Simées de Carvalho e Liliane Desgualdo Pereira, e que nos evidenciou informagGes que podem ser relevantes numa pratica baseada em evidéncia e em estudos posteriores, e também fruto da experiéncia clinica nessa drea ao longo de toda a minha formacao. O presente livro est dividido em seis capitulos que abordarao varios temas: No Capitulo 1 é realizado um enquadramento tedrico no qual é descrito, de forma breve, o funcionamento do sistema auditivo para se compreender do ponto de vista anatomofisiolgico as implicacGes deste exame em criancas ¢ adultos; no Capitulo 2 € apresentada a definicao e a caracterizacao do processamento auditivo, seguindo com a descricao dos autores sobre as causas da perturbagio do processamento auditivo, e apontando as formas de avaliagdo; no Capitulo 3 sugiro um protocolo de aplicagao para o rastreio do processamento auditivo; no Capitulo 4 descrevo as etapas envolvidas numa avaliagao do processamento auditivo detalhando os testes comportamentais, a sua andlise e relat6rio final; no Capitulo 5 discuto a relagao entre a perturbacao do processamento auditivo e outras dificuldades comummente observadas na pratica clinica, assim como apresento 0s resultados dos estudos conduzidos no meu doutoramento; no Capitulo 6 abordo algumas formas de intervengao para o tratamento de criangas € adultos com perturbacao do processamento auditivo. Para concluir, gostaria de dizerque espero que neste livro os leitores encontrem informacées relevantes para ajudar a diagnosticar e intervir em criangas e adultos com Perturbacdo do Processamento Auditivo, assim como que este seja 0 meu Contributo como o primeiro pequeno passo para os préximos grandes passos de outros colegas em Portugal. Cristiane Lima Nunes EL - paea-tereasINTRODUCAO O interesse cientifico e clinico na area do Processamento Auditivo (PA) ja existe hd mais de cinco décadas. Os Estados Unidos, pioneiros em estudos neurocientificos sobre o processamento da informacao pelo sistema auditivo, revelamcadavezmaispesquisasdeassocia¢aoentreestafuncdiodosistemaauditivo e outras competéncias igualmente importantes ao adequado desenvolvimento do individuo. Na década de 50 do século XX jd se dava importancia a avaliar © PA em criangas com dificuldades na comunicagao (Myklebust, 1954), 0 que em Portugal é designado por Perturbacées da Comunicacao (PC), e que se refere ao prejuizo no desenvolvimento das fungdes comunicativas relacionadas com a expresso oral, escrita e/ou compreensao (Costa, 2011), Em geral, perante a avaliagdo para o diagnéstico da perturbacdo da comunicacdo, é sugerida a realizagao de alguns exames complementares para um diagnéstico clinico mais preciso. Assim, a avaliagao auditiva é comummente solicitada; porém, em Portugal, os exames clinicos auditivos geralmente nao contemplam a avaliacao do Processamento Auditivo, visto que este é um exame recentena investigacao e pouco divulgado na clinica audiol6gica neste pa’s. Desta forma, o sujeito avaliado poder apresentar um audiograma com limiares dentro dos niveis de normalidade, o que indica boa conduc do som e capacidade de detegéo e discriminagao num ambiente silencioso, mas nao nos oferece a certeza de que em condicées pouco favordveis, como num ambiente com tuido, este mesmo som seja percebido e, consequentemente, bem interpretado. A avaliagio do processamento auditivo fornece-nos informagées importantes que servem para verificar se a condugao do som se dara de forma adequada até as vias auditivas mais corticais, pois estas representam um nivel mais elevado da fungao auditiva. O Processamento Auditivo esta relacionado a capacidade de realizacao de diferentes competéncias auditivas, tais como localizagao sonora e lateralizacao, discriminagao auditiva, reconhecimento dos padrées auditivos e percecdo dos aspetos temporais (ASHA, 1996). Para além dos estudos que apontam para as implicacées entre a Perturbagao do Processamento Auditivo (PPA) e a Perturbacao da Comunicacao (PC), pesquisas cientificas atuais demonstram uma forte associacao entre a PPA e © fraco desempenho académico (Bellis, 2000; Farias, Toniolo & Céser, 2004; Nunes, 2012). Isto justifica-se pelo facto de que, diante de uma dificuldade na capacidade de perceber e discriminar os sons, as criancas podem ser prejudicadas no seu ambiente de aprendizagem. ED - Papa-tereas:— Processamento Auditivo ~ Os desafios encontrados para que possamos tornar 0 ambiente de aprendizagem altamente facilitador sao indmeros e constituem um elemento de discussao didria nas escolas de todo o mundo, Por outro lado, os estudos e os avangos clinicos na area do Processamento Auditivo em Portugal sao escassos @ pouico tém contribuido para a verificagao do baixo desempenho escolar ou a comorbilidade com as perturbagGes da comunicagao. Tendo como base os estudos citados de associagao entre as competéncias académicas e comunicativas e 0 processamento auditivo, consideramos que a avaliagao do processamento auditivo é fundamental em criangas com prejuizo academico erou com perturbagdes da comunicagao. Para além das criancas, no nos podemus esquecer dus aviuilos que, muilas Gi um processo de envelhecimento ou por um comprometimento neurolégico subjacente. A presenca de um audiograma com limiares tonais dentro da normalidade em individuos que tém queixas auditivas nao ¢ norma gjpReeisorestaratentoras (querxas mais comuns, tais como a cificuidade em ouvir em ambientes com uido, Nos idosos 0 quadro pode ser diferente, pois para além das queixas auditivas € comum a verificacao de uma perda auditiva neurossensorial, que agrava 0 processamento auditivo por limitacdes fisiolégicas do sistema auditivo periférico. Entretanto alguns estudos demonstram que a perda auditiva neurossensorial nao seria um fator determinante para a presenca de perturbacao do processamento auditivo, mas sim uma agravante da mesma (Quintero, Marotta & Marone, 2012) que nao é necessério ter uma perda auditiva periférica comprovada ou queixas muito especificas para se ter um quadro de Perturbacao do Processamento Auditivo (Sanchez, Nunes, Barros, Gananga & Caovilla, 2008). Desta forma por volta dos 60 anos é preciso estar atento as queixas e a uma avaliagao audiolégica precisa, que verifique as condigdes do sistema nervoso auditivo central, para além das avaliagées auditivas periféricas convencionais. A Panto 2° ENN ermererEE sn do desenvolvimento ou “aSS0Ci aMtoU, ‘Musick & Luxon, 2001). Algumesseloencessnearologicasyelsindromesipodery estar celacionadas coma Perturbacio do processamento AUGIIvD e,.NeSies.cas0%, devem ser abservadas com alguma atencao para que se verifique a possibilidade “de um tratamento adequado considerancdo, em aiguns casos, 0 treino auditivo. MG « papatcreaswo” ORS CAPITULO 1 A IMPORTANCIA DA AUDICAO Dos cinco sentidos do ser humano, @JqUGG@esI S256) lsiqUelenguctesta’ mais envolvido no desenvolvimento linguistico e cognitivo. F pela percecio do som ouvido que desenvolvemos a comunicacao, comunicacao que por sua vez favorece o enriquecimento de varios niveis cognitivos através da relacao dialégica estabelecida entre os individuos. Ouvir um som significa analisar um evento fisioldgico distribufdo no tempo e, para que este processo ocorra na sua perfeicao, precisamos de uma via auditiva capaz de detetar, discriminar, reconhecer e compreender toda a informacdo auditiva (Erber, 1982). Desta forma, ao avaliarmos se um individuo ouve/escuta na perfeicao, devemos garantir nao s6 se ele é capaz de detetar a presenca de um som, mas se também é capaz de processar a informago auditiva por todo 0 sistema nervoso auditivo. A percecao da informacao auditiva esta relacionada com 0 que «fazemos com o que ouvimos» (Lasky & Katz, 1983); logo, nao basta ter a sensagao do som ouvido, é preciso perceber e compreender o que ouvimos. £ muito comum no nosso dia-a-dia verificarmos que individuos, de qualquer idade, relatam que tém alguma dificuldade em ouvir ou apresentam um comportamento tipico de quem nao est a ouvir bem. @HiiSalaqaearaUlayweste comportamento e observado nas criangas atraves dos pequenos momentos de distragav, na necessidade de repeticao Ge informagao, nas trocas de sons durante iniormacao (seja uma rima ou uma série de instrugdes vierecidas pelo proiessor) e até na dificuldade de perceber a coesao de uma mensagem pela troca de duas palavras que audilivamente possam ser parecidas (Heymann, 2010). Desta forma, o comportamento auditivo de uma crianca em sala de aula pode conduzir a uma maior dificuldade na interagao entre o professor e 0 aluno, que, por consequéncia, poderd gerar um prejuizo no desempenho académico. Os estudos que envolvem as relagGes entre o perfil das competéncias auditivas € as dificuldades de aprendizagem tém-nos apresentado que dificuldades auditivas especificas podem ser uma componente primaria das dificuldades de + PAPA-LETRASProcessamento Auditivo aprendizagem (Engelmann & Ferreira, 2009) e que criangas com dificuldades de aprendizagem, em geral, apresentam respostas deficitérias nos testes de PA (Neves & Schochat, 2005). O sistema auditivo 0 € comummente dividido em duas partes:_o sistema auditivo perirérico e 0 sistema auditivo centralaA porcao periférica € dividida em ouvide extemo, ouvido medio € ouvido 1 nha, 20031.A porgao central inicia-se na primeira sinapse entre as fibras nervosas provenientes da céciea ¢ estende-se_até ao DE. Bamiou, Pe ROSES Nine OES PSCC EME LEG ATER especialmente 0 sistema auditivo central, que constitui os centros nervosos primdrios e que esta totalmente relacionad coma aUdiGaOy Pujol & Trigueiros-Cunha, 2003). Os nticleos auditivos exercem um papel fundamental na interpretaco do som ouvido e a sua fungao estd intrinsecamente relacionada com os achados clinicos de uma avaliagio do processamento auditivo. ‘Vias auditivas centrais com marcacao dos nticleos do sistema auditivo ERE. - rara-tereasProcessamento Auditivo Destacamos na proxima seccao, de forma resumida, 0 importante papel de alguns ndcleos do sistema auditivo na interpretacao dos sons recebidos pelo ouvido. Ndcleo coclear (NC) O NC possui uma regio ventral (NCV) e outra dorsal (NCD), sendo que na regio ventral hd uma diviséo entre nticleo coclear antero ventral (NCAV) e€ nticleo coclear postero ventral (NCPV). Cada regiao destas recebe simultaneamente diferentes estimulagdes e completa a representacao tonotépica executada inicialmente pela coclea. (QO™RUCIONGOCIEaRIVEHUAINANCSIOIAS especializadas que tealizam conexoes com o nucleo olivar superior medial ¢ fihatinuitiatin porate COMI Phillips, 2007 ONC € responsavel pela analise de diterentes frequencias do som. sendo que as altas frequencias sao detetadas por fibras do nervo auditivo presentes em regides mediais no NCD e no NCPY, e as frequéncias baixas sao detetadas por fibras projetadas na regio lateral do NC. Outra importante caracteristica do NC 6a capacidade de perceber mudancas de intensidade, e também a de responder 4s modulacées de amplitude (Musiek & Baran, 2007). ‘A capacidade de perceber mudancas actisticas rapidas entre os estimulos auditivos, quando utilizamos um teste como 0 de detecao de gaps, por exemplo, est clinicamente correlacionada com a regiao do NC WMusics & Baran, 2007). Complexo olivar superior (COS) © COS € 0 primeiro niicleo do sistema auditivo com representacdo binaural (COS direito e COS esquerdo) que recebe estimulos monoaurais, ou seja, os estimulos recebidos pelo ouvido direito seguem para 0 COS do lado direito, © ‘COS contém um numero diferenciado de grupos celulares com variacoes auto- -arquitetdnicas nas suas conexdes e nas suas fungdes e, neste grupo de células, sAo destacados pelo menos dois importantes nticleos: 0 medial e o lateral (Phillips, 2007). Estas regides esto especialmente envolvidas na capacidade de descodificar estimulos binaurais importantes na localizagéo espacial do som. Ambos os nticleos também sao tonotopicamente organizados e os neurdnios de ambos 0s nticleos sao estimulados pelos dois ouvidos. Desta forma, temos que no COS € possivel na pratica verificar trés importantes competéncias auditivas: (i) a andlise da diferenca de tempo interaural; (ii) a localizagao e lateralizagao do som; (iii) a fusdo binaural (Musiek & Baran, 2007). Estas competéncias podem, por exemplo, alertar-nos para, diante do som de uma buzina, sabermos se este seria um sinal de perigo ou no, pois para além de > PAPA-LETRASProcessamento Auditivo discriminarmos 0 tipo de buzina pela sua frequéncia sonora, poderfamos medir a distancia e a fonte de origem gracas a diferenca de intensidade, a localizacao @ 8 lateralizacao do som captado pelos nossos ouvidos. Coliculo inferior (Cl) e lemnisco lateral (LL) O Cl é uma regido muito estudada em termos do sistema auditivo, pois é mais facilmente acedida nos estudos anatomopatolégicos em animais, j4 0 LL, apesar de apresentar a sua importancia em termos do processamento auditivo, possui poucos estudos em termos anatémicos e€ fisioldgicos (Musiek & Baran, 2007). Segundo os mesmos autores, a maioria dos estudos fisiolégicos e funcionais sobre 0 LL envolve 0 Cl, motivo pelo qual apresentaremos as duas estruturas nesta mesma seccao. O LL apresenta dois grupos nucleares, o ventral (LLV) e 0 dorsal (LLD), e estudos apontam para a importdncia desta regido na andlise temporal dos sons com a presenca de células sensitivas a diferenca de tempo interaural e & andlise de frequéncia com uma organizacao tonot6pica (Musiek & Baran, 2007). O nticleo central do Cl é uma regio sin4ptica mandatéria para informagao sensorial auditiva ascendente através do tronco cerebral e esté organizada tonotopicamente numa porcdo externa e noutra interna (Phillips, 2007). Ambas as estruturas so pouco conhecidas em termos neuracientificos, mas sabe-se que a porcdo externa possui um importante papel na andlise multimodal. O coliculo inferior recebe importantes projecées bilaterais do nticleo olivar superior, projecées ipsilaterais do niicleo olivar medial e bilaterais do lemnisco lateral (Phillips, 2007). Fisiologicamente, o Cl esta relacionado com a anilise de caracteristicas de frequéncia e intensidade de um som, com a anilise de processos temporais referentes 4 modulacao da amplitude, a interacao binaural e a detecao de GAP (Musiek & Baran, 2007). © Cl tem um papel importante também na localizacio de um som (Phillips, 2007) representado, por exemplo, pela capacidade de discrimina¢ao da direc&o da fonte sonora a direita ou a esquerda. Corpo geniculado medial (CGM) O.CGM contém um nécleo ventral parvocelular com neurénios organizados em camadas, cada um advindo de uma parte isolada da céclea e organizado tonotopicamente. O niicleo ventral parvocelular est rodeado por diversos outros nticleos, sendo o mais notavel o magno celular, a divisdo medial do CGM ea regiao dorsal do CGM (Phillips, 2007). Assim como outras regides do tronco cerebral, o CGM apresenta estruturas capazes de reconhecer diferencas de frequéncia, diferencas de intensidade e diferencas de tempo de um som. Estudos post mortem em cérebros de individuos > PAPA-LETRAS.Processamento Auditivo — com dislexia tém revelado diferencas anat6micas significativas na drea do CGM, comparando com cérebros de nao-disléxicos (Eidelberg & Galaburda, 1982), e criangas com problemas na linguagem ou dificuldades de leitura tém demonstrado pior desempenho em tarefas de processamento temporal (Tallal et al,, 1996). Estes resultados sugerem que a area do CGM pode apresentar-se alterada estruturalmente em criangas com fraco desempenho na leitura (Musiek & Baran, 2007). Tal evidéncia pode estar relacionada também com o baixo desempenho académico, visto que a leitura adequada 6 extremamente importante no processo académico. Dos testes comportamentais realizados na avaliagdo do processamento auditivo, 0 teste dicético deve ser analisado com atengao, visto que resultados muito prejudicados em apenas um ouvido podem estar relacionados com um défice funcional do CGM contralateral a este ouvido (Musiek, 1994). Cortex auditivo (CA) OCA a poreao do cértex temporal responsavel pela interpretacdo actistica do som. Nas regides do cértex auditivo é possivel verificar uma organizacao tonot6pica para a representacio de diferentes frequéncias, e também é possivel analisar diferencas rapidas do estimulo sonoro e analisar sons complexes, como os da fala. Além disso, 0 CA apresenta um papel importante no controlo da relacdo sinal-rufdo (Musiek & Baran, 2007), criando uma relacao favordvel para a fala na presenga de ruido competitivo. Alguns estudos (Hynd, Semrud-Clikeman, Lorys, Novey & Eliopulos, 1990) mostraram que, nas regides do cértex auditivo, o plano temporal é a regido do sistema auditivo central que estruturalmente apresenta diferencas nos cérebros de disléxicos e nao-disléxicos, 0 que explicaria as alteragdes nos testes de processamento auditivo de individuos com dislexia. J4 em outros estudos hd a indicagao de que lesdes no cértex auditivo comprometem o processamento do espectro da fala (Zatorre, 1988). Corpo caloso (CC) Adiltima regido que faz parte deste processamento da informacao auditiva 60 corpo caloso. O CC nao é um nticleo auditivo, mas sim uma estrutura de ligaco entre os dois hemisférios cerebrais e que envia, de entre outras informacoes, algumas auditivas, dai advindo a sua importancia no processamento auditivo. Nos testes dicéticos com sons de fala é comum observar criangas com pior desempenho no ouvido esquerdo quando ha uma disfuncao na regio do CC, isto porque a informagao recebida pelo ouvido esquerdo deverd ser transmitida ao hemisfério direito e posteriormente passaré, via corpo caloso, para o hemisfério esquerdo para andlise do som linguistico. PAPA-LETRAS.- Processamento Auditivo A maturacao do CC € tardia e ocorre ao redor dos 11 anos de idade (Musiek & Baran, 2007) e, portanto, estudos com idade inferior aos 10 anos devem contemplar a possibilidade de erros em testes comportamentais por imaturidade do CC. Desta forma, em geral obtemos resultados diferenciados para cada faixa etéria, especialmente entre os 7 e 0s 10 anos.—— CAPITULO 2 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL — DEFINICAO E CARACTERIZACAO A informagao auditiva percorre o sistema auditivo periférico e as vias neurolégicas do sistema nervoso central até aicancar 0 cértex auditivo, caminho denominado CANS (Cental Auditory Nervous System) por autores norte- -aineric anos. Durante 6 trajeto percorrido por esta via auditiva, o evento aciistica € processado e, com isso, 0 individuo deteta, discrimina, localiza, identifica, reconhieve o estimuio num amisiente com ruido de tundo e, por tim, interpreta Estero vatcinkaya & Keith, 2008). A American Academy of Audiology (AAA), em consenso com a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), propde em 1996 uma definicao classica, e ainda muito utilizada nos dias de hoje, para identificar as competéncias auditivas alteradas devido a uma disfuncdo do Processamento Auditivo. A ASHA. 1eiere quequando hd uma Perturbagdo do Processamento Auditivo (PPA) detetam- -se dificuldades na realizacao de algumas atividades auditivas, nomeadamente: locaitzacao sonora e tateraliza¢ao; discriminagao auditiva; reconhecimento dos “padiroes auditivos © percecao dos aspetostemporals) Tais dificuldades podem incluir a resolucao temporal, o mascaramento temporal, a integragao temporal, a ordenacao temporal, 0 desempenho diante da degradacao de sinais actisticos a percecio de sons ispesamciastificuldaclesrauditivaslexpressasigeralimenteras criangas com PPA apresentam limiares normais de niveis de audicao e auséncia deldliciagoes CopnitivasyASHA, TIS). Em 2005, a ASHA apresenta uma revisdo do relatério emitido em 1996 com consideragdes acerca da avaliacao e da anlise de competéncias auditivas para © exame do PA, e neste documento sugere a presenca da alteraciio de uma ou mais competéncias auditivas alteradas como critério diagnéstico para a PPA. A ASHA também afirma neste relatério que a PPA é uma disfungao neural, visto que a origem se focaliza nas fibras neurais do sistema auditivo, componente do sistema nervoso central, e que esta disiungao pode afetar outras dreas, como a linguagem e fungGes cognitivas, mas nao est diretamente associada as mesmas como fonte causadora ou etiolégica (Working Group on Auditory Processing Disorders ~ ASHA, 2005). GRE - rara-tereasProcessamento Auditivo Eimportante destacar quea utilizago dotermo «central» apés «processamento auditivo» ainda é fortemente discutida por varios autores (Bellis, 2000; Musiek & Chermak, 2007; Working Group on Auditory Processing Disorders - ASHA, 2005) e que adotaremos no nosso livro a proposta da ASHA (2005), na qual 0 termo «central» poderd nao ser utilizado, embora seja reconhecida a existéncia da patologia com origem num défice do sistema nervoso central. Na Europa, 0 Reino Unido é um dos paises que mais tem promovido discussées acerca do tema Processamento Auditivo, através de um grupo que integra a British Society of Audiology (BSA). Este grupo produziu urn documento em 2010, publicado oficialmente em 2011, com um resumo claro e objetivo sobre a caracterizacdo do processamento auditivo. Neste resumo @aRertunyaeao do Processamento Auditivo define-se como 0 resultado de um impedimento neural que se caracteriza no individuo por um défice no reconhecimento de padroes sonoros, com diticuldades de discriminacao auditiva, dificuldades em separar e agrupar diferentes fontes sonoras, dificuldade na localizacdo da fonte sonorayestamiemenasordenagaoscewsonsidasiaiay A BSA também esclarece que ‘@ PPA nao € resultado de um defice de atencao, de um défice linguistico ou de qualquer outro processo cognitivo (British Society of Audiology, 2011). Dito isto, temos como claro que @§GifGUIdadeswUeNprocessamentondal intormagao auditiva podem ou nao gerar dificuldades em outras dreas, como Ta finguagem, na aprendizagem © no comporlamento, mas nao sdo uma consequéncia de disfungées nas mesmas. Em contrapartida, devemos entender que, em alguns casos, os testes de PA nem sempre diferenciam bem os limites entre estes processos, no que diz respeito a sua gravidade ou consequéncias. Quando se verificam problemas de linguagem e de audicao é recomendado © uso do termo comorbilidade (Jlerger & Musiek, 2000), 0 que classifica a presenca destas disfungdes no seu conjunto. Por outro lado, é importante observar que outras perturbacdes do desenvalvimento podem apresentar sintomas semelhantes aos das criancas com PPA e deste modo fica claro 0 quao importante 6 0 seu diagnéstico, e também o quao dificil é fazé-lo. Nalguns casos deveremos inclusive recorrer a avaliagdes médicas e terapéuticas complementares. Os détices, os sintomas e a caracterizacio do comportamento frequente- mente observados na PPA estao listados conforme estudos ja realizados hit» 2000): «Em alguns casos pode existir perda auditiva periférica, mas o problema pode estar presente em pessoas com limiares normais de niveis de audicao. * Apresenta dificuldades na discriminagao auditiva, em especial na discriminagao dos fonemas. = Apresenta diticuldades em manipular, memorizar ou relembrar fonemas come, por exemple, Hume iatela de soletragao. ERED - para-terrasonte que u de > da “oma uma ender mites acias. ado o senga r que nantes o seu semos wente- Keith, blema sdicao. jal na pnemas Processamento Auditivo “Apieseniardificuldade-eomperceberariahanappresengacderuido, 7 pisoeinesciictlacesnaencinoinaaudiiiversoinonporexcinplondiviculdade err septr instreicoes or recordar un Pecado dade Orafmente- + Demonstra um desempenho baixo em testes educacionais, psicol6gicos ou tinguisticos nas tareias que envoivem a audigio. Apresenta anlicuidaues nas competencias que estejam reiacionagas com a APR MNG Uo Hoe TST * Apresenta inconsisténcia para respostas auditivas, ou seja, oscila entre responder € nao responder a questoes, independentemente da motivacao para o assunto, e tamiém inconsisténcia nas respostas dependendo io ‘COMTENTO (estar Num grupo OU NUMA Conversa a ols). * Apresenta perturbagoes na In em expressiva Ou recetiva que podem, + Em geral apresenta fracas capacidades relacionadas com a mésica, tendo détices no reconhecimento dos padrdes ritmicos e também na producao ‘deuma fala com pouca prosédia (monocérdica)._ Na populagdo portuguesa ndo hd um estudo de prevaléncia do PPA, até porque nao so a investigacéo mas também a clinica nesta drea em Portugal so muito recentes, porém estudos internacionais tm apontado para valores em torno de 2 a 5% em criangas de idade escolar (Chermak & Musiek, 1997) e valores muito varidveis na populacdo adulta devido aos critérios de inclusao. Causas da perturbacao do processamento auditivo Em geral, as causas da Perturbacao do Processamento Auditivo (PPA) sao. aesconiecidas, pois na uma série ae fatores ja estudados que podem estar Tete ciOnados Con clialogia Ca PEA Spon tamos Un tesuino das scausas comummente encontradas nos estudas cientificns (Yaleinkava & Keith 2008): * Intercorréncias durante a gestacdo, durante ou apds o nascimento. + Otites méaias cronicas que podem ser um risco para a crianga, tanto para perdas auditivas condulivas quanto para problemas associados a PPA. * Problemas na neuromaturagao do sistema auditivo. + PPAassociadaa outras disiungdes, tais como: dificuldade na aprendizagem, lificuldade na aquisicao da linguagem, afasia do desenvolvimento, dislexia TERED - para-tereasProcessamento Auditivo ‘io desenvolvimento, défice de atencao e hiperatividade, prematuridade, baixo peso a nascenca, doenga genética, trauma craniano, doenca do sistema nervoso central, exposicao a substancia toxica, como o monéxid.. de carbono e o chumbo, sindrome de Landau-kletiner, epilepsia, disiuncao i , doenga de Lyme, perturbacao “especifica do desenvolvimento. Diante de tantas possfveis causas, ter a certeza de uma delas, na medida em que se realiza o diagnéstico da PPA, pode ser algo extremamente dificil mas, por outro lado, uma entrevista familiar minuciosa pode ajudar a esclarecer duvidas na existéncia de uma disfungéo do processamento auditivo isolada ou em comorbilidade com outra doenga. Como referido na metodologia, na nossa pesquisa executamos a entrevista guiada por um protocolo denominado , no qual a abordagem &s doencas prévias eao desenvolvimento global da crianga sio inseridos com perguntas fechadas mas que podem ser sempre complementadas pelo relato familiar (Pereira & Schochat, 1997). Além da entrevista inicial, a presenca de queixas comummente relatadas na PPA pode ser minimamente rastreada através de uma checklist para analisar os sintomas presentes em criangas ¢ em adultos. Hoje em dia, 0 trabalho do audiologista requer uma atuaco profissional ampla 1a 2rea CF ONTOS Fsrtos relay ciacr nel lane terapeutas da fala tém sido orientados para um esforco continuo na busca de solugées para uma melhor qualidade do servico e bem-estar dos pacientes (Pimentel & Inglebret, 2007). Os autores relatam formas de se demonstrar o nivel de evidéncias para suportar factos especificos e refere a indicacao da ASHA (2005) na andlise, de entre outros fatores, dos valores familiares e/ou do sujeitos, As informagdes do paciente podem ser obtidas pela anillise de situacoes da sua vida didria representadas atualmente em diversas checklists na area do PA (Geffner & Ross-Swain, 2007; Musiek & Chermak, 2007). oe gece narios: cormporamenta foram__desenhados. bate ae Scale — CHAPS (Smoski, 1990), 0 Children’s Home Inventory of Listening Difficulties ~ CHILD (Anderson & Smaldino, 2000), 0 Fischer's Auditory Problems Checklist (Fisher, 1976), 0 Listening Inventory for Education — LIFE (Anderson & Smaldino, 2000), o Screening Instrument for Targeting Educational Risk — SIFTER (Anderson, 1989) e 0 Scale Auditory Behavior ~ SAB (Conlin, 2003; Schow & Seikel, 2006; Shiffman, 1999; Simpson, 1981; Summers, 2003). AD « Papa-teteas