You are on page 1of 4

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG JAWA
Jln.Batin Putra No.45 Talang Jawa, Kec. Merbau Mataram Pos 35357
Telepon 082372040621 email. ritalangjawa@gmail.com

FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP


UPTD PUSKESMAS TALANG JAWA
TAHUN 2023

Bulan Januari 2023


Jenis Waktu Makan
No Tanggal Nama Pasien Umur
Kelamin Pagi Siang Sore
1 1/2/2023 TUKIJO L 69 06.00 12.00 18.00
2 MISIYEM P 66 06.00 12.00 18.00
3 SUKARMIN L 60 06.00 12.00 18.00
4 DEWI PERMATA P 25 06.00 12.00 18.00
5 2/1/12023 MISIYEM P 66 06.00 12.00 18.00
6 SUKARMIN L 60 06.00 12.00 18.00
7 DEWI PERMATA P 25 06.00 12.00 18.00
8 1/4/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
9 5/1/12023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
10 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
11 PARTINAH P 51 06.00 12.00 18.00
12 1/6/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
13 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
14 PARTINAH P 51 06.00 12.00 18.00
15 PAINI P 50 06.00 12.00 18.00
16 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
17 1/7/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
18 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
19 PARTINAH P 51 06.00 12.00 18.00
20 PAINI P 50 06.00 12.00 18.00
21 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
22 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
23 SYFA KOMALA AYU P 13 06.00 12.00 18.00
24 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
25 1/8/2023 KARNOTO L 51 06.00 12.00 18.00
26 PARMI P 62 06.00 12.00 18.00
27 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
28 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
29 SYFA KOMALA AYU P 13 06.00 12.00 18.00
30 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
31 1/9/2023 SUTARNO L 67 06.00 12.00 18.00
32 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
33 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
34 INDAH K P 27 06.00 12.00 18.00
35 1/10/2023 IMAM SOFINGI L 55 06.00 12.00 18.00
36 SARTIWEN P 60 06.00 12.00 18.00
37 INDAH K P 27 06.00 12.00 18.00
38 1/11/2023 INDAH K P 27 06.00 12.00 18.00
39 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
40 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
41 1/12/2023 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
42 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
43 1/13/2023 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
44 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
45 1/14/2023 SUTINEM P 59 06.00 12.00 18.00
46 RIDHO PUTRA PRATAM L 6.5 06.00 12.00 18.00
47 1/15/2023 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
48 1/16/2023 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
49 1/17/2023 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
50 1/19/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
51 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
52 1/20/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
53 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
54 KUAT L 85 06.00 12.00 18.00
55 ABDUL ROHIM L 37 06.00 12.00 18.00
56 ENDANG P 48 06.00 12.00 18.00
57 1/21/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
58 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
59 KUAT L 85 06.00 12.00 18.00
60 ABDUL ROHIM L 37 06.00 12.00 18.00
61 ENDANG P 48 06.00 12.00 18.00
62 1/22/2023 SUGIYEM P 56 06.00 12.00 18.00
63 PONIJAH P 68 06.00 12.00 18.00
64 KUAT L 85 06.00 12.00 18.00
65 ABDUL ROHIM L 37 06.00 12.00 18.00
66 ENDANG P 48 06.00 12.00 18.00
67 1/23/2023 CIK HUSIN L 61 06.00 12.00 18.00
68 1/24/2023 CIK HUSIN L 61 06.00 12.00 18.00
69 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
70 1/25/2023 CIK HUSIN L 61 06.00 12.00 18.00
71 SUMIYEM P 42 06.00 12.00 18.00
72 1/26/2023 ARNASIH P 78 06.00 12.00 18.00
73 TARDI L 63 06.00 12.00 18.00
74 JENI ANDES A. P 16 06.00 12.00 18.00
75 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
76 ARNASIH P 78 06.00 12.00 18.00
77 TARDI L 63 06.00 12.00 18.00
78 JENI ANDES A. P 16 06.00 12.00 18.00
79 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
80 1/27/2023 ARNASIH P 78 06.00 12.00 18.00
81 TARDI L 63 06.00 12.00 18.00
82 JENI ANDES A. P 16 06.00 12.00 18.00
83 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
84 AMARA P 5 06.00 12.00 18.00
85 JAKI L 16 06.00 12.00 18.00
86 1/28/2023 TARDI P 16 06.00 12.00 18.00
87 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
88 AMARA P 5 06.00 12.00 18.00
89 JAKI L 16 06.00 12.00 18.00
90 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
91 1/29/2023 FERNANDO L 3.6 06.00 12.00 18.00
92 AMARA P 5 06.00 12.00 18.00
93 JAKI L 16 06.00 12.00 18.00
94 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
95 1/30/2023 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
96 AMIN SOIMAH P 18 06.00 12.00 18.00
97 HIJRIYAH P 16 06.00 12.00 18.00
98 1/31/2023 APRIANI P 20 06.00 12.00 18.00
99 AMIN SOIMAH P 18 06.00 12.00 18.00
100 HIJRIYAH P 16 06.00 12.00 18.00

Talang Jawa, 30 Januari 2023 ALBERTUS DIDIK SETIAWAN, Amd.Kep


Ka. Ruangan Rawat Inap Tenaga Pelaksana Gizi NIP: 19801206 201407 1 002

Albertus Didik Setiawan, Amd.Kep Melani Saputri, SGz


NIP: 19801206 201407 1 002 NIP. 19870509 201101 2 005
KLINIK RAWAT INAP CENDANA
Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP


KLINIK CENDANA
TAHUN 2023

Bulan :
Jenis Distribusi Makan
No Tanggal Nama Pasien Umur Ket
Kelamin Pagi Siang Sore
KLINIK RAWAT INAP CENDANA
Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP


KLINIK CENDANA
TAHUN 2023

Bulan :
Jenis Distribusi Makan Tanda
No Tanggal Nama Pasien Umur
Kelamin Pagi Siang Sore Tangan

Ka. Ruangan Rawat Inap Tenaga Pelaksana Gizi

IRZA GUSTI MULUK A.md. Kep Melani Saputri, SGz

You might also like