Perihal = Permohonan Surat iin Pekanbaru, 28 April 2023, Praktik (IP) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru a, Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan dan Kefarmasian Di Pekanbaru Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama {Arif Rahman Fars Aamat 31. Manunggal, Tuah Karya, Kee. Tampan, Kota Pekanbaru Tempat, Tanggal Lair Bengkulu, 17 April 1998 Nomor STR 18.1.1.100:1.22.262356 Nomar RekomendasiaP : 282/0401/0.U/BR/IV/2023 Dengan ini mengalukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik, untuk ‘berpraktik sebagai Dokter Internship, dan berpraktik ke 1. Puskesmas Payung Sekaki 1. Far No.21 Kelurahan Labuh Baru Barat, Kecamatan Payung. 2.Rumah Sakit Eka Hospital, dengan alamat J. Soekarmo-Hatta km. 6,5, Kelurahan Tangkerang Bara, Kecamatan Marpoyan Damai SSebagal bahan pertimbangan Saudars, bersama in dilampirkan: ‘surat Pernyataan tempat praktikbermaterai 10.000 Foto Copy Surat Tanda Registrasi dilegalisir asi oleh KK KTKI Foto Copy jazahdilegalisir Surat Rekomendasi dari OrganisasiProfes sesual tempat praktik Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan ternpat praktik Foto Copy KTP/ Surat Keterangan Domisil yang ditrbitkan oleh Lurah bertempat di Pekanbaru as Foto 3x (berwarna )sebanyak 2 (dua lembar Foto Copy Surat Keterangan Sehat, DDemikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Saudara, diucapkan terimakasih Pemohon, 4. Ari Rahman FarisSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ii Nama ‘Asi Rahman Faris Tempat,Tanggal tahir Bengkuly, 17 April 198 Xwarganegaraan = Indonesia Nomar KTP 1404081704980003 ‘Agama ‘slam ‘Alamat 1 Manunggal,Tuah Kary, Kec. Tagan, Kota Pekanbars Nomor HP 082246505867 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa benar saya mempunyai tempat praktik 11. Puskesmas Payung Sekak, Jl. Fajar No.21 Kelurahan Labuh Baru Barat, Ketamatan Payung Sekaki Senin ~Sabtu, Jam 08,00 ~ 14.30 WB. 2. Rumah Sakit €ka Hospital, J. Soskarno-Hatta Km. 6,5, Kelurahan Tangkerang Barat, Kecamatan ‘Marpoyan Damal. Hari/m Kerja Senin ~ Minggu; Shift 1: 08,00 ~ 14.00 WB; Shift 2:14.00 23.00 Wie; sift 3: 21.00~08.00 Wi. DDemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadiian serta bersedie rmenerima segala tindakan yang diambil pemerintah Kota Pekanbaru apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya inl tdak benar adanya, Pekanbaru, 28 April 2023 Yang membuat pernyataan, dr. Arf Rahman FarisIKATAN DOKTER INDONESIA CABANG PEKANBARU Seretaria: Jalan Part Indah, Kompleks Grand Sudirman blok C5, Pekanbaru 28281 Nemor 89/040 71 LARIV/202% ‘Yang besanda tangan di baweh ini, Ketua IDI Cabang Pekanbaru dengan int, smenyatakan buhwa Nama Dr, Anf Rahman Fans Alamat JL Manunggal Anggota IDI Cabang: Pekanbaru NPA IDL 165479 Unit Kerja Internsip ‘Alamat Praktik Ke 1: Puskesmas Payung Sekaki ‘Alamat Praktik Ke 2: Eka Hospital Alamat Praktik Ke3 = erdasrkan 1 Surat Keterangan Kesehatan dar Dokter Pemeriksa yang ditunjuk oleh 1D! Csbang Pekanbary Api 2023, 9) a Lak rok +) bank Pr densaneatn 2 Swat tersebut dats teldh meraliki STR (Surat Tanda Registrasi) dari Kons Kodokteran Indonesia (KD. 3. Pada saat imi sejavat trscbut mempunyal moral dan etka yang bask untuk rmelakukan tuyas sesuat dengan Kode Etik Profes, sebagar mana dinyatakan ‘olehnya bahw yang bersangkutan tidak sedang menalan sanks profes! dan aims angst hukum apapun yang diatkan dengan pertain 2 (dua) orang, DokterSejwat sehagal sank 4, Surat Rekomendast ini mula berlaku sejak saat di tetapkan, dan bilamana di ‘kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan di perbsiki sebogaimana mestinya Demikianlah rekomendasi ini diberkan, hiranja yang berkepentiogan enaklum dan Aapat membenikan bananas, *) Covet yang tidak peta ‘NPA.IDI.0401 ‘*Rokomendas im belaku sear 6 (Ena ) bul xan sj tanga i teinINDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRAS! DOKTER _ REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL DOCTOR Reps NEE GER ELTo Rams ARIF RAHMAN FARIS Bae saisep ane Bengkulu, 17-04-1908 areal Lake Laki ‘Kualiicas| Dokter i 03 ulus on 26-09-2022 GaSe Tinga Fakultas Kedokteran Universitas Abdurrab Bertaku : Selama Masa Internsip 1212 [2] [2]3 [8 J« Prof. do Tanuna iar M.Siomed, Ph.D ‘Deku nth Stanatanganl secara lktronk menggunahan seria HektonkNomor Ijazah : 01/11-901/22/076 GP Nomor Indwk Kependudukan : 1404041704980003 y UNIVERSITAS ABDURRAB AZAH mgr cc ap net oa Arif Rahman Faris | NIM : 2011901004 Lahir di Bengkula pada tanggal 17 April 1998 enyelesaikan dan memenuhi segala syarat pada Program Pendidikan Profesi Dokter di Fakultas Kedokteran rikan gelar dokter (dr) beserta hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut. baru pada tanggal 26 September 2022 Dekan a Dr. dr. Syamsul Bahri Riva’i, Sp.OG NIK. 112080318013DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU. PUSKESMAS PAYUNG SEKAKI 4. Fajar No. 21 Top. (0761) 62563 - Pokanbaru mal: phmpayungsekaki@gmail com ‘No, 870/PKM = PYK / 4 200" Gol Darah (ATT) Tinggi Badan - [TTT] Jem ern Badan: [BTS ks Kode Diagnosis "Yang bertanda tangan dibawah int Dokter Pemerintah pada Puskesmas Payung Sekaki Kota Pekanbaru menerangkan dengan sesunngguhnya bahwa Nama ACE Edna Favs Tempad Tel. Lahie : feeds (1 Agu (398 Pekerjaan ole Jenis Kelamin —-(a-la'bL Alamat Ihe pomedgal , Tah Favtn . ‘Telah diperiksa kesehatannya pada Tanggal 28-42.) Hari. vt'AT._. dengan kesimpulan Bahwa 1, Schat ak Sehat 2. Tidak Buta Warm Bute Ware / Bot Warne Paria Surat keterangan Pemeskssan ini dipergunskan sebagnpesyaaian untuk |. Melamar Pekerjan 2 Melanjutkan Pendidikan 3. Persyaratan Mengurus SIM Olain- tain Ceastororon Sie) Catatan “Tidat dlervyen Swain on Tensi: (a0 a mmHg Demikian agar surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sepertunya, 5 2S Pekanbaru, 28... ARM... 2087 DOKTER PEMERIKSAAN gen) “at gave? C) KP Dy wae ©) (°-woorenb\ 3 sense Yass (4 nN ue SP ys mS QW 6PEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PAYUNG SEKAKI Jl. Fajar NO. 21 Kel. Labuh Baru Barat Kec, Payung Sekaki Telp. (0761- 62563) email: pkmpayungsekaki@gmail.com SURAT KETERANGAN Nomor : 870/PKM-PYK/II/127/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘dr. Uvirda, MRM NIP/NRP 187609072006082014 Jabatan Kepala Puskesmas Payung Sekai j Menerangtan dengan sesungguhnya Bohwa yang bersanghutan di bawah in | Nama Arif Rahman Faris j NK 1404041704980003 ™ Benghulu, 17 Apri 1998 | Alamat 4, Manunggal Kel. Tuah Karya Kee. Tampan, kota Pekanbaru Jabatan DokterInternsip ‘Adalah benar Dokter Internsip di Puskesmas Payung Sekaki mulai tanggal 09 Februari 2023 sampai dengan 08 Agustus 2023. Surat keterangan ini dibvat atas permintaan yang bersangkutan sebagai syarat administrasi pengurusan ‘Surat izin Praktek. emikian keterangan ini kari bust, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyaq EKA HOSPITAL SURAT KETERANGAN 0091 /KET/SDM/PKU/II/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Anita Chandra Jabatan —_: Kepala Divisl SDM ‘Mamat _: JL. Sockarno-Hatta Km. 6,5 Pekanbars Menerangkan dengan sesunggubnya bohwa yang bersangkutan di bawal ini Nama ‘Arif Rahman Faris Internship General Practitioner Dokter Umum Pelayanan Medis ‘Adalah benar akan bergabung menjadi Dokter Internship Eka Hospital Pekanbaru yang, beralamat di J. Soekaro Hatta KM 6,5 Pekanbaru, yang bersangictan Internship terhitung sejak 9 Agustus 2023 dan sampai dengan & Februari 2024 . Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangieutan sebagai syarat ‘administrasi pengurusan Surat Ian Praktek (SIP) Demikian keterangan ini kami buat, untule dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, ‘Peidabara, 27 Februari 2023 ERA HOSPITAL PEKANBARU,