PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI : J. Subur No.2 Kel, Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168 Email : pkmmekarwangi@kotabogor.go.id Website : pmmekarwangi.kotabogor.go.id RFORMAST Di/Drg/Perawat/ Bidayi/Analis/Apotcker Pelaksana pe fecm Tindale Penberan Eformesl fig Fonrineat Iformasi/ Fomber”Peresauan] Rama | T-Fapmam Pani att Wal Posed a JENIS INFORMAS) TANDA (7) [Tiga eres v 2| Dass Dingnoae i ar = 3 [Radakan Redokiorn ye tol = [ina tian He 1 ear w [Tata ors va [Tuan ate gy TZ {Risks satiee 7 | Komplikast -Pabian_, t For S| rognosis byte 10 [Alena & Rio M Tifa = s | ea a STAT Dales aya lak menerangian Fal hal tamara | 87s aD canes ya Jeas sera memberan kesempatan unt Beran dan 7 aia av terial ie aan cayatakan balwa saya Wah Tcncina iforaal cbagaimana Mak ‘taedan telah memabaminya ee, alah wal fa keg ‘pasion Tai kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informa — PERSETOSUAN KEDORTERAN anda tangan a Dawah 9g << _umar_—_— hun, rane angen Gi bash 8 9) dengan in ppvataan ‘pervetujuan untuk apa tigen i ——rerhadap saya / eyed Guluh wah =— tahun, aki /pgrempdan,alamat uo Soa rosahami arth dan manfuattndakan trsebutsebagimana telah djlaskan seperti datas kepada saya, fermanuksiko dan Komplikas yang mungiin imbul | fgmasul isco dan Komplicey un a kedoKteran bukanlah imu past, maka Keberhasilan tindakan dokter eee arate mmelainkan sang terpantung kepada Tuhan Yang Maha Esa eps $-6~ 401 pats_lo'? = axai tye a) eo wie ys ) amar —— tahun, lakilaa/perempuan, slamat "dengan ini'‘menyatakan penolakan untuk dlilaicskannya tindakan 7-7 sya 7 saya berna — eae tahun, ak la Tperempuan, alamat— = Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya beranggungiawab penuh ats sega akibat yang mungkin timbul acbaga!akibat tidak dakukannya tindakan a eee | Yona menyaiakan mad Saki G Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR: UPT PUSKESMAS MEKAR WANGI ‘JLSubur No.2 kel. Mekar Wangi kec.Tanah Sareal Kota Bogor 16168, Telp 0251 7535957 Email : mekarwangibcv07@gmail.com ‘SURAT RUJUKAN ; UMUM / JAMKESMAS / JAMKESDA / SKTM Aotr Nomor BIKA (Wi [0rd Perbal Bayt Poe ‘Bersama ini kami kirimkan pasien : Nama Jenis kelamin No. Kartu Alamat Hy -suspowati Pemeriksaan Fisk Diagnosa Sementara Terapi yang telah diberikan Konsul yang diminta ‘Atas bantuan dan perhatianaya, kami ucapkan terima kasih Hormat kami ogres G Dipindai dengan CamScannercon PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR UPT PUSKESMAS MEKAR WANGI \Jl.Subur No.2 kel.Mekar Wangi kec.Tanah Sareal Kota Bogor 16168, Telp 0251 7535957 RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS MEKARWANGI GENERAL } Nama PS Sutishavah Umur 3? dh i 2 3 [Alamat Heterannsi —(P ae @ [Jaminan BS 5 6 7 No. Kartulaminan oye 33 109 663 DiagnosaG9laha 39 9 _inferw tia rfase akag MAY) | KU Kondisiterakhir pace BTV 1 he vege 5:36: 9 | Pemeriksaan Penunjang 10 | Tindakan yang sudah dllakukan (nfus, Obat) infu [Tw TBU HAMIL 20 ‘Scan, USG) [ou av 12 /GPA Cafe Ar 13 [UK m9 14 | His 2x10" 20" 15 | Ta 30 16 | VF (Pembukaan,Porti, Presents Ketuban,Perdarahan) Bron RV @ Kp w J BAYT 77 | lai Pol Berapa ia | 88,98 19 | APGaR sore 20" Retaban | 21 [ KU /Kondisi terakhir 2 | Vsiabay 2 | Rvayat bu 1 Jika NICU : butuh apa? Ventilator/sipep G Dipindai dengan CamScannerDenyut Jentung “nin (meni Aikouban Penyosupan i ¢ i 372 z lke § aH glFi - ‘Waktu Gam) a aaa [fete Fev foe fea Teh fog [les fe Okstosin UL tetes/ment bat dan Cairan IV | | 2 wo tt tt 170 |- 150 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR UPT PUSKESMAS MEKAR WANGI ‘JL.Subur No.2 kel. Mekar Wang kec.Tanah Sareal Kota Bogor 16168, Telp 0251 7535957 Email ; mekarwangibcv07@qmail.com DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKA\ Tanggal 1 O-6-23 sam uw Nama petugas Bel taacab Ard: Wien URAIAN A TIOAK T, Stabilisasl sesval standar tetulis dalam paket 2. Konseling sesuai Komplikasi yang tertulis dalam paket 3. Informed consent (informasi dan persetujuan) rujukan / penolakkan ditanda tangani kelvarga dan pasien “Z, Pembiayaan dan kelengkapan jaminan | KTP fe + KK | © Buku KIA Kartu Jaminan BPIS /Jamkesmas/ Asurans lin | 5, Komunikasi kejejaring tujuan rujukan dengan | direktor rujukan / SMS gateway | 6. Komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan esehatan dan kelengkapan administrast a ‘ang dibawa sesval dftar paket 7 Z o vs eo - 8. Pergiopan ‘obat yang dibawa sesuai daftar paket ergs a Koftak Kendaraan dan sup yang _jadwal aga 4, Kontak tenaga pengantar yong tepat dl jadwal | aga —_ 7 “Ti Baca cara pelayanan di perjlanan dalam paket 72. Komuniastan Kebutuhan darah ke PMI 7 Kepala Desa untuk calon donor dengan rmemanfantan diektr/ a Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR UPT PUSKESMAS MEKAR WANGI ‘J. Subur No.2 kel. Mekar Wangi kee.Tanah Sareal Kota Bogor 16168, Telp 0251 7535957 Email : mekarwangibev07agmail.com ‘SURAT PERIALANAN AMBULANCE Untuk memfasiltaitransportasi/kendaraan pada pasien, yang tersebut dibawah inl: M4 Suusia wot ar Nama mur Alamat No. Identitas pasien 2rebbe 0. b8%002, 8 No, Kartu jaminan kesehatan : . Diagnosa medis f DIA Taserte ‘Alamat yang dituju Pemberangkatan Maksud Tujuan Sampai Tujuan Kembali ke Puskesmas ba Mengetahul, tog Ose me ep puskesmas Pasien/eluares (ootelshanal, ‘ip, 197807162011012001 Perawat Pendamping Sopir Ambulance peas | (Et ed (ee ae) G Dipindai dengan CamScannerDINAS KESEHATAN KOTA BOGOR fal UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI ‘Jl. Subur No.2 kel. Mekar Wangi kec:Tanah Sareal FORMULIR MONITORING PASI ENDIAMBULANS 9 uuu AB. Ere Nama Pasien Su ev Umur ath, Pengen (Hh Seren Kamar s ‘am Berangkat Dari Puskesmas nr. Diagnosa GaPrAs 3m Tam ta DIRS Tajuan 9 RSyimedityy Be © Tujuan Ryjukan > CefRawat tnjut fer denye (isbn dh bale remo [ Pemerikssan penunjang Tindakan Mess $e Consults Slainlain ‘Keadaan umum pasien Bane paren CAT Col Apis” CH Scamolen” La Soporon 2] Comma Pemafwsan tarspontan 55 Dengan bantuan Os... Liter/Menit Lainlain Pasien menggunakan Lain-lain {TORING TANDA-TANDA VITAL 3 apaeRe ev eee: HW Petugas 1 a (Fah ) r Wwibe Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal ‘Telp. (0251) 7535957 Email:pkmmekarwangi@kotabogor.go.id Website : pkmmekarwangi.kotabogor.go.id Kota Bogor 16168 SS RESUME MEDIS RUJUKAN PASIEN BERSALIN Kepada vieveoy Rs et di Tempat ‘Nama Pasien| Ree No. CM? omar ‘Alamat pee : seen, UME PEN es Di Be AA a abort” Fam UFese ety ( tne aad Kc Ps PARC WG sua Eee BI ea Pemettoan Pong 80H Pengobatan /Tindakan +! oe TTindak Lanjut Bogor, .£.6:22%... Dokter wy Mekarwangi, Kepada Yth.Teman Sejawat i Puskesmas Mekarwangi ‘Telah kami terima pasien rujukan dari Puskesmas Mekarwangi, Nama FE anne NOM S Alamat peas Te ce UE 34th Diagnosa GQPh MS... fe. ASR 2. SENR.. Kondisi Pasien M4 Rencana pengobatan / indak lanjut G Dipindai dengan CamScannerNese (ais@) avon ~ enue, vouvmsy Wve ar a Fa wey a petra or eb vo! ye ewe 06004 O90220E02090T22E.ON. WOMWNIAM NI MWY. up Euek qc Myo I-9s UExELINOUOUL yONHOIO 81890S EE UEIePUEYD Yo} WH UE Dipindai dengan CamScannerKartu Indonesia Sebat. By. Dipindai dengan CamScannerIDENTITAS PASIEN (Nama, Usia, Penanggung Jawab, HASIL PEMERIKSAAN 'Norlp, No.ktp, | Subjektif, Objektif, Analisa, Planning) erat) mre] M4 Sistine J gear 2 0: lew MET eh he TH. Fagen OR: Wik He: avi aot aah VPs em Red, Ate Hl Hr " Shak $2 Yeager Ntey Yoryy Rites Vofim Qenavi Wiad Prue AP try Sulton Jala safe Daler Qe Hast fe wy ad BNAS Gl Hoy eb Eth bt: Yai! teow vie WA eH muh 2.45: 0 : Mthe Umepe (ek ae PONAAnn tt ST Pain ae | irmasij 4 TE] ember Esta Dipindai dengan CamScanner(Nama, Penanggurg Java, NoTIp, No.Ktp, Alamat) HASIL PEMERIKSAAN: (Subjektit Objekt, Anais, Planning) yo: 19: Mp Roe tb be: oo reg Sem hey five. ful Woe larga Aer Refit gta gi ctnk prea sum 9. 1b.0! te hubs se ywAa Ace suio manapion Vyrtas amakae 208 ome fe fesmin (Rach) Dipindai dengan CamScanner