Pengelolaan Luka Bakar dari Sudut Anestesiologi Puger Rahardjo Departemen Anestesiologi & Reanimasi FK. Unair / RSUD Dr. Soetomo SurabayaBaku ini ditulis untuk anak didih yang menganbi beaklian dé bidang Auertesiologt di RSUD Dr, Soetome | PR. Unair Surabaya, tenta mari memeluhan pengayaan dari Uteratune-literatun dau Journal- journal yaug baru. Daftar isi Anatomi dan Fungsi Kuli Klasifikasi dari luka bakar Daerah luka bakar Respon physiologic pada luka bakar Evaluation, Resuscitation, Treatment .... Pemberian anti nyeri .., Prevention of wound infection.......... Nutrition Inhalation injury... ........0.ceceseeeeeee Electrical burn............eee Chemical burn Pediatric burn management............ Luka bakar yang memerlukan perawatan...... Scoring system Daftar pustakaPengelolaan Luka Bakar dari Sudut Anestesiologi Luka bakar masih merupakan problem yang komplek yang harus dihadapi oleh dokter yang merawat, keluarga penderita, penderita itu sendiri, memerlukan biaya yang sangat besar, waktu perawatan yang lama disertai morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Insiden yang pasti di Indonesia belum jelas, di Rumah Sakit Dr Soetomo dalam 5 tahun dari tahun 2006 sampai dengan 2010 kami menerima 376 kasus (75 kasus pertahun) , 59,8% diantaranya menderita Iuka bakar diatas derajat dua, sebagian besar menderita Iuka bakar lebih dari 20% TBSA, 19, 68% anak- anak dan 8,24% disebabkan electric injury. ANATOMI Pada orang dewasa luas permukaan kulit 1,5 — 2,0 m?, bayi baru lahir 0,2 — 0,3 m’, epidermis + dermis mempunyai ketebalan 1-2 mm, ketebalan epidermis bervariasi, pada kelopak mata 0,05 mm pada telapak kaki 1 - 1,5 mm. Laki—laki pada umumnya mempunyai ketebalan kulit lebih tebal dibanding perempuan, kulit manusia paling tebal pada umur 30 — 40 tahun kemudian perlahan akan makin menipis. Prapcane Lobe bende Sat eta Kulit dibagi 2 bagian : Epidermis dan Dermis ¢ Epidermis adalah lapisan luar dari kulit yang terdiri dari tiga sub- layers yaitu stratum corneum, keratinocyte dan lapisan basal, reepithelisasi kulit terjadi distratum basal. * Dermis, dilapisan ini terdapat blood vessels, lymph vessels, hair follicles dan sweat glands yang dihubungkan satu dengan yang lain oleh jaringan collagen, juga didapatkan ujung saraf untuk peraba dan nyeri Sub cutis atau disebut juga subcutaneous layer berisi jaringan collagen dan lemak yang berguna untuk mempertahankan panas tubuh dan juga berfungsi sebagai shock absorber Ponpeecn Lube Cake drt Sat octeys ERFungsi Kulit : - Barrier dari infeksi - Kelembaban / fluid elektrolite homeostasis - Thermoregulation - Immunologic - Sensation - Absorbsi ultra violet untuk sintesa Vitamin Luka bakar akan mengganggu atau bahkan menghilangkan fungsi-fungsi tersebut diatas, Iuka baker yang luas dan dalam akan menimbulkan gangguan sirkulasi metabolisme, hormonal dan immunologic. Gangguan metabolisme menyebabkan kehilangan banyak nitrogen, malnutrisi, turunnya ketahanan tubuh, semua itu menjadi penyebab timbulnya infeksi yang berulang, memperpanjang rawat inap dirumah sakit dan menaikkan angka kematian KLASIFIKASI DARI LUKA BAKAR - «First Degree (derajat satu) Epidermis atau disebut Superficial Burn, \uka bakar derajat ini menimbulkan rasa nyeri dan sedikit edema, berwarna kemerahan, tidak didapatkan bula, contoh luka bakar derajat satu: sunburn, terkena air panas derajat ringan, pada umumnya luka bakar ini sembuh dalam waktu 3 - 6 hari © Second Degree (derajat dua) Ponglolaae Luba Bahan dart Sadat acsiesiologe Ha Dibagi menjadi dua yaitu superficial dan deep burn. - Superficial (superficial partial thickness burn) Meliputi epidermis dan lapisan luar dari dermis (papillary dermis), dilapisan ini terdapat akar rambut dan kelenjar keringat. Lukabaker derajat ini menimbulkan rasa nyeri yang hebat, timbul bula dan lecet pada kulit, bila ditekan akan berwama pucat keputihan, terjadi pembengkakan, keluar exsudat (proteinaceous) terasa licin bila diraba pada penyembuhan akan terjadi reepithelialisasi dari sisa epidermal yang masih sehat, luka bakar ini akan sembuh kembali dalam 7 - 14 hari - Deep second degree (deep partial-thickness burn) Meliputi seluruh dermis, dengan sentuhan ringan rambut akan tercabut, luka berwarna putih, edematous, melepuh (bula), tidak begitu terasa nyeri, terjadi gangguan supply darah kedermis yang dapat menimbul ischemia dimana bila tidak mendapatkan resusitasi cairan yang adekwat akan jatuh keluka bakar derajat tiga, Pada fase penyembuhan jarang terjadi reepithealisasi spontan sering menimbulkan hyperthropic scarring penyembuhan dalam 21- 28 hari Third degree. Merusak epidermis ,dermis sd jaringan subcutan luka bakar terlihat cekung tidak timbul edema karena rusaknya jaringan vascular (full thickness burn) pada perabaan seperti meraba kulit (leathery touch) luka terlihat putih, kecoklatan, atau bahkan hitam tidak terasa sakit, memerlukan eksisi dan autograft untuk kesembuhannya Fourth degree Sama dengan derajat tiga ditambah kerusakan jaringan tendon, otot dan tulang Pople Lae Baber det Suet rtsPERS Pay gettoenans 6 Toraas 302005 OR Ist degree ‘2nd degree 3rd degree subcutaneous} tissue 4th degree muscle ©1994 Eneyclopaedia Britannica, inc. Eneyelopaedia Britannica, In, 1994 el > | DAERAH LUKA BAKAR Akibat dari luka bakar sangat tergantung pada derajat luka bakar , lamanya terpapar dengan sumber panas, Iuasnya luka bakar. Pada temperature 40-44 derajat celcius terjadi denaturasi protein, pompa sel terganggu.enzim-enzim menjadi tidak berungsi. Diatas 44 derajat celcius terjadi kerusakan sel, dimana kerusakan sel ini terus berjalan meskipun sumber panas telah disingkirkan, sampai terjadi pendinginan ketemperatur sel normal Ada tiga dearah (zone) sebagai akibat Iuka bakar 1. Zone of coagulation Pada daerah ini terjadi kematian sel yang lengkap, jaringan yang tusak terjadi pada daerah yang paling dekat dengan sumber panas. 2. Zone of stasis Sel-sel didaerah ini masih viable tapi telah terjadi kerusakan atau gangguan aliran darah, terjadi vasokontruksi dan thrombosis, bila gangguan aliran darah ini tidak mendapatkan resusitasi cairan yang optimal akan terjadi ischemia, sel-sel menjadi nekrosis dan jatuh pada derajat luka bakar yang lebih berat, menimbulkan eschar. Selain itu timbuinya Thromboxane A> dalam konsentrasi yang tinggi menyebabkan vasocontruksi hebat pada daerah luka bakar, pemberian local Thromboxane inhibitor akan memperbaiki aliran darah dan mempersempit zone of stasis, pemberian anti oxidants dan zat penghambat neutrophil- mediated processes juga akan memperbaiki aliran darah kedaerah luka. Pregl Le Baber dent Suet rac: ER3. Zone hyperemia Kerusakan sel didaerah ini minimal terjadi vasodilatasi dan kenaikan aliran darah, daerah ini dapat sembuh total. Mustration of the zones of injury after burn. Factors likely to affect the zone of stasis determine the extension of injury from the original zone of coagulation Zone of Hyperemia David V. Feliciano; Kenneth L. Mattox; Ernest E, Moore, “Trauma” Sixth Edition, 2008.Mc.Graw Hill Medical, pp 1052 James H. Holmes IV,MD, Burn Care in The 21" Century Pongcaaan Lake Bake det Set Pcsoiy, RESPON PHYSIOLOGIC PADA LUKA BAKAR Luka bakar akan menimbulkan local respon dan sistemik respon, pada local respon akan timbul vasodilatasi, meningkatnya permiabelitas kapiler dan diikuti terjadinya ekstra vasasi cairan dan protein. Pada lukabakar yang Iuas ekstra vasasi ini terjadi secara general (pada dewasa bila luka bakar >20% total burn surface area dan pada anak >10-15%), edema pada seluruh tubuh akan timbul segera dan mencapai puncaknya beberapa jam setelah Iuka bakar dan berlanjut sampai dengan 24 jam. Bila tidak dilakukan resusitasi cairan, penderita dapat mengalami shok hipovolemia, resusitasi harus dilakukan dengan hati-hati dan bertahap supaya tidak terjadi edema anasarka yang berlebihan. Shok hipovolemia harus di resusitasi segera untuk optimalisasi aliran darah kejaringan luka dan ke organ-organ tubuh yang lain tapi jangan sampai terjadi over resuscitation Circulatory effects Gangguan sirkulasi akan timbul bila luka bakar >20% TBSA, cardiac out put akan segera turun hal ini disebabkan oleh extra vasasi cairan intra. vascular, keluarnya hormone yang mendepresi myocard mis interleukin -1, TNF alpha dan juga disebabkan oleh keluamya hormone epinephrine, norepineprine vasopressine, angiotensine yang akan menaikkan sistemik dan pulmonary vascular resistan. Bila mendapat resusitasi cairan yang adekwat cardiac out put secara bertahap akan kembali kenormal pada hari ke dua dan berlanjut kesupra normal pada hari ketiga, dimana pada saat ini terjadi hipermetabolik respons. Gangguan sirkulasi selanjutnya disebabkan oleh kembalinya cairan edema di interstitial ke intravascular tapi juga diikuti hilangnya cairan (exudat) dan melalui penguapan dari luka bakar. Hormone renin angiotensin, ADH akan tetap ada di sirkulasi sampai beberapa minggu post luka bakar, selain itu luka bakar memicu keluarnya Pengdolaan Luka Cahan dari Sadat ecatesiologe Hacomplement menyebabkan keluarnya histamine dan _peningkatan permiabelitas kapiler yang akan memicu thrombosis dan mengaktifkan sistem coagulasi. Hormon-hormon lain yang juga keluar adalah serotonin (vasokonstritor) bradykinin (menaikkan permiabelitas capiler) leukotrienes (permiabelitas dan penambahan neutrophyl), thromboxane A2 (vasocontriktor) prostacyclin (vasodilator) prostaglandine selain itu juga terjadi hipoproteinemi. Semua diatas akan menyebabkan edema anasarka, gangguan mikrovascular, menumpuknya neutrophy! diparu, hepar dan organ lain yang pada achirnya dapat menyebabkan multiple organ disfunction. Serotonin mietiegang peran penting timbulnya edema, peningkatan pulmonary vascular resistance. Pada penderita tuka bakar, dengan menghambat serotonin akan terjadi perbaikan cardiac index, penurunan pulmonary pressure, penurunan O2 consumption . Zat lain yang memegang peran adalah Thromboxane Az zat ini meningkat tajam diplasma penderita Iuka bakar, thromboxane A; merupakan vasoconstrictor yang sangat kuat yang menimbulkan platelet aggregation dan memperluas zone of stasis . Pngtotane Luka Babar dar: Suet Hcstesiloge [>| Physiologic response to burn Cell membrane phospholicids Phospholipase | Steroids (stimulate) | (inhibit) Cyclooxygenase {inhibited by asprin, Indomethacin) P66, Endoperouidase | Peroxidase x Prostacyclin PH, ‘Thromboxane (Vasoconstriction) syetase ¢ | — sntietase ih Prostacyclin PG, ‘Thromboxane A, my (J Platelet affegation) (platelet aggregation) (Bronchoconstriction) (Vasodilation) (Vasoconstriction) Uncreases edema) Te PGD,, PGE, PGF, (Vascular permeability) {Vasoditation) (Vasoconstriction) Jeffrey J. Roth and William B. Hughes;"The essential Burn Unit Handbook"2004, Quality Medical Publising Inc. St,Louis-Messourt., p 8 Proagelotaan Luka Bahar dart Sadat Aacstesiotoge EaMetabolic effect to burn Hipermetabolisme timbul pada hari ketiga dan akan terus berlangsung sampai dengan penyembuhan luka, hipermetabolisme timbul pada luka bakar >20 % TBSA. Pada pasien yang telah diresusitasi cairan dengan adekwat terjadi kenaikan cardiac out put tapi juga terjadi kenaikan metabolic rate, katabolisme protein, kenaikan gluconeogenesis dan insulin resistance. Manifestasi klinis dari hiper metabolik adalah timbulnya gejala SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Pase hipermetabolic diperberat dengan adanya penguapan yang berlebihan dari Iuka bakar, hilangnya panas melalui radiasi, menggigil dan infeksi. Pada pase ini sering didapatkan suhu badan penderita meningkat 1 - 2 derajat celcius meskipun tidak didapatkan hasi) positip cultur jaringan Iuka bakar maupun culture darah, jadi kenaikan suhu badan pada luka bakar tidak selalu disebabkan oleh infeksi. Salah satu cara untuk mengurangi effect hipermetabolisme dengan melakukan eksisi jaringan escar sedini mungkin, dilakukan grafting, pembebatan dan jangan lupa menaikkan suhu udara kamar. Nyeri, ketakutan, stress semuanya akan mempengaruhi immune system (turunnya fungsi dan jumlah limposit), ini akan menyebabkan penderita rentan terhadap infeksi yang berujung pada sepsis. Selain melalui Iuka bakar bacteri dapat masuk melalui translokasi bacteri disistem digestive. EVALUATION, RESUSCITATION, TREATMENT Penanganan penderita luka bakar yang datang dirumah sakit tidak ubahnya seperti kalau menangani pasien dengan trauma yang lainnya, yaitu dilakukan ABC management Prngeleaae Lutet Erber dari Sadat Aacstesiologt Ea Primary survey Airway apakah jalan napas masih bebas? Jangan lupa C spine control Breathing ? Apakah adekwate Circulation lakukan stabilisasi Disability apakah ada patah tulang ,kelumpuhan, luka tusuk ,? Selain itu ditanyakan riwayat kejadiannya ini sangat penting untuk penanganan selanjutnya, tanyakan pada saksi yang melihat kejadiannya, apakah kecelakaan terjadi dijalan raya, ledakan, kebakaran rumah dan bagaimana penderita tersebut menyelamatkan diri dari api apakah melompat dari ketinggian. Macam api yang membakar penderita bahan kimia, pospor, alcohol, plastic adakah riwayat alergi, peminum bila penderita masih dapat berkomunikasi tanyakan berat badan dan tinggi badan jangan lupa pasang foleyketeter dan nasogastric tube Secondary Survey Airway Apakah ada tanda luka bakar pada wajah, hangus ? dahak yang kehitaman, kecoklatan ? suara serak, stridor, jelaga dioropharynx apakah penderita dapat mengeluarkan dahak? Kalau perlu lakukan pemeriksaan dengan laryngoscopy Breathing Apakah napas penderita adekwat, bila didapatkan tanda-tanda gagal napas dan gangguan airway lakukan intubasi, jangan menunda intubasi karena dengan berjalannya waktu edema akan terus berlanjut dan ini akan Papen Els ik ds Sa Ar,menyulitkan penanganan dan membahayakan penderita (dapat terjadi obstruksi total) Escharotomy harus dipertimbangkan bila terdapat luka bakar derajat tiga pada seluruh dinding dada bagian depan atau Iuka bakar yang melingkari dada yang menghalangi penderita untuk bernapas bebas, apakah ada tanda-tanda gangguan pergerakan dada waktu bemnapas?, periksa blood gas apakah ada gangguan ventilasi? (PCO, meningkat, airway pressure meningkat), kadang diperlukan pemeriksaan bronchoscopy untuk menegakkan diagnose inhalation injury sekalian untuk terapi_ mengeluarkan kerak dan dehak yang menyumbat jalan napas Circulation Tekanan darah dan perfusi harus dimonitor dengan seksama dan terus menerus pada 24 jam pertama kadang diperlukan invasive monitoring dengan pemasangan arterial line. Pemasangan infuse yang lancar dan kalau perlu dobel infuse, lakukan penjahitan untuk fiksasi jarum infuse jangan dengan plester karena pada lukabakar sulit menempel, pasang CVC untuk monitoring hemodinamik dan mengambil sampel darah jangan lupa menjahit CVC ini supaya tak lepas, ingat edema terus berlanjut yang dapat mencabut infuse dari tempatnya semua infuse sebaiknya diganti tempat 3 hari sekali untuk mencegah sepsis Edema akan terus bertambah seiting dengan pemberian cairan resusitasi, Jepaskan cincin atau benda lain yang akan sulit dilepas bila terjadi edema. Edema ini akan menurun dengan membaiknya mikrocirculasi dan fungsi sel membrane diiringi resorbsi cairan ekstravaskular. Pada pase resusitasi tidak dianjurkan memberikan diuretic, diuretic diberikan setelah pase resusitasi selesai pada hari keempat atau kelima dimana saat kembalinya cairan interstitial ke intra vascular Pngedaae Lua Cahen dari Sadat Aacstesiologs El Lakukan pencarian sumber perdarahan, lakukan log roll kearah kita dan pemeriksa lain melakukan inspeksi, palpasi auscultasi, pada punggung dan tulang belakang, setelah itu lakukan roll kearah sebaliknya dan giliran kita memeriksa penderita Disability Periksa penderita dari kepala sampai dengan ujung kaki lakukan log roll dengan hati-hati. Exposure Lihat gambar diagram tubuh ANTERIOR POSTERIOR Jeffrey J. Roth and Wiltiam B. Flsghes: "The essential Burn Unit Handbook"200. Quality Medical Publising, Ine. St, Louts- Messourt,, p 16 Pronpeelaan Lube Bahar dan: Saat Ascstesiologt EaLund-Browder Chart &) Relative Percentage of Body Surface Area Affected by Growth setae cet eet (10) * ° in years 0 1 5 10 | 15 | Adult ‘er ‘os. Achead (back or front) 9% | 84 1 6% | 5% | 4% | 3% * “ B-1 thigh (back or front) 2% 3% 4 4% 4% 4% rat tera C-tleg (back or front) | 2% | 2% | 2% | 3 | 3% [3% ela) se” “Anairew D. Bersten and Neit Soni: “Oh Tntensive Care Manual” Steth Edition, 2009. Butterworth’ Cieinerrin- Elsevier.p.831 1 we YEARS. ‘Sto YEARS 10034 YEARS Jeffrey J. Roth and William B. Hughes; “The essential Burn Unit Handbook" 2004. Quality Medical Publising Ine, St, Louls-Messourt, p17 Lakukan pemetaan luka bakar ceri dan identifikasi luka bakar yang mengenai persendian atau melingkari extremitas kalau perlu lakukan tindakan escharotomy. Banyak cara untuk menghitung luas luka bakar selain menggunakan Rule of Nine cara lain penghitungan perkiraan luas lukabakar (TBSA) dengan : 1. diagram presentasi dari Lung & Browder chart a 3% Jeffrey I. Roth and William B. Fhughes; "The essential Burn Unit Handbook 2004. Quality Medical Publising = Inc.,St,Louis-Messourl, p 18 Jeffrey J. Roth and William B. Hoeghes; “The essential Burn Unit Handbook" 2004. Quality Medical Publising Inc..St,Louis-Messourl, p18‘Atau cara lain dengan “Palmar surface of the patient hand” dengan menggunakan telapak tangan penderita termasuk jari-jari, lvasnya 0.85% - 1% dari seluruh luas permukaan tubuh, cara ini sering digunakan untuk anak dan luka bakar yang tidak begitu luas htp:/heww.burnsurgery.org/Modules/orders/sec2.himt Untuk kalkulasi Iuas Iuka bakar (TBSA) luka bakar grade satu tidak dihitung, gambaran Iuas fuka bakar dapat berubah setelah kita membersihkan seluruh tubuh penderita (lakukan dengan air hangat, jangan menggunakan air dingin), setiap penderita dengan luka bakar harus dihindari terjadinya hipotermia karena dapat menyebabkan ventricular fibrilasi, coagulopathy bahkan asystole Popdalsee Laka Babes dent Sate Atty: ER Resusitasi Angka kematian pada penderita luka bakar sangat dipengaruhi oleh kecepatan dilakukannya resusitasi cairan untuk mengatasi_shok hypovolemia, keterlambatan resusitasi cairan dapat menyebabkan renal failure, sepsis, multiple organ failure, selain itu penanganan segera dari pembedahan untuk eksisi jaringan necrosis juga sangat berpengaruh pada angka kematian Terapi cairan diperlukan pada penderita luka bakar : dewasa >20% TBSA , pada anak >10% TBSA, tujuan resusitasi adalah memberikan cairan, electrolyte yang pada achimya karena membaiknya cardiac out put akan memberikan perfusi dan oksigen yang cukup guna berfungsinya organ tubuh tapi dengan meminimalisasi edema. Pemberian cairan yang terlalu bersemangat dapat menimbulkan komplikasi yang serius karena dapat berakibat terjadinya circulatory overload, edema paru, pleural effusion,pada dewasa kadang terjadi abdominal compartment syndrome (abdominal pressure > 25 mmhg), hal ini dapat mengakibatkan turunnya compliance paru, mengganggu pengembangan paru menaikkan tahanan jalan napas, menurunkan venous return, mengganggu cardiac out put, menyebabkan oliguria juga dapat menyebabkan edema otak terutama pada anak . : Berbeda dengan traumatic injury yang lain hipovolemia pada luka bakar terjadi secara bertahap dan dapat diprediksi sehingga resusitasi_ yang diberikan juga harus bertahap dan dilakukan selama 24 jam, bermacam — macam rumus dipakai untuk meresusitasi hipovolemia pada luka bakar tergantung dari rumah sakit, dan pengalaman dari pengelola burn unit , rumus yang sering digunakan adalah Parkland Formula, rumus ini telah digunakan dan diajarkan pada Advanced Trauma Life Support dan Emergency Medicine for severe burn di Amerika. Papas Ls Bn nt Sa hats4 ml RL x kg berat badan x % total burn surface area (TBSA) diberikan dalam 24 jam Separo diberikan 8 jam pertama dari waktu kejadian separo lagi diberikan 16 jam Contoh: Penderita perempuan bb 40 kg dengan luka bakar lebih dari grade 2 luas luka bakar 50% dengan perhitungan rule of nine, maka deficit cairan yang akan terjadi dalam 24 jam adalah 4ml x 40 x 50% burn surface area= 8000ml 4000ml RL diberikan dalam 8 jam 4000ml RLsisanya diberikan dalam 16 jam Pada resusitasi luka bakar Jangan menggunakan cairan normal saline karena dapat menimbulkan hiperchloremic metabolic acidosis Glucose diberikan pada penderita anak < 20 kg untuk mencegah hypoglycemia karena pada anak cadangan glycogen dihepar hanya sedikit. Pada pase resusitasi penggunaan diuretic dan inotrop tidak dianjurkan karena akan menyebabkan vasocontriksi dan menyebabkan ischemia pada daerah luka bakar Penghitungan defisit cairan dimulai dari waktu saat kejadian bukan dari saat kedatangan penderita dirumah sakit, penghitungan defisit cairan yang memakai rumus diatas adalah guide line bukan harga mati jadi yang penting selanjutmya adalah monitoring. Pada penderita Juka bakar urine adalah indikator yang penting untuk monitoring cukup tidaknya cairan resusitasi yang diberikan, jumlah urine 0,Smi /kgbb - Iml/kgbb/ jam dianggap cukup untuk orang dewasa sedangkan untuk anak | - 2ml/kgbb /jam Praga Lake Bakes det Sadat foci: EE Banyak lagi rumus yang dibuat dan diterapkan pada resusitasi Iuka bakar dan semua menekankan yang paling penting adalah monitoring produksi urine dan perfusi perifer Resuscitation formulas Formula Crystalloid Colloid Volume Volume Water Parkland 4mikkg/% — TBSA | None None burn Brooke 1.5ml/kg/% TBSA | 0.5 mi/kg/% TBSA burn | 2.0 L burn Galveston | 5000ml/m2 None None (pediatric) | burned+ 1500 ml/m2 total David V. Feliciano; Kenneth [. Mattox; Ernest E. Moore; “Trauma” Stxth Edition. 2008.Mc.Graw Hill Medical, pp 1084 Periode post resusitasi (lebih dari 24 jam setelah kejadian) Hari ke 2-5 post luka bakar adalah waktu yang ideal untuk melakukan eksisi luka bakar dan harus diusahakan untuk menutup kembali luka tersebut dengan graft atau pembebatan. Pada pase ini resusitasi cairan harus sudah optimal gangguan airway dan breathing sudah teratasi, kolonisasi bakteri, inflamasi, hipermetabolisme segera diminimalkan, tempatkan penderita diruangan yang hangat untuk menurunkan hipermetabolik yang sedang berlangsung dan bila diperlukan prosedur operasi sebaiknya < 2 jam Pemberian nutrisi enteral dilakukan sedini mungkin, jumlah dan konsentrasinya dinaikkan bertahap . Pengeelaan Luka Bahar dart Sadat Aacstesiologs, EaPemberian cairan maintenance: Berat badan 10 kg pertama diberikan 100 ml/kg 10 kg kedua 50 ml/kg Selanjutnya diatas 20 kg, tiap kg diberikan cairan 20 ml /kg Contoh Penderita dng berat badan 50 kg kebutuhan cairan maintenance =10x100(10 kg pertama)+10x50 (10kg kedua)+30x20(tiap kg diberi 20ml) =2100ml 24 jam diberikan cairan DS ¥% NS Jangan lupa menghitung hilangnya cairan melalui penguapan dari luka bakar dengan memakai ramus (25 +% luas luka bakar) x m? body surface area = ml cairan yang menguap/jam penggantian cairan dari penguapan berupa air (free water), atau memakai cairan hypotonic yang mengandung calori dan protein Hilangnya cairan melalui luka bakar sangat bervariasi tergantung dari jenis luka bakar, derajat dan luas luka bakar dan juga obat topical yang diberikan. Monitoring dan penghitungan status volume pada pase ini harus lebih hati-hati, hipermetabolik menyebabkan takikardi, takikardi ini sering kali disalah artikan sebagai hipovolemia dilain pihak urine yang banyak pada saat ini bisa disebabkan oleh osmosis diuresis yang disebabkan oleh banyaknya produk dari sel-sel yang rusak yang dikeluarkan melalui ginjal, pada hal bisa saja penderita masih hipovolemia untuk itu perlu pemeriksaan lain misalnya BD urine (normal bd urine 1.010 — 1.020) bila resusitasi tidak adekwat BD >1.020 dan parameter lain untuk menentukan status volume penderita. Pada umumnya jumlah cairan maintenance post Iuka bakar diberikan: 1.5 x dari jumlah cairan maintenance normal. Ponpctolann Lube Baber dari Sadia Hoacstestolagt BS] Pemberian albumin sebaiknya diberikan setelah tidak ada gangguan permiabelitas kapiler (>12 jam post burn), dengan memakai rumus: 1. Bila memakai 25% salt poor albumin 0.1 xberat badan (kg) x% luka bakar (TBSA) . 2. Bila memakai 5% albumin dipakai rumus 0,5 x berat badan ke x % TBSA Pemberian albumin ini sebaiknya diberikan tiap hari sehingga tercapai target yang dikehendaki (> 2,5g/dL) Body surface area Rumus dari body surface area (bedakan dengan total burn surface area) : { 87[H+W] — 2600}: 10000= luas dalam m? H= tinggi badan em W=berat badan dalam kg Rumus lain untuk menghitung body surface area: BSA = Wt 5 x Ht 5x 71,84 / 10000 Ht= tinggi badan cm We = berat badan kg Misal penderita dengan luka baker 40%, bb : S0kg, TB: 160 cm BSA = 50° x 160 °5 x 71.84/10000 = 1.50m? Kebutuhan cairan = cairan maintenance + penguapan / 24 jam =2100ml + (25+40) 1.50 x 24 = 2100 + (97,5 X 24) = 2100 + 2340 = 4440mV/hari Pongelatane Lute Bahan dari Sadat Arcstosilogt EZTapi ingat penguapan telah berkurang dengan pembebatan, graft, topical antibiotika sehingga monitoring produksi urine menjadi lebih penting dan penguapan diganti dengan free water atau yang mengandung kalori atau protein. Karena sulitnya memprediksi besarnya penguapan melalui luka bakar sering kita menggunakan penghitungan kebutuhan cairan setelah melewati pase akut dengan pemberian satu setengah kali kebutuhan maintenance dan sekali lagi dengan monitoring cukupnya produksi urine, pemberian cairan ini sebaiknya dikombinasi melalui infuse dan NG tube dengan memperhatikan jumlah yang dapat diterima diusus melalui pemerikaan retensi cairan lambung atau usus. Ingat luka bakar yang luas sering menyebabkan paralitik ileus, dilatasi lambung atau juga terjadi Curling’s Ulcer. Gangguan serum electrolyte, kadang terjadi hipernatremia yang menyertai hipovolemia dalam hal ini sebaiknya dikonfirmasi dengan kadar natrium urine yang rendah, koreksi dengan penambahan free water harus dilakukan secara bertahap terutama pada orang tua. Luka bakar akan selalu mengeluarkan exudates dimana didalamnya banyak mengandung natrium, perlu pemeriksaan kadar natrium berkala tiap 1-2 hari, target serum natrium 135 — 137 meq/l Kadang didapatkan haemoglobin urea atau myoglobin urea hal ini terjadi pada luka bakar yang dalam atau pada electrical injury, yang merusak sel otot dan eritrosit, diagnose dengan melihat warna urine, perubahan warna urine mulai pink sd kehitaman atau dengan memeriksa Hb urine. Bila didapatkan tanda-tanda haemoglobin atau myoglobin urea lakukan force diuresis dengan pemberian diureticum atau pemberian manitol (12,5gr/liter cairan resusitasi), selain itu diperlukan pemberian bicarbonate untuk membuat urine menjadi lebih alkalis dan jangan lupa menambah cairan infuse disesuaikan dengan urine yang keluar. Ponglolaane Luka Cobar dant Sadat foaestesitoge El Tranfusi diberikan untuk menaikkan transport O2 ke jaringan dengan menggunakan PRC sehingga HB >10 gr. Renal failure pada penderita luka bakar bisa timbul segera atau lambat. Renal failure yang segera disebabkan oleh resusitasi cairan yang tidak adekuat atau keterlambatan resusitasi yang mengakibatkan terjadinya acute tubular necrosis. Renal failure lambat timbul pada minggu 2 - 4 disebabkan oleh sepsis atau obat yang nephrotoxic terapi ditujukan pada factor penyebab. Hemodialysis dilakukan bila ditemui congestive heart failure yang mengancam jiwa, pulmonary edema, hyper kalemia, metabolic acidosis yang berat yang tidak membaik dengan terapi, perlu dipertimbangkan CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) yang mempunyai keunggulan bahwa selama prosedure hemodinamik lebih stabil dibanding hemodialysis tapi memerlukan biaya yang lebih besar PEMBERIAN ANTI NYERI Nyeri pada luka bakar dapat disebabkan oleh karena luka bakar itu sendiri atau karena prosedure yang dilakukan misalnya eksisi jaringan nekrosis. Menanggulangi nyeri pada luka bakar merupakan perjalanan yang panjang dari dokter yang merawat maupun dari penderitanya sendiri, mulai dari pase akut sampai dengan pase penyembuhan luka beberapa bulan atau tahun, menimbulkan long-term post traumatic stress dan general emotional distress Nyeri sangat berpengaruh pada penyembuhan luka —_bakar, hipermetabolisme, memperpajang perawatan dirumah sakit, sehingga pengelolaan nyeri pada luka bakar sangatlah penting, tidak hanya sekedar memberikan analgesic kadang diperlukan pemberian sedative misal Prrplasn Le Baber dart Sedat Acca: ERgolongan propofol tapi dengan monitoring breathing dan hemodinamik yang ketat dan persiapan dan tersedianya alat resusitasi. Pemberian obat anti nyeri dalam jangka panjang dan personil yang berganti_memerlukan protocol yang jelas demi keamanan dan efektivitas pemakaian obat-obat tersebut dan sebaiknya ada diburn unit dimana penderita dirawat. Diberikan kontinyu morphin atau jenis opiate yang lain,tidak dianjurkan pemakaian pethidine karena dalam pemakaian jangka panjang dan kontinyu hasil metabolisme pethidin (nor-meperidin) bersifat neurotoksik dan dapat mengakibatkan kejang. Dosis obat analgesik yang diberikan juga sangat bervariasi tergantung dari fungsi ginjal saat itu derajat nyeri yang dirasakan penderita Iuas Iuka bakar, kadang diperlukan pemberian bolus. Ketamine dosis analgesic dapat diberikan bila akan dilakukan tindakan terutama pada anak-anak, tidak dianjurkan pemberian intra muskular karena edema akan mengganggu absorbsi obat yang diberikan intra muscular. Pongal Lae Eber ten Seat reece: ER . Replace red blood call losses to Maintain serum albumin 2.5 g/ dl . Maintain cardiac index Hemodynamic Support Restore and maintain adequate oxygen delivery Maintain find electrolyte void excess stress ' 1. Avoid excess 1. Replace increased water losses intain hematocrit at more th: temperature maintain hematocrit at more than encores utiany| 30 (>102%9 for 2. Replace electrolyte losses sista period (especially increase 2. Avoid excess heat gastrointestinal, diarrhea, loss nitrogen losses) 3. Replace extracellular fluid losses or higher approximately 1.5 -2.0 times 3. Avoid excess pain, at which shift into celts with ceeety . If lactic acidosis is present, increase sition (erent 062 4. Ensure adequate oxygen delivery _ sia of0e rest Keep arterial oxygen saturation greater than 90% Modif from Denling RU, Lalande C. Mareagement af The Burn Wound in Burn Trauma ~ Blaisdell FW, Trankay DD (Eds) New York Thiemd, 1989p 176 PREVENTION OF WOUND INFECTION Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab kematian utama pada penderita luka bakar, rusaknya barier kulit dan menurunnya kekebalan tubuh menjadi penyebab bacteri mudah masuk dan menimbulkan sepsis Pathophysiology Luka bakar menyebabkan hilangnya barier kulit, kombinasi dengan keluamya cytokines, immune suppresive factor, ischemia, kelembaban, PH yang asam, exotoxins endotoxins dan enzymes dari bakteri akan menimbulkan efek local dan effect sistemik yang berupa hipermetabolisme Peagcteaan Luka Bahan dart Sadat fowcstesiologt Emdan meningkatnya katabolisme yang akan menurunkan cadangan energi dan ketahanan tubuh terhadap infeksi, peredaran darah kedaerah luka bakar juga terganggu oleh edema atau oleh thrombosis pembuluh darah. Bacteri yang masuk melalui jaringan eschar mengeluarkan enzymes” yang bersama WBC (White Blood Cell) menyebabkan denaturasi protein dan lysis, ini merupakan nutrisi tambahan untuk bakteri. Menurunnya pertahanan tubuh dapat menyebabkan bakteri menyebar ke jaringan dibawahnya bahkan masuk keperedaran darah dan menyebar keseluruh tubuh. Pemberian topical antibiotika akan menghambat pertumbuhan bakteri tapi tidak mensterilkan luka bakar, jadi sifatnya hanya mengontrol pertumbuhan bakteri ditempat tersebut. ‘Target terapi pada luka bakar adalah mencegah terjadinya sepsis dan menjaga organ tubuh supaya tetap berfungsi dengan baik. Resusitasi cairan adalah salah satu bagian yang penting untuk menjamin aliran darah yang cukup keorgan tubuh yang pada achimya memelihara ketahanan tubuh, mempercepat kesembuhan luka bakar. Fungsi kardio vascular yang optimal penting untuk tercapainya pemberian oxygen, nutrisi obat-obatan keorgan yang dituju, untuk itu monitoring hemodinamik tekanan darah,perfusi perifer, produksi urine, pemeriksaan gas darah, laktat darah, keasaman cairan lambung, diperlukan untuk mengetahui adekwatnya fungsi Pemberian nutrisi yang cocok baik kalori, protein, vitamin, akan menunjang kesembuhan penderita, pemberian nutrisi dini sangat penting terutama melalui enteral (nasogastric,post pyloric) nutrisi dini melalui enteral berguna untuk memelihara integritas mukosa usus dan mencegah translokasi bakteri dari usus kealiran darah, mencegah sepsis. Penurunan serum albumin pada penderita luka bakar, akan berpengaruh pada tekanan onkotik dan timbulnya edema selain itu albumin juga berperan sebagai protein pembawa obst-obatan yang penting untuk penyembuhan luka bakar. Ponglelaan Lwha Babar dart: Sadat Phucstesiaogs Ea Sebaiknya 6 jam setelah kejadian sudah dimulai pemberian enteral feeding, sedangkan parenteral dimulai 2—3 hari kemudian. Initial management of the wound Deep second dan third degree burn akan cepat sembuh bila dilakukan penanganan yang tepat. Eksisi jaringan mati harus segera dilakukan karena jaringan mati merupakan media kuman yang ideal ,cksisi ini harus dituntaskan dalam minggu pertama lukabakar (urgent operasi), beberapa ahli bedah menganjurkan eksisi dilakukan pada hari pertama kejadian dengan pertimbangan bahwa pada saat itu masih terjadi vasoconstruksi pada daerah tersebut schingga perdarahan akan lebih sedikit dibanding bila dilakukan cksisi pada hari ke 2 dimana telah terjadi vasodilatasi, selanjutnya dilakukan skin graft atau biologic dressing, hal ini penting untuk mencegah kuman berkembang biak, keberhasilan penutupan luka bakar yang dini berhubungan langsung dengan turunnya mortality. Bila hal ini sulit dilakukan pemeriksaan luka bakar harus dilakukan tiap hari schingga dapat diketahui dini jaringan nekrosis dan segera dilakukan eksisi dan culture jaringan eksisi. Bermacam macam graft sekarang tersedia, penting dimengerti disini bahwa graft sebagai pengganti kulit untuk mencegah kuman masuk, mengurangi keluarnya cairan melalui exudat dan mengurangi evaporasi dari tuka bakar (dengan penutupan dressing penguapan berkurang 50%, penutupan dengan graft atau substitutre akan menurunkan penguapan sd 80%), selain mengurangi penguapan, dressing yang baik juga akan mencegah rusaknya jaringan epithel, mengurangi nyeri dan memberikan rasa lebih enak pada penderita Pronycotaan Luke Cater dari: Suet Aecsteiologs EEMacam - Macam Graft: Acticoat Pembalut dengan lapisan silver anti bacteri, digunakan sebelum dilakukan skin graft setelah eksisi atau digunakan untuk terapi partial - thickness burn Adaptic Kasa yang dilapisi Vaseline yang memungkinkan cairan bisa melewatinya Biobrane Kulit buatan terdiri dari silicone pada lapisan luar, lapisan nylon ditengah dan jaringan collagen dari sapi yang memungkinkan adhesi dengan luka bakar Carrasyn Gel yang digunakan untuk menutupi tendon, tulang yang terexpose supaya tidak kering Integra Artificial dermis terdiri dari 2 lapisan dibuat dari tendon collagen sapi, glycosaminoglycan dilapisi silicon digunakan untuk replacement dermal Autograft Graft yang diambil dari kulit penderita sendiri Allograft (homograft) Graft yang diambil dari kulit cadaver Prapaan Leb Cakes dat Smet Acs: ES Xenograft Graft yang diambil dari non human mis babi Transeyte Biobrane dengan fetal fibroblast, stabil dan ada anti infeksinya mahal Antibiotika topical berguna untuk mengurangi koloni bakteri pada luka bakar tapi obat topical ini juga dapat diabsorbsi oleh luka bakar tersebut, sehingga dapat timbul side effect olch karena masuknya obat topical kesistemik. Luka bakar juga dapat mengeluarkan obat yang kita berikan intra vena atau peroral sehingga menyebabkan tidak adekwatnya dosis obat intra vena atau per oral Obat topical antibiotic yang sering dipakai : Silver sulfa diazine dapat menyebabkan transient leucopenia,obat ini sangat sering digunakan untuk luka bakar, merupakan broadspectrum anti biotika termasuk candida Collagenase/polysporin powder sangat effective Betadine ,a 10% ointment of providone-iodine, broad spectrum antimicrobial,cepat inactive sehingga pemberiannya tiap 6 jam side effect nyeri, gangguan fungsi ginjal, immune depression, thyroid dysfunction jangan diberikan pada anak dan wanita hamil karena dapat terjadi keracunan iodine Silver nitrate 0,5% solution merupakan broad spectrum, effective untuk pseudomonas tidak menimbulkan nyeri, side effectnya terjadi hyponatremia karena terjadi kebocoran NaCl melalui luka bakar, Ponpdalane Lake Bake det Saat rants EOmonitoring electrolyte sangat_—penting, _bisa terjadi methemoglobinemia, hypothermia [evaporative cooling effect] - Mafenide acetate (sulfameylon) 5-10% memberikan_penetrasi yang bagus pada full thickness eschar, effective pada clostridia dan pseudomonas, bukan broad spectrum anti biotika, effective untuk bacteri bentuk batang gram negative dan tidak effective untuk candida side effect metabolic acidosis oleh karena merupakan carbonic anhydrase inhibitor kadang terjadi aplastic crisis (sangat jarang), nyeri. - Gentamycin sangat sering terjadi resistant sehingga obat ini tak dianjurkan . - Anti jamur; nystatin, myconizole, sering dicampur dengan mafenide, sulfadiazine, untuk mengontrol candida Anti jamur yang diberikan intra vena - Amphotericin B;dimulai dengan dosis awal 0,25-0,5 mg/kgbb targetdosis [goaldose] 6mg/kgbb Test dose Img dalam 100m, sering diencerkan dalam 0,1mg/ml, side effect fever, nausea. vomiting , hypokalemia. - Diflucan (fluconazole) Infeksi yang terjadi pada lukabakar akan menghalangi penyembuhan dengan menghalangi maturasi dari epidermal dan akan menimbulkan jaringan scar. Luka bakar yang terinfeksi dapat dibagi menjadi: 1. Cellulitis : erythema, edema, hyperesthesia pada batas jaringan luka juga dapat disebabkan bukan oleh infeksi dan tidak menimbulkan sistemik respons cellulitis jenis ini mencapai puncaknya pada hari ke 2-3 dan kemudian sembuh dengan sendirinya. Poupellaae Luka Bahan dart Suet Aactesilogt Ea 2. Invasive infection; luka bakar berwarna abu-abu, coklat kehitaman disertai derajat luka bakar yang memburuk dari partial thickness ke full thickness disertai jaringan necrosis disekitar luka bakar, disebabkan oleh bakteri umumnya pseudomonas. 3. Burn wound impetigo; terjadi pada pase penyembuhan setelah dilakukan grafting, timbul multiple abcess superficial penyebab oleh bacteri pada umumnya S.aureus Salah satu terapi luka bakar yang terinfeksi adalah dengan metode clysis yaitu dengan memisahkan lapisan kulit yang terinfeksi dengan jaringan dibawahnya, caranya dengan menyuntikkan anti biotic dibawah lapisan kulit yang terinfeksi prosedur ini dipandu dengan pemeriksaan biopsi pada luka bakar dan dilakukan pemeriksaan jumlah bakteri pada jaringan biopsi tersebut schingga diketahui jaringan luka yang telah terinfeksi bakteri. Selain itu metode ini dapat untuk mengontrol perdarahan dengan menggunakan epineprin, 1 ampul diencerkan dengan cairan normal saline 1 liter disuntikkan dibawah lapisan kulit. Anti biotika intra vena diberikan bila dari jaringan biopsi didapatkan jumlah kuman lebih dari 1x 10° percubic centimeter (cm°) jaringan, jumlah bakteri tersebut juga menjadi tanda bahwa luka bakar yang terinfeksi tersebut akan sulit disembuhkan dengan hanya pemberian topical anti biotika, pemberian antibiotika parenteral sebaiknya diberikan segera sebelum dilakukan tindakan operasi atau sudah jelas terjadi infeksi pada luka bakar tersebut Preoperative parenteral anti biotika Prophylactic antibiotika parenteral tidak dianjurkan, karena pada phase acut terjadi gangguan aliran darah kedaerah luka bakar (stasis, thrombosis), selain itu terjadi penurunan kadar albumin dan edema interstitial sehingga pemberian antibiotika tidak effective, karena tidak dapat mencapai jaringan yang terbakar bahkan dapat menimbulkan bakteri Pongelotaan Lae Babes dant Sade Aachtesotegt Elresistant, pada pase acut topical antibiotika lebih dipilih untuk mengurangi kolonisasi bakteri. Seharusnya pemberian anti biotika berdasarkan hasil culture biopsi jaringan luka bakar dimana spectrum antibiotika yang akan diberikan lebih sempit dan terarah pada bakteri penyebab infeksi dan tidak menyebabkan timbulnya bakteri lain yang resistant. Parenteral anti biotika diberikan segera sebelum tindakan operasi karena bacteremia sering terjadi pada saat ini, anti biotika yang diberikan pada umumnya yang dapat membunuh P.acruginosa dan staphylococci misalnya: Vancomycin dan amikacin Nafcillin dan aminoglycoside Antipseudomonal penicillindan aminoglycoside Cephalosporindan aminoglycoside Vancomycin dan aminoglycoside Pilihan antibiotika yang lain amikacin dan juga imipenem Bacteriological surveillance Bacterial swabs luka bakar seharusnya rutine dikerjakan pada pasien-pasien yang dirawat diburn unit minimal 2 minggu sekali ,hal ini penting untuk menentukan pertumbuhan bakteri pathogen dari swabs Iuka bakar dan menentukan peta kuman luka bakar diburn unit tersebut, selain itu swab penting untuk mengetahui pertumbuhan kuman yang telah resistant terhadap topical antibiotic yang diberikan dan memerlukan topical antibiotic yang lain, dengan mengetahui kolonisasi kuman yang terbanyak saat itu maka bila timbul gejala sepsis pada penderita diburn unit tersebut hasil surveillance ini dipakai sebagai pedoman pemberian antibiotic awal parenteral sebelum didapat hasil culture biopsi luka bakar atau culture darah Ponpctolane Lake Bahan dart Sedat mestestloge El General Principles 1. Ensure adequate perfusion by monitoring 2. Minimize bacterial cross-contamination. Do clean and dirty areas separately Do not vigorously manipulate the wound Avoid hypothermia: warm room. Warm solutions; minimize exposure 5. Use adequate premedication for pain, anxiety, antipyretic ae ‘Superficial to Mid-second- Deep second-degree burn Third-Degree burn Degree Bun \ | 7-21 days 7 days until wound closure 7 days until grafting 1. Use of occlusive 1. Continue cream-base 2. Continue cream dressings temporary topical antibiotics twice based topical = aieeesi daily until eschar =. substitutes, or grease w ‘gauze - centaved ied bacterial 2. Switch from cream 2. Switch topical agent resistance evident based to less no longer effective in 3, Switch to less macerating agents controiling colonization macerating agent 3. Be careful not to 3. Avoid debriding new when clean debride new epithelium evithelium with dressine granulating wound with dressing change int ota oceed to © Rome beslie sous! After hqaling (or grafting) as form mechanical 1. Use skin moisturizers . Avoid temperature After re-epithelialization ribet 3. Will need pressure L. Use of sunsereens fainenc boas 2. Avoid temperature A pastophie seathig extremes Modif from Denling RH, Lalande C. Management of The Burn Wound in Burn Trauma ~ Blaisdell FW, Trunkay DD (Eds) New York Thiemd, 1989,p 191 Pnpelelaae Latha Caban dart Sadat acstesiologs ElNUTRITION Pemberian nutrisi baik enteral maupun parenteral merupakan hal yang penting dalam menangani penderita kritis, status nutrisi_ berhubungan langsung dengan morbiditas dan mortalitas. Kebutuhan nutrisi bervariasi tergantung dari umur,sex,masa pertumbuhan, stress factor (factor yang menyebabkan kebutuhan nutrisi meningkat mis trauma, kehamilan dengan komplikasi, Iuka bakar dll) dan respons metabolisme. Pada penderita kritis terjadi retensi sodium dan air tapi juga terjadi penurunan berat badan karena hipermetabolisme yang berakibat rentannya penderita terhadap infeksi, kegagalan multi organ dan sulitnya penyembuhan luka. Hipermetabolisme respons tergantung dari luas luka bakar, infeksi dan macam komplikasi yang timbul . Pada multiple trauma metabolisme respons naik lebih dari 50% kenaikan ini juga terjadi pada trauma pada central nervus system, major abdominal injury. Luka bakar yang luas dapat menaikkan metabolisme sampai dengan 100%, cardiac index dan oxygen consumption akan meningkat dan dapat mencapai 2 - 2.5 x basal metabolism rate (BMR) Peningkatan penggunaan kalori dan kenaikan katabolik hormone seperti catecholamine, glucagon, glucocorticoid menyebabkan kenaikan katabolisme protein dan lemak . Katabolisme protein dan lemak menyebabkan banyak asam amino dilepaskan keperedaran darah terutama alanine dan glutamine juga glycerol dan free fatty acid dimana asam amino dan glycerol akan dirubah menjadi glucose oleh glucagon melalui gluconeogenesis . Sress sedang sampai dengan berat merupakan pemicu timbuinya gangguan nutrisi, immune system, turunnya cadangan protein, rentan terhadap infeksi dan lambatnya penyembuhan luka Popes Laka Baber tant Suet Pct: ES Penderita luka bakar akan kehilangan panas melalui Iuka bakar , makin luas luka bakar makin banyak panas yang hilang dan ini memperbesar hypermetabolic rate, suhu central maupun perifer meningkat, meskipun suhu ruang ditempat penderita telah dinaikkan hypermetabolisme tetap terjadi, bila penderita disuruh memilih suhu kamar yang cocok untuknya, selalu penderita menginginkan suhu kamar yang lebih hangat dari sebelumnya hal ini menunjukkan telah terjadi perubahan seting subu dipusat pengatur suhu pada penderita tersebut. Respons tubuh terhadap stress adalah timbulnya katabolisme protein sehingga terjadi nitrogen loss dan muscle wasting, tiap gram nitrogen mewakili 6,25 gram protein yang sebanding dengan 20 gram otot. Kenaikan metabolisme 60% dari normal akan berarti kehilangan 250 gram protein muscle yang berarti sama dengan kehilangan 750-1000 gram jaringan otot, didalam hepar protein ini melalui deaminasi dan gluconeogenesis akan diubah menjadi glucose. Target pemberian nutrisi pada luka bakar adalah mencegah penderita kehilangan berat badan lebih dari 10% dari berat badan sebelum kejadian Iuka bakar, kehilangan berat badan lebih dari 40% pada penderita bisa berakibat fatal. Glutamin yang disebut juga conditionally essential amino acid smewakili sepertiga dari katabolisme amino acid yang terjadi, glutamine berguna untuk sel-sel gastro intestinal, mencegah atropi mucosa usus,memelihara enterocyte, memperbaiki retensi nitrogen. Memelihara integritas dinding dan mucosa usus berarti mencegah terjadinya bacteri translocation mencegah terjadinya sepsis, selain itu glutamine juga berperan dalam immunologic respons sebagai sumber energy dari macrophages dan lymphocyte, glutamine akan menurun pada kondisi stress sehingga pemberian glutamine perlu dimasukkan didalam rencana pemberian nutrisi. Glucose darah meningkat pada luka bakar hal ini disebabkan oleh karena terjadinya gluconeogenesis dari asam amino, glucose recycled lactate, dilain pihakterjadi insulin resistant Pongeelaan Luka Saher dari Sadat roacsteriolog: EZLipolysis dan proteolysis terjadi karena pengeluaran hormone cortisol, cathecholamin dan glucagon. Peningkatan free fatty acid akan menurun seiring dengan turunnya aliran darah kejaringan lemak. Semua reaksi metabolism diatas ditujukan untuk memberikan nutrisi dan oxygen untuk kesembuhan fuka, semua dicontrol melalui neuro endocrine pathway (cotisol, glucagon, thyroid hormone, cathecholamin, insulin, growth hormone, cytokine) Injury Metabolic Rate, and Stress Factors The relative effects of injury on metabolism can be seen below Injury : Sar Stress factors Elective operation 0-5 1.00-1.05 Long-bone fracture 15-30 115-130 Multiple trauma 30-55 1:30-1:55 Multiple trauma and sepsis 50-75 1.50-1.75 10% burn 25 1.25 20% burn 50 150 30% burn 70 170 40% bunr 85 185 50% bum, 100 2.00 75% burn 100-110 2.00-2.10 ‘efirey J. Roth anal William B. Hughes; "The essential Burn Unit Handbook 2004. Quality Medical Publising Inc. Louts-Messourt.,p $5 Pemberian nutrisi yang adekwat dan sedini mungkin adalah kunci utama pada pengelolaan luka bakar hal ini akan mengurangi terjadinya katabolisme otot-otot tubuh, memperbaiki fungsi kekebalan dan sintesis protein. Pemberian per oral sangat dianjurkan karena lebih aman dan murah dibanding parenteral, enteral feeding juga memperbaiki integritas lumen usus sehingga menurunkan terjadinya bacteri translocation, mengurangi Proagelalann Lula Cohen dia: Saat Aasstesislogs Be pengeluaran cytokine, oleh karena itu enteral feeding harus dan segera dilakukan, begitu penderita luka bakar masuk di rumah sakit setelah ABC dilakukan segera dipasang NG tube kosongkan cairan lambung dan dimulai pemberian enteral feeding. 30 ml cairan hypo osmolar atau yang mengandung glutamine dimasukkan kelambung penderita lalu NG tube diklemp berikan 30 ml tiap jam, setelah 4 jam NG tube dibuka dan diaspirasi, bila gastric residual <100ml dan ada bising usus maka diberikan enteral feeding selanjutnya. NG tube idealnya mempunyai 2 lubang satu dipylorus [distal], dan lubang kedua dilambung untuk decompresi. Caloric dan Protein Calori yang diberikan disesuaikan dengan hipermetabolik yang terjadi dengan menghitung stress factor Evaluasi nitrogen balance digunakan untuk memperkirakan jumlah protein yang diperlukan dan cukupnya nutrisi yang diberikan pada penderita, cara ini berdasarkan pemikiran bahwa protein adalah satu-satunya component dalam tubuh yang dibentuk dari nitrogen, dengan membandingkan jumlah protein yang diberikan dan jumlah nitrogen yang dibuang kita dapat memperkirakan cukup tidaknya protein yang kita berikan Calori Segera lakukan penghitungan perkiraan jumlah calori dengan menghitung BMR, basal energy expenditure (BEE). Banyak cara untuk menghitung jumlah calori yang dibutuhkan seperti yang dibawah ini: 1. Rumus dari Harris-Benedict BEE(basal energy expenditure) Poepase Lube Caer dent Suet cst: EEPada laki = 66,5 + (13,7 x berat badan dim kg ) + (5 x tinggi badan dim cm) — (6,8 x umur year) Perempuan= 65,5 + (9,6 x berat badan dalam kg) + (1,7 x tinggi badan dim cm) — (4,7 x umur year ) Karena penderita pada umumnya mengalami edema maka digunakan berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan atau berat badan, berat badan sebelum kejadian kadang dapat ditanyakan pada penderita bila dalam keadaan sadar Luka bakar menaikkan kebutuhan calori kebutuhan ini dihitung sebagai stress factor yang ditambahkan pada kebutuhan calori basal ,luka bakar lebih dari 20% (severe stress), memerlukan calori 2 x BMR, luka bakar <20% (moderate stress ) kebutuhan kalori 1.6 x BMR 2. Cara lain menghitung kalori berdasar stress 5. Severe stress 40 -50 Kcal/kgb Moderate stress 35-40 /kgbb 3. Cara lain dengan menggunakan stress factor, BEE dianggap 25Kcal/kgbb ,missal : Moderate stress=25x1.6 /Keal/kgbb Severe stress =25 x 2 /Keal/kgbb 4. Rumus dari Curreri (25Keal x Kg bb)+(40Kcal x % TBSA)= kebutuhan calori Cara apapun yang digunakan idealnya kebutuhan calori ini tidak boleh berlebih maupun kurang karena akan merugikan dan kebutuhan calori pada luka bakar merupakan hal yang dinamis yang dapat berubah dari Pngctolaae Liha Bahar dart Sadat Hocstsiologe Ei hari ke hari, monitoring ketat sangat penting, pemeriksaan gula darah rutine dilakukan dan kalau perlu mengontrolnya dengan insulin pump, pemeriksaan pre albumin dan albumin, balance nitrogen dihitung tiap minggu Carbohidrat masih merupakan sumber kalori yang utama pada luka bakar (5 mg/kgbb/menit), bila sumber calori dari glucose terpenuhi dapat menurunkan hiper metabolisme. Pemberian carbohidrat tidak boleh lebih dari 7mg /kgbb/menit, karena pemberian carbohidrat berlebihan akan diconversi ke lemak dan juga menaikkan produksi CO> hal ini akan memperberat pernapasan penderita, menyebabkan hyperglycemia yang bisa memicu diuresis dan dehidrasi .Pemberian insulin pump penting untuk mengontrol kadar glucose pada umumnya tidak lebih dari 10 unit perjam, insulin diberikan bila kadar glucose >200 mg/dL dan target kadar gula darah 90 — 100mg/dL, pemberian carbohydrate sebaiknya dalam bentuk karbohidrat yang complex bukan dalam bentuk simple sugar Lemak merupakan sumber lain untuk kalori,30% dari kebutuhan kalori pada luka bakar diberikan berupa lemak, bila didapat gangguan paru yang diikuti peningkatan work of breathing diperlukan sumber calori lebih banyak dari lemak untuk mengurangi produksi CO. (untuk menurunkan respiratory quotient; CO2/ Oz). Lemak selain sebagai sumber kalori juga dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan asam lemak essential dianjurkan minimal 1000Kcal/minggu. Pemberian lemak terlalu banyak akan menurunkan immune system dan menaikkan resiko infeksi, jangan memberikan lemak >2gr/kgbb/hari dan triglyceride darah jangan lebih dari 250 mg/dl Pemberian sedasi propofol akan memberikan kalori 1,1kcal/ml yang akan menaikkan jumlah kalori yang berasal dari lemak, idealnya lemak diberikan enteral bila terpaksa baru parenteral .Penderita yang mendapatkan lemak parenteral dan pada pemeriksaan didapatkan kadar triglycerites >400mg/dL,, pemberian lemak harus dihentikan selanjutnya periksa kadar triglyeride 5 jam kemudian bila kadar triglycerites masih tinggi, pemberian lemak selanjutnya diturunkan menjadi 500 ml 10% lipids atau 250ml 20% diberikan pelahan selama 8 — 10 jam, dalam 1 minggu diberikan 3x atau kp diberikan 1 x 1 minggu untuk memenuhi kebutuban asam lemak essensial saja. Pada hyper triglyceridemia (triglyceride > 400 mg/dL) pemberian lipid harus diturunkan tidak lebih dari 7% dari kebutuhan kalori Respiratory quotient Carbohydrat 1.0 Protein 0.8 Lipids 07 Dalam keadaan normal dengan pemberian carbohydrate 70% dan fat 30% sebagai sumber calori, akan didapatkan respiratory quotient (RQ) 0.8 Protein Setelah penghitungan kebutuhan calori, dilakukan penghitungan kebutuhan protein dalam hal ini calori dari protein diabaikan (tidak dihitung sebagai sumber calori) Beberapa cara menghitung kebutuhan protein pada luka bakar: 1. Normal kebutuhan protein 1g/kgbb/hari Moderately stress 1.5 — 2.2 g/kgbb/hari Severe stress (seperti pada penderita luka bakar ) 2.2 — 3.2 g/kgbb/hari Panglolaan Lue Calan dari Sadat Poecstesisloge 2. Ratio normal dari calori yang diberikan dan jumlah nitrogen yang diberikan(gram) adalah 300: 1, pada kondisi stress ratio ini dapat berubah menjadi 150: 1 bahkan 100 : 1 pada severe stress Igram nitrogen setara dengan 6.25 gram protein jadi setelah menghitung calori kita dapat menghitung jumlah protein yang dibutuhkan metalui perbandingan diatas Misal pada moderate stress ratio calori : nitrogen = 150 : 1 Calories/150 x 6.25 = jumlah protein yang dibutuhkan (gram) 3. Monitoring pemberian protein TNL = total nitrogen loss (kehilangan nitrogen melalui urine, feces, kuku, rambut dsb) Nitrogen balance (berapa jumlah nitrogen yang diperlukan penderita) diperoleh dengan menghitung urinary urea nitrogen (UUN) dalam 24 jam + kehilangan nitrogen selain melalui urine + 4 gram / hari Rumus yang dipakai adalah: Total nitrogen loss(TNL) =UUN + 4 g dimana 1 g nitrogen sebanding dengan 6,25 protein jadi Protein yang diperlukan=TNL x 6.25 Target pemberian protein adalah memberikan positive nitrogen balance 2 — 4g nitrogen atau 15 — 30 gram protein per hari Protein yang diperlukan = [UUN + 4(insensible loss) + 2 ( untuk balance positive)] x6,25 Pada luka bakar protein juga hilang melalui luka bakar TNL =2 +4 +24 jam UUN + kehilangan nitrogen melalui luka bakar Pongelolaaa Luba Cahn dari Sudut Aacoteriolog Ea