PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG JAWA
Jln.Batin Putra No.45 Talang Jawa, Kec. Merbau Mataram Pos 35357
Telepon 082372040621 email. ritalangjawa@gmail.com

FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

UPTD PUSKESMAS TALANG JAWA
TAHUN 2023

Bulan Januari 2023

Jenis Waktu Makan
No Tanggal Nama Pasien Umur
Kelamin Pagi Siang Sore
1 1/2/2023 TUKIJO L 69 06.00 12.00 18.00
2 MISIYEM P 66 06.00 12.00 18.00
3 SUKARMIN L 60 06.00 12.00 18.00
4 DEWI PERMATA P 25 06.00 12.00 18.00
5 2/1/12023 MISIYEM P 66 06.00 12.00 18.00
6 SUKARMIN L 60 06.00 12.00 18.00
7 DEWI PERMATA P 25 06.00 12.00 18.00
8 1/4/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
9 5/1/12023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
10 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
11 PARTINAH P 51 06.00 12.00 18.00
12 1/6/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
13 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
14 PARTINAH P 51 06.00 12.00 18.00
15 PAINI P 50 06.00 12.00 18.00
16 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
17 1/7/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
18 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
19 PARTINAH P 51 06.00 12.00 18.00
20 PAINI P 50 06.00 12.00 18.00
21 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
22 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
23 SYFA KOMALA AYU P 13 06.00 12.00 18.00
24 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
25 1/8/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
26 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
27 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
28 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
29 SYFA KOMALA AYU P 13 06.00 12.00 18.00
30 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
31 1/9/2023 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
32 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
33 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
34 INDAH K P 27 06.00 12.00 18.00
35 1/10/2023 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
36 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
37 INDAH K P 27 06.00 12.00 18.00
38 1/11/2023 INDAH K P 27 06.00 12.00 18.00
39 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
40 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
41 1/12/2023 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
42 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
43 1/13/2023 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
44 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
45 1/14/2023 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
46 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
47 1/15/2023 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
48 1/16/2023 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
49 1/17/2023 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
50 1/19/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
51 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
52 1/20/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
53 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
54 KUAT L 85 06.00 12.00 18.00
55 ABDUL ROHIM L 37 06.00 12.00 18.00
56 ENDANG P 48 06.00 12.00 18.00
57 1/21/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
58 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
59 KUAT L 85 06.00 12.00 18.00
60 ABDUL ROHIM L 37 06.00 12.00 18.00
61 ENDANG P 48 06.00 12.00 18.00
62 1/22/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
63 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
64 KUAT L 85 06.00 12.00 18.00
65 ABDUL ROHIM L 37 06.00 12.00 18.00
66 ENDANG P 48 06.00 12.00 18.00
67 1/23/2023 CIK HUSIN L 61 06.00 12.00 18.00
68 1/24/2023 CIK HUSIN L 61 06.00 12.00 18.00
69 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
70 1/25/2023 CIK HUSIN L 61 06.00 12.00 18.00
71 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
72 1/26/2023 ARNASIH P 78 06.00 12.00 18.00
73 TARDI L 63 06.00 12.00 18.00
74 JENI ANDES A. P 16 06.00 12.00 18.00
75 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
76 ARNASIH P 78 06.00 12.00 18.00
77 TARDI L 63 06.00 12.00 18.00
78 JENI ANDES A. P 16 06.00 12.00 18.00
79 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
80 1/27/2023 ARNASIH P 78 06.00 12.00 18.00
81 TARDI L 63 06.00 12.00 18.00
82 JENI ANDES A. P 16 06.00 12.00 18.00
83 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
84 AMARA P 5 06.00 12.00 18.00
85 JAKI L 16 06.00 12.00 18.00
86 1/28/2023 TARDI P 16 06.00 12.00 18.00
87 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
88 AMARA P 5 06.00 12.00 18.00
89 JAKI L 16 06.00 12.00 18.00
90 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
91 1/29/2023 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
92 AMARA P 5 06.00 12.00 18.00
93 JAKI L 16 06.00 12.00 18.00
94 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
95 1/30/2023 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
96 AMIN SOIMAH P 18 06.00 12.00 18.00
97 HIJRIYAH P 16 06.00 12.00 18.00
98 1/31/2023 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
99 AMIN SOIMAH P 18 06.00 12.00 18.00
100 HIJRIYAH P 16 06.00 12.00 18.00

Talang Jawa, 30 Januari 2023 ALBERTUS DIDIK SETIAWAN, Amd.Kep

Ka. Ruangan Rawat Inap Tenaga Pelaksana Gizi NIP: 19801206 201407 1 002

Albertus Didik Setiawan, Amd.Kep Melani Saputri, SGz

NIP: 19801206 201407 1 002 NIP. 19870509 201101 2 005
 KLINIK RAWAT INAP CENDANA
Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

KLINIK CENDANA
TAHUN 2023

Bulan :
Jenis Distribusi Makan
No Tanggal Nama Pasien Umur Ket
Kelamin Pagi Siang Sore
 KLINIK RAWAT INAP CENDANA
Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

KLINIK CENDANA
TAHUN 2023

Bulan :
Jenis Distribusi Makan Tanda
No Tanggal Nama Pasien Umur
Kelamin Pagi Siang Sore Tangan

Ka. Ruangan Rawat Inap Tenaga Pelaksana Gizi

IRZA GUSTI MULUK A.md. Kep Melani Saputri, SGz